Plan Ictus 2010

CONSEJERA DE SALUD
2010/2014
Plan andaluz de atencin al Ictus
ANDALUCA. Plan andaluz de atencin al Ictus (2010-2014) Plan andaluz de atencin al Ictus (2010-2014) / [Mara Dolores Jimnez Hernndez ... et al., (coordinacin) ; autores, Jimnez Hernndez, Mara Dolores ... et al.]. -- [Sevilla] : Consejera de Salud, [2010] 60 p : il., grf., tablas. ; 21 x 21 cms 1. Jimnez Hernndez, Mara Dolores 2. Andaluca. Plan andaluz de atencin al Ictus (2010-2014) 4. Accidente cerebrovascular 5. Planes y programas de salud 6. Andaluca I. Andaluca. Consejera de Salud WL 355
EDITA: Junta de Andaluca. Consejera de Salud ISBN: (pendiente) DEPSITO LEGAL: (pendiente) DISEO Y PRODUCCIN: Artefacto IMPRIME: Escandn Impresores
2010/2014
Plan andaluz de atencin al Ictus
COORDINACIN: Mara Dolores Jimnez Hernndez, Elisa Als Otn, Enrique Fernndez Garca, Enrique Terol Fernndez
Coordinacin y Autores
AUTORES: Mara Dolores Jimnez Hernndez, Pedro Pablo Alczar Romero, Elisa Als Otn, Francisco Aranda Aguilar, Miguel ngel Arraez Snchez, Enriqueta Carrillo Badillo, Luis Castilla Guerra, Santiago Cousido Martnez-Conde, Salvador Espaa Aparicio, ngel Estella Garca, Enrique Fernndez Garca, Francisco Ferrreiro Madueo, Nora Florido Martn, Manuel Guerrero de Mier, Carmen Lama Herrera, Jos Manuel Lpez Chozas, Cristina Lucas Fernndez, Jos Maestre Moreno, Juan Carlos Mart Canales, Francisco Moniche lvarez, Ana Moreno Moreno, Ana Moreno Verdugo, Juan Jos Ochoa Seplveda, Andrs Pineda Martnez, Juan Quesada Crcoles, Rafael Rodrguez Romero, Jos Rub Callejn, Gema Sanz Fernndez, Jos Antonio Tamayo Toledo, Enrique Terol Fernndez, Jos Luis Zambrana Garca, Mara Jos Zarco Peritan
COMIT EDITORIAL: Mara Dolores Jimnez Hernndez, Carmen Lama Herrera, Reyes Sanz Amores
PRESENTACIN / 5 1. INTRODUCCIN / 6 2. ANLISIS DE SITUACIN / 10 Anlisis Epidemiolgico Anlisis de Recursos Anlisis Cualitativo Conclusiones y reas de mejora 3. OBJETIVOS / 30 4. ESTRATEGIAS / 32 Atencin Sanitaria Responsabilidad Compartida y Alianzas Estratgicas Comunicacin y Participacin Ciudadana Gestin del Conocimiento 5. EVALUACIN Y SEGUIMIENTO / 44 6. ANEXOS / 48 Anexo I. Organizacin de recursos y cartera de servicios Anexo II. Cdigo Ictus 7. GLOSARIO DE TRMINOS / 58 8. BIBLIOGRAFA / 59
ndice
4 Plan andaluz de atencin al Ictus. 2011-2014
Es objetivo de la Consejera de Salud desplegar cuantas herramientas a su alcance considere necesarias para la mejora de la salud de la ciudadana y, por extensin, de su calidad de vida. El Plan Andaluz de Salud establece la elaboracin y desarrollo de planes como los instrumentos ms adecuados para reducir la morbilidad, la mortalidad prematura y la discapacidad asociada a distintos problemas de salud.
Presentacin
El envejecimiento de la poblacin junto con el incremento de la esperanza de vida en nuestro entorno, nos obligan a adoptar una actitud proactiva ante la enfermedad ya que las tasas de incidencia y de mortalidad por ictus aumentan exponencialmente con la edad. La atencin al Ictus, en todas sus fases, requiere articular respuestas coordinadas entre todos los sectores y agentes implicados. Desde la prevencin en los distintos mbitos, como en la atencin en la fase aguda, hasta la fase de recuperacin. Basada en las mejores evidencias disponibles y capaz de garantizar la continuidad asistencial, y haciendo vlida la mxima del Tiempo es Cerebro. En este contexto, me complace presentar el Plan Andaluz de Atencin al Ictus que contribuir a proporcionar una atencin de calidad al ictus en todas sus fases: la prevencin, la atencin en fase aguda y la recuperacin. La puesta en marcha de esta iniciativa supone un paso ms en la lnea de colaboracin horizontal desarrollada en los ltimos aos, como demuestra el hecho de que en el Plan de Ictus converjan, entre otras estrategias, el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias, el Plan de Diabetes, el Plan para la Promocin de la Actividad Fsica y Alimentacin Equilibrada, el Plan Integral de Tabaquismo en Andaluca 2005-2010, el Plan Integral de Atencin a las Cardiopatas de Andaluca 2005-2009, o el Plan de Apoyo a las Familias Andaluzas. As mismo, se pretende fomentar la formacin de los profesionales implicados y el desarrollo de la investigacin necesaria, garantizando, en todo momento, el seguimiento, la evaluacin y la comunicacin de las estrategias emprendidas. Quisiera acabar destacando y agradeciendo el magnfico trabajo realizado por el grupo de profesionales que han intervenido en la elaboracin de este documento con la incorporacin exhaustiva de las ms recientes evidencias, un generoso empeo que aporta a la comunidad sanitaria andaluza ms conocimientos y mejores instrumentos para combatir el Ictus.
M Jess Montero Cosejera de Salud. Junta de Andaluca
Introduccin
El trmino enfermedad cerebrovascular (ECV) incluye todas las alteraciones enceflicas secundarias a un trastorno vascular, reservndose el trmino ictus para el trastorno brusco del flujo sanguneo cerebral que altera de forma transitoria o permanente la funcin de una determinada regin cerebral1
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 2004 la ECV represent la 2 causa global de mortalidad a nivel mundial, tras la cardiopata isqumica, con un total de 5,7 millones de muertes (9,7% de las defunciones totales), aunque su importancia relativa vara en funcin del sexo, ya que es la primera causa de muerte en las mujeres, mientras que es la tercera en los hombres, tras la cardiopata isqumica y el cncer de pulmn. Atendiendo a la comorbilidad, el ictus genera limitacin funcional entre las personas que no fallecen, lo que se traduce en una importante fragilidad y empeoramiento del estatus vital de la persona debido al incremento del riesgo de infarto de miocardio y cerebral as como al progresivo deterioro cognitivo, que genera un grado variable de dependencia y alteraciones en su entorno familiar y social. Adems hay que tener presente el importante coste social secundario a la prdida de empleo productivo y a la necesidad de asistencia sanitaria de manera permanente. Los avances que se han venido produciendo desde las ltimas dcadas de siglo XX, tanto en el campo de la neurociencia como en el de las tcnicas diagnsticas y teraputicas, han convertido a la ECV en una enfermedad tratable. El ictus ha pasado de ser una enfermedad sin terapia preventiva ni curativa, hace unas dcadas, a ser una enfermedad prevenible y cada vez ms abordable durante el episodio agudo y en la fase de recuperacin funcional. Esto nos ha llevado, en el momento actual, a asumir la realidad del paciente que presenta un ictus como una verdadera urgencia sanitaria, haciendo vlido la mxima del TIEMPO ES CEREBRO. Igualmente destaca el aumento del conocimiento en las reas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. As se sabe, hoy da, que hasta un 80% de los casos de ictus estn relacionados con un determinado estilo de vida y con la presencia de determinados factores de riesgo, por lo que seran susceptibles de prevencin mediante la adquisicin de hbitos de vida saludables y el control de los principales factores de riesgo modificables. Tambin, se sabe que hasta un 40% de pacientes que han sufrido un ictus previo presenta un riesgo de padecer otro a los 5 aos, habitualmente, con ms secuelas y ms mortal. Avances en estos campos contribuirn notoriamente a disminuir la morbimortalidad de la ECV2. La OMS ya estableci, en el ao 2005, la Estrategia para la Vigilancia de Accidentes Cerebrovasculares con el objetivo de incrementar el conocimiento epidemiolgico sobre la enfermedad, crear redes internacionales de investigacin, promover una mayor concienciacin de la poblacin ante este problema de salud y determinar las prioridades de cada pas en la prevencin y tratamiento de las ECV, en el contexto de planes nacionales integrados.
Introduccin 7
En nuestro pas, la Constitucin Espaola en su artculo 43 establece el Derecho a la Salud y su desarrollo a travs de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, instndose al Sistema Nacional de Salud y a los Servicios Sanitarios de las Comunidades Autnomas a desarrollar Planes Integrales o Planes Autonmicos de Salud. En el ao 2003 se aprueba la Ley 16/2003 de Cohesin y Calidad del SNS que recomienda la elaboracin de Planes Integrales de Salud sobre las patologas ms prevalentes, relevantes o que supongan una especial carga sociofamiliar, garantizando una atencin sanitaria integral que comprenda la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin. En el ao 2009, el Ministerio de Sanidad y Poltica Social presenta la Estrategia en Ictus del SNS2, enmarcada dentro del Plan de Calidad del SNS. Esta estrategia representa un consenso entre el Ministerio de Sanidad y Poltica Social, las Comunidades Autnomas y las
Sociedades Cientficas para conseguir una mejor prevencin, atencin y rehabilitacin de las personas que han sufrido un ictus. En nuestra Comunidad Autnoma, ha habido a lo largo de estos aos, diferentes estrategias entorno al ictus. As, la puesta en marcha del I Plan de Calidad de la Consejera de Salud, en el ao 2001, prioriz la descripcin e implantacin del Proceso Asistencial Integrado Ataque Cerebrovascular3, herramienta de mejora continua utilizada en el marco organizativo que supone la gestin clnica en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA), cuya primera edicin se public en el ao 2002 y que actualmente est en fase de revisin. Esta revisin, pretende incorporar tanto el conocimiento actual disponible, como las nuevas dimensiones que emanan de las diferentes estrategias desarrolladas: seguridad del paciente, uso adecuado de medicamentos y cuidados enfermeros, entre otras. En el ao 2008, y con el objetivo principal de mejorar la atencin a la patologa vascular cerebral y paliar, en la medida de lo posible, las graves consecuencias que padecen los pacientes que sufren un Ataque Cerebral Agudo (ACV), surge el Plan Andaluz de Ataque Cerebral Agudo (PLACA) elaborado desde el Plan de Urgencias y Emergencias (PAUE), con el consenso de las sociedades cientficas y en cuyo plan de actuacin se incorpora el Cdigo ICTUS. El Plan Andaluz de Atencin al Ictus, nace desde la necesidad de aglutinar todas estas estrategias y disponer de un sistema integral de atencin al paciente con ictus, que permita dar respuesta global a las necesidades individuales de cada paciente, y que puedan ser atendidos con los medios mas adecuados y eficientes para conseguir los mejores resultados en
salud y converge necesariamente con otras estrategias desarrolladas en la Comunidad Autnoma. Este Plan, se va a desarrollar durante el periodo 20112014 y propone el desarrollo de nuevos mecanismos que aumenten la participacin y capacidad de decisin del ciudadano, la seguridad clnica del paciente, as como el impulso de proyectos que faciliten su interaccin con un sistema ms personalizado, transparente e interactivo, incorporando la promocin de la salud, la educacin sanitaria y la prevencin de la enfermedad. Junto con todo lo anterior, el Plan propone gestionar el conocimiento a travs de la formacin, la acreditacin y la investigacin en este problema de salud e impulsar la innovacin diagnstica y teraputica con la incorporacin de los ltimos avances tcnicos en este campo. Para su elaboracin se ha contado con un grupo multidisciplinar de profesionales que han realizado una revisin documental, un anlisis cualitativo con el objetivo de identificar los factores crticos de xito que influyen en la atencin al paciente con ICTUS en Andaluca y han analizado la respuesta sanitaria actual en la atencin al ictus en Andaluca desde el sector pblico. Se han identificado oportunidades de mejora en diferentes reas, se han establecido las acciones que puedan contribuir en mayor medida a aumentar la calidad en la atencin y se han incorporado indicadores de resultados en salud para la evaluacin del impacto del Plan as como un cronograma de trabajo. Estamos seguros de que la participacin de todos los agentes (sanitarios y no sanitarios) implicados en la atencin de las distintas fases de la enfermedad, as como la formacin e investigacin sobre sta se traducir en la mejora de la salud de los y las ciudadanas de Andaluca en los prximos aos.
Introduccin 9
2
Anlisis de situacin
El ictus es un proceso vascular crnico que constituye un problema individual y de salud pblica de primer orden, tanto a nivel mundial como en el mbito nacional por su elevada frecuencia, y por el impacto que origina tanto en el paciente como en su familia y en la sociedad.
Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica (INE), en Espaa, es el principal motivo de discapacidad grave en la edad adulta, la segunda causa de demencia4 y la segunda causa de muerte tras la cardiopata isqumica. Si bien es verdad que, en los ltimos aos, se ha observado un descenso en la mortalidad por ECV, el envejecimiento de la poblacin junto con el incremento de la esperanza de vida en nuestro entorno nos obligan a adoptar una actitud proactiva ante la enfermedad ya que las tasas de incidencia y de mortalidad del ictus aumentan exponencialmente con la edad de la poblacin. El ictus engloba un grupo heterogneo de procesos que se caracterizan por una alteracin brusca del flujo sanguneo cerebral, que perturba de manera transitoria o permanente la funcin de una determinada regin del encfalo (Tabla 1). Los ictus pueden dividirse en dos grandes grupos segn su mecanismo de produccin: la isquemia cerebral y la hemorragia intracraneal. Los ictus isqumicos representan el 80-85% de todos los ictus, mientras que el 15-20% restante son hemorrgicos. Dentro de la isquemia cerebral se distingue la isquemia cerebral focal, que afecta a una sola zona del encfalo, y la isquemia cerebral global, que afecta al encfalo de forma difusa. Dentro de los ictus hemorrgicos se diferencian el hematoma cerebral y la hemorragia subaracnoidea2.
Tabla 1
Clasificacin de la ECV segn su forma de presentacin clnica. Asintomtica Disfuncin cerebral focal:
1. Ataques isqumicos transitorios (AIT): carotideo, vertebrobasilar, ambos, localizacin no definida, posible AIT 2. Ictus: a) Perfil temporal: Mejora, progresin, ictus inestable b) Tipos de ictus: Hemorragia cerebral Hemorragia subaracnoidea Hemorragia intracraneal asociada a malformacin arteriovenosa Infarto cerebral: - Mecanismos: trombtico, emblico, hemodinmico - Categoras clnicas: aterotrombtico, cardioemblico, lacunar, otros - Localizacin: arteria cartida interna, arteria cerebral media, arteria cerebral anterior, sistema vertebrobasilar (arteria vertebral, arteria basilar, arteria cerebral posterior)
Demencia vascular Encefalopata hipertensiva

