Depresion AB

t:,.,EN'TREVIST.
AS';' INVENTARIOS,
eUESTTONARTOS Y,
t. Evaluación de la Depresión............. ...............35

A. Objetivos de la entevista inicial general ............37
Problemas que presenta el paciente ...............38
Caractedsticas e historü de los ptoblemas del paciente ......................38
Identificar factores que protegen y ayudan a superar la deptesión........................38
Identificar factores que afectan al mantenimiento de la deptesión.......................39
Cteat :una buena relación terapéutica. ............39
Crear expectadvas realistas y positivas de la terapia................. ...........39
Conocet su actitud y motivaciónp^r^ el tratamiento................ ..........40
Otros aspectos a tener en cuenta en la entrevista inicial.... .................40 '
B. Identificación de los síntomas más problemáticos ...............41
C.TareaspaIacaS^yflna1izacióndelasesión.........
Enttevistas estructuradas, autoinformes y autoregistros ............... .......................43
A. Entrevistas estructuradas.......... -.......44
Escala de Hamiltonpara la depresión (Hamilton, 1960).......... ..........44
Protocolo para ttastornos afectivos y la esquizofrenia (SADS; Endicott y
Spiaar,197B) .......... .......................44
Otros instrumentos................ -......44
B. Autoinformes para evaluar la depresión .............44
Inventario de Deptesión de Beck (BDI; Beck, 1967; Bqck, 1,978)........................44
Escala de Depresión Gerrátnca (GDS; Brink y cols., 1982)...................................46
Escala de la Autoevaluaciín de la Depresión de Zung (SDS; Zwng,1965) .........46
Inventario de Personalidad Multifásico de Minnesota QAMPI; Escala D;
Hathaway y Mcl{iniey,7943) ..........................46
Escala de Carroll pzrala Depresión (CRS; Caroll y cols., 1981)..........................46
Lista de Adjetivos parala Depresión (DACL; Lubin, 1965).......... ........................46
Cuestionario de Distorsiones Cognitivas (CBQ; Hammen yKtantz,1976)........47
Cuestionario de Pensamientos Automáticos (ATQ; Hollon y Kenda[ 1980)....47
Inventado de Pensamientos de Crandell (CCI; Crandell y LaPointe,1.979)........47
Escala de Acti¡rdes Disfuncionales (DAS; \üTeissman y Beck, 1978)...................47
Inventario delaTríada Cognitiva CTI; Beckham, Leber, \7atkins, Boyer y
Cook, 1986; adaptaciín a muestra española de Bas y Andrés, 1994)....................49
Cuestionario de Ideas Irracionales (IBT; Jones , 1,969) ........................50
Listado de Cteencias Comunes &CC; Bas, 1983) ...........50
Cuestionado de Estilo Atribucionai (ASQ; Peterson y cols., 1982)......................51
Escala de Creencia. (BF; Malouff & Schutte, 1986).......... ..................51
Cuestionario de Autocontrol (SCQ; Rehm y cols., 1981).......... .........51
Programa de Autocontol (SCS; Rosenbaum, 1980) .......51
(continúa)
centro de esrcologi¿ fidf0N BtCl(

J
J
C
C
J
cuestionado de Refuerzos pES; MacPhillamy y Lewinsohn,1972)....................52
C
Cuestionario de Sucesos Desagradables pES; Lewinsohn y Talkington,1979) 52 C
Autoinforme: Programa de Sucesos Interpersonales (IES; Youngten, C
Lewinsohn y Zeiss, 1,975) --.--.'.. """""""""""'52 G
Cuesdonario de Respuestas de Aftontamiento @illing y Moos, 1982) .........-.--...52
Listado de Estrategias de Aftontamiento (Folkman y Lazzrus,1980).......... ....-...52
G
C. Autoinfor*., p^., evaluar otras var{ables clínicas impoftantes................................. 53 G
Inventario de Ánsiedad de Beck @eck y cols', 1988)""""" """"""""53 G
Inventario de Preocupaciones (PS\7Q (\4eyer y cols', 1990) """""""""""""""'53 G
Cuestionaljo de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI; Spielberger y cols-, 7970) .."""54
Escala de Autoestima (R.osenberg, 1965) """54 G
Escala de Asertividad EAS; Rathus, 1973)---.----.' G
Escala de Miedo alaBvalurici6n Negativa €NE; Watson y Friend, 1969)...-.-...55 G
D. Consideraciones acetcldei uso de autoinfofmes efl depresión .........-....55
C
E. Autoregistros........ """"' 56
3. Analisis Funiional en Deptesión.'............. """"""""""""57 G
A. Introducción al Análisis Funcional.. """"""""""57 G
B. Análisis Funcional del Centro de Psicología AARON BECK en Casos de G
Depresión. """""""""""' 59 g
Etiológico de la Depresión ...""""' """"' 59
C. Análisis Funcional
D. Anáüsis Funcional Micro del cenrto de Psicología AARON BECK........................69 F
E. Análisis Funcional Macro del Centto de Psicología AARON BECK'...........----..'....69 F
4. Diseño del tratamiento del Centro de Psicología AARON BECK en depresión.-...-----...-....70 G
G
F
G
E
G
F
é
c
e
C
F
e
e
E
c
a
e
g
é
C
3
b
b
.l
1. EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN
Al rgual que en cualquier tfastofno o problema

motivo de consulta ' lt evaltación en depresión se
teflef efl cuenta
consideta imprescinüble pan diseñar un plan de ftatamiento adecu¿do' Hay que
que la evaluación fro se hace tan sólo en ufl
momeflto inicial de la terapia' sino que es un pfoceso
que dura todo el tratamiento:

acettado, conocer las conductas pfo-
Al pdncipio, siwe pznllegar a un üagnóstico
como hipótesis de origen y mantenimien-
blema, establecet una relación efitle ellas, así
de todo ello'
to del problema y planificar un tratamiento en función
y
A lo largo de todo el tratamiefito, se evalia p^t
vet si el cliente está evolucionando
así motivado, mostfafldo datos obietivos

de sus logros, para sabet si las técnicas em-
contrado'
pleadas estánteniendo eI efecto deseado y modificadas en caso
se plan-
Al final de la terapia, se us' p,Ía saber si se han alcanzado los obietivos que
tearon al inicio del tatamiento y podemos dat el alta, y en el seguimiento, para sabet
y controlar posibles recaídas'
si los cambios se mantienen a lo largo del tiempo
comienzadesde el pdmer contacto con eI paciente;

pof tanto' el/a psicólogo/a'
La tenpit
relación empática y rclaiadt' cuidando los as-
desde el primer momento, debe establecer una
del terzpeuta
pectos telacionados corr su rol y con las habilidades
Es pteferible no
La sesión comterlza siempre pol una enttevist4 inicial general'
plr1rrera"
ya que el obietivo principal de este
utilízatdemasiados cuestionafios en esta primera entrevista,
L y torrL f datos televantes de la his-
primer contacto es establecer una relación tetapéutica positiv
expfesafse y' en caso flecesafio' llorar' Por
toda de la persona y de sus problemas, deiarle \tablat,
y solemos usar el BDI y el BAI y' en
tanto, se tecomienda no utiliTvmás de 2 o 3 cuestioflarios'
casos efi los que sospechamos ideación suicida,
la Escala de Desespefatlz ) por lo que deiaremos
evaluación' No obstante' si la persona no
los demás cuestionarios pafa las siguientes sesiones de
efrcontfafse demasiado mtf y, al preguntade, dice que
podría completar otro cuestionafio'
pafece
podríamos elegir ei de Autoestima de Rosenberg'
pof eiemplo' En casos en los que la petsona esté
los cuestionarios en principio y los deiaremos
en un estado muy gfzve de depresión, evitaremos
para cuando sea posible pasarlos en sesiones posteriores'
(unas dos horas) que la de las si-

La duración de una primera enttevista siempre es mayof
se ptefertá que' al menos al principio de
guientes sesiones (alrededot de una hora). Normalmente,
centro de nslcoLogt¡ ffEl0N B0CK

36 Evaluación y Tratamiento Cognitivo-Conductual de la Depresión
esa sesión, la persona pase sola a la consulta. Pese al interés y la buena voluntad de algún famüat
que la acompañe, es preferible que elfla pacíente pase sol0/a, ya que, a priorí, rro conocemos su
historia, sus problemas, ni hasta qué punto elf Ia paciente se sentirá totalmente hbre para expresarse
ante su fzmitar o hasta qué punto el familiat puede interferirnos en la entrevista ttatando de dar su
punto de vista sin tener en cuenta a la persona deprimida.
En algunos casos, si así se considera necesario, se pueden dejar unos minutos después para
hacer pasar aI famltat, siempre con el consendrniento de la petsona y siempre que estemos seguros
de que su intervención no será negativa. En todo caso, más que para que nos dé información, el
hecho de hacer pasar al familiat debeda tener como finalidad, manteniendo siempte el secreto profe-
sional, explicade el estado en el que se encuentra elfla paciente, y cómo los familiates cercanos pue-
den ayudade en el dta a dta. Aquí hay que tener mucho cuidado de no tevelar aquellas informaciones
que la persona nos ha dado, pues se trata sólo de dar pautas, no de dejar en evidencia a nuesftof a
paciente. Incluso hay que controlat a esa persona en los comentarios que hace, pues no debedamos
dat pie a que nos tevele datos que no nos ha aportado la propia persona sin previo consendmiento
de la misma. Y esto es así potque algunos familiates pueden tenet poco tacto eri su modo de hablar
antela persona que acude como cliente y porque e\/la profestonalha de intentar evitar obtener in-
formaciones por parte de terceras personas sin que antes el/la paciente nos haya autonzado pan
ello.
Aquí no debemos olvidar que antes de obtener datos de la persona; los/as psicólogos/as es-
tamos obligados por nuestro Código Deontológico a cumplir varias normas protocolalias:
1- Tener un adecuado sistema de protección de datos y, cuando se piden los ptimeros datos
personales p^ra una ficha de cüente, se le ha de haber informado de que disponemos de
ese sistema de protección de datos según ley y pedir que con su fuma nos autorice a ob-
tener dichos datos, teniendo la persona los derechos que le otorga la ley en esta materia.
2. Protección de historial clínico. También se le ha de explicar por escdto que para nuestro
coffecto ejercicio profesional, hemos de disponer de un historial clínico suyo, para lo que
también disponemos de gatantías de protección y la persona debería firmar su autoriza-
ción y que ha sido informada de ello.
3. Finalmente, el consentimiento informado, en el que eI/a psicólogo/a, según normativa

deontológica (vet documentos disponibles sobre ello a ttavés del Colegio profesion al) ha
de dar información, entre otras cuesdones, sobre su titulación, número de colegiado, en-
foque terapéutico, modelo de tabiyo, en qué consiste su protocolo de intervención,
' O Erika Marqués Rodríguez & Antonio J. Herencia Leva

tp II. Evaluación de la depresión: entreüsta, inventarios, cuestionarios y autorregistros 37
p
cómo evalitz, cómo se orgznizatán las sesiones, precios y otras cuestiones formales de
b
t ttabajo profesional .Fi/a cliente debería ñrmarnos un documerito en el que reconoce que
ü ha sido tnformadofa de todo ello.

p
!o Como en cualquier ttastomo, Ia primeta enttevista ha de tener un formato semiestructura-
t
t d9, de entreüsta inicial genetal. Según los datos que se van obteniendo se pueden hacer preguntas
t específicas acercl del trastomo y de las circunstancias vitales que la persona nos relata, con el fin de
ü hacernos una idea lo más coffecta posible de sus problemas y vivencias, ar.rnque esto se puede am-
t pliar en una segunda sesión. En el Apéndice A aparece la estructuta de la entrevista inicial general
t
t elabotada por nosotros y en Ia Tabla 1 se puede consultar un resumen de algunos otros contenidos
t que se pueden afiarlit.
t
I
t TABLA 1: Entrevista inicial (consultar Apéndice A)
p
I Tener en cuerita las prioridades del cliente: De todo la que me has nntado, ¿qué es lo que te
t prodace más male¡tar? ¿Qué te gastaría solucionarprimero?.
rf Situaciones de ejemplo en las que cambia su estado de ánimo, cosas que le afecfan
t especialmente, pensamientos, sentimientos y reacciones del paciente en estos momentos:
I ¿Qué sucede antes?, ¿Qué e¡tá baciendo ante.t, cun qué personas, ünde e¡tá?, ¿Córu0 se compoÍan los
D d¿nás cuanda ¡e ¡iente erpecialmente ma/?, ¿qué hacen?, ¿qué /e dicen?,
¿cómo cree qile se sienten?; ¿.pué
I hace inmediatamente despuét?, despuét d¿ trarccunido un tiempo,
t ¿airnon se cunportan con í// e//a las
tp Perszflai que eÍabanprercntesJ) otras que han tenido conocimiento d¿ lo que ocarre?.
¿Tiene ansiedad o agitación alta?
¿Ha observadt calna despuás de un periodo d¿ ansiedad o depwsión?
? ¿pué apolto: tiene?

? ¿Cóno ¡olía ser ¡u ritmo de uida ante¡ dr k depresión? ¿Y abora? Etc
D
b
p
p A. Objetivos de la entrevista inicial general
?
Aunque aquí estamos err el contexto de la depresión, sería bueno seguir más o menos las pautas
B básicas generales de la enttevista inicial para cualquier caso. IJna vez se sondean los problemas, se
p pueden hacer preguntas más específicas telacio¡adas con un ttastorno concreto. Por tanto, los obje-
? tivos de la entreüsta inicial genetaf (comunes a todas las enftevistas irriciales para cualquier trastot-
F no) son los siguientes.
B
p centro de rsucologia fldl'0N B0CK
I
)
Problema.s que presenta eI paciente
Hay que hacet un listado lo más completo posible con los ptoblemas que presenta el cüente-Para
ello es necesario:
F Recoger información directa a parúr de lo que nos comunica el paciente y de lo que po-
demos observar.
F Tener en cuenta la evaluaciín del ambiente familiar y social cercano y, en algunos casos
pardculares, obtener información de algún famlhar si sospechamos que, con su compor-
tamiento, pueden estar manteniendo el problema.
Características e historia de Ios problemas del paciente
Se indagan las posibles fuentes de aprendizaje de los síntomas (modelos depresivos en algún famthx
directo) y las situaciones que dieron fugar a los problemas. Pot eiemplo: pétdida de vínculos afectt-
vos significativos (famüx o amigo íntimo, entte otros), desaparición de fuentes de refuetzo impor-
tafites (trabajo, actividades graifrcantes, hobbies, etc) y la accí6n de esttesores o situaciones aversi-
vas (ambiente cdtico y descalificador de lavalía petsonal, fracaso escolar o laboral tepeddo, enfer-
medades crónicas, problemas de pareja, etQ.
. Es necesatio conocer si alguna vezhasido hospitahzado por estos problemas u otros (emo-
cionales, del comportamiento), número de hospitalizaciones, la duración de posibles episodios de-
presivos previos y número veces que ha sido ftatzdo. Esta información es llrrPortante, ya que la pre-
sencia de un número elevado de hospitalizaciones y recaídas, así como de episodios depresivos de
larga duración, hace que la probabiüdad de éxito en el ftatamiento se vea reducida o que eI ftzta-
miento del caso requiera determinadas habilidades o üferente progresión en el tiempo. Además, es
necesario pregunta( si ha sido diagnosticado por algún profesional de la salud, si tiene informes, qué
diagnósticos se han barajado, y si ha tenido otros tipos de episodios relacionados con el estado de
ántmo (¿manía?), intentos de suicidio, crisis de ansiedad, etc. Además, hemos de saber si está meü-
cado y qué tipo de medicación toma, desde cu:ándo, quién se la prescribió y si tiene un seguimiento
médico periódico para supervisar ese ffatamiento, etc. A veces, los pacientes nos dan una informa-
ción que hace referencia z depresión, pero encontramos que está tomando un tipo de fármacos que
nos puede hacer sospeclntla'ptesencia de algún otto tipo de trastotno.
Identificar factores que protegen y ayudan a superar Ia depresión

Se trata de aspectos que, de estar pfesentes en el paciente, mejotan la respuesta al ffatamiento:
sado.
O Erika Marqués Rodríguez & Antonio J. Herencia Leva

F II. Evaluación de la depresión: entrevista, inventarios, cuestionarios y autorregistros 39
It
I
It
a puesta ante determinadas situaciones estresantes anteriores (por ejemplo, enftentamien-
a tos con otros o problemas laborales, entre oftos).

a
a
a
a
a
a
a Identificar factores que afectan aI mantenimiento de Ia depresión
a
a Se trata de aspectos que, de estar presentes en el paciente y no ser tenidos en cuenta, afectan negati-
a vamente a la tespuesta alttatamiento:
-
a
-
a
-
-
- ella? ¿Tiene infotmación?)
-
-
- blemas legales, etc?.
-
|.
p
¡. Crear una buena relación terapéutica
l.
b Este aspecto es casi más importante que los anteriores, no porque no sea necesario recoger infortna-
tr ción, sino que no podemos tener el objetivo inflexible de sacar toda Ia información posible y en
b nuestro esfuezo descuidemos el establecimiento de un buen contacto terapéutico. Por tanto, es
f.
f
necesatio ttansmitir al paciente riu€stra aceptación inconücional, demostrando nuestra empatia,
b autenticidad y habüdades par comunicat.
Ir
tó Crear expectativas realistas y positivas de Ia terapia
t
tr Se debe informat acerc del contenido de lz tenpra (evaluación y tratamiento), de cómo se va a lle-
tr vara ca.bo, cuáles son los pdncipios en los que se basa y qué es lo que se espera conseguir con ella.
tl Es importante además expücar las funciones del psicólogo y nuestra forma de ftabaiar, sobte todo, si
Lr
tr
tt centro de eslcologl¡ ffdf-0N ggeX
t¡
b
E*t,*.tó" )t Tdámiento Cognitivo-Conductual de la Depresión
o falsas expectativas (por ejemplo, Sólo con aenir a bablar me u7Jt A ctlrhr,
se detectan creencias erróneas
o El resulfado fu la intentención será inmediato, entre

Cuando he uenid.o at psicólogo es pnrque debo estar loco
otras). Hay que aclatrt que la tetapía flo es como una medicina que cuando hace efecto se deia de
tomaf, ni tiene grandes efectos inmediatos; aI conftano,la tenpía no acaba con el alta, en el
sentido
de que las habilidades que zprenderá durante la terapíahabrá de seguir aplicándolas

en su üa a dia,
de prácttca' E'xpli-
siendo esto de modo autorrrático y sin apenas esfuerzos ttas un tiempo suficiente
las sesiones'
car que el tratamiento implicará determinadas tareas en casa durante la semana entre
Conocer su actitud y motivación para eI tratamiento

depende en gran
Es importante conocer su motivacrón,ya que la probabiüdad de éxito er,l^ ter^pí^.
medida de ello.
Al final de la entrevista es útil ofrecer un modelo provisional explicativo de las conductas
problemáticas p¡tagenerar motivación y aywdar a esclarecer algo las dudas del paciente, algunas de
a mí?", con
las pteguntas que se formulan ellos ¿ sí mismos: "¿pot qué me ocuÍfe esto?", "¿pot qué
lo que podemos disminuir ya en cierto grado la posible culpabilidad del cliente y hacetle vet la posi- G
biüdad de mejora através de nuestro tratamiento G
G
Otros aspectos a tener en cuentq en Ia entrevista inicial G
; G
Descartar patologías otgánicas y aconsejar atención médica, en su caso' Se ftata de detectar a G
lo largo de la entrevista, si el paciente presenta síntomas que sugietan la existencia de una enferme-
G
G
dad médica. En ese caso, es aconsejable redzctat un informe que se le daÁa a la person^parl que se G
lo enftegue a su médico de famiüa o al especialista médico que proceda. En este infotme se expli- G
carán los síntomas que eflcontramos y el modvo por el que te ,'l1zamos la dedvación al especialista G
G
(por ejempl o, paÍ^que realice un posible üagnóstico o proceda a instautar un tratamiento médico, si G
el profesional 1o considera conveniente). G
C
Realtzar algunos cuestionatios o autoinformes que sean útiles para Ia evaluaciín, si fueta G
G
posibie. En esta primera sesión, sólo pasaremos de urro a tres cuesdonarios, que sean imptescinü- C
bles para rezhzaruna aproximació¡ aun primer diagnóstico conductual. (Eiemplo: usaremos eI
BDI C
y BAI en casos de depresión; Escala de Desesperatza de Beck en caso de suicidio; Cuestionario de
C
tam-
G
Creencias de Pánico, efl caso de.pánico, que acuda pof este segundo motivo pefo veamos que
t
U
ü
q
)
) II. Evaluación de la depresión: entrevista, inventarios, cuestionarios y autorregiskos 41,
)
bién puede estar sufriendo depresión, etc). Además, los cuestionarios se pasarían tras al menos 45
!
) minutos de enftevista, después de haber tecabado información, haber empatjzado suficientemente, y
I habet establecido uri buen contacto terapéutico.

I
)
Aquí hemos de tener en cuefrta que es importante no sólo cuántos cuestionarios se pasan en
I
l una sesión sino que el/a psicólogof a sepa introducir el uso y la necesidad de los mismos de forma
¡ correctz y profesional, de modo tentativo, no imponiendo y tefotzando al paciente por su colabora-

I ción. Es mejor podet cottegir los cuestionarios en ese momento y devolvede la información al pa-
I
ciente, también de un modo profesional y empático. Como excepción, no se debetimostrar direc-
tamente los resultados de cuesdonarios que evalúen trastoffros d. i" p.rsonaüdad, por posible reac-
tividad del paciente. Se buscará para ello un buen momento si vemos que es necesario que el pacien-
te conozca los resultados.
Puesto que uno de los objetivos es obtener informació fiparlel diagnóstico, hay Oo"
"rrt
especialmente atentof a tanto a las señales verbales como a las no verbales. Pero además, se debe
intentat obtener información también sobre las distintas relaciones entre conductas, antecedentes y
consecuentes que vayamos avistando y queramos confirmar.
blemáticos ;'" r
F,lf a terapeuta debe preguntarse: síntomas más problemáticos? ¿Cuáles son los
¿Cuáles son los
más susceptibles de intervención tetapéutica que pueda proporcionat :uÍta r.rrejona ráprda? Dichos
síntomas pueden ser los siguientes:
otras personas, pérdida de alegÁa, ansiedad.
o incluso actividades cotidianas.
ii ria, pensamientos negativos, preocupaciones excesivas.

\r
¡\.
r,1
^ it
't*t
i
"
pefsonas.
q"*"*-*--q@
centro de eslcologte flEf-0N B8CK

La enftevista con la persona depresiva implica dificultades específicas derivadas del pro-
blema que tiene: el negativismo, la iffitabilidad, la pasividad, las dificultades par;- abuse, para inter-
accionan, etc, sobre todo cuando ei nivel de depresión es moderado o grave. Estos aspectos pueden
gerrerar en elf a psicólogo/a fmstración y malestar, si no está suficientemente formado eri estos pro-
blemas y no dispone de las habilidades adecuadas. Por tanto, en general, el/a psicólogo/a debe tener
unas adecuadas habiüdades terapéuticas, un conocimiento profundo de la sintomatologla en sus di-
ferentes grados, del modelo explicativo de la depresión y, sobre todo , que el'f a terapeuta esté aten-
tof aa sus propios pensamientos negativos y distorsiones cognitiv¿s sobre el cliente y sobre lateta'
piay uabajar para coregirlas.
En la primera sesión, se debe tener cuidado con la extinción de conductas problemáticas
Qlanto, queias o seriedad facial, entre otfos), ya que puede fomper el tapport (relación
de colabora-
ción y cott{tanza que se establece entre terapeuta y cüente) y la empatía. Es mejor empaizat y úatar
de concretar sus conductas. Este aspecto es muy importante, ya que permite que el paciente vea su
problema de una forma más objetiva.
También hay que estar especialmente ateiltos a la conducta o la ideación suicida, de modo
que la sondeatemos, y si todo indica que puede habeda, entraremos de lleno a evaluzr los riesgos
pata intervenir cuanto antes.
C. Tareas para casa y finalización de la sesión

En cualquier sesión, desde Ia pnmera, a 1o largo de la entrevista, y sobre todo al final, deben hacerse
resúmenes para deiar claros los datos obtenidos, los conceptos explicados y asegurarnos de que
hemos comprendido bien la información dada por el paciente y p^r^ tener feedback del cliente, dan-
do la oportunidad de añaátt o modificar y asegurarnos de que eI/La paciente también ha com-

"1go
prendido nuestfas explicaciones y primeras tareas tecomendadas. También se le pregunta si necesita
que le expliquemos algo más detalladamente, o si quiete añadir algo importaflte, o si ctee que nos
hemos saltado algo importante. Además, es impottante mantener informado al cliente de todos ios
pasos que se dan en la terapia y pedir su opinión, de modo que progresivamente le vayamos dando
el control de su situación. Se le puede pedir, además, ftas esta primera sesión, y si está dispuesto, que
durante la siguiente semana escriba un diario en el que describa más datos relevantes de su vida o de
la historia de su problema. Esta información también será de utiüdad para poder redactar una pe-
queña autobiografia o redactar el historial clínico (Bas-Ramallo y Andrés-Navia, L994).
O Erika Marqués Rodríguez & An o J. Herencia Leva

II. Evaluación de la depresión: entrevista, inventarios, cuestionarios y autorregistros 43
b Al final de l¿ sesión se propone yalapnme2g\g3!3:3_casa, que suele ser en forma de lec-

tuas de autoayuda y autorregistros; en el caso de la deptesión, concretamente, autorregisüo de
,"-iri f""ff-*-
obtener más información que sea útil en la evaluación y pan eI ftatamiento, pero, ante todo, al prin-
cipio, tareas cuyo objetivo sea conseguit un aüvio tápido de alguno de los síntomas, ya desde la pri-
mera entrevista., pata manterrer así la motivación en el tratamiento e incrementar el rapport, ia cola-
boración tenpéuicay la confianza enla efectividad dela ter*pia. Por ello, se debe mostrar conftanza
en las afumaciones pzra ayudat al paciente, sin caer en hacet promesas iracionales de cuta.
ra imrota-1:1-1:i1: Pg3 :T1-':*J::"*: ::-T1"5-

ry'-pi::'j$lgexpricar 111e-g
cacióq en.el lt"lggSqto,. p.t*.1.{1:,ll,.1at algunos aspectos, pan pncttcr y SetreralszarIo aprendido
en las sesiones, en tunción de.latarctd. h;;";;" ; áJ;;;;" dJ;;;;üi;.
l
- ----/, Desde esta p-rime_r3__:tg-gI5_ej: comienzz a interuenir- por.P*l*i11Lig-1lg*H*g:":3 como
'_?e'.!-*.El*'.*
de aqlo?):1$-?, :gpg, Tyl:"r,jyyt:,!-::::!ys:':*-"k"P"pr:.!:r.e 9-:.n[4*v P*t-".r0ee-B);f11¡"spnq! erróneas
@y.t,2000), Sentirse bien @wn:is,19B0), Erfrentarse a la drpresión (Beck y Greenbetg, 197 4).
Además, al final de la entrevista es recomendable datle riuestra ta
de !4 qonsulta y, si el terapeuta. o.frece este.-servicio,."un númpr-o*dglslÉ:&'jg9*P4t?-,_Tlggggg1:_95*-"

ptlci$clq_9!_i9n*q!_tg _9lg_"":.Es coly,e_ni9g9-"?_q*3*l"pj¡'31era sesión hablando de alguna cues-
tiQn posiqli-4, {e so-de qee sl-c-lie-sl-e*:*le1-!.jl31*}*{.g"Sjffi-1391r"-"-:":?:j: i"p;;iil?"1;a*
esto le puede seruirpara algo.
,F
En oftos apartados se comeritarí qu;é ottas técnicas o tareas se pueden explicar y pedir pata
casa ya desde las tres primeras sesiones, par:- abotdar algunos síntomas o ptoblemas cuanto antes.
INTRE-VIST.AS ES,TR RADAL-AITTOJNLO*RJ{EqJ

AUTORREGISTROS
En este apartado comentaremos diferentes instrumentos de evaluación existentes para la deptesión.

