SOL I CI T UD DE EMPAL ME Y SUMI NI S T RO

Fecha Nuevo / Modif N° Servicio Nº Solicitud

10/06/23 NUEVO
Cliente
Nombre Apellido paterno Apellido materno
ROMELIA DÍAZ SOTO
Rut Fono (1) Fono (2)
5.459.284-1 +56999304776
Dirección del servicio
Calle Nº Block/Dpto. Pob. / Pasaje
LOTE NÚMERO SIETE, MANZANA H , FUNDO SANTA EMILIA
Localidad Comuna Ciudad
LA TIRANA POZO ALMONTE POZO ALMONTE
Tarifa Bol./ Factura Código Giro Actividad residencial, agrícola, comercial
BT1 BOLETA
Boleta Electrónica Correo eléctronico
SI / NO NO NO APORTA
Potencia
Conectada KW Contratada KW Cont. Hrs. Punta KW Def./prov. Conexión Fases Aéreo/Subt Medición
1.1 1.1 0 meses AT BT 1 AEREO AT BT
Instalador
Rut Nombre Apellido paterno Apellido Materno Teléfono
CLIENTE

12.213.295-1 Cristian Brany Alucema Estrada +56999304776

Correo eléctronico Instalador
ristianb.alucema@gmail.com
Propietario del Inmueble
Rut Nombre Apellido paterno Apellido Materno Teléfono
5.459.284-1 ROMELIA DÍAZ SOTO +56999304776

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CLIENTE PROPIETARIO INMUEBLE INSTALADOR AUTORIZADO

EMPALMES
Pago Conexión Empalme $ Crédito Empalme $

Fecha y Timbre de Caja Crédito Medidor $

Garantía $ Por Crédito Otros $

Recargo Distancia Km. % Total $

Medidores: Aportados / Venta CGE / Arriendo Pie $ Nº cuotas

USO INTER

Nº Servicio Vecino Cuota $ Nº Ppto

Clasificó Revisó Ingresó

Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha: