EPIDEMIOLOGÍA

La palabra epidemiología proviene de los términos griegos epi (encima), demos (pueblo), logos (estudio): El estudio sobre
las poblaciones.

LAS VARIABLES, NATURALEZA Y NIVEL DE MEDICIÓN

VARIABLES: son atributos o características de los eventos, de las personas o los grupos de estudioque cambian de una
situación a otra o de un tiempo a otro por lo que pueden tomar diversos valores. Se clasifican en:

-Independiente o variables explicativas

-Dependientes o variables respuesta

*Cuando una variable produce un cambio en otra se considera la primera como independiente (causa) y la segunda como
dependiente (efecto). Ejemplo: La enfermedad como tal sería la variable dependiente y los factores que determinan su
aparición, magnitud y distribución son las variables independiente o de exposición.

VARIABLES BÁSICAS EN EPIDEMIOLOGÍA

-Variables de persona: todas aquellas que hacen referencia al individuo (Genero, estilo de vida, hábitos, etc)

-Variables de tiempo: Que indiquen cambios endemicos, cambios cíclios, cambios estacionales, etc.

-Variables de lugar: lugar de exposición, lugar de ocurrencia de un evento, etc.

LAS VARIABLES SEGÚN LAS VARIABLES SEGÚN SU NIVEL DE

SU NATURALEZA MEDICIÓN

Nominales: nombrar la cualidad: dicotómicas (2 categorías: sexo

masculino o femenino) o politómicas (varias categorías)
Cualitativo
Ordinales: no sólo se nombra la cualidad si no que se ordena de
mayor a menor por ejm o hay una jerarquía (estrato socioeconómico,
estado del paciente: malo, regular, bueno,excelente)

De intervalo o discreta: El cero no indica ausencia de valor (cero

arbitrario), son números enteros. (ejm: la temperatura en grados).
Cuantitativo
Los valores asignados NO expresan la magnitud absoluta del atributo.

De razón o continua: El cero indica ausencia de valor, es continua por

que pueden ser decimales, no solo números enteros. (ejm: número
de hijos: 0)

MEDICIÓN: Asignación de un número o una clasificación a alguna propiedad de un individuo. Es decir, NO se mide al
individuo si no sus características (edad, genero, peso, etc)

Pasos a seguir durante la medición:

1. Delimitar lo que se va a medir (edad, sexo, etc)

2. Seleccionar la escala con la que se va a medir (años cumplidos, kg, etc)
3. Comparar lo que medimos con la escala a utilizar
4. Emitir un juicio de valor sobre los resultados de la comparación.
 Medición en epidemiología
- Prevalencia (Frecuencia de todos los casos
nuevos y viejos)
- Incidencia (Frecuencia de casos nuevos)
- Duración de eventos (inicio - fin de un evento)
Medidas epidemiológicas que se utilizan para hacer la
medición en epidemiología
- Frecuencia absoluta: se expresa en numeros
absolutos
- Proporción: se expresa en porcentaje por que
hace relación entre una parte y el todo.
- Razón: Relación entre DOS todos
- Tasa: variación de la frecuencia en el tiempo

CÁLCULO DE PROPORCIONES, RAZONES Y TASAS

MEDIDA QUÉ ES CÓMO SE CALCULA INTERPRETACIÓN
# #$%&'()& *+$ #%$&$(,)( $-$(,':/ El porcentaje de
Proporción Relación entre una parte y el todo. # 0',)1 2$ #$%&'()&:344
: 0.03 personas que
Frecuencia con la que ocurre un evento presentan X evento es
en relación con la población total en la Ejemplo: En un año se presentan 3 muertes en una de %
que este evento puede ocurrir. población de 100 personas: 0.03 x 100: 3%
Numerador está incluído en el
denominador por que lo que nunca es La proporción de muertes en esta población durante ese
mas grande que el denominador. año fue del 3%.
Se multiplica por 100
NO INCLUYE TIEMPO

# 𝑑𝑒 𝑒𝑣𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑜𝑐𝑢𝑟𝑟𝑖𝑑𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑢𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑖𝑒𝑚𝑝𝑜 La tasa de mortalidad

Tasa Mide la dinámica de un suceso a lo largo
del tiempo en una población.
El denominador TIENE TIEMPO: tiempo
durante el cual todos los sujetos
estuvieron en riesgo de sufrir el evento.
Se multiplica por potencia de 10 que
hay que mencionarla en interpretación
𝑆𝑢𝑚𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑙𝑜𝑠 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜𝑠 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑛𝑡𝑒 𝑙𝑜𝑠 𝑐𝑢𝑎𝑙𝑒𝑠 por la cirugía es de 0.59
𝑙𝑜𝑠 𝑠𝑢𝑗𝑒𝑡𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑙𝑖𝑏𝑟𝑒𝑠 𝑑𝑒𝑙 𝑒𝑣𝑒𝑛𝑡𝑜 por cada 10 pacientes
𝑒𝑠𝑡𝑢𝑣𝑖𝑒𝑟𝑜𝑛 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠 𝑎𝑙 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 ∶ 𝒕𝒊𝒆𝒎𝒑𝒐 − 𝒑𝒆𝒓𝒔𝒐𝒏𝒂. en un año de
seguimiento
Ejemplo: 10 personas observadas libres del evento durante
10 años serían 100 años-persona de seguimiento. (se
suman el tiempo de exposición o de observación de cada
una de las personas libres del evento para el
denominador).

Cuando interpreto lo
Razones Con esto calculamos RR y PR Razón hombres-mujeres en una misma población. 6000 primero es el
Es una relación entre dos proporciones hombres y 4000 mujeres denominador
Podemos calcular dos eventos en una # W'XY%$&:Z444
población o un evento en dos # X+[$%$&:\444
: 1.50 Por cada 1 mujer hay
poblaciones 1.50 hombres en la
Aca el numerador NO está incluido en el denominar (a población. (digo: por
diferencia de la proporción) cada 1 (denominador:
Por cada 1 mujer hay 1.50 hombres en la población, mujer) hay 1.5 o el
siempre por cada 1 (denominador) hay X(resultado) resultado de la división
numerador. (numerador: hombres).

La investigación epidemiológica se basa en la construcción de tres tipos de medidas:

1.De Frecuencia de la enfermedad

2.De Asociación de efecto (asociación entre la exposición y el evento)

3.De Impacto potencial

MEDIDAS DE FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD

-Absolutas: No sirven para sacar conclusiones, solo nos dice cuántos casos (# DE CASOS) hay de un evento X sin tener en
cuenta el tamaño de población. (ejm: en barbosa hay 10 casos de covid, en medellín hay 60 casos de covid. Al no tener en
cuenta la población no podemos sacar conclusiones por que en medellín la población es mayor y por ende puede que la
magnitud de la enfermedad sea mayor en barbosa así el número absoluto sea menor)

-Relativas: Tienen en cuenta la población pues relacionan el evento con el total de la población (Las más usadas son
mortalidad, morbilidad y letalidad)

La mortalidad es útil para estudiar enfermedades que provocan la muerte, especialmente cuando su letalidad es
importante, cuando la letalidad es baja la frecuencia con la que se presenta una enfermedad no puede analizarse
adecuadamente con los datos de mortalidad, en estos casos la morbilidad se convierte en la medida epidemiológica de
mayor importancia.
Mortalidad Magnitud con la que se presenta la Tasa de mortalidad general: La tasa de mortalidad
muerte en una población. es de tanto por cada X
Puede ser: # X+$%,$& $( #$%]'2' , (Potencia de 10)
^'Y1)_]ó( ,',)1 $( $1 X]&X' #$%]'2' x10n
-General:volumen de muerte ocurrida por ' #'Y1)_]ó( #%'X$2]'
todas las enfermedades, en todos los
sexos y todas las edades. Tasa de mortalidad específica:
-Específica: según edad, sexo, etc.
Tiene en cuenta el tiempo y expresa como X+$%,$& $( +( `%+#' 2$ $2)2
$( +( #$%]'2' 2$ ,]$X#'
tasa por tener en cuenta el tiempo. ^'Y1)_]ó( ,',)1 $( $1 X]&X' `%+#' x 10 n
2$ $2)2

Cuando es mortalidad específica por causa, en el

denominador están todas las personas en riesgo, no
necesariamente los enfermos. Por ejm: muerte por
diabetes: numerador los muertos por diabetes y
denominador todos por que todos estamos en
riesgo.

Tasa Mortalidad infantil: # nacidos menores de un

año en un periodo/nacidos vivos en ese periodo

Tasa Mortalidad materna: # muertes materna por

causas obstétricas/nacidos vivos en ese periodo.

*Estas últimas dos en realidad son razones por que

Letalidad Proporción de casos de una enfermedad
que resultan mortales, es decir
probabilidad de morir estando enfermo.
Indica la importancia de la enfermedad en
términos de su capacidad para producir la
muerte (en el covid se calculan tasas de
letalidad).
Medidas de La enfermedad puede medirse como
morbilidad prevalencia o incidencia:
Prevalencia Es una proporción, no como tasa por que
no tiene en cuenta el tiempo.
CASOS NUEVOS Y VIEJOS, es decir el
número de individuos dentro de una
población total que padecen una
enfermedad en un momento específico. (al
momento de la encuesta por ejemplo).
el numerador no está incluído en el denominador
pero se le llama tasa de mortalidad.
aúX$%' 2$ X+$%,$& #'% +() $(c$%X$2)2 $( El porcentaje de
+( #$%]'2' 2$ ,]$X#'
d)&'& 2])`('&,]_)2'& 2$ 1) $(c$%X$2)2 x 100 muertes por covid es
$( $&$ X]&X' #$%]'2' 2$ ,]$X#' de X con respecto al
total de enfermos por
Se multiplica x 100 por que es una proporción esta causa.
# _)&'& 'Y&$%-)2'& #'&],]-'& El 20% de la población
x100
^'Y1)_]ó( 2$ %$c$%$(_])
de medellín presenta
hipertensión arterial.
Ejemplo: hacer una encuesta en todo medellin de
cuantos hipertensos hay en ese momento.

NO informa cuando aparece la

enfermedad, solamente quienes en ese
momento estan enfermos y quienes sanos.
 Incidencia Volumen de CASOS NUEVOS que aparecen
en un periodo de tiempo determinado. 𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑛𝑢𝑒𝑣𝑜𝑠
Se usa en estudios de cohorte e 𝑃𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑒𝑛 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜
intervención por que sólo se puede hacer
en estudios longitudinales (con
seguimiento en el tiempo para identificar
cuando pasa de sano a enfermo).

La incidencia de una enfermedad puede

medirse de dos forma: Tasa de incidencia
(tambien llamada densidad de incidencia) y
incidencia acumulada.
PREGUNTA DE EXÁMEN, DIFERENCIA DE
TASA DE INCIDENCIA Y DENSIDAD DE INC.

Tasa de Es una tasa. # 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑛𝑢𝑒𝑣𝑜𝑠

incidencia o Se coge una población en riesgo y se sigue
densidad de en el tiempo, todos deben iniciar sanos y se
incidencia va estudiando al cuanto tiempo promedio
se enferma esa población.
𝑆𝑢𝑚𝑎 𝑑𝑒 𝑙𝑜𝑠 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜𝑠 𝑙𝑖𝑏𝑟𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑒𝑛𝑓𝑒𝑟𝑚𝑒𝑑𝑎𝑑
𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑑𝑎 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑛𝑡𝑒 𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒𝑓𝑖𝑛𝑖𝑑𝑜
La unidad del denominador es Tiempo-Persona
observación.
Ejemplo:población que inicia a fumar, todos estan
sanos, al cuanto tiempo de exposición presentan
cancer de pulmón (se siguen por 20 años). En el
numerador se ponen los casos de cancer que
resultaron en esos 20 años y en el denominador los
años libres de cancer de cada uno de los individuos.