No obstante, el hecho de mostrados no sigmfica que los pasemos todos; es más, ni siquiera todos
son fáciles de obtener. En otros apattados, sobre todo el de nuestto protocolo panla depresión, se
verá cuáles solemos usar nosotros de manera genénca. Además,'habna que difetenciarla evaluación
üentro de esi;rologt¡ fiEf0N BgCi{

cuando se trata de una depresión pr:nrrzrr' de cuando se trata de síntomas de depresión secundaios a ?
otros trastornos. En cada czso,la evzluación requerirá de determinados instrumentos. V
é
a
W) pntrevistqs_-eq!4tc-lg44gp - )
té
U
Escala de Hamillo-ry. Pârq Ia depresión (Hamilton, 1 960) U
¡t
Formato acín|: 24 elemettos. Rango enüe 0 - 52 puntos (0 - 6 = notmal, no-deptesión;7 - 77 = c
depresión meüa; 78 - 24 = depresión moderada; 25 o más = depresión severa). Muy fiable, pero no a
tanto en depresión moderada, ya que incluye muchos síntomas somáticos y, en ansiedad mode-
F
1o es
rada, éstos son leves, y son más acentuados los síntomas cognitivos y del estado de ánimo. Muy sen-
lr
¡r
sible a cambios ligeros en el tratamiento. Es más sensible que el Inventario de Depresión de Beck F
para detectar cambios ligeros. Versión castellana de Conde y Franch (1984) con formato autoaplica- Cr
do. Se pasa después de la entrevista rnicial y es conveniente que sea un terapeuta entrenado el que la .,
hrga,ya que los criterios de evaluación de cada íten, están poco especificados y no se diferencia en- U
tre intensidad y frecuencia de cada síntoma.
*
tt
Protocolo para trastornos afectivos y Ia qu izof
t*---\,
reni",'!t:9 a
Endicott y Spitzar, 7978)
es
tt
É
Es poco útil en clínica, peto en investigación es la preferida. En clínica no se recomienda porque se ü
tarda mucho en pasada (entre una hora y media y dos horas y media), t.qoi"t" entrenamiento previo ?
tt
riguroso y una gran experiencia en diagnósticos y evaluación de las psicopatologías.
3
E
Otros instrumentos Ct
c
Protocolo de entrevista diagnóstica (DIS) (Robins y cols., 1981) y Enttevista Clínica Estruc-
F
tutada para el diagnóstico (SCID) (Williams y Spitzet). Ambas se basan en el DSM III y III-R, ¡i
y como no requieren de interpreta'crín del entrevistador, son buenas patz evaluat sin mucha prepa- a
raciín ptevia. FIay una versión de la SCID del año 1'992. ?
F
c
B. Autoinformes para,evaluar la depresión
C
c
Inventario de Depresión de Beck (BDI; Beck, 1967; Beck, 1978) e
a
Consta de 21 ítems que poseen cuatro alternativas cada uno, que sé puntuan de forma progtesiva de C
0 a 3, dando ufr fango de puntuaciones totales comprendido entte 0 y 63 Q1*3).
-
F
@ Erika Marqués Rodríguez & Antonio J. Herencia Leva 9
5l
II. Evaluación de la depresión: entrevist4 inventarios, cuestionarios y autorregistros 45
Los puntos de corte para estas puntuaciones totales obtenidas sumando las asignadas z cada
ítem son las siguientes:0-9 (no depresión), 10-19 (depresión leve),20-29 (depresiónmoderada) y30
o más (deptesión grave). Una puntuación infedor a 4 sería una puntuación inferior a la que suele
obtener la población no clínica, pudiendo indicar que la persona está negando que se encuentra de-
primida o que ttata de mostrarse mejor de lo que eslá. Una puntuación superior a 40, se considera
una puntuación muy alta, incluso p^ta urnapersona que presenta depresión severa, sugiriendo la po-
sibilidad de que la persona esté exagerando sus síntomas de depresión y estas situaciones se suelen
dar en personas histriónicas o con trastorno de personalidad límite; no obstante, esto flo invahdala,
posibilidad de que la petsona esté realrnente deprimida, sólo que en determinados casos hemos de
observat otros indicadores que confirtnen la gravedad real de la depresión.
Se trata de un instrumento muy sensible al cambio terapéutico, es decir, rc{leja adecua-

damente cómo mejora el paciente a lo largo de la apücación del tratamiento, por lo que se suele ad-
ministrat cada semana p^n evaluar este cambio. En este sentido, se ha constatado que es capaz.de
difetenciar personas con deptesión de personas con distimia; también diferenciar personas con de-
presión y personas soütadas; por tánto, se coristata que se ftata de un instrumento muy sensible.
En este cuestionado hay que hacer hincapté, a la lrrollz- de explicárselo al paciente, en que,
cuando lo rellene, piense en una media de los últimos 7 días; esto es realmente importante para
obtener una puntuación realista, ya que el inventario está pensado con esa idea precisamente.
E¡ cadaítem, cada alternattva será puntuada en este orden:
1'= 0 puntos
2" = | punto
3" = 2 puntos
+li _- a
J Pufiros
Luego se suman los puntos obtenidos en todos los ítems y ya tendremos la puntuaciófl total.
Hay un ítem, el 19, referido a cambios en el peso, en el que hay que Ilamar la atención alpa-
ciente de que considete la casilla en la que se ha de m^rcaÍ si efecdvamente está haciendo una üeta a
conciencia para perder peso, ya que si eso es así, podra ser que consideráramos sólo que ha mzrcado
en ese ítem la alternalva de que ha perdido peso y lo entendamos como síntoma de la depresión,
cuando realmente no es así; además, al considerar esa alternalva,y puntuamos ese ítem conforme a
1o habitual nos saldrá una puntuación total en el BDI que esté tnflada.
centro de rsrcologta ffdlüN ggCK

C
cr
cr
ü
Escala de Depresión Geriátrica (GDS; Brink y cols', 1982) cr
;
Muy sencillt de aphcar, con form^to d"6DUna punruacilntnfeÁor o-igual a 11 indica no-
';
\ - -**-----')
d.plgiÉg, y,.má¡'Fe 11 pf:l p"*::tg*-4,e-{-qp;gs-¡ggtlly :urLz- versión en castellano de González ,y
Feüpe (1988). -
F
Escala d.e Ia Autoevaluación de Ia Depresión de Zung (SDS; Zung, 1965)
F
}
Escala breve autoaplicada de 20 ítems. Da mucha importanci?,a l9q?'spg9lo,$-gC1plégi-gos. A1 paciente ü
se le pide que indique la frecuencia con la que experimenta el síntoma o sentimiento, evaluando cada
t
}
ítem en una escala de 1 a 4 puntos. IFray una versión castellana de Conde y Ftanch, 1984). La suma
-
dividida por 80 (valor máximo) y multiplicada por 100 posibiüta identificar al suieto denüo de estos 3
ransos: 20js-.€T:,:1r-r:':l!"); ¡0-s_1 gS_p-lp_'.1*_:!kF".q3J*y1o_1t!99ies4e0t s2:91$-._p_1.-_ !
,}
sión media-severa); 68-100 (depresión gfave, opcionalmente hospitalizable).
J
J
Inventario de Personalidad Multifá.sico de Minnesota (MMPI; Escala D;
Hathaway y McKinley, 1943) --*-ü^r c
d¡,¿n¿--ltQñ- U
No es vihda. para üagnosticar depresión, ya que todas las escalas correlacionan; por tanto, puntuar :
alto no quiere decir depresión. Su uso es poco recomendable parz el diagnóstico de la depresión
i
ú
coricfetamente.
-
y
3
Escala de CarroII para Ia Depresión (CRS; CarroII cols., 1gS1) !
3
Muy parecida ala de Hamilto" ff{Blpl ya-qr+g pieqsgg,ty_e_!}f--c-o-9-!.ggdgq"kS-"-+-9:+*b-g*9i*fug
5
tuales y somáticos) son más propios de la depresión que los que usa el Inventario de Depresión de !
Beck (1f9cgrysl T9d_"_ug1,l?-1":-1..-9-g.1nll_9s). 52 ítems autodescr{ptivos, con respuestás de Si/No F
(rango de 0 a 52 donde la media de los normales es 4'6 y los deptesivos, 17'26). Discrimina bien ft
F
población clínica, tendiendo a sobresdmar la severidad conforme ésta se incrementa. Podría set más
sensible que el Inventario de Depresión de Beck pan eva\tar la recuperación de depresivos unipolares.
t
,
3
Lista de Adjetivos para Ia Depresión (DACL; Lubin, 1965) !
U
La persona debe elegir de entre los adjetivo-:? ,g.y.ll"!-_1,t--"_ p:i".1*9_"i39 .:t :13.99 actual. No es un 3
buen insftumento diagnóstico, ya que fue construida especialme-n!: P^!a ev{ua1 !a.s9¡.e.1{{.{e la 3
depresión (por tanto es mrry útil para discriminar de manera Eable.enre depresión leve, rno-de,rada'X-.*"- 3
severa). Sin embargo, si es sensible al camtio,.P_o_-,1io-gug -e-g-.g]g!c3'1Í ¡.$- pT1. medit las fluctua-
"
t
_",1
cionás diarias del estado de ánimo y los aspectos cognitivos de la deptesión. Cuantz más puntuación,
E
E
I
E
mayor es el índice Tiene una vefslon rary y otfa utado aüual. H:ay
i:e*:1y".
castellana de Avila (1986).
Cuestionario de Distorsiones Cognitivas Gnq Hammen y Krantz, 1976)

Fval.úa distorsiones cogfitivas y pensamlgntos negativos depresivos. Se presentan
hacen preguntas, pudiendo elegir entre cuatro opciones para cada situación.
Cuestionario de Pensamientos Automáticos (ATQ HoIIon y KendaII, IgB0)
p,l9 ¡e!?1."Jrg9-p". Hsllep--&Kendalt (t98E-p!&cÉdo*a--788-e$uda*!-ei*gL._:gf9g#3gjl9,l:s

p'l:g:I=::q*::.:_qy-"__9--b"*:*r:*a::"._"_- :ij:Jg.stg:-:.:11t aban deprimidos.
Consta de 30 ítems que discrirriinan coffectamente enfte las personas con depresión media
i -"4;
rada v las nersonas no deprimidas. F.l üstado se pasa pidiendo al cliente que responda con qué fie-
cuelcia clge_ gle ::1.1saltaron a sw cabeza" alguno de esos pensamientos durante la ultima semana.
Por tanto, evalúa la gantidad así cogg eJ_tipo de pensamientos negativos. Buen
-{iggo1p*1ra3ry:*
En la adaptacíín española se aplicó a los ítems que componen el cuestionario, un análisis

factonal exploratodo, el cual ofrecía una agtupación de ítems en torno a cuatro factores que fueron
etiquetados como sigue:
Y Autlcylr,tpto !_lg!!:!o! -17!ectariug_!,,*q!!!!os Ít"m, 2, 3, g, 21,23, 24 y 28.
Y Abandono - Desesperanqo.Ít"^ 29 y 30.
Inventarr: d:P_u!!"y!:-"t?: d::: Crandell y Lapointe, rsTs)

_c:"!!e!!!!cr;
Mide los p"T-'"'i-:11:,:
1:.i"T"r"*-"J-9-L 3ro-9-i499* h_dsprs'l-"'-a^ q-.s,'q lq p-.:w9ggy?.dgjajesúa*qe
Beck de
***;g.Ha. Rango de 34-170. Puntuación mayor de 1Q1 9s y4.in$i,cagwa de pensa-
l" .-ffiiÍil:Ylif --
miento depresivo. Yáhda, y fiable er-la prácttca cltnica.
Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS; weissman y Beck, 1g7B)
Eval:úz las creencias y actitudes¡4*fÍeguentes encontradaS_efi fadep1esión.l-a*rcda4resenta_dos

formas patalelas, A y B, con 40 cad3 una. I-o9 ít9rn¡*c-q-!r-rpf-e-n-dp-rr..temas tales- como..attihueis*."
i!"-l
nes, expectativas de cqnüol, ptobabilidad deque,se den .cieúos-g9-gulpados deseados, rrormas de ac-
centro de eslcologla ftéf'ON B0CK

n:rmas oi!{gf*-e-t9t5:*r-qs-el"-!e-s iup-to'
y:::_qg!::'9gl,as, Íg93j::.1d"_b: :-9j^_,1t-"-P*"-*lgg
de los demás.
La persona responde indicando su grado de acuerdo con cada una de tas 40 sentencias. Cada
respuesta se puntúa de (Totalmente de acuerdo) hasta +2 (Iotalmente en desacuerdo). Por lo
-2
pot 5 preguntas, puede obtener un máximo de +10 y un mínimo de -
t;rnto, cada actitud, formada
10, siendo las puntuaciones negativas indicadotes de problemas en esa área. Normalmente lo eva-
luamos también de forma cualitativa. Los datos se trasladan a unaTabla y de ella a una Figura p^ra
construir el petfil (ver Figura 1).
PUNTUACTÓN ON PUNTUACIÓN
ACTITUDES ITEMS CADA UNO TOTAL
1. Aprobación 1a5
2. Amor 6a1.0
3. Ejecución 1.1, A 15
4. Perfeccionismo 76 a20
5. Detecho sobre los otros 21. a25
6. Omnipotencia 26 a30
7- Autonomía 31. a 35
Figura 7:Tablay gtáfic.o para elabotar el perfil del DAS
Algunos autofes han propuesto los siguientes valotes de cofte que te pueden servir de guía:
en sí, sino factores de r,'ulnetabiüdad).

Existe un versión reducida de 35 ítems (Burns, 1980) que es unlpara confeccionar el perfil
de vulnerabilidad cognitiva, 1o que facüta el diseño específico según las distintas áreas problema
(aquellas que presentan purituaciones negativas). La poblaciín clitica puntua con una media de
79.33 y en deptesiórl mayor, 96.92.
Inventario de Ia Tríada CognÍtiva CTI; Beckham, Leber, Watkins, Boyery

Cooh 1986; adaptación a muestra española de Bas y Andrés, 1994)
En este instrumento h-ay {t9_1n_¡.p{¿c_gdos de form¿ poslg¡a (es decir, rcile1a una actitud oositiva en
_ _-t*
futuro" que hace referetcia a que si la persona se muestra de acuerdo con este ítem, tendrá una visión
positiva de sí mismo. Y oftos redactados de forma negativa (es decir, la persona muestra una visión
negativa erl ese aspecto): 'I--osfracasosproducen, de un modo natural, senfimientos dt culpa", en el sentido de
que cuanto más se muestre de acuerdo con este ítem, peor serála imagen que tendrá de sí mismo.
Pot tanto, si queremos qu9 14 p¡¡ntuación tqtal en la escal4 reflej"g g-t grado en que la persona tiene
una visión positiva de sí misma, habrá que rnveftt lo¡ í,:-: _._l- 19g,3_tt_Ig:
d" la siguiente forma¡
Se incluyen tres escalas, compuest¿s por ítems que pueden estar redactados de forma positiva
o neg¿fva:
1
l> Escala S. Visión de si mismo. Ít"*, en positivo;77,25,31 y 33. Ít.-, en negativo: 5, 10,
13,27,29 y 35.
/, Escala M. Visión d.el mundo. Ít -, en positivo ; 3, 8, 12, 20 y 24. Ít"ro, en negadvo : 78, 23,
27,30 y 34.
79,26 y 32.
Cada escah está compuesta por 10 ítems, por lo que la suma estará comprendida entre +20 y
es la visión nesatíva de la di-
T-9--.31-tolj":*33lg gl"?i más positiva. No se dispone de baremos y puede servir de

orientación los valores descriptivos de una población de depresivos ambulator{os norteamericanos.
centro de eslcologta fldf0N BgC$

d"t*ut Ou tu O"Pffi
Típ' = 14,86)' de Ia Escala M es -4'89

En esta población, la media de la Escala S es -77,04 (Desv.
13,56) y la meüa de los totales es -24'00
(Desv. Típ = 1,7,27),de la Escala F es -8,07 (Desv.'Iíp. =
USA referenciada en el matetial' se pueden
(l)esv. Tip. = 30,96). A partir de muestra ambulatoda
establecer los siguientes puntos de corte: puntuación
inferior a -17 et la escala S para indicar visión
muynegativadesímismoypuntuacióninferiora0panindicarvisiónnegativadesímismo.Pun-
muy negativa del mundo e inferior z 0 pan
tuación inferior a -5 enla escala M para indicar visión
infedot a -B indicat-
indicar visión negativadel mundo. Finalmente , p^tala escala F' una puntuación
a 0 una visión negativa del futuro'
ía tt¡avisión muy negativa del futuro' y una puntuación inferior
Cuestionario de ld'eas Irracionales (IBT; Iones' 1969)

inicialmente pfopuestos por Ellis (1980)'
Intenta medir üez de los pensamientos furacionales
necesidad de aprobación, tendenctz a aúpar a
agupándolos en 10 subescalas: nivel de autoexigencia,
pof pteocupaciones' depen-
otfos, rezccilna la frustración, irresponsabiüdad emocional, ansiedad
dencia, influencia del pasado, perfeccionismo y evitación de problemas' Está compuesto por 100
ítems tipo Likerl
Listado d.e Creencias Comunes (LCC; Bas, 7983)

como indicadotes de creencias y
I-os ítems incluidos en este instrumento se a¡alizatt cualitadvamente
ot:aent?rt los resultados obtenidos en algunos
actitudes disfi¡ncionales. En este anáIisis cualitativo puede
estudios, en los que tfas aphcatel análisis factoÁa\se obdene

la agrupacíó" t" to-o a 10 factotes de los
ítems, que se puede observar enlaTa:bla2'
Tabla2:Agrupación de ítems en torrio a 10 factores en el LCC
Perfercionisno. 7, 41, 5ó Y 83.
Visión reali¡ta. 11 , 15, 35Y 47 -
Auto-fruúración"l'3, 1,4, 30 Y 84.
Inportancia fu la aprobación. 6, 52, 62 y 72'

Conlrol emocional interno.33,66,76 y 77 '
Lâfeticidad a traués d'e lapatiuidad' 37,38,74y 82'

Tendlncia a sentirse calpabkl 3,29,73 y 78'
Importancia del pavdo. IJ , 36, 54 y 7 5'
Confanqa en podzres exfernos o sobrenaturales' 20,34,85 y 86'
Eaitación de Problenm 4, 79, 80 Y 81'
O Etik" ü;iqués Rodríguez & Antonio j' Herencia Leva

3
tt
b Cuestionario de Estilo Atribucional 6Sq Peterson y cols., 1982)

¡o
á Presenta 12 situaciones (6 positivas y 6 negativas) que la persona debe imaginar y describir la causa
|e
a de ellas:
á
a
á
rt
rt particular. También se pide que señale el gtado de importancia que tiene para él que se
É presente esa situación.
a
t Tiene una versión ampliada, en la que se incluyen dos dimensiones más, denominadas "res-
a ponsabiüdad" y "controf', que es el Cuestionado Ampliado de Estilo Atribucional (EASQ)
a (Heimbetg y cols., 1987): eliminaron las situaciones positivas, dado que no se había enconttado
rd)
a dación entre atribuciones causales y deptesión para este tipo de situaciones, así que añadieron otras
18 situaciones también negativas, aunque el formato es el mismo del ASQ. Tiene más fiabilidad que
¡a
ra el ASQ. También hzy una versión bteve, el EASQ-S (Whitley, 1991). Hay ttaducciones en castella-
e no del ASQ de Polaino y Villamisar, 1985).

a
a Escala de Creencias (BF; Malouff & Schutte, 7986)
a
a Medida de creencias irracionales más cort¿ que las que había hasta entonces. Rango enfte 20-1000,
a cortespondiendo las puntuaciones más aLtas zrna mayor incidencia de creencias iracionales. Útil en la
a práclca como una medida de creencias que debe ser modvo de discusión entre terapeuta y
a clittúca
a cliente. Limitaciones: los ítems son tan obvios que falseados puede ser muy fictL,la deseabilidad social
a puede afectx a la puntuación y todos los ítems eslán fotmulados en la misma dirección,lo que puede
a sesgar la respuesta de la persona.
a
a Cuestionario de Autocontrol (SCq Rehm y cols., 1981)
¿
{ Se centra enlavaloración de las actitudes y creencias acerca del proceso de autocontrol. Está por
d confumar su validez y la sensibiJidad al cambio terapéutico es coritradictoria, por lo que su utiüdad
a clínica está por confirmar.
{
a
p Programa de Autocontrol (SCS; Rosenbaum, 1980)
p Evalú;a directamente las conductas de autocoritrol, por lo que su utiüdad clíntca puede ser mayor que
l.t la del cuestionario anterior.
t¡
Id centro de rsrcologta fidf-0N B8CH
Lr
LÜ
L,
Cuestionario de Refuerzos (PES; MacPhillamy y Lewinsohn, 1972)
Evalia la cantidad y la intensidad de refuerzo positivo que obtiene el paciente cuando reahza activi-
dades graiftcantes. Uso ftecuente en la práctica clinicz y muy útil por su capacidad parz orgarizar y
planificar actividades gratrficattes para la persona depresiva, como parte indispensable de La terapia
enlamayona de los casos.
Tiene el inconveniente de que es muy largo (320 ítems), por lo que normalmente se le da al
paciente como t^Íe pma. cs.
Cuestionario de Sucesos Desagradables (UES; Lewinsohn y Talkington, 1979)
Presenta situaciones aversivas que se puntuan de la misma maflera que el PES. Discrimina bien entre
suietos depresivos, sujetos con otros problemas psiquiátricos y sujetos normales. Las üferencias se
explican por la mayor percepción de aversividad de los sucesos negativos más que por la mayor fre-
cuencia de este tipo de sucesos entre las personas depresivos. También muy largo (320 ítems), por lo
que también se manda como tateap^ra" cas .
Autoinforme: Programa de Sucesos Interpersonqles (IES; Youngren,

Lewinsohn y Zeiss, 1975)
Evalúa la implicación y el impacto que tienen los sucesos interpersonales en la persona o las cogni-
ciones de éste de ellos. Las dos primeras escalas (actividad socialy aserción) discriminan bien
^cetca
entre sujetos deprimidos y no deprimidos. Parece un buen predictor del resultado de la tenpia y
evalúa también el grado de mejoría de los pacientes en ft¿tamiento.
cuestionario de Respuestas de Afronta.miento (BiIIing y Moos, lgBz)
Refleia la frecuencia de uso de las habüdades de aftontamiento. Discrimina entre depresivos y con-
troles. I-os depresivos tienen mayores dificultades en la toma de decisiones y en emprender la ac-
ción, y sobtestiman la utilidad dela descarga emocional como urra estrategia de enfrentamiento, cuando
en realidad es teladva-mente ineficaz p^ta alcanzar sus objetivos.
Listado de Estrategias de Afrontamiento (Folkman y Lazarus, f 980)
Evalúa respuestas de afrontamiento cognitivas y conductuales. Sin embargo, no evalúa la eftcacia de

estas respuestas. Además necesita ser replicado con muestras más amplias y con sujetos con depre-
sión clínica.
@ Erika Marqués Rodríguez & Antonio J. Herencia Leva

I
)
\
I II. Evaluación de la depresión: entrevista, inventarios, cuestionarios y autorregistros 53
I
I
Flemos ofrecido una serie de instrrrmentos que existen y nos pueden sen¡ir para evalaar dife-
)
rentes aspectos de la depresión. No obstante, hemos de señalar que en clínica no se pasan todos
)
) siempre. Es necesario seleccionat er czda caso, en función de las características, y si existen o no

I otros trastornos, aquellos instrumentos tealmente necesarios, puesto que no podemos bombarde-
I ar a firestro paciente deprimido con muchos cuestionarios. Téngase en cuenta que necesitaremos
) evaluat otras variables clínicas relaciotadas con la ansiedad, la autoesdma, etc.
I
)
) \'r -
)
C. $lutoinformes para evaluar otras variables clínicas
--*J1
importantes \
-:
I Puesto que la deptesión suele llevat asociados otros problemas como ,.rd"tg13_lm_p=g.op3*
)
ciones excesivas, ansiedad, baia autoestima, miedo a Ia evaluacrón tiva, conducta inhibida o pa-
I
) :i:--.*^- "-*.:.p*y-s*l!"*gg-.--*:fkrx":*T**9.:*:":*9*:il'::lg-1"- l"*::*l*g**lgt -qe#'-yeqJq: :-
) predispusieron ala depresión (como coflsecuencia de mucho tiempo manteniendo cteencias y
^ctl-
) tudes disfuncionales pzra sí mismo), es muy importante evaluat tales variables. Además, esto es así,
) terueldo ..3,-.:-".1:.*::*"y.::::"1::,"-,.:*.:""*"::h::*P"":F"**"*"k*-k-*9"*:r9-r*"va constatados en ra
@%%******
I literatura y'gr: práqg_p3"-s"lísiea.,.e"uaad-o"hay*"dsp,Lqpjágx;g***
':l=:":..:T3_l?hr ftSS:S_i'Jglqe.nte "en Ja
I que la p:::""-3^3"P:::.."-:3-.*:h9-:"gsg*fJp-*s*eee"k****h:X'-*si*e-se*qk*!-+t-"*-
99m_p11eba
¡
mas de la deptesión, sino con uq-,.[u::g*.*gk¡.31gF"L.-l*3.q*g"]mge.g*al*^pS6,entum;ás-util*s*úh¿-*
)
) la deptesión y ottos ttastornos emocionales y/o del comportamiento y la mandenen. De esta fi
I se consigue en problemas p^r^ los que existe un tratamiento estandaizado y melorar rápi-
^vanzaÍ F¡$ñ4'*'-.-",*{;F
) damente la situación del paciente, de modo que a La bora de anlicar las técnicas
) '"'*'-'
*' ¡s'ib',*'"MA{+-*'.* "gg_p*p:1l;$*kr**
)
)
;J;.;;;;r"'ü;;ilJüffi
depresión,la garantía de
íY-P :." -av-o-r Esto es tambiénhgg"**-*jS-.P3f3#*-9*9:lgp-f*"*"-p:!**.,"_.
)
I Inventario de Ansiedad de Beck (Beck V cotts.., lgBB)
)
Evalúa la intensidad de la ansiedad sin solaparse corr la evalwacíón de la depresión. Se suman direc-
I
) tamente las puntuaciones de todos los ítems, de modo que cuando la puntuación total es superior a
) 20 o 25, setá indicativo de ptesencia de'ansiedad patológica. Fiable y válido. Al igual que el BDI, es
I un instrumento muy sensible al cambio terapéutico 1l, puesto que hace referencia siempre a los
) últimos 7 días, es recomendable pasado cada semana.
I
I Inventario de Preocupaciones (PSWQ) (Meyer y cols., 1990)
I
I Mide el componente cognitivo de la ansiedad en ei sentido de tendencizzlapreocupación excesiva
) o nrmiación como tasgo estable que predispone a experimentar síntomas de ansiedad y que puede
centro de esrcologt¡ fidf0N S0CK

contribuir a Ia depresiín. Cadz ítem se puntúa de 1a 5. Los ítems 1, 3, B, 10 y 77 deberári ser inver-
tidos (si el cüente ha señalado 1, se convierte en 5; si pone 2, se convierte en 4; si pone 3, se queda
igual; sipone 4, será un 2;y si pone 5 se convierte en 1) y, posteriormente, se sumarán las puntua-
ciones de todos los ítems. A partir del rango 50-55, las puntuaciones indican la presencia de una grzn
preocupación y de tendencia a las preocupaciones excesivas como patrón habitual de comporta-
miento. Se complemerit¿ muy bien con el Inventario de Ansiedad de Beck.
Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI; Spielberger y cols., IgZ0)
tT:T3ff::*:.::"s:'-i-l*"F-:1*-*v,t**e-:t-:",1--T*qr:-1"1"*:-*:.:*:_::.,:i::ontes?.(=.'lr
*
'-*qe)r :"s::9.:_qf::.:i.T:.,:":- :::r:. :":*"1*.*":*.:"3.J:ff:generar (".csak-:*gle pasan en
ese orden. Rango de 0 a 60. Es un cuestionario breve, psicométticamente consistente y respaldado
por rrna ampha bibliografia de estudios que demuestran su vahdez. Permite distinguir el grado en que
las personas esán afectadas por problemas de ansiedad.
Escala de Autoestima (Rosenberg, I965)
Esá compuesta por 10 ítems con cuatro alternadvas de respuesta. La escala está diseñada para que
una puntuación total alta refleie una buena autoestima y una puntuación totalb\a refleje unabaja
autoestima. En cada ítem zparece una escala de izquierda a derecha puntúan: 'aduy de acuerdo', - 1;
"De acuefdo" = 2; "En desacuefdo" = 3 y "Muy en desacuerdo" = 4. Pese a que efl todos los ítems
esta escala apatece en la misma ditsgglfn, uflos ítems eslán redact¿dos mtrstrando alta autoestima y
otros redactados exptesando baja autoestima. Por ello, aquellos en los que se expresa alta autoestima
(7,3,4,6 y 7), hemos de invetir la puntuación numérica; es decir
Pata los ítems tedactados de forma negativa o de baia autoestima (2, 5, g,9 y 10), se reali-
za la siguiente asignación dir¿s¡2 de puntos, tal como m^tca.Ia escala que apatece en cada ítem:
F Muy de acuerdo = 1 punto

F De acuerdo = 2 puntos
F Muy en desacuetdo = 4 puntos
Para los ítems redactados de forma positiva o de alta autoestima (7,3, 4, 6 y D, se rca\zala
inversión de las puntuaciones: si indica 4 (muy en desacuerdo) se pone un 1, si indica 3 (en desacuet-
do) se pone 2, si indica (de acuetdo) 2, se pone 3 y finalmente, si indica 1 (muy de acuerdo), se pone 4.
Se suman las respuestas de Ia persona, teniendo cuidado de invertir las puntuaciones de los
ítems tedactados de forma positiva, obteniendo un total que puede estar comprendido ent¡e 10 (1*10)
y 40 (4*10). Esta puntuación total se intelpreta desde la consideración de que cuarito mayor sea mayor
setá la" autoestima de la persona. Cuando el valor es inferior o igual a 25 se considera que la persona
tiene un déficit de autoestima. En nuestro centro se udLiza la puntuaciín 28 como valor de corte. Se
entiende que de 28 para antba, es decir, de 28 Q5 según el autor de la esc"la) hasta 40, será indicativo
de una buena autoesdma, siendo ésta más alta cuanto rrrás alta sea la puntuación.
Escala de Asertividad (RAS; Rathus, 1973)
Tiene pot objetivo evaluar el comportamiento social autoafir:rnadvo de la persona. El contenido de

los elementos se refi.ere a conductas en situaciones sociales en las que está implicada la asertividad de
la persona. La amplitud teórica de las puntuaciones es de +90 a -90, con un punto de corte de 0 y
con una puntuación positiva tanto mayor cuanto mayor es la asertividad. Hay ítems marcados con
asterisco que han de invettirse. Hecho esto, se suman todas las puntuaciones positivas, después s.e
suman las negativas y se testa el total negativo al total posidvo, ya que los ítems se puntúan de -3 a
*3. Nosotros solemos considetat una puntuación adecuada cuando es mayor o igual a +30 ó +35.
Escala de Miedo a Ia Evaluación Negativa (FNE; Watson y Friend, 1969)
F;vzluael componente cognitivo de la ansiedad social, y mide eI grado en que la gente experimenta
temor antela posibilidad de set juzgado negativamente por parte de los demás. La escala consta de
30 ítems de tipo dicotómico ("verdadero" o "falso"), con un rango de O a 30. El punto de corte pro-
puesto para discriminar entre población s^rte- y población aquejada de ansiedad social, es de 22-24.
Para coreglrlo existe una tabla. Se puede pasar en los casos en los que veamos que la persona pre-
senta baja autoestima y posible inhibición conductual, de modo que su depresión haya podido estar
mediada por frustraciones interpersonales.
D. Consideraciones acerca del uso de autoinformes en depresión
A la hora de u':lizar los autoinformes, se deben tener en cuenta una serie de cuestiones que son de
gran importa¡cla y que están relacionadas con el gado de gravedad de la depresión, que puede hacer
inservible la información que estos instrumentos, por lo que se recomienda siempre contra-
^portafl
stat los datos obtenidos utilizando otras técnicas:
los autoinformes son menos ud.rorffi(c"m"-Ii*Flñq, ya q"e

"n
centro de eslcologta fidf0l,l B0CK
estas últimas se hace hincapié en los síntomas somáticos, que dependen menos de la ca-
pacidad de introspección de la persona I pót iantoi,"la'éváIüáción sé puede léal:zar"con
mayores garanúas.
'q::.. '
n1!1 dent:rigl.-t *edias y modetadas, es meior utilizar autoinformes, ya que hacen

mayorénfasis""^":::_*:fl"":j:l_q:tt;"ruü;-;i1#il;i;-J"-é"n ió"á"8";ü;
la lista de adjetivos).
Para evaluat el cambio tetapéutico, es mejor ¡:lizar el Inventario de Depresión de

