FICHA DE REGISTRO DE FORMA DE PAGO

Fecha

I. Marque con un aspa "X" en el casillero correspondiente:

1. Registro por primera vez: Cambio de forma de pago: Actualización de cuenta:

II. Coloque el número de su código Fuxion:

III. Elija su forma de pago, marcando con un aspa "X" en el casillero correspondiente:

a b
1. Depósito en Cuenta bancaria 2. Cheque de Gerencia

(a) Considerar que a partir de un abono de Bs 5005.00 se realizará un descuento de BS 5.00 (cinco bolivianos) por el abono de ganancias a cuentas bancarias que
NO sean del BCP (Banco de Crédito).
Para el caso de cuentas bancarias del Banco de Crédito (BCP) no hay cobro por la transferencia de tus ganancias.
(b) Considerar el cheque se emite solo en el BCP y el Banco le cobrará Bs 50.00 (cincuenta bolivianos) por la emisión del Cheque de Gerencia.

IV. Datos del beneficiario (Los abonos se realizan solo al titular del código, la cuenta debe ser a nombre propio):

1. Nombres y Apellidos completos

2. Número de Carnet de Identidad

V. Si seleccionó "Depósito en Cuenta bancaria", por favor completar los siguientes datos:

1. Marcar con un aspa "X", su tipo de cuenta bancaria: Cuenta corriente Cuenta de ahorros

2. Nombre del Banco en el que se hará

el depósito:

3. N° Cuenta en Bolivianos (Bs.):

Cuenta individual o personal (no mancomunada).

Las transferencias interbancarias en algunas ocasiones pueden ser por defecto rechazadas, en cuyo caso una persona de nuestro staff se comunicará contigo .

Términos y condiciones:

Quien firma la presente Ficha declara: (i) ser el Titular del código Fuxion y Titular de la Cuenta bancaria (ii) que toda la información señalada es verdadera, haciéndose
responsable de la misma y (iii) acepta que de no ser correctos los datos señalados en este documento, PROLIFE BOLIVIA S.R.L queda exonerada de su obligación de
abonar.

Firma
Número de celular:
Notas:
1. Adjuntar copia del Carnet de Identidad vigente del Titular (anverso y reverso).
2. De enviar esta Ficha vía correo electrónico a comisionesbolivia@fuxion.net adjuntar la misma en PDF.