*Esta sería muy util por que no todos empiezan a

Incidencia Es una proporción.
acumulada Se coge una población en riesgo y se sigue
en el tiempo, todos deben iniciar sanos y
se estudia cuantos se positivizaron en ese
periodo. Acá a diferencia del anterior solo
se mira cuanto son positivos entre todos al
finalizar los 20 años y no al cuanto tiempo
se hicieron positivos.
fumar el mismo día, por lo que se asemeja mucho a
la vida real al poder poner en el denominador el
tiempo de exposición de cada una de las personas y
sumarlo.
# 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑛𝑢𝑒𝑣𝑜𝑠
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎𝑠 𝑒𝑛 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑠𝑒 𝑙𝑒𝑠
𝑖𝑛𝑖𝑐𝑖𝑜 ℎ𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑑𝑜 𝑒𝑙 𝑠𝑒𝑔𝑢𝑖𝑚𝑖𝑒𝑛𝑡𝑜
**Acá se supone que todos ingresaron y finalizaron
el estudio al tiempo, no podría calcularse si
personas abandonaron el seguimiento o entraron
tarde.

MEDIDAS DE ASOCIACIÓN O EFECTO:

Evalúan la fuerza con la que una determinada enfermedad se relaciona con un determinado factor. Las medidas de
asociación son comparaciones de incidencias: la incidencia entre los expuestos contra la incidencia entre los no expuestos.

Hay tres tipos de medidas de asociación:

1.MEDIDAS DE ASOCIACIÓN ABSOLUTAS:

**Diferencia de Riesgo: Estas medidas expresan la diferencia existente en una misma medida de frecuencia (idealmente
la incidencia) entre dos poblaciones (una expuesta y otra no expuesta), su uso se basa en la suposición de que tal factor
es responsable de la aparición de la enfermedad. Sus resultados indican asociación y NO causalidad.

Incidencia expuestos – incidencia en no expuestos: 0, <1 o >1

a. 0: no asociación (valor nulo) à es decir que el factor que se estaba estudiando no es el responsable de la
aparición de la enfermedad.
 b. Menor de 0: asociación negativa (el factor protege a los sujetos expuesto de la enfermedad)
c. Mayor de 0: asociación positiva (el factor si está asociado a la enfermedad: factor de riesgo)

2.MEDIDAS DE ASOCIACIÓN DE RAZÓN O RELATIVAS: La razón representa cuántas veces más (o menos) ocurrirá el evento
en el grupo expuesto al factor, comparado con el grupo no expuesto. El resultado se interpreta de la siguiente forma:

a. 1: no asociación
b. < 1: factor protector
c. > 1: factor de riesgo

**Acá el valor nulo es 1 por que es una divisón y no una resta como el anterior. Cuando se divide un valor igual sobre otro
igual el resultado será 1 e indicará que tanto los expuestos como los no expuestos tienen el mismo riesgo de padecer la
enfermedad. Un valor de 4 indica que el riesgo de enfermar de los expuestos es 4 veces mas que el de los no expuestos,
asimismo, un valor de 0.25 indicaría que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro veces menor que entre los
no expuestos.

La fórmula es dividir la misma medida de frecuencia en numerador y denominador, una en grupo expuesto y otra en no
expuestos y según la medida que se utilice recibe el nombre así:
j$(&]2)2 2$ ](_]2$(_]) $k#+$&,'&
*Razón de densidad de incidencia (RDI) o Rate Ratio: j$(&]2)2 ](_]2$(_]) (' $k#+$&,'&

Identifica la velocidad con la que se pasa del estado sano al de enfermo según se esté expuesto o no a determinado
factor.
**Para estudios de cohorte, ensayos clínicos.

l(_]2$(_]) )_+X+1)2) $k#+$&,'&

*Razón de incidencia acumulada (RIA) o RR (riesgo relativo): l(_]2$(_]) )_+X+1)2) (' $k#+$&,'&

Compara el riesgo de enfermar en expuestos y el riesgo de enfermar en no expuestos.

**Para estudios de cohorte, ensayos clínicos

Interpretación: La incidencia o el riesgo de presenter tal cosa es X veces que el que no la presenta. (Si el resultado es 3,
se dice 3 veces, NO 3 veces mayor).

^%$-)1$(_]) $( $k#+$&,'&
*Razón de prevalencia (RP): ^%$-)1$(_]) $( (' $k#+$&,'&

Recordar que la prevalencia tiene en cuenta casos viejos y nuevos, es decir, si voy a mirar la prevalencia de personas con
cáncer que son fumadoras, simplemente hago una encuesta entre los fumadores de antioquia cuantas personas con
cáncer hay y esa sería la prevalencia, pero NO se puede saber si la exposición si es la causante de la enfermedad.

**Medida de asociación para estudios transversales o cross sectional.

*Razón de productos cruzados (RPC) o OR: También se conoce con los términos en inglés odds ratio (OR) y relative odds,
y en español como razón de momios (RM), razón de ventaja y razón de disparidad. Acá los sujetos son elegidos como
enfermo y sanos, desconociendose la población de la que viene por lo que no es posible calcular la incidencia.

m
d
: Casos

n
j : Controles
 casos controles
Presente a b Total de expuestos (ni)
ausente c d Total de no expuestos (no)
Total (mi) Total (mo) Total de sujetos (n)
**Para casos y controles y cross sectional

Los resultados de todos los anteriores se interpretra como se indicó al inicio: 1,>1,<1.

3.MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL

Para estimar el efecto de la exposición en la población “el impacto” se requieren las medidas de impacto potencial que
son:

1.Riesgo atribuible: Se estima cuando el factor de exposición produce un incremento en el riesgo (RR>1)

-RAP exp (RAE): Riesgo atribuible proporcional en el grupo expuesto, es decir cuantos eventos de este grupo expuesto se
pueden atribuir a ese factor de riesgo.

-RAPP: Riesgo atribuible proporcional en la población blanco. El RAPP se puede considerar como una proyección del
RAPExp hacia la población total. En este caso, los resultados obtenidos en el grupo de expuestos se extrapolan hacia la
población blanco estimando el impacto de la exposición a nivel poblacional.

2. Fracción prevenible: Relacionada con factores que producen una disminución en el riesgo (RR<1).

-Fracción prevenible poblacional: Mide la proporción de casos potenciales que serían evitados si existiera la exposición a
ese factor entre la población (por que es un factor protector).

-Fracción prevenible para los expuestos: proporción de casos nuevos entre los expuestos que podría haber ocurrido en un
en ausencia de la exposición al factor protector.

DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS – TIPOS DE ESTUDIOS

SEGÚN TIPOS CRITERIOS

Acción del investigador Observacional à Observar la variable (no interviene)
De intervención à Manipular la variable
Intervención del investigador Descriptivo à Describir variables
Analítico à Relacionar variables
Direccionalidad de análisis Hacia adelante à De causa a efecto
Hacia atrás à De efecto a causa
Disponibilidad del dato Prospectivo à Dato aún no existe
Retrospectivo à Dato ya existe

ESTUDIOS OBSERVACIONALES: Observa SIN intervenir

1. Reportes o Series de casos clínicos (descriptivos): Describir caso clínico que idealmente va con revisión de la
literatura para hacer una adecuada discusión.
2. Cross seccional o de corte (analíticos): Examinan por una sola vez en el tiempo una o varias muestras, sin
distinguir causa de efecto (por que no sabemos que fue primero y que fue después).
 3. Casos y controles (analíticos): Examinan una sola vez un grupo de enfermos (casos) y un grupo comparable de
sanos (controles) para detectar la asociación entre el daño y un antecedente o una exposición.
4. Cohorte (analíticos): Evaluan repetidamente individuos sanos que estan expuestos y no expuestos a cierto
factor, para detectar casos nuevos en el tiempo de la enfermedad. (tienen seguimiento)

ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN: Se manipula la variable, se interviene.

-Ensayos clínicos: Si hay asignación aleatoria: experimentales, y si no hay asignación aleatoria: cuasi-experimentales.

ESTUDIOS TRANVERSALES O CROSS SECTIONAL – DE CORTE – ESTUDIOS DE PREVALENCIA

Es un estudio observacional, analítico, adireccional, prospectivo/retrospectivo/ambispectivo

- Observa por UNA SOLA VEZ en el tiempo la presencia de enfermedad en un grupo de individuos
- Se utilizada para estudiar enfermedades FRECUENTES
- Propósito: establecer la prevalencia de la enfermedad y la posible asociación con otras variables, sin embargo
cuando asocia exposición y enfermedad no logra saber cual fue primero por que no hay certeza en relación
temporal.
- Útiles para enfermedades de larga duración pero no para enfermedades infecciosas deprogresión rápida.
- No habla de causalidad
- Siempre hay que revisar literatura y conocer adecuadamente el evento que se va a evaluar
- NO CALCULA INCIDENCIA: por que no podemos saber cuales son casos nuevos, solamente prevalencia.

Calculamos asociación con: razón de prevalencia (PR), Odd ratio (OR)

VENTAJAS
Sencillos, económicos
Usa instrumentos de medición
Genera hipótesis
DESVENTAJAS
No mide incidencia, no indica causalidad
Puede haber variables confusionales, separar grupos por edad o sexo las disminuye
No representativo, hay sesgos
-

ESTUDIOS DE COHORTE

Cohorte significa: agrupación

Es un estudio observacional, analítico, longitudinal que puede ser retrospectivo o prospectivo. Los participantes son
elegidos en el punto de inicio y se realiza un seguimiento longitudinal para ver la diferencia entre dos grupos, uno expuesto
y otro no expuesto. (SI calcula incidencia, por que hace seguimiento, lo que permite ver cuales son casos nuevos).

**Propósito: establecer ASOCIACIÓN CAUSAL.

Las cohortes puede ser:

-Fijas: al iniciar el estudio no se permite ingreso de nuevos participantes.
-Dinámicas: cuando se admite la entrada de nuevos miembros en el seguimiento.

Una cohorte debe tener las siguientes condiciones:

1.Grupo de sujetos SANOS que se evaluan por lo menos dos veces.
2.Los sujetos examinados se clasifican en dos subgrupos: expuestos y no expuestos.
3.En cada observación o evaluación se deben registrar el NÚMERO DE CASOS NUEVOS (incidencia) que aparece en cada
subgrupo.
 Enfermos
Selecciono la muestra Expuestos
(Recordar que deben
ser SANOS) No enfermos
Población general
Aplico criterios de inclusión y
exclusión
Enfermos
No expuestos
No enfermos

Las cohortes pueden ser:

-Concurrentes: Se identifica la población al comienzo del estudio y se siguen
-Históricas o no concurrentes: Usa datos históricos de una población para acortar la duración del estudio

Etapas para realiza un estudio de cohortes:

1.Definir la pregunta de estudio
2. Seleccionar la población de estudio (debe ser SANA con respecto a la enfermedad que buscamos)
3. Medir la exposición para clasificar subgrupos de expuestos y no expuestos
4. Realizar el seguimiento a los participantes (mínimo 2 mediciones)
5.Analisis de datos e interpretación de resultados

VENTAJAS – SIRVE PARA: DESVENTAJAS

-Determina la INCIDENCIA de que una enfermedad -No sirve en enfermedad RARA por que se requerirían grupos
aparezca en una población. muy grandes
-Identifica factores causales -No son útiles si el periodo de inducción del factor es largo, es
-Evalua como se desarrolla la enfermedad decir, el tabaco demora mucho en mostrar cambios visibles.
-Estima la importancia de diferentes factores que -Costoso, demorado
aumentan el riesgo de enfermarse. -Pérdidas de seguimiento.

