CONSENTIMIENTO INFORMADO

Estimado:

Pte.-

Mi nombre es……………………………………………………………………….. estudiante de la Universidad

Tecnológica del Perú (UTP), en tal representación; le comunico lo siguiente:

Actualmente estoy cursando el … ciclo de estudios de la carrera de Psicología, y como parte del
Curso Integrador I: Portafolio I, estoy realizando una investigación, que consiste en realizar la
aplicación de diversas técnicas e instrumentos psicológico.

Este trabajo se realizará durante el ciclo académico 2023, según los horarios que se coordine
previamente, para lo cual le solicito el permiso correspondiente para utilizar un recurso de
grabación de audio, fotos, u otro, el cual no tendrá ningún efecto negativo. Solo será para fines
académicos.

En función a las pautas éticas establecidas por la APA (Sociedad Americana de Psicología) los
datos recolectados serán anónimos, guardando absoluta confidencialidad. De la misma forma,
Ud. podrá retirarse de la entrevista si así lo deseara en el transcurso de la misma, sin que esto
traiga consigo ningún tipo de consecuencia negativa.

Se le informará acerca de la evaluación realizada y se responderá a las preguntas que estime

conveniente relacionadas con la entrevista.

La Profesora encargada del curso es la docente Haydee Castro responsable de supervisar dicho
trabajo, en representación de la Universidad Tecnológica del Perú (UTP).

En señal de conformidad, sírvase por favor firmarnos el siguiente desglosable:

YO………………………………………………………………………………………... Estoy en mi derecho de aceptar

y/o no aceptar el consentimiento informado

Acepto…………… No acepto………………

En el caso de aceptar, declaro que estoy enterado de esta investigación a realizarse y que me
han explicado de manera clara la finalidad de la misma, por lo que doy mi consentimiento
informado.

DNI N°: …………………………………………………...

Fecha:…………………………………………………..…

Número de teléfono:……………………….…...

Firma:……………………………………………………..