Subsecretaria de Salud pública

División de Prevención y Control de Enfermedades

Departamento de Inmunizaciones

FORMULARIO DE SOLICITUD DE VACUNACIÓN ESPECIAL

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Región: METROPOLITANA Comuna: San Bernardo
Establecimiento: CESFAM Raul Brañes Farmer
Fecha solicitud: 19-01-2023

DATOS DEL PACIENTE

Nombre completo: Julieta Ingles Meli
Rut: 27819039-0 Fecha de Nacimiento: 09-06-2022
Edad: 7 meses Sexo: M ( ) F (x )
Condiciones o patología: Prematuro 28 semanas, displasia broncopulmonar

Marcar Vacuna (s) solicitada(s) Nº dosis Observaciones

vacuna solicitadas
(X)
BCG
Hepatitis A
Hepatitis B
Hexavalente
Neumo 10 valente
Neumo 13 valente
Neumo 23 valente
Polio Inyectable
Polio Oral
dT
dTpa
Hib
Menveo
x Nimenrix 2
SRP
VPH
x Rotavirus 2
Varicela
x Otras: bexsero 2

IMPORTANTE: Recuerde adjuntar Orden médica y Notificación ESAVI si corresponde.