ACTA DE INSPECCIÓN - HSEC

En la ciudad de _____________ provincia de________________, en Campamento de

Cia. Minera Antapaccay, siendo las _____ horas del día ____ de __________ del 2023,
los Sr(s):

El (los) Inspectores HSEC, de conformidad con el DS 024-2016-EM modificado por D.S.

N° 023-2017-E Reglamento de seguridad y salud ocupacional en minería, con el objeto de
levantar la presente acta circunstanciada, en la que se hacen constar las siguientes
desviaciones a los estándares según cuadro adjunto. ---H E C H O S
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El día ___de____________de 2023, se presentó la visita de inspección
programada/inopinada liderado por ___________________________________, Lider del
equipo de inspección, a la Empresa _____________________________, con RUC
N°__________________.

Acto seguido el (los) Inspectores HSEC requirieron a la Empresa compareciente, el

levantamiento de observaciones en los tiempos estimados propuestos, a lo que los
Supervisores encargados de la empresa ___________________________, manifestaron
“acepto el requerimiento”.

A continuación, se procede a las firmas.

POR LOS INSPECTORES HSEC

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POR LOS SUPERVISORES QUE ATENDIERON

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