CÓDIGO: SST-030-F

VERSIÓN: 1
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS FECHA: 8/5/2022
PAGINA: 1 de 1

Fecha de Expedicion: DD MM AA Validez hasta: DD MM AA

Hora Inicio: Hora fin Jornada: Diurna __ Nocturna__ Actividad: Rutinaria _ No Rutinaria__
Zona / Area:

Actividad a realizar ó Descripción y procedimiento de la tarea.:

Tipo de trabajo:
Ascenso/ Descenso: Manual__ Mecanico__ Trabajo en suspension__ Desplazamientos: Horizontales__ Verticales__
ELEMENTOS DE TRABAJO

HERRAMIENTA, EQUIPO, MAQUINARIA A UTILIZAR:

Escalera__ Tipo______________ Andamio__ Tipo_________ Canasta elevadora: Grua__ Manlift__

SISTEMA DE ACCESO
Otro sistema: __ Cual:
Estructura fija__ Andamio__ Silleta(Trabajo en suspension)__ Canasta elevadora__ Manlift__ Grua__

PLATAFORMA DE TRABAJO: Otro: __ Cual:

MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION

Redes de seguridad certificadas, instalada, inspeccionada,mantenida,aprobada por una persona calificada__

MEIDAS PASIVAS DE PROTECCION:
ELEMENTOS DE PROTECCION
MEDIDAS ACTIVAS DE PROTECCION: PUNTOS Y DISPOSITIVOS DE ANCLAJE- LINEAS DE VIDA MEDIDAS DE PREVENCION
PERSONAL

Elemento estructural fijo con resistencia de 5000 lb ___ Casco con barbouquejo 3 puntos___
Delimitacion de areas____
Elemento estructural fijo con resistencia de 3000 lb ___ Gafas de seguridad__
Elemento portatil para restrucccion con resistencia de 3000 lb__ Guantes__ Señalizacion de advertencia__
Baranda certificada de andamio__ Calzado de seguridad__
Controles de acceso eficaces__
Punto de Anclaje portatil, Tie off u otro__ Arnes cuerpo completo__
Baranda certificada de canasta de Manlift__ Plataforma elevadora__ Proteccion facial__ Lineas de advertencia con banderines__
Linea de vida vertical en cuerda certificada___ Proteccion respiratoria__
Barandas como medida de restriccion__
Linea de vida horizontal en cuerda certificada___ Proteccion auditiva__
Linea de vida vertical en guaya certificada___ Proteccion adicional de cuerpo__
Control de huecos, orificios y desniveles__
Linea de vida horizontal en Guaya certificada___ Ropa de trabajo__
Otro: __ Cual: Otro__ Cual: Otro__ Cual:

MEDIDAS ACTIVAS DE PROTECCION- CONECTORES Ó SISTEMAS DE RESTRICCIÓN, Eslinga en y con absorbedor___ Eslinga en y sin absorbedor__ Eslinga sencialla con absorbedor__ Eslinga posicionamiento__ Polea__ mosqueton__ Freno__ Descendedor__
POSICIONAMIENTO O DETENCIÓN :
Ascendedor__ Linea de vida autorectratil__ Otro__ Cual:

LISTA DE CHEQUEO LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM

Escriba SI, NO, NA ,Si en algun item la respuesta es "NO" corrija la condicion antes de seguir diligenciando el permiso.

Se evaluo la actividad y es necesario realizar la tarea en alturas

Todo el personal queva a realizar el trabajo en alturas tienes seguridad social vigente, certificacion medica de aptitud para
trabajo en alturas (Vigente), certificado TSA (Vigente) Según el nivel de riesgo estan autorizados para trabajar en alturas.

Todo el personal manifiesta tener buen estado de salud, libre de mareos, alcohol, drogas

Se ha definido y divulgado el procedimiento de trabajo seguro en alturas y el Analisis de trabajo seguro de la actividad.

Esta definida una persona capaz de activar el plan de emergencia en caso de ser necesario.

El personal sabe que accion tomar en caso de emergencia.

Se tienen elementos accesibles para un rescate en alturas y personal idoneo para su uso.

Se tiene un adecuado sistema de comunicación accesible en el area.

Todos los equipos de proteccion contra caidas estan certificados, cuentan con inspeccion vigente y se encuentran en buen
estado

Los sistemas de proteccion contra caidas se encuentran debidamente inspeccionados

Los puntos de anclaje fueron identificados,designados a cada trabajador, son los adecuados, estan certificados por el
fabricante opersona calificada.

El acceso es seguro y adecuado

Superficie nivelada, libre de barro o sustancias que impiden la estabilidad

Las plataforma de trabajo se encuentran en buen estado

Existen medidas colectivas de control contra caidas de personas y objetos

Las barandas cumplen con los requerimientos establecidos en la normatividad Vigente.

El sitio de trabajo se encuentra fuera de la zona de
riesgo electrico, alejado de lineas electricas de alta y
media tension.
Firma diaria coordinador en alturas que revisa la actividad
COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTIRAS: He revisado y verificado que los trabajadores cuentan con las certificaciones para trabajo en alturas y concepto de aptitud medica vigente, se cuenta con un programa de prevencion y
Proteccion contra caidas, que las medidas de prevencion y proteccion son las especificas para la actividad a realizar, las condiciones son seguras y autorizo para que se realice el trabajo.

COMO EJECTOR: He verificado que las condiciones son seguras, he dispuesto de personal apto y competente; he sipuesto de las medidas de prevencion y proteccion ha ser utilizadas en el sitio de trabajo y dispongo de los elementos,
plan de rescate para atender cualquier mergencia que se pueda presentar.

COMO EMISOR: He verificado que las condiciones son seguras y autorizo para que se realice este trabajo.
AUTORIZACION DEL TRABAJO

QUIEN AUTORIZA RESPONSABLE DE ACTIVAR PLAN DE EMERGENCIAS COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS

Nombre: Nombre: Nombre:

Cedula: Cedula: Cedula:

Firma Firma: Firma:

Altura a la que se va a trabajar:

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

OBSERVACIONES Y /O RECOMENDACIONES:

FIRMAS DIARIAS DE LOS TRABAJADORES

CEDULA DE
NOMBRE Y APELLIDO CIUDADANIA CARGO LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

CIERRE DEL PERMISO

FECHA NOMBRE Y FIRMA EMISOR NOMBRE Y FIRMA EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA COORDINADOR TSA

OBSERVACIONES: