B eyes) kt “Afio dol Fortalecimiento de la Soberania Nacional” Alimentos To Jes gaat | ‘Medicamentos Tsi J No (x) 19 | Alergias Factores ambientales | | Si_ Especifique el tipo de alergia Deciaro que mi hijo (@) iene intolerancias a 20 Sa algun alimento? Especifique el tipo de ___| intolerancia (alimento) Declaro que mi hijo (a) Regimen tiene un régimen | J si J. N(x) 21 alimenticio | alimenticio alternativo? alternativo | Especifique el tipo de Seginen aliet soll pee! ‘Yo. EDDY ROSSANA, CRISTOBAL VELASQUEZ, identificado con DNI 80581274 con domicilio en (CP San Isidro de Yanapampa; Barrio Huallaga SIN, en el distritode TICLACAYAN provincia de. PASCO de la regién PASCO, en mi calidad de padre / madre de familia /apoderado legal del estudiante MARIA FERNANDA. ARANDA CRISTOBAL, identificadocon DNI_72658903 oon 15 afios de edad; quien cursaré e| STO grado de estudios en el Colegio de Alto Rendimiento de la regiin PASCO, declaro que ‘oda la informacion consignada en el presente documento sobre el estado de salud de mi menor hijo/a se ajustan a la verdad. del 2022 Ciudad Dia Mes: pls rma de Ta ipadreTapodera Nombres y apelidos: Eddy Rossana Cristobal Velasquez Nt 20581274oD se "Allo del Fortalecimiento de la Soberanta Nacional” El padre, madre o apoderado del estudiante debordin recopilar la siguiente informacién del estudiante Y enviarla segun Ia via que le indique cada COAR (complotar los items de la 22 a la 34) A. Documentos de identificacién 22 Copia del ON! del estudiante 23. Copia del ONI de ambos padres y del apoderado 24, En caso lo amerite, el documento que consigne la discapacidad del estudiante, emitido Por el MINSA 0 EsSalud 0 sanidad de las F.F.A.A 0 PNP, Gobiernos locales, etc. 25. Documento que acredite afliacién a un sistema de salud del estudiante: SIS, EsSalud, EPS, sanidad, F.F.A.A, PNP, otro; este debe estar VIGENTE. 26. Copia de la tarjeta de vacunacién actualizada de los vitimos 5 afios (acorde al ‘esquema de vacunacién por grupo de edad). Adicionalmente completar el siguiente ‘cuadro de acuerdo a la vacuna, dosis y fecha recibida _INMUNIZACIONES (completar con la fecha de la dosis recibida) Dosis) [BE Sk] He ‘AMAT INELUENZA | VPH Fecha | (Difteria | (sarampion | (Vitus de ta} (antiamartica) (virus det tétanos) ‘fubeola) Hepatitis B) Papiloma humano) Rirguna | — = Tera dasis_| 7-7-1 Tise=1h TEE 2a dosis [7-7-1 ET Sera dosis |S =T2=16 1S=8 16 a desis [1-320 Bia dosis 27. Catné de vacunacién contra la COVID-19, (los estudiantes han sido vacunados con la cexpresin de consentimiento informado de los padres de familia). B. Documentos de salud (resultados de laboratorio y certificado de salud solicitados): 28. Prueba de esputo (BK) 28, Analisis parasitolégico seriado 30. Analisis de hemograma completo 31. Andlisis de glucosa 32, Andlisis de colesterol 33. Anélisis de orina @) Constancia o ceticado que contenga el resuitado de la evaluacién de peso, tala, IMC/edad ((itmado por un médico o responsable del centro de salud)&terres Dette do Asegurados eS Fecha: 10/02/2022 08:42:50 Ut para volver 2 ventana antec McLane caren © DATOS PERSONALES ARANDA CRISTOBAL, MARIA Nombre fae Leni) 72868903 FechaNac. 