Capítulo 1. 4.

Valoración
pronóstica después
del infarto agudo de
miocardio.
Viabilidad
miocárdica
5.- VIABILIDAD
MIOCARDICA

Este novedoso concepto ha supuesto un gran cambio en nuestra

forma de entender la disfunción ventricular en la cardiopatía
isquémica. El proceso se inició con la observación de dos
fenómenos llamativos: 1) Existe una mejoría paulatina de la
contractilidad de los segmentos miocárdicos afectados por un
infarto, lo que incluye un aumento de la FE , al mes de
producirse el evento. 2) La revascularización de zonas
aparentemente necróticas mediante cirugía de coronarias con
estenosis totales y permanentes, logra una mejoría funcional
hasta 1/3 de los pacientes (93) .

Estas premisas, permitieron elaborar la hipótesis del miocardio

isquémico disfuncionante reversible (94) que puede presentarse
en situaciones de hipoperfusión crónica ó aguda transitoria, así
surgen los conceptos de "miocardio hibernado" cuando existe
un déficit funcional, con integridad estructural, motivado por
isquemia crónica del territorio y "miocardio aturdido" cuando la
disfunción es secuela de insultos isquémicos previos y
transitorios, ej zonas recanalizadas con trombolíticos. Ambas,
con frecuencia, concurren en el mismo paciente al coexistir
zonas totalmente recanalizadas con otras en las que persiste la
isquemia.

Para que el miocardio se mantenga viable con capacidad

contráctil, es preciso que la membrana celular del miocito esté
integra y el metabolismo intermediario eficaz.

Cada vez está más claro que las técnicas de revascularización

benefician fundamentalmente a los que tienen enfermedad
avanzada y mala función ventricular, donde la mortalidad anual
alcanza al 15-66% (95) . En este grupo de riesgo, el tratamiento
médico no es la mejor elección y por otra parte el transplante
cardiaco, tal y como lo conocemos ahora, no es una oferta
terapéutica que pueda cubrir las necesidades de la población
demandante (el 90% de los candidatos no tendrían donante). Lo
mejor debería ser el tratamiento con revascularización
quirúrgica, pero la mortalidad perioperatoria, que en algunas
series alcanza el 37%, es excesivamente alta y difícilmente
soportable para los equipos quirúrgicos en la situación
sociocultural actual, por lo tanto, hay que seleccionar a los que
de verdad se van a beneficiar de estos tratamientos de
revascularización (beneficio real). La clave para una elección
correcta es identificar a los que teniendo disfunción ventricular,
acrecienten significativamente la capacidad contractil de los
segmentos hipo ó disfuncionantes después de la reperfusión.

De esta forma, el concepto de viabilidad miocárdica se

enriquece, no es ya sólo mantener con vida, sino la capacidad
de recuperar la contractilidad (la zona epicárdica aunque tiene
poco influencia en la contractilidad puede ser de gran
importancia para evitar la remodelación del ventrículo). Es muy
posible que tras un IAM coexistan áreas de miocardio
hibernado y aturdido, lo importante no es discrimimar cuales
zonas sino detectar precozmente (antes del alta hospitalaria) la
existencia y cuantía de miocardio disfuncionante recuperable .
Se estima que el 25-40% de los pacientes con cardiopatía
isquémica y disfunción ventricular se podrían beneficiar de
revascularización (96) ; existen ya algunas publicaciones que
demuestran una disminución de la mortalidad en estos
enfermos, con mala FE y miocardio viable, cuando se realiza
tratamiento quirúrgico (comparado con el tratamiento médico)
(96, 97).

5. 1. PRUEBAS DE VIABILIDAD MIOCARDICA

Las distintas pruebas que vamos a describir a continuación, se

pueden agrupar en 3 grandes apartados que evalúan distintos
aspectos de la fisiología cardiaca:

1.- Identificación y análisis de zonas de perfusión disminuida

en grado tal que deteriore la función (flujos entre el 40 y 60%
de lo normal, deterioros mayores no suelen ser recuperables).
En la actualidad las más usadas son los estudios de perfusión
miocárdica mediante SPECT y Tl-201, ecocardiografía con
contraste y tomografía por emisión de positrones (TEP).

2.- Determinación de la reserva contractil o capacidad de

inducir una mejora de la contractilidad en zonas con motilidad
anormal en respuesta a estímulos inotrópicos. El test por
excelencia es la ecocardiografía-estrés

3.- Análisis del metabolismo miocárdico, sobretodo en relación

al balance flujo sanguineo-actividad metabólica. La única
prueba disponible es la tomografía por emisión de positrones.

5. 1. 1. Estudios de perfusión miocárdica . SPECT con Talio-

201

Como ya vimos anteriormente, la captación miocárdica del

radiotrazador es flujo dependiente. En zonas perfundidas pero
deficitarias ocurren 2 fenómenos, el talio tarda más en
acumularse en el interior celular (captación retardada) y por
otro lado, el ya acumulado tarda más en liberarse en su proceso
de equilibrio con el resto del sistema. Esto, lo que produce es el
fenómeno de redistribución por el cual las zonas de
hipocaptación inicial, en las imágenes obtenidas en el primer
análisis, experimentan una mejoría ó normalización en los
registros diferidos ó tardíos; deducimos que en tales zonas hay
un flujo sanguineo miocárdico suficiente para mantener la
integridad celular y, por tanto, debemos considerarlas
recuperables en su función contractil si mejoramos ó
normalizamos la perfusión.

De las varias combinaciones posibles en los estudios de

perfusión miocárdica con isótopos, se utilizan principalmente
dos que vamos a describir con más detenimiento.

a) Valoración en reposo y redistribución

(reposo/redistribución). El Tl-201 se administra iv en reposo y
la captación miocárdica se evalúa en ese momento y tras 4
horas.

b) Valoración con estrés, redistribución y con reinyección de

talio (estrés/redistribución/reinyección). En este caso, la
administración del Tl-201 se realiza en el momento de
sobrecarga máxima del corazón (esfuerzo físico ó
farmacológico (dipiridamol, adenosina, etc.); la captación
celular del isótopo se analiza en ese momento, después de 4
horas y por último tras administrar una dosis adicional de talio.
De esta forma parece que se obtienen unos resultados globales
algo mejores.
Existen otras posibles combinaciones como reposo/
redistribución a las 18-24h y reposo/ redistribución/
reinyección, pero las más operativas parecen las anteriores.

Volvemos a insitir que, en este caso, el objetivo de estas

pruebas no es inducir isquemia sino ver que zonas con
hipoperfusión (en reposo ó con estrés) mejoran después, lo que
implica integridad de la estructura celular y una probable
recuperabilidad contráctil.

Recientemente se puede cuantificar de una forma más precisa la

actividad del talio captado; esta circunstancia ha permitido
comprobar que ese contaje residual, de defectos aparentemente
irreversibles, es proporcional a la masa de miocitos viables.
Aunque no apreciemos redistribución en las imágenes del
SPECT, si la cuantificación de dicha actividad residual está por
encima de un umbral (aproximadamente el 50% del miocardio
sano) significa que el tejido es viable (97, 98).

Desde un punto de vista clínico, sendos metaanálisis con 13

trabajos y 378 enfermos en total, nos permiten asegurar la
eficacia de los dos métodos principales , arriba señalados; así el
VP+ es del 69% y el VP- del 89-92% para identificar
segmentos viables con mejoría funcional tras la
revascularización (96).

Se está trabajando para averiguar la utilidad y rendimiento del

Tc-99m MIBI en este aspecto, los resultados son preliminares y
no permiten sacar conclusiones.

5. 1. 2. Ecocardiografía de contraste

Consiste en la realización de la ecocardiografía con contrastes

acústicos inyectados en el arbol coronario ó en raiz de aorta, lo
que permite hacer una valoración de la irrigación miocárdica
sobretodo de los segmentos disfuncionantes. Su utilización es
limitada y prácticamente es una técnica de investigación (99) .
Con la información disponible, este test podría predecir la
recuperabilidad de la función con un VP+ entre el 60 y 90% y
un VP- entre el 60 y 95%. Cuando se compara con las pruebas
más difundidas parece tener más potencia pronóstica que el
SPECT-Tl-201 y menos que la ecocardiografía-estres con
dobutamina (100, 101).

Hay que señalar como limitación importante, que en ocasiones

la pared posterior del corazón no se puede visualizar bien,
debido a la atenuación provocada por la presencia de contraste
en la cavidad ventricular.

En poco tiempo dispondremos de contrastes sónicos que se

puedan administrar intravenosamente para lo cual, tendrán que
atravesar la circulación pulmonar en concentración suficiente
para opacificar el miocardio. Se está trabajando muy
activamente con dodecafluoropentano (líquido a temperatura
ambiente que se convierte en gas con miocroburbujas a
temperatura corporal) que cumple estos requisitos.

5. 1. 3. Ecocardiografía-estrés

Este grupo de pruebas evalúan principalmente la reserva

contráctil de los segmentos miocárdicos disfuncionantes. La
mayoría de los estudios han utilizado el estrés farmacológico
con dobutamina; aquí, no se pretende inducir isquemia sino
producir un estímulo inotrópico suficiente para mejorar la
contractilidad pero que no produzca un aumento del consumo
de oxígeno, tal que, provoque mayor disfunción contractil; para
ello se usan dosis bajas de dobutamina (hasta un máximo de 5
microgr/Kg/min).