Fuente: modificado de National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Clasification of Cerebrovascular Diseases III. Publicado en: Stroke 1990; 21: 637-76
Para poder planificar la atencin integral a los pacientes con ictus es necesario un anlisis global de este problema de salud, desde una triple perspectiva: epidemiolgica, de los recursos disponibles y de carcter cualitativo.
Anlisis de situacin 11
2.1
En Andaluca, el porcentaje es del 14,6%, siendo el ndice ms elevado en las provincias de Jan y Crdoba y el ms bajo en Almera y Cdiz. El ndice generacional de ancianos (IGA), representa el nmero de personas de 35 a 64 aos por cada persona de 65 y ms. Estima, el nmero de personas de 35 a 64 aos que podran hacerse cargo de cada persona de 65 y ms y tericamente, relaciona la generacin de los mayores con la de sus hijos, es decir, con la de sus cuidadores naturales, informndonos indirectamente sobre la necesidad de cuidados. Hay amplias zonas, en el norte y este de Andaluca, con un IGA inferior a 1,47 es decir, con muy poca capacidad de cuidados. Las zonas geogrficas potencialmente, con ms apoyo familiar, con ndices IGA mayor de 2,43 se corresponden con el litoral andaluz y Sevilla, en su mitad sur, y Cdiz.
Anlisis epidemiolgico
El objetivo de este anlisis es conocer la poblacin diana y su distribucin, de cara a planificar las acciones y los recursos.
Anlisis demogrfico.
El total de poblacin, en 2008, para Andaluca es de 8.202.220 habitantes. Los mayores de 65 aos representan el 14,6% de la poblacin, descomponindose esta cifra en 3,6% de 80 y ms (de los cuales el 42% son de 85 y ms) y 11% de 65 a 79 aos. Los menores de 0 a 14 aos, son el 16,2%5. El porcentaje de personas de 65 o ms aos ha ido aumentando en los ltimos aos y seguir aumentando. El porcentaje de poblacin mayor de 80 aos se prev que sea incluso mayor. Este hecho, denominado envejecimiento del envejecimiento, es un fenmeno que es eminentemente femenino, ya que los grupos de ms edad estarn compuestos mayoritariamente por mujeres. El ndice de Envejecimiento representa el nmero de personas de 65 y ms aos por cada 100 habitantes.
Factores de riesgo.
Son numerosos los factores de riesgo (FR) que se han relacionado con el ictus, los ms importantes son la hipertensin arterial (HTA) y la edad, pero tambin destacan; el tabaquismo, la diabetes (DM), el consumo de alcohol y otras drogas, las dislipemias, la obesidad, la presencia de cardiopatas embolgenas (fundamentalmente la fibrilacin auricular y las valvulopatas) y el sexo. Teniendo en cuenta que la carga de enfermedad que un FR genera en la poblacin depende de su prevalencia, de la intensidad de la asociacin de dicho factor con la enfermedad y de su valor predictivo; estos FR son los responsables de una parte muy importante de los ictus en la poblacin andaluza. Adems, los
FR se potencian entre s y se presentan frecuentemente asociados. Se conoce que la frecuencia de FR en Andaluca es superior a la media espaola. El estudio DRECA 2 (Evolucin del riesgo vascular en la poblacin andaluza,1992-2007)6, realizado en una muestra representativa de la poblacin andaluza, estudiada inicialmente en 1992 y posteriormente en 2007, con una edad actual de 20 a 74 aos, da respuesta a la situacin en nuestra comunidad de los FR clsicos, en trminos de prevalencia y evolucin temporal y recoge informacin sobre el nivel de ejercicio fsico y el grado de adherencia al patrn de dieta mediterrnea, como indicadores del estilo de vida. Los resultados resumidos de dicho estudio son los siguientes: > La prevalencia global actual de los factores de riesgo vascular (FRV) clsicos es elevada, especialmente en los hombres (Tabla 2) y a medida que aumenta la edad. De forma especfica por grupos de edad y sexo, son ms frecuentes en hombres hasta los 59 aos de edad, a partir de los 60 o ms aos la prevalencia se iguala o es mayor en mujeres, excepto para el tabaquismo.
Tabla 2.
Prevalencia de Factores de Riesgo. Estudio DRECA 2.

FRCV HTA Dislipemia Diabetes Tabaquismo Obesidad % Total
(IC 95%)
% Mujeres % Hombres
(IC 95%) (IC 95%)
30,9
(29,0-32,8)
28,7
(26,0-31,3)
33,3
(30,5-36,2)
44,4
(42,3-46,5)
37,2
(34,3-40,0)
52,3
(49,3- 55,4)
11,9
(10,5-13,3)
10,3
(8,5-12,1)
13,8
(11,6-16,0)
32,1
(30,2-34,0)
30,0
(27,4-32,5)
34,4
(31,6-37,2)
28,7
(26,9-30,6)
27,7
(25,2-30,2)
29,9
(27,2-32,6)
> El porcentaje de personas sin ningn FR es bajo; alrededor del 33% tienen 2 o mas FR, siendo este porcentaje mucho mayor en hombres que en mujeres (39,6% versus 27,9%) (Tabla 3)
Tabla 3.
Asociacin de factores de riesgo. Estudio DRECA 2.

Nmero de FRCV Mayores Global Mujeres Hombres
0 1 2 3 4
28,0 38,5 23,5 9,0 1
32,8 39,4 20,4 5,9 0,5
22,7 37,7 26,9 11,2 1,5

> El porcentaje de personas con normopeso es bajo, slo un 32% de la poblacin, tambin con diferencias importantes segn el sexo, con datos mas desfavorables en los hombres para la obesidad total y en las mujeres para la obesidad de tipo central (Tabla 4):
Tabla 4.
Figura 1.
Realizacin de ejercicio fsico en el tiempo libre. Estudio DRECA 2.
100% 80% 60%
46,13
34,16
No hago ejercicio Alguna actividad fsica o deportiva ocasional (caminar o pasear en bici, jardinera, gimnasia suave) Actividad fsica regular varias veces al mes (tenis, gimnasia, correr, natacin, ciclismo, juegos equipo) Entrenamiento fsico varias veces a la semana
Distribucin del IMC y obesidad central. Estudio DRECA 2.

Clasificacin Normopeso IMC < 25 Sobrepeso IMC 25-29,9 Obesidad Perifrica IMC 30 Obesidad Central (ATP III) % Global % Mujeres % Hombres
(IC 95%) (IC 95%) (IC 95%)
41,86 41,05
40% 20% 0% Mujer 9,49 3,33 18,17 5,80 Hombre
31,9
(27,7-31,5)
39,7
(35,0-40,6)
23,1
(20,8-25,9)
39,4
(37,2-41,3)
32,5
(30,5-35,8)
47
(43,3-49,4)
28,7
(25,9,7-30,6,5)
27,7
(25,2-30,2)
29,9
(27,2-32,6)
47,9
(46-50,2)
59,1
(55,9-61,6)
36,0
(32,9-38,8)
> La poblacin andaluza es bastante sedentaria. En el tiempo libre, slo el 24% de los hombres realizan actividad fsica regular o ms, siendo este porcentaje an menor en mujeres (12,8%), mientras que el 46,1% de las mujeres y el 34,2% de los hombres no hacen ningn ejercicio fsico (Figura 1):
> El 67,5% de los participantes tienen un grado de adherencia elevado a la dieta mediterrnea, mayor en mujeres y a medida que aumenta la edad. Por otra parte, una mayor adherencia a la dieta mediterrnea se asocia con una situacin ms favorable para algunos FRV: descenso de la presin arterial (PA), menor ndice de masa corporal (IMC), menor permetro abdominal y mejor perfil lipdico. > Un aspecto importante del estudio es el cambio en la prevalencia de los FR (1992-2007). Para ello se comparan las prevalencias obtenidas en la poblacin de 20 a 59 aos, nico rango de edad con representacin en ambos estudios, siendo los resultados obtenidos favorables tanto en la prevalencia global de cada uno de los FR como de la carga de los mismos (Figuras 2 y 3).
Figura 2.
Prevalencia de factores de riesgo. Comparacin de los Estudios DRECA 1 y DRECA 2
HTA Diabetes Dislipemia Tabaquismo Obesidad 7,73% 6,75%
24,93% 19,42%
DRECA 1 DRECA 2
47,71% 39,32% 42,12% 37,27% 24,53% 23,13%
Figura 3.
Asociacin de factores de riesgo. Comparacin de los Estudios DRECA 1 y DRECA 2.

