Confiabilidad - y - Validez - Del - APGAR - Familiar - Como - Instrumento - de - Evalua

CONFIABILIDAD Y VALIDEZ DEL APGAR FAMILIAR 1
Confiabilidad y Validez del APGAR Familiar Como Instrumento de Evaluación de la
Funcionalidad Familiar en Usuarios de Atención Primaria en Bucaramanga
Julián Andrés Jaimes Grimaldos
Descripción
El APGAR familiar es un test ya validado en varias poblaciones y en múltiples idiomas, como
instrumento de evaluación de la funcionalidad familiar. El presente es un estudio de validación
de esta escala, para Colombia, y fue realizado mediante un Análisis Factorial Confirmatorio,
que mostró una estructura unifactorial estable, con adecuada validez nomológica y
convergente, por lo que se puede sugerir su uso en el marco clínico e investigativo.
Correo de contacto: buc20631005@mail.udes.edu.co

Confiabilidad y Validez del APGAR Familiar Como Instrumento de Evaluación de la
Funcionalidad Familiar en Usuarios de Atención Primaria en Bucaramanga
Especialización en Medicina Familiar, Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud,
Universidad de Santander
Trabajo de Grado
Doctor Carlos Arturo Cassiani Miranda
07 de febrero de 2023
Nota del autor
El autor y director del presente trabajo declaran no tener conflicto de intereses en el desarrollo
del mismo.
Acta de Sustentación
Cesión de Derechos y de Confidencialidad

Agradecimientos
A los docentes de la especialidad de Medicina Familiar de la UDES, al Dr. Héctor
porque sin su pregunta no hubiese existido camino, al Dr. Casanova que con su paciencia y
escucha me dio ánimo, a la Dra. Adriana que con su actuar me mostró el ejemplo y a todos los
demás por su espíritu humano.
Una mención especial al Dr. Cassiani por acogerme en su semillero y mostrarme las
ideas para la producción de este trabajo. A la Dra. Betsy por su ánimo y sugerencias.
Dedicatoria
En memoria de mi abuela y a la salud de mi familia.
Al cariño de mi esposa y la resiliencia de mi hijo; por enseñarme qué es vivir el hogar y
el amor.
A mi madre.
Tabla de Contenido
Resumen .................................................................................................................................. 13
Summary .................................................................................................................................. 15
Introducción .............................................................................................................................. 17
Planteamiento del Problema ..................................................................................................... 19
Pregunta de Investigación ......................................................................................................... 26
Justificación .............................................................................................................................. 27
Objetivos ................................................................................................................................... 29
Objetivo General ....................................................................................................................... 29
Objetivos Específicos ................................................................................................................ 29
Marco Conceptual ..................................................................................................................... 30
Funcionalidad Familiar: Definición y Diagnóstico ...................................................................... 33
Atención Primaria en Salud en Colombia .................................................................................. 36
Conceptos Generales Sobre Tamización (Cribado) .................................................................. 37
El Proceso Diagnóstico de la Disfunción Familiar ..................................................................... 38
Conceptos Generales Sobre Validación de Escalas ................................................................. 39
Metodología .............................................................................................................................. 42
Diseño del Estudio .................................................................................................................... 42
Población Objeto de Estudio ..................................................................................................... 42
Cálculo del Tamaño de Muestra ............................................................................................... 42
Estrategia de Muestreo ............................................................................................................. 42
Criterios de Inclusión................................................................................................................. 43
Criterios de Exclusión ............................................................................................................... 43
Recolección de la Información .................................................................................................. 43
Variables ................................................................................................................................... 44
Cuestionarios Para la Recolección de la Información................................................................ 44

Análisis Estadístico ................................................................................................................... 47
Consideraciones Éticas, Bioéticas y de Integridad Científica .................................................... 49
Resultados ................................................................................................................................ 51
Consistencia Interna y Bondad de Ajuste .................................................................................. 51
Análisis Factorial Confirmatorio ................................................................................................. 52
Validez Convergente ................................................................................................................. 53
Validez Nomológica .................................................................................................................. 54
Discusión .................................................................................................................................. 56
Otros Resultados ...................................................................................................................... 58
Conclusiones ............................................................................................................................ 59
Recomendaciones .................................................................................................................... 60
Referencias Bibliográficas ......................................................................................................... 61
Apéndices ................................................................................................................................. 74
Lista de Tablas
Tabla 1 Características Sociodemográficas ..............................................................................51
Tabla 2 Estadísticas de Confiabilidad del APGAR ....................................................................52
Tabla 3 Medidas de Ajuste del Modelo .....................................................................................53
Tabla 4 Medidas de Ajuste ........................................................................................................53
Tabla 5 Cargas Factoriales Estandarizadas ..............................................................................53
Tabla 6 Correlaciones Cuadradas .............................................................................................54
Tabla 7 Descriptivos..................................................................................................................54
Tabla 8 Test U de Mann Whitney ..............................................................................................55
Tabla 9 Validez Nomológica......................................................................................................55

Lista de Figuras
Figura 1 Diferencias en los Puntajes de APGAR de Acuerdo con el Nivel de Depresión ..........55
Lista de Apéndices
Apéndice A. Cuestionario APGAR Familiar ...............................................................................74
Apéndice B. Cuestionario Sobre Información Sociodemográfica de Interés ..............................75
Apéndice C. Cuestionario de Salud del Paciente-9 (Phq-9) ......................................................76
Apéndice D. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en Español .................................77
Apéndice E. Cuestionario de Salud del Paciente-2 (Phq-2) ......................................................79
Apéndice F. Consentimiento Informado ....................................................................................80
Apéndice G. Tabla de Evaluación del Comité de Ética de Investigaciones Programa de
Medicina de la UDES ................................................................................................................82
Apéndice H. Certificado de Participación Evento Local .............................................................84

Resumen
Título
Confiabilidad y validez del APGAR familiar como instrumento de evaluación de la
funcionalidad familiar en usuarios de atención primaria en Bucaramanga
Autor
Palabras Clave
Psicometría, Familia, Factores de Riesgo, Adaptabilidad, Atención Primaria de Salud
Descripción
El diseño, desarrollo e implementación de test psicométricos demandan un gran esfuerzo
económico, cognitivo y temporal. Se plantea entonces la posibilidad de la validación de test que
se han diseñado en otras latitudes y que, por ende, tienen diferentes contextos
socioeconómicos, lengua y cultura, en su construcción inicial. Por esto, algunos autores
sostienen que la confiabilidad y validez, así como la apariencia de los test, depende en gran
medida de dichos factores.
Por otra parte, para la evaluación de la funcionalidad familiar se ha usado ampliamente
el APGAR familiar; un test ya validado en varias poblaciones y en múltiples idiomas; del cual ya
había sido evaluada su validez y confiabilidad en otras poblaciones colombianas, pero no se
había explorado en usuarios de Atención Primaria, en donde más se necesita su uso.
En este sentido, el presente trabajo investigativo es un estudio de evaluación de esta
escala, realizado mediante un Análisis Factorial Confirmatorio, partiendo del conocimiento
previo del análisis factorial exploratorio ya reportado en otros estudios, a partir de la pregunta
de investigación: ¿cuál es la confiabilidad y validez del APGAR Familiar para evaluar la
funcionalidad familiar en usuarios de atención primaria en los centros de salud del Instituto de
Salud de Bucaramanga (ISABU)? y que mostró una estructura unifactorial estable, con
adecuada validez nomológica y convergente, por lo que se puede sugerir su uso en el marco
clínico e investigativo de la Atención Primaria en Colombia.
Cómo Citar Este Documento: Jaimes Grimaldos JA. Confiabilidad y validez del APGAR familiar
como instrumento de evaluación de la funcionalidad familiar en usuarios de atención primaria
en Bucaramanga. 2022.
Summary
Title
Reliability and validity of the family APGAR as a measurement instrument for the
evaluation of family functionality in users of primary care in Bucaramanga
Author
Julian Andres Jaimes Grimaldos
Keywords
Psychometrics, Family, Risk Factors, Adaptability, Primary Health Care
Abstract
The design, development and implementation of psychometric tests demand a great economic,
cognitive and temporary effort. The possibility of validating tests that have been designed in
other latitudes and that, therefore, have different socioeconomic contexts, language and culture,
in their initial construction, is then raised. For this reason, some authors maintain that the
reliability and validity, as well as the appearance of the tests, depends to a great extent on these
factors.
On the other hand, for the evaluation of family functionality, the family APGAR has been
widely used; a test already validated in various populations and in multiple languages; whose
validity and reliability had already been evaluated in other Colombian populations, but had not
been explored in Primary Care users, where its use is most needed.
In this sense, the present research work is an evaluation study of this scale, carried out
through a Confirmatory Factor Analysis, based on the research question: what is the reliability
and validity of the Family APGAR to evaluate family functionality in users of Primary care in the
health centers of the Bucaramanga Health Institute (ISABU)?, that it showed a stable
unifactorial structure, with adequate nomological and convergent validity, so its use in the
clinical and research framework of Primary Care in Colombia can be suggested.

Cite This Document: Jaimes Grimaldos JA. Confiabilidad y validez del APGAR familiar como
instrumento de evaluación de la funcionalidad familiar en usuarios de atención primaria en
Bucaramanga. 2022.
Introducción
Del Ejercicio Médico. El médico familiar, el médico general y globalmente cualquier
médico, cual fuere su especialidad, se encuentran en el marco de la estrategia de atención
primaria (AP); una estrategia que les permite el abordaje individual y anticipado de las
enfermedades, conflictos físicos y psicosociales y que también permite un escenario amplio
para la observación del paciente a lo largo del tiempo, así como la contextualización con el
sistema familiar. Tal papel se desarrolla según el grado de experiencia, la adquisición de
conceptos nuevos, la ejecución de conceptos previos y la utilización de herramientas (1).
De la Salud y Funcionalidad Familiar. Plantear el termino salud familiar, es hacer
referencia al funcionamiento familiar. Por lo tanto, dicha salud está supeditada al buen o mal
funcionamiento de la familia; característica dinámica que influye en la determinación de salud o
en la aparición de enfermedad. Podemos entonces encontrar relación como la siguiente: si la
familia se enferma es porque hay disfunción familiar (1,2).
De las Políticas Públicas en Familia. En el marco del pacto por la equidad, una política
pública colombiana centrada en la familia, se plantea en una de sus líneas la necesidad de
“fortalecer las capacidades de las familias para promover su corresponsabilidad en el desarrollo
integral de sus integrantes en particular de la niñez”. A su vez se señalan en otra de sus líneas
a las “familias con futuro para todos”, cuyo primer objetivo es: “ rediseñar e implementar la
oferta de política social moderna adaptada a las familias” y se incluyen otros objetivos para
avanzar en la protección integral de las familias “como son: prevenir, atender y proteger a las
víctimas de violencia intrafamiliar o de pareja en especial a las mujeres; potenciar el papel
central de las familias en la política social moderna dirigida a prevenir y atender las situaciones
de violencia intrafamiliar contra niñas, niños y adolescentes para evitar su vulneración y romper
con ciclos de violencia en edades adultas; promover la educación sexual y el bienestar de las
niñas, niños y adolescentes y prevenir el embarazo adolescente, las uniones tempranas y el
matrimonio infantil” (3).

Del uso de Herramientas Para la Construcción del Conocimiento en Salud. La
construcción del conocimiento requiere de esfuerzos conjuntos. En el camino del ejercicio de la
medicina familiar es necesaria la abogacía y la gestión en salud; es por esto que, para nuestros
días, se hace imperiosa la necesidad de una construcción articulada del conocimiento. Para
Colombia, una parte de ello implica que la construcción de conocimientos en salud se dé a la
par con la implementación de políticas públicas en salud y para ello es necesario tener las
herramientas, es decir, recursos que no son solo de índole económico, sino también de tipo
operativo, con fundamento en el conocimiento científico.

Planteamiento del Problema
“La familia es la organización social más general y a la vez más importante de los seres
humanos. Es una estructura social que se constituye a partir de un proceso que genera
vínculos de consanguinidad o afinidad entre sus miembros. Por lo tanto, si bien la familia puede
surgir como un fenómeno natural producto de la decisión libre de dos personas, lo cierto es que
son las manifestaciones de solidaridad, fraternidad, apoyo, cariño y amor, lo que la estructuran
y le brindan cohesión a la institución”(4).
Esta visión, permite considerar a la familia como el espacio en el cual los individuos, de
una u otra manera, toman decisiones con respecto a las dimensiones de su desarrollo,
incidiendo en forma positiva o negativa en su bienestar (5); generando un compromiso para
que sus miembros se nutran mutuamente y además, definiendo su composición (6).
Para Smilkstein la discusión de la normalidad o anormalidad de la familia parece
dirimirse con un planteamiento en el cual las familias no son normales o anormales, sino que
funcionan bien o mal y en el que dicho funcionamiento depende de la capacidad de adaptación
construida a lo largo de su ciclo vital (7). Se ha observado además que el equilibrio está
también relacionado con el medio en el que la familia interactúa, es por ello que es factible
encontrar, por ejemplo, familias que a pesar del dolor que les causa la violencia o el abuso en
el cual viven, no modifican su dinámica de relaciones y permanecen juntas (8).
De igual manera, la comunicación en la familia es entendida como una red circular de
intercambios verbales y no verbales de carácter complejo y con tendencia a su mantenimiento
en el tiempo (8).Estas características de la comunicación en la familia nos permiten entender la
importancia de la misma en el estado de equilibrio familiar, porque permite la retroalimentación
en cada uno de los individuos que la componen y por ende nos permite ver el modo en que
funciona.
En este sentido, hablar del estado de salud de un individuo requiere tener en cuenta el
modo de vida y, por tanto, su estilo y calidad de sus condiciones de vida. El hombre hace parte,
vive y se desarrolla dentro de la familia, motivo por el cual consideramos muy importante
también para su salud su modo de vida familiar(9); considerando así que las familias sanas o
funcionales presentan características a favor de la comunicación y desarrollo adecuado de
roles, con autonomía y habilidades para resolver problemas y con evidente solidaridad entre
sus miembros(10). Si al hablar del estado de salud de una persona consideramos su forma y
estilo de vida podemos indicar entonces que el funcionamiento familiar puede determinar el
actuar de cada uno de sus miembros y que cada uno de sus miembros puede determinar la
funcionalidad familiar(11). También se puede plantear que una familia disfuncional o con un
funcionamiento inadecuado debe ser señalada como factor de riesgo, al predisponer la
aparición de eventos que determinan enfermedades en sus integrantes (12).
Esto puede verse, por ejemplo, en un estudio realizado por Méndez y colaboradores, en
40 familias nucleares de niños con éxito escolar en La Habana Cuba, donde se concluyó que
en los niños con éxito escolar prevaleció la funcionalidad familiar, a expensas de la cohesión, la
comunicación positiva, la armonía y la expresión afectiva. Así mismo, predominó la situación de
ajuste familiar frente a las exigencias de la vida cotidiana y los afrontamientos fueron orientados
a dar prioridad a las exigencias escolares y a la estimulación del desarrollo en la actividad
intelectual (13).
Por el contrario, en un estudio realizado en adolescentes para determinar la
funcionalidad familiar en población con y sin drogadicción, se determinó disfuncionalidad global
en el 100% de las familias de los adolescentes con drogadicción, en comparación con la
variable apoyo, que se mostró como factor protector para la ausencia de drogadicción (14). Es
por esto que la funcionalidad familiar y el acercamiento a su evaluación cobran gran interés
dentro del campo de la salud.
Por otra parte, en un estudio realizado por Mendoza-Solis y colaboradores, en atención
primaria en Veracruz Méjico, encontraron, mediante la evaluación del subsistema conyugal,
una prevalencia del 52% de parejas funcionales, 39% de parejas moderadamente funcionales y
de 9% de parejas severamente disfuncionales. Los resultados con el FACE III mostraron un
43% de familias en rango medio, 41% familias balanceadas y 16% familias extremas (15).
Otro estudio en Guayaquil, desarrollado mediante Escala de satisfacción familiar
(ESFA), encontró una prevalencia en el 62,75% de funcionalidad moderada (16). A su vez, un
estudio realizado a adultos mayores, por Pantoja y Soto, encontró, mediante aplicación del
APGAR Familiar, que un 21, 4% de los casos presentaba función familiar moderada a
grave(17).
De otro lado, en cuanto a los costos directos asociados para la salud pública , podemos
afirmar que la disfunción familiar empeora los índices de controles en enfermedades de alto
costo como diabetes mellitus(18,19) e hipertensión arterial(20), además de incidir directamente
en el desarrollo cognitivo escolar de la población infantil y adolescente y de incrementar los
índices de delincuencia juvenil (7,12,18,21).
Por otra parte, el modelo ecológico del estudio de la violencia permite determinar en un
primer nivel los factores biológicos propios al individuo, que van a determinar su participación
como víctima o victimario de la violencia, y en un segundo nivel permite identificar las
relaciones sociales más cercanas y las sostenidas con la familia, pareja y personas allegadas,
lo cual permite determinar cómo éstas interfieren en la dinámica de la determinación de la
violencia (22). Es decir, el conocer el bienestar de la funcionalidad familiar en la atención
primaria en salud nos permite intervenir precozmente la presentación de una de las líneas de la
violencia y por ende todas sus consecuencias(22). Al respecto, sabemos que la violencia es un
determinante importante, que puede limitar el desarrollo económico mundial y la productividad
a causa de mayores gastos en salud y atenciones relacionadas, así como a causa de la
perdida de la capacidad productiva (23). Es por esto y por otros motivos diversos, que cobra
un papel importante el estudio y mantenimiento de la funcionalidad familiar.
En este sentido, definir el concepto de salud familiar y ligarlo al de funcionalidad de la
familiar, conceptualmente, podría describirse como la capacidad de la familia de cumplir sus

funciones, lo cual incluye la formación de individuos sanos física y mentalmente. Sin embargo,
la familia es un grupo y en la práctica solo tendremos acceso al concepto de salud de la familia
a través de uno de sus integrantes; por consiguiente, y sin perder la naturaleza de grupo, la
acción de la atención de salud recaerá solo en el individuo (12).
A su vez, Horwitz Campos y colaboradores, tras hallazgos en sus estudios, plantean
que la definición de salud familiar parece acercarse a la de “buena función familiar” y observan
la necesidad de continuar investigando para obtener métodos cada vez más válidos y
confiables, útiles para la medición de la funcionalidad de la familia (12).
Al respecto, existen varios Instrumentos de evaluación de la función familiar, como los
cuestionarios autoadministrados unidimensionales, entre los que están: la escala de
acontecimientos vitales familiares (FILE), la escala de adaptación sanitaria parental (CHIP), la
escala de satisfacción parental (P-MISS) y el APGAR FAMILIAR. También existen instrumentos
para medir el impacto de la enfermedad sobre el sistema familiar como: la escala de ajuste
psicológico a la enfermedad (PAIS), el índice de función familiar de Pless y Satterwhite (FFI), el
índice de tensión del cuidador (CSI) y la escala funcional de demencia (DCS). De igual manera,
hay Instrumentos para evaluar las relaciones familiares como: la escala de ambiente familiar
(FES), la escala de adaptación y cohesión familiar (FACES), la escala de evaluación familiar de
Beavers, la escala Timberlawn (BIFES) y el instrumento de evaluación familiar de McMaster
(FAD) (7).
Los instrumentos que evalúan las relaciones familiares son los instrumentos que mejor
evalúan la funcionalidad familiar (7). De este modo, la escala FES es una escala de 90 ítems
que permite la evaluación de 3 dimensiones y, aunque existe una escala en versión reducida
de 40 ítems, esta logra asociar algunas de sus puntuaciones con la adaptación y
acontecimientos vitales estresantes que se relacionan con la enfermedad(7). De igual manera,
la escala FACES, ahora en versión actualizada como FACES III y FACES IV, es un
cuestionario de 20 ítems que miden la percepción del paciente acerca de la cohesión y

adaptabilidad de su familia (24,25).A su vez, la escala BIFES clasifica la familia según su grado
de competencia, mediante la observación de entrevistas familiares de 10 minutos de duración,
filmadas con video (7). Por último, el instrumento FAD consta de 53 ítems que evalúan la salud
en general y la disfunción familiar (7).
De igual forma, el test de APGAR Familiar, es un cuestionario diseñado por el neurólogo
Gabriel Smilkstein en 1978, constituido por cinco ítems en una escala de Likert que va desde
nunca = 0, casi nunca= 1, algunas veces= 2, casi siempre= 3 y siempre = 4 (6). Estos 5 ítems
corresponden a 5 funciones básicas de la familia, consideradas las más importantes por su
creador: Adaptación, Participación, Ganancia, Afecto y Recursos. La Adaptación hace
referencia a la forma como el individuo utiliza los recursos intra y extra familiares en momentos
de necesidad, para resolver sus problemas; la Participación hace referencia a la satisfacción,
respecto a la comunicación entre los miembros y la búsqueda de soluciones a sus problemas;
la Ganancia se refiere a la satisfacción de los miembros de la familia, con relación a las
acciones que el individuo emprende para impulsar y fortalecer su crecimiento personal; el
Afecto evalúa la satisfacción de la familia, dependiendo de la respuesta a expresiones de amor,
afecto, pena o rabia dentro del grupo familiar, y los Recursos evalúan la satisfacción de la
familia, en relación con la forma en que cada miembro de ella está dispuesto a dedicar tiempo,
espacio y recursos económicos a los demás. Este instrumento evalúa el grado de funcionalidad
familiar (o disfuncionalidad) que el miembro de la familia, se supone, está en capacidad de
percibir (6,26), lo cual se refleja en los siguientes posibles resultados: buena función familiar, de
18 a 20 puntos; disfunción leve, de 17 a 14 puntos; disfunción moderada, de 13 a 10 punto, y
disfunción severa, entre 9 o menos puntos.
En la validación realizada por su autor original en 1982, Smilkstein, describe que el
Test de APGAR Familiar mostró adecuada consistencia interna (Alfa de
Cronbach=0,86)(27,28). Posteriormente, en la validación para el español realizada en España
se determinó una adecuada consistencia interna (Alfa de Cronbach=0,84) y se determinó, por

medio del análisis factorial exploratorio (AFE), la presencia de un solo constructo= función
familiar (29). Para América Latina se ha validado en países como Chile en 2019 donde se
encontró que un único factor explicaba en un 78,83% la varianza, lo cual sugiere que la
estructura en el APGAR es esencialmente unifactorial(30). En Brasil mostró una consistencia
interna con Alfa de Cronbach=0,80 y el Análisis Factorial además mostró que un solo factor
explicaba en un 56% la varianza, determinando así que es un instrumento unifactorial para la
población en la que fue evaluado (31).
El APGAR familiar puede aplicarse a cada persona miembro de una familia y mientras
mayor sea el número de personas, más completo es el diagnóstico del funcionamiento familiar;
sin embargo, como cada una de las respuestas aporta al diagnóstico, el valor de una sola de
ellas es muy alto y puede definir, en última instancia, si la familia es un recurso o más bien
constituye un factor de enfermedad(12).
En por esto que De la Revilla y colaboradores proponen el uso del APGAR familiar por
encima de las demás escalas para medición de la funcionalidad familiar, basados en que es un
cuestionario corto, que consta de 5 preguntas cerradas, y que su validez y fiabilidad ha sido
comprobada para reconocer la percepción subjetiva individual de la función familiar en su
momento (7,27). De allí que el APGAR familiar sea considerado como un instrumento que
permite el planteamiento de una primera hipótesis en la visión de la familia y sus relaciones e
interacciones actuales (26). Además, es un instrumento muy práctico en el ejercicio, que se
plantea como la herramienta a usar en la caracterización de la familia y que, pese a haber sido
evaluado en múltiples investigaciones mostrando índices de correlación que oscilaban entre
0,71 y 0,83 para diversas realidades(27), es necesario poner a prueba con la medición, en la
realidad Colombiana.
Se plantea entonces no solo la cuestión de que el test mida lo que tiene que medir, sino
que además se pone a prueba su validez contextual, por cuanto muchos de los instrumentos
desarrollados al día de hoy presentan una alta inestabilidad en el tiempo, carecen de validez o
han sido desarrollados hace varias décadas y pueden no representar apropiadamente el
contexto actual (32).
Así mismo, en Colombia hay estudios previos que evaluaron la consistencia interna y el
análisis de factores de la escala del APGAR familiar, pero ninguno ha sido desarrollado en
atención Primaria. Uno de ellos se aplicó a 91 estudiantes de básica secundaria en
Bucaramanga, donde se encontró un alfa de Cronbach de α = 0,793 y una estructura
unifactorial que explicó el 55,6% de la variabilidad total de la escala(33). También los hay en el
marco de la determinación de la validez de constructo y confiabilidad de la escala, pero
aplicada en pacientes adultos que asistían a la consulta de odontología en Cartagena. En este
último, se encontró la consistencia interna con un alfa de Cronbach α= 0,90. Además, el AFE
reportó un solo factor que explicó el 64,1% de la varianza total y mostró como índices de ajuste
χ2=702,960, concluyendo tener una buena consistencia interna y una cuestionable validez de
constructo (34). En este sentido, no fue concordante la validación con respecto al estudio
original de 1978.
Es por esto que, mediante este trabajo queremos plantear la necesidad de la evaluación
psicométrica mediante la determinación de validez y confiabilidad de un instrumento que
permita la evaluación de la funcionalidad de la familia en la atención primaria en salud,
partiendo del hecho de que una familia con un funcionamiento adecuado, o sea, una familia
funcional, puede promover el desarrollo integral de sus miembros y lograr así el mantenimiento
del estado de salud (11).
Finalmente, podríamos afirmar al final del proceso estadístico, y en el supuesto hecho
de la validación del test, que tendríamos en nuestro medio una herramienta validada para la
evaluación de la función familiar y, por consiguiente, tendríamos acceso a los beneficios
derivados del cribado de la disfunción familiar.

Pregunta de Investigación
¿Cuál es la confiabilidad y validez del APGAR Familiar para evaluar la funcionalidad
familiar en usuarios de atención primaria en los centros de salud del Instituto de Salud de
Bucaramanga (ISABU)?
Justificación
La disfunción familiar es un problema de salud pública, por su prevalencia en la
sociedad. Un estudio realizado en adolescentes en la ciudad de Cartagena muestra una
prevalencia del 59,6% (35), otro estudio en Bogotá mostró un 60,3% en el total de disfunción
leve/severa (36) y otro estudio desarrollado en una población militar en Bogotá se determinó un
59,12% (37). Así mismo, en una población de madres e hijos en Guapi Cauca se determinó
90% de funcionalidad baja (38), en otra población de adolescentes de varias instituciones
educativas de Antioquia se estimó 44,8% de disfunción (39) y en Medellín, en una población de
adolescentes, se evidenció una percepción del 30,6%(40). En general, solo el 50% de las
familias en Colombia (según el termómetro de disfunción familiar) tienen relación con aspectos
psicológicos, sociales y físicos de enfermedad (19–21,41–45).
Se hace entonces prioritario su abordaje temprano y oportuno, en tanto la funcionalidad
es un factor a favor de la salud de los integrantes de la familia (46). Es por esto que este
abordaje debe buscarse en forma activa, mediante la medición de la percepción de la vida
familiar(45) y para ello se necesita de la implementación de herramientas confiables que nos
permitan tener acceso a datos con los cuales se puedan desarrollar hipótesis al respecto (26),
datos que necesariamente deben ser acertados y válidos para la determinación de la
funcionalidad familiar (32).
Al respecto, en atención primaria se cuenta con un conjunto de instrumentos
simplificados denominados instrumentos de atención integral a la familia y el APGAR familiar es
uno de ellos. Estos instrumentos facilitan la obtención de una descripción mayor, en términos
de la comprensión de la familia, y han sido creados tras la necesidad de encontrar
herramientas de uso rutinario; siendo así usados por los médicos Familiares y sus equipos
alrededor del mundo (26).
Por otra parte, en Colombia fue estimada la consistencia interna del test de APGAR
Familiar para la determinación de disfunción familiar, en estudiantes de un colegio en

Bucaramanga (33) y fue evaluada la validez de constructo y confiabilidad aplicada a pacientes
adultos que asistían a una consulta de odontología(34); sin embargo, en la actualidad no existe
un estudio de validación en el marco de la estrategia de atención primaria, por lo tanto es
necesaria la realización de una evaluación de la validez y confiabilidad del test de APGAR
familiar para este nivel, a fin de poder recomendar su aplicación, a partir de la evidenciad de
sus propiedades psicométricas. Para ello y, aprovechando un estudio primario ya realizado, se
consideró la realización de un estudio segundario con datos provenientes de una población que
asiste a consulta médica y que es atendida con la estrategia de atención primaria en salud.
En este sentido, con el supuesto de que el desempeño psicométrico del test de APGAR
familiar sea adecuado para la detección de disfuncionalidad familiar, en el marco de la
estrategia de atención primaria en salud en pacientes asistentes a la consulta de primer nivel
de atención de Bucaramanga, los investigadores y los clínicos podrían disponer de una
herramienta para cribado de disfunción familiar, que permita el abordaje de las familias, en
poblaciones con características similares dentro del país; que sea fácil de usar y de aplicación
breve, y que además sea válida y confiable desde el punto de vista psicométrico.
Objetivos
Objetivo General
Determinar la confiabilidad y validez del APGAR FAMILIAR como instrumento de
evaluación de la funcionalidad familiar en usuarios de atención primaria en Bucaramanga.
Objetivos Específicos
 Caracterizar la población objeto de estudio.
 Determinar la consistencia interna del test de APGAR Familiar mediante
coeficientes de correlación, a través del α de Cronbach, correlación entre ítem y escala total
mediante la correlación de Pearson.
 Determinar la estructura factorial del test de APGAR Familiar en la población de
estudio, a través del análisis factorial confirmatorio (AFC).
 Determinar la validez convergente, divergente y nomológica del test de APGAR
familiar, comparando sus puntajes con las escalas de depresión (PHQ9, PHQ2), ansiedad
(HADS) y consumo de alcohol (AUDIT).

Marco Conceptual
El APGAR familiar fue publicado por el Dr. Smilkstein en 1978 como un instrumento
para el acercamiento a la medición de la funcionalidad familiar(6). La validez que el autor
menciona para su construcción fue determinada en 1979 por Mary-Jo DelVecchio Good,
Gabriel Smilkstein y colaboradores, tras la correlación realizada con el cuestionario Pless-
Satterwhite FFI y con la evaluación de la función familiar de trabajadores sociales y psicólogos.
La población abordada correspondió a adultos jóvenes, estudiantes de la Universidad de
Washington Estados Unidos De Norte América, mostrando una consistencia interna reportada
por el Split-Half reliability r= 0,93 y una baja a moderada consistencia interna determinada por
la correlación inter ítem, en rangos de r=24 a r=67. Al comparar solo entre los grupos clínicos y
solo con el cuestionario Pless- Satterwite se encontró una fuerte asociación con una r=0,80 y
una moderada correlación cuando se comparó con el FFI con una r=0,64. Cuando se usó el
Pless-Satterwhite Family Function Index, el análisis factorial exploratorio mostró la correlación
de los 5 ítems a un único factor, con un reporte en .80 y evidenció un coeficiente de alfa de
Cronbach que varía entre 0,80 a 0,85 (28). Finalmente, en 1982 Gabriel Smilkstein, MD, Clark
Ashworth, PhD, y Dan Montano publicaron Validity and reliability of the Family APGAR as a
test of family function donde se reportó una correlación total con cada ítem de 0,50 a 0,65 (27).
En oriente, en 1980 en la Universidad Nacional de Taiwán en Taipéi, tras la traducción
al chino Chen, Chen, Hsu y Lin, en un estudio referenciado por el mismo Smilkstein, estudiaron
la psicometría aplicando el test a una población de preadolescentes Taiwaneses. Las
propiedades psicométricas mostradas por el test indicaron una fiabilidad adecuada, por cuanto
los cinco ítems se agruparon en un solo factor y una adecuada consistencia interna
determinada por alfa de Cronbach α=0,83 (29).
En 1996, Bellón Saameño y colaboradores realizaron la validación para el español,
mediante un estudio descritivo transversal, en una muestra de 656 pacientes que asistían un
centro de salud en el sur de Granada. Se determinó una adecuada consistencia interna α de

Cronbach=0,84 y los coeficientes de correlación intraclase de los 5 ítems del APGAR-familiar
fueron superiores a 0,55. La correlación ítem-escala varió de 0,61 a 0,71, una fiabilidad
adecuada determinada en 0,75 por el método test-retest, y se determinó por medio del análisis
factorial exploratorio (AFE) la presencia de un solo constructo= función familiar (29).
Por su parte, Gardner y colaboradores (2000), en Canadá, Estados unidos de América y
Puerto Rico, con una muestra 1146 pacientes niños afroamericanos con edades de 4 a 17
años, evaluaron la relación entre ítem con una determinación de una única dimensión = función
familiar y describieron un resultado de la correlación inter ítem entre r=0,63 a 0,71. y un
coeficiente de correlación = 0,85, determinado así una adecuada consistencia interna y una
característica unidimensional (47).
De igual manera, Gómez Clavelina Francisco Javier y Ponce Rosas Efrén Raúl (2001),
en Méjico, tras la aplicación del test en una población de 1321 pacientes, con edades entre 15
y 96 años, que acudían a un centro de salud, obtuvieron una correlación promedio Inter
variables de 0,41 y una covarianza promedio inter variables de 0,159, por lo cual ambos valores
se consideran adecuados. El análisis de varianza y las fuentes de variación evaluadas a partir
de las variables del APGAR Familiar mostraron diferencias altamente significativas p <0,01. La
consistencia interna del instrumento fue buena, con un alfa de Cronbach de 0,770 (48).
A su vez, Hiroaki Takenaka y Nobutaro Ban en el Department of Primary Care Medicine,
Kawasaki Medical School, Kurashiki City, Okayama, Japón (2016) realizaron un análisis
regresivo en una población de 250 pacientes, con edades desde los 13 hasta los 76 años, y
compararon el APGAR Familiar con el FACESKG IV-16, encontrando una relación χ2=6.305, p
= 0,043.
En Colombia, Marcela L y colaboradores, mediante un estudio de validación sin patrón
de referencia, evaluaron la consistencia interna y el análisis de factores de la escala de APGAR
familiar, tras aplicarla a 91 estudiantes de básica secundaria en Bucaramanga, donde se

encontró un alfa de Cronbach α= 0,793 y una estructura unifactorial que explicó el 55,6 % de la
variabilidad total de la escala (33).
Por otro lado, Tirado-Amador y colaboradores determinaron la validez de constructo y
confiabilidad de la escala, mediante un estudio de validez de escala sin criterio de referencia,
aplicado en 227 pacientes que asistían a la consulta de odontología en Cartagena, todos ellos
adultos entre los 22 y 99 años. Mediante el estudio se reportó la consistencia interna en 0,90 y
el coeficiente alfa de Cronbach en 0,90; además el análisis factorial exploratorio reportó un solo
factor que explicó el 64,1% de la varianza total y mostró como índices de ajuste χ2=702,960,
concluyendo tener una buena consistencia interna y dificultades en la validez de constructo
(34).
De igual forma, Benítez Molina y colaboradores, mediante un estudio no experimental
de tipo instrumental, en una muestra de 3614 universitarios entre los 15 y 56 años en
Bucaramanga, observaron niveles de confiabilidad de 0,875 del APGAR Familiar. La
correlación lineal de Spearman entre APGAR Familiar y depresión se reportó con una r =0,526,
lo que indica una adecuada validez convergente y divergente. Al comparar los diagnósticos
clínicos realizados en la consulta general de psicología y la consulta especializada de
psiquiatría se observaron niveles de sensibilidad de 67 % (49).
Por su parte, Mayorga Muñoz y colaboradores aplicaron el test en adultos mayores en
una poblacion de Chile en 2019 y se encontró un único factor con un 78,83% de varianza
mediante el procedimiento de validez cruzada, lo cual sugiere que la estructura en el APGAR
es esencialmente unifactorial. También se encontró una alta fiabilidad confirmada con un α de
Cronbach entre 0,80 y 0,95 (30).
De igual manera, en Brasil, Da Silva y colaboradores (2014) aplicaron el test a 800
adultos mayores de 60 años, una muestra de pacientes con características multiétnicas,
reportando características psicométricas como una consistencia interna mediante el Alfa de
Cronbach=0,80 y un coeficiente de discriminación entre 0,52y 0,68. Además, el Análisis

Factorial mostró que un solo factor explicaba en un 56% la varianza determinando así que es
un instrumento unifactorial. La validez de criterio mostró un coeficiente de correlación de 0,76
(31).
También, en Perú, Castilla Caballero y colaboradores (2015), mediante el análisis del
test, aplicado a una población de 12 a 18 años, describieron una satisfactoria consistencia
interna con un α de Cronbach = 0,729 y con un intervalo de confianza que varía de 0,669 a
0,781. Para el análisis factorial confirmatorio usaron un método, hipotizando un solo factor
como resultado, para lo cual midieron múltiples índices reportados Χ² = 208,324, RMSEA
=0,055, GFI =0,988 y AGFI = 0,957 y aunque concluyen la unifactorialidad hacen referencia en
la necesidad de mejora del modelo del estudio (50).
Por último, Santos León en (2018), en una población de estudiantes de Lima Perú,
describió que la validez encontrada fue de un α de Cronbach de 0,68 y que en el análisis de
correlación ítem test se obtuvo una p<0,001. La validez de Constructo se estableció a través de
un análisis factorial exploratorio (AFE) y se estimó el estadístico de esfericidad de Barlett, el
cual reportó X2 = 78,3 y Grados Libertad =10, así como diferencias significativas con una
p<0,001 y con una prueba de adecuación de K.M.O =0,724, agrupando el muestreo de 5 ítems
en un solo factor que oscilaba entre 0,690 a 0,772 (51).
Funcionalidad Familiar: Definición y Diagnóstico
Según la APA (American Psicological Asociation), la definición de familia disfuncional
es: “la familia en la que las relaciones o la comunicación se ven afectadas y los miembros no
pueden lograr la cercanía y la autoexpresión. Los miembros de una familia disfuncional a
menudo desarrollan síntomas y a menudo un individuo de la familia se presenta como el
paciente índice” (52).
Al abordar el estudio del funcionamiento familiar conviene aclarar algunos términos en
cuanto a familia sana o enferma y a familia normofuncional o disfuncional. Los primeros hacen
referencia a los términos de salud de la familia y corresponden al estado de salud de todos los
miembros de ella, es decir, a la presentación de enfermedades en cada miembro. En cambio,
cuando la familia enferma y no es capaz de cumplir con sus funciones, usamos el término de
familia disfuncional. De la Revilla plantea entonces que “el producto de la disfunción familiar es
la enfermedad de unos de sus miembros” al cual se le denomina paciente índice (7).
La familia es un sistema social determinado por la relación entre el individuo y otros
sistemas sociales más amplios y está influenciada por el contexto socio cultural en el cual se
desarrolla. Es por ello que no existe un concepto universal que permita definir lo que significa
una familia “normal” o “anormal”; solo se permite identificar una serie de funciones que le dan a
sus integrantes la capacidad de desarrollo adecuado. La funcionalidad familiar es un proceso
continuo, dinámico y difícil de observar, por cuanto no se pude detener para su estudio.
Inclusive, la incursión en su medio para su estudio se considera una alteración de la evolución
de su curso (7). Este último punto habla de lo subjetivo que podría ser el concepto de cada
individuo sobre la funcionalidad o disfuncionalidad de cada familia, dado que se entiende que,
así sea por poco tiempo, quien pretenda hacerlo pertenecerá a dicho sistema, haciendo que
solo sus conceptos sean apreciaciones personales. Sin embargo, a pesar de esta apreciación,
sí es posible hablar en la clínica de familias disfuncionales, pues son observadas en todo
momento cuando se enfrentan a la atención médica en atención primaria (7).
Para Smilkstein, no existen familias normales o anormales. Él plantea solo el hecho de
que la familia es funcional o disfuncional, partiendo de que la funcionalidad familiar se
construye con la adquisición de nuevos elementos que se adquieren durante el ciclo vital y
define así la existencia de 4 estadios en los cuales puede encontrarse: la familia
normofuncional, la familia en crisis familiar, la disfunción familiar y la familia en equilibrio
patológico (53).
En este sentido, Smilkstein plantea que la familia normofuncional es una familia que
desde el interior adquiere todos los elementos necesarios para que las relaciones entre sus
miembros sean equilibradas. Esto le permite responder a los eventos externos relacionados
con el ciclo vital familiar, que pueden llegar a ser estresantes; a los cambios en la conformación
interna, o inclusive al estrés de las transiciones de cada ciclo vital. Sin embargo, puede haber
eventos excesivamente estresantes para la familia, que le lleven a entrar en el curso de familia
en crisis; una situación que puede verse fisiológicamente “normal”, si entendemos que esto
puede llevarle a su evolución en forma sistémica o a la evolución de algunos de sus miembros.
En esta situación la familia hace uso de sus recursos internos y externos, para producir
adaptación a los eventos estresantes, bien sea haciendo un efecto de feed back negativo que
permita la sobrevivencia del sistema, pero sin transformación, o haciendo un feed back positivo
donde construya nuevas respuesta y elabore un nuevo punto de equilibrio(7,53).
También puede ocurrir que ante estos factores estresantes no exista una respuesta
adecuada, por ausencia o deficiencia de los factores necesarios para su respuesta, y la familia
entre en un estado de rompimiento de la homeostasis, conocido como disfunción familiar. Este
último no se pude considerar un estado fisiológico, porque se reconoce que produce
manifestaciones de patología en cada uno de sus integrantes (53). A raíz de lo anterior, es
lógico pensar que la solución al estado de disfunción fisiológica podría resolverse dando
suplencia a los factores que hacen falta para su adaptación; sin embargo, cuanto estos factores
no existen o no se pueden facilitar, la familia puede ingresar a un estado patológico de
equilibrio o familia en disfunción permanente.
Además de esto, se puede mencionar un estado adicional y es la disolución familiar. Al
respecto, se podría pensar que el papel social de la familia puede llegar a ser suplido por otro
sistema diferente a esta; sin embargo, esto generaría múltiples dificultades en el desarrollo de
cada uno de los miembros de la familia disuelta, porque era a esta a la que se había impuesto
la protección del equilibrio (53).
El estado de disconfort producido por la pérdida de la homeostasis familiar, no precisa
por parte de la familia atención médica, pero si dicho estado es sostenido en el tiempo, esta
situación causa problemas en alguno de sus miembros, lo cual hace que enferme. Este
paciente índice, asiste acusando diversas manifestaciones, algunas veces mal definidas y otras
veces puede concurrir en diagnósticos más elaborados como angina de pecho o trastornos de
ansiedad, alteraciones del estado de ánimo, entre otros (7). Es entonces cuando la dificultad de
la identificación del origen de los síntomas demanda en el observador múltiples remisiones que
a la larga tampoco pueden identificar el origen y dicha situación perpetúa, en el paciente,
síntomas que no tienen causa aparente y sin respuesta a sus demandas, causando en él
múltiples reconsultas a los servicios de salud.
Otro escenario puede corresponder a la limitación del cuidado de una enfermedad ya
diagnosticada en uno de sus integrantes, causando alteraciones en la falta de adherencia a
tratamientos o la simple falta de cuidado de la discapacidad, si se llegara a causar (7). Es por
ello que de la Revilla propone que el médico Familiar, debe abordar en población
multiconsultante o con síntomas mal definidos, patología psicológica o mal adherentes a
tratamientos de patologías crónicas, la búsqueda activa en el diagnóstico de disfunción
familiar(7).
Es por esto que, para de la Revilla, hacer un abordaje diagnostico en las familias, para
realizar intervenciones preventivas o anticipatorias a la disfunción familiar, solo es necesario
en: familias que por sus características asociadas al ciclo vital en el que se encuentren son
susceptibles a la incidencia de disfunción familiar; familias expuestas a factores estresantes e
intensos; familias con síntomas indicativos de disfunción familiar, y en la determinación de la
cantidad y calidad de recursos que dispone la familia para superación de los distintos tipos de
crisis (54).
Atención Primaria en Salud en Colombia
El concepto de atención primaria en salud (APS) se ha redefinido en múltiples
ocasiones desde 1978, para Colombia, y según la ley 1438 de 2011 la atención primaria en
salud es la estrategia de coordinación intersectorial que permite integrar la atención desde la
salud pública con la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad e incluye el

diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del paciente, con el único fin de lograr el mayor nivel de
bienestar.
Para Colombia, tiene tres componentes que son la acción intersectorial / transectorial
por la salud; la participación social, comunitaria y ciudadana, y los servicios de salud.
Conceptos Generales Sobre Tamización (Cribado)
El concepto de tamizaje es entendido como la búsqueda activa del evento a estudio, con
el propósito de la intervención anticipada; además, para administrar tratamiento adecuado, si es
necesario, con el único fin de disminuir deterioro, sufrimiento y coste social de las patologías no
diagnosticadas (55), por lo cual toma relevancia en salud pública.
Aplicando escalas o test de tamizaje esencialmente se persiguen dos objetivos: 1.
Determinar diferencias entre los sujetos de estudio en un único momento, mediante el uso de
instrumentos que permitan su discriminación, y 2. Determinar cambios en el tiempo entre los
sujetos detectados, mediante el uso de instrumentos que permitan dicha evaluación (56).
Debido a la complejidad de la valoración, los instrumentos existentes para la evaluación
del grado de disfunción o función familiar solo pueden evaluar aspectos parciales de dicha
función. Además, su implementación suele ser difícil en el escenario de la atención primaria,
pues su diseño es para atenciones más especializadas o con objetivos de investigación (54). A
lo anterior se suma que solo el hecho de ser observador hace al profesional evaluador, por el
momento, parte de la evaluación de dicho sistema, haciendo que sus percepciones no sean del
todo objetivas. Sin embargo, a pesar de lo anterior, se hace necesaria la construcción de
escalas o test para su evaluación (7).
A continuación, se describen algunos cuestionarios de interés que se han creado para
intentar el abordaje de la función y disfunción familiar:
 El cuestionario FACE IV mediante la escala de adaptación – cohesión, que da
respuesta al modelo circunflejo de Olsen, consta de 24 ítems, los cuales se distribuyen así: 6
midiendo el apego, 6 el desapego, 6 la rigidez y otras 6 el caos(25).

 La escala FES CES es una escala de 90 ítems que permite la evaluación de 3
dimensiones: las relaciones interpersonales, el desarrollo personal y la estabilidad o
desequilibrio del sistema familiar, logrando asociar algunas de sus puntuaciones con la
adaptación a acontecimientos vitales estresantes relacionados con la enfermedad (7,54).
 La escala BIFES clasifica la familia según su grado de competencia (7).
 El instrumento FAD consta de 53 ítems que evalúan la salud en general y la
disfunción familiar (7).
El Proceso Diagnóstico de la Disfunción Familiar
El proceso diagnóstico es de características inferenciales. Inicialmente, por percepción
del evaluador, se enmarca al paciente en un triángulo clínico que está compuesto por 3
elementos esenciales: el primero es el síndrome o conjunto de síntomas y signos que se
presentan a causa de una enfermedad; el segundo es la enfermedad en sí, que está definida
por sociedades científicas o descripciones hechas a partir de estudios nacidos de múltiples
observaciones, y el tercero es el contexto, es decir, el ambiente psicobiosocioeconómico del
paciente(57). En este proceso se hace necesaria la consecución de datos provenientes del
paciente y de su familia, que serán analizados bajo un enfoque integrador, a través del estudio
de la salud familiar. El objetivo de lo anterior es lograr el planteamiento de estrategias de
abordaje, con enfoque clínico y en un contexto biopsicosocial(58).
El ejercicio de la medicina familiar en el mundo es muy diverso. No existe un sistema
sanitario que considere el estudio de salud familiar en la población total que asiste a la
consulta; es por ello que se plantearon situaciones especiales para su aplicación, entre las que
se considera la disfunción familiar (58). Al respecto, Colombia es un caso especial, porque la
implementación de la resolución 3280 de 2018 considera su abordaje y sugiere su manejo.
Para el abordaje y estudio de la salud familiar se han desarrollado instrumentos, entre
los cuales podemos mencionar: La historia clínica, el genograma, la clasificación familiar, el
ciclo vital familiar, el índice simplificado de pobreza familiar y las escalas que permiten conocer
la percepción de apoyo familiar, adaptabilidad y determinación de acontecimientos vitales
estresantes. En este último punto se encuentra el APGAR Familiar(58).
Para su ejercicio, los médicos familiares y el personal sanitario en general requieren una
posición crítica ante la literatura científica, por cuanto hay muchos instrumentos de abordaje,
pero son solo en algunos instrumentos ha sido explorada su confiabilidad y su validez, tanto en
su idioma original como en español(58).
La evaluación de la función familiar por parte del médico familiar tiene unas
características que le hacen diferente de la orientación realizada por otras disciplinas, porque
su objetivo es la comprensión integral del porqué se producen los problemas en salud. Esa
característica le da esa particularidad única a su concepto (58). Una vez sean implementados
los test sobre funcionalidad y según sus escalas de respuesta se llega al acercamiento
diagnóstico de la funcionalidad familiar.
Conceptos Generales Sobre Validación de Escalas
Teniendo en cuenta que el objeto de estudio de la psicometría es el atributo psicológico y
no las personas (59), sabemos que llegar al uso e implementación de una escala o test se da
después de un gran esfuerzo en su construcción. Es por eso y para alivianar dicha carga, que se
puede llegar desde la traducción o acoplamiento de otras ya diseñadas, lo cual conlleva a que,
como su uso será en otro contexto, dicha trasposición deberá ser ajustada, por cuanto existen
diferencias a nivel idiomático y cultural que pueden alterar el proceso de evaluación que realiza la
escala. Para la suplencia de esta necesidad se conceptualizó la correcta adaptación del
instrumento, mediante la evaluación de sus propiedades psicométricas(60,61).
La validez y la confiabilidad son conceptos relacionados con la calidad de la
construcción de los instrumentos psicométricos de uso, en el medio clínico (62). La validez
hace referencia al grado de relación de las conclusiones medidas por el test; en otras palabras,
que el test mida lo que tiene que medir mediante la expresión de resultados relevantes y
significativos(63). Los criterios de evaluación de los cuestionarios, que nos permiten determinar
sus propiedades son: la validez de contenido, la validez de apariencia, la validez de criterio y la
validez de constructo.
La validez de contenido corresponde a la evaluación de la medida de correspondencia
de los conceptos en evaluación, con relación a las representaciones en los ítems del
cuestionario (64). Su evaluación está dada por un consenso de expertos en el tema, que por su
calidad pueden determinar la veracidad de la relación y qué tan importante es cada uno de
ellos para la determinación del constructo. Por otra parte, para determinar la validez de
apariencia, se utiliza la fórmula: CVR = (E - (N/2)) / (N/2), donde CVR es la tasa de validez de
contenido, por su sigla en inglés (Content Validity Ratio); E es el número de expertos que
consideran esencial el ítem; y N es el número total de expertos consultados(65).
La validez de criterio hace referencia a la relación que se establece entre la escala en
cuestión y otras técnicas de medición que evalúen el mismo objeto de estudio(66). Para
determinar este tipo de validez, se debe comparar el instrumento que pretende ser validado con
el mejor instrumento disponible o patrón de oro (Gold Standard). La comparación se realiza
mediante coeficientes de correlación de Pearson o Spearman, dependiendo de la distribución
de los datos (67).
La validez de constructo es el grado en el cual los resultados obtenidos mediante la
aplicación de un instrumento se relacionan con otras mediciones, de tal forma que pueda
determinarse que el resultado tenga relación con hipótesis y estas se correspondan con los
conceptos actualmente medidos(64). Para establecer la validez de constructo puede realizarse
un análisis factorial (68), con el propósito de determinar cuál es el número mínimo de
dimensiones que pueden explicar el máximo de información contenida en los datos (69).
Por otra parte, las propiedades que definen la confiabilidad de una escala son: la
Consistencia interna u homogeneidad, que se evalúa con el alfa de Cronbach o con el
coeficiente KR-20; la confiabilidad test – retest, que está relacionada con el tiempo de
aplicación y usa el coeficiente de correlación de Pearson o el coeficiente de correlación