Beck que el de Hamiltorr, ya que el primero es específico pata el tipo de interwención
cognitiva que se va a reaiizar y, a üferencia del de Hamilio",
"" "r r"nsible u áif.Cót
que quedan fuera del control de terapeuta.
Se deben combinar los autorregisttos, los autoinformes, la observaciín y la entrevista.
E. Autorregistros
Principalmente se suelen s:lizar dos tipos de autorregistros: los de pensamientos automáticos y los
de actividades y conductas. Los autoregistros de pensamientos automáticos pueden adoptar las
siguientes estmcturas y usos:
\\
1> ) Cónpufo de pensamienlos aytomáticos. Pzralalínea base y para que la persona se dé cuenta de
cuándo y de qué forma apanecerr y cómo le hace sentir y aétuai. Háy que féner-¿uidádij-
porque puede ocurrlr que en:/ez d1dl¡minu4,.uy-*"lt t, con lo que el estado de ánimo
puede empeorar por tener conciencia de los pensamientos sin tener aún las habilidades
qa? coltrolarlos. No gyqilq!1T l" pfeb-ábldaá ¿9 q.'9

gbst1n¡g,,_1ryr !,uena
-fory3de
.'
to ocuffa hace refetercia a una de las llamadas "cuestiones de orden". Las cuestiones
cognitivas no se emper,;any a tnb;airyh3;sta!3bgl 9911_l-9g,y-9.9
m-ejoría general del
-ciena
eq!e-do= de ánimo y vrra vez bien explicado todo el modelo cognitivo, así como el objetivo
de cada té;cticay cadatarea. Infortnar bien_a!pi;iü¡a éi-liémpié nééésario.-*""'*--".'.'
Situación - Pensamienfo - Grado de neencia en ese mzmento (d.e 0 a 1!) Eno"yo qtl! /! :
?!:(p!!?.
Infensidad d¿"./a*1f-tflf.@:-Q
!J9, Este ti_po trásico de_ autorregistto se utjüza normalmente
con la finalidad de que p-agiente adgurerl
-el 99,lcLgp.I _d9 gue tiene pensamientos negati-
vos y de que su estado de ánimo se ve influido pot 1os mismos. Concretamente, este au-
torregistro trata de hacer patente la ielación nó sólo-énüé ¡iénSarriientóS y-éiií6iiOnes; si-
no también entte grado de creenci¿ los p-e-n¡atnireqtoq (g¡edg dS gelte?,'1.gye.19.9 da) ¡¡ la
9n-
intensidad de sus emociones.

lI. Evaluación de la depresión: entrevista, inventarios, cuestionarios y autorregistros 57
- Resultados: Se ptgten{g n_9r-e1elj31li9!¡-eqviaad del paciente respecto sy_l 99gl19l_o*,

1
nes-n-:q3rv^:..el*1*l-",**:ry.di:;-:;F+,:li..xü#.n****i331:
interpretación reaüsta de los acontecimientos y una jntemretación
{úqú:ig:_1""
di¡torsionada gor srgor-fic-udo,
-tdrr;ltr"Iáfu'n1; p-9.d9f.q?r-.-",t";;dt.J; ;;*
ciente ha debido ser bien entrenado er_r m,o-{elo gogixfi¡o, los 99q9.-qpt_o--.s=gg.gs"a,{ip_S*-h¿,..
-e-l
debido hacet el autoregistrg pá¡1cg du13nt9 {g¡n?.9 -q-9m41?1.y $"t9 h+_gl,-¡:dg_-qglt3.ttgr._
do en la comprensión e identificación de las distorsiones cognitivas. Además, en este
punto, el paciente debe estar yl !"5: !7\+nzq{o c91 el pen¡1qy9.lt9 j3gi9,"1r-3l..9._9" _b;__e;
rapia cognitiva pretende enseñar al paciente, de modo que ya hayamos hecho suficientes
discusion¡1 de negativo? 9q ggq1qn,

¡ocráncas -p-":,1.urni.ntos
Por su parte, los autorregisttos conductuales pueden 5s s'ilizados para registtar actividades, el
estado de ánimo del paciente y las conductas asertivas que se le ptopone que realice:
-\
p"irr*r:::",
qon:r a prueba f!,1":-Ñ; er/;
iig"d-""r_ ¡omo
Na n_$,
!iL;;/,ii* .¡
T".t4l tqfj311 d"-"rg"t l1_t_:E_"" entte el número de actividades y el estado de
*
ánimo y pô supetar los sentimientos de -;; ;; ú;tr""^. S.;;;;"^ á"
"igr"a; l
placetalrealtzart;;i;ig;J. d; e;;;o o difiCultade.séiperimentadas en ella, am- , i
bas puntuaciones de 0 a 10. $
,,,--"--¿/
consecuencias de la misma.
"¡,
,-}J ANALISIS FUNCIONAT EN DEPRESION
A. Introducción al Análisis'Funcional
Las entrevist¿s iniciales tenían como objetivo recopilar información zceÍc de los problemas del
paciente, de la sintomatologSa, así como de los antecedentes de las conductas ptoblema y los factotes
que pueden estar manteniéndolas. A través de los cuestionar{os pertinentes obtenemos datos, no
sólo de la depresión, sino también de otras valiables clínicas como ansiedad, autoestima, asertividad
y ottos factores de r,'ulnerabiüdad hacia la depresión.
centro de csr-cologt¿ fidf-üN B8CK

Una vez que tenemos todos estos datos, necesitamos represefitaflos de una forma clan y
coherente, y que tefleie el modelo explicativo de la depresión y de otros problemas asociados.
Esta reptesentación es importante tanto para el psicólogo como para que el paciente pueda com-
prender mejor qué es 1o que le ocure y cómo podemos ay'udade en su problernátca, contando con
un papel activo por su parte. Para ello tecurrimos a Ia técnica de aná]isis funcionaf en este caso, es-
taríamos hablando de un ,NF macro-
Recordamos que en los modelos psicológicos cognitivo-conductuales, lo que se entiende por

AF se tntahabitualmente de un AF a nivel m.uy micr (una AF de una conducta conceta), que incluye:
"w'':gY:*:3*"
l":_:ggX_-r*9Sj"::".:***ffi*S_A%.KLX3;-En el modelo de AF de Marqués (2005), usado en nuestro
Centro, puesto que pone especial énfasis en el modelo cognitivo de Bec\ la consideración que damos
a cada componente se hace patente en el momento en que repÍesentamos eI orden de aparición de cada
uno de los elementos. En un AF micto, incluso, reflejamos esa secuencia tempoml situación1 aüiaarión .
de esquemas cognitiuos ante la situación-interpretación subytiua en forma de pensamientos automáticos negatiuos-
enzociones negatiuas-conducfa-consetuendas. En un -LF macro, tendremos en cuenta este mismo modelo, sólo
que ampliado p^t^ represenfar toda la problemática del caso con sus distintas conductas problema, o
trastorflos. Así, como vimos en el módulo de AF, para representar un AF cognitivo conductual com-
pleto y macro tetdÁan que verse reflejados lor .tgoi.rt.r .orypol"rt . gg9_":Fy:*-
celzTerapia Cognitiva de Beck:
res de riesgo.
F An3ec=e._{gn-tg'pf_e--gigi_1a"4Î-.e*¡-g11s"1",clQ*"" Aquél estímulo o

aqueila situación, circunstancia, cambio vital importante, etc, que está relacionado dirss-
tamente con el inicio del malestar que siente la persona y / o en eI/la que surge la conduc-
ta problema.
F Factores o antecedentes mediacionales: interpretación subjetiva del antecedente pre-

cipitante (o respuestas cognitivas). I ¡U <;r:'
(una conducta).
la situación, tienen unos efectos en la situ¿ción y en el estado anímico de la persona,

haciendo que se mantengan, rcfotzándose a sí mismas y rcforzando de nuevo los esque-
mas disfuncionales de los que partía la persona.
@ Erika Marqués Rodríguez & Antonio j. Herencia Leva

B. Análisis Funcional del Centro de PsicologÍa AARON BECK en

Casos de Depresión
Teniendo en cuefita lo que sabemos hasta ahora sobre AFs veamos cómo se rcflejanan cada uno de
estos pasos cuando hablamos de depresión.
Dividiremos este apattado en ttes partes. En la primera veremos, a través del ejemplo de un
caso real cómo podría ser un AF del odgen de la depresión, en segundo lugar cómo podríamos refle-
i- * AF mino de alguna de las conductas específicas que se pueden dar en una depresión (un momen-
to concreto de empeoramiento un día dado de esa persona, por ejemplo) y, pot ultimo, explicaremos
cómo setía un AF macroq.re refleie64hs conductas problem a encontradas en la evaluación de una
persona. Como hemos visto hasta ahota", éste ultimo sería el que se presentará al cüente rtna vez finali-
zadala evaluación del caso (alrededor de la tglggqr o cuarta--sesión, dependiendo de la complejidad del
caso), y el que se a'lizaúa para denvalc el protocolo de intervención teniendo en cuenta, como y^ s^-
bemos, las cuestiones de otden { ,,.1'.1 $ ,L ',
- i i&li-'i¡r
b9¡*-rr o* .-ln / ) :-'i(- t ::'\ )-t
ff s!fi,
¿
C. Análisis Funcional Etiológico de la Depresión i:cr¿l * p"ec =* ''e¡*'-r' '"
los modelos explicativos de dicho trastomo. En un princip-io--, slb.e-m'o..q"gue-ha¡rcjef-t-w-fr"s-t9fe;.."_{S
r,'ulnembiüdad, entendidos como factores antecedentes ptedisponentes que, junto con factores pre-
que una persona sufra una i sión en un momento de
les) previos trlgtorng y aco...ltecimientos y/o cambios en su vida percibidos como nesad-
-al "p?:?:?"
vos (factores precipitanres), se activarán $rhg:,_g"_r,gg€!0aS_:#S_f*n_.r sd"e_l*-9,3".*-1*T.1:..:'u-
al posible ¿"r"*"U" j¿;;;
Para reÍlejar cómo podría set el origen de una depresión, vamos a utilizx parte de la infor-
mación de un caso, obtenid a tras ?aevaluación. Dividiremos dicha información en las partes relevan-
tes a la hora de lfevar a cabo el AF del odgen de la depresión. Veamos el siguiente caso:
Catmen e.s utxa mtger de 39 años, casadal con dos hl'os. Acude o urrrr, centro comentando que se encilentra lzxuJ
lriste, se s(nte ryaQ no pwede seguir con su uida. Dice que srílo tiene ganas de domi¡, no cnme, no puede ottrfu, o t::._
.
b!'as. Comenta que cuando no está duryziendo s,llp*ll%al tt"!ryg f*!.h._q_ Su nando le ha recomendado que
"qry¿fdgd.
acada a un profesionallt fucidió pedir cita en nuesÍro cenlro.
centrü de oslcologla fiEf'0N BOCK

f)i¡¡ldiremos Ia evaluación de Carmen en los diferentes datos que exphcaúan la etiología del
trastomo. Comenzatemos por un bteve resumen de factores ptedisponentes en daciín a la Histo-
ria ptevia de aptendizaies:
Carmen comenta quá ba sido educada en el seno d¿ una'faniln.13!1-3_o1at-". Tanto n|a!'re como su.madre eran
mu1 nelyyle_¡, practiggn-11¡.1t, enjy .dry.q- día, mult coberentes con dichas creencias. Dicl Que *ry?*lt ,lo-!'1!191 9/ucado
parq-/t-a!er-er-hknJ-auhs!*ds.ruakgkp':*_?:lly:: buena per111a n0 :e le lu,ed1

{r r.r-:::!:::r..qr'?::! '::.uya
::l;inilo¡o o ,odT\t/o. qae lo dr "hacer daño a alguien" tambiég,g; entendido desde sus neencias; e futir, !-1!!.!.(::
son siempre iytgQrqtaciqrye; ¡ubjgti1lq¡ p.e¡! gt"W!"/g!,cn!!!!(/.ofary!!iq!?ry-e7,1!). .
Cr:y-qi! su padre era x//t milüar1t aunque mul buen hombre, ln describe c0m0 muy exigente tanto con
l puestl siempre las necesidad¿s dt los d.enás por encima de las sulas propias-
Cannen utudié en urc co/egio priaado calólico donde reconoce que eran mu1 estrictos, pem lo agradece. Se re'
cwerda tíryfu, foyaU nry re!,!::l!!. Coy:ft!_I7e. lo pasaba mal ante las exámenes pzrqxte, aunqile siempre los
//e1aba ntE prepmados, te dala ,'*,

'1fu_::rr"_?fr1'o.'!y;:d:! rt{f:no)
L.os profesores decían que era de las
meJurel a/umnas que habían tenido, nunca daba ningin probkma. En cuanto a /os compañems de clase, dice que era
amiga de todosl que siempre estaba dispuesta a aludar en lo qwe ,Ufy:

*nr4e ;
Al ternzinar se diplomó en magisterio j se casó con su nouio con el que lleuabg cinco añ0.r. A los ueinlicuatro
años tiene su primer h/o jt a los ueintiséis, su segundo h/0. Este segundo parÍo fue mu1 conplicado I los médicos le
recomendaron rco ao/uer a quedarse embaraqada porque conía riesgo lanto su uida como Ia de/ bebé. Comenta qile e.ttl
fue mryt duro para e//aporque quería tener nás hl'os, Pero qile su maridn * t!!"!!-Q-W1!j!_!_"!{yrylIJq(e!80s-
o,l'
!,' 'y::tj:Yf'¿":f':do' tu: h*!y!!!*YrtY!!z !-9'!ryrs p-rrqbqs! dqry4-o
tlg:y !! y yttsuo
colegio. Donde ha estado lrab@ando basta altora que lleua dos meses dt bE'a.
Historia ptevia de
aprendizajes:
- Ecuación taücionalf r,Lgtd".
- Padre exigente y autoritario.
- Madre inhibida. í
- Refosada su conducta
inhibida en la escuela.
- Mensajes socializantes
Figura 1: Factotes de vulnetabilidad ptedisponentes: Histoda ptevia de aptendizaies

II. Evaluación de la depresión: entrevist4 inventarios, cuestionarios y autorregistros 61
En segundo lugar, también como antecedentes predisponentes tepresentaremos algunos de

los esquemas disfuncionales de Carmen:
Y Para ser tlna buena persona no puedes hacer daño a nadie ni ao/untaria ni inaoluntariamente nunca.
Y Para qae las cosas están bien hechas deben estarperfeXas.
Y Estar mal es de débiks.
Y l^qs necesidades de los demás son siempre más importantes que las propias.
Y Pensar en una misma es ser egoísta.
Esquemas Disfuncionales:
- Una mujer de verdad debería poder tener hiios.
- El aboto es un asesinato.
- Las necesidades de los demás son siempre más
importantes que las propias.
- Parz ser una buena persona nunca puede ir egr
cofltra de ninguno de mis valores.
- Si la gente te rechaza siempre es por algo que has
hecho mal.
- Si etes una buena persona no te pasatá nada rnalo.
Figura 2: Factores de vulnetabilidad predisponentes: Esquemas Disfuncionales
Los últimos acontecimientos que ocurrieton en la vida de Cartnen, que activaron esquemas
disfuncionales como los del párafo anterior, Antecedentes precipitantes, fueron:
Hace cuaÍro meses comenqó a saft&rar, comenta que pensó que era una reg/a abundantelt que tendría an poct de ane-
mia. A las dieqdías pidió ciÍa con su ginecólogo que, tras las conaenientes prueias, le d!'o que la que había tenido era
un aborfo. Carmen no barE'aba la posibilidad de esÍar embaraqada 1a qxle, c0m0 comenta, 'futiliqaban medidas".
Esa semana no fue a trabajar Voluió /a semana siguienle pero no se encontraba con ánimo, además, esa misma se-
mana babía pmgmmado en e/ co/egio, para los profesores, tlna mesa redonda eft cuntra de/ aborÍo a /a que tod.os esta-
ban obligados a ir. Comenfa que n0 se babía sentido pero en su yida ("me senfí una asesina mentirosa'). Después d.e/
centro de esrcologt¡ ffEl'SN ggüX

¡; q,.rpt*)'l - a i'll.-t)', ",

trabEo no quería uer a nadie. Esa semana dió de tomar cafe nn /os compañeros, de sa/ir por /a tarde a pasear, de ir
a andar con una amiga, elc.,.ya la semana siguiente estaba muy nal y pidió la bE'a.
Desdt esa semana no ha ido a trabEar, ni a las c/ases, ni a /as conuiuencias, ni ha risto a nadie porque /e da
miedo que /epreguntenl tenerque mentir. I-a aersión que han dado a lagente es que tenía un quisle en /os oaarios
por b que nadie, incluida sufanilia direüa, a excepción de su marido, sabe Ia aersién real.
Factores precipitantes:
Pensamientos Automáticos Negativos:
- Aborto.
- Mesa tedonda en confta del Depresivos:
aborto. - Nunca podre superar e$0.
- Abandono de refozado¡es. - Autocrítica patoiógica: So1 una asesina.
- Aislamiento. Ansiógenos:
- Mi: h/'os me recltaqarán
- Pteocupaciones excesivas/ Rumiaciones
Figura 3: Factores precipitantes
Figura 4: Variables cognitivas mediacionales
En cuanto a las vanables cognitivas mediacionales, junto con las distorsiones cognitivas, en-
contramos pensamientos automáticos negadvos, algunos ejemplos en Carmen son (aquí incluimos
otros que son ansiógenos y llevarían ala conducta problema "Ansiedad', qo" se telacionanz biditec-
cionalmente con la depresión):
So1 una mala persona. Sol una asesina. Nunca uo1 a superar a/go así1 seguramenle habrá becho algo malo para
merecerme esto. Esto es lo peor que me podría pasar, he matado a un hl'o mí0. He pehsado en quitarrue la rida pero
no lo bana porque no puedo bacerles eso a mis bg'os1 ni marido, aunqaeJa no aalgo para nada. So1 una mala ma-
dre. No puedo lleuar mi uida. No me lo perdonaré nunca. No paedo educar así a nis lQ'os, me recbaqarán.
Como etiqueta diagnóstica describimos la Depresión (unto con ansiedad) de Carmen en

los siguientes tétminos:
Síntomas fisiológicos/emocionalbs: tristeza, llanto, cansancio, apatia, ansiedad, periodos
de insomnio y de hipersomnia, furitabiüdad, desesperanza, sendmientos de culpa, etc.
Déficit cognitivos: falta de concentración y estilo atribucional depresivo:

o Para los "fracasos" (en el caso del aborto):
Interno: Yo tengo la culpa de haber abortado, jo tenía que haber hecbo algo.
Global He matado a ni bl'0, eso demuestra la clase de persona que slJt.
Estable: Nunca podré lleuar mi aida en condiciones.

-
II. Evaluación de la depresión: entrevista, inventariog cuestionarios y autorregistros 63
o Pata los éxitos (hace un mes sus alumnos le enviaton una"plac alameior maestra
de quinto).
- Extetno: E,/los nn muJ buenos, si supieran el ttpo de persoila que sojt no la ltarían".
- Específico: Seguro que los otrosprofesores bablaron con ellosporque les daríapena que
1o luuiera un quiste, es cirrunstancial.
- Inestable: No me merecía esa p/aca, sólo he tenido suerÍe.
En las verbalizaciones de Carmen podemos observar la tÁada cognitiva:

o Visión negativa sobre sí misma: "s03/ Ltna ma/a madre I erplsa. Además, no solt c@aq de
dirigir ni uida, no ualgo para nada..."

o Visión negativa sobre los demás y el mundo: "e/ mundo1a es un lugar sufdentemente
mte/ e injuslo como para permilirme oluidar /o que be berbo. Ya no exisÍen ua/ores. 7-.a ¿enfe uiue
al margen de cua/quier nzrrua mora/, no les importa si bacen daño o no"
o Visión negativa sobre el futwo: 'Jto nunca podrá srperar esto, ahora tendré que acepfar que
lo que me quede de uida será una tortura. Es d¿so/ador".
DEPRESIÓN:
Síntomas fi sicos /emocionales :
tttsteza, apatia, anhedonia, insomnio e
hipersomnia y llanto, entre otros.
Síntomas cognitivos: falta de
concentración
Figura 5: Etiqueta diagnóstica como conducta problema
En cuanto a los factotes de mantenimiento de la depresión observamos:
> y,ryyy,ryr¿gl:y)]por gilg{l,' de actividades obligatorias: carmen siente ansiedad ante
Iaidea de ir a ftabajar y de atendet a las tareas de la casa. Por lo tanto, cuando imagina el
no baceilo siente alivio, así como cuando, de hecho, lo evita. Teniendo en cuenta que a una
persona con deptesión le cuesta mayor esfuerzo tealfzar tareas obligatona¡ debido a la pro-
pia sintomatología del trastorno, evitat llevatlas a cabo se esá reforzado negativamente
pot el alivio que supone del malestar previo que la persona siente al sólo imaginarlo.
-+"-"*-.,--",-,"-*,..
-...,,,"-'1
Y :Refuerql p0titiat,\por at¡n¡ló1 famirarf social Carmen recibe todos los días llamadas de
compañeros de ttabajo. Su marido, que pot cuestiones laborales viaia mucho, lleva sin
viajar ttes meses pot cuidar de ella. Todas las personas que rodean a Carmen eslán muy
centro de cslcalogt¡ fffrf0N BOCK

tf-
pteocupadas y pendientes de ella, especialmente su marido y su madre ,la caal se fue a

pasaf <<uflos días" a su casa para echar/e l¿na manz, y ya lleva un mes. Ella es la que limpia,
hacela comida, atiende a los hiios de Carmen, etc...
Factores de mantenimiento:
R*: Atención social (familia y amigos)
R - : Evitación de tareas obligatorias
@aiatabotal y tareas domésticas)
,l Figura 6: Factores de manteniendo de la conducta problema

"l
il
I
Bien, englobando la información, encontramos que las experiencias de Catmen van configu-
rando una forma de entender el mundo que, a su vez, afecta a su vivencia personal. Algunos de esos
esquemas son disfuncionales, dgidos e incuestionables, por lo que hacen a Carmen vu]nerable ante
algunas situaciones (en concteto, aquellas relacionadas con la terrrádica de dichos esquemas). Si ocu-
ffen acontecimientos y/o experiencias que activen dichos esquemas, en función de la rigidez de los
mismos, se llevará a cabo todo el proceso de origen del trastorno.
En el caso que nos ocupa, Carmen posee esquemas muy rígidos en relación al abotto. Des-
gtacladamente, tiene un aborto involuntari.o. A patir de ese momento, su esquema "e/ aborto es un
asesinatl" comienza estat muy presente, dando lugar a suposiciones del tipo "si una persona aborta,
^
e¡tá matando a xm niñr", "si1o be abortado be matado a ni h!'0",'!i aborto, r, irprrdooob/e, sea c0m0 fta qtue
hala ocunido", etc... Esto, junto con las distorsiones cognitivas, da Lugat zpensamientos automáticos
negativos del tipo "soy) tna ase:ina", "s01 ilna ma/a persona", entte ottos. La consecuencia es un estado
de ánimo especialmente triste y abatido. Siendo así, Carmen comienza a dejarse llevar por la"inercny
lo primeto que abandona son las actividades voluntarias (as actividades agradables) que, como sa-
bemos, son las que más refaerzan a la petsona. Esto conlleva que el estado de ánimo disminuya aún
más, abandonando progtesivamente las actividades que son obligatodas (aseo personal, trabajo, cui-
dado de sus hijos, etc.). Éste podda ser un ejemplo de AF del origen y mantenimiento del trastoffio
depresivo específico en el Caso de Carmen (ver Figura 7).

lI. Evaluación de la depresión: entrevist4 inventarios, cuestionarios y autorregistros 65
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Figura 7: Análisis funcional del odgen del la depresión en el caso de Carmen
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Figura B: Eiemplo de autorregisfto de enores cognitivos

II. Evaluación de la depresión: entrevista, inventarios, cuestionarios y autorregistros 6i
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- Fag* $er urlr. br¡etr* p*f*t:aa:#llrcá
pueda s*ltarme mnguno de mis valclref"
Emrc*snes Caxdu*a S{tns¿$reaeiss

effsreü cñtá Feacar*iwqt*r .&ut*mr[ti¿o*
vterdcl* **Cc!üsuqlis
Negatiws en ese rno'tüer}to:
rclcrq8r{}n y d*l ftraáíd*,
"fixé k k&x Sry *t* axtino.. N*v*a
*gle url p&r*pr**Nárwe{*.'f{ weleáo a wi
F Er¡itaci*¡r
anr¡nsi* de d* fua;dgenes
Á$4.."
pañ*l*e" Se
ag¡*rd* de slr
ab*:tr¡,
Figua 9: Eiemplo lde

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Afil'îcro" dp una de las conductas problema de la depresión en el
\ _) caso de Carmen
*ffifi* f*Ifire{}t** C*e* *

* I¿s aqcesidaeies ** l*s de¡*rá* r*:r siemp*e múx
i¡npona¡rtes que las p:opias,
* Un* l:u*y:a ¡¡r¡ae{c* riene qr:e esrá"r sjen}pra Ben**ienta
Siruasián smrci*nes C<¡ndtr*tx C*n**cr¡*uel*e

Elhii* ** Fexeá.mieatos Aut***€esd
Ce{qnee fe N*g*drms sn eüs m*mcÍ¡tc! R* 5* bij*
pr*gunt* *ih* "Vaja madn qwc íry, Sry *na ry*laYo la eoxsusla y
camprudc ?tlx p&sry"¡k$r x$xis,Nj*s llef$a x sx
Iryice* 4trel* abatrdoslr&s. Sry Nn daoim. Ne vatga
f¡qdrs-
pi&*. "t
CerrNen s* Is
bx alvi*sd,o,
Figura 10: Eiemplo 2 de AF "micto" de una de las conductas problema la deptesión en el

caso de Carmen
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Figura 11: AF "macrot' del caso de Carmen

D. Análisis Funcional Micro del Centro de Psicología AARON BECK
En el anáüsis específico ("micro") de una deptesión se reflejan todos los componentes desctitos
en los pánafos anteriores, teniendo eri cuenta que sólo estaremos arnhzando una conducta concÍeta
(no el trastoffio como entidad diagnóstica). Considetando esto, un AF "micro" de una conduct¿
específica en un caso de depresión, por ejemplo,la ttisteza y el llanto en un momento dado, siguien-
do nuestro modelo de AF, lo podemos obsewar directamente en el registro de pensamientos auto-

máticos negativos que nos tt*eh paciente. En este registto quedan reflejados todos los pasos a corr-
siderat y en el otden comentado:
1. Situación concreta desencadenaflte en un momento d¿do.

