SOLICITUD PARA AUTORIZAC

DATOS BASICOS
SEDE COISHCO FECHA FORMATO
EMPRESA SOLICITANTE TRANSPORTES Y SERVICIOS GENERALES S.A.C RUC
RESPONSABLE MARILYN COTRINA GUARNIZ DNI/CI
CORREO supervisor.flota2@transportesjoselito.com CELULAR
DECLARACION JURADA

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son exactos, asumiendo las responsabilidades administrativas y si

RELACIÓN DE VEHICULOS QUE INGRESARA A LAS INSTALACIONES

DATOS VEHICULO DOCUMENTACI

PLACA CAMIÓN / EMPRESA SUB

ITM PLACA CARRETA MARCA
PLACA TRACTO CONTRATISTA (OPCIONAL) N° TARJETA PROPIEDAD

1 ASS-911 T4K-970 MACK

2 T5J-814 T4J-995 FREIGHTLINER
3 T4U-917 T4J-970 FREIGHTLINER
4 T1T-893 T4J-987 VOLVO
5 T4U-947 T4J-997 FREIGHTLINER
6 ASS-736 T2L-977 MACK
7 T8B-887 T4I-982 VOLVO
8 AXN-738 T4J-996 MACK
9 V8C-862 T4J-978 FREIGHTLINER
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
ARA AUTORIZACION DE INGRESO VEHICULAR
OBSERVACIONES DATOS HAYDUK
3/14/2023 AUTORIZANTE
20132120821 DNI/CI
47651062 CARGO
994178051 CORREO

ilidades administrativas y si fuera el caso las consecuencias civiles y/o penales que se originen por inexactitudes en esta información.

DOCUMENTACION DATOS ADICIONALES

FECHA AUTORIZACIÓN
FECHA VENCIMIENTO FECHA VENCIMIENTO
TIPO DE CARGA TIPO DE TRASLADO
SOAT REVISION TECNICA
INICIO

8/13/2023 1/31/2024 ACEITE VTA. LOCAL 3/20/2023

7/28/2023 2/7/2024 ACEITE VTA. LOCAL 3/20/2023
7/28/2023 12/12/2023 ACEITE VTA. LOCAL 3/20/2023
8/5/2023 12/6/2023 ACEITE VTA. LOCAL 3/20/2023
7/28/2023 1/23/2024 ACEITE VTA. LOCAL 3/20/2023
6/25/2023 4/8/2023 ACEITE VTA. LOCAL 3/20/2023
7/28/2023 1/10/2024 ACEITE VTA. LOCAL 3/20/2023
8/20/2023 9/7/2023 ACEITE VTA. LOCAL 3/20/2023
12/1/2023 11/11/2023 ACEITE VTA. LOCAL 3/20/2023
 DATOS HAYDUK MV 1.06

actitudes en esta información.

IONALES
FECHA AUTORIZACIÓN
AUTORIZADO
TERMINO

3/22/2023 ✘ 1
3/22/2023 ✘ 1
3/22/2023 ✘ 1
3/22/2023 ✘ 1
3/22/2023 ✘ 1
3/22/2023 ✘ 1
3/22/2023 ✘ 1
3/22/2023 ✘ 1
3/22/2023 ✘ 1
0
0
0
0
0
0
#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

✘
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

✘
#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘

#N/A
✘