¿Cómo se sale de una cohorte?

-Por perdidas en el seguimiento
-Por presentación del evento (una vez presenta la enfermedad o el desenlace ya no se sigue más)
-Por muerte
-Por terminación del estudio

MEDIDAS DE ASOCIACIÓN PARA COHORTES

RR o Riesgo relativo: Probabilidad de que un acontecimiento ocurre en el grupo expuesto vs en el grupo no expuesto.

𝐼𝑛𝑐𝑖𝑑𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑎𝑐𝑢𝑚𝑢𝑙𝑎𝑑𝑎 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠

𝐼𝑛𝑐𝑖𝑑𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑎𝑐𝑢𝑚𝑢𝑙𝑎𝑑𝑎 𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠

Ejemplo: evaluando mujeres que toman ACOS y que no tomas, a cuales les da ECV y a quienes no. Grupo ACOs: 60 en
total, 30 les dio ECV y 30 no. Sin ACOs: 90 en total, 20 les dio ECV y 70 no.

Grupo expuesto: 30/60: 0.5 - Grupo no expuesto: 20/90: 0.22

0.5/0.22: 2.27: La incidencia de ECV en mujeres que toman ACOs es 2.27 veces mayor a las que no lo toman. (acá al ser
mayor a 1 sería factor de riesgo).

Para estar seguros de que hay una relación entre factor de exposición y desenlace tambien podemos mirar los INTERVALOS
DE CONFIANZA.
Intervalos de Confianza:

Ejemplo: Se hace un estudio X, el intervalo de confianza del 95% indica que si repetimos este estudio 100 veces, en 95
veces su RR (o el resutado del que se esté hablando) va a estar dentro de ese valor del IC y sólo 5 veces estaría por fuera
que se lo atribuyo al azar.

**OJO el IC no puede contener el 1.

RR (IC95%): 2 (1,5 – 2,5)= Si sólo miramos el RR diriamos que si hay asociación, si es un factor de riesgo por ser >1, pero
luego debemos mirar el IC, cómo no contiene el 1, confirma que si hay asociación).

RR(IC95%): 2 (0,8 – 2,8)= Si sólo miramos el RR diriamos que si hay asociación, si es un factor de riesgo por ser >1, pero
luego debemos mirar el IC y contiene el 1 por lo que no habría asociación.

SESGOS EN COHORTES

-Sesgo de selección: no tener criterios claros de selección de los participantes.

-Sesgo en la evaluación: Por que el evaluador al conocer quienes son expuestos y quienes no podría tender a magnificar
lo que “quiere ver” en el expuesto. Para eliminarlo se podría realizar CEGAMIENTO: los evaluadores no conocen ni cual es
el objetivo ni cual es la hipótesis del estudio para tratar a ambos igual.

-Sesgo de la información: Mas información o mas seguimiento de uno de los dos grupos. Puede sobredimensionar o
subdimensionar.

-Sesgo de no respuesta y pérdida en el seguimiento: que se pierdan mas hombres o mas mujeres, etc.

-Sesgo analítico: Cuando las personas que analizan epidemiologicamente los datos conocen la hipótesis del estudio. La
solución sería un CEGAMIENTO: el que analice los datos no conozca el objetivo del mismo.

HERRAMIENTAS DE LECTURA CRÍTICA EN ESTUDIOS DE COHORTE

Para analizar si un estudio es de buena calidad o no, la mas utilizada es la declaración STROBE, también podría utilizarse
la guía CASPE.
LECTURA CRÍTICA = Evaluación de los hallazgos

Dentro de las fases de la practica clínica basada en la evidencia, la lectura crítica es el tercer paso:

1.Definición de la pregunta
2.Búsqueda de evidencias
3.Evaluación de los hallazgos: proceso desarrollado para evaluar el diseño, la metodologia del estudio, evaluar la calidad
de los datos analizados e interpretar los resultados obtenidos y através de esto se obtienen dos datos importantes: La
validez de la evidencia y su relevancia para la práctica.
4.Implementación
5.Evaluación de los cambios

VALIDEZ INTERNA: Depende de la metodología del estudio, la ausencia de sesgos y la concordancia con la realidad, para
al final poder responder cuales son los resultados del estudio y si son validos los resultados.

VALIDEZ EXTERNA: Depende de la respuesta a la pregunta si estos resultados encontrados son útiles para el cudiado de
mi paciente à Aplicabilidad de los resultados a otras poblaciones.

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN (canadian task force)

Nivel I: Evidencia obtenida de un ensayo clínico controlado y aleatorizado diseñado de forma adecuada
Nivel II.1: Evidencia obtenida de un ensayo clínico no aleatorizado, bien diseñado.
Nivel II.2: Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes o casos y controles bien diseñados, realizado
preferiblemente en mas de un centro o por mas de un grupo de investigación.
Nivel II.3: Evidencia obtenida mediante estudios comparativos de tiempo o lugar, con o sin intervención.
Nivel III: Evidencia obtenida basada en experiencia clínica, estudios descriptivos o comités de expertos.

**A mayor posible sesgo, menor nivel de evidencia, por ejemplo los estudios descriptivos, transversles u observacionales
son donde mas sesgos se presenta y los ensayos clínicos aleatorizados son los de menos sesgos y por ende el mayor nivel
de evidencia.

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

Estudio observacional, analítico, retrospectivo que estudia EVENTOS POCO FRECUENTES o para aquellos que tienen un
periodo de inducción largo (mucho tiempo entre el inicio de la exposición y el desenlace).

**Aquí partimos de paciente YA enfermos, diferente a cohorte donde el grupo de paciente que inicia es con sanos, por lo
que tiene mucha mas causalidad este último al estar seguro que primero fue la exposición y después la enfermedad.

Los casos: ya tienen el evento o la enfermedad que estoy estudiando, deben cumplir con criterios diagnósticos de la
enfermedad

Controles: no tienen el evento o la patología que estoy estudiando (es fundamental que el control sea de la misma clase
poblacional). Pueden ser varios controles por caso para mejor poder estadístico.

Una vez elegidos el grupo de enfermos y de sanos, busco en los pacientes de ambos grupos quienes han estado expuesto
o no a factores que considero estan asociados a la enfermedad, pueden incluirse múltiples exposiciones a la vez (diferente
a cohorte donde en la hipótesis se debe tener un solo factor exposicional).

Casos
Muestra -Expuestos
-No expuestos
Población
Controles
-Expuestos
-No expuestos

Usos:

- Enfermedad rara porque ya tiene la enfermedad (ejm: amigdalectomía en pacientes con esclerosis múltiple)
 - Exposición rara o difícil de conseguir
- Períodos largos de latencia
- Se conoce poco sobre la enfermedad

Fuentes de los casos y controles:

- Bases de datos
- Certificados de defunción
- Registro de fundaciones

PAREAMIENTO: proceso de seleccionar controles con características similares a los casos. Ejm: en edad, sexo, raza, etc.
Puede ser pareamiento individual (por cada individuo en casos, busco uno similar en controles) o pareamiento en grupos
(busco una característica del grupo en general).

*Al momento de recoger los datos debe ser de la misma manera en ambos grupos para evitar sesgos.

En casos y controles parto de quien está enfermo y devuelvo a ver quien estaba expuesto, mientras en cohorte parto de
la exposición y miro quien se enferma.

¿CÓMO EVALUAR LOS RESULTADOS?

La principal medida de asociación en casos y controles es el OR, importante que el OR tenga intervalo de confianza que
nos da seguridad que los datos que estamos evaluando son ciertos.

Si el IC NO incluye el 1, quiere decir que el OR si tiene asociación (sea negativa o positiva) y ahí se calcularía el RAE
(riesgo atribuible a la exposición): dice que % de pacientes enfermos se podrían evitar si yo quitara la exposición.

VENTAJAS
-Bueno para enfermedades raras
-Menos costo
-Menos tiempo de seguimiento
-Puede examinar múltiples exposiciones
-Repicable en otras poblaciones
-OR como estimador de asociación
DESVENTAJAS
-Puede tener sesgos múltiples cómo:
Sesgo de memoria:hay pacientes que no recuerdan ciertas
cosas.
-No se calcula RR (riesgo relativo) ni incidencia
-No es bueno para exposiciones raras
-La relacion entre el tiempo y la exposición puede ser
incierta

Existen varias herramientas:

àSTROBE: para editores de revistas al momento de evaluar tanto cohortes como estudio de casos y controles previo a
la aceptación para publicación.

à Guías CASPE: Para leer un artículo de manera crítica o para responderme una pregunta de investigación. **

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

Experimentos controlados en humanos voluntarios, evalúa EFICACIA y seguridad de tratamientos o intervenciones, son
estudios de intervención, analíticos, prospectivos.

Los estudios experimentales son: Ensayos clínicos y ensayos en la comunidad.

Niveles de evidencia determinados por calidad de la evidencia:

Revisiones
sistemáticas

**No siempre la revisión sistemática es lo mejor: Porque

Ensayos clínicos es una revisión secundaria que depende de la calidad de
los estudios analizados.
Cohortes
Si los ensayos clínicos no son de buena calidad las
revisiones sistemáticas son muy limitadas.
Casos y controles

Serie de casos y descriptivos (reportes)

Los estudios de intervención se clasifican en: Estudio experimental (asignación de la intervención es aleatoria) y Cuasi
experimental (intervención no aleatorizada, investigador indica a quien se le hace la exposición o intervención y a quien
no).

Características de estudios de intervención:

- Control de condiciones que se estudian: Controlo exposiciones, observaciones y mediciones

- Tienen un grupo comparativo/control (No necesariamente es placebo, generalmente ya no es placebo)
- Asignación aleatoria de las exposiciones
- Exposición y desenlace deben estar claramente definidos

ENSAYO CLÍNICO
Estudio prospectivo que compara los efectos de una intervencion contra una control en humanos voluntarios. Un ensayo
clínico bien planeado es la técnica experimental que mejor evalúa la eficacia de una intervención.

Enfermo
Tratamiento
No enfermo
Muestra
Enfermo
Control
No enfermo

Se selecciona la muestra, hay un brazo que recibe un determinado tratamiento y otro no, o puede haber varios brazos
recibiendo diferentes tratamiento y un grupo control que no recibe y se evalúa quienes se enfermaron en cada grupo.

Propiedades:

Posición investigador Intervención

Intención Analítica (Tengo dos grupos que puedo comparar)
Direccionalidad Hacia adelante (De causa a efecto)
Disponibilidad del dato Siempre prospectiva (Nunca puede ser retrospectivo**)
**No puedo hacer asignaciones de tratamiento en pacientes que ya lo recibieron y ya tienen el desenlace

Tipos de ensayos clínicos:

• Diseño cruzado: Con período de washout (Sobre el mismo paciente, quien actúa como su control)
 • Diseño factorial: Para evaluar múltiples intervenciones
• Aleatorización por conglomerados: Lo que se hace aleatorio son los centros, no individuos ni grupos de personas
• Diseño paralelo: Es el que más conocemos

Fases: Las fases de los medicamentos para salir al mercado:

0. Evaluación pre clínica

1. Farmacología humana, muy pocas personas
2. Exploración terapéutica
3. Confirmación terapéutica: Eficacia
4. Uso terapéutico: Efectividad (Son los ensayos clínicos que más leemos, medicametos que ya están probados y
buscan la efectividad)

Aleatorización: Debe estar descrito claramente que la asignación fue aleatoria y cómo se hace.