2. Variables mediadoras cognitivas: en forrna de pensamientos automáticos negadvos.
3. Sentimientos y/o emociones.

, 4. Conductas.
5. Y por ultimo, las consecuencias inmediatas.
En Ia Figura 8 podemos ver un ejemplo de autoregistro de pensamientos automádcos nega-

tivos que incluye las distorsiones cognitivas producidas en los mismos. Si observamos las columnas
de izquierda a derecha, ca;ü ftla refleiaría los componentes pata un anáüsis micro de las conductas
problema de Catmen
Sin embargo, siendo fieles al formato que hasta ahora venimos manejando, presentaremos
ejemplos de AFs micros que se dieron en el caso antes visto. V"r"-á, en for:rnato de cuadros y fle-
chas dos AFs micros de dos situaciones específicas registadas por Carrnen dutante el tratamiento
(verFiguras9yl0).
E. Análisis Funcional Macro del Centro de Psicología AARON BECK
Por riltimo, veremos un ejemplo de AF completo, esto es, con todas aquellas conductas problema
que hemos encontrado tras la evaluación y que deben incluitse en el protocolo de intervención del
caso. Patr ello, expondremos las puntuaciones que se obtuvieron en la evaluación mediante
cuestionarios:
centro de esi-cologto ffñfSN B*CH

I
Recordamos que este AF nos siwe para derivar el tratamiento de las distintas conductas pro-
blema enconftadas durante la evaluaciín. Para ello, el AF debe estar completo, esto es, que no sólo
muestre las "etiquetas diagnósticas" encontradas durante la evaluación, sino que debe reflejar todas
aquellas conductas ptoblemas relacionadas con el ttastorno, que se hayan hecho patentes enla eva-
luación del caso, como se presenta en la Figura 11.
4, DISEÑO DEL TRATAMIENTO D EtC ENTRO DE PSICOLOGÍA

AARON BECK EN DEPRESIÓN
&)
\.:=4
Para üseñar el tratamiento cognitivo-conductual de la deptesión, el/a psicóIogof adebe conocer en
profunüdad este trastomo y su sintomatologla, así como otros problemas habitualmente asociados a
é1. Además, debe habet evaluado adecuadamente todas las variables implicadas en el caso y hecho un
completo 4tr. El tratamiento se derivará a parut del protocolo de intervención de depresión y del
AF. Pero, en este punto, hemos de planteamos otra cuesdón, la de determinar que técnicas y con-
ductas problemas deben ser abordadas primero.
;
Por un lado, los cüentes pueden acudit con varias conductas problema que deseen resolver,
también pueden padecer divetsos síntomas de un mismo problema o cumplir critedos diagnósticos
de vatios trastomos psicopatológicos. Por otro lado, suele ser muy ftecuente que el terapeuta
tenga que aplicat vados programas de tratamiento, dentro de lo que denominarnos módulos dt
tratamiento; pot ejemplo, enftenamiento en habilidades sociales, tenpía cognitiva, técnicas de estudio,
programa de mejora de autoestima, exposición, etc. En todos estos casos es muy importante que el
terapeuta tenga clato cuál será el otden dá apücación de estos componentes y qué principios
seguirá pata decidir ese orden. De las cuestiones relacionadas con el orden de aplicación de los com-
ponentes del tratamiento, muchas veces, va a depender el éxito del mismo, la duación total del pro-
gtarl:a,la motivación del cliente, etc.
Como resultado de nuestra expedencia chricz y de la informacióntecabada en la üteratura

científica, ofrecemos las siguientes ditectrices a la hora de dar prioridad a unas conductas problemas
o técnicas de ftatamiento, frente a otras, esto es, "cuestiones de orden":

II. Evaluación de la depresión: entrevista, inventarios, cuestionarios y autorregistros 71,
A.
\*J Si hay" ptoblemas
11.) __ urgentes (deudas, estudios, as laborales etc.) comenzar
abordándolos con las técnicas apropiadas. Ei.: lJn cliente con acude en éooca de
lit
,t,
'"á-":-": -tui1::."1-:*"::":'-t:_*.*-.I:-:**:_4*g::e*:"y:":l-*:**m._'*:g_s:**,g-#s*%se*s
Itt" #
,-?-il .'g estímulos, (además de iniciat las técnicas necesarias de mejora del estado de ánimo y la rcttva-
f-t -."r]
^.Sl
,t- ción):
rrrlr. 1\Luu?t estudia¡ '¿.zIa
Acudirá a cslLl(nar cltnica todas ras rardes.
La LuttLLí¿ LUuas las faroes. ft(lemas,
Además se feolgaflza
lza ce
de tofma
forma conrunta
conjunta el
a.¡6.,'"_@"f,d *s4n!riqñi.-F*!--á¡.,¡,*\:
petíodo de exámenes y se decide a cuáles se presentará @eck, 1974). Se aplica la"hora de pre-
E'rg_.j,3¡!_4_Le_ee._s-,--9ll p'i-S'1lgg_ll_pgfg"_glt_":3¡l+?,k_gg-gl*,.g"_::metodo de resolu-

¡
.iói9:*p_:^"_!-l:*3:--gg-*"*p"^.iqnte-p,s{a-4het-da"r cuestionesjmpror-tarrJsp--$}"e-sg.p-pq-d?n
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1::*':* :l g: ::y-=
t
g c:&t:-:=gg jgjgsgio,
'or""4 eplqs ds4,
(control de estímulos, té.g91q g"g11gy3¡r_p!g.; Beck, 1974). Ej.: Un cliente con depresión y va-
I
rios intentos de suicidio junto a oúos ptoblemas: baia autoesdma, etc. Se comienza abordando la
l ideación suicida en primer lugar.
i Ctrnaohaya insomnio y éste incremente el malestar, aumenrando la ansiedad o la depresión,

I
f)/
i
abordarlo en primet lugar, es decir, intentar abordarlo eritre la primera y tetcer^ sesión. Habi-
tualmente sólo con la implantación de Las Pautas Htgénicas de Sueño se suele resolver el insomnio y
I
¡
se consigue, por tanto, mejorar mucho los problemas de depresión y ansiedad. trj. Un cliente
I con deptesión y con insomnio de inicio (3,5 veces por semana y con lztencia de sueño de 2
I hotas como media). Manifiesta que cuando no duerme bien sus síntomas depresivos se agÍavan.
)
Se comienza solucionando el insomnio mediante las Pautas Higiénicas de Sueño. Cuando esto
I
no funciona tras dos o tres semanas, y cuando la persona estÁ muy pendiente de que no se
I
duerme, es decir, hay mucha autoobservaciín, sería bueno probar Ia técnica de intennón paradt/ica,
I
I
aunque no es la técnica de primera elección.
l Si hay preocupaciones excesivas o rumiaciones, terierlo en cuenta también desde el principio,

I
aplicando la técnica d,e la 'T-Iora de preocrparse", pan intentar baiat progresivamente los niveles
I
generales de ansiedad y meiorat el rendimiento de la persona en su vida cotidian2, en el trabajo,

I
I
estudios, incluso podet disfrutat un poco de los momentos de ocio, etc. Es más, muchas veces,
I los problemas de sueño eslán causados también por estas preocupaciones, de modo que, de no
I apltcarlatécnica adecuada para ello,las pautas higiénicas de sueño, por sí solas, no aliviarán este
N
problema
I
I i 5.1Empez^r cu^flto antes con el programa de actividades. Teniendo en cuenta el grado de

I
depresión al inicio, el estilo de vida de la persona, sus actividades obligatorias y de ocio, o el nivel
I
centro de nsrcalogL¿ fi01-0N B€CX

I
I
general de actividad o inactividad, es impottante a" establecer un programa gradualy pactado que
asegure que la persona: a) Tiene un nivel de activación conductual progresivamente más saluda-
ble; b) Tenga en su vida reforzadores que siwan de aliciente, de momentos buenos, de grzLdLfica-
ción, etc.
6. .Los distintos programas de tratamiento deben aplicarse con una secuencia lógica
el modelo cognitivo y se pueda iniciar incluso el autoregisfto de pensamientos automád-

cos (siempre y cuando el paciente tenga un nivel de estado de ánimo que le permita im-
plicarse en ello y siempte que se lo hayamos explicado sufi.cientemente), se puede empe-
zar a tnbajar con entrenamientos conductuales como el de asertividad y habilidades so-
ciales en los casos en los que dicho ptogramz- sea necesario. Y esto aunque tal entrena-
miento requiera también conside¡ar las cuesdones cognitivas.
P
N 'I'écnicas cogrritivas en segundo lugar. Sólo cuando se dan los avances necesarios
ñt
en
el nivel de actividad y estado de ánimo semanales, :una vez que ya se vafl trabajando as-
pectos de la conducta asettiva y la personayava comprendiendo nuestro modelo de tra-
baio, ha ptacticado con los autorregistros de pensamientos automádcos negativos, ha
aprendido a identificar sus distotsiones, podremos empez^t la reestructuración cognitiva
propiamente dicha mediante las discusiones soctáticas sistemáticas e intencionadas, con
el paciente participando activamente en ello.
> a -\, Cuando hay ideación suicida, hay que aphcar de forma
lE".:p_gtgqes- lgjgt3,ftg_tj-a)
urgente todas las técnicas cognitivas y conductuales de prevención del suicidio. Sólo
cuando esto esté controlado, se avanzará en el protocolo habitual de la deptesión. Las
técnicas cognitivas de ese momento forman parte del repertorio de habiüdades del psicó-
logo cognitivo, que las pondtá en prácncz si necesidad de que el paciente tenga que saber
sobre la tera;pl;;- cognitiva aún; en ese momento no se pretende que la persona aptenda a
cuestionar por sí solo sus pensamientos, sino de mantenerle con vida y que poco a poco
se vaya implicando en el tratamiento; b) En el caso opuesto, cuando la persona no tiene
unadenresió'.@,deneunniveldeactividadadecuado,notie-
ne impottantes déficits en asertividad, aunque se aporten algunas or{entaciones sobre
ello, puede beneficiarse directamente del trabaio cognitivo, puesto que no existe ninguna
conüción que lo impi{1E9t9 puedsimpJicar..dproceso de trabajq en btgrapiahzcta
se
la reés"fructuración cogni1Jrv! y, por ejemplo,la téctica de resolución de problemas, en los
casos necesaios,pata la que también es necesario dominar las cuestiones reladvas al pen-
samiento objetivo.

depresión, abotdar la depresión desde el principio como dicta el protocolo de la de-

presión y retrusat la intervención más profunda con otras técnicas específicas del otro
trastorno, máxime cuando tales técnicas sean especialmente avelsivas (por ejemplo, ex-
posición). Será mejor habet mejorado antes el estado de ánimo, al menos lo suficiente pa-
ra que se encuentre con fserzas y modvado parz implicarse en técnicas complicadas.
RESUMEN
* La evaluaciín tiene lugar a lo latgo de todo el proceso terapéutico: al principio se utiliza para
establecer una hipótesis acerca de los aspectos que mantienen el ptoblema, durante el tratamien-
to p^ta controlar y mostrar al paciente cómo evoluciona, al final de la terapia, pata evaluar si se
liran alcanzado los objetivos marcados y en el seguimiento para prevenir posibles recaídas y com-
probar el mantenimiento de los logros.
* Se debe establecer una telación empáaca y relajada con el paciente, ufiliz¿¡d6 un formato de
enftevista semiestructunda para la primera sesión, que tendrá una duración superior a lo normal;
no se deben pasar muchos cuestionarios en la primera sesión, ya que la prioridad es establecer
una buena relación terapéutica y sacatlamayor información posible.
.;. En la entrevista inicial hay que tener en cuenta las leyes y normas deontológicas sobre ptotección
de datos y consentimiento informado.

.:. Los objetivos de la entrevista inicial son los de concretar los problemas que presenta el paciente,
indagando en la historia previa de los mismos, así como los posibles factores que pueden estar
manteniendo la deptesión o que pueden ayudar a superada. Se contemplará la posibiüdad de que
el ptoblema tenga una base orgánica, en cuyo caso se estudiará la derivación del paciente al
médico. Con esta información se debe ofrecer una visión del tratamiento que se podda
^cetc
apltcar y de los resultados que se podrían obtener con el mismo, teniendo en cuenta la motiva-
ción y actitud que muestra el paciente hzciala intervención. También se informará del coste, du-
laciín y frecuencia de las sesiones, así como del tipo de terapia y las tareas par^ c^sa.
* A la hota de conctetat cuáles son los problemas más importantes y urgentes del paciente, el
psicólogo debe tener en cuenta cuále.s son aquellos cuyo tratamiento inicial pueden proporcionar
:una rr.ejona más rápida y signihcativa, así como favorecer una mejor relación terapéutica. Tam-
bién se debe prestar especial atención a l¿ ideación suicida o intentos de suicidio.
* Durante la enftevista se irán redactando pequeños resúmenes, pidiéndole feedback al paciente
para añad)r o quitar algo y de esta forma tenedo informado. Se le mandará tareas para casa, enla
forma de autoreg'istos que petmitan profundizar en la evaluación y lecturas complementarias de
libros de autoayrda. Se tratat6, de ltnahzar la sesión con algo positivo que favorezca la adhesión
al tratamiento.
centro de esrcclogt¡ ñdf0N B0CK

RESUMEN (continuación)
* Después de la entrevista inicial, se puede administrar la Escala de Hamilton panla Depresión,

que está adaptada a población española y es muy sensible al cambio terapéutico, aunque requiere
que el terapeuta esté muy bien entrenado en la forma de apücada.
* Entre los autoinformes más u';lizados se encuentran:
' Elq que es el insftumento más frable y váüdo para medir depresión, proporcionando
una evaluaciínrápída de la gravedad de la misma, así como de aquellos problemas que re-
quieren de una intervención inmediata. Muy sensible al cambio terapéutico.
' El¿A.JIl, pemite evaluar la cantidad, frecuencia y naíxaleza de los pensamientos negativos
automáticos del paciente, así como concret¿r su nivel de depresión.
t ELru, se utiliza patz evalwar creencias y actitudes que se suelen dar en la depresión, como
son los estilos atribucionales, las expectativas de control, la mentalidad perfeccionista o la ri-
gidez de norrnas de comportamiento, entre otros.
' $Qg, evalúa las cogniciones negativas que tiene el paciente acerc de sí mismo, el mundo
y el fututo, permitiendo detectat los problemas más importantes que este tiene, así como
evaluar el cambio terapéutico.
' El LCC, que evalúa el nivel de credibilidad que el paciente otorga a las ideas iracionales.
\----/-
* Se ha de tener en cuenta que aunque estos cuestionados ofrecen información importante, el
psicólogo ha de seleccionar en cada caso, aquellos que sean más relevantes, ya que normalmente
son pruebas largas y no se pueden util:izat todas. Además estos instrumentos se han de adminis-
trar en diferentes sesiones y también es necesario evaluar ottas varjables clínicas como: las pre-
ocupaciones del paciente (PSWQ), su nivel de ansiedad (BAI y STAD, qu miedo a la evaluación
negativa (trNE) o su nivel de asertividad (R.AS), entre otros.
* Se utilizan autortegistros de pensamientos negativos (para aumeritar la conciencia de los mismos
y ttabalat con su modificación) y de actividades (pan mosúade la relación existente entre el
número de actividades que reaüza y su estado de ánimo). Se puede hacer uso de la famJha para
registrar las quejas emitidas por el paciente, su comportamiento asertivo y su capacidadpara re-
solvet problemas, entre otras cosas.
.:. Ttas la evaluación hay que realiz¿1 el análisis funcional del caso, teflejando
tanto el modelo cog-
nitivo-conductual de la depresiór¡ como todos los antecedentes, conductas problema y factores
de mantenimiento de las mismas, en un formato de cuadros y flechas.
* En el diseño del tratamiento, hay que tenff en cueflta el protocolo de intervención cognitivo-
conductual de la depresión.
t Por último, en cualquier caso en general, el psicólogo ha de plantearse cue¡tisne¡ de ord¿n. Nosotros
hemos elaborado unas p¿utas de actuación respecto a estas cuestiones.

l¡
r¡ 75
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I'e
F' 1. Intoducción............
l't 2. Téctúcas Conductuales en el Tratamiento Depresión.............
de la
.....................77
......................7g
t't A. Progtama de actividades agtadab1es...............
B. Control de estímulos en el ftatamiento de la depresión............
.....7g
t'o ............... g1
C. Modificación de la conducta social. Programa de Lewinsohn.................................... g3
Lt D.lJtilización de la famtha como cotetapeutas ................. ......... g3
á E. Programas de Economía de Fichas........ ............. g4
F. Autorreforzamientc¡..
l't
á G. Modificación de la Conducta Verbal
..... 84
.................. g4
tt H. Entrenamiento en Asertividad y Habiüdades Sociales

I. Inoculación del Estrés..
......... g5
b ..................... g5
3. Técnicas y Terapias cognitivas en el rratamiento de la Depresión.........................................86
l't A. Introducción............ ....... 86
I'i B. Discusión socrática de los pensamientos negativos.................. ................95
l" C. Pruebas de realidad o exper{mentos conductuales........

D. Reatribución de la culpa......
......100
l't E. Resolución de problemas.

............100
...............101
I'o 4- Tratamiento de otros Síntomas de la Depresión y otras Conductuas Problema
f'r A. Insomnio................. ..r................. ......I02
Lo Pautas higiénicas de sueño y control de estímu1os.................. ...........103
t't paradíJíca.
Intención ..................103
f" B. Suicidio ......L04
b C. 4nsiedad................. .......105
tt D. Tristeza
E. Expresiones de disforia.......
......106
b F. Vergüen2a...............
............107
......107
!t G. Pérdida de la motivación positiva y tendencta alz evitación....
H. Défrcit en auroestima.................
.............107
T 5- Tratamiento Cognitivo-Conductual frente aTntamiento Farmacológico de la

.....10g
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'l
III. Tratamiento cognitivo-conductual de la depresión 77
1. INTRODUCCIÓN
El modelo cognitivo-conductual ofrece una que contempla la influencia
de diversas vadables en eI desarollo y mantenimiento de este trastoffIo. La deptesión puede ^pare-

rno-rvo:._G-.T?9-"*: :-"'.:9:i-".P3-h-:o-mo*+:.9'93fd"3":: T3-,_Pjtgd" g:
cer por divetsgs
:!":td*
//*\,. como rygf:.g:ig*:-=-t':.-"9':.11i ,9:TT::i9i- l )¡ frscu-n--

//:wj
" temente, el aislamiento, lo hace que Ia petsona también pi"tk g*tgS**g4l*Ig-Í9f-9=ggg*,:.
{' \
en este cas9, so_9j1lg:_J.1f.,:tiY._"_:: C.9".-*-.g-.-*.P.-9-*I-..h"PS"tS:l*]A*P-g,tp"g{'?*p-uede*llpgar*a*al3r,rd93ar ii
-dL*:Y::llffi .'Js3es*!il1jd:''
ii,
Oftas veces, a la depresión se llega, no por una pérdida de rcforzadotes, sino pol un humeri-
lir
Pero además, en la mayor parte de los casos de deptesiófl. enconttamos rro sólo 1os síntomas
1lr
enumerados en los cdterios diagnósticos del DSM-IV-T& sino que observamos, aderrás, otras con-
ductas problema generalmente aceptzdrs como factores de vul¡retabilidad. Como citamos en otro lll
apafiado, también en el libro de Sevillá y Pastor (1998) 1ue está escrito tarrto par^ psicólogos como
ili
para los pacientes depdmidos- encontramos una breve desctipcióh de algunos de los factotes ptedis-
ill
ponentes lnacr-la depresión, que, además, sirven de factores de mantenimiento de la depresión, una
lll
vez que ésta se origina, a saber:
inversa enfte número de actividades a_gtadables (en cuanto refotztdores) y Le

t"Fgip_+
%
dad ala deptesión. Esto implica además*que sa-

f_-_._*-
-_ ":*g_q13ij¡1g-qgl*93":-**t*_11**_:_f::.:.an It
setá a la depresión, especialmente cuando dgggg

risfacción
*" ^*""^* -: Ia :.- { -^" -. --t .^---- vulnerable
la persona,.más :-':;-;::;.: -. -.;;;..:. "-*+;***.¿**"r-
de las poc'?:-4,{-93-:3sgcp",!*s*s.*99*F"*m:emb:,'*9*:?^:9*,yj9*%g*3Y."i:i""'
.-l!**w más frustraciones a lo largo de la vida.

sentir Esto se debe al mantenimiento de unos es-
---:\%*-.,:_-.* _
q.T::_:gg:1,.e-1--ts-slsq'- qxrs"jei*:5-!Tlj*::_ entre lt
-4e ::5T3_.I_ :"d"-',da,

otros. A su vez, los esquemas disfuncionales conttibuyen a¡ ore int"mtetaiiffi"AéT#'
que Ia interp;_e1lgión de lor fl
sucesos negativos se hace atrzvés de un hilo de tazonamiento distorsionado, lo que pto-

I
üentrü de eslcologta ÉOf$N B8CK

I
duce los pensamientos automáticos negativos, desencadenantes últimos de las emociones
negativas y de las conductas desadaptativas.
les suclen !e{ !r,!gb-19."Lmá¡ v¡$g{,Jg,9 a la _deprgsió1. Erl_g-p}.gS_^991¡¡tir^pordp_s,motivos:"",
1. La inhabiüdad social le impide solucionar problemas con otras personas, Ílcfemen-

--+-**..*,-*-
tando_ Ia posibiüdad de vi.vt aversivas o injustas en sus interacciones so-
9itrygi-qges
ciales, por ejemplo, en el tnbajo.
2. La inhabiüdad social le impide establecer una ted social suficiente y de calidad, lo que
afecta ala catencia de reforzadores sociales y el sentimiento de soledad.
la petsona se siente Ácapaz de pensar y/o tomardecisil{.*;t*t;-"rl"i"ft"r,

más avéréiüo'S, durádéroS"y tt'éñéil rriayot'impaeti:-de"1o:que*obietivarnente-süpoft drran.
gen que la g91s9y

!:L. q: :1^STllJ*Slg:'Ée_gl _q3_9-s9*:3|o-1? a sí mi¡ma, Esto suele
r_eflejarse
"1 !T:139"1.1
negltiv- ¡__9! fg_ryry ag
ry!:_.il!r . Está comprobado que ta
baia autoestima y la dep-19¡ión_, a_fe.9,tan mutuamente. Esta misma relación se suele dar
9e-
entre autoestima y a_sg1tiyrdad. t
Teniendo en cuenta todos estos factores, pasafemos al tratamiento cognitivo-conductual de

la depresión, describiendo el conjunto integrado de técnicas conductuales'y cognitivas. Mostraremos
una serie de técnicas propuestas en genetal aunque en el contexto de Ia c\ínicano se aplican necesa-
damente todas. De nuevo, en otro apartado, veremos nuestfo protocolo, mosftand.o paso a paso
cuáles solemos u:lizat por ser las más relevantes y eficaces. Nuestro protocolo, además, está en la
línea de la Terapia Cognitiva de Beck, que incluye técnicas cognitivas y conductuales. No obstante,
en el siguiente apattado, presentaremos un conjunto general de técnicas mencionadas en la literatu¡a
científi.ca, aunque en nuestro protocolo no las considetamos todas o las incluimos de otro modo.
2. TÉCNICAS CONDUCTUALES EN EL TRATAMIENTo DE LA DEPRESIÓN

La importancia de las técnicas conductuales para el ttatamiento de la depresión se debe, por un
lado, a que están bien fundamentadas teóricamente (en concreto, existen difetentes modelos como
los de Lewinsohn y Rehm, aunque también contempladas en Ia terapn cognitiva de la depresión de
Beck) y por otro rado, a que en lz prácttca clínica se han mostrado eficaces.

de la dePresión
Existendiferentestécnicasoptocedimientospafaeltratamientodeladepresiónydelas
se deriva de 10s datos obtenidos en la
evaluación' del
conductas suicidas. La elección de las mismas
análisis funcional'
üagnóstico y de Ia tepresentación de un adecuado y completo
A, Programa de actividades agradables
En deptesión es muy-l::':3lf:l-'--":Í1-'-Pj:l:gf:*U-io'l*9g!g*+'slê-osrgasas-de-nada;-por{tr
p"9:-'o: en:en-
sau*119 * ::*-f::*14:'- 19:--?-1*:*.:i-::*31::3"s'-?d"bl"::T3Tl:l
eve-+tos po'e-ry"r¡o's'tre.+*qi"''
ra depresión. En 4'
".:;:_::;:i-::"y*:l¡:-';-l-il-:"":l:-iu de
formade hacerto es a üavés u: L1-g::"ffi3i#S"gyi*--aS"9-Pkg-e*!s'r"hqs-*?#'3*ghl:-:,-A'la'!-o1a
siguientes pasos'
aphcareste programa' se deben seguir los
bacíz- zntes de estar deprimido y que

Actividades agradables Pasadas: '!1"11' que
n'::1'-
9:j-:""1" -
q-ue hacía aflt-.e-s-)l que todavía sigrrc hacien-
Actividades agradables pfesefrtes: aqgellas
anlgs:
áo, uorrqo. no le prodnzcar-lamisma satisfacción.que
cree que si las hiciera le
.$\i Actividades agradables futuras: aquellas que nunca hrzo pero
\_/^"^
Podrían gustar'
0--!Q-e]-nfupt
I)rta_vezque tenemos este.listado.-g¡latuaremos de de- -qs*fu"g-1Z--*o'-q*-e--lg"f-99ui9fs
de la"l
y el nivel de retuerzo o agtado que le ?Port!ra:ud1-*1 lctividil": l:"i::*:
que nuestra pretensión inicial es que' ya en
Ia
A continuación explicamos a nuestro cliente
actividades de la lista, teniendo en cuenta su
nivel de
primera semafra, intente realizaralguna de las
de actividades se-S,¡11-1¡11 g*:1tló:
deptesión, no que las haga todas' La elección 1T"*:"U" "' l::
siguientes asPectos:
*-tr" de tecolagia RAf0N BüCK

T
80 Evaluación y Tratamiento Cognitivo-Conductual de la Depresión F
rl
,, F _t
\", Las primeras actir,'rd199l!gfá4 eggglQs que tealtza actualmente, aunque sea de forma
,t
\
¡\ t.\
i esporádica y aquellas que le gustaban antes de la depresión y que dejó de hacer. g
Comey?ar por aquellras actividades que supongan un menoi esfuéi2o y 1é áporten ma-
g
F
yor tefuezo.
F
"tt
Se debe tener en cue1¡g que e! nÉlqgIq 4g_4glwtdades agradableq qw l..gr-apsqg4mes*= tf
d"p."1.ij:_llg_'uo^:99{.gk_9:.'q:.:_:-..1. cu11{1''_:_:",, de una depresión leve-moderada, se G
le puede pedir que_
{_s,í,
re¿liceffiactividades agradables dif"t-:l!.: Cuando se tr^t^ de una

g
depresión grave, el número debetá ser merror.
?- lu.t_g1u"u.
tr
Jl!
ts
Se recomienda que este programa de" ac-fl-v-idadss,,a$adables".se,rofleie*erl.url,.autor*egistro,,.
Jt
indicando el nivel de satisfacciót y- el_nlyel dg_-.r_t"dqde ?L-LjtnoaLfinal deldía-en-e-1"-qpg.qp*b¿te-+!iz?_. Jr
do cada actividad. En el Apéndice C se representa nuestro autoregistro de actividades agradables.
-;>:+
,.;
.F
A Ia hora de aplicar esta técnica podemos encontrat algunos obstáculos, entre los que se cr
pueden señalar los siguientes (Sevillá y Pastor, 1998): F
F
-F
plicación en las actividades propuestas. Los pacientes pueden verbahzar este aspecto con -F
comgnla-rios como:,'jn9 ,me apet:ce.].].lflo
¡_eng"_.9,""3.:j:-9,'....].9 gejgr*,e-:..9.:p-"g313_^g"t+9-p"?-s*s"_
.!F
-t*-d:_p::-:ló"llr.9ttrg.9!*",o-p-,.El pqigél-gg_"_.!1 $e.egtar atento a estos
F
ponde_t a taler.:o,,T:nt?_ri.o:.9:l-.l.1'9g-".fd?!.9¡r.9"+g.!_s
--f"_-",y_.gd,-e_g1Sg-J-{-e"l:
g¡plSacioh.es d¿..da*."obre-1a deprc=
F
sión y la impgltalcra de fas agti,v"ldpdeq.+Sfadables,"sspp-qiahr¡s*te,al"{rr"clor.plf_?*Í_g,Tf¡f..l?
ts
inercia.
F
ts
F La persona no siente la satisfacción que esperaba o que sentía aLteatnzat las activi- ts
dades antes de la depresibd ü¿ténAó Cü;. áér*"ti..e. Ante esto, el psic_ólgg-g-lp-_d"
a
F
;:r;;^:;
^t rpi"ü.d á"r'p"-.:J;; ;"pu.i"a"r"-q " pf ú".'pin.,¿"uiOn a sq, depre-
r^
}
sión, su.."p""I"á J.'*rt-rt .r,e ai.-inJ¿". Srn erybargo, g-a,tipfa-cción que produce }
-la
una 4gtiwidad (por ejemplo, cuatro) es más berrefi.ciosa que la de.no hacgr ningrrna activr- J
dad (cero). Se le explicará que cada serranz yi nr,¡'*g|{g gltisflc-ció1 se rn, }
-T:i_",11"dg.y.el
ctementatápro€resivamcnte.
;
j
;
En las semanas posteriores se
mismo modo, el nivel de esfuetzg que irá siendo capaz d9

ttá rcahzando nuevas actividades, teniendo en cuenta, del
Jj
ygalizV_r y.el nivel de refueizo Eüé; Se espe",
ta,le lr:án produciendo. Es conveniente, que en cuanto haya meioradq un poco el estado de á,1gqo, G
se instigue a Ia persona a reaTtzar actividades que impliquen ejetcicio físico, aunque el nivel de er
' @ Erika Marqués Rodríguez &
:
Antonio J. Herencia Leva
.t
t|
les, no haga de su depresión el centro de atención.

pS!-k*+--4:*4,'Js*lr-1".s-"-+":e$-e--9i.ql-"-lv-*qge"-ss'pro-B-at€a*meiomr-€utrptrsc*fislss--hs-skg*pls,-sl*."
h^.",.qy_:*..i:"1:-_""1"j:..':*$*:-!'s":..',.,**,-'r.sl**s-e-as-e.de-".cr+esd,p*eay"e-a*s-ak--qt+s*behkJg**
"l'-q?*9919
otros temas, etc.).
B. control de estímulos en el tratamiento de la depresión
Qon la depresión, decíamos,las

su implicación en actividades agradables y obligatodas. Muchas veces será sufi.ciente eI uso de pro-
."dit"i:tt::_.
Pliy4:: .-"m: .3¡1!gp-:_*::l_o_r.rt instigación verbal autofte-gfgo, expücación de la
ímportancia de esa conducta o el moldeamiento. Sin embargo, en algunos casos estas técnii;; ;ó"
::1!|."r: pTi pggyj1#1p_.I.g3g:t:J.R'_"*gr3gq.d*:;1y'aries, sobre todo en las tareas obli- ll@rixMle@¡
gatorias o necesatias*c-gl?.o.g--lt-p.*e?at a-
-gstudiar,
o ir a clase, etc., por lo que ., ,r"TJffii¿.üiü?"*
ayudas extemas, hasta que sel c paz de rcahzalas sola. A
"J;;;
iefi.i" el .t
A veces, aI ptese_ntat la técnica al paciente, éste puede reaccionar neg,áld.gjg

"g:p_gfS__
a
se débil. Ante estas

¿F- T!9+^ 1-.9.1""..-r_."1_g:i-._glpg-"*b4d_e._askradelas*sj€igisn3sq._c*U:ej,riones:
,' D A todas /as personas, en ocasiones nos cue¡la lrabE'o 0 nos es inpuibk realiqar las cosas que nos propo-
j
. nemqs.
I de alguien, que Ie
facilite la consecución dz sus objetiuos.'Ej: quedar para estudiar cun un compañero,
', quedarpara curer cln un amigo, poner ilna cita impurlante a primera hora de la mañana para ob/igarse
\I leuantarse, etc.
"
( > Si alguien consigue reaüqar una actiaidad, aun cun una aluda externa pmpia d.el control de estímulos, el
' mérito sigue siendo de la persona, puesto que ha decidido übremenfe utiliqar el control dc estímulos para
conseguir su objeliuo.
c:_-1'"sl^g::yal, lo-gil1{e-*4lges-qse
-e-!"psreé!p"g-o*rrp*lo-*gg-p,e*g_*Lsg,qg9l3.
es1!mul9s.$l:g..+,--te,esnq¿t-ta' u-'. q:* lo m9j9-t- 1ería*qug ,e-l pa.c.r:lt"
l::Tl.-::,i'.1,^p_.-::"1a¡ de su
vida. Sin embarEo. a v_g:e,s esto no es posible por diversos motivos, en cuyo caso el psicólogo podrá
ser u1.agelj_e-3f-11""^"_"**91"-q,9 fro-l dss'stí-+.¡glg."* Pa,r".1._9Jlo, no otrst?_*tg, se han de tener en cuenta
cuestiones éq3s y deontológicas y factotes que podrían afectzrnegativamente la relación tetapéutica.
centro de nslcalogta ff*f0N B8CX

El control de estímulos, en estos casos, se ha u'lizado por tratarse de ptoblemas urgentes,

q::"j:!j313sg]vers9.n plT.g ly-q3:.-? l"'o^tms:e
de obietivos dll-tatamiento que el análisis tun-
cional del caso indicaba que, de cubrirse, se produciría urLa mejona úpída y relevante.
Ei :r_1. punto comentaremos 1-u€_

en flu€stro Centro ha sido posible z4ntdar en el control de
estímulos en muchos casos gracias a la ayuda de cotetapeutas psicólogos. Los c-oterapeutas sueien
ser,. o bien compañeros psicólogos de nuestro equipo, o alumnos de nuestro curso de expetto y
máster presencial enttenados para ello. Cuando un psicólog o tnbaja solo, esta impücación con los
clientes puede resultat más difícil por cuestiones de tiempo y económicos.
---':::i!i:r.u
,.,,' .;,,r. \i'
'"'
Tabla 1: Aplicación de la técnica de control de estímulos.¿tt'-" V",,.'
-l,''
oo.o
vaya el cliente-a ny.rgg-:.lgo a estudiat (si tenemos recursos para ello).
Q1e
n LlTlmat al cliente pot teléfono para rccordaúela realización de las tareas.
.i. Qrre el cüente mande un mensaje al psicólogo al frnal de Ia joraada para'd,ec-ir-le.*si*h"a*
hecho las actividades o compromisos propuesto3, por ejemplo, ir a c1as1

