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    de 1

    E.E.S.

    Nº 27
    Apellido:………………………………………………………..Nombres…………………………………………………….

    Antigüedad en la docencia …………..……………………………………………… Nº Legajo ………………………………………………

    Antigüedad en Enseñanza Media Prov. Bs. As. ………………………………….. Nº Foja …………………………………………………

    D.N.I. ………………………………………………………

    Domicilio: …………………………………………………………………. Tel: ……………………………………………

    Fecha de Nacimiento: ……………………………............. Lugar: ……………………………………………………

    Título: ………………………………………………………………………………………………………………………………

    Otorgado por: ……………………………………………………………………………………………………………………..

    Nro. de Registro Prov. Bs. As. ……………………………………………………………………………………………….

    Establecimiento donde ejerce: …………………………………………………………………………………………...

    E-Mail ……………………………………………………………………………………………………………………………..

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