CLUB DEPORTIVO SOCIAL

KOKUSAI KENTO KAI SHITO RYU SHITO KAI

HOJA DE INSCRIPCIÓN DE COMPETIDORES
CLUB / ASOCIACIÓN: ...............CLUB TOMODACHI............................................................................
INSTRUCTOR: JESUS ANTONIO TAPIA JORGE - ALFREDO TAPIA JORGE
DIRECCIÓN: ...............................................................................................................................................
TELEF. Y/O FAX: ..........984364053........................................E-MAIL: jesustapia18@hotmail.com
DELEGADO: JUAN TAPIA JORGE

SEXO MODALIDAD
COMPETIDOR
EDAD GRADO KATA KUMITE
(NOMBRE Y APELLIDOS) M F
(Categoría ) (Categoría)
1.- THIAGO AXEL GONZALES SALCEDO 09 8KYU X - A13 -
2.- IZUMI BREANNA TAPIA ROMANI 09 1KYU - X A17 -
3.- ADRIANA RAFAELA CHUECA BALCAZAR 08 2KYU - X A17 -
4.- YURIKO GEORGETTE VIERA ARANGO 09 2KYU - X A17 -
5.- NICOLAS PEÑALOZA SWAYNE 10 8KYU X - A19 -
6.- PIERO FACUNDO RUIZ QUINTANA 11 1KYU X - A20 -
7.- NOAH GIORDANA IPENZA MONTOYA 10 7KYU - X A22 -
8.- THAYRA MIKAELA LAZO CESPEDES 11 7KYU - X A22 -
9.-EDIAM MABEL PERLECHE LUCANA 10 8KYU - X A22
10.- ALISSON ARIANA RENTERIA CASTELLANOS 11 1KYU - X A23 -
11.- MATHIAS ROMAN FRANCO SAMAME 13 8KYU X - A25 -
12.- STEPHANO ALEJANDRO IRRIARTE FUENTES 13 7KYU X - A25 -
13.- FACUNDO ABIMAEL RAMIREZ ARMAS 13 1KYU X - A26 -
14.- MIRKALA BELEN CORREA ESTRADA 12 7KYU - X A28 -
15.- EVANGELINE NATIVIDAD FELIPE GUEVARA 13 7KYU - X A28 -
16.-ANGELES ANAHI CORTEGANA VARGAS 12 7KYU - X A28 -
17.- LUANA BELEN MONTALVAN BALCAZAR 13 7KYU - X A28 -
18- CAMILA ANTHONELLA MORA MORALES 12 1 KYU - X A29 -
19.- DANNA MICAELA SALGADO SALINAS 17 7KYU - X A40 -
20.- JAHIR DANIEL CASTILLA QUIROZ 19 S/K X - A42 -
21.- LUIS ENRIQUE VARGAS MENDOZA 25 5 KYU X - A43 -
22.- NICOLAS CLAUDIO CONDE PALACIOS 20 6 KYU X - A43 -
23.- LUCIA MARIA PALACIOS VALVERDE 20 S/K - X A44 -
24.- BECERRA BARRAZA KAREN LISSET 21 6 KYU - X A45 -
25.- MARIA ESPERANZA ORE DIAZ 24 6 KYU - X A45 -
26.- FERNANDA MICAELA FERNANDEZ PAJARES 19 1 DAN - X A45 -
27.- CLUB TOMODACHI - X A50 -

Por la presente doy fe de la veracidad de los datos consignados en esta hoja de inscripción y en el caso de
comprobarse un dato falso ocasionará que mi competidor sea eliminado automáticamente sin lugar a reclamo.
Asimismo, declaro conocer las bases del presente campeonato y por el riesgo vinculado a la participación de los
alumnos de nuestro Club/Asociación en el presente evento, exonero de cualquier responsabilidad a los
organizadores por las lesiones o accidentes que pueden ocurrir durante los combates que intervengan y su
permanencia dentro del coliseo.

FECHA:2/02/2023

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FIRMA
Delegado y/o Instructor