DRECA 1 4 3 0,87% 7,19% DRECA 2 4 3 2 2 28,63% 0,68% 5,79% 19,55%
Para las poblaciones de mayor edad no existen estudios especficos en Andaluca. En una publicacin del estudio de Prevencin de Riesgo de Ictus (PREV-ICTUS)7, un estudio multicntrico transversal sobre ms de 7.000 sujetos de edad igual o mayor a 60 aos de edad en centros espaoles de atencin primaria (AP), se concluye que la prevalencia de HTA en personas de 60 o mas aos es muy elevada (73% con HTA conocida y 12,8% con cifras elevadas de PA sin diagnstico previo de HTA. En otra publicacin de este estudio8 se muestran las diferencias de la prevalencia de HTA entre las Comunidades Autnomas, con un rango de 56,5% (IC: 50,1-62,8) de Asturias y 79,4% (IC: 77,081,7) de Andaluca, si bien nuestra comunidad es una de las que presenta un porcentaje menor de cifras elevadas de PA sin diagnstico previo de HTA (11,9%, con un rango entre 8,6% de Canarias y 23,7% de Asturias). En Andaluca, por otra parte, la tasa de control de la HTA en esta poblacin es del 28,5%, una de las ms baja del pas. Las diferencias en mortalidad por ictus en todas las comunidades autnomas de Espaa se asocian con ndices de mayor prevalencia de HTA, peores tasas de control de la PA y mayor prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda. El Estudio PREV-ICTUS tambin analiza la prevalencia de fibrilacin auricular (FA), otro de los FR principales para padecer un ictus. En la poblacin espaola de 60 o ms aos de edad, la frecuencia global de FA es 8,5% (9,3% en hombres y 7,9% en mujeres)9. En relacin con el control de los FR y otras medidas en prevencin secundaria, la situacin es parecida. Es de destacar que las deficiencias en el control de los FR en prevencin secundaria son especialmente frecuentes en la poblacin de edad ms avanzada6. Son numerosos los estudios que reflejan la infrautilizacin de
1 1 0 41,50% 21,80% 0
40,72%
33,25%
los tratamientos para el control de los FR a pesar de la abrumadora evidencia a favor de estos tratamientos10. As, transcurridos 9 meses de un episodio de ictus, aproximadamente slo la mitad de los pacientes recibe cido acetil saliclico (AAS) u otro antiagregante11. De forma parecida, datos de nuestro entorno sealan que tan slo el 50,6% de los pacientes con FA recibe tratamiento anticoagulante8, hasta un 20% de los pacientes hipertensos que han sufrido un ictus no recibe ningn tratamiento antihipertensivo, y tan slo un 40% de los pacientes que reciben un tratamiento antihipertensivo tras un ictus consigue mantener las cifras de PA por debajo de 140/90 mmHg12. La situacin es parecida para el uso de tratamientos hipolipemiantes; en un estudio sobre ms de mil pacientes con ictus agudo en Andaluca, menos de la mitad de los pacientes con ictus e hipercolesterolemia fueron dados de alta con hipolipemiantes13.
do a 6-7% en mayores de 65 aos14,15. La prevalencia ajustada por edad es ms baja en mujeres (5,6%) que en hombres (7,3%), aunque en las edades ms avanzadas la proporcin aumenta ms en las mujeres.
En Andaluca, al igual que en el resto de Espaa, los estudios epidemiolgicos sobre el ictus son muy escasos y no hay datos de prevalencia.
Incidencia y morbilidad hospitalaria En cuanto a la incidencia, el Estudio IBERICTUS16, estudio de incidencia en poblacin espaola mayor de 17 aos, realizado en diferentes reas de Espaa, observ en un pilotaje previo, tasas crudas de incidencia (por 100.000 habitantes-ao) de ictus de 181,3; 152,81 y 166,9 y de AIT de 37,1; 36,4 y 36,7 para hombres, mujeres y todos respectivamente. Estudios poblacionales previos internacionales17 y nacionales2, establecen una tasa bruta de incidencia anual de ictus isqumico entre 150 y 250 casos por 100.000 habitantes. En Andaluca no existen estudios de incidencia de base poblacional. Utilizando como fuente de datos el CMBD, la tasa bruta de ictus Isqumico en 2008 fue de 133,34 por 100.000 habitantes, siendo de 150,31 para los hombres y de 116,61 para las mujeres. En los ltimos aos se observa un discreto aumento de pacientes ingresados con el diagnstico principal al alta de enfermedad cerebrovascular (tabla 5A, 5B, 5C), incremento que se produce a expensas fundamentalmente del nmero de ingresos de hombres con ictus isqumico (figura 4).
Epidemiologa del ICTUS.

En Espaa los estudios epidemiolgicos sobre el ictus son escasos y heterogneos, por lo que es difcil obtener datos fiables, la mayora de la informacin se basa en registros hospitalarios, registro de defunciones y en encuestas por muestreo de la poblacin general. Prevalencia Las tasas de prevalencia del ictus en Espaa, al compararlas con otros estudios europeos, ocupan un lugar intermedio y siguen la misma tendencia en cuanto a la distribucin por edad y sexo. La prevalencia de ictus es de un 2% en mayores de 20 aos, aumentan16 Plan andaluz de atencin al Ictus. 2011-2014
Tabla 5.
Morbilidad hospitalaria por enfermedad cerebrovascular en Andaluca.
A. Hombres
2004 Ictus isqumicos Ictus hemorrgicos AIT Ictus mal definidos Total ictus hombres 4.172 1.601 1.005 618 7.396 2005 4.277 1.549 1.159 585 7.570 2006 4.590 1.650 1.048 353 7.641 2007 4.876 1.643 1.042 325 7.886 2008 5.173 1.749 947 271 8.140
B. Mujeres
2004 Ictus isqumicos Ictus hemorrgicos AIT Ictus mal definidos Total ictus mujeres 3.257 1.166 908 684 6.015 2005 3.340 1.159 990 588 6.077 2006 3.769 1.234 923 343 6.269 2007 3.747 1.226 972 341 6.286 2008 3.943 1.319 874 284 6.420
C. Todos
2004 Ictus isqumicos Ictus hemorrgicos AIT Ictus mal definidos Total ictus 7.439 2.767 1.913 1.302 13.411 2005 7.617 2.708 2.149 1.173 13.647 2006 8.359 2.884 1.971 696 13.910 2007 8.623 2.869 2.014 666 14.172 2008 9.116 3.068 1.821 555 14.560
Figura 4.
Figura 5.
Morbilidad hospitalaria por ECV en Andaluca por sexos y tipo de ictus.
Enfermedad cerebrovascular por edad y sexo. Ao 2008.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 2004 2005 2006 2007 2008
Ictus isqumico mujer Ictus hemorrgico mujer
Ictus isqumico hombre Ictus hemorrgico hombre
0-24 aos 25-44 aos
45-64 aos
65-79 aos >79 aos
La incidencia de ictus aumenta claramente con la edad, sobre todo en las mujeres. En los hombres el 66,5% de los ictus se dan en personas de 65 ms aos y en las mujeres este porcentaje aumenta al 80,3% (tabla 6 y figura 5).
Tabla 6.
Ictus hombres
Ictus mujeres
Enfermedad cerebrovascular por edad y sexo. Ao 2008.

0-24 aos ICTUS HOMBRES Isqumico Hemorrgico Total ICTUS MUJERES Isqumico Hemorrgico Total 12 (0,3%) 23 (1,7%) 35 (0,7%) 79 (2,0%) 103 (7,8%) 182 (3,4%) 546 (13,8%) 277 (21,0%) 823 (15,6%) 1.700 (43,1%) 534 (40,5%) 2.234 (42,5%) 1.606 (40,7%) 382 (29,0%) 1.988 (37,8%) 3.943 1.319 5.262 17 (0,3%) 18 (1,0%) 35 (0,5%) 168 (3,2%) 151 (8,6%) 319 (4,6%) 1.420 (27,4%) 544 (31,1%) 1.964 (28,4%) 2.514 (48,6%) 747 (42,7%) 3.261 (47,1%) 1.054 (20,4%) 289 (16,5%) 1.343 (19,4%) 5.173 1.749 6.922 25-44 aos 45-64 aos 65-79 aos 80 aos Total
Mortalidad Con respecto a la mortalidad, el ictus representa, actualmente, en Espaa la segunda causa de muerte, despus de la cardiopata isqumica. Segn datos del Instituto Nacional de Estadistica (INE) las ECV agudas o ictus fueron, en el ao 2008, la segunda causa de muerte en la poblacin espaola y la primera causa de muerte en la mujer, aunque su distribucin es diferente en las distintas comunidades autnomas. A pesar del aumento de la incidencia del ictus en los ltimos aos, se ha observado un descenso progresivo de la mortalidad por esta causa en Andaluca. As ha pasado de 7.835 fallecimientos por ictus en 2003 a 6.527 fallecimientos en el ao 2008, 3.653 mujeres y 2.874 hombres. Esto, supone una disminucin relativa del 16,7%, siendo este descenso de la mortalidad ms marcado en las mujeres que en los varones (Figura 6) y representa una tasa bruta de mortalidad de 70,58 en hombres y 88,43 en mujeres (por 100.000 habitantes).
Figura 6.
La mortalidad ocurre en personas mayores; el 67,3% de los hombres tienen 75 o ms aos y el 86% de las mujeres de ese mismo grupo de edad (Figura 7):
Figura 7.
Distribucin de la mortalidad por edad y sexo. Ao 2008.

1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 0-34 35-44 45-54 55-64 65-74 Mujeres 75-84 85
Hombres
Evolucin de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular por sexos. Aos 2000-2008.