- Disminuye el sesgo de selección

- Minimiza diferencias entre los grupos de estudio
- La diferencia en los resultados se debe a la exposición y no a las características de los sujetos.
- Se realizan procedimientos para evitar que factores intencionales o no intencionales alteren la asignación
aleatoria.

Hay programas o tablas que permiten realizar la asignación aleatoria. Siempre debe quedar establecido en protocolo cómo
se realizó la asignación aleatoria.

La aleatorización debe garantizar que los dos grupos sean similares por ejm a nivel de edad, de sexo, etc.

Seguimiento

Debe reportarse los que ingresaron, los que se perdieron en el camino, los que interrumpirieron el tratamiento y si se
analizaron los pacientes en el grupo que se asignaron.

Cegamiento:

Desconocimiento que tiene la persona que entra en el estudio de saber en que grupo está: Cegamiento para el paciente.
Sin embargo, también puede haber cegamiento para el evaluador y para el personal que analiza los datos.

Hay estudios abiertos donde no puedo hacer cegamiento (Por ejemplo, comparar cirugía abierta Vs. Laparoscópica), son
estudios donde definitivamente es imposible hacer cegamiento. Siempre debe declararse como limitación en el análisis.

Ciego El paciente no sabe a qué grupo fue asignado. Hay que garantizar que la presentación de la
intervención (Sabor, color, tamaño, olor) sean iguales. Este cegamiento altera más que todo
las medidas cualitativas reportadas por el paciente.
Doble ciego Evaluador y paciente no conocen el grupo asignado.
Triple ciego La persona que hace el análisis de datos tampoco sabe cuál es el tratamiento y cuál es el
control.

Cointervención

Se debe garantizar que para ambos grupos se utilizaron los mismo cotratamiento cómo otros medicamentos que estén
recibiendo para dicha enfermedad, terapia física, etc.

Tamaño de muestra:

Es uno de los aspectos metodológicos de mayor importancia en la realización de un estudio experimental. Siempre debería
aparecer cómo seleccionaron la muestra y de donde, tiene que ser un número suficiente para que se logre demostrar la
hipótesis planteada.
Interpretación de resultados

Enfermo (A)
Tratamiento
No enfermo (B)
Muestra
Enfermo (C)
Control
No enfermo (D)

Este esquema se traslada a un cuadro 2 x 2 para calcular las medidas de asociación, que en Ensayos clínicos con: RR (riesgo
relativo o razón de riesgos) y HR (hazart Ratio)
Efecto Sin efecto
Expuestos A B
No expuestos C D
**Recordar que al iniciar un ensayo clínico cogemos un grupo de paciente que no presentaban el deselance y les hacemos
seguimiento, por lo que podemos ver casos nuevos à INCIDENCIA:

- Podemos calcular Riesgo absoluto en cada uno de los grupos, es decir proporción de incidencia en cada uno de
los grupos, sin embargo para comparar estas incidencias realizamos el RR: incidencia en expuesto/incidencia en
no expuestos. (1: valor nula, no hay diferencia entre ambos grupos. >1: Factor de riesgo. <1: Factor protector).

- Hazart Ratio (HR): Medida que realiza ocmparación del riesgo entre los dos grupos pero que además tiene en
cuenta el tiempo en el que ocurre el deselance, se interpreta igual al RR.

Todos los resultados además deberian reportar:

Valor de P: probabilidad de que los hallazgos concuerden con la hipótesis nula. (la hipotesis nula es la hipotesis de NO
asociación). Debería ser <0.05, mayor a este valor indica que no hay asociación.

IC: no debe cruzar el 1 para que haya asociación.

Lectura crítica:

**Para desarrollar un protocolo de un estudio cuyo diseño va a ser ensayo clínico: SPIRIT
**Hay otra herramienta llamada equator network: hay múltiples guías de cómo reportar los tipos de estudio según cual
sea, la guía de los ensayos clínicos es la guía CONSORT.
**En hispanoamérica está la página CASPE, utilizando esta:

1.Se definió adecuadamente la pregunta PICO?: pregunta, intervención, comparanción, resultados. Busco esto en el
objetivo que normalmente está en el último parrafo de la introducción para establecer claramente de que se trata el
estudio.

2. Elección de la intervención: Intensidad duración y frecuencia, una sola Vs varias intervenciones, una sola Vs varias dosis,
determinar lo anterior para ambos grupos. Esto lo encuentro en la metodología.

3.Grupo control: el grupo control por lo general ya no recibe placebo, sino que recibe un tratamiento
comparativo/Definido por cuestiones éticas. Si se hace con placebo éticamente se debe justificar bien.

4.Medición de deselance: Claramente definido debe estar cual fue el desenlace, hay varios tipos: deselance continuo (nivel
de hemoglobina por ejm) o desenlace dicotómico (tener un deselance o no tenerlo). Generalmente hay una tabla con los
outcomes.
TABLA MEDIDAS DE ASOCIACIÓN UTILIZADA PARA CADA TIPO DE ESTUDIO

TIPO DE ESTUDIO MEDIDAS DE ASOCIACIÓN

Cross sectional, corte o transversal Razón de prevalencia (RP), Odds ratio (OR)
Casos y controles Odds ratio (OR)
Cohortes Riesgo relativo (RR), Rate ratio
Ensayos clínicos Riesgo relativo (RR), Rate ratio

REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METANÁLISIS

Las revisiones sistemáticas resumen los contenidos de múltiples artículos que responden una misma pregunta.

Revisión sistemática Revisión narrativa

Qué responde Responde preguntas específicas Responde preguntas generales
¿Cuáles pacientes se mueren más, los Es como un capítulo de libro – Revisión
que tienen B2 Vs. Solución salina de tema
hipertónica? ¿Qué es bronquiolitis?
Composición - Valoración científica de - Depende de los criterios de
múltiples artículos quien la escribe
- Búsqueda sistemática de - Selección sin criterio (Yo veré
información que artículos escojo)
- Métodos explícitos de - Métodos de valoración no son
valoración y síntesis explícitos
- Opción de combinación - Síntesis narrativa de
estadísticas (meta análisis) resultados
- Es replicable - No replicable
Ojo: La revisión sistemática es síntesis cualitativa, el meta análisis es síntesis cuantitativa.

