DECLARACIÓN JURADA DE PLURIEMPLEO

Olivos, Buenos Aires 26 de Febrero de 2005

Sres. El original S.A.

Presente.

Por la presente informo a usted que SI – NO (marcar lo que corresponda) me encuentro en situación de
Pluriempleo en virtud a lo dispuesto por Decreto 292/95 Art. 9 a los efectos de unificar mis aportes en un
único Agentes de Seguro de Salud u Obra Social.

Cumplo en informarles a mis empleadores los datos de mi otro empleo:

Razón Social……………………………………………………………………………………………………

N° CUIT…………………………………………………………………………………………………………

Domicilio………………………………………………………………………………………………………...

Teléfono…………………………………………………………………………………………………………

Contacto………………………………………………………………………………………………………...

Asimismo, les informo que la obra social que elijo es:

Obra Social ……………………………………………………...................................................................

Firma: Laura Paz Firma

Aclaración Laura Paz