5.000 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Mortalidad mujeres Mortalidad hombres
A pesar de este descenso de la mortalidad por ictus, Andaluca sigue teniendo una mortalidad que se encuentra por encima de la media en Espaa donde existe una importante variabilidad entre las distintas Comunidades Autnomas en cuanto a mortalidad por esta causa (Tabla 7).
Tabla 7.
Mortalidad por enfermedad cerebrovascular segn Comunidad Autnoma (a)

Comunidad Autnoma Andaluca Aragn Principado de Asturias Islas Baleares Canarias Cantabria Castilla y Len Castilla La Mancha Catalua Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Comunidad de Madrid Regin de Murcia Comunidad Foral de Navarra Pas Vasco La Rioja Ciudad Autnoma de Ceuta Ciudad Autnoma de Melilla Espaa Mortalidad 6.881 1.337 1.047 588 713 491 2.248 1.629 4.664 3.495 960 2.915 2.611 1.028 397 1.532 277 39 31 32.883 Poblacin 8.202.220 1.326.918 1.080.138 1.072.844 2.075.968 582.138 2.557.330 2.043.100 7.364.078 5.029.601 1.097.744 2.784.169 6.271.638 1.426.109 620.377 2.157.112 317.501 77.389 71.448 46.157.822 Tasa bruta (a) 83,89 100,76 96,93 54,81 34,35 84,34 87,90 79,73 63,33 69,49 87,45 104,70 41,63 72,08 63,99 71,02 87,24 50,39 43,39 71,24 Tasa estandarizada (b) 56,13 42,92 37,95 36,39 28,21 39,36 32,76 39,31 34,41 41,84 42,83 41,60 26,35 51,21 29,25 35,44 42,08 48,10 41,52 RME (c) 144,15 109,80 96,57 93,99 71,58 98,83 93,01 100,14 88,30 106,71 108,03 107,74 67,28 132,40 79,66 88,90 104,62 123,83 106,78
a). Tasa bruta de mortalidad (por 100.000 habitantes) por enfermedades cerebrovasculares. Fuente de Datos: INE Ao 2007. Poblacin del padrn municipal actualizada a 1 de enero de 2008. b). Tasa estandarizada por edad. c). Razn estandarizada de mortalidad.
Coste y carga de la enfermedad

El coste de la enfermedad, desde una perspectiva socioeconmica, se estima entre el 3% y el 4% del gasto sanitario en los pases de rentas elevadas, distribuyndose el 76% de los costes sanitarios directos en el primer ao, concentrado mayoritariamente en los costes hospitalarios11. En la revisin que analiza los estudios europeos publicados entre 1994 y 2003, se estima que el coste del ictus el primer ao tras el evento se sita entre 20.000 y 30.000 euros. A ello hay que aadir los costes indirectos12, entendidos como los asociados a la prdida de produccin de bienes y servicios que ocasiona una enfermedad. El ictus ocupa el segundo lugar en cuanto a la carga de enfermedad en Europa, considerndose responsable del 6,8% de los aos de vida perdidos por discapacidad (AVAD)13 y un 2,4% de los aos vividos con discapacidad, as, la incidencia de discapacidad residual grave a los 6 meses, en pacientes mayores de 60 aos, es de 75 por 10.000 personas. Los datos epidemiolgicos disponibles, indican que a los 6 meses del ictus, el 26,1% de los pacientes han fallecido, el 41,5% son independientes y el 32,4% son dependientes, estimndose de forma global que entre los supervivientes del ictus el 44% quedan con una dependencia funcional. De forma desagregada, la dependencia funcional a los 6 meses de un episodio de ictus, representa que un 20-25% de los supervivientes continan siendo incapaces de caminar sin asistencia fsica, un 70% presentan una capacidad de marcha reducida, alrededor del 65% no pueden incorporar la mano afectada a la realizacin de las actividades de la vida diaria y ms del 20% presentan dficit de lenguaje. Por tanto existe una gran necesidad de alcanzar
nuevas estrategias de tratamiento y de rehabilitacin, que estn acorde con las necesidades de los pacientes, y mejoren el nivel funcional de ste y su participacin en la sociedad. Segn estas estimaciones, cada ao alrededor de 2.800 mujeres y 3.550 hombres andaluces quedan con dependencia funcional tras un ictus. Segn datos de la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud (INE 1.999), en Espaa existen 2.072.652 personas de 65 o mas aos con algn grado de discapacidad (65,6% mujeres y 34,4 hombres), de ellos 175.282 tienen como causa un ictus (8,45% del total, de ellos. el 53% son mujeres) y 136.866 demencias, incluyendo las demencias tipo Alzheimer (6,60% del total, de ellos, el 69,5% son mujeres).
Tabla 8.
2.2
Anlisis de recursos
Evolucin del seguimiento de personas con HTA y DM en AP. Aos 2003-2008.

Ao 2003 2004 2005 2006 2007 2008 HTA 833.198 846.678 861.050 829.975 855.711 961.956 DM 400.405 397.079 408.029 310.324* 423.968 445.960
* la disminucin con respecto al ao anterior se debe a cambios en el sistema de registro para la DM (de SIGAP a DIABACO)
Cartera de Servicios
La Cartera de Servicios de Atencin Primaria incluye, desde la dcada de los 90, servicios relacionados con la prevencin de las enfermedades vasculares, por un lado atencin de las personas con FR clsicos, sobre todo atencin a personas con HTA, DM y hbito tabquico; y por otro lado, actividades relacionadas con el control y seguimiento de los pacientes con tratamiento anticoagulante oral (TAO) en el que una de las principales indicaciones es la FA y las valvulopatas cardiacas, factores de riesgo principales para padecer un ictus. Las fuentes de datos de AP, SIGAP y Diabaco nos permiten obtener informacin de los servicios relacionados con la atencin a pacientes con HTA y DM. La evolucin del nmero de personas en seguimiento por estos procesos es ascendente a lo largo de los aos, con una cobertura de HTA del 10,50% de la poblacin general y de DM del 5,43% (Tabla 8, Figura 8).
Figura 8.
Evolucin del seguimiento de personas con HTA y DM en AP. Aos 2003-2008.

1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 0 2003 2004 2005 HTA 2006 DM 2007 2008
En cuanto a los pacientes en control y seguimiento del TAO ocurre algo parecido, experimentando un aumento progresivo. En el ao 2008, en Andaluca 113.242 personas estaban con TAO (1,38% de la poblacin andaluza), de ellos el 56,3% la indicacin que ha motivado el tratamiento es la FA y el 10,1% es por prtesis valvulares cardiacas.
Otros servicios no son especficos de atencin a los pacientes con ictus, pero estn incluidos en ellos, como es el caso de la atencin al alta hospitalaria, que consiste en el seguimiento de personas que tras un alta hospitalaria necesitan continuidad asistencial, la atencin a personas frgiles y dependientes y atencin a personas cuidadoras de grandes discapacitados. No es posible aportar datos especficos para ictus relacionados con estos servicios y actividades. La cartera de AP tambin incluye rehabilitacin y fisioterapia, definidos como la atencin rehabilitadora que se oferta a la poblacin en el centro y en el domicilio, con objeto de prevenir o intervenir sobre procesos discapacitantes mediante tratamientos fisioteraputico, sobre patologas cuyo curso se modifica favorablemente con este tratamiento y asistencia domiciliaria de terapia ocupacional para valorar y entrenar a las y los pacientes en las actividades bsicas de la vida diaria, adaptacin de principios ergonmicos para la salud y adaptaciones del entorno. Como en el caso anterior no se tienen datos especficos para ictus, pero una actividad importante es la atencin domiciliaria dada por los equipos mviles y por el 20% del tiempo de trabajo de los fisioterapeutas de sala. Para ello, los recursos actualmente disponibles en AP son 197 salas y 10 unidades mviles integrados por 48 equipos con 291 fisioterapeutas, 10 rehabilitadores y 13 terapeutas ocupacionales. Por otro lado, la Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales establece los criterios de calidad del modelo asistencial de la gestin por Procesos Asistenciales Integrados (PAI), entre los que se incluye el PAI Ataque Cerebrovascular (ACV o ictus), en vigor desde el ao 2002, as como otros PAIs relacionados con
diferentes aspectos de abordaje del ictus, fundamentalmente de la prevencin (PAI Riesgo Vascular, PAI Diabetes, PAI Atencin a Personas Fumadoras, PAI Arritmias, PAI Insuficiencia Cardiaca). El PAI Ataque Cerebrovascular se define como aqul en el que, tras la deteccin e identificacin inmediata del episodio, se procede al diagnstico de confirmacin, investigacin etiolgica y tratamiento del mismo, se produce la conexin y coordinacin con los centros de atencin primaria y se aborda la prevencin secundaria y la rehabilitacin. Cartera de Servicios de Atencin Hospitalaria. En todos los hospitales del SSPA existen las especialidades de Medicina Interna, Cuidados Intensivos y Rehabilitacin y Medicina Fsica. Los hospitales de nivel I y II tienen especialidad de Neurologa. Adems, todos los de nivel I y Torrecrdenas de Almera, Puerta del Mar de Cdiz, San Cecilio de Granada y Juan Ramn Jimnez de Huelva disponen de Neurociruga. Existe Radiologa Intervencionista en fase aguda en los hospitales Virgen del Roco de Sevilla y Virgen de las Nieves de Granada. En todos los centros hospitalarios del SSPA se dispone de tomografa computarizada (TC). 22 hospitales han realizado fibrinolisis en el ictus, pero en el ao 2008 slo 16 han comunicado este procedimiento en el CMBD, 14 hospitales realizan angioplastia y en 12, endarterectoma. En cuanto a los servicios de Rehabilitacin y Medicina Fsica, tienen terapeutas ocupacionales 24 hospitales y logopedas 11 (tabla 9, figura 9A, 9B).
Tabla 9. Hospital
Recursos hospitalarios relacionados con la atencin al ictus.

MI UCI

Reh.

NC

R.Int

TC

Ang.

End.

TO

Nivel I Reina Sofa Virgen Nieves Ciudad de Jan Carlos Haya Virgen del Roco Virgen Macarena Nivel II Torrecrdenas Puerta del Mar Puerto Real Jerez de la Frontera Campo de Gibraltar San Cecilio Juan Ramn Jimnez Virgen de la Victoria Costa del Sol Virgen de Valme Nivel III Poniente Infanta Margarita Infanta Elena San Juan de la Cruz San Agustn Nivel IV Norte de Almera Norte de Crdoba Montilla Baza Sur de Granada Norte de Huelva Alto Guadalquivir Norte de Mlaga Serrana de Mlaga Este de Mlaga Osuna San Juan de Dios Nivel V Hospitales de Alta Resolucin El Toyo Puente Genil Valle de Guadiato Guadix* Loja ** Sierra de Segura Alcaudete Alcal la Real ** Benalmdena Utrera cija Sierra Norte Morn
Fuente: Tabla de elaboracin propia con informacin facilitada por el Servicio Andaluz de Salud y las Empresas Pblicas. MI: Medicina Interna, UCI: Cuidados Intensivos, Reh: Rehabilitacin y Medicina Fsica, N: Neurologa, NC: Neurociruga, RI: Radiologa Intervencionista, TC: Tomografa computerizada, F: Fibrinolisis, Ang: Angioplastia, End: Endarterectoma, TO: Terapia ocupacional, L: Logopedia
* El HAR Guadix dispone de TC en turno de maana. ** Loja y Alcal La Real tienen prevista apertura progresiva en 2011, las urgencias funcionarn a partir del segundo semestre. En los HARs indicados, correspondientes a la EPH Alto Guadalquivir; las UCI corresponde a la Unidad de Crticos (no Unidad de Cuidados Intensivos). El resto de empresas tambin cuentan con Unidad de Crticos, no con UCI.
Figura 9.
Recursos hospitalarios relacionados con la atencin al ictus.
A. DISTRIBUCIN DE LAS ESPECIALIDADES DE NEUROLOGA, NEUROCIRUGA Y RADIOLOGA INTERVENCIONISTA EN LOS HOSPITALES DEL SSPA.
VIRGEN MACARENA JUAN RAMN JIMNEZ
REINA SOFA
CIUDAD DE JAN
VIRGEN DE LAS NIEVES
VIRGEN DEL ROCO NTRA. SRA. DEL VALME SAN CECILIO VIRGEN DE LA VICTORIA JEREZ CARLOS HAYA PUERTA DEL MAR PUERTO REAL TORRECRDENAS
PUNTA EUROPA
Hospitales con Neurologa Hospitales con Neurologa y Neurociruga Hospitales con Neurologa, Neurociruga y Neuroradiologa intervencionista en fase aguda
B. DISTRIBUCIN DE HOSPITALES DEL SISTEMA SANITARIO PBLICO DE ANDALUCA CON TERAPIA OCUPACIONAL Y LOGOPEDIA.
RIOTINTO VIRGEN MACARENA JUAN RAMN JIMNEZ REINA SOFA
SAN AGUSTN
CIUDAD DE JAN BAZA INMACULADA
VIRGEN DE LAS NIEVES VIRGEN DEL ROCO NTRA. SRA. DEL VALME ANTEQUERA
SAN CECILIO SANTA ANA
TORRECRDENAS
VIRGEN DE LA VICTORIA JEREZ CARLOS HAYA PUERTA DEL MAR PUERTO REAL AXARQUA
Hospitales con Terapia Ocupacional Hospitales con Terapia Ocupacional y Logopedia

