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Postgrad Med J 2000;76:80–84 © The Fellowship of Postgraduate Medicine, 2000
Revisión de los métodos clásicos
Resumen
Revisamos la importancia de la prueba
de aglutinación de Widal en el diagnóstico
de la fiebre tifoidea. Más de 100 años
después de su introducción como medio
serológico para detectar la presencia de
fiebre tifoidea, la prueba de Widal
continúa plagada de controversias
relacionadas con la calidad de los
antígenos utilizados y la interpretación
del resultado, particularmente en áreas
endémicas. Las áreas de preocupación
con importancia clínica y de laboratorio
discutidas en esta revisión incluyen: las
técnicas de rendimiento de la prueba, la
interpretación de los resultados, la
limitación del valor de los resultados de
la prueba en áreas endémicas de fiebre
tifoidea, la calidad de los antígenos
utilizados y diagnósticos alternativos.
pruebas
Palabras llave: Prueba de aglutinación de Widal; fiebre
tifoidea
Centro Médico y de Investigación Liberty,
Lagos, Nigeria
LA Olopenia
División de Salud Aliada, Howard
Universidad, Washington, DC, EE. UU.
LA Olopenia
AL rey
Correspondencia al Dr. LA Olopenia, 422
Butternut Street NW, Washington, DC 20012,
ciervo
Presentado el 19 de enero de 1999
Aceptado el 18 de agosto de 1999
Prueba de aglutinación de Widal ÿ 100 años después:
todavía plagada de controversias
Lateef A Olopoenia, Aprileona L Rey
La aglutinación es una reacción serológica clásica que da como resultado la acumulación
de una suspensión celular por un anticuerpo específico, dirigido contra un antígeno
específico. Tales pruebas han sido ampliamente utilizadas para la detección de anticuerpos
contra diversos microorganismos productores de enfermedades en suero durante mucho
tiempo. La prueba de aglutinación de Widal, desarrollada por F. Widal en 18961 para ayudar
en el diagnóstico de la fiebre tifoidea, utiliza una suspensión de Salmonella typhi muerta
como antígeno para detectar la fiebre tifoidea en el suero de pacientes con sospecha de
infección por S. typhi que presentan una enfermedad febril. . El valor y la aplicación clínica
de la prueba de Widal en los países desarrollados ha disminuido considerablemente en los
últimos años2 y ahora se reconoce un gran número de determinantes relacionados
antigénicamente de organismos de Salmonella tanto tifoideos como no tifoideos . Por lo
tanto, decidimos revisar la importancia de esta prueba de diagnóstico serológico para la
fiebre tifoidea en la medicina moderna y discutir pruebas de diagnóstico alternativas nuevas
e innovadoras. Con suerte, esta revisión brindará tanto al médico novato como al
experimentado la oportunidad de apreciar las limitaciones de la prueba de Widal.
aglutinación ancha
La aglutinación de Widal se introdujo como una técnica serológica para ayudar en el
diagnóstico de la fiebre tifoidea. La prueba se basó en demostrar la presencia de aglutinina
(anticuerpo) en el suero de un paciente infectado, contra los antígenos H (flagelar) y O
(somático) de Salmonella typhi. Si bien el diagnóstico definitivo de la fiebre tifoidea depende
del aislamiento de S. typhi de la sangre, las heces, la orina u otros fluidos corporales,3–5 la
función de la prueba de Widal ha sido aumentar el índice de sospecha de la presencia de
fiebre tifoidea al demostrar una aglutinación positiva durante el período agudo y de
convalecencia de la infección con evidencia de un aumento de cuatro veces en el título de
anticuerpos.6–8 En los países desarrollados, el uso de la aglutinación de Widal como
herramienta de laboratorio para ayudar en el diagnóstico de la fiebre tifoidea durante la fase
aguda de la enfermedad, se ha abandonado en gran medida,2 ya que la necesidad de tal
prueba es mínima, especialmente en vista de la baja prevalencia de fiebre tifoidea. Además,
se dispone de saneamiento adecuado y mejorado, sistemas de alcantarillado, higiene
adecuada y mejores medios para aislar el organismo del cultivo. Desafortunadamente, en
algunos países en desarrollo, la situación es bastante diferente y la prueba de Widal parece
ser el único medio de laboratorio empleado en el diagnóstico de fiebre tifoidea entre los
pacientes sospechosos. Como la prueba sufre una reactividad cruzada grave con otros
agentes infecciosos, puede producir resultados falsos positivos, lo que lleva a un
9
sobrediagnóstico de fiebre tifoidea. Reynolds et al. llegaron a la conclusión
diagnóstico de que
de fiebre el
tifoidea
basado únicamente en la serología (aglutinación de Widal) suele ser inexacto. Concomitante
con este aumento en el diagnóstico está el abuso del fármaco de elección de primera línea
(cloranfenicol), que ha llevado a la selección de cepas resistentes de S. typhi.
Técnica de interpretación
La reacción de la prueba de Widal implica el uso de suspensiones bacterianas de S typhi y
S paratyphi 'A' y 'B', tratadas para retener solo los antígenos 'O' y 'H'. Estos antígenos se
emplean para detectar los anticuerpos correspondientes en el suero de un paciente del que
se sospecha que tiene fiebre tifoidea. El anticuerpo IgM somático O aparece primero y
representa la respuesta serológica inicial en la fiebre tifoidea aguda, mientras que el
anticuerpo IgG flagelo H generalmente se desarrolla más lentamente pero persiste por más
tiempo . prueba. La prueba del portaobjetos es rápida y se utiliza como procedimiento de
detección. Utilizando antígenos de S typhi disponibles comercialmente, se agrega una gota
del antígeno suspendido a una cantidad igual de suero previamente preparado. Una prueba
de detección positiva inicial requiere la determinación de la fuerza del anticuerpo. Esto se
hace agregando cantidades iguales de suspensión de antígeno y suero diluido en serie del
paciente sospechoso. Las aglutinaciones se visualizan como grumos. Enclenque
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Prueba de aglutinación de Widal
Causas de las pruebas de
aglutinación de Widal negativas
x ausencia de infección por S typhi x estado
de portador x inóculo inadecuado de
bacterias
antígeno en el huésped para inducir la producción
de anticuerpos x dificultad técnica o errores en la
realización de la prueba x tratamiento antibiótico
previo x variabilidad en la preparación de antígenos
comerciales
Caja 1
Causas de las pruebas de
aglutinación de Widal positivas
x el paciente que se está examinando tiene fiebre tifoidea
fiebre
x inmunización previa con antígeno de Salmonella . x
reacción cruzada con Salmonella no tifoidea.
x variabilidad y preparación comercial de
antígenos poco estandarizada x infección por
malaria u otras enterobacterias x otras
enfermedades como el dengue
Caja 2
81
las aglutinaciones reactivas pueden requerir una fuente de luz adecuada para una visualización
adecuada, mientras que las aglutinaciones fuertemente reactivas se ven fácilmente. El resultado
de las pruebas se puntúa de 0 a 4+, es decir, 0 (sin aglutinación), 1+ (aglutinación del 25 %), 2+
(aglutinación del 50 %), 3+ (aglutinación del 75 %) o 4+ (aglutinación del 100 %). aglutinación).
La cantidad más pequeña de suero que exhibe una aglutinación de 2+ o 50% se considera el
punto final de la actividad o título del suero.
La prueba de aglutinación en tubo requiere mucho más trabajo técnico que la prueba rápida en
portaobjetos y es una prueba macroscópica.11 12 resultados
También sirve
de lacomo medio
prueba para confirmar
en portaobjetos. Selos
incuba una mezcla de antígeno y anticuerpo suspendidos durante un máximo de 20 horas a 37 °C
en un baño de agua. Las aglutinaciones se visualizan en forma de gránulos, agrupados en el fondo
del tubo de ensayo. Los resultados se puntúan de 0 a 4+ aglutinación positiva como se describe
anteriormente para la prueba en portaobjetos.
La prueba en tubo es útil para aclarar las reacciones de aglutinación erráticas o equívocas obtenidas
por la prueba en portaobjetos más rápida.
Dado que el objetivo final de la prueba es la reacción del complejo antígeno-anticuerpo, se
encuentran reacciones cruzadas cuando el anticuerpo producido por antígenos no tifoideos
reacciona con antígenos específicos de la fiebre tifoidea. Se ha demostrado que varias otras
enfermedades causadas por organismos distintos de Salmonella (malaria, dengue, tuberculosis
miliar, endocarditis, enfermedad hepática crónica, brucelosis, etc.) exhiben esta reactividad cruzada
en regiones endémicas de fiebre tifoidea, y estas reacciones cruzadas aumentan la tasa de error.
del resultado de la prueba de Widal.
La falta de estandarización de los antígenos también compromete la técnica, como muestran
13
Devillier et al. El valor de la prueba de Widal depende de la estandarización y el
mantenimiento de los antígenos para producir resultados consistentes, y se ha hecho evidente a
partir del trabajo realizado en los últimos años sobre la estandarización de la prueba de Widal y la
interpretación de los resultados que tanto los antígenos O como los H son necesarios. para un
análisis serológico adecuado del suero sospechoso. Sin embargo, según Welch en 193611 ,
ninguna prueba de Widal, independientemente de la composición y estandarización de los antígenos
utilizados, es infalible, por lo que es poco probable que se desarrolle alguna que disminuya la
validez del aislamiento del agente etiológico. Desafortunadamente, más de 60 años después de
que Welch publicara su artículo, los problemas de ambigüedad, insensibilidad y falta de especificidad
de los antígenos de Widal continúan. El uso generalizado de la vacuna contra la fiebre tifoidea y la
paratifoidea, así como el gran número de casos de exposición repetida a especies de Salmonella ,
tienden a disminuir la especificidad de la prueba de Widal. Consideramos que los estudios
serológicos son útiles en casos de fiebre tifoidea en regiones endémicas solo si los pacientes tienen
aumentos de cuatro veces o más en los títulos de aglutinina O o H en muestras de suero obtenidas
con 2 a 3 semanas de diferencia.
Interpretación de los resultados de la prueba
Si bien la realización de la prueba puede requerir un trabajo técnico detallado, interpretar el
resultado de la prueba es la tarea más ardua. Las Salmonella se dividen en distintos grupos
serológicos (A a E) sobre la base de sus antígenos somáticos O.
Si bien todos los organismos del grupo D, como S. typhi , poseen el antígeno O 9, alrededor de 60
de los 78 serotipos del grupo D, incluido S. typhi , también tienen el antígeno O 12.14 Por lo tanto,
la infección por cualquiera de los serotipos del grupo D puede producir anticuerpos que pueden
reaccionar con el O antígeno utilizado en la reacción de Widal. Además, dado que todos los
organismos de los grupos A y B poseen el antígeno O 12, pueden ocurrir reacciones cruzadas con
el anticuerpo O del serotipo del grupo D con cualquiera de los antígenos O del serotipo O del grupo
A y B. Dependiendo de la calidad relativa y la cantidad de antigenicidad de los antígenos O 9 y 12
contenidos en otros serotipos comunes de Salmonella no tifoidea , la reacción cruzada puede ocurrir
con la suficiente frecuencia como para disminuir considerablemente la especificidad diagnóstica de
la reacción de Widal. Un estudio comparativo del antígeno S typhi O obtenido de diferentes
fabricantes probado contra el mismo suero, que previamente había mostrado ser positivo mediante
la prueba de aglutinación en portaobjetos, reveló una marcada variabilidad asociada con el título de
aglutinación de Widal.13 Una prueba de aglutinación negativa puede ser por una de las varias
razones que se indican en el recuadro 1. Por lo tanto, un resultado negativo de la prueba de Widal
no descarta necesariamente la ausencia de infección. Dichos resultados se conservan mejor como
referencia para el análisis comparativo posterior.
Una prueba de aglutinación positiva (en dos ocasiones sucesivas), por otro lado, también puede
estar abierta a varias interpretaciones diferentes (cuadro 2).
Aunque existen controversias en torno al aumento del título más allá de la primera semana de la
enfermedad en algunas áreas endémicas, los médicos generalmente aceptan que, hacia el final de
la primera semana de la enfermedad, los títulos de anticuerpos O o H pueden aumentar tanto como
como 1:160. Sin embargo, la falta de sueros pareados puede conducir a una interpretación errónea
de los resultados de la prueba.10 15 En las regiones endémicas de fiebre tifoidea, una sola prueba
de aglutinina de Widal en una muestra de suero no puede proporcionar un diagnóstico confiable
debido a: • exposición repetida a pequeños inóculos de S typhi o a otras Salmonella spp que
contienen antígenos tipo 9 o 12
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82 Olopenia, Rey

