Direccion Distrtal 01002 -Parroquias Urbanas:(San Sebastisn a Monay) y Parroquias Rurales: (Bafios a Santa Ana) - SALUD Tuo: “CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA _Gnd03co 0. - . Nombre del establecniento de sald: Ho2gite! Nowers _Contosier Gero Servicio del estabecimiento de salud: _Gosboester shoo. NOMERO DE CEOULA/HCU DEL PACENTE: 140081623 FECHA: 06 / 06) 38 6. Wom: 13:09 Svelo Mok na Adviona Nexandsa G2 8, TIPODEATENCION: Ambulatori; Wosptalizai6n: 9. NOMBRE DEL DIAGNOSTICO (coicacién CE 10):__}s 6% 5 “Ye! ae 410, NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO: _Enserscop & 11. ZEN QUECONSISTE?_La_ endoscopic: vigewtiva, alla _e2u0. pe medio apse Nie p01 wnor_el_essfago | est ver del in! =) yonte ENdSHROPO, que _€> Un flexible, 12, eCOMO SE REALIZA?_Con3Ste. insertion, Abo Brexib'@_con ona _esmara 5 oa ye en me Bet ovhido> nolile> gel ego en Emre cote to WeeR Pots Lisettar Tes caganes inieines 113. GRAFICO DE LA INTERVENCION, 1 endoscono eoft.ae ‘esornaa? Punta Ba endoscorio as 114, DURACION ESTIMADA DELLA INTERVENCION: 15. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO: _Lo. 'a_diognosticns 2 tutor ono. Be _qadlemos de _salod_juome UlCeIes , JumAe> 9 SOO algo AEMOS gEIe se E “s ie segs aor dese del me 16, RIESGOS FRECUENTES (POCO GRAVES): _ We 17. RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES): _ Sagi (dn oe on CWO, MieECH o Rese 19. ALTERNATIVAS | hing ea Peana é ’ [DESCRIPCION DEL MANEIO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO: ‘Won ecer on <) jal to El ecsefierta, acon. r cen ol Sa tek guh ponte sc (ee ae ss Began Se 21. CONSECUENCIAS POSIBLS NO SEREAUIZAELPROCEDIMIENTO: Sc. hese_sancesiss aeons __ “uo cance: Se colon _pomaye 38 puede grececic 09 Sires. Se potest,Cornu pdt "Nombre completo det paciente A ds dasha Sncleh Be G ion am "Nombre del praesional que realza el Firma, sell y codigo del iesehay a salod que reazard el procedimiento Sel paciente no esti en capaidad de frmar el consentimient informado: ‘Nombre del representane legal (Chia de Ciddania Fa del representante legal Parentesco: 723. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO 7 ‘Una vez que he entenddo claramente el procedimientopropueso, il camo ls convecuendas poses 39038 realza ia WervenGON, PO autorizo y me niego 2 que se me reace el procedimiento propuesto y desvinclo de responsabldades fturas de cualquier indole al ‘establecmiento de salud yal profesional sanitario que meatiende, por no realizar ntervencion suger. ‘Nombre completo del pacente (hdl de Codadan Fama el pacente © hota, sn e180 Nombre del profesional vatarte Firma, sy chigs Ge profesional tatarte Siel paciente no esté en capacidad de frmar el consentimlentoinformade: Nombre del representane legal ‘Cea de Gada Fama el representante legal Parentesc: Sel paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional se naga afar este acipite: / ‘Wombre completo del testigo (hala de Godan Fora delete ‘24 REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ‘De forma libre y voluntaria,revoco el consentimient realizado en fecha y manifesto expresamente fi Geseo Ge ho Continua Con #1 rocedimiento médico que doy por fnalzado en esta fecha: Ubero de responsablidades futuas de cualquier indole al establecimiento de sald y al profesional santario que me sence. ‘Nombre completo del paciente "Chae Cudadania =a del paciente o hue segin aio ‘Stel pactente no ests en capacidad de frmar la negativa del consentimiento informade: Scanned with CamScanner