26/02/2006 ‘Autogenerado 0602260ANCSM009 Direccién C.F YANAPAMPA 149 PM CHICRIN. Estado civil SOLTERO Dist.Prov. Dept HUARIACA, PASCO, PASCO Ubigeo 190103 Seguro del Tipo de Trulear REGULAR asegurado FAMILIAR Parentesco HIJO(A) Tipo de Trabajador del MINEROS Titular incé ida if esconoc certiticaces Incapacidad Tipo Desconocido conte Fecha Fallec. Fecha. Res. 5/93/2006 © ACREDITACION Centro Desde : Asistencial 1 HUARIACA Ges | es Cele Afiliado(a) a (2) ESSALUD- Situacién ACTIVO: Ind. de ura SIMPLE Y COMPLEJA Cobert CAPA SIMPLE Y Cor Facturacién (2) NO FACTURAR Estado (No Homologade) Ind, de Homo © rrruLar Nombre ARANDA QUITO, NOE SAUL Autogenerado _7405051ANQTNoos. Acreatacion de SCT ‘Consulta de Asequraco Accodtado No Homalogada ‘Consulta de-Asequrado Ho Homologado (Consulta de Indica. Consistencia iain el Tiahaindoc dat Ho (9) do desta bode documento deh qve Sets ecando a aseguoto, 2) Aledo): La loan de acrn a uno EPS 0 (Oh SESEALUD ox rlacenas canto nemads en los Suetas css, por Yuu cha wma no ‘ecessiamante cota con el parodo en el quo Se ‘toga la ere 3 slo roerenca, Deb evaluarse con sl iiems de Consula Be Pages yal paabode Declaracén Page otc) ()= Fechas de inci y toca omplementaria 10.56.1.116:7777facreditap!Consutiahsoguradadoerence ar car Brn PCE en eee ren ih TT Seren peas) ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES VACUNACION NINA 4 Nomtre:... Aranda, Cristobal Moria Fecha de nacimient:... 26.2, - 2006. Dieccin: DNI:......2285.8993. contoason.. Nop. LE. Huriace PEA NxeTN me wo.(CONTRA\FIEBRE! 3ra. DOSIS erect Y/RUBEO! 3ra. DOSIS Fecha: !5.°8 218 Minsa Fecha: 1-3-8 Firma: MINSA Firma: anCERTIFICADO MEDICO Que habiéndosele realizado en reconocimiento médico a adolescente: ARANDA CRISTOBAL MARIA FERNANDA, de 15 afios de edad, identificado con DNI: 72858903, domiciliado en Barrio Huallaga S/N San Isidro de Yanapampa, Distrito de Ticlacayan, Provincia de Pasco; al cual se le encuentra con somatometria de: T: 1.64 CM, P: 56. 500, IMC: 21.0 EXAMEN MEDICO FC:74 PA: 100/60 FR:20.—-T:36.1°C HB:15.2GR BK: NEGATIVO GLUCOSA: 83 MG CT: 116 MG COLETEROL HDL: 45.6 MG ANALISIS DE ORINA: SIN ALTERACIONES: SAT. 98% O2 AMBIENTAL, AREG, AREN, LOTEP PIEL Y MUCOSA: T/E/H NO CIANOSIS TYP: SIMETRICO, EXPANSIBLE, MV PASA BIEN ACP NO ESTERTORES ACV: RCR CON BI NO SOPLOS AUSCULTABLES SN: GW: 15/15, NO FOCALIZA, NO SIGNOS MENINGEOS El suscribe, médico legalmente autorizado certifica que. No existe sintomas de enfermedad orgénica, o infecciones ni de ninguna otra enfermedad transmisible. La paciente no padece ninguna enfermedad crdnica que lo limite fisicamente Se expide el presente documento para los trémites que estime conveniente. ‘ON ANTAURCOALARADO NEDICOCRUIANO ‘CP 61808 !CoLeGiIo ODONTOLOGICo DEL PERU CONSEJO NACIONAL CERTIFICADO ODONTOLOGICO El que suscribe, Cirujano Dentista Elo Resp Veriflen, C.0.P. Ne ASAE He CERTIFICA: Maud Fernanda Arwada.’ c=. Con DNE: 4265 $VOB, con banvediic Manic. PLL CO MARCA, re hace oe Qua’ Seats ae ue Ae ORTO DONCIN Cem Anw yw yreay Como ence! Re oR pore 22 de re ee Ru i oe ‘Giva Rofae'Warin N° 702854 CIRUJAND - DENTISTA El certificado odontolégico s6lo puede ser firmado por un cirujano dentista LTT ete ay