PUNTA EUROPA
Desde hace unos aos estn disponibles una serie de procedimientos teraputicos, destacando la fibrinolisis, cuya mayor o menor efectividad depende de que se cumplan una serie de requisitos, comenzando por el reconocimiento del ictus como una emergencia sanitaria, ya que estos tratamientos pretenden reducir al mximo la lesin cerebral y suelen tener una ventana teraputica estrecha. Para la fibrinolisis es hasta 4,5 horas desde el inicio de los sntomas18, recomendndose que debe realizarse una evaluacin del paciente y decisin del tratamiento dentro de los primeros 60 minutos desde que el paciente es atendido en cualquier punto del sistema sanitario. Las personas con ictus que pueden beneficiarse de la realizacin de endarterectoma tienen un margen de tiempo mayor (puede llegar hasta las 72 horas), pero el diagnstico preciso debe realizarse antes de las 6 horas, ya que en funcin de dicho diagnstico, el tiempo de instauracin es un factor determinante de la efectividad del tratamiento. En Andaluca, la informacin disponible sobre el nmero de procedimientos realizados en pacientes con ictus es tambin escasa y procede del CMBD, observndose en los tres ltimos aos un aumento progresivo de fibrinlisis, angioplastia y endarterectoma, aunque con importantes diferencias segn el sexo. Existe un claro predominio de hombres y casi la mitad de los casos se realiza en personas de 65 aos o mayores. An son menos los datos sobre rehabilitacin, que nos permitan conocer el grado de discapacidad de las personas con ictus.
Recursos para la atencin de urgencias y emergencias.

En el ao 2010, en Andaluca existen en Atencin Primaria 486 Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias (DCCU), de ellos 366 son Unidades de Cuidados Crticos y Urgencias (UCCU) y 120 equipos mviles; 44 Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias (SCCU) en los centros hospitalarios; la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias (EPES) dispone de 30 equipos terrestres, 5 de coordinacin avanzada y 5 areos y la red de transporte urgente est compuesta por 438 unidades operativas, 12 ambulancias para pacientes crticos y 8 centros de coordinacin, uno por provincia. La distribucin provincial es variable, dependiendo del nmero de habitantes y de la dispersin geogrfica de las diferentes reas. Tambin se dispone del Cdigo Ictus; aunque los datos disponibles de su activacin son escasos. Slo se tiene datos de la activacin por parte de los Centros Coordinadores Provinciales de Urgencias y Emergencias (fuente de datos: Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias) y no existen datos de activacin de otras situaciones (AP, DCCU y SCCU) (Tabla 10, Figura 10)
Tabla 10.
Activacin Cdigo Ictus. EPES 061. Aos 2005-2009

2005 30 2006 145 2007 156 2008 157 2009 273
Los sistemas de informacin disponibles no permiten conocer la activacin del Cdigo Ictus en Atencin Primaria y en los hospitales.
2.3
dos conoce algn factor de riesgo, siendo el 30% capaz de nombrar los cuatro factores de riesgo ms conocidos, asumiendo que el muestreo de las poblaciones analizadas podran haber sesgado los resultados.
Anlisis cualitativo
Anlisis cualitativo.
El anlisis de situacin del presente Plan se ha completado con la realizacin de un anlisis cualitativo por el grupo elaborador, con el objetivo de identificar los factores crticos de xito que influyen en la atencin al paciente con ictus en Andaluca. Del anlisis de los resultados se desprende que, para el grupo, existen tres factores que destacan como de intervencin crtica, es decir, factores que han de ser priorizados en el desarrollo del Plan, estos son:
Fibrinolisis universal Soporte sociosanitario a los pacientes con ictus y familia en los distintos niveles asistenciales La participacin ciudadana.
La importancia de saber reconocer un ictus por parte de la ciudadana.

En la mayora de los pases, an en sociedades avanzadas como Estados Unidos, Australia, Corea del Sur y Canad, el nivel de informacin pblica sobre el ictus es muy deficiente, incluyendo la identificacin de sntomas y signos y la conducta apropiada a adoptar. En nuestro medio, los estudios sobre el nivel formativo de la poblacin son escasos. Segura et al.19 demostraron mediante la tcnica de entrevista telefnica que slo un 36% conoca algn sntoma del ictus, siendo los ms comnmente reconocidos la prdida de fuerzas y las alteraciones del habla. Otros estudios han corroborado estos resultados. As, en el reciente trabajo de Prez-Lzaro et al.20 un 56% de los pacientes que acude a la consulta de neurologa no saba identificar ningn sntoma en relacin con el ictus. An ms, la mayora de la poblacin no conoce la palabra ictus, reconociendo en cambio trminos que les son ms familiares como infarto, embolia o hemorragia cerebrales. En cuanto a la identificacin de los factores de riesgo para el ictus la situacin es parecida, en torno a un 51% de los encuestados en los distintos trabajos consulta-
Otros factores de intervencin crtica que se identifican en el anlisis GAP son:

Formacin integral a profesionales Centros de postfase aguda Equipo/ Unidad de ictus, universal y coordinada por neurlogo.
Por su parte se identifican, entre los factores crticos de xito, como puntos fuertes en la atencin sanitaria al ictus en Andaluca, que dan una respuesta adecuada a su valor competitivo, la identificacin y control del riesgo en fase aguda, y la prevencin e identificacin de los factores de riesgo.
2.4
El ictus es un problema de salud por su frecuencia y por el impacto que origina a nivel individual, familiar y social en las personas que lo padecen, especialmente en personas mayores y en mujeres.
Conclusiones y reas de mejora
Atendiendo a la epidemiologa del ictus, se prev un aumento de su incidencia y su prevalencia, directamente relacionado con el envejecimiento progresivo de la poblacin y la disminucin de la mortalidad por esta causa.
El ictus es actualmente la segunda causa de muerte en Espaa y Andaluca, a pesar de observar una disminucin de su mortalidad en las ltimas dcadas.
Desde una perspectiva de gnero, el ictus representa un problema diferente en el hombre y en la mujer, que deber abordarse desde el Plan. Las mujeres, a partir de los 60, tienen mayor prevalencia que los hombres de factores de riesgo, ingresan menos, reciben un menor nmero de procedimientos teraputicos que han demostrado eficacia y las tasas de mortalidad son mayores que en los hombres. Todo ello se produce de 10 a 15 aos ms tarde que en los hombres.
El conocimiento de la epidemiologia y la atencin a las personas con ictus presenta importantes lagunas.
Los datos disponibles sugieren la necesidad de alcanzar nuevas estrategias de organizacin para un adecuado abordaje de los pacientes en riesgo y que ya han tenido un ictus, que estn acordes con la evidencia cientfica y con sus necesidades, para mejorar el nivel de autonoma funcional y su participacin en la sociedad.
Hay tres factores crticos de intervencin, segn el anlisis cualitativo realizado por equipo que ha elaborado este Plan: a. Fibrinolosis universal. b. Soporte sociosanitario a los pacientes. c. Participacin Ciudadana
Objetivos
Disminuir la incidencia del ictus
Reducir el impacto que produce el ictus (discapacidad y mortalidad) y favorecer el mayor nivel de autonoma funcional y social posible.
Garantizar el abordaje integral en cada una de las fases de la historia natural de la enfermedad cerebrovascular a travs de:
a. Mejorar la deteccin precoz y el control de los factores de riesgo. b. Promover la interpretacin correcta de los sntomas de ictus por parte de la ciudadana para conseguir una accesibilidad rpida y eficaz al circuito sanitario. c. Garantizar una respuesta rpida y eficaz de la red asistencial ante la sospecha de un ictus, potenciando la coordinacin de todos los profesionales y niveles asistenciales implicados.
Adecuar la oferta de servicios a las necesidades de la poblacin de manera eficiente y efectiva, que incluya el uso de nuevas tecnologas.
Reducir las inequidades que pudieran producirse en la atencin al ICTUS.
Desarrollar estrategias formativas y de investigacin relacionadas con el ictus.
Impulsar la participacin de la ciudadana y de la persona como agente autnomo en la deteccin, prevencin y tratamiento del ictus.
Objetivos 31
Estrategias
Lnea estratgica 1
Atencin Sanitaria
La atencin a la persona con ictus debe ser una respuesta multidisciplinar, cientfica y humana a las necesidades de cada paciente y su familia en relacin a la promocin y prevencin de la salud, la atencin en la fase aguda y la rehabilitacin funcional, contribuyendo a su recuperacin. En base a esto, la atencin sanitaria debe realizarse desde una perspectiva integral y coordinada que garantice la equidad en el acceso a las tecnologas diagnsticas y teraputicas, segn el conocimiento disponible, promoviendo la reorganizacin y adecuacin de los servicios sanitarios del SSPA, como refleja el PAI ICTUS. PROYECTO
1.1/
Potenciar la promocin de la salud y estilos de vida saludables as como las actividades de prevencin primaria y secundaria del ictus.
ACCIONES Potenciar la implantacin de las actividades que promocionen hbitos de vida saludable en los centros de Atencin Primaria. Promover la realizacin de la deteccin precoz y estimacin del Riesgo Vascular segn los parmetros descritos en el Proceso Asistencial Integrado Riesgo Vascular, mediante el impulso de su implantacin. Impulsar la incorporacin a la Historia de Salud Digital de la estimacin del riesgo vascular. Favorecer la elaboracin de planes personalizados de modificacin de estilos de vida tanto para la prevencin primaria como secundaria del ictus. Aumentar la adherencia al tratamiento teraputico de los pacientes que han sufrido ictus.
Estrategias 33
PROYECTO
1.2/
Proporcionar una intervencin precoz, coordinada y de calidad en la fase aguda del ictus.
ACCIONES Garantizar la adecuada activacin del Cdigo ICTUS en los recursos asistenciales, en cualquier punto de la red sanitaria, ante todo paciente con sospecha de ictus. (Anexo I Cdigo Ictus). Fomentar que los Centros de Coordinacin de Urgencias y Emergencias de EPES, as como en los puntos de atencin a las urgencias del SSPA, se proceda a clasificar a los pacientes con sospecha de ictus como Prioridad I. Promover las medidas organizativas y asistenciales que garanticen la realizacin de fibrinolisis, 24 horas al da, a todos los pacientes con criterios clnicos, en todo el territorio andaluz haciendo especial hincapi en la accesibilidad. Favorecer las medidas organizativas y asistenciales para garantizar la accesibilidad a los pacientes con criterios clnicos, para la realizacin de procedimientos de radiologa intervencionista a las unidades de referencia a las Unidades de Radiologa Intervencionista. Implantar la teleasistencia, como herramienta para contribuir al acceso rpido y equitativo a las medidas diagnsticas y teraputicas e integrarla en la Historia de Salud Digital.
PROYECTO
1.3/
Establecer una estrategia de intervencin integral de rehabilitacin para cada persona con ictus, favoreciendo un mayor grado de autonoma funcional.
ACCIONES Impulsar una valoracin inicial precoz por rehabilitacin, durante la fase aguda del ictus, estableciendo protocolos para el diagnstico funcional, con la incorporacin de instrumentos de medida estandarizados. Promover el registro en la Historia de Salud Digital del dficit establecido, el nivel de actividad o funcional y de participacin. Establecer las medidas que garanticen, desde el principio, la valoracin integral para la planificacin del alta hospitalaria, en pacientes con secuelas graves. Garantizar que las personas con ictus dispongan precozmente de un programa de rehabilitacin estructurado en base a su pronstico funcional, en el que se incluya el abordaje de los dficits de la esfera sensitiva, fundamentalmente las afasias totales y parciales. Desarrollar protocolos de actuacin conjunta entre los profesionales de AP y los de rehabilitacin, para adecuar la atencin a las necesidades de las personas afectadas. Facilitar la incorporacin del paciente y su familia en el programa de rehabilitacin de las personas con ictus, garantizando la formacin en el manejo y cuidado del paciente. Promover la incorporacin de la valoracin social precoz, en las personas afectadas dando prioridad a pacientes en riesgo de exclusin.
Estrategias 35
PROYECTO
1.4/
Reorganizar y adecuar los recursos y la cartera de servicios del SSPA para garantizar una atencin integral y continuada al paciente con ictus.
ACCIONES Adaptar, progresivamente, la cartera de servicios bsica para el manejo del paciente con ictus, que se encuentra definida en la pgina XX del presente Plan. Promover, en los Acuerdos de Gestin Clnica, objetivos que contribuyan a la gestin del PAI Ictus y de la activacin del Cdigo Ictus. Potenciar Unidades de Gestin Clnica (UGC) intercentros que establezcan en su cartera de servicios la atencin global al paciente con ictus. Promover la gestin del PAI ICTUS en todo el SSPA, y todos los PAI relacionados: PAI Riesgo Vascular, PAI Arritmias, PAI Diabetes y PAI Atencin a las Personas Fumadoras. Realizar un mapa de recursos de rehabilitacin que posibilite una respuesta adecuada a los pacientes con ictus en cualquier punto del territorio andaluz. Fortalecer el registro de ictus con el objetivo de potenciar la atencin de calidad y corregir las desviaciones que se producen en el tiempo de atencin en la fase aguda.
Lnea estratgica 2
Responsabilidad compartida y alianzas estratgicas
El abordaje del ictus requiere de mltiples e integrales acciones que van dirigidas tanto a personas sanas, con riesgo de padecer la enfermedad, como a aquellas que ya la han sufrido y han de recuperarse e reintegrarse en su entorno sociofamiliar habitual. Por ello es imprescindible que desde el Plan se propicie y potencien acciones intersectoriales entre las distintas administraciones y entidades, pblicas o privadas, que participan directamente en la recuperacin de estas personas. De la misma manera, han de desarrollarse acciones sinrgicas sustentadas en las distintas Estrategias y Planes de la Consejera de Salud y que van a modular los resultados en salud tras la atencin a estos pacientes.
Estrategias 37
PROYECTO
2.1/
Fomentar la colaboracin y la sinergia entre las diferentes polticas, estrategias y planes de la Consejera de Salud.
ACCIONES Impulsar una coordinacin efectiva con aquellos Planes y Estrategias del SSPA cuyo desarrollo contribuya a disminuir la morbimortalidad del ictus y su recuperacin: Plan Integral de Atencin a las Cardiopatas en Andaluca, Plan Integral de Atencin a la Diabetes en Andaluca, Plan de Integral de Tabaquismo de Andaluca y el Plan para la Promocin de la Actividad Fsica y la Alimentacin Equilibrada. Promover una coordinacin efectiva con aquellos Planes y Estrategias del SSPA cuyo desarrollo contribuya a aumentar el grado de autonoma: El Plan de apoyo a las familias, la Estrategia para los Cuidados en la Andaluca del siglo XXI, Plan de Atencin a Cuidadoras familiares. Promover la gestin de los Procesos Asistenciales Integrados directamente relacionados con el ictus. Asegurar la incorporacin temprana de las personas cuidadoras de pacientes con ictus al Plan de Atencin a Cuidadoras familiares.
PROYECTO
2.2/
Establecer mecanismos de participacin y coordinacin entre las diferentes Administraciones Pblicas para favorecer el desarrollo del Plan Andaluz de Atencin a personas con ictus.
ACCIONES Promover mecanismos de coordinacin giles y efectivos entre la Consejera de Salud y la Consejera para la Igualdad y Bienestar Social, en el marco del Sistema de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las Personas en situacin de Dependencia, para organizar las prestaciones de apoyo a las personas con discapacidad residual tras el ictus y a sus cuidadores. Promover la realizacin de alianzas con otras Administraciones Pblicas como Diputaciones Locales y Ayuntamientos para la utilizacin preferente de aquellos recursos que contribuyan tanto a promocionar estilos de vida saludables y prevenir la enfermedad, como a mejorar la calidad de vida de los pacientes que ya han sufrido un ictus: piscinas pblicas, gimnasios y zonas deportivas comunes, desarrollo de corredores y vas verdes, etc. Promover acuerdos de formacin con los Centros de Da y Residencias de Mayores para la identificacin precoz de factores de riesgo vascular y sntomas de alarma de ictus.
Estrategias 39
Lnea estratgica 3
Comunicacin y participacin ciudadana

