Enviado: 24/06/2023 03:32:50

Envío documentos a terceros

Reclamante: 1193594621 - Humberto Moreno Soraca Acta Nro:

2822847
Transversal 4c diagonal 34 Fecha: 23/06/2023

La presente acta contiene la relación de glosas generadas al número de factura relacionado. Se solicita respetuosamente reunir toda la
documentación necesaria para soportar dichas glosas.

Item Num. Val. Factura Documento Nombre del paciente Código de barras
Factura
1 RDF0000114388 $720.000,00 CC 1193594621 MORENO SORACA HUMBERTO RDF00001143885
5

Código de glosa Motivo Val. Glosado Val. Aceptado Val. Aceptado Val.
inicial IPS EPS Rechazado
(2.02) Consultas, Se glosa El item 1 con código $120.000 $0 $0 $0
interconsultas y AXAREEMBOLSO, descripcion Paquete
visitas medicas reembolsos correspondiente a Tarifas en
función a 2.02, por la cantidad: 1, por el
valor de 120.000 debido a: Respetado Sr.(a)
HUMBERTO MORENO SORACA en
atención a su solicitud de reembolso de
manera atenta informamos que hemos
procedido con la correspondiente liquidación
conforme a las políticas de Auditoria
Técnica y Médica establecidas en la
Compañía, por consiguiente:Se reconoce
Transporte por valor de 600.000, el cual se
verá reflejado dentro de los 30 días
calendario siguientes a la fecha de
radicación, en la cuenta bancaria autorizada
por Usted para realizar la transferencia
electrónica por concepto de (Traslados
consultas y terapias), Se glosa valor total
por 120.000 de la siguiente manera:Se
glosa 120.000 por excedente en cobro de
tarifas en el trayecto Desde Tv 4 c diagonal
34 Viña del rey hasta Calle 78 57 215
50.000 ida y regreso; Desde Tv 4 c diagonal
34 Viña del rey hasta Cra 30 univer 1 850
50.000 ida y regreso; Desde Tv 4 c diagonal
34 Viña del rey hasta Cra 47 76 79 50.000
ida y regreso; Desde Tv 4 c diagonal 34
Viña del rey hasta Cra 49 68 38 50.000 ida
y regreso. Tarifas establecidas por Axa
Colpatria.Agradecemos comprender que los
dineros del Sistema de Seguridad Social
deben ser administrados bajo los principios
de racionalidad y eficacia, procurando que

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Reclamante: 1193594621 - Humberto Moreno Soraca Acta Nro:

2822847
Transversal 4c diagonal 34 Fecha: 23/06/2023

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tiene alguna inquietud por favor
comunicarse al número telefónico 7421400
Ext 2986 en la ciudad de Bogotá en horario
de 7:00 am a 4:00 pm de lunes a viernes o
al correo deisy.gonzalezaxacolpatria.co
cuya respuesta se suministrará dentro de
los dos días hábiles siguientes. Estaremos
atentos para brindarle la información
requerida por usted.

Nro. glosas: 1 Valor total de glosa inicial: $120.000,00 $0,00 $0,00 $0,00

Cantidad facturas: 1

Total valor facturas: $720.000

NOTA: El documento adjunto es una notificación de glosa, basado en el manual único de glosas, devoluciones y respuestas; por lo
tanto el valor total de la glosa que se muestra con fines de facilitar la respuesta y conciliación, puede exceder en algunos casos el
valor total de la factura, sin que este valor total de glosa afecte la cartera de las entidades involucradas, con esto se pretende que
cada código de glosa sea soportado de manera independiente por las instituciones prestadoras de servicios.

Por Auditoria: Auditor aseguradora Externo: IPS

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