FORMULARIO GENERAL F-GRL-PTC

Versión N°: 7
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1. ANTECEDENTES EMPRESA CONTRATISTA

Nombre Empresa:
Razón Social:
Área Responsable Biodiversa:
Rut Empresa:
Dirección:
Representante Legal / Gerente General:
Responsable de la intervención contratista:
Experto en prevención de riesgos: Celular:
Organismo al cual se encuentra adherido
por concepto ley N° 16.744:

2. ANTECEDENTES DEL TRABAJO A REALIZAR

Lugar de ejecución del trabajo:

Planta La Mochita.
(dirección):
Actividad:
- Servicios de Mantención Motores Cortinas en Galpón Principal

Descripción de la actividad a realizar: (describir paso a paso las actividades a realizar de forma detallada)
1. Ingreso a Planta
2. Bloqueo de equipos
3. Limpieza de motor
4. Medición de Aislación de Motor
5. Energización y Medición Eléctrica

Identificación del trabajo

1.-Trabajos en caliente / Soldadura y oxicorte 16.-Mantenimiento de Áreas Verdes

2.- Contacto Sust. Peligrosas 17.-Sanitización y control de vectores
3.- Radiaciones 18.-Intervención en PLC
4.-Trabajo en Altura X 19.-Instalaciones Eléctricas/ Mantenimiento (Tableros, Redes, etc.). X
5.-Mantenimiento de instalaciones 20.-Lavado de Estanque.
6.-Trabajo en Solitario 21.-Mantención de edificios (Pinturas, pisos etc.).
7.-Movimiento Tierra 22.-Intervención en válvulas y Tuberías
8.-Espacio Confinado 23.-Mantenimiento de plantas (Trab. de Albañilería)
9.- Lodo y aguas servidas. 24.-Transporte de Materiales
10.-Retiro de Escombro 25.-Sistemas en presión o vacío.
11.-Construcción ( remodelación, Ampliación, etc) 26.-Servicios e inspección.
12.-Ingresos por Trabajos fin de Semana 27.- Otras.
13.-Excavaciones
14.-Operación de Maquinaria pesada
15.-Gasfitería

Fecha Inicio Trabajo: 13 de Abril de 2021

Fecha Término Trabajo: 16 de Abril de 2021
Horarios: 9:00 a 18:00 horas

3. ANTECEDENTES TRABAJADORES
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Nombre Responsable
Celular:
contratista:
Rut: Firma:
CALIFICACIÓN
NOMBRE TRABAJADORES FIRMA RUT
(Adjuntar evidencia)
T/A

Nota: Indicar en calificación, si el trabajador se desempeñará expuesto a:

 T/A= Trabajo de altura (Examen de Altura)
 T/ EC= Trabajos en Espacios Confinados (Monitoreo de Ambiente trabajo)
 T/ AS= Trabajos con Aguas Servidas (Certificado Vacunación)
 C/SOL= Trabajos de soldadura (Certificado soldador)
 C/EL= Trabajos expuesto a alta y baja tensión. (certificado SEC)
 C/GS= trabajos en líneas de gas (certificado SEC)

3. EVALUACIÓN DE RIESGOS (SEGURIDAD/SALUD Y AMBIENTE)

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Criterios Evaluación de Riesgos

Nivel de Riesgo
Consecuencias (C)
Probabilidad (P) (NR = P x C)
Seguridad y Salud Medio Ambiente NR Descripción
Se deben implementar medidas de
Muy Alta = 4

Contaminación grave no tratamiento o control operacional.

Significativo =
Muy Alta =50

Inaceptable,
Exposición continua, evento recuperable o efectos medio Supervisión constante, se requiere
esperado u ocurre más de 8 Muerte. ambientales con deterioro muy presencia de experto en

50 a 200
veces al año. serio de la función del prevención de riesgos dentro de la
ecosistema. faena o personal habilitado por
departamento.
Contaminación grave Es recomendable implementar
Alta = 3

Alta = 20

= 20 a 40
Tolerable
Exposición frecuente, evento Lesiones y/o enfermedades recuperable o efectos medio medidas de tratamiento o control
posible u ocurre entre 5 y 7 graves o irreparables con ambientales serios con algún operacional, como procedimientos,
veces al año. incapacidad permanente deterioro de la función del barreras blandas o duras,
ecosistema. capacitación, uso de EPP
No requieren medidas de
tratamiento o control operacional,
lo cual no significa que no se
Exposición ocasional, evento Lesiones y/o enfermedades Contaminación leve o efectos

Aceptable =
puedan implementar, es
Media =10

raro u ocurre entre 1 y 4 veces con incapacidad temporal medio ambientales moderados
Media =2

recomendable contar al menos con

al año. (con tiempo perdido). de la función del ecosistema.

5 a 15
una planificación diaria de
actividades y un análisis seguro de
trabajo.
Exposición excepcional, Lesiones y/o enfermedades Sin contaminación o efectos
Baja =1

Baja =5

evento poco esperado u sin incapacidad temporal (sin transitorios de la función del
ocurre 1 vez en más de un año tiempo perdido). ecosistema.

