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  • Formato de Amonestación V01-01.08.17

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    Paul Henderson Laqui Loyola
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    Este documento es un formato para reportar incidentes de seguridad y salud en el trabajo. Proporciona espacios para documentar los detalles del incidente como la ubicación, fecha, personas involucradas, descripción del acto inseguro, nivel de riesgo, acción recomendada y acción tomada. El propósito es documentar incidentes para tomar medidas correctivas y prevenir futuros incidentes.

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    .

    Título original

    FORMATO DE AMONESTACIÓN V01-01.08.17

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    VERSIÓN FECHA

    GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO


    1 8/1/2017
    REVISADO APROBADO
    AMONESTACIÓN RED-SSOMA AD

    Nombre del proyecto: “AMPLIACION DE LOS SISTEMAS DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO DE LA QUEBRADA DE MANCHAY
    3ERA ETAPA- DISTRITO DE PACHACAMAC, PROVINCIA DE LIMA, REGIÓN LIMA”

    1. DATOS GENERALES

    APELLIDOS Y NOMBRES:
    CARGO: FRENTE:
    UBICACIÓN: EMPRESA:
    FECHA: HORA:
    CAPATAZ: ING. RESPONSABLE:
    RESP. SST: PDR:
    ACTIVIDAD:

    2. ACTO SUB-ESTANDAR O CONDICION SUB-ESTANDAR

    3. NIVEL DE RIESGO

    Intolerable Moderado Trivial

    4. ACCIÓN RECOMENDADA

    Amonestación
    Reinducción Amonestación Escrita
    Verbal

    Apoyo SST Supensión Retiro

    5. ACCIÓN TOMADA FECHA LIMITE CUMPLIMIENTO

    SI
    NO

    REALIZADO POR: FIRMA DE SST:

    APROBADO POR: FIRMA ING. RESPONSABLE:

    ACEPTADO POR: FIRMA TRABAJADOR:

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