Tabla Títulos de aglutinina de Widal en pacientes nigerianos con o sin frotis de paludismo positivo

Grupo Pacientes (n) 1:40 1:80 1:160

1 *(SPM, NSTC, LPTI) 45 85% 12% 3%

2 *(NMS, NSTC, LPTI) 69 45% 15% 10%

*PMS = frotis de malaria positivo; NMS = frotis de malaria negativo; NSTC = cultivo de S typhi negativo ; LPTI = falta de
inmunización previa contra la fiebre tifoidea.

• vacunación previa contra la fiebre tifoidea • otros

agentes infecciosos como la malaria.
Aunque varios informes de algunos países en desarrollo han sugerido que una sola prueba de
Widal es suficiente para hacer el diagnóstico de fiebre tifoidea,16–20 otros han cuestionado la utilidad
de tal resultado de una sola prueba.9 10 14 15 21 22 países donde el uso de una sola prueba de En
Widal parece ser la norma, ha habido un aumento en la tasa de resultados falsos positivos. Hemos
estudiado la aglutinina de Widal en la infección por paludismo en una población de Nigeria y hemos
encontrado que el 85 % de los pacientes con un cultivo negativo de S typhi pero un frotis de paludismo
positivo tenían títulos de Widal de 1:40, el 12 % tenían títulos de 1:80 y el 3 % tenían títulos de Widal
de 1:40. títulos de 1:160. Por el contrario, el 45 % de los pacientes con cultivos de S typhi y frotis de
paludismo negativos tenían títulos de Widal de 1:40, 15 % tenían títulos de 1:80 y 10 % tenían títulos
de 1:160 (tabla). Schroeder23 concluyó en una revisión de la interpretación clínica de las pruebas
serológicas para la fiebre tifoidea que las pruebas son inespecíficas, mal estandarizadas, confusas y
difíciles de interpretar. La interpretación errónea del resultado de la prueba puede conducir a un
diagnóstico erróneo y a un mal manejo del paciente, lo que resulta en una morbilidad y mortalidad
importantes.

Al interpretar los resultados de la prueba de Widal, es importante que exista una estrecha
comunicación entre el médico que solicita la prueba y el laboratorio, ya que las modificaciones de la
técnica en laboratorios individuales pueden afectar los títulos de Widal y algunos pacientes con fiebre
tifoidea confirmada bacteriológicamente pueden no desarrollarla. el aumento habitual de los títulos de
anticuerpos. Los resultados de las pruebas deben informarse como "sin aglutinación" o, si hay
aglutinación, en títulos (1:20, 1:40 o 1:80) en lugar de en términos descriptivos (negativo o positivo),
ya que este último puede ser engañoso y contribuir a la interpretación falsa del resultado de la prueba
por parte del médico. La función del laboratorio es realizar e informar el resultado de la prueba al
médico solicitante, quien a su vez utilizará los datos para ayudar a realizar el diagnóstico adecuado.
Desafortunadamente, en varias áreas de los países en desarrollo, el laboratorio realiza la prueba,
hace el diagnóstico y prescribe los antibióticos.

Cabe destacar que una sola prueba de aglutinación de Widal no tiene diagnóstico los resultados
10
significado. Según Ho Vman et al, la dilución, la de una sola prueba de Widal, tubo
microaglutinación o la aglutinación en portaobjetos son prácticamente imposibles de interpretar a
menos que se conozcan la sensibilidad y la especificidad de la prueba para el laboratorio específico
y la población de pacientes, así como los valores predictivos. Incluso en el caso extremo de un título
alto en una sola prueba de aglutinación de Widal, el organismo causante a menudo puede deberse a
otras especies de Salmonella, en lugar de S typhi. Sansone et al6 publicaron un informe de caso en
el que la reacción de Widal al antígeno tifoidea O al ingreso de un paciente no expuesto fue de 1:320,
con un aumento en el título a 1:20 480 al cuarto día. Mientras que los cultivos de sangre y orina
fueron negativos para S typhi en este caso, se aisló una Salmonella sp no tifoidea de las heces de
este paciente que se identificó como S javiana. En un individuo sin exposición previa a la infección
por S. typhi (ya sea por falta de infección activa o ausencia de inmunización pasiva), un título superior
a 1:50 o 1:100 en una sola prueba inicial, generalmente se correlaciona bastante bien con la
exposición a fiebre tifoidea. Sin embargo, incluso estos títulos únicos de alto valor en un área
endémica donde pueden haber ocurrido exposiciones repetidas a S. typhi , no tienen ninguna
relevancia clínica en ausencia de un aislado positivo del organismo causal o su antígeno.11

Limitaciones de la prueba de Widal

Si bien la prueba de Widal ha jugado un papel importante en el diagnóstico de la fiebre tifoidea en el

pasado, los desarrollos técnicos recientes han revelado varias trampas en su uso e interpretación de
su resultado. Clínicamente, es obvio que una sola prueba de Widal en un paciente no vacunado o no
expuesto puede tener alguna relevancia diagnóstica.
Sin embargo, el resultado de una sola prueba de este tipo no tiene importancia diagnóstica en una
región endémica; en parte debido a la dificultad para establecer un título de aglutinación de Widal en
estado estacionario o de referencia, lo que limita la utilidad de la prueba como indicador de diagnóstico
confiable del proceso de la enfermedad.
Los resultados de los estudios realizados en Nigeria para evaluar el valor clínico de una sola
prueba de Widal y la presencia de aglutinina de Widal en la infección por paludismo son
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Prueba de aglutinación de Widal 83

se resumen en la tabla.15 24 El denominador común entre ambos grupos fue la falta de

inmunización previa contra la fiebre tifoidea y la ausencia de cultivo positivo para S typhi . Por
lo tanto, uno no esperaría que ningún paciente tuviera aglutinina de Widal específica en su
suero, a menos que haya determinantes antigénicos relacionados, no detectados, de S typhi
presentes en las células de otros organismos. La presencia de aglutinina de Widal en
condiciones de frotis de malaria positivo, cultivo de S typhi negativo e inmunización previa
negativa contra la fiebre tifoidea (como se ve en el grupo 1), sugeriría que el parásito de la
malaria puede tener algunos determinantes antigénicos indefinidos similares a S typhi que
pueden inducir la producción de anticuerpos . Esto podría explicar el estado febril observado
en algunos de estos pacientes. Por otro lado, la presencia de aglutinina de Widal en
condiciones de frotis de paludismo negativo, cultivo de S. typhi negativo e inmunización previa
negativa contra la fiebre tifoidea (como se observa en el grupo 2) sugiere que otros agentes
infecciosos, además de Salmonella y el parásito de la malaria, pueden también comparten
determinantes antigénicos comunes con S typhi. Estos hallazgos concuerdan con otros
informes de la India con condiciones ambientales y de enfermedad similares (malaria, fiebre
tifoidea),25–31 dos casos de Canadá,32 y un caso de Baltimore,33 todos los cuales arrojan
más dudas sobre la confiabilidad y el uso de la prueba de Widal para el diagnóstico de fiebre
tifoidea en regiones endémicas.
Por lo tanto, el uso de la prueba de Widal para diagnosticar la fiebre tifoidea debe limitarse
a situaciones en las que no se disponga de otra prueba de apoyo confirmatoria, como un
cultivo positivo. Las similitudes entre los antígenos de Salmonella tifoidea y no tifoidea
significan que un método serológico de diagnóstico es el menos preciso para la fiebre tifoidea.
Debido a la inexperiencia de algunos médicos en países donde la fiebre tifoidea es endémica,
muchos casos de pirexia de origen desconocido reciben el diagnóstico de fiebre tifoidea,
basado en un resultado positivo falso de la prueba de Widal en lugar de un cultivo positivo de
S typhi.