intraclase, que se puede calcular con un procedimiento estadístico llamado análisis de
mediciones repetidas ANOVA; el coeficiente de correlación de concordancia de Lin, y
finalmente, la confiabilidad asociada a la consistencia inter e intraobservador, que está en
relación con la fuente de variabilidad introducida por quienes efectúan la evaluación (62,64).
Para la evaluación de la confiabilidad puede determinarse la consistencia interna, la
cual corresponde al grado de qué tan bien un puntaje obtenido en un ítem individual se
correlaciona con los otros ítems que corresponden al mismo dominio. Esta relación lo que nos
indica es que los ítems miden el mismo fenómeno y cuántos ítems son necesarios para la
medición del fenómeno, de modo que no se obtenga información redundante(61,64). La
medición de esta consistencia interna puede determinarse mediante el uso de varios
coeficientes; sin embargo, el Alfa de Cronbach (70) es el coeficiente con uso más amplio para
la determinación de la confiabilidad de una escala (71). Pese a esto, el coeficiente omega de
McDonald es una mejor medida de confiabilidad de un instrumento de medición, cuando se
quebranta el principio de tau equivalencia (en esta circunstancia, el Alfa de Cronbach puede
subestimar la confiabilidad), es decir, que los ítems no muestran coeficientes comparables en
matriz factorial o correlaciones corregidas de Pearson similares con la puntuación total (64).
La reproducibilidad test – retest evalúa el grado en el cual, al realizar la aplicación de los
test a repetición en el tiempo y en una misma población (con condiciones similares a la de la
primera medición), los resultados sean concordantes. Esta es una información importante
debido a que los fenómenos que puedan provocar datos discordantes deben ser evaluados,
teniendo en cuenta el intervalo en el que se realizan las mediciones y las características
propias del test (62)(63). Para evaluar esta confiabilidad se aplica la escala, por lo menos dos
veces, y se compara la variabilidad del fenómeno en el tiempo. Para realizar esta medición se
han propuesto diferentes procedimientos como Coeficiente de correlación de Pearson,
Coeficiente de correlación intraclase y el Coeficiente de correlación–concordancia de Lin (67).

Metodología
Diseño del Estudio
Estudio de evaluación de tecnología diagnóstica consistente en una escala de medición
en salud, sin criterio de referencia(72).
El presente estudio, es un análisis realizado con los datos recolectados por el trabajo de
Cassiani y colaboradores(73), que se puede consultar en
https://doi.org/10.1016/j.rcp.2019.09.001 y fue desarrollado en adultos de 18 a 65 años, de
ambos sexos, residentes en el área metropolitana de Bucaramanga, que asistían a consulta
habitual en centros de atención primaria (Hospital Local del Norte, Centro de Salud del barrio
Girardot, Centro de Salud del barrio Mutis y Centro de Salud Rosario), ubicados en la ciudad de
Bucaramanga.
Población Objeto De Estudio
Adultos de 18 a 65 años, de ambos sexos, residentes en el área metropolitana de
Bucaramanga, que asisten a consulta habitual a 4 centros de atención primaria de la ciudad de
Bucaramanga (Hospital Local del Norte, Centro de Salud del barrio Girardot, Centro de Salud
del barrio Mutis y Centro de Salud del Rosario), incluidos en el estudio durante el año 2018.
Cálculo del Tamaño de Muestra
Para este ítem se tiene en cuenta la información ya recolectada en el estudio primario,
realizado por Cassiani y colaboradores; es decir, una población de 243 pacientes.
Se considera que esta muestra es suficiente, teniendo en cuenta las recomendaciones
hechas por Susana Lloret Segura y colaboradores, quedando en el rango de una condición
optima (74).
Estrategia de Muestreo
Muestreo secuencial no probabilístico a conveniencia, realizado a medida que los
pacientes asistían al servicio de consulta externa, hasta completar el tamaño de muestra
deseado.
Criterios de Inclusión
 Ser usuario de consulta del primer nivel de atención en cualquiera de los centros
de salud incluidos.
 Tener una edad comprendida entre 18 y 65 años.
 Pertenecer a cualquier sexo.
Criterios de Exclusión
 Presencia de síntomas psicóticos al momento de la evaluación.
 Pacientes con diagnóstico de deterioro cognitivo, delirium o discapacidad
intelectual que le impidiera responder a los instrumentos de evaluación.
 Estar bajo efectos de sustancias psicoactivas.
 Pacientes con alteración funcional del órgano de la visión o audición, que les
impidiera comprender el contenido de la encuesta, y aquellos que no comprendan el idioma
español.
Recolección de la Información
La información fue obtenida directamente de los sujetos de estudio, a medida que
fueron asistiendo a los cuatro centros de salud seleccionados, en el servicio de consulta
externa, donde uno de los integrantes del grupo investigador les explicó el objetivo del estudio y
les entregó el consentimiento informado y las encuestas que contenían datos
sociodemográficos, el MINI-mental y dos preguntas elaboradas por los psiquiatras del equipo
para detección de delirium y síntomas psicóticos, además del PHQ-9. Estos instrumentos
fueron aplicados por médicos y enfermeros de Atención Primaria (AP), previamente entrenados
por un investigador del grupo (CACM). Además del PHQ-9 se les aplicaron el AUDIT, PHQ-2,
escala de comportamiento informado y previsto, escala de Francis-5 y APGAR familiar; este
último, de nuestro interés en este estudio. Estas escalas de tamización fueron leídas por un
entrevistador entrenado para garantizar la máxima comprensión. Habiendo reclutado el total de

sujetos del tamaño muestral requerido, los datos recogidos fueron tabulados en un formato
generado en Epi-Info (Versión 7.1.3).
Los instrumentos de tamización fueron leídos por el entrevistador, sin embargo, para
evitar sesgos se realizó un entrenamiento de 8 horas a cargo de CACM. La fase inicial del
entrenamiento se realizó con un instructivo realizado por el instructor, con preguntas
orientadoras que el participante debió responder antes de la sesión teórico-práctica presencial.
Esta aplicación de instrumentos de tamización fue realizada por enfermeros, médicos
generales y estudiantes de medicina del semillero de investigación que ya habían rotado por
salud mental en su formación como médicos. Así mismo pudieron hacerlo estudiantes de
Psicología rotantes en ISABU, a cargo de Anggy Cuadros. Para más información remítase al
artículo primario (75).
Variables
Las variables obtenidas en este estudio, se agruparon en 2 grupos:
 Variables Sociodemográficas: Sexo, edad, procedencia (“rural” o “urbano”),
ocupación, escolaridad y estrato socioeconómico.
 Variables Clínicas: La detección de disfuncionalidad familiar mediante el APGAR
familiar, determinación de síntomas depresivos mediante el PHQ-9 y el PHQ-2, consumo
problemático de alcohol con el AUDIT y síntomas ansiosos mediante aplicación del HADS. Ver
anexos 1,3 ,4 ,5.
Cuestionarios Para la Recolección de la Información
 Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9). La escala PHQ-9 es un módulo
de depresión de nueve ítems del PRIME-MD, correspondientes a los criterios del DSM-IV de
Depresión Mayor(76). Es una escala autoadministrada tipo Likert, sobre la presencia de
síntomas en las últimas semanas. Se puntúa mediante 9 ítems con respuestas ("nada en
absoluto", "varios días", "más de la mitad de los días" y "casi todos los días"), que puntúan de 0
a 3, llegando a una puntuación de entre 0 a 29. Para la presencia de TDM, el algoritmo requiere
una puntuación de 2 (más de la mitad de los días) o 3 (casi todos los días), en al menos uno de
los dos primeros síntomas, y debe puntuar 2 o 3 en al menos 5 ítems de los 9 (77). según
Kroenke, et al, las características psicométricas del PHQ-9, presentan una sensibilidad del 88%
y especificidad del 88%, una consistencia interna adecuada (α de Cronbach de 0,86 – 0,89), un
puntaje prueba–reprueba de 0.84, una concordancia entre el test autoderminado vs el realizado
por el evaluador del 84% y un área bajo la curva de 0.95 (77), determinándose de esta forma
un desempeño psicométrico apropiado. El modelo usado fue el validado en estudio inicial de
Cassiani y colaboradores.
 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). La Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS) fue originalmente diseñada por Zigmond y Snaith en 1983 (78),
como instrumento de tamizaje para la detección de pacientes con trastornos afectivos, en
respuesta ante los importantes inconvenientes que presentaban instrumentos ampliamente
utilizados como el GHQ (79), cuando se usaban en pacientes con síntomas somáticos y así
poder evitar las altas puntuaciones que estos pacientes presentaban (80). La HADS consta de
dos series de siete preguntas, una serie para la subescala de ansiedad y la otra para
depresión, siendo ambos conceptos psicopatológicos independientes. Cada ítem es valorado
según una escala de cuatro puntos de frecuencia que va desde 0 a 3. Las puntuaciones
mayores de 10 se consideran indicativas de enfermedad, una puntuación de 8-10 se interpreta
como caso borderline y las puntuaciones inferiores a 8 indican ausencia de enfermedad(80).
La versión española de HADS tiene una buena consistencia interna y validez externa y una
sensibilidad y especificidad favorables en la identificación de trastornos psiquiátricos definidos
por la entrevista psiquiátrica estructurada del DSM-IV (SCID-I). Utilizamos la versión validada
en Colombia, en usuarios de AP, que mostró α de Cronbach y ω de McDonalds de 0,85 y 0,82
respectivamente, que con AFC reveló solución de dos factores con ajuste satisfactorio. La
subescala de ansiedad (HADS-A) obtuvo un PC óptimo de 6, asociado a una sensibilidad de