.i. Entregade las tareas de biblioterapia por capítulos y peditle que los traiga t"ttL1do.
l
con notas.
* Pedide a una madte que se responsabilice de levantar a gu hija todos lqs .díag,..de que-se
asee, desay.une, se tome la medicación y se ponga a estudiar (dejando la oportunidad en
cada caso de que la chica eiecute la conducta por sí misma).

i
.1. A una persona que ha sufddo uria ruptura depareja y no puede dejat de revisar las cartas,
fotos, regalos, etc., de su ex; pedirle que gq.4r,!g dighas cosas en casa de tn amigof a, fami-
liar de co¡ftattza.
No obstante, la implicación directa del psicólogo en el conftol de estímulos sólo se podrá permi-
tir baio determinadas circunstancias en que la necesidad yla claÁdad de roles la iustifique Lliclel:j q-.
el control de estímulos 1o tealice una persorra de la üda del paciente.
Por otro lado, el psicólogo debe estar mgy.?_!_e{úp--du¡a:rte-"to-da-.la--tetapia+,afa.reforzar*posi*

tivamente todas las conductas apropiadas de los clientes, o las aptoximaciones sucesivas a esas con-
ductas apropiadas. Este reforzamiento positivo se puede hacet simplemente mostrando mucho in-
térés miánttas nos cuenta una actividra d; ühecho ¿*""t l"'t,¿Íl;ná o álabáldo un óompófta-
miento adaptativo que observemos directamente. Incluso, si la conducta rio se ha teaLzado en el
-
período egtre sesiones, se puederefotzar elintento dercaltzación o el hecho de habérsé propüésto
hace4o,_ au"Agg_9_ g5¡_fo haya rntentado_.

lII. Tratamiento cognitivo-conductual de la dé¡resión
4lgtry: ej-emplos de motivos por los que reforzar positivamente al paciente: j
cago¡,,{mismotiempo*:,-:-,i-g_"trapr{1_^q-Xbll,úciera).
R3forzar al cualdo m-ueptrg .cualquier tipo-de.iniciativa-o.propue,s-ta
¡li11te .cpfpg-ada,¿,Su
m3).9ria.
Refotzatlas verbzhzaciones más realistas o menos negadvas.
c- Modificación de la conducta social. programa de Lewinsohn

e] -"¿.t" ¿e L w " p (1980), basado en llefoXryry4.W
t"3t depq¡1i{a9 .hab-¡lida-{q-s que. pueden usa¡."8-ara,,camb-iar-^.sus**-
'Éj-"qvq-enq-egar*.a-las"-personas
patrones de interaccion y 1as h1bi1i{?d:j-s.g_._::"y_t"3":-p::1_.T"_1lj:*"er
¡,ro!terá1i-c_9s esos cambios
l^--- a
Ia 1 r 'y
{¡sqr1és de
terminaciéa.dela ter^p\?. S"_l una gama amplta de esrrategiu, .orarr.to"t]
P"
."S."T9 lgl l"_ T #S*eg1*Sgqg"egff_1"k9-1gn, la planificacilndr-i; J; ;ti;iá"_
más adaptativamente las situaciones aversivas
En este ptogrzLf;'a
propone un modelo de rcfotzartiento aplicable alaconducta no depre-
se
siva' E'l ftatamiento tiene como meta testaurar un repertodo adecuado

de tefozamientos posi-
tivo_s enff e"1"4-"- emiri
+l. p_-AFg.+.,!",",
susceptibles de ser refotzadas por los demás o de implic ar reforzamiento
int¡ínseco.
I::lt,:!l l-t-opott. que se fiie un límite de tres meses de duración pan Ia terapia,de modo
q"-1p:i:Pj:g:d" ;d¿idü¿ó"üliiiiüIe-1ó¡"'éffuéitós'eoniuntos-de-eüeme*y téiáiidrÍrd *trdra"-
aumentar la motivación del cliente t"m¡i""i" ;;;;ñffi;trat€járj"tffieerar una-cita-ejt fun-
ción del cumplimiento de una tarea, rellen at ul:,z' escala de evaluaci 6r^, pagat una cantidad en moneda
pot adelantado o tener el tecutso de los amigos y de las relaciones del cliente, entre otros.
Además,
teraPeut¿ y cliente ftlatíanlas metas u uir^n),^ren la terapia (I-ewinsohn,
Biglan y Zeis,1976).
D. Utilización de la familia como coterapeutas

Paschalis y I(mmel (1974) informan de un caso de depresión crónica que mejotó gracias a los re-
fozadores sociales que emitieron los famüates de la paciente. Usando tégl19a! d" instigación,
mo$-e,!----------------do, tt
_TPg,S:jjJ-dg.:-y-etg:,1*Slt". ?.p_-1..1;*l-:.*.T:ly.:: n unplaza de dos- sem
centro de eslcologta Rdl'SN BOCX

Libetman y Raskin (1971) describen un caso de depresión reactiva a una muerte usando a los
familiares como fuente de reforzamiento. Les enseñaron a cefrtrar la atención y el intetés en las
conductas constructivas de la paciente y a ignotat sus llantos. En una semana, la conducta de-
presiva fue desplazadapot la de una adaptattva ama de casa. Se retiraron las pautas de tratamiento
durante unos días y las conductas depresivas reaparecieron. Se volvió a instaurat el tatamiento y
volvió a desapatecer la depresión. Al año de seguimiento,la paciente no mosffaba ninguna conducta
depresiva. En estos casos, lz t:ireionz suele iniciarse cuando el terapeuta descubre cuáles son los estí-
mulos y tefotzadores vetbales a usar efl c:^da caso. Esto muchas veces ocurre gracias a las visitas a
domiciüo.
Comentatemos que muchas veces no es posible tnbajar con la famüa o parcja,porque el pa-
ciente vive solo o porque no ha contado a su famiüa que está en ttatamiento y no desea ninguna
implicación de ellos en el proceso. No consideramos que sea una estrategia imprescindible, ya que
ttabaiando ditectamente con el paciente normalmente no es necesario trabaiarcon su entomo.
E. Programas de Economía de Fichas
Se han usado programas de economía de fichas pzra eltratamiento de la depresión.

No obstante, los
datos de los que se dispone son contradictorios y los tesultados obtenidos poco televantes
(Hanaway y Badow, 197 5).
F. Autorreforzamiento
Las técnicas de autorr efotzamiiento han sido también u 'lizadas pan eltratamiento de la depresión,
no obstante, los datos a nuestra disposición indican un efecto poco relevante sobre los síntomas en
los casos publicados (|ackson, 1972). No obstante sí es recomendable, denüo de un prog1g¡m^
am-
püo de ftatamiento cognitivo-conductuaf enseñar al paciente a auto-refon2arse.
G. Modificación de la Conducta Verbal j.n ,:) 1.,.+ c,:{.-* i.-*- ii"; "i ,:..; 41,
Robinson y Lewinsohn (1973) utilizaron .l gW1959) para^refozar la_s_.:::

dt-.-tgfJjp--+leu-d*-.Uaja*ftg-c-ltS¡Sil(conductas afirmadvas, constructivas y positivas) en las ejecu-
ciones dependientes de conductas verbales de alta frecuencia (conversación del deptesivo). Los
re-
sultados indicaton incrementos hot¿bles de las conductas verbales de baja frecuencia.
--_
lD
l" III. Tratamiento cognitivo-conductual de la depresión 85
l0
trD La terapia cognitivo-conductual en general, y especialmente en e1 modelo cognitivo de Beck,
el tefuezo al paciente es esencial. Toda aprgximaglon por su mejora,
€ "--gtgntg_S"_hlqg¡lplgien1e
e todo comentario positivo, todo esfuerzo, merece ser reconocido y refotzado explícitamente
t
a
€ H. Entrenamiento en Asertividad y Habilidades Sociales
€
t
4 forma de rncleme.ntl
9l.refuer¡o social pog.4!yo -qgg.¡-ggi!e la.persorra,y la gonsecqsión-d,p---o'ltlet1.ygs, ".
4 del paci¡ng:_T1-bié: ...1_1 d"TgLÍld9..qge .91 eqtesamiea.to.en.habrhdades.sociales y-ase*tivid.ad..,...
4 mejora las cogniciones negativas (especialmentg r-e!p99ta. a..sifuaciones interpersonales).=tant_o_..aa1aa,.. ...
€
4 Ia tenpía cognitiva y que aumenta la afectividad de ésta. Claro que la prácica de la conducta aserdva
1 sirve como oportunidade-g de expelmenlgs coqductuale.g que.-4y1¡darr.ala terapl? cog1uti.v,a, Dq.gttq .
1 fgrrna, un en!1e1a11:it:
_.].1*i:l.T:"!.:-"-"e:gl tg.Fl*1gr-l1d:: efe¡tos, ya que las -g-.1_".
1 nes del paciente, así como sus esquernas. cognitivos condicionan.en último."téanrno-.eómo-.respo-n_d-_ee
4 tr.qos de situacio:rgs tntery,9591glS.p.. Po1,!4nto,9$.19 p,ragrama de entreramiento ha-de=.
1 1di--".j::_t
llevatse de formas pztaLela con otros entrenamienfos cogmtiv
1
- - ] et'L' l' "
- i .r.l,:.
,¡.,,.,.'3it¡,ii,,':... ;,,.1.,..,". , ki#0.,'. ,i ¡1-,
4 - ',-,'lt:ii{I : ':i. :3. i '-,r . u'" !,:i';; i i:
4 I. Inoculación del Estrés . :. , .,
""
1 ¡:, ¿
.; 1'. l:-* {-",'*¡¡
1 OttS_f los P,ro.llemas a¡ociados que puede presentar üna persona con depresión es estar expuesto a
1 grandes niveles de estrés/ansiedad.

!,n_ .esto; 9a.s.9^lr.9l ngcesario
ientrrcnar a
nuestro paciente en eL
1 manejo ad.io"Jo áel esrés. una de las foq+as e.s el p¡ograea de -EI-E,
1
1 El Entrenamiento en Inoculación de Esftés (IE) qurge a fin¿",les de los 70 con las publicacio-
4 nes de
{eichenba¡q-\At princlpio la IE, nace como un tratamiento específico de las fobias, cenftán-
+ áor. las habilidades cognitivas y de 'r,rajaciln. Posteriormente, Ia IE se aplicó a otros muchos
I "n
problemas' Tras diverszs adzptacíones, la IE se convirtió en un enfoque general para el abordaje de
á
4 los problemas relacionados con el estrés.
4 ,.,,'-i,
.'ri '
-¿ .¡'i
,rt- i:+n* .t.).0 El modelo de IE conceptualiza los problemas como inmersos en complejas relaciones in-
4
,
terdependientes entre factotes afecdvos, fr9f9|9gr.cos, conductuales, .ogrriti.ro, y socia-

4 les/ambientales. Desde este modelo no se enfadzala centrahdad de ninguno de estos factores. .,
4 \..)
,
1'
a Hay múltiples investigaciones que apoyan la eftcacia de la
siedad ante los exámenes, miedo ahablx en público, ansiedad social, ansiedad
IE en diferentes problemas: an*
49 genetahzada, proble-
a centro de esr.cologta fiCfSN geCK

4
-
E'-1n-uestra opiniól, y-".o.-4-lp--ds nu'e-:!fg.'Iggpe-!9: eIEIE e¡-r9-4-!g¡-e-ste -equivalgnte
1.,13!enpia
cognitivo-conductual genetalmgnte depresión y para otros trastornos, por lo que
7leptala yar,ala
nos parece tedundante ttatat de aphcarla, teniendo en cuenta los protocolos de ftatamiento cogniti-
¡.
vo-conductuales en general y nuestro protocolo de intewención concreto, que incluye ya todos esos
.'.
componentes.
,:]I
En reaüdad, cualquiet protocolo de tratamiento cognitivo-conductual que tenga en cuenta eI

modelo explicativo, los factores de r,'ulnerabilidad y las relaciories entre conductas problema, y el .
análisis funcional del caso, contemplaráraintewención con todas aqueilas técnicas, coherentes no
y
incompatibles, que resulten necesarias, así como el manejo de contingencias, el modelado, etc.
3. TÉCNICAS Y TERAPIAS COGNITIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA

DEPRESIÓN
.,, -, .-.d..:,.:¡,n,:k.
A. Introducción I -f
** -J
"+ ".1*-1""".,..,
I
' ,
" "n^/é
t_1',
T"qt1' '"g*gYq"9gap-"qt9"-;!;,!t9-94r4iá-l(!rsa-fur'-d-am-e-nral.la.retev-anc]a.que--$-e-da.a1a,s -cp-g.
niciones' L"*:gflit9-:T*:9_1":_9_Tp_ki-o_:,_p_T::-.:-:-**s-$*esgql.. @Ta:l9nros, creencias,
h3g=:::.-:!.) qt. configulan ra u;algrac'ión ildividual y subie.J;;. h
'TL':-l*Y.3t, ;;;;
hace de los acontecimientos de su vida (paladpl,,.?.gtqles ."'.ti"r*"1. Estas cognicio-
9 :t;;;,
nes afect11a las ernociones y al comportagr-,9..1r..g-o^
-l¡gg¡ano.
Se puede hab$ de una serie de supuestos generales que subyacen a las

(consultar laTzbla 2).
Las tetapias cognitivas, que defienden los supuestos anteriores, enfataanuna sede de aspec-
tos que pertniten diferenciarlas de las terapias convencionales (consultarTabla 3).

III. Tratamiento cognitilro-.orA,rit rát dóGffi
Tabla 2: Supuestos generales de la terapias cognitivas

(Beck y cols, 1982, pág.17)
F+ .,1&
I La percepción ¡ en genenl, la expedencia, son procesos activos que incluyen tanto
I/^ I
datos de
l"j inspección como de introspección.
H i/"
i1'
V,7 Las cogniciones del paciente son el result¿do de una síntesis de estímulos
E'l modo en que una persona evaTúa una situación se puede conocer
intemos y extemos.
a patst de sus cogniciones

H i
/'
(pensamientos e imágenes visuales).
I'e {' Las cogniciones constituyen la corriente de conciencia o campo fenoménico de una persona, que
rcfleja la visión de la persona aceÍc de sí misma, su mundo, su
pasado y su futuro.
*
E Las modihcaciones del contenido de las estructuras cognitivas de
estado afectivo y en sus pautas de conducta.
una persona influyen en su
E * Mediante la terapia psicológica, un paciente puede llegar a darse

cuenta de sus distorsiones cog-
nitivas' La co¡rección de estos constfl.rctos erróneos puede producir
i
I
l't
F¡'
una mejoda c1nica..
ir
lá Ir
lá TAtsLA 3: La terapias cognitivas frente

i1
l!i
t'G a las terapias convencionales lil
l'á
I'i * El terapeuta está en continua actividad e interactúa intencionalmente
con el paciente, estnrch¡ra la
iil
ltá terapia según un diseño específico que requiere la paticipación y colaboración del paciente
ii
13 (paciente activo)' En la depresi6¡,1a colaboración del

paciente puede verse limitada por los sínto-
Iá mas que present¿' El terapeuta ha de estimular la participación
activa del cliente en los distintos pa-
sos terapéuti cos (E mpirismo colaborada).
¡, il
iá
ft
* Se centra, en el aquí1-ahora, en investigar y ttabaiat sobre la experiencia psicológica del pacien-
rtl
;lli
te (pensamientos y sentimientos)' prestando atención a aquellos ¿spectos

itü
dela tnfanciaque pueden
I5 lil
rt
I
*
clanfrcar hechos actuales. No interpretar factores inconscientes.
if,
4 Los pensamientos del paciente se toman como hipótesis

emplrica de los pensamientos).
que se han de comprobar (investigación
¡tt Iil
iit
4 lr¡
rt l:l
lt
t /:i' -'{"
'¡ :
Dentro de las terapias cognitivas, se pueden distinguir dos
gtandes autores: Ellis, quien pro-
il
bi
I,
puso la Terzpia Racional Emotiva y Beck, conocido por su il

TerapiaCognitiva de la Depresión:
h 'Yi
,i .L IN
¡
¡lt ,'
. a,ri
La Terapia Racional Emotiva (TRE) de Ellis
itt t
TI cionales son consecuencia de las creencias irracionales de las
se basa en el supuesto de que 1os trastornos emo-
Fr l,/ personas. Ellis relaciona eI estímulo

b ambiental o activador (A) con las consecuencias emocionales
(c) a través de la creencia interwiniente
b
centro de eslcologta ffdfüN GüCH I
1 fC'A ir),r-ü( &.*,t:(^hq¡ail:: ¿:-*-*^*-^**.*f''{ rrf.alr,.,.i ,.-,1,,,.-_*

l,
iil
lllll
i
v -., -" 1 .
r{il
enIaTabIa 4.
Tabla 4: Listado de creencias irracionales propuestas por Ellis
* Para ser feliz es necesario caerle bien a todo el mundo
* Si queremos sentimos valiosos, tenemos que entender de todo y demostrar en todo mo-
mento que e$amos a la ahura.
* Algunos sujetos son maloso infames y merecen el castigo y la reptobación socia.

* Es terrible que las cosas no marchen como uno quisiera.
* Las desgracias se originan por causas ajenas a uno mismo y son inevitables porque todo
está escrito.
* Lo ocutido en el pasado nos ha marcado para siempre y es, además, el determinante

principal de nuestra conducta ly futura.
^ctro
t Debemos vivir como nuestras las turbaciones de los demás y sentimos muy preocupados
por ellas.
* Pata cadaproblema sólo existe una única solución, que es la mejor. Cualqurer ora posible
forma de actuar será un effor contraproducente.
El otro gr^n es Aaton T. Beck, creador de la Terapia Cognitiva de la Depresión. El

^:utot
tfes co esenciales explicar el sus-
trato psicofógico de la depr.qlón: la tríada cogSSXq rlSfas y los ,gno. rg-s-g-o-gfr1-g-J--o--::
"l Tg_g-gl9_,-dS_ S-:
,..' , ,*Jil]*f:t;,.:
'as
-
personas depresivas denen una visión negativa generahzada de tres aspec-
tos rmportantes:
1' lna uisién negatiaa

*-!í misno' Elp3-'::*g-.-:::"9-":-g*'.1-9i:9g*t-."--tp-g,--9-9.*J-*o*-c..?-y.dÍ?J.F--.":l"ds--'.
-.
T-H!gf:*s -e,xp-grieneias".d.oagead*liles"*.ur*"de{beto"'sr+}o-dc-.ripo-psíquico"-mp-.r-.et_.o**{s!;*..---.
co. Tiende a subesdmarse v a criticarse q"S"m"m_g#**1*.
.*"*-**-*'-.J*^-**'*""**"*-";'";@@*g.ñ'=*;;;*;
dsfectos. Además asume que
carece de los atributos que considera esenciales para lograr la alegna y la felicidad en la
;
*%"**-**.*
vida.
I
2.
l
j
U1l fyión *Sqi!Z*!. ruü0. Consrdera que el mggdo_]9_ hace demandas exager adas y f o le
i pone obstáculos insuperables para conseguir sus metas.
I
I
t
i
t
J. una axsnn negarzaa d . ,\nflgrya que sus drfrcultades o sufrimientos actuales conti-
F"
h nuatán eternamerite y espera en el futuro penas, frustraciones y privaciones intermina-
b bles.
I'e 41-- ,"-

I'e esquema cognitivo es una idea general que sirve de base
b LYoclelgllgjlguemas.lUn
tu4e-r-aes-'-"""
a nuestras acfl-
l" tegorizamos
P-3:-1i-9-:3.F-T:**f":-"g."gf v go-fifis-arlo*c,.eslírnulo.s*a-rra-v.-es dp-,9:-tg!-_e.:_qi:113s ca-
L"-'Y?1Y1-T:: l:::,*-*.:-*g319-gs*enghr¿-t*'-ssh**:1"*:***"*g.L.Jses*apssadde-¿*
f'e través de la educ¿ción y de la expetietcia. Para expücar los trastornos psicopat"lfuigg;-H.ggk.baee-
l'á l , -.---*.* - ^-.***.-.:**.*'-o .*
referencia á"IóJ ¿sqúi#d;3'Ais'ñffiffiffiI&:T?j"-ffiñ;;";Eñ'rnecen tatentes y se acrivan en derer-
l'.t
l"a *^dT -.-."- """.4.."".*"
:13:'l::::t-1'_1
""._*."
b b':
iry*::::.?-m!--q-{p:-e^q*xias*cuandoJos*s,rquemas-son-dsidos¡r..distu+ao,na.,*,-,...-
!-?3,"---"*'l,ll.'--":1":,*t-':'1::-3":-:-=:"::,**H::::.Ji:."::k:f:s innuenciadas por esos
l.t esquemas.
!t !w*.--...
i.t
l" --*-\
,/i5"-' \"@ucesos).SonerroresquecometemoSenelprocesodenzonamjentoante
er{gesjn el procesamiento de la información y
Ir
-t
,/,,J \-
I
\-/ mientos, 4¡¡L,9-.p;!ggg-L,fisg¿-ti;'.9p*pree'ursores'úttiffios'^dE*H3"''éffi'6'8téiléK'regarivas..-Este proceso, se
¡á ¿
./. I podría describfu del siguiente modo:
¡r á,/
lá' 1,.IJ1suc1soestr::?tlg.?S-gy?-la-s*dsro,raiones_segg[g_.rsas
t 2. Se producen los pensamientos automádcos negadvos.
á . ... ._:. ..-,.... .'.
3' Aparece Ia depresión manifestada en. síntomas cognitivos, motores, motivacionales

4t y
4t
rá
á En términos generales, el modelo
,cognitivo m4qti-gg-"gÉ_as_gAggep*tos"Jeltucicaados*6oru_1ft3
á
"-o:'ol9-'-3qPP-*:3_:J*"*::_:-9f_!'3g_l^q:_Lk*:"*::*:3*g-,9i.g".l'.s "racionales" a aquellas que son
á propotcionadas a la situación y que nos llevan a afrontat los problemas o a superar las adversidades
á pfo_S.:gi,v-?!q9r,r,.-¡p. Por 9l .99"fT-19r"1as ernociones "i''aciod-q.:.:1,"r_:C.á"qu*tt"t__qpg*" d;:pr:,
4t porcionadas a la situación, y nos llevan a una actitud destructiva, derrotista, que nos mantiene
É sumi-
dos en r"rtra.ion o qo. hacen comp_lica,
Tfo19._ probr"mur.
p;. ;.;d;, ,;';;;
á .la .l-o: n[.;i
á enfado es ra.cional peyo Ia tra, sería ttacronal;Ia tnstezz es racional ante situacio"ir a.'f?tata;; - '-
á 3F--" :l-.,fplor. pelo 11 de_presión sería irracional. Las emociones racionales, rott proan.ie;; p;;-p;;
É samientos ¡¿cionales y las irracionales, vienen determinadas por interpretacion., irr".iánalés'y
dii-
É torsionadas.
á
É El-99:t:j:g111ti-vo contempla el supuesto de que
a las personas, a través de la educación
rt (mensajes sociahzantes) y de las experiencias negativas, vamos desarrollando una serie de ideas,
d
a
¿
¿
é
€
-=-ti:*1d:"t, a.veces dgidas, infleibles y erróneas (es decir,los esquemas cognitivos disfuncio-
nales) sobre difere;;;;ñ"r ¿" f, -ar, ¿" futr"iu.iones, erc.
V
F
É
La educación, tradicionalmente, ha fomentado ciertas id,ea9-g-e-q-e-r."19-s-*que.--eonfilnden*.ee-ft:,_. é,
ceptos: pot eiemplo, "si uno a/gunas aeces mta por sí mismo, eritonces uno es egoístd' . Hay una serie ;
----.*
d" i*ry Ch"fu-9i_"_sal..-e;L9sg:p.sl-e_*'s:kt*e,4la base de ñü¿iiddij-ñ.S.?.*?S-y__+:lgj$.r_e_rn+rl$;i, l^ q L
p"jl.g_l3L: especialmente de las personas que llegan a deprimirse. q

Irl
D-?:"s':s:-9:-::Íl::l-:"1-gels"j-q"-"*.e-p-"ta*lde.as.sd-oBla*á.s.-\F
V
c-o-.s1-**d**,-"""*_?;-,-.*.1g,3g_"'-y_
V
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Cualquier síntoma o cambio corporal es seQ!. fu
"gy. !,g!_g2 yln_q"ff-tmfr4g.!"¿:!o_:_? Debo estar sienpre pendiente de V
mi cuerpo para düectar enfermedades. !t
tt
V
F
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J
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,;,"1 Por tanto, desde el modelo cognitivo,\el úatamiento trl
Itü"
detectar sus pensamientos automáticos, sus y modificarlos a través
.,1
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f
r.l
ii I'r:l ,'
de discusiones socráticas, y llegar a inferir y

distorsione--1,_c_-o_gfi.if¡yas
pdmarios. Es
rl
' J básicos
-+o$,i$gaf !os_ -s,upugstos b'l
,, tr,l
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ttr. supuestos desadaptativos específicos del paciente. A
"" .r."'...*"**""- -"
decii, el obietivo de las técnicas cognitivas es delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los
.lr|{
,,t la hora de llevar a lz prácnca estas ideas, se re-
J
curre a expedencias de aptendizaie, cofr la intención de enseñar al paciente, de forma progresiva,
a'.
1.
I
,
2.
J
-).
4.
5.
I
Í
IJn componente muy importante de este tipo de terapia, basada en el aprenüzaje,es que el
paciente comienza a inco¡porar muchas de las técnicas que utiliza el terapeuta. No obstante,
el protocolo de Beck (1979) incluye bajo ei eptgrafe de "Tetapia Cognitiva', muchas técnicas
E lII. Tratamiento cognitivo-conductuái ¿" l, ¿"p*ri."
H que son conductuales y que nosotros hemos explicado en otro lugar.

Podemos preguntarnos, si en
H una persona depresiva, es mejot zphcat primeto el componente cognitivo

o el conductual (cuestio-
l'O nes de orden)' Para tomat esta decisión es conveniente seguir las
siguientes clirectrices:
/-,,¿ñ\\
E f) s=lf"t9*.-"
visión
3:*";É:::-."g:yamente afectado en su funcionamiento vital genetal por su
(falta de concenftación,difrcuttad par^ mara_
E 1eg1¡v_3.f*_gg-:l:5"193?:*::.guj_:os
l,e pensamientos, deseos y sentimientos, por lo que se aphcará desde el "

I'a principio d .;;;:
tá nente cognitivg
d_gk terapia.
l'; { > ,H comDonente conduchral se anli.
tá \*-/ _- -.^- -""""..""i-t"-99."*d:"9.*31,t-3--1njatía
en pdmer lugat cuando el paciente depresivo esté
tú muv prco c'p1d9 p- g,1

-tgt-p-gtltegüü-^+s"
t€ rugvosr mg--ti;'-4--c19{¡a,l$-y--coaduetuales:d-e"J¿*dsp.r-SgiÉ...,gr_F.g
.:**"-:,..ll ,p:T:l-*l: ::
tá encuentrl--e-l-"..!}-*:.19".1:j-"'{13_z'onat y
"S:¡g-:
la tónrca general de su vida implica inactividad.
*-_* "._,,*-4,...,
Pg-t es qg9..esario eFPezarconJas..téenieas-eonduetu*lesr{Ina-vez*el"paoieatá.es.cá.***
39'9'
E P"- d'.99P-'^-T-ds.f--*"-n":ld*9.:":."*á:,.g:.**-:,r.y-*.:*¿p-o;p.ffo,-ha modifi-sa.d-"*_la:n:lg:^1s-
tá g'::1q:_t__1":3 sus capacidades, entonces el terapeura po&ácentarse en
_d" el compo-
tü nente cognitivo. Esto es lo que suele darse habitualmente.
I'u l_--!.''*-:".'---':-'.''''*'-'''.-,'..,J'*'-',.
t.l
tt ñ"litJ*-
tr
L E'n el abordaje de un caso de deptesión hay que tefler eri ..r.rt" la cuestiones de orden y la
F necesidad de expücat al paciente de forma clata tanto el trastorno que presenta como el mo-
lu delo teódco explicativo del mismo y la
-, iustificación de las técnicas que se van aaplicar. Esto
IÜ es, cuando se ha terminado la evaluación ltay que introducit
al paciente el modelo cognitivo-
Ié conductual, explicándole los conceptos necesarios, las conductas
E problema y las rel¿ciones enfte
a ellas' Habtsm65 lselizado un adecuado análisis funcional,

que explicaremos al paciente. Hay que
a informade sobte el modelo cognifivo, qué son los esquemas cognitivos,
los errores o distorsiones
a rf*\ cognitivas y los pensamieritos automáticos negadvos. Se le explicará
á f/* I p""d" tt-t- S.jlg::ip-sads y
córno su visión de la realidad
3": :o!-p-ensamientor "",",,'aoá, ,r"-rá"1".a"J.ü6ffii"'.x sina-iñ-rer.-^-

-l{S,4/ I
P..!".19!9_.:*js9Y3t i9-S3gy3-l: j:ggS_*é:jl3f:::_ de esras int..pr"tâár,.r'ü.0"ü, y a.ffi:
=
-tLV t'*t"l"t
"Sg-o"*-**otágqgs,
terapia)' Sirva de eiemplo de cómo explicar al paciente la influencia
asegurándonos que lo comprende@"mA;;"yA;"* A;Eibi;_
- de nuesftas interpretaciones sub-
-
I
v üentrü de eslcologie ffEf0N B*CK
I'l
lt
Lv
jetivas (nuestros pensamientos) en nuestras emociones y nuestra coflducta, esta forma que el propio
Beck ofrece en su libro Terapia cognztiaa fu la dEresión @eck, Rush, Shaw y Emery, 1983).
Eiemolo:
TERAPEUTA: La manera que tienen las personas de interpretat los acontecimientos influye en sus senti-
mientos y en su conducta. Por ejemplo, imaginemos a una persona que está sola por la noche y oye un ruido
en otra habitación. Si pensara "Hay un ladtón", ¿cómo crees que se sentiría?
PACIENTE : Muy ansios o, ateronzado.

T: ¿Y cómo se compofiaría?
P: Podría intentat escondetse; si fttera una Persona inteügente, llarrrana tlapohcia.

