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Apellidos y Nombres
Puesto
Órgano / Unidad Orgánica
Candidatura tachada
(Apellidos y nombres del/de la candidata/a)
Motivo o sustento de la tacha
1….
Documentos anexados 2…
…
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Firma /Nombres y Apellidos Firma /Nombres y Apellidos
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral
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Firma /Nombres y Apellidos Firma /Nombres y Apellidos
Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral