Descargar Extracciones Diagnostico Es

Suscríbete a DeepL Pro para poder traducir archivos de mayor tamaño.
Más información disponible en www.DeepL.com/pro.
A R T Í C U L OS E S P E C Í A L E S
Extracción de dientes en ortodoncia:

una evaluación de los elementos de diagnóstico
Antônio Carlos de Oliveira Ruellas*, Ricardo Martins de Oliveira Ruellas**, Fábio Lourenço Romano***,
Matheus Melo Pithon**, Rogério Lacerda dos Santos**
Resumen
Ciertas maloclusiones requieren que los ortodoncistas sean capaces de establecer un

diagnóstico para determinar el mejor enfoque de tratamiento. El propósito de este artículo
es presentar casos clínicos y discutir algunos elementos de diagnóstico utilizados en la
elaboración de un plan de tratamiento para apoyar la extracción de un diente. Se han
destacado todos los elementos diagnósticos: Cuestiones relativas al cumplimiento,
discrepancia diente-arco, discrepancia cefalométrica y perfil facial, edad esquelética
(crecimiento) y relaciones anteroposteriores, asimetría dental, patrón facial y patologías.
Sugerimos que la toma de decisiones acertadas depende de los factores mencionados. A
veces, sin embargo, una sola característica puede, por sí misma, determinar un plan de
tratamiento.
Palabras clave: Ortodoncia Correctiva. Diagnóstico. Extracción de dientes. Planificación

ortodóncica.
INTRODUCCIÓN Uno de los principales oponentes de Angle

Desde los primeros tiempos de la ortodoncia fue Calvin Case, que defendía el tratamiento
se ha discutido la necesidad de realizar ortodóncico con extracción en algunos casos.
extracciones dentales en determinadas Afirmaba que las extracciones dentales nunca
situaciones ortodóncicas. A principios del siglo debían realizarse para facilitar la mecánica
XX, Angle era partidario de un tratamiento ortodóncica, sino para proporcionar el mejor
ortodóncico sin extracciones basado en el tratamiento posible al paciente.2
concepto de la línea de oclusión.23 Creía que era Tweed, uno de los discípulos más brillantes
posible colocar correctamente los 32 dientes en de Angle, siguió fielmente la recomendación de
las arcadas dentales y, como resultado, los su maestro de realizar el tratamiento sin
tejidos adyacentes (tegumento, hueso y extracciones. Tweed era un clínico juicioso que
músculo) se adaptarían a esta nueva posición. pronto se dio cuenta de que muchos de sus
Basándose en esta creencia, enseñó a sus casos sufrían recaídas, sobre todo en el caso de
alumnos y trató numerosos casos.24 los dientes de leche.
Dental Press J Orthod 134 2010 mayo-junio;15(3):134-57

* Doctor en Ortodoncia por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ). Profesora Asociada del Departamento de Ortodoncia de la UFRJ.
** Maestría en Ortodoncia, Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ).
*** Doctorado en Ortodoncia, Universidad de Campinas (UNICAMP). Profesor de Ortodoncia, Facultad de Odontología, Ribeirão Preto,
Universidad de São Paulo (USP).

Ruellas ACO, Ruellas RMO, Romano FL, Pithon MM, Santos RL
dientes anteriores. A veces, una

aquellos en los que los incisivos inferiores no
extracción realizada para alinear los
terminaban en posición vertical respecto a su
dientes puede comprometer la estética
base ósea. En tales casos, volvía a tratar a los
facial, haciendo el perfil más
pacientes extrayéndoles cuatro premolares, con
cóncavo. Sin embargo, obtener
lo que conseguía mejores resultados funcionales
espacio
y estéticos. Tweed pasó de seguidor acérrimo a
firme opositor de las ideas no extraccionistas de
Angle, a pesar de sufrir duras críticas por parte
de sus colegas.23
Esta dicotomía se mantiene en la actualidad.
El diagnóstico de algunas maloclusiones puede
ser ambiguo en cuanto a la necesidad de
extracciones. Según Dewel,7 el reto del
diagnóstico ortodóncico no está en los casos que
supuestamente requieren extracciones o en los
que claramente no, sino en un gran grupo
conocido como casos límite. La literatura no es
consistente con respecto al valor de la
discrepancia negativa en la arcada inferior, un
rasgo que caracterizaría estos casos. Las
variaciones de discrepancia total oscilan entre
Sin embargo, -3 mm y -6 mm son aceptables para
definir el caso como límite. Keedy11 señaló que el
diagnóstico viene determinado por la tensión
muscular y la estabilidad tras el tratamiento.
Williams26
observó que, en la mayoría de los casos
dudosos, los pacientes presentan un patrón
esquelético apropiado y aceptable y un equilibrio
adecuado de los tejidos blandos, una condición
que suele estar indicada para la extracción -entre
el 5% y el 87% de los casos- por diferentes
profesionales.
En cualquier maloclusión, y especialmente en
un caso límite, es necesario evaluar las
características dentales, faciales y
esqueléticas del paciente para establecer un
diagnóstico correcto y un plan de tratamiento
eficaz. Discutiremos algunas de estas
características, conocidas como elementos
diagnósticos, que deben tenerse muy en cuenta a
la hora de decidir si realizar o no extracciones en
la planificación del tratamiento ortodóncico.
Decidirse por una extracción implica algo más
que la necesidad de obtener espacio en las arcadas,
ya sea para alinear los dientes o para retraer los
a costa de desplazar distalmente los dientes posteriores
también puede comprometer la estética al alargar el tercio
facial inferior, lo que puede dificultar el logro de un cierre
labial adecuado. Nos propusimos evaluar siete cuestiones
que nos ayudaran a tomar la decisión correcta y nos
sirvieran de guía cualitativa. Es decir, no significa que la
presencia de seis ítems favorables vaya a determinar una
extracción, ya que hay casos en los que un solo ítem puede
ser crucial para la decisión.
CUMPLIMIENTO
Todos los tratamientos de ortodoncia requieren que el
paciente cumpla, por ejemplo, manteniendo una higiene
bucal adecuada, no rompiendo ni dañando los accesorios de
ortodoncia, o simplemente acudiendo a las citas con
regularidad. Sin embargo, ciertos tipos de maloclusión
requieren un cumplimiento adicional para garantizar el éxito
del tratamiento. Para corregir ciertos tipos de maloclusión
de Clase II, especialmente las de origen esquelético, los
pacientes deben llevar un aparato extraoral. Además, en el
tratamiento de la maloclusión de Clase III con deficiencia
maxilar (paciente con potencial de crecimiento), también
está indicado el uso de una máscara facial de protracción
maxilar.18 En la mayoría de los tratamientos, el uso regular
de elásticos intermaxilares como ayuda en la corrección de
la maloclusión o en la fase final del tratamiento
(intercuspación) también requiere el cumplimiento del
paciente. Todos los recursos mencionados anteriormente
plantean dificultades de cumplimiento por parte del
paciente, lo que implica posibles problemas estéticos.
Al principio, es muy difícil determinar
si un paciente cooperará o no, pero observando ciertos
criterios, como el comportamiento del paciente en la consulta,
la naturaleza de su relación con su acompañante y mediante
una entrevista con los padres, podemos aventurar algunas
predicciones sobre el cumplimiento. Estas observaciones se
aplican principalmente a los pacientes adolescentes. En
general, los pacientes adultos son más cumplidores que los
jóvenes porque son más maduros emocionalmente y, por lo
tanto, pueden comprender mejor la importancia de la
cooperación.

Extracción de dientes en ortodoncia: evaluación de los elementos de diagnóstico
inclinación mesial pronunciada de los

este factor en su tratamiento. Cuando se
dientes posteriores inferiores y pequeñas
requiere una cooperación significativa, se
expansiones y/o protrusiones con el objetivo
sugiere realizar un nuevo estudio al cabo de
de restaurar la inclinación normal de los
cierto tiempo, ya que, si el cumplimiento es
dientes inferiores, especialmente si se ac-
realmente un problema, el ortodoncista no podrá
acompañada de una expansión maxilar rápida (EMR).
confiar plenamente en este factor para resolver
los casos límite.
En ocasiones, la falta de cumplimiento
puede alargar el tiempo de tratamiento e incluso
llevar a revisiones de la planificación inicial, lo
que requeriría extracciones dentales.
Las maloclusiones de Clase II con una
arcada inferior adecuada pueden corregirse
desplazando los dientes superiores distalmente
con el uso de elásticos o tracción extraoral. En
ambos casos es necesario que el paciente acepte.
Alternativamente, el movimiento distal se puede
lograr con el apoyo de mini-implantes, o la
corrección ortodóncica se puede lograr
mediante la extracción de los premolares
superiores, que prácticamente no requiere la
cooperación del paciente.
Algunos planes de tratamiento pueden lograr
resultados similares si se realizan con o sin
extracciones (especialmente los casos límite). Sin
embargo, otros pueden ver comprometido el
resultado del tratamiento si la planificación se
basó en una mecánica dependiente del paciente y
éste no respondió en consecuencia.
DISCREPANCIA DIENTE-ARCO
Esta discrepancia debe evaluarse tanto en la
arcada superior como en la inferior. Sin
embargo, a efectos diagnósticos, la arcada
inferior es prioritaria debido a la mayor
dificultad para obtener espacio. Cuando los
ortodoncistas se enfrentan a una marcada
discrepancia diente-arcada (DAD) negativa en
la arcada inferior, difícilmente podrán tratar al
paciente realizando extracciones dentales. En la
mayoría de los casos, las pequeñas
discrepancias negativas pueden tratarse sin
extracciones. Por lo tanto, se puede obtener
espacio mediante el uso de espacio libre (si aún
es posible), stripping, corrección de la
El caso clínico 1 ilustra la situación de utilizar el
espacio libre para evitar extracciones. El paciente de
9 años tenía una discrepancia negativa en las arcadas
superior e inferior (Fig 1). Para resolver este caso,
podíamos optar por extracciones de premolares
superiores e inferiores. Aunque el perfil era
ligeramente convexo, optamos por el tratamiento
utilizando espacio libre en la arcada inferior,
colocación de arco lingual durante la dentición mixta
(Fig 1G) y expansión maxilar rápida en la arcada
superior. Con este enfoque terapéutico conseguimos
alinear los dientes sin necesidad de realizar
extracciones y obtuvimos un perfil recto, que
probablemente hubiera estado en peor estado si el
caso se hubiera llevado a cabo con extracciones
dentales (Figs 2 y 3).
Otra situación típica de discrepancia negativa
ancy casos es cuando surge la necesidad de realizar
extracciones dentales pero no se pueden realizar
cambios en el perfil facial. En el caso clínico 2, el
perfil facial del paciente era recto con discrepancia
negativa en las arcadas superior e inferior y asimetría
en la arcada inferior (Fig 4) con desplazamiento de la
línea media inferior hacia la derecha. Para resolver
este caso optamos por extraer tres premolares (14, 24
y 34). Para evitar la retracción excesiva de los dientes
anteriores hacia lingual y la profundización del perfil,
utilizamos torque resistente en los dientes superiores e
inferiores durante la retracción y evitando el
enderezamiento incisivo. El resultado al final del
tratamiento fue la armonía dental en el espacio
existente, con mantenimiento del perfil facial (Fig 5).
Discrepancias de modelo nulas o positivas re-
quiren que el tratamiento se realice sin extracciones, a
menos que el paciente tenga algún otro problema
asociado que indique la extracción.
Proffit y Fields16 elaboraron una guía de
procedimientos contemporáneos para evaluar la ex-
tracción en casos de Clase I con apiñamiento y/o
protrusión. Los autores informaron que en
discrepancias negativas de la arcada inferior por
debajo de 4 mm raramente se requiere la extracción
del diente, excepto en casos de protrusión incisiva o
vertical posterior.

discrepancia. Las discrepancias negativas en la Cuando se decide solucionar un TAD con

arcada inferior entre 5 mm y 9 mm permiten extracciones, deben tenerse en cuenta los cambios
realizar el tratamiento con o sin extracciones, en el perfil debidos a la retracción de los dientes
dependiendo de las características del paciente y anteriores y la probable disminución de la cara
de la mecanoterapia ortodóncica utilizada. Por inferior. Pero si la decisión es solucionar el TAD
último, para discrepancias negativas de más de negativo sin extracciones, debe tenerse en cuenta
10 mm casi siempre es necesaria la extracción, la probabilidad de un aumento de la cara inferior
preferiblemente de primeros premolares, ya que causado por el movimiento distal de los dientes
la extracción de segundos premolares no es posteriores para crear espacio. Estos mecanismos
adecuada para grandes discrepancias. están directamente relacionados con el patrón
facial, como se comenta a continuación.
B
A
C D
E F G
FIGURA 1 - Caso clínico 1: fotografías iniciales: A, B) faciales, C a F) intraorales; G) arco lingual instalado para
aprovechar el espacio libre.

FIGURA 2 - Caso clínico 1: fotografías faciales e intraorales finales.
A B C
FIGURA 3 - Fotografías de perfil: Antes (A) y después del tratamiento (B), y 3 años después de la finalización del caso (C).

FIGURA 4 - Caso clínico 2: fotografías faciales e intraorales iniciales.
DISCREPANCIA CEFALOMÉTRICA (CD) Y para no alterar un perfil satisfactorio, mientras

PERFIL FACIAL que se puede recurrir al stripping para crear
En situaciones de inclinación labial espacios que permitan que estos dientes queden
pronunciada de los incisivos con una CD alta y ligeramente erguidos. Ciertos cambios de perfil
una convexidad facial expresiva, a menudo son esperados durante el tratamiento ortodóncico no
necesarias extracciones para retraer estos siempre se producen. Boley et al3 estudiaron a 50
incisivos, mejorando el perfil del paciente. pacientes sometidos a tratamiento ortodóncico
La tendencia actual en el diagnóstico con y sin extracciones. Se enviaron fotografías
ortodóncico es centrarse más en los rasgos extraorales de los pacientes antes y después del
faciales y depender menos de las mediciones tratamiento a ortodoncistas y facultativos de
cefalométricas. Por lo tanto, algunas veces se EE.UU. preguntando a qué tipo de tratamiento
termina un caso con incisivos protrusivos habían sido sometidos.

Posteriormente, se evaluaron los cambios en el

perfil de los pacientes mediante mediciones
cefalométricas. No hubo diferencias significativas
en ambas evaluaciones, lo que llevó a los
autores a concluir que los cambios en el perfil
no eran tan evidentes para cada tipo de
tratamiento.
Los pacientes pueden tener diferentes grados
de perfiles cóncavos o convexos (fuerte,
moderado o leve) o perfiles rectos. Según el tipo
de perfil, se puede determinar la necesidad de
extracciones en el tratamiento ortodóncico, ya
que el perfil responderá a los cambios
FIGURA 6 - Superposición total. efectuados en los dientes. Según Ramos et al,17
por cada 1 mm de retracción del incisivo
superior el labio superior se retrae
evitando así las extrusiones.

0,75 mm. Otros autores encontraron valores
También se utilizó una mentonera
inferiores para esta relación (1/0,64 - Talass et
vertical durante la noche para el
al;20 1/0,5 - Mas- sahud y Totti14). En cuanto al
control vertical, evitando así las
labio inferior, por cada 1 mm de retracción del
extrusiones.
incisivo inferior, éste se retrae
Al final del tratamiento se
0,6 mm12 o 0,78 mm14. Por lo tanto, el cierre del
observó una mejora del perfil facial
espacio per- formado por la retracción de los
y una corrección de la
dientes anteriores tiende a ren- der el perfil más
cóncavo.
Hay situaciones en las que aunque el perfil
facial sea cóncavo, la planificación ortodóncica
indica la extracción para tratar problemas de
apiñamiento y/o asimetrías dentales
anteroposteriores.
Cabe destacar que los pacientes valoran cada
vez más la estética facial y que el perfil facial se
vuelve más cóncavo con la edad. Por lo tanto, es
preferible terminar los casos con perfiles
ligeramente salientes para evitar que se vuelvan
cóncavos en el futuro. Los pacientes adultos deben
evitar una reubicación excesiva de los dientes an-
teriores hacia lingual, ya que puede resaltar
pliegues y arrugas, e impartir una percepción
inmediata de envejecimiento facial.
Las figuras 7 y 8 (caso clínico 3) muestran
un paciente de 11 años de edad, perfil convexo,
Clase II esquelética (ANB = 6º), Clase I dental,
TAD bajo cero, overjet de 2 mm, mordida
abierta de 3 mm, incisivo superior bien
posicionado (1. SN = 103º) e incisivo inferior
protruido (IMPA = 110º). Como factores
agravantes, la paciente presentaba respiración
bucal y dificultad para sellar los labios.
También se apreciaba un tercio facial inferior
aumentado y falta de espacio para la erupción
de los caninos maxilares.
Basándonos en estas valoraciones, optamos
por un tratamiento ortodóncico combinado con
extracciones de los dientes 14 y 24 con el
objetivo de alinear y nivelar los caninos
superiores y los dientes 35 y 45 para la
retracción de los incisivos inferiores y el
movimiento mesial de los dientes 36 y 46.
También se utilizó una mentonera vertical
durante la noche para el control vertical,
relaciones dentales (Figs. 9 y 10). El perfil final no se
reposicionó por completo y se terminó con una ligera
protrusión para evitar el envejecimiento prematuro de la
paciente.
EDAD ESQUELÉTICA (CRECIMIENTO) Y RELACIONES

ANTEROPOSTERIORES
En las maloclusiones con discrepancias esqueléticas es
fundamental, para el diagnóstico y pronóstico del caso,
comprobar si el paciente sigue experimentando un
crecimiento facial significativo. El pico máximo de
crecimiento puberal se produce aproximadamente a los 11-
12 años en las niñas y a los 13-14 años en los niños, con
variaciones individuales.16 El método más utilizado para
evaluar la edad esquelética es la radiografía de mano y
muñeca, analizando el tamaño de las epífisis en relación con
las diáfisis.9 Si un paciente se encuentra en su periodo de
desarrollo, no es posible corregir una displasia esquelética
con el uso de aparatos que produzcan efectos ortopédicos.
Si una maloclusión puede corregirse con la respuesta del
crecimiento (reorientación del crecimiento), los clínicos
pueden tratar el caso sin extracciones.
Las figuras 11 y 12 muestran un caso con estas
características. Conseguimos la corrección esquelética y dental
mediante el uso de un arco asociado a un aparato de ortodoncia
fijo. Inicialmente, este paciente de 11 años de edad tenía un
perfil convexo, Clase II esquelética (ANB = 8º), Clase II
angular, división 1, TAD inferior de 2 mm, resalte de 8 mm,
sobremordida del 5%, incisivos superiores bien posicionados
(1.SN = 101º), dientes inferiores protruyentes (IMPA = 99) y
tercio facial inferior arrugado. Como factor agravante, la
paciente tenía el hábito de chuparse el dedo, respiración bucal
y un crecimiento resultante predominantemente vertical
(SN.GoGn = 40º).
En este caso, optamos por el uso de com-
arnés de tracción combinada con un mayor componente
vertical para corregir la Clase II por desplazamiento anterior
diferencial de la mandíbula (debido al crecimiento) asociado al
uso de elásticos de Clase III para reposicionar los incisivos
inferiores.

1.SN = 103º ANB = 6º
IMPA = 110º
FIGURA 8 - Trazado cefalométrico inicial.

1.SN = 100º
ANB = 4º
IMPA = 102º
A B
FIGURA 10 - A) Trazado cefalométrico final. B) Comparación de los perfiles inicial y final.

FIGURA 11 - Caso clínico 4: fotografías faciales y de yeso iniciales.
Al final del tratamiento conseguimos la

corrección de las relaciones dentales y
esqueléticas (ANB = 3º) a expensas de la
1.SN = 101º
ANB = 8º restricción del crecimiento maxilar
anteroposterior y vertical, además del
movimiento distal de los dientes upper y
adecuada respuesta de crecimiento mandibular
anterior.
SN.GoGn = 40º Como resultado de un mejor posicionamiento
IMPA = 99º dental y esquelético el paciente desarrolló un
sellado labial pasivo (Figs 13 y 14).
FIGURA 12 - Trazado cefalométrico inicial. En los pacientes adultos, que obviamente no
presentan un crecimiento suficiente para
corregir los problemas esqueléticos8
1.SN = 95ºANB
= 3º
SN.GoGn = 39º
IMPA = 93º
A B
FIGURA 14 - A) Trazado cefalométrico final. B) Superposiciones parciales - maxilar y mandíbula.

optamos por
una alternativa viable sería la extracción de
para el tratamiento quirúrgico con
dientes para solucionar los trastornos oclusales,
nivelación y alineación, eliminación de
lo que enmascararía el problema esquelético, o
compensaciones dentales,
bien realizar una cirugía ortognática.
El retratamiento ortodóncico se produce a
menudo porque la corrección del problema
esquelético, que podría haberse realizado
durante el periodo de crecimiento, a veces no se
aborda adecuadamente. Por lo tanto, durante el
retratamiento, las extracciones surgen como una
posible solución para resolver las discrepancias
anteroposteriores. El retratamiento puede
volverse más complejo debido a algunas
limitaciones habituales: ya se ha desperdiciado
la mejor opción, se han extraído dientes, puede
haber reabsorción radicular, el paciente está
bajo estrés emocional y ya no está creciendo.
Cuando se ha realizado un primer
tratamiento en el que no se ha utilizado el
crecimiento para la corrección de la
maloclusión y se han realizado extracciones
dentales, un enfoque a discutir es el tratamiento
ortodóncico combinado con cirugía or-
tognática. El caso clínico 5 ilustra claramente
esta situación.
Las figuras 15 y 16 muestran un paciente
varón de 26 años con perfil convexo, Clase II
esquelética, Clase II angular, maloclusión de
división 2, TAD inferior cero, 4 mm de resalte,
40% de sobremordida, exposición excesiva de
los incisivos maxilares, tercio facial inferior
aumentado, dientes 35 y 45 ausentes
congénitamente, dientes 14 y 24 extraídos en un
tratamiento anterior. La principal queja de la
paciente se refería a su estética dental y facial.
Las dos posibles soluciones a este caso serían o
bien distalizar algunos dientes superiores para
conseguir únicamente la corrección dental, lo
que probablemente empeoraría su
e s t é t i c a facial, o bien eliminar cualquier
inclinación dental utilizada como
compensación, realizando posteriormente
cirugía or- tognática con impactación maxilar y
avance mandibular.
Basándonos en la queja del paciente,
extracción de los dientes 18, 38 y 48, impactación del
maxilar, avance mandibular y ge- nioplastia.
Los resultados incluyeron relaciones oclusales
armónicas con un posicionamiento adecuado de los
dientes en sus bases óseas y la corrección de las
desarmonías esqueléticas (Figs. 17 y 18).
ASIMETRÍA DENTAL
La evaluación de la estética dental y facial es un
factor importante en el proceso de diagnóstico y
planificación del tratamiento ortodóncico. Uno de los
mayores retos en estas dos tareas es el posicionamiento
correcto de las líneas medias dentales superior e inferior
entre sí y con respecto a la cara.4
Según Strang,19 la posición armónica de las líneas
medias entre sí y con respecto a la cara es lo que
caracteriza la oclusión normal, y cualquier variación en
esta combinación es indicativa de una relación
inadecuada entre los dientes o las arcadas dentales. Esto
requiere un diagnóstico cuidadoso, ya que una
evaluación adecuada de las causas de los
desplazamientos de la línea media permite a los
profesionales utilizar mecánicas únicas y extracciones
asimétricas.21
Según Lewis,13 se proponen varios métodos para
diagnosticar los desplazamientos de la línea media.
Chiche y Pinault6 informaron de que la evaluación debe
basarse en tres factores: el centro del labio superior, la
posición de la papila y la inclinación del incisivo central.
El diagnóstico también puede realizarse utilizando
moldes de escayola bien moldeados,5 marcando dos o
tres puntos en la región más posterior del rafe
mediopalatino y colocando la placa reticu- lar sobre
estos puntos.16
En las maloclusiones de Clase II, en subdivisiones
con simetría de la base ósea pero asimetría dental, los
ortodoncistas deben determinar qué desviación del
segmento dental es responsable del desplazamiento y
evaluar la línea media dental en relación con la cara
para preparar un plan de tratamiento compatible con
la situación.25