T: Bien, así que, en respuesta al pensamiento de que el ruido 1o hizo "un ladtón", esta persona se sendría
ansiosa y su conducta ina encaminada a protegerse. Ahora, imaginemos que ha oído el mismo ruido, pero
piensa "Se han quedado las ventanas abiertas y el viento ha timdo algo". ¿Cómo se sentiría?
P: Desde luego no se asustaría. Podría sendrse triste si pensase que se había toto algo de valor; o enfadado
porque los niños se hubiesen dejado abiertas las ventanas.
T: Según este pensamiento, ¿se difetenci¿ría su conducta de la del caso anterior?
P: Por supuesto, probablemente se levantarí^ aver qué se había toto. Evidentemente rio llarr;rarra ala polrcia.
T: Muy bien. Lo que nos demuestra este ejemplo es que existen diferentes maneras de inte¡ptetar una situa-
ción. Asimismo, que el modo de interpretar la situación influye sobte los sentimientos y la conducta.
tando lo que piensa, lo que se dice, cuando se sienta mal (en una sesión apernfln de que ya se haya
explicado suficientemente el AF y el modelo cognitivo). n:t¿ plÍjti:a lega'rq?rj{_1*:f:_c"l?Ls:l
-p*g11 .
mientos y a darce cuenta de cómo úSgJz;n a sus_gglrocio{}es. Realizada esta ptáctica durante al menos
i um_süna13 se introduc_irán__b:_*f":lg.:.r::g*o_""r y ..__p:gi_.rn-111-'.rl9 3*ggg*u-tro*_q. pensa-
i miqltop*lggatiJot, con una nueva colurnna donde habrá de escribir l¿s distotsiones que comete. Los
effofes en uria sesión v se le da al cüente un los mismos Dara oue
**.*.*-.--=__J.%_ l_
[o repase durante la semana. Los errores cognitivos más frecuentes son los siguientes:
conftaria.
Absttacción selectiva. Centrarse err un detalle exttaído fuera de su contexto, ignorando

otr^s características más televantes de la situación y conceptualizat toda la experiencia
basándose en ese detalle.
Generalización excesiva. Elaborat ulrL tegla general o una conclusión a parúr de uno o
varios hechos aislados y aplicat el concepto a situaciones relacionadas o no relacionadas.
@ Erika Marqués Rodríguez & Antonio j. Herencia Leva

Maximización y minimización. Erores cometidos al evaluat la significación o magni-

tud de un eveflto. Son errores tan importantes que se convierten efl ufla distotsión.
Personalización. Tendencia y facilidad del cliente para ztnbtitse a sí mismo fenómenos

extemos negadvos sin una base fitme para ello.
Pensamiento absolutista, dicotómico. Tendencia a clasifrcar todas las experiencias
según una o varias categorías opuestas: petfecto o desastre, impecable o sucio, santo o pe-
cador, etc.Pata descdbirse a sí mismo, el individuo usa las categodas del extremo negativo.
Además de estos errores cognitivos apuntados por Beck, eisten otras distorsiones cognitivas,
algunas de las cuales son, más bien, esquemas cognitivos disfuncionales (reglas sobre el funciona-
miento del mundo):
Lectuta de la mente de los demás. Sacar conclusiones negativas sobte lo que piensan
otros sobre nosotros y sobre sus sendmientos e intenciones, sin pruebas que las. funda-
menten @uesto que realmente No podemos leer la mente de los demás).
Profecía autocumplida. Está compuesta primero por otra distorsión: la, predicción negaÍiua
de/ futuro, es decir, predecir sucesos negadvos sin pruebas para ello o tomando como
prueba el hecho de que lo que teme ya se ptodujo en el pasado. Dado que la persona cree
1000 esta predicción negativa, y puesto que ésta le genera malestat, ansiedad.... Tales
emociones negadvas condicionaránnegaúvamente su comportamientoy/o rendimiento,
lo que hace más probable el fracaso temido. Si se da dicho ftacaso (producido por esta
creencia previa, no porque necesariamente tuviera que darse), dicha creencia se tefotzttá:
¿Ves? Sabía que rne ocurriría. Lt próxina ueqno ln inlenÍ0...

I
Catastrofismo. Ver en cualquier suceso avetsivo o indeseado una consecuencb uáglca e I
i
irrevemible. I
i
Tremendismo. Exageracrón del impacto de los sucesos en la vida. Por ejemplo, un pi-
sotón involuntario y sin'discu lpas es interptetado como agresión.
Non sopottantis. Creencia de no soportar las adversidades.

Debo/debería, tengo que o los demás deben/deberían/tienen que. Frecuentemen-
te, las personas mandenen ideas disfuncionales, estrictas, rígidas, y ven, por ello, sus de-
seos, como deberes. Esto hace que al meflor desajuste entre lo que desea (Io que ctee que
debe set) y lo que efectivamente ocurre, siente frustración, ra;bia",lra, o depresión.
centro de esleologla Édf0N B8CX

ir
ti
Falacia de la iusticia. Tendencia a rnantener una idea de justicia moral y divina, por la
que se cree que los "buenos" merecen siempre una felicidad absoluta y los "malos" me-
recen ser castigados, incluso por uno mismo.
Falacia de taz6n.Idea de que uno siempre tiene Ia nzón en la forma de ver las cosas y
que los demás le llevan la contraria de forma intencionada. Ejemplo: "Tengo Ia nzóny
no me la dzn"-
Falacia de tecompensa divina. Consiste en Lceptzt situaciones de sufrimiento e infeü_

cidad como algo transitorio que tendtá una recompensa al final de sus vidas, produciendo
así un estado ctónico de abandono y olvido de sí mismo y excesivos sacriñcios.
Falacia de cambio.La creencia de que nuestro estado de ánimo depende exclusivamen-

te de las situaciones o de otras persofras y que lfeva a permanecer pasivo esperand.o el
cambio en tales factores externos.
El abordaie de los errores se hace mediante la explicación de los mismos, gljt_l-.lSggS9*
-c""o.jn-e_lg.S:_g3_4*Jg.3-*m.fg'?*]!g_Tático negativo y lL causa de ese error. Luego se insiste en este

asurito durante var:j.as sesiones merlian¡s los autorregistros.
ny:!:I!I:=919: ll*e!!rsa'-e-esqy?s*v -!ss---oH9gy9-t,*rtg[z-atgg'-g'- le n-e-fáf-p*ra.-d-el

":S3Í{:o"' El'i"dfi'o ."p"'4' .j:{sg.ll*:9-tr-g-lgque --."sf}ds;*-atgsg,
bargo, no tomará directamenre estas ideas como verdades
"h:#rS_:. *q.g9g4-{á p_gsrllrue_nge
cgn-ek:¡€$ ?tlg"ratse de su vaüdez (si actuara de modo contrario, las consecuencias en la huma-
nidad p_odrían
nrclad ser desasttosas). Por ejemplo, la simple
podna-n-s_e_r"d"es-1¡_qrgsas)- simpre mencia
creencia de un far:rnacéutico
fz de que una sustan-
* d¡terminada enfermedad, no puede ,". do;;;;;;;" ;;;;1"; ;;;;,
T*d.l P^-r::u-oo?
hasta no ser compÍobado, áu¿". f"r .orrr..rr"oli;; il;¡ódtíá t.n", aphcardirectaiiénte ün fárriiácó.
ir
il
fico tendrá que desech#-_s*u_jde.a y_n_a. a*c-_tg?r conforme a ella.
i.l
¡
iir
l'l
Bien, enteng:a: !,Tta gy:--3lfto.eso de razonamiento que sigue un científico, se considera
hgico. Pot tanto, antes de hacer reestnr.r*r.-" .ágtñ; dg"";, ;;;;;;
l'i,
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p;ñ; ñ ü;"
E
f,t
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$i
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III. Tratamiento cognitivo-conductutt det, d"p*rió"
pgrmreglq lógico. u-dglfggr.rgt

t¿.€!1lz -"lpgg.qg{ngs+lp*d-e-modifcarJas"t"encias,r-tos-*
E p"jjf:.:"1"ifl$y::dsl-!4.-ip:rle-depmsivo, mediante var,las
este objetivo.
cogrurivas que persiguen
¡_i9_ni939
H
H '"-ftt
(_y i Di::: :j"9_1 _:_g:I 1"1_i: 3 g:_
Io s p e n sa m ienro s n e g a ri-v o s
u@q-"g3gt"S-lt1g:t*3:_T_:?.gosmediantelasentrevisras,autoff egistros,
E ul ;ü"iituoa;i';üü.
*-"
:;;ru;ruk;;;k;
l-S::.9:ss*:*-Ps's.anaig+resá-usen*ássgs-sr_eü,b:iüt::;;;;;
E Eá este cuadro deben lrñAtecet srrs ñerrc4hienrnc -r^",o-^r^.-
:*+*r-
h
ta Insistimos en que antes de empezat a discutir los pensamientos, el paciente
debe congcer
I'r muy bien el modelo cognitivo, comprender los conceptos necesarios, haber
practicado con la
l'a identificación de pensamientos negativos y mostrarse de acuerdo con la
terapizcogfltlva.
l'á
tá Una vez elaborado el cr¡adro cognitivo del paciente, prepararemos la
lista de pensamientos
l'.5 negativos que tratá'remos de modificat. con dicha lista delante se le
pide al paciente que evalúe el
tU grado de cteencia en cada pensamiento de 0 z 10 y se anota esa evaluación junto
z ca.dapensa-
l'U miento' A parir de ahí comietzan'las sesiones de discusión socrádca,
ltl en cuenta varias cuestiones:
patalasque habrá que tener
l.J
lts Antes de iniciar las sesiones de discusión soctática, se lF habrá
presentado al paciente qué
t3 I
I
es lo que se pretende conseguir con la tetapia cognitiva
y cuáles son sus caractedsticas
F
I
1
pdncipales.
¡5 I
i
I. l
)
i Para cadz sesión se preparará la discusión de dos o tres pensamientos

L; I
¡
¡ negativos.
t
F
E
I
I
1
t
Es conveniente tener preparados los diálogos soctáticos de cada
En ocasiones, pueden
pensamiento negativo.
espontáneamente durante el desarrollo de una sesión y se
^patecer
llt t
;
debe estat preparados par.a abotdados rlirectamente cuando implique
que el paciente nos
! da como pruebas ottos pensamientos negativos (datos que también
rc se han interpretado y
t no se pueden considerar "pruebas r.,álidas,).
E A la hora de diseñat la discusión y las preguntas que se formular án, hay que
tener bien
! !
t claro el significado y ta finalidad que tiene cada una de estas
preguntas. Se debe evitar
r9 i
mezclar pensamientos dentro de una misma discusión o preguntff
rU el significado de cosas
evidentes o que el paciente hayaverbalizado de forma clara.
ü
lü
F
L centro de nsrcologto ñdf-SN B8CK
le
b
96 Evaluación y Tratamiento cognitivo-c@
E's conveniente comenzzr. pot pensamientos fáciles e ir incrementando progresivamente

la dificultad de los mismos.
Dutante los diálogos socráticos , se trelta de ir mostrándole a la persona,

por medio de
preguntas (no de sermones), rz falta de evidencia de sus pensamientos.
Después de finalizaú el diálogo sobre ese pensamiento, se le vuelve

a pedir que evalúe su
gtado de creencia en él de 0 a 1,0.
En la Tabla 5 se presenta la estructutabisica que se suele seguir en las discusiones

socráticas
de los pensamientos negadvos.
Tabla 5: Esquema que se sigue en las discusiones socráticas
* Identificación y redacción ad.ecuada del pAN coffecto

¿
"y'-"\t
/¡, {. Grado de creencia original en ese pAN
i,'l * Definición objetiva de las parabras o expresiones que aparecen en el pAN
'1 r,
,\ * Pruebas o evidencias a favor de nuestro pensamiento:
D * con los "datos" que nos da como "pruebas": ..pruebas,,
¿son realmente que demuestran
I \, ese PANM, tal como está expresado?
* Pruebas en contra del pensamiento, es decir, pruebas de
) que el pensamiento no es cierto,
\r pruebas de lo contra¡io a lo que pienso:
* Distorsiones cognitivas:
¡
\ n Influencia del pensamiento negativo sobre nuestras emociones

* Utilidad del pensamiento negativo o autocrítica patológ,ica:
* Criterios que utiliz¿1¡os para valorat algo en nosotros y criterios
que usamos paravalorar
las mismas cosas en otras personas....
* Elaboración de un pensamiento altemativo realista, váJido,

útil y constructivo:
* Revisión de los grados de creencia y nuevo estado emocional
* Evidencias en contra del pensamientb alternativo reaüsta
n Evidencias a {avor del pensamiento altemativo reaüsta
* ¿Qué se podnaltacer alrespecto de la situación?
* ¿Cómo se siente ahora? Etc
Ejemplo básico de discusión socrátic¿: una chica de veinte años, con

depresión, mantiene el pensamien to Mi¡
amigas pasan de mí.
Terapeuta: ¿Qué grado de creencia tienes en ese pensamiento,

de 0 a 10?
@ Erika Marqués Rodríguez & Antonio ]. Herencia leva

III. Tratamiento cognitivo-conductuái¿CG?"pr"rtó^
Paciente: Puu l0
T: Bien, ¿a qué te refreres exactamente? ¿por qué piensas eso?
P: A qae-1ta nunca me //aman.
T: ¿Qué pr-uebas tienes de que tu pensamiento es cierto?

P: pue no me //aman nunca.
T: ¿Nunca? ¿Cuándo fue la última vez que te llamaron?

P: Hace unas 3 ¡emanas.
T: Que no te hayan llamado en estas 3 últimas semanas,

¿significa necesariamente quepasan de ti?
P: Sí.
T: ¿Qué oftos motivos puede haber de que no te hayan llamado?

¿Sabes si tienen algún problema?
P: Bueno, sá que están fu exámene¡...
T: Ah, están de exámenes, ¿podda ser este un modvo de que no te hayan

llamado?
P: Pued¿... Sí, paede ser.
T: Bien, veamos ahora qué pruebas tienes de que tu pensamiento no es

cierto. Es decir, qué datos tienes que
desconfirmen tu pensamiento de que tus amigas pasan de ti.
P: UJ no sé"' bueno, que ante.r d¿ lo¡ exámene¡ ¡i me llamaban, mepreguntaban cómo esfaba,jt tienpre hepodida teflercon-
fanry con e/las, nos lo pasábamos bien
funtas...
T: Muy bien, entonces, con los datos que úenes,
¿puedes afrrmlrque tus amigas pasan de ti?
P: Puede .rer qt/e n0...
T: Manteniendo ese pensamiento negativo,

¿estás cometiendo alguna distorsión cognitiva?
P: Etpera quepiente.-. crel q/,/e inferencia arbitraia,porque no bEtpruebas dr mipenumiento,
¿no?
T: Eso es. ¿Alguna más?
P: A aer"' ab¡fracción selectiua,porque estolt basando toda k re/ación con mis am$asjt lo quelo les inporto ¡ólo en el hecho d¿
3 ú/tima¡ ¡ernaru¡ no me han l/amado,
qae en e.rtds
¿no?
T: Muy bien, me alegra que te des cuenta.
¿Alguna distorsión más?
P: ¿'I*ctura d¿ la nente? En realidadlo no puedo afrrzar qae pa.ren
de mí porque su opinión dz ní jt su¡ ¡entiruiento¡ eslán
dentro de ellas1y nopuedo uer/0.r, ¿no era a¡í?
T: Claro' muy bien, eso era... sigamos.

¿Te sirve de algo mantener el pensamiento negativo? ¿Te ayuda?
P: Nooo! Al contrario, me hace dañ0.
T: ¿Cómo te hace sentir ese pensamiento negativo?
P: Uf Muy ma/' - - me da mucha penal me hace encetrarrlte,Jt no //amar tampoco a mis anigat.
-.
T: E'so es' Entonces, teniendo en cuenta todo esto, y los datos que tenemos
respecto a tus amigas, ¿cómo
podemos expresar mejor, de una forma más realista, la situación
actual con tus amigas?
P: Pue¡ nada, que últimamente no me llanan,posiblenenteporque
után nzE agobiadatpor los exámenetl que-yo las ecbo d¿
rllenolJ me ¡iento an poco ma/.
T: ¿Qué podrías hacer?

P: IJamarlat10...
centro de eslcologio ff01-0hJ B8CH

ii
T: Muy bien, eso es una buena idea. Entonces, ¿cuánto te crees el pensamiento altemativo?
P: Un 9 m¿í¡ o rzeno¡.
T: ¿Cuánto te crees ahora el pensamiento negativo?

P: Apenat nada... si aca¡o un 1 .
T: ¿Cómo te sientes ahora,viendo las cosas de otra forma?

P: Mgjor.... Mucho ng/or1 cot ganar d¿ llanar a nis anigas-
Este ejemplo represent^ :urra forna bisica de discutir un pensamiento automádco, pero en Ia
práctica se puede profundiz2¡ un poco rrrás, añadiendo otros cuesd.onamientos que incluso hagan alusión
a los supuestos básicos subyacentes o creencias disfuncionales, como pot ejemplo, Lrs amigos fuben lla-
marnos sierzpre.
Además, vem_o_¡
_cómo_.1aJ"er.ap-ia--cognitiva.fiene*r.onexión-coa.-[a*esotucign*dS*p*tgbl*e":__**
determinados casos y pensamientos, puede ftatarse de ver un ptoblema desde otra pers-
lngrlara .
pectiva y generar posibles alternativas de actuación que maximicen la probabiJidad de resolución o

de consecución de objetivos.
Es importaote tener efi cuenta un aspecto de habilidades tetapéuticas, esencial siempre en
nuestra labot profesional y especialmente a la hora de abordar una discusión socática: eI manejo
adecuado de la comunicación verbal y no verbal. La discusión socráticz ¡ohz de reflejar juicios de
valot ni emocionalidad negativa algana por parte del tetapeuta. I{zy preguntas que, usadas con urr
volumen y tono de voz inadecuados, podrían producir malestar al paciente, pot lo que recomenda-
mos una actitud empáttca y suficientemente racional alahorz de cuestionar los pensamientos auto-
máticos del paciente.
La aphcación de la discusión socrática requiere previamente de un estudio profundo, por parte

del terapeuta, del modelo cognitivo y de la lógrca que sosdene el uso de las preguntas parala discusión.
Recomendamos consultar el übro de Beck (B.eck, A.T.; Rush, AJ.; Shaw, B. y Emery, G., Ter@ia cogni-
liua de la dEresitín. Bilbao: Editorid Desclee, 1983.), que entendemos como "la biblia" de la terapia cog-
nitivo-conductual de la depresión y una buena fuente de aprendizzje dela terapia cognitiva. Otra refe-
tencia impotante patala biblioteca de un psicólogo que desea entrenarse en terapia cognitiva es de la
Dta. Judith Beck ft.ija de Aaron T. Beck): Ter@ia Cognztiua. Conceptos básicosl profundiryción.
La insistencia en este aspecto se basa en la dificultad contrastada que los nuevos psicó-
logos suelen encontfar a la hora de comprender y aplicar de forma cohetente y eftcaz la discusión
soctáica y la terapia cognitiva en general. Por este mismo motivo, añaditemos algunas orientaciones:

b
b
b
b
b La discusión soctádca no es un frío interogatorio, sino una discusión htlada gr. byrgl
b .T:"..
*"lt:.i:,e a
t^zona4 planteándole los cuestionamientos adecuados. No se
"...
hi ttata sólo d. ".ot',r.ffiffi"nte de que sus pensamientos son falsos. por el contra-
l.e rio, ha de descubdtlo por sí mismo al responder a nuestras preguntas y aptender formas
hc
b lógicas de tazonzr que le guíen, no sólo para superar su trastorno actual sino para enfren-
tatse su vida de una forma más adaptativa, a partk del final del tratamiento en adelante.
l"e ^
El psicólogo ha de asegurarse de que se ha conseguido este objetivo.
Ire
he t" gL*_
l"o
*_'1"-'iJ: :l/: ry"*ór9g:"#'Lq nq-*-.- i*s-e.*"ys*"3,f1.r*n3:i"n:. Tl_*:s_--ts*1"nes,
i"i"*--t*:*:9l*ek3:1-9:lss***99*y-gg"C***tx*-.,,*?5m . Er/ap'is_á1"*il-?*qe&áasá-.-*-
Itc
preguntas adecuadas y sólo en algunos casos muy dificiles se puede presenrar como
l"o !:*?d1ifs.@d@
*-*
l'tt teniativa algunas posibüdades alternariv". ; h ;iJ¿" ñr*J;rd;d;i'ffim.
it ,*-*-.,.,;.*-"
b F Es nes-e_qAg,o', q_g-1_f.gngglgg--y sistemáticos en la discusión.
b F Hav rle-:ab--er"g:i s y el tono de voz, así como el resto de comunica-

ltt ción no verbal.
¡t
R' > ?r "JP1F p-.f-.g*i?*d""*9u.]:g9*o.-9.*9-.p-q-p"93t*?g1e.nj9 -h"y su." -s$-e*4:sr '3,3.*T,9_f9-.
Io te1cra,,p-1ew-iamente, de q::.?:"!3*St:"-I*q*1,é_"" 1:_":s, en función de determinados crirerios
¡t
¡o
' 'que enseñamos a la persona. Cuando en la discusión socrática vamos a preguntar si
lógico o no un pensarniento, es mejor recordar estos términ os: I-n que babíamos
es
a unas .remanas -robre e/ raqonamiento /ógico

¿Recuerdas? Decíamos, que para...... Bien, pues, segin esas
yisto hace
{
{l reglas de ralonamiento,
¿podcmos consifurar lógico esle pensamitnto automático tulo?
{ > t1*: *l:-g*t-e-:*3-r-:':*::-k-F-g***.*s-**p"-"*:-*t*s-srs*l.atrema.r-y"p-*".*és

r¡)
{
r'4is?1-:' t'.9 * PP:-::::l-::19:__*Í3:.:i:-:*:"1*,y*dis,s?*ds:-**Fs-'3#-ssk**s?g;._
vo, catasttofista, y el paciente debe haber aprendido los criterios que hemos ufil.iz2ds pr-
aO "*.---_"' r,w,*
tO ra constderar esta,validez, de modo que haya ido captand o la forma de razonar y ',l¿amar
. ..-'*---.-.',..*,a;
ú a las cosas por su nombre". Además se ha de haber ."Jil;;;"h;;tttd;A-ilffiffi;*-*

a 1l"l99sga-hYa'
d¡sú|é4rden¡l]*@sturil¡;li!¡¡9¡!1|:{l@kÉ
{
a
a
a '"::id:i,"::-".i1:"p*:P::"ss"lgt*ps:*:y**mxf***:x*es*"x#**rffiseffis.
a tal como los formulaba.
¡a > puede preguntar cosas evidentes. Por ejemplo, si te dice "me pondré nervioso...,,,
rJ \:j
a que fro se
ree1t6Cfi; * ;rsrufi .;d"-ñ o'ñálm é,i te
lc
iJ
a I cenrro de esi_cologia fiAfüñ gg
a
a
) Antes de empezaLt el diálogo socático, h^y que leerle el pensamiento negati-
vof catastrofista y pedirle un gtado de creencia en ese pensamiento de 0 a 10. A través de
las preguntas socráticas tenemos que asegufaffros que la pefsona mod.ifica su modo
de vet las cosas, no dándole por adelantado las respuestas que deseamos que nos dé, ni
adelantándole nuevas afirmaciones; hemos de asegurarnos que al frnalde la discusión
socrática ya no se cree el pensamiento negativo. Para ello, además de lo antenor, al
final de cada discusión soctática, hemos de preguntade nuevamente su grado de creencía
actual en el pensamiento automático negativo previo (ha de haber bajado considerable-
mente, por lo meflos a 2) y su grado de creencia en el pensamiento altemativo que ha
conseguido formular finalmente z ftavés del razonamiento.
c- Pruebas de realidad o experimentos conductuales
sy-'9:!r:rry{ qr:^:: d::-!!:!.""?-"K--P,-Ln:r g-Py-r,!,asnp-.e({a,ruieryto sut0ruó-tic,p",nssq¿?q

4e!
'ü'r::: " :ypr:':: bái1 sultaynte. Fj!::'!:,'nto nesatiuo se plantearía como bipótesis a
comprobar pam uer.s1 y1 ?uede falsar.
vo o predic.io".gri;;;i"-p;" q;;;;.tü ñ . ffi ';G".

Eiemplo 1: Una chica 49.
-qrg todos v1n a pelsar que es una caaQuieraqotq,r.tl ¡gnilo refagiones con rres
'f':l-:::1Pk*"q*g:q*T'-'-:.:*i:-P::4:-r:-.:s.*tg^*-1.:s*-+sl-e^g,-e*-h.s*q-e-"hs-s,.e-e-.,en-tr.revisrado a chicos de
su edad pteguntándoles ¿qué piensas de una^c_hica.que-mantenga relaciones con tres chicos
on pt"ro'J.'"--
"n
E' jempro2:t::"-":"T::--r:.:i-*-*"1".9*s*:*"*,"'-*:"srkk**"s:t*:êk
I' tu :"=-::i3"3-gY-'*y-T,:'j":#-l*h:ml*"g-e^{t'p"sqb**sjg.as.a.s
-et *.?p3? -ono de ser reliz. Intenra poner a
prueba ese pensamiento ptogramando actividades dumnte esta semana, ."" a J" di""itiilé';
"ujiri"o ¡;rat.-
Pt No-ry!!--gyt-Py:"dg-hp.t1t-1p"fuE.sasifu**"wry"auawuayao*hry-'u*fu."qwr1¡oeen**-*- .. -
r: roma esta-/1,{(*""2?.Q--sztruidpjr-t**s(&!k:tsljsn"*-"*!,i-!p"k:k"gyl-4(!tf.(!!"!.{:.1::,:g:<-./:J:::r/::
t'd,'
Luego se insiste en este asunto durante varias sesiones mediante los--autorregistros.
D. Reatribución de la culpa
La téctica de reatribución se wri1i72 cuando el paciente atribuye, de una forma muy poco realista,
sucesos negativos j:.::-:**j-11
lsssgv-o-e e+
-"--1^:-q"y¡34os ek*+ 4¡iá {. sü-ij$j, l-uri-aéñ:
:11!g19nal' como la !P_d:_.*:::g-g" 9:-,.grp-¿sidard- .q--ti--e-ne.a,Eulp-ahitizaxss*@r*t-a-de.-A*'-'.b....^*.-
fluencia en el resultado o suceso.
El tetapeuta puede contraffestar las cogniciones del paciente que 5s sulpaf iliza:
1'. Revisando los "hechos" que dieron lugat aIa autocntica. Fórmula: ¿Qué eaidenrias tienes que
"!?y:!y::y:i
2. Mostrando los distintos criterios existentes para atnbt:/rr la responsabiüdad que el pacien-
te aphca a su ptopia conducta y demosftando cómo poddan haber sido aplicados a la
'
-
''"-{
j -lr**t+h\
de otra persona. Fórmula: ¿Aplicarías las mismas regbs de conducta sifuem otra perso-
\conducta
"5¡lo -"'"¡
na la que bubiera actuado como tú lo hiciste?
. .^-**-é, 3. Poniendo en duda la creencia de que el paciente es 100%o rcsponsable de cualquier conse-
cuencra negativa. Fórmula: ¿Por quá eres rcEonsabh fu (pot ejemplo) la muefie de tu maddo)?
¿Ha1t orrosfacnres q./e banpodidn
@::-::::::l ¿Ert"!! r!-fu:.m,y-urqr.o,{, .
o'!':3':::l:!ü*--
- ----. - -_ --.
/
' ,- \
E. Resolución de problemas
\ 1 ,-j *-v j
-í-
Los problemas se definen como situaciones específicas d: i
h_
8e! l!!lp*qe-s-91¡P-1" p--la-**r-e*q1"k3-.pglkpresencia de diver-
sos obstáculos. Estos obstáculos pueden ser: ambigüedad, incertidumbre, .*;;;-;;;;
falta de recursos v/o novedad. Además, anfe los problemas, pueden surgir pensamientot-""grffi;
queimpidenquelapersonaveaLasituaciónconcladdadysedispongau,olo.io,'ffi
-
ó;-dü. In.l"ü t@gg=:glemas disfun.i""ur.r il;;"bid;; eri ¿edüal. Eié
"ut.
dJffis pen_s3mic.11os-automáticos n'egativos I_ g:g:mj5-**551**:_g*S*to.s problemas podrían
*:Í!:Z!:f9"3!:-!a?!! !{!t problema", "Tener problemas es honible", "Yo no puedo hacer nada para solucio-
nar/0, es mgjor euitar /a situacitín", entre otros. En esencia, la resolución de problemas consiste en los
slgulentes pasos:
F Orient¿ción hacia el ptoblernal de r¡na forma constructiva, obietiva y realista.

Para ello, no es buen momerito paraplantearse el problema ri l^p_g1p"gg5"lá_*gpmld,?,g"g**
B¡.Éy'-"¡¡l"¡l¡¡!\!¡i¡"!¡,.j!l@
mejor que intente pt1rr--"_I9*g9':lrar el estado de ánimo y que se implique en activi-

^.ry?Es
centro de rslcalogLo fidfCIN ggCK

Q.És.s-g,a-C*blqr. Si e trztl de_ un_ problema urgente, el psicólogo puede ayudar, agti-¡,_.a*1nen1e^
atento a posibles pensamientos negalivos, que habrá de cuesdonar con terapia cognitiva.
Definición y fotmulación del problemaj igualmente de forma objetiva y con

detalle. Para ayadalse en esta fase, la petsona se puede plantear las siguientes preguntas:
¿puién tiene elproblema? ¿Qu( grrasP'ooo_n:_!:!:?.:*/::f-/:::

!: gll=P-rell ¿F:"g_f:",y:"W.:::::.
lamente el problena? ¿Por
t e p ro b Ie m a, p o r
:j:.fp k¿. Mmg.g:i!!. r.g ## iyjl " d. . . ?
'1""1-9: :"3-49'9 -"- ?9-9s-d-a,nte--elprobiemq-dem-sdp*qss*pig-ry:-vl:::ttg

-'i*St-o d-"--
alternativas d:- Ad-emágr-h'a.brá-de*-q.¿l,'ar.las posibles-venraias,e-incon'-enien.-

::_:p::tp¡,
es objetivos.-a.cQ$-o''m-e'do.y-1a-rgc,.plazo*de cada una de l¿s.alte¡nativ-as-
''.
I > lToma d-9*d_eci91939i.5.-endo en cuenta los pasos anteriores, habrá de elegir aque-
l7a alterna¡ua que, tras su análisis, parezca temer mayor probabiJidad de
**T9"
:" .:_"ltlq:. qtz^ no consiga a99 soluc,io-¡ar et p1o!l9ma y necesite probar otta
estrategia, hasta dar con la solución más adecuada.
t,ffi :*.,***.*:S3*."*gJg*:gb¡*qiá**ny**i{|S_*_S_:9*, jAquísepasayaataacci6n,

coqtrolaado siempre"-posible-s--p*q$.a{nlsltoq.-qgg,4-gj-o_l:. y r" valora después Ñt.*hr;;t
O" Si el problema se ha solucionado, ha de refortur". poi.tt".
li:lf:13.*1-.:"1 :t.Stja. Sl
""
queda resuelto, ha de intent^r u¡n^ segunda alternativa sin desanimarse.
4. TRATAMIENTO DE OTROS SÍUTOUAS DE LA DEPRESIÓN Y

OTRAS CONDUCTUAS PROBLEMA ASOCIADAS
A. Insomnio
El sueño se puede vet afectado por la depresión. Entre los factores implicados en la producción del
insomnio encontramos factores fisiológicos (activación o alteraciones), factores psicológicos, como la
presencia de pensamientos negadvos, deptesivos o ansiógenos, incluso sobre el hecho de no poder

dormir, y Ia hipervigilancia que se produce por todo ello. Las técnicas recomendadas son las siguientes.
13
t3
13
r3
13 Pautas hígiénicas de sueño y control de estímulos
13
En la Tabla 6 se pueden consultar las pautas higiénicas de sueño y el control de estímulos, co-
re
a mo esftategias de primera elección normalmente.
€
re Intención paradójica
E
E Cuando se trata de un insomnio seveto, donde la preocupación de la persona por no quedarse
tt dormida es muy intensa, se produce un incremento de la vigilancia y lz acivzciín fisiológica, tefor-
rt
rt zzda pot el pensamiento "Olra ae<n0 me ugt a pofur dormir"o "Ya ha pasado olra ltora-1t no me duermo,,.
E
{t
rt Tabla Pautas higiénicas_ de sueño y control de estímulos
rlt
a 1. No consumir bebidas que contengan cafeínau otros excitantes (comida, fármacos).
it 2. No beber alcohol desde las primeras horas de la tarde.
rd 3. No fumar al menos dos horas antes de kse ala cama.
ü 4. Intentar hacer ejercicio fisico moderado de manera regular, pero evitar hacedo de forma
{t vigorosa, al menos dos horas antes de dormir.
a 5. Cenar al menos dos horas antes de acostarse.
{t 6. Ingerir una cena moderada, sin excesivo s az(tcares refinados ni proteína.
{t 7. Mantenet el dotmitorio en unas condiciones que facüten el sueño, ordenado y con buena
tt temperatufa.
It 8.
i
a Evitar te¡liz2v actividades en el dormitorio durante el dia, pata evitar condicionar el dor-
v mitorio alavigqha/ansiedad (por ejemplo, esrudiar) y la actividad.
a 9. Reelizar actividades de desaceletación en las horas previas a irse a dormir.
? 10' En caso de acostarse y no quedarse dormido en los primeros veinte minutos, levantarse,
b 5alir de la habitación y entretenerse en rüla acúvidad monótona que induzca el sueño.
b 11. No tener zrite la vista ningun reloj, en el que pueda ver la hor4 cuando se intente dorrnir.
c 'l'2. Cuando esté intentado dormfu, no
debe auto-observarse ni exigirle a su cuerpo que se
e duerma.
a 'l'3- Ttatar de no pensat en esos momentos
en sus problemas. Pata faclhtar que esto se pro-
b dtzca, se le puede pedir que voluntariamente piense en algo agradable proveniente de un
c recuerdo o de algo imaginario y que trate de centrarse en ese recuerdo o imaginación, re-
b memorándolo una y otrayez.
b
14. kvantarse todos los
b días a la misma hofi, independientemente de cuánto se haya donnido.
b 15. No dormir siesta, o en todo caso, que rio sea m^yor de 15-20 minutos
b
b
J,
,
lt
104. Evaluación y Tratamiento Cognitivo-Conductual de la Depresión
En estos casos, en los que otras técnicas no hayan funcionado, podemos probar la inten-
ciónpandíJica.Ésta dene como fundamento que si la person^, envez de intentar evitar su proble-
ma, lo que hace es intentar producírselo voluntar{amente, de forma pzradílica observa que el resul-
tado es la eliminación de su ptoblema. Pot ejemplo, cuando la persona tiene ansiedad, a veces, la
propia autoobservación y temor atte la ansiedad, acttva ya el mecanismo de la ansiedad. Si la perso-
na ttata de ponetse nerviosa, voluntariameflte, no lo consigue. En el insomnio, la intención pzradójí-
ca consiste en pedirle que se ploponga como obietivo no quedarce dormido, permanecet des-
pierto dutante hotas al acostatse. Es decir, como si de un reto se tratara, se esforzatá.por perma-
necer despierto eI máximo número de horas durante la noche.
No obstante, se ha de acla:u; al paciente que, durante ese esfuerzo pot no dormir, no ha de

hacet ningún tipo de actividad. Por el contratio, ha de estar a oscuras, tumbado ettla crma,como
cuando se duerme, con los ojos cerrados, tranquilo, sin dedicar ese tiempo a pensar en problemas o
planificar tareas de su vida. Han de ser unas horas de tranquilidad, pero con el firme objetivo de no'
dormir esa noche.
Esta propuesta puede sorprenderle al paciente, por lo que es necesarjo explicade que es
una técnica eftcaz, comunicándole que la intención paradiJíca dene sus fundamentos bien asenta-
dos. Si el cliente 1o intenta, verá que cuando se propone no dormir como obügación, efl vez de lu-
char contra el insomnio , empezará a sentir sueño y le resultar á cada vez más difícil mantenerse des-
pierto. Esto hará que, sin querer, se quede dormido. Este mismo fenórrteno suele producirse tam-
bién en Iatécticz de la "hora de preocuparse".
Una revisión de los casos de depresión y ansiedad ftatados por nosotros durante los ultimos
años revela que, casi todos los casos tratados con las pautas higiénicas de sueño mejoraron sign-ifica-
tivamente o eliminaron totalmente el insomnio en las dos primeras semanas de tratamiento. Sólo en
algún caso fue necesario aplicar la intención pandíJica.
B. Suicidio
En caso de ideación suicida de carácter grave o intentos de suicidio, la primera entrevista se concer-
tatá co¡ carácter de urgencia en el plazo más breve posible. El suicidio se evaluará pot los procedi-
mientos descritos en el Capítr-rlo IV de este material, el cual está dedicado por completo a la evalua-
ción y el ftatamiento cognitivo-conductual de la ideación y la conducta suicida.
?
? III. Tratamiento cognitivo-conductual de la depresión 105
?
?
? C. Ansiedad
?
-t La ansiedad se evaluará por los procedimientos habituales. En caso de encontrarse niveles altos de
ro ansiedad, se evaluará mediante el BAI y, durante la semana, mediante autoregisttorpilta intentar
?
rt
conocef las variables que afectan a la ansiedad: reducen o elevan. Estas circunstancias se pueden
a:ltzar para diseñar el abordaie de la ansiedad.

rt
ro
Muchas veces la ansiedad, en la depresión y en otros trastornos, está producida por la pre-
!o
sencia de preocupaciones excesivas (rumiaciones) sobte temas de la vida cotidiana. EI cuesdona-
ro
-t rio PSWQ nos da información de un estilo cognitivo de tendencia a las preocupaciones. Si confir-
'o
to
mamos que en ufl caso existen tales preocupaciones excesivas, que generan ansiedad y zfectznnega-
tivamente ala atención, concentraciíny renliz.agt5r' de tateas del paciente, así como al sueño, se ex-
rt pbcará y recomendaráIa técnica conocida como lahota de preocuparse.
It
llt
a Lt!:""3:1-':-":y-:1*T,T :k"y::-t'* P'"b19-*l 99,m9 {onna !-e.2!apta9!ón- v sglución
-l de dichos problemas, por lo que si nos propofremos-qinqp,-lgp1=enfg.=:_q"g,p9nsat'', esta intención
-t g*g"q l c"-:'-1hg!9.-g:l-'*g::--tg"*,eji3{¿*q-e*.F-?I-4
'rl
ttt
mente y un mollento adecuzdo. Pata ello necesitamos entrenamos en
-----:,-'s:*:;.::::I;lljllIIJJffi*
estz- tatea. y una buena
técnica es la hota de preocuparse. Se tnta de elegir una hora al día, tranquila, en la que la persona
-l
to no deba prestar ztencíón a ninguna tarea, obligatoda o de ocio, y pueda permanecer a solas para
rt pensar y preocuparse por sus problemas. Esfa hora de preocuparse se elegirá en función de las acti-
'o
tt
vidades diarias y el horario de cada paciente en particular, no puüiendo ser en el momento de acos-
tafse.
.t
'o
a Is".*b-d¿gfu" la p_-g,{s-ona la si-
a i'f->,
{\/ \,
guiente instrucción: Biea,la lenemos fu bora de preocuparle. Iu
-qry_fut_/g tener en cuenta ahora es que si te
It i I 4,,J \p ¡ tk:: J:f_:f:!:yg_ly*Anewsntu

iV
ffi-púk *o L' il-üta tr 6is, $rc o
tt i f I ;jrecomendable--'-*-*******@
que u
'lice
su propio n9gF53*g$o de autoinstrucción) ahora no es el momento de pen-
a
"
i iV sar en eso. Tu bom de preocuparte es de'8 a 9,

\\\ 4t'fI JlI q{í gy2lSglylk_fukryylg:ktnUtaoffi
rl ----
\,_:/ estl{!!c!en!0.
a
ro
Se le puede dat esta autoinsttucción escrita y que el paciente Ialea a menudo para que
\%-*_@*._*,_",:,
sea más fácil record;;iruff4;1iiff4;ñ:
rt
rl El objetivo no es que el primet día consiga ya controlar sus preocupaciones, aunque esto es
{ posible, sino que vaya adqufuie4do_g

a tiene bastante de intryüs¡paradtiieq._ **.3:*_*_-*
rl
'o
a centro de csr.cologí.a fidf0N BgCK
d
a
la ansiedad durante el resto det día, sino 9ue¡
E!9::p3.i"""q.y _lo*-gug..:yp-.lg__-o_,c-lL1g:-g_g_ggg_g¡¡3gd9--*_
r1p:I"111".:"::-i:.-q:yP'3i*m *ie-Jn*r¡u**'g-*r."-*l.ese--fs**e.rro-¿ R*
v9 lo¡ p¡-"-!-lgn**":*g**b#ffgjgmtgrd y gtavedad--..-os-p*-g,sepda-le-*enían-ala.-mente-anresêa*-
tlca! A lo que el psicólogo, tranquitamente, responde

b!-:fJ¡¿","¡H*g22l-g_.!_9"_ry.j,1"Sgp-#9.t(p".qy3!,K(P
7e
que no se preocupe, porque eso no es ningún problema. Aquí llamaremos la atención sobre el hecho
de que es recomendable que el psicólogo no advierta prcviamente de este objetivo de la

técnica, es decit, de la intenciín patadóJica, puesto que se constata que es más eficaz cuando el pa-
ciente no sabe nadapteinmerite sobre este fenómeno.
Otras técnicas que se recomiendanpara reducir ansiedad son: relajación muscular progresiva,
deporte, salta4 botar una pelota, teahzar un movimiento repetitivo, etc. (se tendrá en cuenta el estado
deptesivo del paciente y el momento del ftatamiento para tecomendar o no determinadas técnicas).
D. Tristeza
Una de las técnicas que se aplican para reducir Ia úlrsteza consiste en inducir sentimientos de au-
tocompasión. Se suele hacer con clientes que tienen tnstezapero son incapaces de llorar. Se puede
hacer contándole al cliente un caso similar al suyo o haciendo un role-play. También se puede usar la
autorevelaciánpara inducir al cliente al7orat, aunque esto no es muy retomendable en función de

los sucesos que se pueden o no revelar.
La cólera inducida es otro procedimiento que se utiliza para reducir Ia tnsteza. EI objetivo
es que el cüente aptenda au:lizat esta técnica en consulta y entre sesiones. Hay que tener la precau-
ción de que el cüente no se sienta culpable pot ia fua y se ponga más triste.
La disttacción puede ser utilizada para reducir todos los sentimientos dolorosos del cliente.
Se pide al cliente que evalúe su nivel de tÁsteza. Luego se le pide que se concentre en cualquier obje-
to de la sala durante unos minutos, fijándose en los detalles. Se le r,'uelve a pedir después que evalúe
su nivel de tristeza- Si tenemos éxito, le pedimos al cliente que ptactique la disttacción entre sesio-
nes. Actividades que puede usar para disftaerse son: dar un paseo, leer, conversar corr alguien, llamar
por teléfono, contemplar un paisaje, etc. También se usa el intentar incrementar la inforrnación reci-
bida por todas las modalidades sensodales. O las imágenes visuales positivas o agradables. Esta
técntca no se recomienda en los deptesivos más graves porque pueden visualizarimágenes negadvas.
-------'I
t?
b l
b III. Tratamiento cognitivo-conductual de la depresión 107
b
b El humor también puede u"liz.a¡se para distraer los sentimientos de tisteza. Se instrufuía al
b paciente para q:ue viera el lado humotístico de las cosas.
hD
b E. Expresiones de disforia
l':t
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b so-!51ofo, se centran innecesariamente en sus sentimientos de tristeza. Además, en algunas
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ho
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l"t nuación, que restrinian sus manifestaciones de infe.ligfdad"--"
Io
b
¡t o="t
",..: ."*t.:.lggLb-tÉ'g:g 4: t",Lea*desglgsg -ttrd,-p*og-eiemplo:*las20h-*Et---*
¡t g&gt" que se suele producir es que los pacientes esperafr hasta esa horapata sentirse mal y muchas
¡t
á
veces, llegada esa hora, al intentat sentitse m¿l-no lo consiguen. Es como lahon de preocuparse y se
b basa en loJ iniSmcii piincipios.
b r4f=:i"'a1lbr-p-lgi$Lex s.glangr-lo-r-ssgsssqtes
Ii Ae disiLa'a,.Fs*lusar-dpie;
b .irse: "no soy c p^z de soportado" se le pide al pacien

agvantatlo" "A vet cuánto tiempo soy cpziz de soportado". Con
á ptáctica", las personas aprenden a
.t
rt
aumenta.r su toletanciz almalestat Cuando los pacientes experiment^n diif"du
" ""; d;"""iü;h;i;
del día, se les pide que diseñen un ptlg_rapa de actividades d!-!.glglglas para aphcx a esal-torz.
á
a
.t
rt F. Vergüenza
á
á 1t:::_1.:::::*:Sy-:"S*:*"r-3*p_g_:j::-Sspecto "socialmente indeseable", su personalidad o su_.
conducta. Para abotdar este sendmiento se explica que la verg¡tenza, hasta cierto punto, Ia crea uno
á t:***-.--
""*"."'*-*,"'--,',"."****,"".---:
á mismg. P"ilry::L p"*",. r" a¿ ..", ¿" qoe rllmismo se ¿ulatSfug-g|Jos_s
á g¡tenza se le ptegunY:rp"NÍ:Z.y1n4q k_%t-te auergonqaras en elpasad.oyt ahora no? ¿Existen cosas de las
a '."-*-.----*'*_*
que te auergüen<asJ ztraspersonas no? ¿Existen cosas
-t d.e /as que otraspersonas se auergüencenl tti no?
á
á
rt G. Pérdida de la motivación positiva y tendencia a la evitación
4 Ausencia de modvación del paciente pues, aunque sabe lo que tiene que hacet,no siente la motiva-
É
tt ción o el impulso pxahacerlo. Las actividades se plantean como experimentos y se abordan las cog-
tt
a
¿
a
Evaluación y Tratamiento cognitivo-Conductual ae ii o"p.erion
niciones erróneas dzcionzdas cofl esas actividades. A los clientes con problemas motivacionales
graves les va bien el método de autoinstrucciones de Low y cols. (1950): "piernas, moueos, llegad at
flre/o", etc.
H. Déficit en autoestima
En este punto, recordaremos la utilidad y eficacía del uso de bibliote npia en prácncamente todos
los trastornos; las personas necesitan, ante todo, saber /o que /es pasa, es decir, comprender sus
sínto-
mas, cómo y por qué se desencadenaron, cómo se mantienen y cómo modificados o eliminarlos.
Es
muy importante, desde el modelo cognitivo-conductuaf que los clientes coltozca1 las relaciones
enfte pensamientos-sentimientos/emociones-conductas, que se conozcan a sí mismos, descubriend.o
su estilo cognitivo, comprendiendo las implicaciones que éste tiene para, después, saber
moüficar-
los' Además' la bibliotenpia znima al paciente en el sentido de cambiar sus creencias: ,,so1t
un bicbo
rarl","estl só/o mepasa a m/',"nadie me entiendd' o"estt no tiene so/uciór/'.
En muchos problemas o trastomos psicológicos, y, muy especialmente en depresión, encon-

tramos que las persofias Presentan una muy baja autoesdma, en urros casos desde siempre,
en otros a
partir de determinada edad o determinados acontecimientos vitales. Además, la autoestima
influye
en y se ve influida por otlas conductas problema, como el déficit en asertividad
y habilidades socia-
les o los síntomas de depresión y ansiedad.
La autoestima se desatrolla desde los primeros años de vida y está rnuy influida por los
esti-
los de educación y disciplina empleados por los padres y otros adultos cercarros,
experiencias socia-
les y/o interpersonales durante la infancn, adolescencia y juventu d, éÁtof fuacaso en ?as áreasimpor-
tantes de la vida, etc. Se traduce, con el tiempo, en esquemas cognitivos sobre
la va!ízpersonal, au-
toeficacia percibida, motivación de logro, etc., así como en d.iálogos intemos
basados en la auto-
cúttca continua. Esta crítica Patológica alecta al estado de ánimo y alaconducta delindividuo,
provocando genetalmente depresión e inhibición conductual. Por tanto, la cúttcz patológica es un
tipo concreto de pensamientos automáticos negativos, que critican, culpabüzan y menospre
cy1n ala
persona' Dado que se tata de pensamientos negativos, su tratamiento sigue la
perspectiva dela ten-
pia cognitiva, aunque cuente además con técnicas concretas para ello.
Recordatemos aquí algunas cuesdones, ya vistas eri otros módulos, sobre nuestro
programa
de meiota de la autoestima. El protocolo de mejora dera autoestima u ;l.iz¿d6
por nosotros se basa,
mayontanamente, en el uso de bib]ioterapía:lapersona va leyendo, semana a semana,
un capítulo de

III. Tratamiento cognitiro-.ot-t@
nuestfa adaptaciín del libro de MacKa¡ Fanning y vigil-Rubio

(1gg1.). En esencia, este libro
aport^ un método adecuado par- trabaiat la ctítica patológica
como base de la bajaautoestima.
sin embargo, utili'za un lenguaje estricto y poco alentador,además
de que, con demasiada frecuencia,
usa tétminos técnicos propios de psicólogos y que
en el libro no esrán suficientemente explicados
pata adaptarse a cualquier
Persona sin conocimientos de psicología. Nosotros hemos elaborado un
programa de mejota de la autoestima basado en dicho libro,
mejorando las explicaciones y expresio-
nes u :liz2das' se ftata de un programa educativo
y terapéutico que expüca con clarida d )a crittca
patológica, sus orígenes y los factores que la mantienen. capítulo
a capíaiova sugiriendo diferentes
eiercicios para detect ar la cnttca patológica en misrno, ver cómo se describe y evalirala persona
'no
en diferentes áreas, y va dando orientacion es p^tauna
descripción personal más realista, no destrrrc-
tiva, más adaptalva' Incluye, además, la descripción de las
distorsiones cognitivas y cómo ofrecerse
a sí mismo interpretaciofles o explicaciones racionales, rea.list¿s,
sobre los sucesos en los que esta_
tnos implicados o sobre nuestro éxtto/fracaso en las
distintas facetas de la vida de la persona. En
esencia, es una aplicación de la terapia cognitiva a Ia
fotma de evaluarse uno a sí mismo y de inter-
preta:.. los sucesos.
Con el tiempo y la expedencia, volvimos a revisar este

programa y lo tratamos de mejora r p^ra
abotdx y conectar mejor diferentes conceptos aplicables
taflto ala autoestima, como a la asertividad,
así corno en el cambio de pensamientos automáticos
negadvos y esquemas disfuncionales. Es decir,
puesto que el tratamiento, tanto de la depresión, como
la fobia sociaf por ejemplo, comparten módu- l
los de intervención íntimamente relacionados, intentamos

aüptat el programa de autoes ,,ma, rela-
cionándolo más con los otros módulos de tratamiento.
Así, elaboramos un program a más ampüo,
aunque sencillo, que tefueza los aprenrlizajes de
cada áreade intervención, haciendo posible la
apltcz-
ción de los mismos t cada terna: tendencia alas interpretaciones
distorsionadas en general y, de forma
concreta' en lo refetente ala depresión., alabalaautoesdma
y a los déficits en aserdvidad o, incluso, a
las dificultades en resolución de problemas y toma
de decisiones. En este intento de integraci ón, ar
apltcar cada módulo de tratamiento, tratamos
de recordar ideas aprendidas en los demás
módulos.
Por tanto, nuestro Ptogtama de Meiota de la Autoestima,

basado en el descubrimiento,
por parte del paciente, de la autocrítica patológica y su
trabajo cognitivo con eta, abarca,capít'lo a
capítulo, los siguientes temas:
F Modelo cognitivo: cteencias de base (Esquemas cognitivos),

pensamientos automádcos ne-
gativos' etroles cognitivos, y su influencia sobre los sendmientos
y sobre el comportamiento.
centro de esrcologia fidf0N B0CK

r
E
Ututru"tó. y tturá
E
I
I
La críacapatológ¡ca: qué es, cómo se origina, qué efectos tiene.
Er
I Descubriendo a tu cntica.
[1
i
Asertividad y detechos asertivos (nuevas
$
creencias adaptativas).
t-
Técnicas pan maneiarla autoctífca: discusión
socrádca, aprenüzajedel uso adecuado del
H lenguaje al hablarse a sí mismo, autouefotzamiento.
f
¡
ti Aftontamiento de los errores.
lr
Afrontamiento de las críticas por parte de ros
lr demás y aceptacíin de cumpüdos.
I
Revisión de la pdmera autodescripción,
corección del lenguaje, modificación según lo
aprendido, tarjetas rccotdatortas de las cuaüdades
penonales.
como decíamos, normalmente, este módulo de tratarniento llega a coincidir

con la terapia
cognitiva en general, lo que hace que ambos
módulos se refuercen mutuamente. Lo mismo ocurre
en casos donde se ha de aphcar un programa
en asertividad y habilidades sociales.
tl 5. TRATAMIENTO COGNITIVO.CONDUCTUAT
ll FRENTE A TRATA.
MIENTO FARMACOTÓGICO DE LA DEPRESION
fl
En este curso no podemos extendernos en

la presentación y explicación de los psicofármacos
más
u 'rizados para er tratamiento de la depresión.
ll
t Sin embargo, consideramos importante

que los psicó-
logos y futuros psicólogos conozczn
I los nombres y propiedades de dic\os fármacos,
así como las
impücaciones del uso de tares fátmacos,
I a lo que sí dedicamos unos párrafos
como reflexión sobre la
I necesidad o no de este tipo de tmtamiento
ftente alaintervención psicológica cognitivo-conductual.
j
Ho' 'i*3R***se*H-*-*::-:F3*::3-,-1!.1:-:-:-sJ,g:-lár*::s:331q_:e::-,::_
q*.?H::ggejffiS*.,
más usados en er
junto con el grupo al que pertenecen,
I en funció" d";;;;;;
acción' los nornbres comerciales de dichos
fármacos,
-----' yr -vu
los efectos
vrvLlvo secundarios
ruLutr(ri4rlos mí
I mas mpoftantes que
I
suelen ptoducir.
Divenos estudios controlados concluyen

que la terapia cognitiva de Beck (recuérdese
que
bajo este nombre se inciuyen también
técnicas conductuales) es más eficazque
la tenpiafarmacoló-
gica en el ftat¿miento de la depresión leve
y moderada de pacientes ambulatorios.
La mayor eftcacia
de la terapia cognitiva se concluye al
encontrarse que, en comparación con
la tenpia farmacológ'ca,
las personas tratados obtienen unz
mayor tasa de meionade los síntomas, menof tasa de tecaidas a
los 6 meses y al año y menor tasa de
abandonos. También se ha encontrado
que la adicción a fárma-
@ Erika Marqués Rodrígrru,

ffi
cos antidepresivos como la amitiptilinano ningún beneficio a la efectividad de laterzpn
^potta
cognitiva. No obstante Io anteriot, concluimos:
cofto plazo.
ne una efectividad muy elevada (cercana al 960/o de tasa de éxito) y una menor tasa de
abandonos y de recaídas.
farmacolíglco. Esto es así cuando un paciente se encuentra demasiado abatido y deses-

petanzado, y/o presente gtandes síntomas cognitivos y motivacionales, que hatán mgry
difícil su impücación inicial en el tatamiento psicológico. Esto es especialmente impor-
tante, si además hay ideación o intentos de suicidio. En tales casos, en psicólogo ha de
planteatse derivat al paciente a un psiquia ú^ pat^ que evalúe la necesidad de medicación,
que acompañe a/ tratamiento psico/ógico. Nosotros, como protocolo, si la person a no ha acudi-
do aI médico aún, solemos preparar un infor:rne de derivación al médico de cabeceray/o
a un psiquiatra, donde explicamos los datos de la evaluación y pedimos que valore
la ne-
cesidad de medicación. Esto es así cuando ei paciente acude al psicólogo en primer lugar.
Si cuando acude a flosottos, ya se está medicando, se respetará üchameücación.

En ca-
so de que haga tiempo que se medica y no ha vuelto a visitar al médico o psiquiatra
que
le recomendó ese tratamiento farmacológico y, al preguntar al paciente por lo que está
tomando y si le ha ayudado, vemos que el ftatamiento farmacológico no está ajustado ac-
tualmente, quizá puede ser necesado en algunos casos, derivar al paciente al médico
que
le atendió para que valore l¿ necesidad de revisar Ia medicación y reajust atla zlmomento
y sintomatolog;a acnnl. en casos de depresión moderada y grave-
tamiento cognitivo-conductual, tampoco se ha enconftado que interfiera con su efectivi-
dad' pot lo que el psicólógo no debe ser un defensor a ultranza de las técnicas cognitivo-
conduch-rales, si es en perjuicio imprudente del tatamiento farmacológico, que ya esté

siendo administado- No obstante, sí hay evidencias de que cuando se combinan
fármacos y terapia conductual, es menos probable que los clientes atribuyan el éxito a
sí mismos y zla terapia conductual.
En caso de que lo crea conveniente, deberá emitir un informe al psiquiatra o médico pi-
Evaluación y Tratamiento Cognitivo-Conduciual6t" D"p*rtó"
diéndole que ponga o reti¡e la medicación (lo que siempre es conveniente hacer de
forma
respetuosa) . Ei. Por lo que si Vd. lo considera conueniente, le pido que inicie la retirada gradual de la
medicacién.
E'n este punto' haremos mención a una de las aportaciones actuales de psicólogos
reconoci-
dos al debate sobre la necesidad general de medicación en la depresión, tal como
parece haberse
extendido en los ultimos años (con la consecuente nueva problemátic a delaadicción a los
fármacos
ansiolíticos y antidepresivos tan conocida en Ia actualidad).
En Pétez-Alvatez y García-Montes (2003) se dedica un apartado cuyo nombre ya es tenta-

dor: por la desmedicahzación de la depresión. Estos autores comentan que sería
posible y un
deber tal desmedicellzagi5t, pero parece improbable, no por la natwraleza deladepresión
en sí, sino
por cuesdones sociales e intereses políticos y económicos del sistema que rodea a la depresión. por
un lado, cadavez más la gente busca utta pastilla que alivie rápidamente cualquier malestar
y de paso,'
disminuya su responsabiüdad sobre su conducta. Por otro lado, muchos profesionales
de los servi-
cios sociales y sanitarios prefieten explicaciones y atajos biológicos a intervenciones
psicológicas
compleias' No menos importantes son los inteteses de las compañías farmacéuticas,
que con estos
tipos de trastomos, se desaroll¿n y expanden.
Según estos autores, la Psicología Clínica debería luchar por la desmedicalización de la

deptesión f , para ello, tendría que hacerse valer en la sociedad y ante el inundo médico
y psiquiátri-
co' Citan algunos autores que se plantean Ia posibiüdad de que la depresiófr no
sea una enferme-
dad iatogénica Y 9ue, pol tanto, los antidepresivos podrían ser el problema más
que la solución.
Además, aún continúa el debate sobre el Famoso efeclo placebo.
Los autores pro-desmedtcqlización plantean que los cdtedos para considerar la

meioría
en la depresión, deberían ser los logros conseguidos en el afrontamiento de
las circunstancias vita-
les,la meiora de habilidades y de autoestima y la adquisición de una forma de
pensar más adaptativa,
frente a la idea de erradicar superficialmente los síntomas, con medicamentos.
En conson attcia con
esta idea, se plantea que las causas de la depresión deberían de buscarse
en el ámbito de las rela-
ciones interpersonales y no en un mero conjunto de ftansmisiones neuronales.
En términos generales teferidos a la psicopatolog¡a y su medicaltzaitón, recomendamos gn

libro más reciente, "I-'a inuención de los trastornos mentalef' (GonzáIezypérc2,2007),en el que se apor-
tan datos muy interesantes sobre la historia de los psicofármacos y determinados
intereses que han

influido en la tadición de medicar indiscriminadamente los ttastornos psicológicos.
No obstante,la acfriaI lucha por la desmedicqlizacií¡ no ha de ser reduccionista (como criti-

camos que lo esá siendo el modelo médico) y esto hace referencia también a la defensa de modelos
psicológicos integtadotes como lz tenpia de conducta, frente al uso de modelos únicos (por
ejemplo modelo cognitivo puro, conductismo, etc.).
centro de eslcoLogta RdfON B8CK

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V. Protocolo de intervención en depresión y conductas suicidas del C.P. Aaron Beik iÍl
I. INTRODUCCIÓN
Llamamos PrylgQ!!ryMr, en primer lugat, al coniqgto de té.,X.;al y ryNykle tratamiento

que se han de aphcm según las caractetrsticas del trastorrio y las conductas problema presentes. En
segundo lugar, la expresión prolocolo de intervención lleva implícito el concepto de cuestiorcs de orden; es
decir, las técnicas no se aphcan de forma arbíftaia, sino en base a su lógica subyacente y conside-
rando la importancia de empezat por uno u otro módulo según el trastorno y las cuesdones urgen-
tes. Pot ejemplo, si en un caso encontramos fobia social y depresión, hemos de ttatx cuanto antes
los síntomas de deptesión o en un caso de deptesión, saber cuándo es mejor errrpezat pot las técni-
cas conductuales o cognitivas.
Teniendo en cuenta el protocolo general propuesto en la literatu ra clen íFrca sobre tratamien-
to de la depresión, y siguiendo, coflctetamente, la terapia cognitiva de Bec\ presentamos de forma
resumida riuestro tratamiento. Dos aclaraciones previas:
7- Nuesúos protocolos se tevisan y completan ad¿pándose a los nuevos datos ernpíricos

sufi-cientemente contrastados. Es deci4 según uno de nuestros Cdterios de Calidad Terapéu-
tica, el psicólogo que inicie un tratarniento de un caso de depresión deberá, además de estar
suficientemente forrnado, revisat lahtenturaactual sobre ese trastomo y completar su proto-

colo de intervención, teniendo en cuenta las técnicas que la htetzfrxava demost¡ando como
rn'ás eficace s paracada trastomo y las conductas problema concretas de ese caso.
2- Describir con detalle el protocolo de intervención usado en la actvalidad por flosotros

pan el abotdaje de la depresión y las conductas suicidas sería una tarea ztduay muy am-
plia. Resulta más acertzdo ofrecer una serie de direcftices generales y resaltar cómo se
han adaptado las técnicas que se incluyen en el protocolo.
El Protocolo de Intervención que apücamos a nuestros pacientes sigue el modelo cognitivo-

conductual y la terzpia cognitiva de Bec\ y el tratamiento se deriva a partu de los datos recogidos en
la evaluactón y el análisis funcional del caso.
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2, EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN Y EL SUICIO *}
''"'_'-.6-6,-l_"'-
La fase de evaluaciín se reaitza generalmente durante ftes sesiones y la primera de ellas suele durar
^p'o"im"d'9'g'-'t" ?.b'-q*l "::::-+:-gy:*ip*g-.'- :.e elab,n*u-*i"',ll*i';;#;;;+;;;.."*

"i:li:1l"*=p*t'j"á*-4g^1e""*-+sd-"1s"-e-rp-li-c-ar-i.sp v 9.e*e;tr-o--+--s-gt-p'És*t__*?lq:-ilg L3:-9.'_-p_1:". No obs-
tante, el tratamiento comienza en la mayona. de los casos en la primera sesión de evaluación, por lo
que el psicólogo ha de estat suficientemerte preparldo pzta tomlt decisiones ya en esa primera se-
sión. La fase de evaluación y las técnicas que se suelen :uriliz¡ eslán convenientemente explicadas en
otros apartados.
3. ANÁLISIS FUNCIONAT DEt CENTRO DE PSICOTOGÍA AARON BECK
Recordemos que nuestro análisis funcional (ptesentado en formato de cuadros, dispuestos efl co-
lumnas, y flechas qrre relacionan los cuadros) debe representar el modelo teórico cognitivo-
conductual de la deptesión (en este caso, pero el formato se mand.ene para cualquier caso) y todas
las relaciones de variables de urr caso concreto. Es decir, de los antecedentes, las conductas pro-
blema y los consecuentes, estos últimos, entendidos como factotes de mantenimiento (en
tér:rninos de refuezo positivo/negativo). Además, ha de representar Ias relaciones teóricas entre
las conductas ptoblema. Aquí comentaremos sólo algunas de tales relaciones: depresión y baja
autoesdma se afectan bidireccionalmente, depresión y ansiedad suelen afectarse también mutuamen-
te, los déficits en autoestima y los déficits en ¿settividad y habiüdades sociales suelen afectarse mu-
tuamente y lo mismo entre ansiedad e insomnio, entte otros. Esto ha de aparecet en el análisis fun-
cional, con las flechas cortesponüentes indicando las relaciones coffectas.
Erí Et ftar(¡¡és
Figura t Esquema básico del modelo cognitivo-conductual.
Remitimos al alumno aI zpartzdo específico sobre AF en este mateÁzl.