Representación gráfica de evaluación de riesgo

Consecuencia
  5 (Baja) 10 (Media) 20 (Alta) 50 (Muy Alta)

4 (Muy Alta) 20 40 80 200

Probabilidad

3 (Alta) 15 30 60 150
2 (Media) 10 20 40 100

1 (Baja) 5 10 20 50
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Evaluación de Riesgos

Actividades
Tránsito en camino vecinal
Ingreso, Salida, y Traslado
al interior de la Planta.
Bloqueo de equipo
Al realizar Limpieza de
Motor
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PERMISO DE TRABAJO
Identificación de Riesgos
Peligros o Aspectos Consecuencias o
Ambientales Impactos Ambientales
Accidente de tránsito
Excesos de velocidad
Polvo en suspensión
Atropello a personal.
Excesos de velocidad
Colisión con otros
vehículos que transiten
por el interior de la planta.
Terreno irregular Caída de mismo nivel.
Contacto con energía
eléctrica. Electrocución o Shock
eléctrico.
Contacto con energía
eléctrica. Electrocución o Shock
eléctrico.
Contacto con elementos Herida superficial, o
corto punzantes. cortes.
Proyección de material Daño ocular, o
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Nivel de Riesgo
Medidas de Tratamiento,
NR=
P C Control o Acciones
PxC
Inducción sobre restricciones
1 50 50 del servicio.
Capacitación en Prevención de
Riesgos en la conducción Control
de velocidad por GPS
3 2 6 Respetar velocidades indicadas
por mandante.
Inducción sobre restricciones
del servicio.
1 50 50 Capacitación en Prevención de
Riesgos en la conducción.
Obligación de respetar las reglas
al interior de planta.
Transitar con luces encendidas
en todo momento, Respetar las
1 50 50 señalizaciones, y velocidad
máxima de transito existentes en
la planta.
4 3 12 Demarcación de la zona de
trabajo.
Al realizar intervención de equipos
y desconexión
Bloquear y disipar toda la
energía almacenada: eléctrica,
mecánica, hidráulica, química,
térmica y neumática, Instalar
tarjeta No operar y/o candado de
bloqueo en tablero de control,
fuente de energía MCC o puertas
de acceso que tengan cerradura
1 50 50 o dispositivo de seguridad, según
corresponda, por todas las
personas que deban intervenir el
Equipo o máquina.
Verificar, una vez terminada la
intervención, que el área se
encuentre sin presencia de
personas, despejada y el equipo
en óptimas condiciones para
realizar la puesta en marcha.
Elementos de protección personal
versión zapatos de seguridad,
Casco de seguridad, Guantes.
Capacitación al inicio de la
jornada (Charla diaria), informar
de riesgo y peligro, Las
Herramientas deben estar
debidamente aislada (dieléctricas
para 1 mil Volt), uso de
elementos de protección
2 20 40 personal (guantes de seguridad,
uso de zapatos de seguridad
dieléctrico.)
Antes de iniciar los trabajos
verificar que los equipos y/o
tableros se encuentren
desenergizados, ,(uso de pértiga
para desconexión fusible,
aterrizamiento de línea aérea y
verificación de ausencia de
energía con detector tensión de
alta tensión) Prohibido el uso de
metales en el cuerpo como
cadenas, anillos, pulseras, etc, (ya
que pueden provocar corto
circuito).
4 2 8 Uso de guantes retardantes al
corte.
4 2 8 Uso de antiparras.
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particulado. conjuntivitis.
Caída de mismo nivel Demarcación de zona de trabajo
debido a materiales y/o Limpieza y ordenamiento de zona
herramientas que se Lesiones leves, 4 3 12 de trabajo
encuentren a nivel de politraumatismo.
piso en el área de
trabajo.
Contacto con elementos Utilización de guantes retardantes
corto punzantes. Herida superficial, o 4 2 8 al corte.
cortes.
Proyección de material Uso de antiparras
particulado. Daño ocular, o 4 2 8
conjuntivitis.
Caída de mismo nivel Demarcación de zona de trabajo
debido a materiales y/o Limpieza y ordenamiento de zona
herramientas que se de trabajo.
encuentren a nivel de piso Lesiones leves, 4 3 12
Medición de Aislación de en el área de trabajo. politraumatismo.
Motor Golpeado por Lesiones leves, 4 3 12 Uso de Elementos de Protección
herramientas manuales. politraumatismo. Personal.
Capacitación al inicio de la
jornada (Charla diaria), informar
de riesgo y peligro, Las
Contacto con energía Electrocución o Shock 2 20 40 Herramientas deben estar
eléctrica. eléctrico. debidamente aislada (dieléctricas
para 1 mil Volt), uso de
elementos de protección
personal (guantes de seguridad,
uso de zapatos de seguridad
dieléctrico)
Debe transitar atento a las
condiciones del área donde
se realizará el trabajo,
respetando señaléticas y
atento a las condiciones del
Mala maniobra del
trabajador
Caída distinto nivel.
1 50 50
entorno, El personal deberá
adicionalmente incorporar
barbiquejo al casco, arnés de
seguridad con gancho en la
espalda y doble mosquetón.
Uso de Escalera certificada.
Contar con sujeción de las
herramientas o cinturón porta
herramientas, El personal deberá
Caída de materiales y/o adicionalmente incorporar
Golpeado por 1 50 50
herramientas. barbiquejo al casco, arnés de
Al realizar limpieza y seguridad con gancho en la
Medición de Aislación de espalda y doble mosquetón.
Motor.
Caída de mismo nivel Demarcación de zona de trabajo
debido a materiales y/o Limpieza y ordenamiento de
herramientas que se Lesiones leves, 4 3 12 zona de trabajo.
encuentren a nivel de politraumatismo.
piso en el área de
trabajo.
Golpeado por Lesiones leves, 4 3 12 Uso de Elementos de Protección
herramientas manuales. politraumatismo. Personal.
Capacitación al inicio de la
jornada (Charla diaria), informar
de riesgo y peligro, Las
Contacto con energía Herramientas deben estar
eléctrica. Electrocución o Shock 2 20 40 debidamente aislada (dieléctricas
eléctrico. para 1 mil Volt), uso de
elementos de protección
personal (guantes de seguridad,
uso de zapatos de seguridad
dieléctrico.)
Utilizar protector solar todos los
días, incluso cuando esté
nublado. Aplicar protector solar
20 minutos antes de exponerse
Al realizar trabajos a la Fatiga, falta de al sol y reaplicar cada 2 horas.
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intemperie. Exposición a Radiación concentración, náuseas, Evitar la exposición al sol entre