0,76, una especificidad de 0,72 y un ABC de 0,81. La subescala de depresión (HADS-D), para
un PC de 4, mostró sensibilidad de 0,78, especificidad de 0,74 y ABC fue de 0,82.(81,82).
 Test Para la Identificación de Trastornos Relacionados con el Alcohol (AUDIT).
El AUDIT, que corresponde a la medición del consumo problemático de alcohol, fue
desarrollado como parte de un estudio colaborativo de detección y manejo de los problemas
relacionados al alcohol, en atención primaria, en seis países y bajo la tutela de la OMS (83). Ha
sido validado en diferentes poblaciones, países e idiomas, incluido el español, demostrando ser
un instrumento confiable que mantiene sus características psicométricas (84,85). El test AUDIT
consta de 10 preguntas: las 8 primeras hacen referencia a los últimos 12 meses y las 2 últimas
a toda la vida. Está dividido en tres subescalas que consideran por separado el consumo de
alcohol (ítems 1 al 3), los síntomas de dependencia (ítems 4 al 6) y las consecuencias
negativas del consumo (ítems 7 al 10). Las preguntas 1 a la 8 puntúan de 0 a 4 y las preguntas
9 y 10 puntúan 0, 2 o 4. El puntaje máximo es de 40 puntos. Recientemente ha sido validado
en estudiantes de Medicina en Colombia, observándose un alfa de Cronbach de 0,792 y la
omega de McDonald de 0,878. Además, se observaron dos dimensiones que explicaron el
49,4% de la varianza, concluyéndose que el cuestionario AUDIT muestra alta confiabilidad, con
dos dimensiones y es válido para la identificación de trastornos relacionados con el consumo
de alcohol. La versión utilizada fue la mencionada, validada para Colombia (86).
 Cuestionario de Salud del Paciente-2 (PHQ-2). El PHQ-2 es una escala tipo
Likert, cuyo propósito no es establecer el diagnóstico final o monitorizar la severidad de la
depresión, sino detectar la depresión como primera aproximación. Los autores identificaron un
punto de corte de 3 como el óptimo para propósitos de tamización y establecen que un punto
de corte de 2 debería aumentar la sensibilidad (87,88). Consta de 2 preguntas. La pregunta
introductoria es “en las últimas dos semanas, ¿qué tan frecuentemente se ha sentido
molestado por cualquiera de los siguientes problemas? Los dos ítems son: “poco interés o
placer en hacer las cosas” y “sentirse decaído, depresivo o sin esperanzas”. Para cada ítem,
las opciones de respuesta son “no del todo”, “varios días”, “más de la mitad de los días” y
“casi cada día” y son puntuados en 0,1,2,3 respectivamente, dando así un rango de puntaje de
0 a 6 (87). Los pacientes que puntúen positivo para sintomatología depresiva de importancia
clínica deben ser posteriormente evaluados con el PHQ-9 para determinar si reúnen criterios
para episodio depresivo mayor (89).
El Cuestionario de salud del paciente-2 (PHQ-2) se compone de los 2 primeros ítems
del PHQ-9, necesarios para sospechar la presencia de depresión según criterios DSM-IV (87).
La forma de puntuación es igual a la del PHQ-9 y el rango de puntaje es de 0 a 6. El PC de 3
es el óptimo para cribado, pero un metaanálisis reciente sugiere que un PC de 2 podría
aumentar la sensibilidad(88). El PHQ-2 ha mostrado un desempeño psicométrico comparable
con el PHQ-9, con buena confiabilidad, validez y sensibilidad al cambio (89) . En Colombia para
el PC ≥2 se obtuvo un ABC de 0,89, sensibilidad y especificidad de 0, siendo esta última
versión la utilizada en el estudio (90).
Análisis Estadístico
Se procesaron los datos con el programa JAMOVI 2.2.5. Se calcularon medidas de
frecuencia para las variables categóricas y medidas tendencia central, dispersión o posición
para las variables cuantitativas dependiendo de las distribución de los datos, previa prueba de
normalidad (93).
Posteriormente se efectuó un análisis factorial confirmatorio (AFC) a partir de técnicas
estructurales de covarianza, con el objeto de contrastar y/o verificar la unidimensionalidad del
APGAR familiar que ya había sido reportada según estudios previos (29,33,94,95). Para ello,
se estimó el grado de ajuste a los datos de la muestra del modelo teórico hipotetizado, a través
de la estimación de los parámetros, mediante técnicas de mínimos cuadrados ordenados
(MCO) o método de máxima verosimilitud, según la distribución de los datos (96). Para evaluar
el nivel de bondad de ajuste del modelo se utilizaron los siguientes indicadores:

 X2 de contraste de igualdad entre matrices (que se espera no sea significativo
(p> 0,05) o mostrar valores bajos; debido a que este criterio suele estar afectado por el tamaño
muestral. También se determinaron otros coeficientes).
 La razón X2/ grados de libertad (debe ser menor de 4; a menor índice, mejor
ajuste).
 El índice de Tucker Lewis (TLI), el índice de ajuste comparativo de Bentler (CFI),
la raíz cuadrada media residual (RMSR) y la raíz cuadrada media de error de aproximación
(RMSEA).
Para que exista un buen ajuste, los valores TLI y CFI deberían acercarse al valor 0,90
(cuanto mayor sea el valor, mejor es el ajuste) y los valores RMSR y RMSEA deberían ser
menores o iguales a 0,05 (cuanto menor sea el valor, mejor ajuste)(97).
Así mismo se calcularon el α de Cronbach (70) y el ω de McDonald (98) para estimar la
consistencia interna de la escala global y la omisión de cada ítem, lo mismo que la correlación
ítem-resto de la escala. Un coeficiente alfa de 0,70 o superior indica una consistencia interna
aceptable, un alfa de 0,80 se considera bueno, y un alfa de Cronbach de 0,90 indica una
consistencia interna excelente (99). Los mismos estándares utilizados para el alfa fueron
considerados para el omega (100). Se calculó la correlación entre los ítems y la escala total.
Entre los ítems, correlaciones medias de por encima de 0,40 son ideales, ya que sugieren que
los ítems son razonablemente homogéneos (63).
Además se realizó la validación convergente, comparando los puntajes de APGAR
familiar con los puntajes del PHQ-9, PHQ-2 y HADS-A, mediante la correlación de Spearman o
de Pearson, de acuerdo con la distribución de los datos(101).
Se realizó la validez nomológica de APGAR familiar, sometiendo a prueba la hipótesis
de que los puntajes altos de depresión se asocian a puntajes más bajos del APGAR familiar, es
decir, con mayor grado de disfunción familiar, por medio de la U Manw Whitney o prueba de t
de Student, según la distribución de los datos. Esta hipótesis fue evaluada debido a estudios
previos que mostraron asociación entre síntomas de depresión y disfunción familiar, medida
con APGAR familiar en diferentes poblaciones en Colombia (102) y a nivel mundial (103).
Consideraciones Éticas, Bioéticas y de Integridad Científica
Se dio concepto favorable para continuar con el estudio según Acta No.02 de 2021 del
comité de investigaciones Programa de medicina de la UDES.
Según la tabla dada para la evaluación por parte del comité de ética de investigaciones
del programa de medicina de la UDES, se marcaron los ítems correspondientes al uso de datos
personales, uso de instrumentos para intervención y para la recolección de información y uso
de cuestionarios que abordan preguntas sensibles, cuyo uso puedan generar discriminación,
como origen étnico, afiliación política, creencias religiosas. Ver anexo 7.
El presente estudio es un análisis secundario de datos recolectados para el estudio
inicial de Validez del Cuestionario de salud del paciente-9 (PHQ-9) para cribado de depresión
en adultos usuarios de Atención Primaria en Bucaramanga, Colombia; estudio que recibió el
aval en los comités ÉTICOS del ISABU y de la Universidad de Santander y que tuvo en cuenta
las normas internacionales y nacionales vigentes para investigación en humanos (91,92).
Además de esta primera consideración, el presente proyecto de investigación se rige por la
legislación nacional para investigación, siguiendo la normativa consignada en la resolución
8430 de 1993, según la cual se clasifica el presente estudio como Investigación sin riesgo.
Además, el presente estudio contempla la resolución 2378 de 2008, que establece a
este proyecto sin la necesidad de requerimiento de certificado de buenas prácticas clínicas o
registro ante el INVIMA, dado que no realiza intervención con medicamentos. De igual manera,
Se utilizaron escalas de uso libre y se solicitó autorización a los autores cuando fue necesario.
Respecto de los cuatro principios bioéticos universales de la investigación se consideró
el respeto por los participantes en su autonomía y libre decisión de participación en el proyecto,
que fue expresada mediante la firma de un consentimiento informado de participación (ver
anexo 6), además de la consideración en la beneficencia no maleficencia, por cuanto la

participación en el proyecto maximizaba sus intervenciones diagnosticas con uso de estrategias
probas para su fin. Se mantuvo además el principio de justicia, por cuanto en el marco de la
investigación se usaron equitativamente instrumentos y recursos que no sobrepasan los
dispuestos en el medio, siendo justos con los participantes y no participantes.
El manejo y protección de los datos sensibles se dio en el marco de la ley 1581 de 2012
y del artículo 6 del decreto 1377 de 2013. Para el acceso a la base de datos y análisis
secundario se solicitó autorización por parte del comité de ética de la UDES.
Pertinencia Social: la construcción de conocimiento es un compromiso de la ciencia,
evento que va de la mano del requerimiento de instrumentos de recolección de información
confiables. Este proyecto está comprometido con esta área de la ciencia y por ende tiene
relevancia para la construcción de sociedad.
Compromiso de Divulgación: los miembros del grupo de investigación que desarrollan el
presente trabajo se comprometen con la divulgación de los resultados, cuales fueren, en
concordancia con la ética investigativa.
Consideraciones Ambientales: se han consultado las políticas de protección de recursos
naturales renovables y no renovables, para lo cual grupo investigador tiene presente que
durante el desarrollo del presente estudio no se dispusieron de dichos recursos, a menos que
hubiese sido estrictamente necesario y, cuando se hizo la responsabilidad de su uso, será una
prioridad. Para llevar a cabo este compromiso se fomentó el ahorro, el reciclaje y la reutilización
de los recursos.
Resultados
Fueron contactados 384 usuarios, de los cuales 95 se negaron a participar. De las
encuestas realizadas, 46 fueron descartadas por datos faltantes e inconsistentes; por lo tanto,
se presentan los análisis realizados a 243 participantes, de los cuales 184 (75,7%) fueron de
sexo femenino. El promedio de edad fue de 34,05 ± 12,47 años y el 76,9% corresponden a
personas que viven en los niveles socioeconómicos más bajos (estratos 1 y 2). Las
puntaciones en el cuestionario APGAR familiar estaban entre 0 y 20, promedio= 15,3 ± 5,3;
Me= 17,0 (RIQ= 13,5-20), y el 14,4% tuvieron una funcionalidad familiar severa. (Ver tabla 1).
Consistencia Interna y Bondad de Ajuste
Las puntaciones en el cuestionario APGAR familiar observadas estaban entre 0 y 20
(media, 15,3 ± 5,3; mediana, 13 (RIQ= 13,5-20). Los coeficientes del α de Cronbach se
observaron entre 0,892 y 0,913 y los de ω de Mc Donald entre 0,894 y 0,914, con correlaciones
adecuadas (> 0,7) entre los ítems. En la tabla 2 se presentan las correlaciones entre los ítems y
el resto de la escala, junto con los valores de α de Cronbach y ω de Mc Donald si el ítem es
eliminado.
Tabla 1
Características Sociodemográficas
Variables N %
Genero
Masculino 59 24,30
Femenino 184 75,72
Origen
Urbano 210 86,42
Rural 33 13,58
Estado civil
Soltero 98 40,33
Casado 53 21,88
Unión libre 83 34,16
Divorciado 5 2,06
Viudo 4 1,65
Nota. Adaptado de Jamovi. 2022.
Tabla 1 (Continuación)
Variables N %
Escolaridad
Primaria incompleta 14 5,75
Primaria completa 60 24,69
Segundaria incompleta 36 14,81
Segundaria completa 88 36,21
Técnico incompleto 18 7,41
Técnico completo 1 0,41
Tecnólogo completo 3 1,23
Título universitario incompleto 3 1,23
Universitario 20 8,23
Estrato sociodemográfico
Estrato 1 103 42,39
Estrato 2 84 34,57
Estrato 3 47 19,34
Estrato 4 6 2,47
Estrato 5 3 1,23
Funcionalidad familiar
Severa 35 14,4
Moderada 26 10,7
Leve 73 30,0
Buena 109 44,9
Tabla 2
Estadísticas de Confiabilidad del APGAR
Coeficientes de fiabilidad
Correlación ítem-rest Cronbach's α McDonald's ω
Adaptabilidad (Adaptability) 0,787 0,900 0,901
Participación (partnertship) 0,819 0,893 0,894
Ganancia (growth) 0,799 0,897 0,898
Afecto (Affection) 0,824 0,892 0,894
Recursos (resolve) 0,717 0,913 0,914
Análisis Factorial Confirmatorio
El análisis factorial confirmatorio se realizó con un modelo de ejes principales y rotación
Promax por no cumplir con supuestos de normalidad (96). La escala APGAR presentó un solo
factor con excelentes indicadores de bondad de ajuste: x2 = 7,90; gl =5; p=0,162; RMSEA =
0,04; TLI = 0,99; CFI = 0,99; SRMR = 0,013; Chi2/grados de libertad = 1,58. Los valores de la
carga factorial estandarizada y los valores de las correlaciones al cuadrado se presentan en las
tablas 5 y 6. (Ver tabla 6)
Tabla 3
Medidas de Ajuste del Modelo
RMSEA 90% CI Modelo del Test