1.SN = 94º ANB = 7º
SN.GoGn = 46º
IMPA = 82º

1.SN = 102º ANB =

4º
SN.GoGn = 42º
IMPA = 86º
A B
FIGURA 18 - A) Trazado cefalométrico final. B) Superposición total.

parecía tan adecuado al inicio del

Los pacientes que presentan una desviación
tratamiento? Para evitar el
grave de la línea media dental con respecto a la
empeoramiento del perfil,
cara (especialmente en la arcada inferior)
utilizamos recursos mecánicos de
requieren extracciones dentales. Las pequeñas
torque resistente, labial
asimetrías pueden corregirse con elásticos in-
termaxilares o miniimplantes (en algunos casos,
mecánica unilateral), extracciones asimétricas,
stripping y, en unas pocas situaciones, los
ortodoncistas tendrán que conformarse con
completar el tratamiento ortodóncico con una
pequeña desviación de la línea media. La falta
de coincidencia entre las líneas medias dentales
y faciales es más notable en la arcada superior y
resulta antiestética. Esta desviación puede ser la
razón principal para que muchos pacientes
busquen tratamiento de ortodoncia.
Para ilustrar esta situación, hablaremos de
caso clínico 6, una paciente de 18 años, que
presentaba una maloclusión esquelética de Clase II
(ANB
= 8º), incisivos superiores e inferiores bien
posicionados (1.SN = 104º e IMPA = 92º), perfil
facial recto (UL-S = 2 mm y LL-S = 1 mm). En
cuanto a la relación dentaria, el caso presentaba
una gran asimetría inferior debida a un tratamiento
previo en el que se había extraído únicamente el
diente 44, un TAD inferior de -3 mm, un resalte de
2 mm y una sobremordida del 50% (Figs. 19 y
20).
Basándonos en estos datos diagnósticos,
optamos por extraer el diente 34 para corregir la
asimetría inferior. Aunque la extracción de este
diente por sí sola corregiría la asimetría inferior,
también provocaría que la relación canina
izquierda pasara a Clase II. Para evitar este
efecto indeseado, fue necesario extraer los
segundos premolares superiores (dientes 15 y
25). La extracción del diente 25 permitió
mantener una relación oclusal normal en los
caninos izquierdos, y la del diente 15 mantuvo
la simetría de la arcada superior.
Inicialmente, al evaluar este caso clínico
puede quedar una pregunta sin respuesta.
¿Cómo podemos evitar que las extracciones
dentales empeoren el perfil de este paciente, que
corona en los incisivos inferiores y ansas omega bien ajustadas
a los tubos de los segundos molares para evitar el
reposicionamiento lingual de los incisivos inferiores, así como
soporte de miniimplantes para perder anclaje en la hemiarcada
inferior derecha. Siguiendo los procedimientos descritos
anteriormente pudimos finalizar el tratamiento habiendo
conseguido la corrección de la maloclusión de Clase II sin
comprometer el perfil facial (Figs 21 y 22).
Cabe destacar que tras finalizar el tratamiento, la
paciente se sometió a una rinoplas- tía para mejorar aún más
la estética de su perfil.
PATRÓN FACIAL
Los pacientes con diferentes patrones faciales requieren
una mecánica diferente, y las respuestas al tratamiento
ortodóncico no son similares. Los pacientes dolicofaciales
presentan una mayor altura facial en relación con la anchura,
mostrando una cara larga, estrecha y pro- trusa. Además,
presentan hipotonía de los músculos faciales en sentido
vertical, por lo que pueden presentar sobremordida anterior.8
Estos pacientes sufren normalmente una mayor pérdida de
anclaje, lo que favorece el cierre de espacios. Sin embargo,
debe ejercerse un mayor control para evitar una pérdida de
anclaje excesiva y la consiguiente falta de espacio para
garantizar la corrección planificada. Debe evitarse la
mecánica extrusiva, así como el movimiento distal de los
dientes.
La anchura facial de los pacientes braquifaciales es mayor
que su altura facial, mostrando una cara ancha, corta y
globosa.8 Estos pacientes no son tan propensos a la pérdida de
anclaje debido a ciertas características musculares (músculos
masticatorios hipertónicos) que dificultan el movimiento
dental. Muchos pacientes presentan sobremordida
braquicefálica. Dado que en estos casos las extracciones
dentales tienden a empeorar el solapamiento vertical, se
requiere un control mecánico adecuado. Aunque normalmente
los dolicocéfalos experimentan una mayor pérdida de anclaje
que los braquicéfalos, no siempre es así. Por lo tanto, debe
tenerse especial cuidado durante el cierre del espacio.