Se ha comprobado que el deterioro de la motilidad de la pared

del corazón, tras el insulto isquémico, disminuye con el paso
del tiempo. Hasta un 37% de los segmentos aquinéticos
mejoran espontaneamente al mes del IAM y en clínica se ha
demostrado que aproximadamente el 50% de los enfermos con
FE deprimida experimentan una significativa mejoría al
administrar dobutamina (102, 103); esto, como comentamos
antes, es debido a la presencia de miocardio hipoperfundido
(hibernado) ó alterado a consecuencia de la revascularización
(aturdido) y ha sido la base para el desarrollo conceptual de la
reserva contráctil.

En la práctica la prueba consiste en analizar mediante

ecocardiografía (transtorácica ó transesofágica) la motilidad del
corazón por segmentos ya estandarizados, los anormales se
catalogan de hipoquinéticos (motilidad y engrosamiento
sistólico disminuidos), aquinéticos (sin motilidad ni
engrosamiento) ó disquinéticos (motilidad paradójica). Si
después de administrar dobutamina se observa una
normalización de la motilidad se concluye que los segmentos
son viables y recuperables al revascularizar.
 En la tabla 9 se muestran los resultados de varios estudios
recientes (104, 103, 105, 106, 107) ; el VP+, para la
recuperabilidad de los segmentos disfuncionantes después de
revascuarizar, es bastante bueno (sobre el 80%). Estos datos se
confirman con un metaanálisis, recientemente publicado, con
15 estudios diferentes englobando a 402 enfermos donde el
VP+ es del 83% y el VP- del 81% (96). Estas buenas
expectativas en parte son debidas al tratamiento informático
actual de las imágenes que facilita la comparación y estudio de
los segmentos ecográficos.

5. 1. 4. Comparación entre estudios de perfusión con

SPECT-Tl y Ecografía-dobutamina

En los pocos estudios comparativos de ambas técnicas (107,

108, 109) , se ha podido apreciar que con el SPECT-Tl se
detectan más territorios teóricamente viables (mayor
sensibilidad), pero es la ecografía con dobutamina la que señala
mejor los territorios realmente mejoran la contractilidad al
revascularizar. Al parecer, los mecanismos celulares
responsables de la respuesta inotrópica con dobutamina
requieren una mayor integridad funcional que la necesaria para
la captación tardía de talio, lo que aseguraría mejor su
viabilidad; tambien es posible que con las técnicas de perfusión
miocárdica se identifiquen zonas ó islotes viables pero inútiles
desde el punto de vista de la contractilidad ulterior. Todo lo
anterior indica que el VP+ con la ecocardiografía estrés es algo
mejor y ha colocado a esta técnica como la de elección, siempre
que la ventana acústica sea adecuada, lo que no sucede en el 10-
20% de los enfermos candidatos. Recientemente se han
observado algunos casos de reinfarto durante la administración
de la dobutamina, evento no imprevisible habida cuenta del tipo
de enfermos candidatos, lo que ha llevado a que algún autor
recuerde la necesidad de mantener las precauciones necesarias
durante su desarrollo (110)

5. 1. 5. Tomografía por emisión de Positrones

Es una técnica nueva, muy poco difundida aún, que precisa de

un soporte tecnológico costoso. Son muy pocos los equipos
disponibles en España. Sin embargo, es la prueba que mejor
evalúa teóricamente la perfusión y viabilidad miocárdicas. En 2
meta-análisis recientes (95, 111) el VP+ ronda el 80% y el VP-
el 83%.
Se caracteriza porque los radiotrazadores empleados emiten
positrones, lo que permite un mejor análisis cuantitativo de la
actividad e imágenes de mayor resolución al evitar los procesos
de atenuación característicos del SPECT.
Se puede estudiar de forma precisa la perfusión miocárdica,
calculando el flujo sanguineo en ml/100 gr de
miocardio/minuto, y el metabolismo celular. Su gran aportación
actual, se debe a la facultad de evaluar simultáneamente flujo y
metabolismo, así flujos bajos y metabolismo conservado indica
tejido viable, posiblemente miocardio hibernado. Es preciso
utilizar unos radiotrazadores para la perfusión y otros para
estudiar el metabolismo miocárdico; entre los primeros
podemos señalar al Amonio-N13, Rubidio-82, Agua-O15 y
Piruvaldehido-Cu62; para la segunda función se utilizan
distintos readiofármacos según el tipo de metabolismo a
estudiar, la mayor experiencia se tiene con el Fluor-
deoxiglucosa marcada con F18 (FDG), este analiza el
metabolismo de la glucosa con la premisa de que el miocardio
isquémico utiliza más glucosa que acidos grasos (95, 112) . Sin
embargo otros autores discrepan de las bases teóricas del
análisis del metabolismo de la glucosa (113) y se inclinan más
por el estudio del metabolismo oxidativo ó del oxígeno con
trazadores como el acetato-C11, palmitato-C11, Oxígeno-O15,
Fluorinisonidazol-F18, etc. De cualquier forma podemos
considerar esta técnica como casi experimental aunque con un
enorme potencial.