Inferior Superior TLI BIC χ² Df P
0,00 0,110 0,993 -19,6 7,87 5 0,164
Tabla 4
Medidas de Ajuste
RMSEA 90% CI
CFI TLI SRMR RMSEA Inferior Superior
0,997 0,993 0,0133 0,0488 0,00 0,110
Tabla 5
Cargas Factoriales Estandarizadas
Variable Estimado S, E p
Adaptabilidad 0,933 0,0603 <0,0001
Participación 1,113 0,0667 <0,0001
Ganancia 1,069 0,0668 <0,0001
Afecto 1,079 0,0652 <0,0001
Recursos 0,900 0,0672 <0,0001
Validez Convergente
El análisis de la validez convergente del APGAR con las escalas HADS-A, PHQ-9 y
PHQ-2 se realizó con la rho de Spearman, ya que los datos presentaron una distribución
diferente de la normal en la prueba de Shapiro-Wilk (93). Al comparar los puntajes del APGAR
con los puntajes de la HADS, se encontró que, a mayor funcionalidad familiar, menores niveles
de ansiedad, rho de Spearman = - 0,338, valor p <0,001. Del mismo modo, los puntajes del
APGAR con los de PHQ-9 y PHQ-2, presentaron una correlación inversa que indica que, a
mayor funcionalidad familiar, menores niveles de depresión, rho de Spearman = - 0,25, valor p
< 0,001 y rho de Spearman = - 0,27, valor p < 0,001, respectivamente. (Ver tabla 7)
Tabla 6
Correlaciones Cuadradas
Variable Estimado S, E P Desviación

residual
Adaptabilidad 0,396 0,0445 <0,0001 0,311
Participación 0,405 0,0499 <0,0001 0,247
Ganancia 0,456 0,0529 <0,0001 0,285
Afecto 0,395 0,0485 <0,0001 0,254
Recursos 0,626 0,0640 <0,0001 0,436
Tabla 7
Descriptivos
Total
N 243
Datos faltantes 0
Mediana 15,3
Shapiro-Wilk W 0,824
Shapiro-Wilk p < 0,001
Validez Nomológica
La validez nomológica del APGAR, con la sintomatología depresiva clínicamente
importante medida con el PHQ-9 (73), se realizó con el Test U de Mann Whitney, ya que los
datos presentaron una distribución diferente de la normal en la prueba de Shapiro-Wilk (93).
Los resultados en la prueba indican que la escala tiene una buena validez nomológica, pues los
puntajes de APGAR son menores en los que tienen depresión: promedio 13,9 ± 5,9; Me =15,5;
RIQ (10,0 – 19,0), que en los que no la tienen: promedio 16,0 ± 4,8; Me =17,0; RIQ (14,0 –
20,0), con diferencias significativas (p=0,0061).
Tabla 8
Test U de Mann Whitney
Resultado P
Total, APGAR Mann-Whitney U 5201 0,006
Tabla 9
Validez Nomológica
Grupo N Media Mediana SD SE
Con depresión 82 13,9 15,5 5,94 0,656

Total, APGAR
Sin Depresión 161 16,0 17,0 4,85 0,382
Figura 1
Diferencias en los Puntajes de APGAR de Acuerdo con el Nivel de Depresión

Discusión
El cuestionario APGAR familiar presentó una estructura unidimensional, con excelentes
indicadores de consistencia interna y bondad de ajuste, al igual que indicadores adecuados que
respaldan su validez nomológica y validez convergente, con las escalas de sintomatología
ansiosa y depresiva utilizadas.
Con relación a la consistencia interna del cuestionario del APGAR familiar medida por
con Alpha de Cronbach, los datos encontrados en esta investigación son análogos a los
reportados en otros estudios en población escolar latinoamericana (33,95,104,105), en adultos
mayores de Chile(30), en pacientes odontológicos de Colombia(34) y en usuarios de servicios
de salud de España(29); sin embargo, los análisis del presente estudio son los primeros en
mostrar indicadores de confiabilidad en población colombiana que asiste a servicios de
atención primaria en salud, no solo a través del Alpha de Cronbach, como se realiza
tradicionalmente, sino también por medio del Omega de Mac Donald, el cual al trabajar con
cargas factoriales y no depender del número de ítems, presenta una medida más precisa en
términos de confiabilidad. Además, el alfa de Cronbach tiende a subestimar la consistencia
interna, porque las puntuaciones presentan distribuciones sesgadas, particularmente si el
patrón de respuesta es ordinal (106,107).
En el proceso del AFC se partió de la hipótesis de la unidimensionalidad ya explorada
en estudios previos y reportada también por su creador (16,28,29,94,95,105). Nuestro estudio
de aplicación del APGAR en APS ratifica con gran robustez, en los parámetros medidos, la
unidimensionalidad de la escala con un X2 / grados de libertad en 1,58, debiendo ser menor a 4
y entre menor sea, muestra un mejor ajuste. Para que exista un buen ajuste, los valores TLI y
CFI deberían acercarse al valor 0,90 (cuanto mayor sea el valor, mejor es el ajuste) y el
resultado en estos valores fue 0,99 y 0,99 respectivamente. Por otro lado, la RMSEA= 0,04 y la
SRMR= 0,013 deberían ser menores de 0,05 determinándose que entre menor sea el valor,
muestra un mejor ajuste(97).

La validez convergente indica la existencia de una interrelación entre ambos
instrumentos de medida, sustentada o validada mediante un coeficiente de correlación (como el
de Spearman o Pearson) que mida la fuerza y la dirección de la asociación entre las variables
escogidas (101).
En cuanto a la validez convergente del APGAR familiar en usuarios de atención primaria
de Bucaramanga, Colombia, se encontró una correlación inversa moderada entre los puntajes
de APGAR familiar y las escalas HADS-A, PHQ-9 y PHQ-2, respectivamente, lo cual indica una
aceptable validez convergente. Esta correlación inversa entre funcionalidad familiar, niveles de
ansiedad y depresión, es consistente con lo observado en diferentes grupos poblaciones con
estudios realizados que los sustenten (108,109).
La validez nomológica aporta elementos que garantizan la validez de constructo, ya
que se fundamenta en el conocimiento teórico previo, en observaciones heurísticas o
sistemáticas que muestran relación o diferencias significativas entre dos mediciones o
constructos en distintos grupos poblacionales (110). Sin embargo, la validez nomológica del
APGAR no ha sido informada previamente en la literatura. En este caso, los datos sustentan la
validez nomológica del APGAR familiar, al demostrarse las diferencias significativas en las
puntuaciones medias del APGAR, en relación con los puntajes de síntomas depresivos
medidos con PHQ-9.
El evaluar la validez nomológica del APGAR por primera vez, en entornos de AP, puede
considerarse la principal fortaleza de este estudio. No obstante, los resultados de este trabajo
deben analizarse a luz de algunas limitaciones. Primero, al no contar con evaluación test-
retest no es posible determinar la estabilidad y reproducibilidad de la escala, situación
necesaria cuando se requieren evaluaciones repetidas del constructo, en respuesta a
intervenciones específicas (111). Segundo, el relativo pequeño tamaño de la muestra, ya que
para obtener una adecuada precisión y potencia en la estimación de los índices de ajuste de un
modelo factorial, se requieren entre 250 y 500 participantes (112). Sin embargo, existen
recomendaciones que indican que se requieren 10 sujetos por cada ítem para un adecuado
análisis factorial (113) y dado que el APGAR familiar es un instrumento de 5 ítems y que
alcanzamos 245 participantes, nos acercamos al tamaño de la muestra. Tercero, el
funcionamiento diferencial de los ítems y la validez de constructo no fueron evaluados a través
de modelos basados en la teoría de respuesta al ítem, que proporcionen elementos adicionales
para el refinamiento de las escalas (114).
Finalmente, vale la pena destacar que la actividad médica no solo debe centrarse en el
abordaje del individuo, sino en el entorno familiar. Analizar el grado de disfunción familiar puede
ayudar en la respuesta de la intervención individuo familia y nos acerca al abordaje de
necesidades no planificadas (115). En este sentido, el APGAR familiar es un instrumento de
fácil aplicación y con excelentes indicadores de validez, demostrados para la calificación del
funcionamiento familiar; situación que provee de herramientas confiables a la atención primaria
en Colombia, para ejercicio del diario actuar o con otros objetivos de estudio.
Otros Resultados
El estudio fue llevado a participar en la primera jornada intercampus UDES de
investigación en ciencias médicas y de la salud en la modalidad de poster. También fue llevado
como ponencia a la cuarta jornada del gran simposio de medicina familiar, rescatando la
integralidad, a través de los ciclos vitales, familia y sociedad en la Pontificia Universidad
Javeriana de Cali. Actualmente, también está en proceso de construcción un artículo científico
para su publicación.
Conclusiones
Se concluye que el APGAR familiar es un instrumento con una estructura
unidimensional robusta, con adecuada validez nomológica, alta consistencia interna y
aceptable validez convergente.

Recomendaciones
Se recomienda evaluar el desempeño psicométrico de esta escala en otras poblaciones
y evaluar el comportamiento diferencial de los ítems, por medio de la teoría de respuesta al
ítem.
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articulo-estudio-necesidades-salud-atencion-primaria-13094054.
Apéndices
Apéndice A. Cuestionario APGAR Familiar
Las preguntas son de gran ayuda para entender mejor su salud integral. Familia, se define
como el o los individuos con quienes usted usualmente vive. Si usted vive solo o sola, su
“familia” consiste en la (s) persona (s) con quien (es) usted tiene ahora los lazos emocionales
más fuertes. Para cada pregunta marcar sólo una equis (X) la que parezca aplicar para usted
durante los seis últimos meses.
Nunca Casi Algunas Casi Siempre

Nunca Veces Siempre
Me siento satisfecho con la ayuda 0 1 2 3 4
que recibo de mi familia cuando
tengo algún problema y/o necesidad
Me siento satisfecho con la forma en 0 1 2 3 4
que mi familia habla de las cosas y
comparte los problemas conmigo
Me siento satisfecho con la forma 0 1 2 3 4
como mi familia acepta y apoya mis
deseos de emprender nuevas
actividades
Me siento satisfecho con la forma 0 1 2 3 4
como mi familia expresa afecto y
responde a mis emociones como
rabia, tristeza o amor
Me siento satisfecho con la manera 0 1 2 3 4
como compartimos en mi familia: el
tiempo para estar juntos, los
espacios en la casa o el dinero
Apéndice B. Cuestionario Sobre Información Sociodemográfica de Interés
Apreciado amigo: Estas preguntas hacen parte de un proyecto de investigación, sus respuestas
serán guardadas dentro de la más estricta confidencialidad.
Nombres: ______________________ Apellidos: _________________________
Sexo: ___ Edad: ___
Estado civil: __________________________
Cédula de ciudadanía: ____________________________________________ (tomarla del

consentimiento informado)
Número telefónico: _________________________ (tomarla del consentimiento informado)
Ocupación: ___________________________________________
Lugar de procedencia: Urbano___ Rural___
Escolaridad: __________________________________________
Estrato socioeconómico: _____________________________

Apéndice C. Cuestionario de Salud del Paciente-9 (Phq-9)
Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan a Para Varios Más de Casi
menudo le han afectado alguno de los siguientes nada días la mitad Todos
problemas? de los los
(Use “✔” para indicar su respuesta) días Días
1. Tener poco interés o placer para hacer las 0 1 2 3

actividades que antes disfrutaba
2. Sentirse triste, deprimido (a) o sin esperanzas 0 1 2 3
3. Dificultad para conciliar o mantener el sueño o 0 1 2 3

dormir demasiado
4. Sentirse cansado (a) o tener poca energía 0 1 2 3

5. Tener poco apetito o comer en exceso 0 1 2 3
6. Sentirse mal con usted mismo-que es un 0 1 2 3
fracaso, o que ha quedado mal con usted mismo
o con su familia
7. Dificultad para concentrarse en actividades, 0 1 2 3

como leer o ver televisión
8. Moverse o hablar tan despacio que otras 0 1 2 3

personas lo han notado o, por el contrario,
sentirse tan inquieto(a) que se ha movido mucho
más de lo usual
9. Ha pensado que estaría mejor muerto (a) o ha 0 1 2 3

tenido deseos de hacerse daño de alguna forma
Interpretación:
Puntaje de 7 o más: síntomas depresivos con importancia clínica (SDIC)
Puntaje menor de 7: Sin síntomas depresivos con importancia clínica
Apéndice D. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en Español
INSTRUCCIONES:
Este cuestionario se ha construido para ayudar a quien le trata a saber cómo se siente. Lea
cada frase y marque la respuesta que más se ajusta a cómo se sintió usted durante la semana
pasada.
No piense mucho las respuestas. Lo más seguro es que si responde rápido sus respuestas se
ajustarán mucho más a cómo se sintió la semana pasada.
1. Me siento tenso o nervioso