El objetivo de esta estrategia es potenciar la participacin de la ciudadana como agente activo del proceso asistencial, proporcionndole la informacin adecuada y habilitando los canales de comunicacin necesarios para contribuir a la prevencin, deteccin precoz y tratamiento del ictus. As mismo desde el Plan se pondrn en marcha acciones encaminadas a potenciar la participacin individual y colectiva de las personas afectas de ictus, como mecanismos que facilitan la corresponsabilidad del ciudadano en la atencin de su proceso. PROYECTO
3.1/
Definir y desarrollar un plan de comunicacin e informacin sobre el ictus.
ACCIONES Elaborar un Plan de Comunicacin dirigido a la ciudadana sobre el ictus (deteccin rpida de los sntomas, control de los Factores de Riesgo Vascular, tratamiento, etc.) Elaborar un Plan de Comunicacin dirigido a los cuidadores de pacientes con ictus, para ayudarles a gestionar los problemas y situaciones ms frecuentes y prevenibles. Potenciar el Portal de Salud e Informarse.es salud como mbitos de difusin, a los ciudadanos y a los profesionales, de novedades y avances en relacin al ictus. Promover el acceso a informacin continua a travs de Salud Responde. Incorporar a la cartera de servicios de la Escuela de pacientes actividades relacionadas con la promocin de hbitos de vida saludables para la prevencin del ictus, y de informacin sobre el ictus agudo. Elaborar guas de informacin a la ciudadana sobre la atencin a personas con ictus (prevencin, autocuidados, instrumentos de ayuda a la toma de decisiones, etc.).
PROYECTO
3.2/
Potenciar la colaboracin con las asociaciones de autoayuda relacionadas con el ictus.
ACCIONES Potenciar e incorporar el movimiento asociativo mediante el fomento de la creacin de asociaciones de autoayuda con la colaboracin de los profesionales sanitarios. Incorporar el Plan Andaluz de Ictus en el Plan de Participacin Ciudadana de los Centros Sanitarios y las Unidades de Gestin Clnica. para la dinamizacin de los grupos de Ayuda Mutua. Incorporacin de una plataforma de participacin constituida por la Direccin del Plan, con otras instituciones con las que se estn creando alianzas de desarrollo de estrategias y las asociaciones de pacientes Difundir el mapa de recursos sociosanitarios como gua para los profesionales sanitarios, los pacientes y sus familiares.
Estrategias 41
Lnea estratgica 4
Gestin del conocimiento

La formacin de los profesionales tiene reconocido un lugar importante en la organizacin sanitaria y se configura como un factor determinante en la calidad de la atencin de las personas con ictus. Se considera que los profesionales que atienden a estas personas deben ser profesionales expertos. Por esto los profesionales del SSPA deben disponer de una formacin adecuada en el abordaje del ictus, orientada hacia la adquisicin y el mantenimiento de las competencias necesarias para el correcto desarrollo profesional, que abarque todas las etapas formativas. Adems se deber potenciar la innovacin y la utilizacin de nuevas y contrastadas tecnologas que contribuyan a garantizar una asistencia sanitaria de calidad, accesible y equitativa. PROYECTO
4.1/
Mejorar la calidad de la atencin al ictus mediante la formacin y acreditacin de profesionales.
ACCIONES Impulsar la acreditacin de las actividades y programas de formacin continuada en las UGC de Atencin Primaria y Atencin Hospitalaria relacionadas con la prevencin y atencin al ictus. Incluir en los mapas de competencias de acreditacin, de los profesionales que intervienen en la atencin al paciente con ictus, aspectos relacionados con la prevencin y la atencin al ictus. Establecer acuerdos entre las universidades y el SSPA para que los alumnos adquieran en la formacin de grado los conocimientos y habilidades necesarias para la atencin al paciente con ictus.
PROYECTO
4.2/
Impulsar y fomentar la investigacin e innovacin como claves para la atencin al ictus.
ACCIONES Promover la incorporacin de tecnologa emergente y robtica en la valoracin, diagnstico funcional y tratamiento de rehabilitacin, como instrumentos de mejora en la atencin de las personas con ictus tras ser comprobada la evidencia cientfica. Promover el uso de las nuevas tecnologas de la comunicacin favoreciendo el desarrollo de la teleasistencia, los telecuidados y la telemedicina. Potenciar la transferencia del conocimiento sobre el ictus Impulsar la creacin de grupos de investigacin en ictus en colaboracin con las universidades y otros organismos tanto pblicos como privados, Impulsar la priorizacin de lneas de investigacin relacionadas con el ictus en las convocatorias de financiacin de proyectos y becas de Investigacin pblicas. Potenciar lneas especficas de investigacin en ictus en los siguientes niveles: > Investigacin experimental > Estudios epidemiolgicos descriptivos y analticos. > Prevencin primaria y secundaria. > Procedimientos diagnsticos y teraputicos en ictus > Cuidado y rehabilitacin de personas afectadas por el ictus. > La aplicacin de tecnologa en el diagnstico funcional de la marcha
Estrategias 43
5
Evaluacin y seguimiento del Plan
Para poder valorar el cumplimiento de las acciones que se han determinado en este Plan, debemos establecer una evaluacin y seguimiento de los objetivos definidos. Para ello hay que crear una Comisin asesora del Ictus que se encargar de evaluar los indicadores que determinamos a continuacin, analizar puntos crticos y determinar propuestas de mejora, que presentar peridicamente a la Comisin de Seguimiento de los Planes.
Estrategia 1: ATENCIN SANITARIA.
1 2
N centros con Implantacin de PAI ictus. (evaluacin anual) Nmero de centros que han definido el protocolo de activacin de cdigo ictus. (evaluacin semestral) N centros con Implantacin de PAI Riesgo Vascular. (evaluacin anual) N de pacientes con sospecha de ictus que son clasificados como prioridad I. en el CCU (evaluacin anual) N de fibrinolisis realizada a pacientes con ictus/ total de ictus isqumicos en un centro hospitalario durante un ao. (evaluacin anual) N de centros hospitalarios que han implantado el servicio de telemedicina para la atencin a los pacientes con ictus. (evaluacin anual) N de pacientes con ictus en los que se utiliza la teleasistencia en un centro hospitalario emisor en el transcurso de un ao. (evaluacin anual) Elaboracin del mapa de recursos y de la cartera de servicios. (en el ao 2011) N de Equipos de Ictus, Unidades de Ictus y Unidades de Referencia establecidos. (evaluacin anual) Demora en la primera valoracin por el mdico de rehabilitacin tras el ictus. (evulacin semestral) Nmero de pacientes valorados por rehabilitacin, establecindoles su plan de rehabilitacin al alta hospitalaria. (evaluacin semestral) Cuantificacin del grado de discapacidad de los pacientes que han sufrido un ictus a los 6 meses del episodio con anlisis especfico de aquellos que han recibido rehabilitacin.. (evaluacin semestral) % de mortalidad de los pacientes que han sufrido un ictus a los 6 meses del episodio. (evaluacin anual) Estudio de la incidencia y prevalencia del ictus en Andaluca y valoracin tras la implantacin de este plan. (2 semestre 2014)
Evaluacin y seguimiento del Plan 45
3 4
8 9
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12
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Estrategia 2: RESPONSABILIDAD COMPARTIDA Y ALIANZAS ESTRATGICAS.

