CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN LA INVESTIGACIÓN

Título o tema breve del estudio

Se le invita a que participe en un estudio de investigació n dirigido por [los nombres de los
investigadores], del [centro académico, programa o departamento] de la Universidad de Lima. [Si el
investigador es estudiante de pregrado/posgrado, indique si el estudio se realiza como parte de una
tesis]. Su participació n en este estudio es totalmente voluntaria. Por favor, antes de decidir si
participa o no lea la informació n que aparece a continuació n y formule las preguntas sobre
cualquier asunto que no entienda.

PROPÓSITO DEL ESTUDIO

[Indique brevemente lo que el estudio pretende examinar, evaluar o establecer].

PROCEDIMIENTOS
Si usted se ofrece como voluntario para participar en este estudio, se le pedirá que haga lo
siguiente:

[Describa los procedimientos cronoló gicamente utilizando un lenguaje sencillo, frases y pá rrafos
cortos].

[Si es el caso, especifique la asignació n del sujeto a los grupos de estudio, la duració n de la
participació n en cada procedimiento o actividad del estudio, la duració n total de la participació n, la
frecuencia de los procedimientos y el lugar donde se realizará n].

[Si los participantes van a ser grabados (en audio, vídeo o digitalmente), describa los
procedimientos que se utilizará n].

[Si alguno de los procedimientos del estudio es experimental, identifique claramente cuá les son].

RIESGOS Y MOLESTIAS POTENCIALES

[Describa cualquier riesgo o molestia razonablemente previsible, incluidos los inconvenientes físicos y su
probabilidad, y explique có mo se gestionará n].

BENEFICIOS POTENCIALES PARA LOS SUJETOS Y/O PARA LA SOCIEDAD

[Indique los beneficios potenciales, si los hay, para la ciencia o la sociedad que se espera de la investigació n].

COMPENSACIÓN POR PARTICIPACIÓN (Este punto es opcional)

[Indique si el participante recibirá un pago. En caso negativo, suprima esta secció n. Si el sujeto recibirá una
compensació n, describa el tipo y la cantidad, cuá ndo está prevista la compensació n (por ejemplo, dinero,
crédito extra, certificado de regalo) y la norma obre el regalo, si lo hubiera, en caso de que el sujeto decida
retirarse o sea retirado por el investigador].

CONFIDENCIALIDAD
Toda la informació n que se obtenga en relació n con este estudio y que pueda identificarse con usted
será confidencial y só lo se divulgará con su permiso o segú n lo exija la ley. La confidencialidad se

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mantendrá mediante [describa los procedimientos y planes de codificació n para salvaguardar los
datos (por ejemplo, asignar letras, nú meros a los participantes), incluyendo dó nde se guardará n los
datos, quién tendrá acceso a ellos].

[Si la informació n se divulgará a terceros por cualquier motivo, indique la persona o el organismo al
que se facilitará la informació n, la finalidad de la divulgació n y las condiciones en las que se
divulgará ].

[Si las actividades van a ser grabadas en audio o vídeo o digitalmente, describa quién tendrá acceso,
si las cintas/archivos se utilizará n con fines educativos y cuá ndo se borrará n o destruirá n. Una
buena prá ctica es almacenar los datos por al menos 02 añ os].

PARTICIPACIÓN Y RETIRADA
Usted puede elegir participar o no participar en este estudio. Si se ofrece como voluntario para
participar en este estudio, puede retirarse en cualquier momento sin consecuencias de ningú n tipo
ni pérdida de los beneficios a los que tiene derecho. También puede negarse a responder a
cualquier pregunta que no quiera contestar.

IDENTIFICACIÓN DE INVESTIGADORES
Si tiene alguna pregunta o duda sobre esta investigació n, pó ngase en contacto con el personal de
investigació n identificado: [Indicar los nombres e informació n de contacto del investigador
principal o los investigadores designados como contacto].

Entiendo los procedimientos descritos anteriormente. Mis preguntas han sido respondidas a mi
satisfacció n, y acepto participar en este estudio. Me han dado una copia de este formulario.

Nombre del participante

Firma del participante Fecha