ANB = 8º
1.SN = 104º
IMPA = 92º

ANB = 6º
1.SN = 97º
IMPA = 92º
A B

mandíbula y el consiguiente cierre abierto

La literatura sugiere extraer primero los dientes
de la mordida (Fig. 25).
permanentes posteriores, con la consiguiente
pérdida de anclaje, para corregir la mordida
abierta anterior mediante la rotación de la
mandíbula en sentido contrario a las agujas del
reloj.1,15 Además, algunos autores10 cuestionan esta
asociación entre reducción del crecimiento y
extracciones verticales.
Sin embargo, la experiencia clínica
demuestra que el desplazamiento distal de los
dientes posteriores tiende a provocar la apertura
del plano mandibular, especialmente en
pacientes que ya han pasado por el estirón o en
aquellos que presentan un patrón de crecimiento
desfavorable (predominantemente vertical), lo
que conduce a la necesidad de realizar más
extracciones. Por otro lado, las extracciones
realizadas en asociación con el control vertical
(uso de mentonera vertical, arnés de tracción
alta, miniimplantes, no uso de mecánica
extrusiva) pueden dar como resultado el cierre del
plano mandibular y/o el control del crecimiento
facial vertical, con disminución del tercio facial
inferior, mejorando el sellado labial (Figs 7-10).
Para aclarar esta situación, presentamos
caso 7 (Fig 23), en el que realizamos un
tratamiento ortodóncico en una paciente con un
patrón facial vertical. El examen clínico reveló
mordida abierta anterior y posterior. Según el
plan de tratamiento estaba indicada la extracción
de los segundos molares superiores, conservando
los dientes 18 y 28, además de la colocación de
miniimplantes ortodóncicos para intruir los
molares maxilares, desplazándolos distalmente
mientras se mantenía el anclaje durante la
retracción. El apiñamiento mandibular se resolvió
mediante stripping, especialmente los incisivos
con forma triangular y con presencia de espacios
negros, al alinearlos. Los resultados obtenidos en
este caso fueron la corrección de la relación dental
de Clase II con cierre de mordida por intrusión de
los molares superiores (Fig. 24). La superposición
muestra la intrusión total de los molares
superiores, un plano mandibular disminuido como
resultado de la rotación antihoraria de la
PATOLOGÍAS
Algunas patologías desempeñan un papel clave a la
hora de definir la planificación del tratamiento
ortodóncico. Los pacientes pueden tener dientes a medio
formar, agenesias, ectopias, formas anormales o incluso
procesos cariosos, y lesiones endodónticas que indican
la extrac- ción de dientes. Durante el diagnóstico deben
tenerse en cuenta estas condiciones, ya que pueden
cambiar -en determinadas situaciones- la elección del
diente o dientes a extraer.
En pacientes con indicación de extracción de
premolares debido a una discrepancia aguda del
modelo negativo, pero con caries extensa en los
primeros molares permanentes, estos dientes son
una alternativa viable de extracción para los
premolares.22 En maloclusiones asimétricas, en las que
sólo debe extraerse un diente, si el paciente tiene un
diente anómalo, éste debe seleccionarse para la
extracción. Muchas otras condiciones patológicas
como quistes, raíces anómalas y problemas
periodontales indican la extracción de dientes. Así
pues, las diferentes patologías contribuyen en gran
medida a los tratamientos ortodóncicos que implican
la extracción.
El caso clínico 8 corresponde a una paciente de 10
años e ilustra la importancia de las patologías a la hora
de decidir qué diente extraer. Se encontraba en la fase de
dentición mixta y presentaba una maloclusión de Clase I
angular, mordida abierta anterior de 3 mm, respiración
bucal, línea media superior desplazada debido a la falta
de un diente (21) y relación de Clase II esquelética. El
maxilar estaba ligeramente contraído sin mordida
cruzada y presentaba una discrepancia de 6 mm en el
modelo de arcada inferior (Figs. 26 y 27).
El análisis de la radiografía lateral (Fig. 27B) mostró
Clase II esquelética (ANB = 6º), patrón de crecimiento
facial vertical (SNGoGn = 42º y eje Y-SN = 74º),
incisivos superiores retroinclinados (1. NA = 16º y
linguoversión (1-NA = 3 mm) e incisivos inferiores
protruidos y en labioversión (1. NB = 29º y 1-NB = 5
mm). NA = 16º) y linguoversión (1-NA = 3 mm) e
incisivos inferiores salientes y en labioversión (1. NB =
29º y 1-NB = 5 mm), aunque estos últimos estaban bien
establecidos en el man- dible (IMPA = 89º). El perfil era
recto (S-UL = +1 / S-LL = +1).

La radiografía panorámica (Fig. 27A) mostraba y se mantuvo a partir de entonces por la postura
una posición invertida (intraósea) del diente 21 anterior de la lengua.
con una irregularidad en la porción radicular que El patrón vertical excesivo y el TAD
sugería una laceración. La radiografía negativo se consideraron los factores decisivos
cefalométrica lateral mostraba un ángulo de para determinar la extracción de los cuatro
aproximadamente 90º entre la raíz y la corona del premolares. Sin embargo, la patología (ectopia y
incisivo central. lacera- ción) del diente 21 determinó la
La paciente tenía el hábito de chuparse el necesidad de su extracción en lugar del diente
dedo, lo que explicaba la mordida abierta 24. Llevamos a cabo la transposición del diente
anterior. 23 a la ubicación de

FIGURA 25 - Superposición total.

1.SN = 100º
ANB = 6º
SN.GoGn = 42º
IMPA = 89º
A B
FIGURA 27 - A) Radiografía panorámica inicial. B) Trazado cefalométrico inicial.
diente 21. Así pues, el caso se trató con la El arnés de cabeza mejoró la relación
extracción de los dientes 14, 21, 34 y 44. anteroposterior de las bases óseas (ANB = 2º),
Al final del tratamiento, el patrón vertical cambiando el caso de Clase II esquelética a
del paciente se mantuvo (eje SNGoGn = 40º / Clase I (Figs. 28 y 29). El arnés mejoró la
eje YSn = 73º) gracias a las extracciones relación anteroposterior de las bases óseas
dentales y al uso de una tracción extraoral (ANB = 2º), cambiando el caso de una relación
combinada. esquelética de Clase II a una de Clase I (Figs.
28 y 29).
1.SN = 104º
ANB = 2º
SN.GoGn = 40º
IMPA = 89º
A B

CONCLUSIONES espacio en las arcadas dentales. Deben

Cualquier decisión relativa a la necesidad de evaluarse otros aspectos para lograr una
extrac- ción de dientes durante la terapia corrección adecuada de la maloclusión, el
ortodóncica no sólo depende de la presencia o mantenimiento o la mejora de la estética facial y
ausencia de la estabilidad de los resultados.
REFERENCIAS
1. Aras A. Vertical changes following orthodontic treatment in 15. Moreira TC. Frecuencia de exodoncias en tratamientos
skeletal open bite subjects. Eur J Orthod. 2002;24(2):407-16. ortodóncicos realizados en la clínica del curso de
2. Bernstein L, Edward H. Angle versus Calvin S. Case: mestrado en Ortodoncia de la Facultad de Odontología
extraction versus nonextraction. Revisionismo histórico. Part de la UFRJ.
II. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992;102(7):546-61. [disertación]. Rio de Janeiro: Faculdade de Odontologia da
3. Boley JC, Pontier JP, Smith S, Fulbright M. Cambios Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1993.
faciales en pacientes con y sin extracción. Angle Orthod. 16. Proffit WR, Fields JRW. Ortodontia contemporânea. 3ª ed. Rio de
1998;68(1):539-46. Janeiro: Guanabara Koogan; 1995.
4. Burstone CJ. Diagnóstico y planificación del tratamiento de 17. Ramos AL, Sakima MT, Pinto AS, Bowman J. Upper lip
pacientes con asimetrías. Semin Orthod. 1998;4(4):153-64. changes correlated to maxillary incisor retraction - a metallic
5. Camargo ES, Mucha JN. Moldagem e modelagem em implant study. Angle Orthod. 2005;75(3):435-41.
Ortodontia. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 1999;4(2):37-50. 18. Roberts CA, Subtelny JD. Uso de la máscara facial en el
6. Chiche GJ, Pinault A. Estética en prótesis fijas anteriores. São tratamiento de la retrusión esquelética maxilar. Am J Orthod
Paulo: Quintessence; 1996. 202 p. Dentofacial Orthop. 1988;93(4):388-94.
7. Dewel BF. Extracción del segundo premolar en 19. Strang RHW. A text-book of Orthodontia. 3rd ed. Philadelphia:
ortodoncia. Principios, procedimientos y análisis de Lea & Febiger; 1950. 825 p.
casos. Am J Orthod. 1955;41(2):107-20. 20. Talass MF, Tollaae L, Baker RC. Soft-tissue profile
8. Enlow DH. Crescimento facial. 3ª ed. São Paulo: Artes changes resulting from retraction of maxillary incisor. Am
Médicas; 1993. 553 p. J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;91(7):385-94.
9. Fishman LS. Evaluación radiográfica de la maduración 21. Tanaka OM. Avaliação e comparação de métodos de
esquelética. A clinically oriented method based on hand-wrist diagnóstico do posicionamento das linhas medianas dentárias
films. Angle Orthod. 1982;52(3):88-112. no exame clínico e nos modelos em gesso ortodôntico. [tese].
10. Hans MG, Groisser G, Damon C, Amberman D, Nelson S, Curitiba: Pontifícia Universidade Católica do Paraná, 2000.
Palomo JM. Cambios cefalométricos en la sobremordida y 22. Telles CS, Urrea BEE, Barbosa CAT, Jorge EVF, Prietsch JR,
la altura facial vertical tras la extracción de 4 primeros molares o Menezes LM, et al. Diferentes extrações em Ortodontia (sinopse).
primeros premolares. Am J Orthod Dentofacial Orthop. Rev SBO. 1995;2(2):194-9.
2006;130(6):183-8. 23. Vaden JL, Dale JG, Klontz HA. O aparelho tipo Edgewise de
11. Keedy LR. Indicaciones y contraindicaciones de la Tweed-Merrifield: filosofia, diagnóstico e tratamento. En: Graber
extracción en el tratamiento de ortodoncia. Am J Orthod. TM, Vanarsdall RL. Ortodontia: princípios e técnicas atuais. Rio de
1975;68(1):554-63. Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. 897 p.
12. Kusnoto J, Kusnoto H. The effect of anterior tooth retraction on 24. Vilella OV. Manual de cefalometria. Rio de Janeiro: Guanabara
lip position of orthodontically treated adult Indonesians. Am J Koogan; 1995.
Orthod Dentofacial Orthop. 2001;120(2):304-7. 25. Wertz RA. Diagnóstico y planificación del tratamiento de las
13. Lewis P. La línea media desviada. Am J Orthod. 1976;70(3):601- maloclusiones unilaterales de Clase II. Angle Orthod.
18. 1975;45(4):85-94.
14. Massahud NV, Totti JIS. Estudo cefalométrico comparativo 26. Williams DR. The effect of different extraction sites upon
das alterações no perfil mole facial pré e pós-tratamento incisor retraction. Am J Orthod. 1976;69(2):388-410.
ortodôntico com extrações de pré-molares. J Bras Ortodon
Ortop Facial. 2004;9(2):109-19.
Publicado el: Marzo 2010

