CODIGO: FM-SGSST-MN-FO-003

FORMATOS
VERSIÓN: 02
REVISIÓN: 01
CHECK LIST LINEA DE ANCLAJE CON ABSORVEDOR DE IMPACTO
FECHA: 3/12/2021
N° DE REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR

N° DE TRABAJADORES
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONOMICA
EN EL CENTRO LABORAL
FAMICENTER SAC 20512306391 AV. CASCANUECES MZA D LOTE 10 - SANTA ANITA MAESTRANZA 20
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN CARGO FECHA

RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN CARGO FECHA

DANIEL DAGOBERTO ROJAS PACHECO PREVENCIONISTA
CÓDIGO:
CINTA DEL MES: ROJO

ESTADO
ITEM PARTES A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
B M N/A
LINEA DE ANCLAJE CON ABSORVEDOR DE IMPACTO
1. CORREAS

2. COSTURAS

3. GANCHOS

4. ABSORBEDOR DE IMPACTOS

5. ETIQUETAS

CONECTOR DE ANCLAJE

1. CORREAS

2. COSTURAS

3. ANILLO GRANDE

4. ANILLO PEQUEÑO

5. ETIQUETAS
RECOMENDACIONES:
SI ALGUNO DE LOS ELEMENTOS SE ENCUENTRA CON OXIDO, GRIETAS, TEXTIL ROTO O
EN MAL ESTADO EL MISMO DEBE SER RETIRADO DE INMEDIATO

B = BUENO
M = MALO
N/A = NO APLICA