Detección de antígenos como alternativa a la aglutinación de Widal

Si bien el cultivo bacteriológico sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico definitivo
de la fiebre tifoidea, la falta de su disponibilidad inmediata durante la enfermedad febril aguda
puede limitar su uso. En una enfermedad febril aguda en una región tifoidea endémica donde
el cuadro clínico es ambiguo, se debe usar una prueba rápida, precisa, específica y sensible
para diferenciar las enfermedades febriles tifoideas de las no tifoideas.
Los médicos generalmente eligen tratar, en lugar de esperar los resultados del cultivo de
sangre o heces, lo que puede demorar de 3 a 5 días. Si bien este enfoque podría tener algún
mérito, particularmente en áreas donde las instalaciones de cultivo son deficientes o no están
disponibles, y donde la prueba de Widal es la norma, el uso de la detección rápida de
antígenos directamente de las heces del paciente sospechoso sería más útil. .
Khan et al34 35 han descrito una nueva prueba rápida inmunoenzimática con tira reactiva
para la detección de Salmonella directamente de las heces. La prueba, que no es invasiva,
implica la homogeneización de la muestra de heces en una solución tampón y la inmersión de
una tira reactiva (previamente cubierta con anticuerpos) en un tubo que contiene el
sobrenadante de las muestras de heces homogeneizadas. El contenido del tubo (tira reactiva
y sobrenadante) se incuba a temperatura ambiente durante 15 min y se incuba un segundo
tubo durante 5 min más para que se desarrolle completamente el color. La varilla medidora se
seca al aire y el resultado se visualiza como una marca horizontal en la varilla medidora. Si
bien esta prueba es nueva, Khan et al informaron una sensibilidad preliminar del 94 %, una
especificidad del 98 %, un valor predictivo negativo del 99,5 % y un valor predictivo positivo
del 74 %. Se está realizando una prueba de campo a gran escala para determinar la verdadera
sensibilidad, especificidad y valores predictivos. Se espera que una prueba de heces directa
de este tipo sea una prueba de discriminación útil que se pueda usar con confianza en áreas
donde tanto la malaria como la fiebre tifoidea pueden tener presentaciones clínicas similares.

Conclusión

Más de 100 años después de la introducción de la prueba de Widal para el diagnóstico de la

fiebre tifoidea, la controversia que rodeaba a la prueba no ha disminuido. Cada vez es más
evidente que los sistemas de aglutinación bacteriana (particularmente Widal), si bien ofrecen
una metodología simple, a menudo dan como resultado información engañosa debido a la
naturaleza polivalente de los antígenos involucrados. Mientras que los antígenos de reacción
cruzada están ampliamente distribuidos en el mundo microbiano, la especificidad y la
sensibilidad de la aglutinación bacteriana no son suficientes cuando se utilizan en ensayos de
suero humano. Creemos que no se puede esperar que la prueba de Widal brinde un resultado
de diagnóstico confiable en regiones endémicas por las siguientes razones: • las variabilidades
inherentes de la prueba • dificultad para establecer un título de referencia de estado
estacionario para la población • exposiciones repetidas a S typhi en regiones endémicas
regiones • reactividades cruzadas con otros organismos distintos de Salmonella • falta de
reproducibilidad del resultado de la prueba.
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84
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No debe fomentarse el uso de la aglutinación de Widal, dados todos estos puntos
negativos. Dado que los cultivos requieren mucho tiempo, se deben realizar mayores
esfuerzos para encontrar una prueba mejor, más rápida, sensible y específica (como la
detección de antígenos) para complementar los datos clínicos y de cultivo.
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Detección rápida de Salmonella directamente de las
heces mediante la prueba ELISA con tira reactiva
(resumen). Proc 31st ICCAC, Chicago, IL: octubre de
1991.