15 16
Actualizacin del PAI Ictus. (2 semestre 2011) Evaluacin de las medidas de seguridad del paciente con ictus, puestas en marcha en los centros. (evaluacin anual a partir de la actualizacin del PAI ICTUSl)
Estrategia 3: COMUNICACIN Y PARTICIPACIN CIUDADANA.

17
Elaboracin del Plan de Comunicacin dirigido a pacientes, cuidadores y poblacin de riesgo. (en el 2011) Elaboracin de al menos dos guias informativas a pacientes y cuidadores. (2011) Creacin de mapa de recursos sociosanitarios para el ictus. (2012)
18 19
Estrategia 4: GESTIN DEL CONOCIMIENTO.

20
N de actividades y programas de formacin relacionas con el ictus acreditadas. (evaluacin anual) N de publicaciones, ponencias y comunicaciones a congresos relacionadas con el ictus. (evaluacin anual) Evaluacin de los proyectos de investigacin financiados con fondos pblicos y privados. (evaluacin anual)
21
22
CRONOGRAMA PARA LA EVALUACIN

RESULTADOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Anual Anual Anual 2 Semestre Anual 2 Semestre 2 Semestre 2 Semestre Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual
Evaluacin y seguimiento del Plan 47
2011 Anual Semestral Anual Anual Anual Anual Anual 2 Semestre Anual Semestral Semestral Semestral Semestral
2012 Anual Semestral Anual Anual Anual Anual Anual
Anual Semestral Semestral Semestral Semestral
Anual Semestral Semestral Semestral Semestral
Anual Semestral Semestral Semestral Semestral 2 semestre
Anual
Anual
Anual
ANEXOS
Anexo I
Organizacin de recursos y cartera de servicios
La estructura organizativa para la atencin a la persona con ictus en la comunidad andaluza, se basa en una estructura en red que garantiza el acceso de toda la poblacin a una asistencia de calidad. Existe para ello un planteamiento asistencial integral y multidisciplinar, dirigido al paciente, apoyndose en una red de profesionales con las competencias necesarias para el abordaje del paciente que ha sufrido un ictus, as como en la teleasistencia como herramienta para contribuir al acceso equitativo a las medidas diagnsticas y teraputicas que permita una disminucin de la mortalidad de los pacientes y la intensidad de las secuelas Los objetivos primordiales en la organizacin estructural de la asistencia al paciente con ictus han de ser:
Garantizar a todos los pacientes el acceso a una atencin asistencial completa y de calidad. Disminuir la mortalidad del paciente con ictus. Disminuir la discapacidad y el nivel de dependencia del paciente tras el ictus, lo que resulta en una mejor calidad de vida.
La estructura del documento est definida en base a los distintos niveles asistenciales donde se presta la atencin, con independencia del momento en el que el paciente se incorpore a la cadena asistencial.
Atencin urgente
En la fase de atencin urgente al paciente con ictus o sospecha del mismo se articularn de manera coordinada los recursos asistenciales que sean necesarios para lograr una atencin precoz y eficaz. En este nivel de la atencin intervendrn:
Los Centros Coordinadores de Urgencias y Emergencias (CCUE) de EPES. Los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias (tanto los puntos fijos de atencin como los Equipos Mviles de los dispositivos de apoyo) de los Distritos de Atencin Primaria. Los Equipos de Emergencias del 061, tanto areos como terrestres (UVI mvil y ECA) Los Servicios o UGC de Cuidados Crticos y Urgencias hospitalarios.
En cada uno de los dispositivos que pueden intervenir en esta fase, estn descritos los distintos tipos de recursos humanos y materiales que lo conforman. La cartera de servicio en este nivel de atencin, viene definida por la puesta en marcha de:
Activacin de Cdigo Ictus (ver anexo Cdigo Ictus) Soporte vital bsico y avanzado
Anexos 49
Atencin hospitalaria
La atencin sanitaria hospitalaria se estructura en red, configurndose tres niveles de respuesta en base a la complejidad del paciente en la fase aguda de su proceso: equipos de ictus, unidades de ictus y unidades de referencia. stos se articulan y complementan para garantizar una atencin adecuada que posibilite los objetivos propuestos en cuanto a accesibilidad, mortalidad, y disminucin de discapacidad y nivel de dependencia. Es imprescindible que los hospitales con Equipos de Ictus tengan implantados los procesos asistenciales y vas clnicas eficientes para identificar y valorar clnicamente de forma rpida a los pacientes con un ictus potencial. El objetivo es evaluar y decidir el tratamiento dentro de los 60 primeros minutos tras la llegada del paciente al Servicio de Urgencias del hospital. Equipo de ictus Existir en todos los hospitales del Sistema Sanitario Pblico Andaluz que cumplan los requisitos que se especifican a continuacin y garantizarn la asistencia coordinada y multidisciplinar a toda la poblacin de su rea de influencia. Los Equipos de Ictus son un grupo multidisciplinar coordinado por un especialista con competencias en el manejo del ictus. Son responsables del diagnstico y tratamiento del paciente con ictus. Estos equipos se coordinarn con las unidades de ictus o las unidades de referencia.
Los principales unidades o servicios que participan en este nivel asistencial son:
UGC o Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias UGC o Servicio de Medicina Interna UGC o Servicio de Radiologa UGC o Servicio de Rehabilitacin UGC o Servicio de Laboratorio y Anlisis Clnicos Enfermera, con competencias en el cuidado de estos pacientes Profesional de Trabajo social
Los requisitos mnimos para su constitucin son:

Equipo multidisciplinar coordinado de atencin al ictus y con las competencias profesionales necesarias para el diagnstico y tratamiento del ictus Disponer de servicio de UCI 24horas Disponer de TC 24horas Disponibilidad de servicio de urgencias 24h Servicio de Laboratorio de urgencias las 24h Transporte sanitario, a los hospitales de alta tecnologa, para la aplicacin de tcnicas diagnsticas y/o teraputicas muy especficas Disponer de tecnologa para teleasistencia que posibilite, como centro emisor, la coordinacin 24horas, si fuera precisa, con una unidad de ictus de referencia
La cartera de servicios viene definida por las siguientes actuaciones:

Activacin del Cdigo Ictus (si no se hizo con anterioridad). > Valoracin clnica del paciente: estado clnico general (con monitorizacin de signos vitales como temperatura, dolor, frecuencia cardiaca y respiratoria, presin arterial y saturacin de oxgeno) y del estado neurolgico (valoracin peridica mediante las escalas definidas en el PAI ICTUS) que deber mantenerse durante las primeras 48 horas. > Analtica sangunea > TC craneal > Valoracin e inicio de tratamiento especfico segn indicaciones: Tratamiento fibrinoltico con rtPA iv Tratamiento antitrombtico Otros: hipertensin, hiperglucmia, hipertermia, etc. Identificacin y tratamiento de las complicaciones ms frecuentes (edema cerebral, crisis epilpticas, infecciones, tromboembolismos, etc.) Cuidados de enfermera segn las necesidades del paciente. Valoracin del grado de discapacidad e inicio del tratamiento rehabilitador de forma precoz en los casos en los que as se indique.
Unidad de ictus Las unidades de ictus, que prestarn atencin asistencial a los pacientes de su rea hospitalaria y soporte a los equipos de ictus que tengan asignados. Los principales unidades o servicios que participan en este nivel asistencial sern las descritas para los Equipos de Ictus ms las UGC de Neurologa o Neurociencias. Las unidades de ictus cumplirn los requisitos definidos para los equipos de ictus ms los que se resean a continuacin:
Atencin por neurlogo las 24 horas. (Disponibles mediante localizacin o presencia fsica) Disponer de tecnologa para teleasistencia 24 horas como centro receptor, que posibilite la coordinacin 24 horas con los Equipos de ictus asignados.

Coordinacin y apoyo mediante sistemas de telemedicina con el Equipos de Ictus. Las definidas en la cartera de servicio de los Equipos de Ictus.
Estarn ubicados, preferentemente, en hospitales de nivel III y IV.
Estarn ubicadas, preferentemente, en hospitales de nivel I y II.
Anexos 51
Unidad de referencia Las unidades de referencia contarn con los recursos, infraestructura y programas necesarios para diagnosticar y tratar a los pacientes con ictus que requieren una atencin mdica y quirrgica altamente especializada. Prestarn atencin a los pacientes de su rea hospitalaria y de las unidades y equipos de ictus asignados, que pueden ser trasladados a esta Unidad. Conexin con las Unidades de Ictus y Equipo de Ictus correspondientes. Existirn al menos dos unidades de referencia en Andaluca. Las principales unidades o servicios que participan en este nivel asistencial sern los descritos en las Unidades de Ictus ms:
UGC o Servicio de Radiologa diagnstica UGC o Servicio de Radiologa Intervencionista UGC o Servicio de Neurociruga. UGC o Servicio de Ciruga Vascular

Adems de las definidas en la cartera de servicio de las Unidades de Ictus, se realizar terapeticas quirrgicas y neurointervencionista avanzadas en: > Ateromatosis carotidea: endarterectoma, angioplastia carotdea > Oclusin aguda de la arteria carotdea interna extracraneal: tratamiento endovascular. > Aneurismas y malformaciones arteriovenosas intracraneales > Vasoespasmo intracraneal > Reperfusin y recanalizacin intraarterial. Trombolisis mecnica > Hemorragias intracerebrales > Hipertensin intracraneal > Infarto maligno de la cerebral media > Ciruga cardiovascular
Adems de los requerimientos antes descritos y los referidos para las unidades de ictus, las unidades de referencia debern contar con:
Radiologa Intervencionista 24 horas al da todos los das del ao Neurociruga 24 horas al da todos los das del ao Ciruga vascular disponible
Atencion primaria
En este nivel de atencin se proveern todas las actuaciones encaminadas a promover estilos y hbitos de vida saludables y a prevenir la enfermedad cerebrovascular, mediante la minimizacin de los factores de riesgo vascular. As mismo se llevarn cabo de los planes individualizados de seguimiento y rehabilitacin de pacientes con ictus. Los principales recursos sanitarios que intervienen en este nivel asistencial son:
Mdico de familia Enfermera de familia Enfermera gestora de casos Fisioterapeuta / terapeuta ocupacional Profesional de Trabajo social
Derivacin al SCCU de pacientes con AIT que haya sucedido hace ms de 48 horas cuando exista soplo carotdeo o sospecha de origen cardioemblico. Derivacin a consulta preferente para valoracin neurolgica de pacientes con AIT sin soplo carotdeo una vez iniciadas las medidas teraputicas y preventivas que procedan. Las condiciones de traslado estarn en funcin de criterios de gravedad clnica, segn las indicaciones recogidas en el Proceso Asistencial. Consejo sobre estilos de vida saludables. Abordaje grupal de actividades preventivas: educacin y promocin de la salud. Atencin al riesgo cardiovascular (hipertensin, dislipemia, obesidad y actividad fsica). Implantacin y desarrollo del PAI Riesgo Vascular y del PAI Accidente Cerebrovascular. Atencin al tabaquismo. Implantacin del PAI Atencin a personas fumadoras. Manejo del paciente anticoagulado. Atencin al alta hospitalaria. Continuacin de cuidados de enfermera. Atencin a inmovilizados. Atencin a personas necesitadas de cuidados y a sus cuidadores. Atencin al riesgo social en salud. Continuacin del plan de rehabilitacin indicado durante el ingreso hospitalario. Programas de formacin relacionados con el ictus a pacientes y cuidadores.
Anexos 53