Revisado y aceptado: Abril de 2010
Dirección de contacto
Antônio Carlos de Oliveira Ruellas
Rua Expedicionários nº 437, ap. 51 - Centro
CEP: 37.701-041 - Poços de Caldas / MG
Email: antonioruellas@yahoo.com.br

Descargar Extracciones Diagnostico Es

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Descargar Extracciones Diagnostico Es

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Suscríbete a DeepL Pro para poder traducir archivos de mayor tamaño.

Más información disponible en www.DeepL.com/pro.

Extracción de dientes en ortodoncia:

Ciertas maloclusiones requieren que los ortodoncistas sean capaces de establecer un

Palabras clave: Ortodoncia Correctiva. Diagnóstico. Extracción de dientes. Planificación

INTRODUCCIÓN Uno de los principales oponentes de Angle

Dental Press J Orthod 134 2010 mayo-junio;15(3):134-57

Dental Press J Orthod 134 2010 mayo-junio;15(3):134-57

dientes anteriores. A veces, una

Dental Press J Orthod 135 2010 mayo-junio;15(3):134-57

inclinación mesial pronunciada de los

Dental Press J Orthod 136 2010 mayo-junio;15(3):134-57

discrepancia. Las discrepancias negativas en la Cuando se decide solucionar un TAD con

Dental Press J Orthod 137 2010 mayo-junio;15(3):134-57

FIGURA 2 - Caso clínico 1: fotografías faciales e intraorales finales.

Dental Press J Orthod 138 2010 mayo-junio;15(3):134-57

FIGURA 4 - Caso clínico 2: fotografías faciales e intraorales iniciales.

DISCREPANCIA CEFALOMÉTRICA (CD) Y para no alterar un perfil satisfactorio, mientras

Dental Press J Orthod 139 2010 mayo-junio;15(3):134-57

FIGURA 5 - Caso clínico 2: fotografías faciales e intraorales finales.

Posteriormente, se evaluaron los cambios en el

evitando así las extrusiones.

EDAD ESQUELÉTICA (CRECIMIENTO) Y RELACIONES

Dental Press J Orthod 141 2010 mayo-junio;15(3):134-57

FIGURA 7 - Caso clínico 3: fotografías faciales e intraorales iniciales.

1.SN = 103º ANB = 6º

FIGURA 8 - Trazado cefalométrico inicial.

Dental Press J Orthod 142 2010 mayo-junio;15(3):134-57

FIGURA 9 - Caso clínico 3: fotografías faciales e intraorales finales.

FIGURA 10 - A) Trazado cefalométrico final. B) Comparación de los perfiles inicial y final.

Dental Press J Orthod 143 2010 mayo-junio;15(3):134-57

FIGURA 11 - Caso clínico 4: fotografías faciales y de yeso iniciales.

Al final del tratamiento conseguimos la

FIGURA 13 - Caso clínico 4: fotografías faciales e intraorales finales.

FIGURA 14 - A) Trazado cefalométrico final. B) Superposiciones parciales - maxilar y mandíbula.

Dental Press J Orthod 145 2010 mayo-junio;15(3):134-57

Dental Press J Orthod 146 2010 mayo-junio;15(3):134-57

FIGURA 15 - Caso clínico 5: fotografías faciales e intraorales iniciales.

1.SN = 94º ANB = 7º

FIGURA 16 - Trazado cefalométrico inicial.

Dental Press J Orthod 147 2010 mayo-junio;15(3):134-57

FIGURA 17 - Caso clínico 5: fotografías faciales e intraorales finales.

1.SN = 102º ANB =

FIGURA 18 - A) Trazado cefalométrico final. B) Superposición total.

Dental Press J Orthod 148 2010 mayo-junio;15(3):134-57

parecía tan adecuado al inicio del

Dental Press J Orthod 149 2010 mayo-junio;15(3):134-57

FIGURA 19 - Caso clínico 6: fotografías faciales e intraorales iniciales.

FIGURA 20 - Trazado cefalométrico inicial.

Dental Press J Orthod 150 2010 mayo-junio;15(3):134-57

FIGURA 21 - Caso clínico 6: fotografías faciales e intraorales finales.

FIGURA 22 - A) Trazado cefalométrico final. B) Superposición total.

Dental Press J Orthod 151 2010 mayo-junio;15(3):134-57

mandíbula y el consiguiente cierre abierto

Dental Press J Orthod 152 2010 mayo-junio;15(3):134-57

FIGURA 23 - Caso clínico 7: fotografías faciales e intraorales iniciales.

Dental Press J Orthod 153 2010 mayo-junio;15(3):134-57

FIGURA 24 - Caso clínico 7: fotografías faciales e intraorales finales.

FIGURA 25 - Superposición total.

Dental Press J Orthod 154 2010 mayo-junio;15(3):134-57

FIGURA 26 - Caso clínico 8: fotografías faciales e intraorales iniciales.

FIGURA 27 - A) Radiografía panorámica inicial. B) Trazado cefalométrico inicial.

FIGURA 28 - Caso clínico 8: fotografías faciales e intraorales finales.