V. Protocolo de intervención en depresión y conductas suicidas del C.P. Aaron Beck 139
En términos generales, el modelo cognitivo-conductual en general, seguiría el esquema

básico que aparece en la Figura 1. Hemos de aclatat que en la figura se pretende rcflejm lrrta" cat^,
corr sus ojos, naríz y boca. En la patte superior de ella, lo que correspondeúa aIa ftente, pretende
representar "la mente" y cómo los procesos cognitivos a;fectzn a lo que la petsona "ve" o "cfee vef"
en las situación que está viviendo.
fl if1I
fI
irñ L pnorocolo DE TNTERvENCTóN DEr cp AARoN BECK pASo A pASo
, \,.¡ \
,/r \l
)t El número de sesiones es odentativoi vanará en función de la gmvedad del caso, del númeto de
conductas problema asociadas y otras variables de la vida del paciente (si tabaja o no, si vive solo o
con familia, si la famiüabolabora o no, los problemas que puedan existir en su vida, etc.). Hemos de
aclarzr aquí que nosotros seguimos un protocolo de intervención cognitivo-conductual aun-
que siguiendo especialmente las directrices de la Terapia Cognitiva de Beck, que cantempla
la evaluación e intervención conductual /cogntttvt pan caü tipo de conduct¿ ptoblema en un caso
de depresión (o cualquier otro problema). Esto implica que nuestro modelo, por tanto, no contem-
pla introduci-t, por ejemplo, los llamados métodos de autocontrol ni la inoculación del estrés, por
estzrr ya incluidos en nuestra terzpn todos los componentes de tales métodos.
Primera
',t'-"-.-***-'^*'^ sesión: Entrevista inicial ]
'**-*l
el consentimiento inform"d" E*:1.11 ili:yJ_g ara evaluar los motivos de consulta,

ptoblemas y demandas del paciente, estableciendo una buena telación tetapéufca, evaluación de
la depresión (si se dan conductas suicidas aphcar el Protocolo de intervención en suicidio)..
{ }
'*+d
Jrrtroducir la necesidlad de evaluar determinadas variables clínicas mediante cuesdonarios obieti-
^*.,*,@M'*M*é':"@ñ*!@"@
r?:-:"-F-*,91tr',:"3r9'.EPlv**B*4r**"v.*si*s*s*pps#ls"/"*sps-q*"-'**F*.*q-ala."*g-P*s"g-qssre**.-e;S":g*i*_--
dinámica de esta sesión inicial con rrr fr19:_gf*S_g.g**r"g1g[or_*;l+*tr"Bgg_*
'-- "" -*'4* -*-:-'*'*-""*'r'a"\**' *H#_m:1_*'*#*
-'1" '*' ^""'""'1*
cognitivas en este momento y el tiempo con el que contemos, podemos pasar, además del
BDI y el BAI, el PSWQ y/o el Rosenbetg. En función de esto, se continuará aLolargo de las
;EffiéñiéÉ'38üiéfr ¿t-s'ñ*tr?;;.;;;ffi
#]!il@ffitr\s:É6*@ffi¡aq
;üffi iffi ;:
q);Dar algunas expücaciones básicas sobte la sintomatología que presenta e introducir la ne-
.".i;;dd;;;-;;;;;;;;-üffi;#ü;;*¡ardT;ñ;#;ü;";tareas.'.",,
Desde el primer momento animaremos a intentat seguit lr. ,1tj3_:,.p-?r?:??? cada semana. En se-
centro de nslcologta fi8füN geCK

Evaluación y Tratamiento cognitivo-Conductuái d" t" D"pr"rión
siones posteriores se insistfuá en ello conforme vayamos dando más información

de nuestro mo-
delo de úaba1o- Todo lo que se pretende peür aI/apaciente ha de ser suficientemente
explicado
y contextu.lizado. Por ejemplo:
si3'v-il3g:lg-v,i11sll9-l*cgnelarrsia**-svs*p#:gt*"lF.I*g*b:H*es".s*.py-sjss-afsk*
tar al sueño, se aborda en primer
$gp::-qs"*p--+"*,t*:Hs::*is*s-¿s sueño.
S:1"" d"q::*::::_-.".:3uy grave, si hay ptesencia de preocupaciones excesivas o rumiaciones, y si
*.¡*',"¡**r4".s¿*.'*-¡*
n-9,s-.4? tie-mpo -1-.-e-x"plicarla. Dodemos t..ggr.:gg3_t- yala técrica deb Ffora de preocuparse. En
caso-de q-ue no dé dempo, o rlo sea oportuno porque
"t "rtÂllili.üiñ.i,ü¿Añ;üb1é¿ér"ffi1itr-"-
ro la ¿cd'ida4 y actir,-idades, lo dejaremos pendiente.
:9"dy:*al.horTigs
ideas de posibles actividades y personas con las que contar parea ellas, de modo
que se compro-
meta con un mínimo corrcreto de ellas, t:g.¡11
""J.,.,1S9¡..g!.es(ado _i"iqt"ly*lgl re.cursos disponiblg;*':""
tecomendar el capítulo sobre suicidio

fll^ d9] litlo de sevillá y pastor. o
blemática que resolver en la vida del pacienre, y no ,._933*g:_9_1_93h

á_"_ig;rrj"..-o,.g9*ls9_-t**epk
aq' :gl:.Pj.9:_-i.p:-'.**3:"::_f":*:"-:-*"_"-t:"r,rr el capítulo det übro de Sevillá y pastor
ffr! de_
dicado a la resotución de probtemas. EJ;;;;;;il;;;;;;:.j;,¿,;* -
'13:u:o'1T:"1-:i"-d:.**
p.I.3P-1T-,",d:..:t"d"..$,:_
ll*:_:_"^d,"1_",
u *u situación probremática
q':re n9 tsÍ1111".-d"
" T-"-tgTLd-: 9gcrsron-es l-b:19-ll:1 l1.p-":rgla no pres:nt1 défigiq-s. ;rgp1f . _
básico, y la petsona tigne afectzdas por la depresión las funciones cognitivas/intelectuales; en

19
estos casos, se dan las pautas antedores tre capítulo,
g.gg-*.1*" n¿.g|?*31 e-ste capltulo, con el
'rv4üuD'üsu¿''"-Pi*:3:--1-11.*3--o,-r,-9,.1-y":.9 fin de motivar-
,i
lo, aunque será necesado abordarlo en la consulta durante la_siguiente sesión. No obstante,
nos
asegularemos, en estos casos, de dar cuarito antes información sobre el modelo
cognitivo y que
la persona sabe o aprende dutante nuestro tratamiento a
, r^zorrllr"n g"rr"rufy ánüff;U¿ia; ¿.
ptoblemas éñ particda*€*l*tres-demás-easos;-esta cuesúén-se .&e¡zrá.parzbastante'm
*s-z1leTi¡nrc.^^ -
@ Erika Marqués Rodríguez & Antonio f. Herencia Leva

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t V. Protocolo de intervención en depresión y conductas suicidas del C.P. Aaron Beck 141
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r3 creto y las cuestiones urgentes en cada uno de ellos, pero respetando un orden de apücación de
3 las técnicas conductuales y cognitivas, de forma ptogtesiva. En genetal, siempre se recomen-
r3
darán las tareas y módulos de intervención y técnicas, de un modo lógtco y que resulte útil y per-
? linente.
13
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(- Segunda sesiónl
\-*-*--^\\---)
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a ) Recabat más información si es necesario.
-t
-t
-t después algunos de los siguientes habituales, en función de cuántos pasaos la semana anterior:
nt FNE y Rathus, pudiendo dejat para casa el de asertividad de Gambrill y Richey en los casos en
á
-t los que sea relevante. De nuevo, el número de cuestionados dependerá del estado y capacidades
-t del paciente en ese momerito y el tiempo disponible.

{
-t ' Tareas pata casa: ,')
-t f } )Continúa autoregisto de actividades agradables progresivas, horado para planrftcaciórr

-t
-t general del hotado semanal, tateas, ocio, dempo p^ra. nuestras lecturas (distribuido duante la
.t
lll
,^\
,n\
semana) y hora de preocuparse.
-t / > pecturas: en función de las lecturas de la semanaanterior, de lo que necesite ese paciente con-
\--'l" creto y su estado, se continuará con el Cap. III de la Depresión y el Cap. 3 de nuestro programa
-t
.t de mejora de Ia Autoesdma, en el que ya se inftoduce el modelo cognitivo. Só1o en algunos ca-
nt sos, cuando la persona se encuentra suficientemente bien pata tal esfuerzo, doy como tarea eI
rt
rt cap. 2 de nuestro programa de la autoestima, que consiste en un eiercicio de autoevaluación por
rt ,/ escrito, lo que tequiete tiempo y esfuerzo por parte del paciente. Cuando no es estrictameflte ne-
.t cesario hacerlo así, omito este capítulo y evalúo los problemas de autoestima mediante entrevista
rt y posteriormente a través de los autoregistros de PANs.
{
{
rt
a
lrl
siguientes.
{
centro de eslcologta ffdf0N B8CK
{
a
a
Evaluación y Tratamiento Cognitivo-c.ñ@
persona no tiene un grado de depresión muy alto, en caso de

que no se pudiera abordar en Ia
primeta sesión, se intenta expücat suficientemente en esa segunda sesión
la Hota de preocu-
parse' dando matenal escrito con las instrucciones y tratando de aprdar
al paciente con un cua-
dro de hotario semanal con el fin de colocar sus horarios ocupados con
sus tate sobügatorias, la
Ij'P' para cada dia, tiempo pan trzbaio personal de nuestro tratamiento
y actividades agradables.
Si ya lo habíamos explicado la semana anterior, simplemente se refuerza continuar
p'g1c¡,cindola
en adelante.
Tercera sesión
BAI mientas sean signi{icativos. Es muy importante que cada semana informemos
al paciente
de estas puntuaciones.
del modelo cognitivo-conductual de la depresión (como el que apllrece

en el capítulo 1, en el
de los factotes de vulnerabilidad), cadauna de las conductas
^pafiado problema, las relaciones
entte ellas y aquellas conductas problema que serían factores de r,'ulnerabiüdad,
todo ello desde el
modelo cognitivo-conductual y el AF global. Hablamos aquí de los
componentes cognidvos, ex-
plicamos los conceptos importantes como esquemas disfuncionales,
los pensamientos automáti-
cos y sus subtipos, las distorsiones, cómo estos componentes
cognitivos ptoducen los estados
emocionales, etc' Si el paciente yababnleído el cap. 3 de nuestro
ptogrrml del mejora de la au-
toestima, en el que se presenta el modelo cognitivo, esta explicación
resulta rá más fáctl para el
paciente y nos llevará menos tiempo.
en ello, sería bueno expücar yz er autotegistro de PANs. Si resulta

precipitado, se explicará la
semana siguiente.
Tareas pata cnsa..4
estado de ánimo y situación, actividades agradables, tiempo pata

uabzio con el tratamiento, H.p.,
etc.
O Erika Marqués Rodríguez & Antonio Herencia Leva

J.
Si no había dado tiempo antes, o no fue oportuno aún, pero es necesario pan elpaciente concre-
to, ya sí debería poder explicarse y recomendarse la hora de preocuparse. En cualquier caso, vie-
ne bien dar al paciente las instrucciones de esta técnica por escrito.
Lectutas: Capítulo 4 de nuestro prograLma de autoestima en el que se explican los tipos de pANs,
y, de forma concreta el subconjunto de "auto ctíttca pztológca", así como la intoducción al au-
toregistro. Se podda dat el cap. fV del libro de Sevillá y Pastor, teniendo en cuenta que, de él
sólo debería leer algunas páginas del pdncipio, pero no lo demás, puesto que casi todo ese
capítulo se destina a la discusión socrática, y no es bueno que el paciente se plantee esa cuesdón
en este momento ni de forma previa a que sea el psicólogo quien se 1o expüque en sesión cuando
sea el momento.
F Sl y" se ha explicado, damos copias de autoregistros de PANs para que ya intente hacedos.
Cuarta sesión
Saludo y revisión de la semana: aspectos positivos y negativos.
Revisión de tareas, comentados y aclatación de dudas y refuerzo.
De nuevo, si hay retraso de contenidos, continuaríamos lo que reste ahora, según el caso: expli-
cací6n del A.F', del modelo cognitivo-conductual y de las propuestas de tratamierito, aunque ya
se ha empezado a intervenir realmente con diversas pautas y técnicas.
Si no 1o pudimos hacer en la sesión anterior, explicamos las fases de la terapia cognitiva e jntro-
ducimos la segunda (a ptimera es psicoeducaciín sobre la telzLp:r- cognitiva): el autorregisfto de
PANS, y le explicamos cómo se rellena con algunos ejemplos.
Aquí empiezrnlas variaciones de contenidos de las siguientes sesiones en función de las conduc-
tas ptoblema asociadas o no de unf apaciente determinzdof a. Generalmente, casi en todos los
casos, setá necesano trabajar autoesdma, asertividad, resolución de problemas y alguna téc¡ica
de relaiación, por ejemplo. FIay casos, como en trastomos adaptativos, donde no eslán presentes
tales déficits o no todos, en los que se ava¡zatámás d.itss¡amente con el aumento de refotzzdo-
tes, control de las preocupaciones y terapia cognitiva directamente y, si es necesario, la técnica de
tesolución de problemas, todo ello de forma progresiva.
En casos oecesarios se empezana el programa de entrenamiento en asertividad y habiüdades

sociales, si el estado de ánimo y las actividades del paciente ya lo permiten.' (
Así, si el proceso y el estado de ánimo del paciente lo permite, y era necesario porque en la eva-
luación corrstamos déficits en esta área, sería buen momento para iniciar el programa de entre-
Evaluación y Tratamiento Cognitivo-c""@
namiento en Asertividad y HHSS, con el Cap. l de nuestro programa específi.co, en nuestro caso.
Cuánto nos paremos en estos contenidos o cuántos detalles demos, dependerá
del paciente con-
cteto y de sus déficits.
Tareas para casa:
Continuamos coll la plantficación del dempo, horados, tareas y actividades

agradables, así como
la hota de preocuparse y tiempos específicos para tabajos del ftatamiento.
Autonegistros de PANs.
siguientes lecturas, en este caso, cap. 1 der programa de Asertividad y HHSS.
* A veces, por determinados modvos,

la persona sólo lee uno, o en urra semana concreta no ha
podido leer los que tenía previsto. En estos casos, se actuará de forma empáflca,recordando
después la conveniencia de trabaiat en casa y reestructurando los capítulos que iremos propo-
niendo en función de cómo haya ido lo anter{or.
Quinta sesión
} Revisión de tareas, comentarios y aclaración de dudas y refuetzo.
paciente, para asegrüarnos de que aprende a hacedo coffectamerite

(¡es nuestfa responsabilidad!)
tres esdlos de conducta interpetsonal, tanto en la comunicación

verbal como no verbal, así como
sus consecuencias' Además, se
Presentan y debemos pararnos suficientemente efl los derechos
asertivos y en las suposiciones emóneas, ahora que ya tiene
li
suficiente información sobre el mo-
delo cognitivo' ya que necesitamos que los entienda como algo
integtado y coherente en adelan-
te' De nuevo' si en la sesión anterior no nos dio tiempo o no del
1
l
todo, pdmero abordaremos eI
.t
cap' iremos distribuyendo las sesiones.conforme se puede avanzlrr

1',
i
con cada paciente. Es pro-
bable que en una hota de sesión rro nos dé tiempo a todo, de
modo que podemos continuar con
este tema en la siguiente sesión.
Tareas para casa
F Continuamos las mismas tareas que llevábamos hasta ahota, lrctualtzando

las activid ades agrada_
bles cada semana' e int¡oduciendo ahota la Iectura y reflexión durante
la semana del material es-
pecífico de asertividad, así como las propuestas de ejercicios que se incluyen
en cada capítulo.

Sexta sesi.ón
Saludo y revisión de la semana: aspectos positivos y negativos.
Revisión de tareas, comentarios y aclaración de dudas y refuerzo. Prestamos especial atenci1n a

la conección de los autorregisttos de PANs.
Comentamos cuestiones importantes del mztenal de asertividad y qué aspectos ha reflexionado,

observado y ftatado de considerar en su compottamiento interpersonal.
correspondiente en el nuevo autorregistro.
Tareas parra, casai las mismas que hasta ahota, modificando sólo el autorregistro, que ahora in-
cluye las distorsiones cognitivas. Si el paciente no tiene grandes problemas en general en el tema
de las conversaciones (3): inicia4 mantener y frnaltzat conversaciones, podemos dade ese capítu-
lo del programa de asertividad,para que lo lea en c s y trate de considerar las pautas que se
ofrecen. Si el paciente concreto sí que tiene déficits en este aspecto, será mejot tnbEaflo en la
siguiente sesión y tra;t^r de hacer algún role-play.
Séptima a décima sesión
Saludo y revisión de la semana: aspectos positivos y negadvos.
Revisión de tareas, comentarios y aclancíín de dudas y rcfuerzo; revisamos los autorregistros de

PANs y distorsiones. I
Si el paciente concteto ha avanzado adecuadamente en los antedores módulos y técnicas de in-
tervención, si muestra ya dominio en la detección y registro de PANs y distorsiones, podríamos

inicíat ya'la tllLfuna fase de la terapia cognitiva, en cuanto a la reestructuación cognitiva: h SXX
sión soctática, inttoduciendo previamente las explicaciones neces attas,la metafora del científico,
y válido, qué son y qué no son "pruebas objetivas", la importanlia

-T:.,-:]-}:- l:T.3,Tt"},.196ff.:
e implicaciones del uso del lenguaje, etc. Introducimos en qué consiste la discusión
socrática, sus
distintos apartados y realtzamos ya una con un pensamiento fácú,y dejando por escrito cada fra-
se dicha, cada ptegunta de discusión planteada por el psicólogo, cada respuesta dada por el pa-
ciente y cada mattzaciín hecha pot el psicólogo a posibles respuestas del paciente que así lo re-
quiere. Hasta llegar al final y dejar constancia del cambio en la creencia original en el pANs, el
proceso de tzzo¡amiento que hemos hecho "de forma consciente" y por pasos, y su creencia en
un nuevo pensamiento alternativo realista, objetivo y útil.
1.46 .
Evaluación y Tratamiento Cognitivo-Conductual de la Depresión
Tateas par:a, casa
Las mismas anteliotes, más revisar vaÁas veces en la semana esta discusión socrática que le deia-
remos escrita, más leet el material correspondiente que teriemos sobre la discusión socrática:
Cap. 7 de nuestro ptogrz;n^ de autoestim^ y c^p.IV del libro de Seviltá y Pastor. Se le dice que,
si tiene tiempo con todo ello y le parece, intente hacer por escrito, la discusión de otro peosa-
miento y nosotros la revisaremos la semana siguiente. Si no, la próxima semarra, haremos alguna
otra en sesión y ya tntará de practicado solo a partir de ahí, aunque siempre revisado después
por el psicólogo.
En las siguientes sesiones, si dividirá el tiempo entre cofltenidos de asertividad y discusión socrá-
d.ca.
En la sesión 9 o 10, según se pueda, se dedicará un tiempo alatécrica de resolución de proble-

mas, pudiendo contar con el capítulo corespondiente del libro de Sevillá y Pastor ffII) como
gtta para tabajo efl casa.
77a sesión a 75a o 20a sesión
Saludo y tevisión de la semana: aspectos positivos y negativos.
Revisión de tareas, comentarios y aclancíín de dudas y refuetzo
Continuat reestructuración cognitiva S.C) de pensamientos automáticos y de esquemas üsfun-

cionales.
Segutt hastz finaltzar y consolidar el ptograma de asertividad y habilidades sociales, intentando

hacer suficientes prácticas en función de las necesidades específicas de cada caso y contando con
el material escrito de apoyo, así como prácica progresiva en su vida cotidiana; mediante la tera-
pia cognitiva se va ftabajando los aspectos cognitivos implicados en cada una de las conductas
problema: depresión ansiedad, baja autoestima, miedo a Ia evaluación negativa, suposiciones
eróneas contradas a Ia asettividad, posibles pensamientos negativos que boicoteen sus intentos
de resolución de ptoblemas y toma de decisiones, etc..
Seguimos teniendo en cuenta las demás pautasr plarlftcación de horarios realist¿s y sanos, cuida-
do de los refosadores, control de estímulos para mejorar la concentración en los casos necesa-
rios, control de las pteocupaciorres cofl el fin de rendit en las tareas obligatorias y disfrutar del
tiempo übre, práctica de las discusiones soctáticas de pensamientos y esquemas, refuerzo de la
autoestima, etc.

V. Protocolo de intervención en depresión y conductas suicidas del C.P. Aaron Beck 1.47
75a a 20a o 20" a 25" sesíón
Continúa RC y ptáctica en casa de discusiones soc¡áticas.
Asegurar la adquisición de asertividad y habiüdades sociales, meiora de la autoestima, resolución
de ptoblemas, hora de preocuparse, rclajación, etc.
Tnbfizt con la prevención de tecaídas, repaso del modelo de base, de los factores de vulnerabi-
lidad, mantenet las lectu¡as cetcly de referenciapztr volver a leedas cada cierto dempo, mien-
tras aún ttata de fortalecer tras el altalo aprendido durante la tetapia, recordatorios... Preparar
pzta elaltz.
Evaluación postratamiento: se vuelven a pls t todos los mismos cuestionarios del principio y se
le muesftan los cambios, que se expresan y dan al paciente. Yo suelo dátselo pot escrito: cada
cuestionario, 1o que mide, los rangos y puntos de cotte, puntuación deseable y las puntuaciones
obtenidas en el pre y en el post-tratamiento.
F Alta clitica si se comprueban las mejoras clínicas y los aprendizaies adecuados.
Seguimiento
F A los 15 días del alta (en función del caso o riesgos de recaída: en pacientes concretos de los que
sabemos que en esos momentos han de afrottar alguna situación especial), armque, generalmente
serán, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y ú año del alta.
I
F
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F
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centro de eslcologta fidf'0N BBCK

i
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Depresion AB

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t:,.,EN'TREVIST.

t. Evaluación de la Depresión............. ...............35

centro de esrcologi¿ fidf0N BtCl(

Al rgual que en cualquier tfastofno o problema

que dura todo el tratamiento:

así motivado, mostfafldo datos obietivos

comienzadesde el pdmer contacto con eI paciente;

(unas dos horas) que la de las si-

centro de nslcoLogt¡ ffEl0N B0CK

punto de vista sin tener en cuenta a la persona deprimida.

3. Finalmente, el consentimiento informado, en el que eI/a psicólogo/a, según normativa

foque terapéutico, modelo de tabiyo, en qué consiste su protocolo de intervención,

' O Erika Marqués Rodríguez & Antonio J. Herencia Leva

ü ha sido tnformadofa de todo ello.

t que se pueden afiarlit.

¿Tiene ansiedad o agitación alta?

¿Ha observadt calna despuás de un periodo d¿ ansiedad o depwsión?

? ¿pué apolto: tiene?

F no) son los siguientes.

Características e historia de Ios problemas del paciente

Identificar factores que protegen y ayudan a superar Ia depresión

O Erika Marqués Rodríguez & Antonio J. Herencia Leva

a tos con otros o problemas laborales, entre oftos).

b autenticidad y habüdades par comunicat.

o El resulfado fu la intentención será inmediato, entre

de que las habilidades que zprenderá durante la terapíahabrá de seguir aplicándolas

Conocer su actitud y motivación para eI tratamiento

Al final de la entrevista es útil ofrecer un modelo provisional explicativo de las conductas

I habet establecido uri buen contacto terapéutico.

¡ correctz y profesional, de modo tentativo, no imponiendo y tefotzando al paciente por su colabora-

te conozca los resultados.

consecuentes que vayamos avistando y queramos confirmar.

otras personas, pérdida de alegÁa, ansiedad.

o incluso actividades cotidianas.

ii ria, pensamientos negativos, preocupaciones excesivas.

centro de eslcologte flEf-0N B8CK

unas adecuadas habiüdades terapéuticas, un conocimiento profundo de la sintomatologla en sus di-

En la primera sesión, se debe tener cuidado con la extinción de conductas problemáticas

C. Tareas para casa y finalización de la sesión

do la oportunidad de añaátt o modificar y asegurarnos de que eI/La paciente también ha com-

O Erika Marqués Rodríguez & An o J. Herencia Leva

b Al final de l¿ sesión se propone yalapnme2g\g3!3:3_casa, que suele ser en forma de lec-

ra imrota-1:1-1:i1: Pg3 :T1-':*J::"*: ::-T1"5-

de aqlo?):1$-?, :gpg, Tyl:"r,jyyt:,!-::::!ys:':*-"k"P"pr:.!:r.e 9-:.n[4*v P*t-".r0ee-B);f11¡"spnq! erróneas

Además, al final de la entrevista es recomendable datle riuestra ta

de !4 qonsulta y, si el terapeuta. o.frece este.-servicio,."un númpr-o*dglslÉ:&'jg9*P4t?-,_Tlggggg1:_95*-"

INTRE-VIST.AS ES,TR RADAL-AITTOJNLO*RJ{EqJ

En este apartado comentaremos diferentes instrumentos de evaluación existentes para la deptesión.

üentro de esi;rologt¡ fiEf0N BgCi{

Se trata de un instrumento muy sensible al cambio terapéutico, es decir, rc{leja adecua-

E¡ cadaítem, cada alternattva será puntuada en este orden:

centro de rsrcologta ffdlüN ggCK

Cuestionario de Distorsiones Cognitivas Gnq Hammen y Krantz, 1976)

Cuestionario de Pensamientos Automáticos (ATQ HoIIon y KendaII, IgB0)

p,l9 ¡e!?1."Jrg9-p". Hsllep--&Kendalt (t98E-p!&cÉdo*a--788-e$uda*!-ei*gL._:gf9g#3gjl9,l:s

En la adaptacíín española se aplicó a los ítems que componen el cuestionario, un análisis

Y Autlcylr,tpto !_lg!!:!o! -17!ectariug_!,,*q!!!!os Ít"m, 2, 3, g, 21,23, 24 y 28.

Y Abandono - Desesperanqo.Ít"^ 29 y 30.

Inventarr: d:P_u!!"y!:-"t?: d::: Crandell y Lapointe, rsTs)

miento depresivo. Yáhda, y fiable er-la prácttca cltnica.

Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS; weissman y Beck, 1g7B)

Eval:úz las creencias y actitudes¡4*fÍeguentes encontradaS_efi fadep1esión.l-a*rcda4resenta_dos

centro de eslcologla ftéf'ON B0CK

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Eval:úz las creencias y actitudes¡4fÍeguentes encontradaS_efi fadep1esión.l-arcda4resenta_dos

F An3ec=e._{gn-tg'pf_e--gigi_1a"4^I-.e¡-g11s"1",clQ"" Aquél estímulo o