Valoracin de los sntomas y signos de las personas afectadas, segn indicaciones recogidas en anexo del proceso, dirigida a la identificacin del ataque cerebrovascular. Realizacin de anamnesis, exploracin fsica general que debe incluir auscultacin carotdea y constantes vitales, exploracin neurolgica y pruebas complementarias. Glucemia en sangre capilar. Electrocardiograma (ECG). Derivacin inmediata al SCCU de las personas con ataque isqumico transitorio (AIT) de repeticin o episodio nico ocurrido en las ltimas 48 horas y pacientes con sospecha de infarto cerebral isqumico establecido o hemorragia cerebral.
Anexo II
Cdigo Ictus
En la cadena asistencial del ictus es fundamental establecer sistemas que favorezcan una interconexin precisa entre los servicios de emergencia extra e intrahospitalarios.
El Cdigo Ictus es un sistema que permite la rpida identificacin, notificacin y traslado de los pacientes con ictus a los servicios de urgencias. De este modo, puede ponerse en marcha el proceso intrahospitalario de diagnstico definitivo y el potencial tratamiento mientras se traslada al paciente con ictus hasta el Servicio de Urgencias. El objetivo del Cdigo Ictus es la puesta en marcha de forma inmediata de los componentes y estructuras implicadas en el diagnstico y tratamiento en fase aguda del ictus. El trmino es universal y su uso trata de transmitir la urgencia que tiene que prevalecer en las actuaciones a partir de ese momento. Todos los profesionales entendern as que se trata de una emergencia. Este sistema puede reducir los tiempos de latencia tanto pre- como intrahospitalarios, permitiendo as el tratamiento de reperfusin, con fibrinlisis (rt-PA) a un mayor porcentaje de pacientes, de forma ms precoz, lo que se traduce en una mejor evolucin clnica del paciente.
Se activar el Cdigo Ictus en los Centros Coordinadores de Urgencias y Emergencias del 061, como en cualquier otro punto de la red asistencial urgente (Centro de Salud, Hospital de Alta Resolucin, Urgencias Hospitalarias).
Criterios de activacin
1
Edad igual o inferior a 80 aos. Este lmite no es tan preciso en la actualidad y debe estar relacionado con la situacin previa del paciente, en cuanto a antecedentes mdicos, comorbilidad y grado de autonoma. Situacin previa: > Autosuficiente para las labores de comida, aseo y control de esfnteres. > Ausencia de demencia. Ausencia de ictus isqumicos o hemorrgicos previos, con secuelas permanentes. Sern valorados los cuadros de AIT e infartos lacunares sin dficit residual. > Ausencia de enfermedades hepticas crnicas en estado activo (hepatitis, cirrosis). > Ausencia de otras enfermedades terminales de cualquier origen.
Tratamiento y medicaciones previas: > Clarificar la toma de anticoagulantes orales, AAS y otros antiagregantes (o antitrombticos). Tiempo de evolucin: > Menor de cuatro horas, documentado por testigos. Dficit neurolgico: > Paciente con algn dficit neurolgico como paresia, que se mantiene durante la fase extrahospitalaria, incluyendo parlisis facial, trastornos del lenguaje y trastornos visuales (hemianopsia).
Nivel de conciencia: > La situacin de coma no invalida el Cdigo Ictus. Estos enfermos, a travs de la prioridad 2, deben ser trasladados al hospital con medios de soporte vital necesarios.
Otros criterios: > El embarazo contraindica la fibrinolisis, por lo que entrara en un captulo similar al anterior.
La telemedicina, usando un equipo de video-conferencia bidireccional, posibilita el tratamiento con rtPA en pacientes con ictus en hospitales rurales o que se encuentren a largas distancias de hospitales con personal experimentado en el manejo del ictus. Segn estudios previos, la calidad del tratamiento, frecuencia de complicaciones y los resultados a corto y largo plazo con el uso de telemedicina son similares que
los conseguidos en hospitales de referencia con Unidades de Ictus. Por este motivo, se recomienda considerar el uso de la telemedicina especialmente en pacientes que se encuentren en zonas rurales o remotas en los que no sea viable un transporte rpido a un hospital con Unidad de Ictus y experiencia en el tratamiento con rtPA (nivel de evidencia II, grado de recomendacin B).
Anexos 55
Glosario de trminos
AAS ACV AETSA AIT AP AVAD CCUE CMBD DIABACO DCCU DM ECG ECV EPES FA FR FRV HTA IC cido acetil salicilico Ataque cerebrovascular Agencia de Evaluacin de tecnologas de Andaluca Accidente isqumico transitorio Atencin primaria Aos de vida ajustados segn discapacidad Centros coordinadores de urgencias y emergencias Conjunto mnimo bsico de datos Aplicacin de Diraya para la explotacin de datos de Atencin primaria Dispositivo de cuidados crticos y urgencias Diabetes mellitus Electrocardiograma Enfermedad cerebral vascular Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Fibrilacin auricular Factor de riesgo Factor de riesgo vascular Hipertensin arterial Intervalo de confianza IGA IMC INE OMS PA PAI PAUE PLACA RME rtPA SCCU SIGAP SNS SSPA TAO TC UCCU UGC UVI ndice generacional de ancianos ndice de masa corporal Instituto Nacional de Estadstica Organizacin Mundial de la Salud Presin arterial Proceso Asistencial Integrado Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias Plan Andaluz de Ataque cerebrovascular agudo Razn estandarizada de mortalidad Activador del plasmingeno tisular recombinante, alteplasa Servicio de cuidados crticos y urgencias Sistema de Informacin para la Gestin de Atencin primaria Sistema Nacional de Salud Sistema Sanitario Pblico de Andaluca Tratamiento anticoagulante oral Tomografa computerizada Unidad de cuidados crticos y urgencias Unidad de Gestin Clnica Unidad de Vigilancia Intensiva
Bibliografa
1. Acuerdo para el uso del trmino ICTUS: Dez-Tejedor E (ed). Gua para el diagnstico y tratamiento del ictus. Guas oficiales de la Sociedad Espaola de Neurologa. Barcelona: Proas Science, 2006. 2. Estrategias en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo 2008. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/ planCalidadSNS/docs/EstrategiaIctusSNS.pdf
[acceso18 agosto 2010].
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4. Organizacin Mundial de la Salud. [Internet]. The Atlas of disease cardiovascular and stroke. Disponible en: http://who.int/home-page/index.es.shtml.
[acceso18 agosto 2010].
8. Redn J, Cea-Calvo L, Lozano JV, Martn-Canales JC, Llisterri JL, Aznar J, Gonzlez-Esteban J on behalf of the investigators of the PREV-ICTUS Study: Differences in blood pressure control and stroke mortality across Spain. The prevention de Riesgo de Ictus (PREV-ICTUS) Study. Hypertension 2007; 49: 799-805). 9. Cea-Calvo L, Redn J, Lozano JV, Fernndez-Prez C, Mart-Canales JC, Llisterri JL, Gonzlez-Esteban J, Aznar J en representacin de los investigadores del Estudio PREV-ICTUS. Prevalencia de fibrilacin auricular en la poblacin espaola de 60 o mas aos de edad. Estudio PREV-ICTUS. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 616-624).
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[Acceso 21 de junio de 2010]
Glosario / Bibliografa 57
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CONSEJERA DE SALUD

Plan andaluz de atencin al Ictus

Plan andaluz de atencin al Ictus

4 Plan andaluz de atencin al Ictus. 2011-2014

8 Plan andaluz de atencin al Ictus. 2011-2014

10 Plan andaluz de atencin al Ictus. 2011-2014

Demencia vascular Encefalopata hipertensiva

Prevalencia de Factores de Riesgo. Estudio DRECA 2.

Asociacin de factores de riesgo. Estudio DRECA 2.

28,0 38,5 23,5 9,0 1

32,8 39,4 20,4 5,9 0,5

22,7 37,7 26,9 11,2 1,5

Realizacin de ejercicio fsico en el tiempo libre. Estudio DRECA 2.

100% 80% 60%

Distribucin del IMC y obesidad central. Estudio DRECA 2.

40% 20% 0% Mujer 9,49 3,33 18,17 5,80 Hombre

14 Plan andaluz de atencin al Ictus. 2011-2014

Prevalencia de factores de riesgo. Comparacin de los Estudios DRECA 1 y DRECA 2

HTA Diabetes Dislipemia Tabaquismo Obesidad 7,73% 6,75%

47,71% 39,32% 42,12% 37,27% 24,53% 23,13%

Asociacin de factores de riesgo. Comparacin de los Estudios DRECA 1 y DRECA 2.

Epidemiologa del ICTUS.

Morbilidad hospitalaria por enfermedad cerebrovascular en Andaluca.

Morbilidad hospitalaria por ECV en Andaluca por sexos y tipo de ictus.

Enfermedad cerebrovascular por edad y sexo. Ao 2008.

Ictus isqumico mujer Ictus hemorrgico mujer

Ictus isqumico hombre Ictus hemorrgico hombre

0-24 aos 25-44 aos

65-79 aos >79 aos

Enfermedad cerebrovascular por edad y sexo. Ao 2008.

18 Plan andaluz de atencin al Ictus. 2011-2014

Distribucin de la mortalidad por edad y sexo. Ao 2008.

Evolucin de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular por sexos. Aos 2000-2008.

Mortalidad por enfermedad cerebrovascular segn Comunidad Autnoma (a)

20 Plan andaluz de atencin al Ictus. 2011-2014

Coste y carga de la enfermedad

Evolucin del seguimiento de personas con HTA y DM en AP. Aos 2003-2008.

Evolucin del seguimiento de personas con HTA y DM en AP. Aos 2003-2008.

Recursos hospitalarios relacionados con la atencin al ictus.

24 Plan andaluz de atencin al Ictus. 2011-2014

Recursos hospitalarios relacionados con la atencin al ictus.

VIRGEN DE LAS NIEVES

CIUDAD DE JAN BAZA INMACULADA

SAN CECILIO SANTA ANA

Hospitales con Terapia Ocupacional Hospitales con Terapia Ocupacional y Logopedia

Recursos para la atencin de urgencias y emergencias.

Activacin Cdigo Ictus. EPES 061. Aos 2005-2009

26 Plan andaluz de atencin al Ictus. 2011-2014

La importancia de saber reconocer un ictus por parte de la ciudadana.

Otros factores de intervencin crtica que se identifican en el anlisis GAP son:

Conclusiones y reas de mejora

28 Plan andaluz de atencin al Ictus. 2011-2014

30 Plan andaluz de atencin al Ictus. 2011-2014

Disminuir la incidencia del ictus

Reducir las inequidades que pudieran producirse en la atencin al ICTUS.

Desarrollar estrategias formativas y de investigacin relacionadas con el ictus.

32 Plan andaluz de atencin al Ictus. 2011-2014

34 Plan andaluz de atencin al Ictus. 2011-2014

36 Plan andaluz de atencin al Ictus. 2011-2014

Responsabilidad compartida y alianzas estratgicas

38 Plan andaluz de atencin al Ictus. 2011-2014

Comunicacin y participacin ciudadana

Definir y desarrollar un plan de comunicacin e informacin sobre el ictus.

Potenciar la colaboracin con las asociaciones de autoayuda relacionadas con el ictus.