3. Todos los días
2. Muchas veces
1. A veces
0. Nunca
2. Todavía disfruto con lo que me ha gustado hacer

0. Como siempre
1. No lo bastante
2. Sólo un poco
3. Nada
3. Tengo una sensación de miedo, como si algo horrible fuera a suceder

3. Definitivamente y es muy fuerte
2. Sí, pero no es muy fuerte
1. Un poco, pero no me preocupa
0. Nada
4. Puedo reírme y ver el lado positivo de las cosas

0. Al igual que siempre lo hice
1. No tanto ahora
2. Casi nunca
3. Nunca
5. Tengo mi mente llena de preocupaciones

3. La mayoría de las veces
2. Con bastante frecuencia
1. A veces, aunque no muy seguido
0. Sólo en ocasiones
6. Me siento alegre
3. Nunca
2. No muy seguido
1. A veces
0. Casi siempre
7. Puedo estar sentado tranquilamente y sentirme relajado

0. Siempre
1. Por lo general
2. No muy seguido
3. Nunca
8. Siento como si yo cada día estuviera más lento

3. Por lo general en todo momento
2. Muy seguido
1. A veces
0. Nunca
9. Tengo una sensación extraña, como si tuviera mariposas en el estómago
0. Nunca
1. En ciertas ocasiones
2. Con bastante frecuencia
3. Muy seguido
10. He perdido el deseo de estar bien arreglado o presentado
3. Totalmente
2. No me preocupa como debiera
1. Podría tener un poco más de cuidado
0. Me preocupo al igual que siempre
11. Me siento inquieto, como si no pudiera parar de moverme
3. Mucho
2. Bastante
1. No mucho
0. Nada
12. Me siento con esperanzas respecto al futuro
0. Igual que siempre
1. Menos de lo que acostumbraba
2. Mucho menos de lo que acostumbraba
3. Nada
13. Presento una sensación de miedo muy intenso de un momento a otro
3. Muy frecuentemente
2. Bastante seguido
1. No muy seguido
0. Nada
14. Me divierto con un buen libro, la radio o un programa de televisión
0. Seguido
1. A veces
2. No muy seguido
3. Rara vez
Subescala de ansiedad (ítems impares): punto de corte para síntomas de ansiedad con
importancia clínica: 8
Subescala de depresión (ítems pares): punto de corte para síntomas depresivos con
importancia clínica: 9
Apéndice E. Cuestionario de Salud del Paciente-2 (Phq-2)
Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan a Para Varios Más de Casi
menudo le han afectado alguno de los nada días la mitad Todos
siguientes problemas? de los los
(Use “✔” para indicar su respuesta) días Días
1. Tener poco interés o placer para hacer las 0 1 2 3

actividades que antes disfrutaba
2. Sentirse triste, deprimido (a) o sin 0 1 2 3
esperanzas.
Interpretación:
Punto de corte para SDIC: ≥2
Apéndice F. Consentimiento Informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN LA INVESTIGACIÓN SOBRE

Validación y adaptación de la encuesta PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) para el
cribado de depresión en usuarios de atención primaria en Bucaramanga, Colombia.
Los grupos de investigación en Neurociencias y Salud ComuniudUDES de la universidad de
Santander (UDES) se encuentran realizando un estudio con el objetivo de validar y adaptar la
encuesta PHQ-9 (Cuestionario de salud del paciente, por sus siglas en inglés) para la
identificación de depresión en personas que acuden a centros de atención primaria en
Bucaramanga, Colombia.
Yo _______________________________________________________, identificado con
__________________________ Número_______________________ autorizo participar en el
estudio y entiendo que:
a. La información que yo les suministre será utilizada exclusivamente para los fines de la
investigación en cuestión y se guardará bajo estricta confidencialidad.
b. Si participo no me ocurrirá ningún daño, no recibiré ningún tipo de medicamento, no se me
realizarán pruebas de laboratorio en muestras de sangre, orina o de otras partes de mi cuerpo.
c. No tendré que pagar ningún dinero por participar en el estudio, y de igual forma no recibiré
beneficio monetario por parte de los investigadores.
d. Soy libre de rehusarme a participar en el proyecto ahora, o, abandonarlo en una fecha
posterior de la investigación, en el momento en que lo desee, así sea en el transcurso de la
misma si lo encuentro conveniente.
e. El tiempo aproximado que tengo para la aplicación de la encuesta será de 45 a 60 minutos.

He decidido participar en la investigación. Entiendo que para esto debo llenar inicialmente un
formulario, y si me invitan dos más y a participar en una entrevista posterior. Entiendo que mi
participación en esta investigación es completamente voluntaria y sé que puedo negarme a
contestar cualquier pregunta. Igualmente, sé que puedo retirarme voluntariamente en cualquier
momento de la investigación sin que esto me ocasione sanción alguna.
Comprendo que la participación en este estudio no me significa riesgo alguno, que no obtendré
beneficio directo adicional y que se espera que los beneficios sean obtenidos por otras
personas mediante el conocimiento adquirido a partir de esta investigación.
Entiendo que los datos serán manejados en forma confidencial y bajo ninguna circunstancia mi
nombre será hecho público o presentado en los resultados.
Se me ha preguntado si tengo alguna duda o inquietud acerca de la investigación a realizar.
Igualmente, que se me entregará una copia de este documento.
Autorizo a los investigadores para que empleen la información suministrada para la realización
del presente estudio y otros estudios relacionados que aporten al conocimiento de este tipo de
enfermedad, además que me contacten con el fin de complementar o aclarar alguna
información.
En casos de dudas en un futuro puedo comunicarme con el doctor Carlos Arturo Cassiani
Miranda (ca.cassiani@mail.udes.edu.co) Facultad de Medicina de la Universidad de Santander.
Teléfono: 3184455273.
Participante.
Nombre. __________________________________________________
Apellido. __________________________________________________
Número de identificación Cedula: ______________________________
Dirección. _________________________________________________
Teléfono de contacto: ________________________________________
Teléfono (trabajo):
Firma. ____________________________________________________
Fecha: ___________________________________________________
Testigo 1.
Nombre. __________________________________________________
Apellido. ___________________________________________________
Número de identificación Cedula: _______________________________
Firma. _____________________________________________________
Fecha: _____________________________________________________
Apéndice G. Tabla de Evaluación del Comité de Ética de Investigaciones Programa de

Medicina de la UDES
Señale
(X)
Seleccione si el proyecto involucra alguno de los siguientes:
Mujeres en embarazo
Población Menores de edad
Estudiantes
Personas sometidas a alguna forma de detención o prisión
Militares
Personas pertenecientes a minorías o colectivos
Personas en situación de vulnerabilidad
Animales, plantas, virus y microorganismos
Uso de datos personales x
Intervención Microorganismos y organismos silvestres
Personas con limitaciones en sus capacidades funcionales (Movimiento, visión,

audición, entre otros)
Medicamentos
Dispositivos médicos
Ejercicio físico
Cambios en el estilo de vida
Instrumentos x
Utilización de agentes biológicos de riesgo para la salud humana, animal, vegetal o

medioambiental
Programas o estrategias temporales psicológicas o sociales
Dispositivos generadores de radiaciones ionizantes y electromagnética
Instrumentos de recolección
Utilización de muestras biológicas humanas o información genética
de información
Grabaciones de audio
Grabaciones en video
Cuestionarios que aborden preguntas sensibles (cuyo uso puedan generar x

discriminación como origen étnico, afiliación política, creencias religiosas)
Señale
(X)
Seleccione si el proyecto involucra alguno de los siguientes:
Estrategias participativas, comunitarias para recolección de la información: talleres,

grupos de discusión, construcción de diagnósticos, campañas.
Apéndice H. Certificado de Participación Evento Local

Confiabilidad - y - Validez - Del - APGAR - Familiar - Como - Instrumento - de - Evalua

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CONFIABILIDAD Y VALIDEZ DEL APGAR FAMILIAR 1

Confiabilidad y Validez del APGAR Familiar Como Instrumento de Evaluación de la

Funcionalidad Familiar en Usuarios de Atención Primaria en Bucaramanga

Julián Andrés Jaimes Grimaldos

El APGAR familiar es un test ya validado en varias poblaciones y en múltiples idiomas, como

instrumento de evaluación de la funcionalidad familiar. El presente es un estudio de validación

convergente, por lo que se puede sugerir su uso en el marco clínico e investigativo.

Correo de contacto: buc20631005@mail.udes.edu.co

Confiabilidad y Validez del APGAR Familiar Como Instrumento de Evaluación de la

Funcionalidad Familiar en Usuarios de Atención Primaria en Bucaramanga

Julián Andrés Jaimes Grimaldos

Especialización en Medicina Familiar, Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud,

Doctor Carlos Arturo Cassiani Miranda

Nota del autor

Cesión de Derechos y de Confidencialidad

A los docentes de la especialidad de Medicina Familiar de la UDES, al Dr. Héctor

demás por su espíritu humano.

En memoria de mi abuela y a la salud de mi familia.

Al cariño de mi esposa y la resiliencia de mi hijo; por enseñarme qué es vivir el hogar y

Planteamiento del Problema ..................................................................................................... 19

Pregunta de Investigación ......................................................................................................... 26

Objetivo General ....................................................................................................................... 29

Objetivos Específicos ................................................................................................................ 29

Marco Conceptual ..................................................................................................................... 30

Funcionalidad Familiar: Definición y Diagnóstico ...................................................................... 33

Atención Primaria en Salud en Colombia .................................................................................. 36

Conceptos Generales Sobre Tamización (Cribado) .................................................................. 37

El Proceso Diagnóstico de la Disfunción Familiar ..................................................................... 38

Conceptos Generales Sobre Validación de Escalas ................................................................. 39

Diseño del Estudio .................................................................................................................... 42

Población Objeto de Estudio ..................................................................................................... 42

Cálculo del Tamaño de Muestra ............................................................................................... 42

Estrategia de Muestreo ............................................................................................................. 42

Criterios de Exclusión ............................................................................................................... 43

Recolección de la Información .................................................................................................. 43

Cuestionarios Para la Recolección de la Información................................................................ 44

Análisis Estadístico ................................................................................................................... 47

Consideraciones Éticas, Bioéticas y de Integridad Científica .................................................... 49

Consistencia Interna y Bondad de Ajuste .................................................................................. 51

Análisis Factorial Confirmatorio ................................................................................................. 52

Validez Convergente ................................................................................................................. 53

Validez Nomológica .................................................................................................................. 54

Otros Resultados ...................................................................................................................... 58

Referencias Bibliográficas ......................................................................................................... 61

Tabla 1 Características Sociodemográficas ..............................................................................51

Tabla 2 Estadísticas de Confiabilidad del APGAR ....................................................................52

Tabla 3 Medidas de Ajuste del Modelo .....................................................................................53

Tabla 4 Medidas de Ajuste ........................................................................................................53

Tabla 5 Cargas Factoriales Estandarizadas ..............................................................................53

Tabla 6 Correlaciones Cuadradas .............................................................................................54

Tabla 8 Test U de Mann Whitney ..............................................................................................55

Tabla 9 Validez Nomológica......................................................................................................55

Apéndice A. Cuestionario APGAR Familiar ...............................................................................74

Apéndice B. Cuestionario Sobre Información Sociodemográfica de Interés ..............................75

Apéndice C. Cuestionario de Salud del Paciente-9 (Phq-9) ......................................................76

Apéndice D. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en Español .................................77

Apéndice E. Cuestionario de Salud del Paciente-2 (Phq-2) ......................................................79

Apéndice F. Consentimiento Informado ....................................................................................80

Apéndice G. Tabla de Evaluación del Comité de Ética de Investigaciones Programa de

Medicina de la UDES ................................................................................................................82

Apéndice H. Certificado de Participación Evento Local .............................................................84

Confiabilidad y validez del APGAR familiar como instrumento de evaluación de la