Energización y Medición
Eléctrica
Ultravioleta. quemaduras en la piel y 2 2 4 las 11 a.m. y las 16 p.m.
problemas a la vista. Escoger ropa liviana que cubra
gran parte de la piel, evitando
exponerla directamente al sol.
Beber agua constantemente, en
pequeños sorbos cada 10 ó 15
minutos.
Usar sombreros que protejan
partes sensibles como las orejas
y el cuello.
Planificar pausas de descanso
cada 45 minutos como máximo.
Contacto con elementos Utilización de guantes
corto punzantes. Herida superficial, o 4 2 8 retardantes al corte.
cortes.
Proyección de material Uso de antiparras
particulado. Daño ocular, o 4 2 8
conjuntivitis.
Caída de mismo nivel Demarcación de zona de trabajo
debido a materiales y/o Limpieza y ordenamiento de
herramientas que se zona de trabajo.
encuentren a nivel de piso Lesiones leves, 4 3 12
en el área de trabajo. politraumatismo.
Golpeado por Lesiones leves, 4 3 12 Uso de Elementos de Protección
herramientas manuales. politraumatismo. Personal.
Capacitación al inicio de la
jornada (Charla diaria), informar
de riesgo y peligro, Las
Contacto con energía Electrocución o Shock 2 20 40 Herramientas deben estar
eléctrica. eléctrico. debidamente aislada (dieléctricas
para 1 mil Volt), uso de
elementos de protección
personal (guantes de seguridad,
uso de zapatos de seguridad
dieléctrico)

OBSERVACIÓN: Utilizar al menos los controles que se proponen en la siguiente tabla se recomienda analizar actividades en conjunto con jefaturas y
área de prevención.

AC0 Elaborar Procedimiento seguro de Trabajo, Instructivo o AC0 Proporcionar Condiciones Higiénicas y/o Seguridad
1 manual aplicable 8
AC0 Revisión y actualización de Procedimiento, Instructivo o AC0 Control de mantenimiento preventivo de equipos e
2 manual aplicable 9 instalaciones
AC0 Inducción AC1 Análisis de puesto de trabajo
3 0
AC0 Gestionar mediciones y monitoreo de agentes ambientales en AC1 Check-list (herramientas, equipos)
4 las áreas de Trabajo 1
AC0 Detección necesidades de señalización- instalar o reforzar AC1 Implementación de EPP por cargo
5 señalizaciones 2
AC0 Instalación de protecciones y resguardos de seguridad AC1 Plan de Emergencia Aplicable ( procedimiento de actuación
6 3 frente accidentes )
AC0 Control de incendios AC1 Exámenes Ocupacionales ( Altura, Audiometría,
7 4 Espirometría ,etc) / vacunas

4. AUTORIZACIONES BIODIVERSA (Documento debe ser firmado por departamento de prevención,

jefatura departamento solicitante, jefatura área encargada de revisión y recepción de trabajos, jefatura
área relacionada a los trabajos. Inspector técnico de obra, contratista).
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Nombre Cargo RUT Firma Fecha

Leonardo De La Jara Experto en Prevención de
Riesgos

Nota: la firma de este documento significa la aceptación del documento y la realización de la actividad cumpliendo
con las medidas adoptadas en él.