Utilidad:

Revisión de la evidencia para responder a una pregunta claramente formulada que usa métodos sistematicos explicitos.
Es un estudio de síntesis de información.

- Conocer evidencia acumulada en un campo (Potencia estadística y validez externa es mucho mayor) porque entre
más pacientes tengo menos sesgos tengo
- Definir validad de evidencia en un campo
- Dirimir controversias
- Determinar la necesidad de ampliar el conocimiento o si se requiere más evidencias

VENTAJAS
- Consolida conocimiento de un tema específico
- Evalúa consistencia del conocimiento científico
- Replicable (Junta muchos estudios)
- Aumenta generalización (Uno no debería tomar
decisiones basado en ensayos clínicos porque la
población es muy limitada)
DESVENTAJAS
- Combina errores y sesgos de los estudios
resumidos
- Puede introducir sesgos en su diseño y análisis
- Inevitable el sesgo de publicación (Conocemos
solo el 50% los estudios que se han hecho por que
normalmente solo se publican los resultados
positivos)
- Falsa sensación de seguridad

Pasos de un revisión sistemática:

1.Formulación de la pregunta
2.Definir criterios de inclusión y exclusión
3.Localizar los estudios
4.Recopilar, ordenar y seleccionar los estudios
5.Evaluar la calidad de los estudios incluídos
6.Realizar análisis
7.interpretar resultados

Criterios Recopilo,
Busco ordeno y Evaluar
Pregunta inclusión y Análisis Interpretar
estudios selecciono calidad
exclusión estudios

Cómo hacerlo
Cómo formular las Convertir un problema clínico en una pregunta contestable
preguntas
P (Persona, problema de interés, edad, sexo, etc)
I (Intervención o exposición)
C (Comparación)
O (Outcome)

Criterios de inclusión Inclusión

y exclusión -Tipo de artículos a estudiar (de buena calidad)
-Posible combinación entre pacientes que conformaron estudios
-Definir adecuadamente desenlace evaluado
-Definir tiempo de seguimiento
Exclusión
-Lo que no me permite realizar el estudio, no tiene buen valor, etc.
Definir las medidas de Respuesta dicotómica: se infarta o no se infarta, fuma o no fuma.
interés Respuesta cuantitativa: valor número, cuantos grados baja o cuantos sube por ejm.
Cómo busco los Busquedas automatizas: en bases de datos
estudios Literatura gris: la que se hace manual, por ejm resumenes de libro
Lo ideal es buscar en dos bases de datos multi disciplinarias (Utilizar MESH: para pubmed -
medline, DECS o EMTREE: para scopus y embase)

Tipos de búsqueda Conectores boleanos:

- Automatizada: En bases de datos
- OR: separa
- Manuales: En literatura gris
- AND: Reduce intersección
Requisitos de búsqueda
porque une
- Exhaustividad
- Objetividad
- Reproducibilidad
- Explícita
Evaluar los criterios Evaluar en cada artículo los criterios de inclusión para saber cuales van a ser los que finalmente
de inclusión voy a incluír. La selección debe hacerse por diferentes evaluadores, independientes, minimo
por 3 personas y definir la forma de dirimir controversias.
Recopilación de Estudio 1 Estudio 2 Estudio 3
información de los Sujetos
estudios Tamaño muestra
seleccionados Tipo de intervención
Tipo de evidencia
Tipo de seguimiento
Asignación de
intervención
 Mediciones
establecidas por el
estudio
Valorar calidad de los Con formulario aplicable a todos los estudios incluidos.
estudios
Realizar análisis Tabular los resultados de los estudios y mirar según que tan diferentes o parecidos son los
trabajos que se incluyeron se considerará la posibilidad de hacer meta-análisis.
Meta análisis Síntesis matemática de dos o más estudios que trataron la misma hipótesis de la misma
manera.
El objetivo es aumentar el tamaño de la muestra para aumentar el poder del análisis
estadístico .
Dependera de la revisión sistemática, sólo aumenta la previsión si los métodos usados para la
revisión eran válidos y confiables

Heterogeneidad:

Determinar si existe o no variabilidad clínica o de diseño entre los estudios.

- Estudios homogéneos: En diferentes estudios que analizan la misma pregunta, las diferencias en resultados deben
ser sólo por el azar
- Estudios heterogéneos: Difieren no solo por azar si no por diferencias internas del diseño que dificultan la
comparación

Puedo calcular la heterogeneidad con: Forest plot o índice I2

Medida Cómo se interpreta

Índice de heterogeneidad I2 Heterogeneidad:
(índice de higgins)
0-25%: baja (Son casi iguales)
26-50% :media
52-75% :alta
Más de 75% muy alta

Menor del 50% son homogéneos, y el análisis debe ser por

efectos fijos (este es para meta-análisis)
Más del 50% son heterogéneos, el análisis debe ser por
efecto aleatorio.
Forest plot El cuadro en el centro habla de la población y la línea
horizontal el intervalo de confianza.
El diamante es la suma matemática de todos los resultados
Cuando atraviesa la unidad no hay una diferencia entre la
intervención . (la 1 en medida relativa, si es medida
absoluta el valor será 0)
Estudio que pase esa línea implica que no hay asociación
de que sirve o no sirve.

Funnel plot

Nos habla de sesgo de publicación, lo ideal es que siempre esten en pirámide, ya que si todos están hacia el lado izquierdo
o derecho quiere decir que se están sacando todos los resultados positivos o todos los resultados negativos.
Declaración PRISMA: se incluyen 7 cuadros que proporcionan una explicación detallada de ciertos aspectos clave sobre la metodologı ía y la
conducción de revisiones sistemáticas

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

Ante la necesita de utilizar cualquier ayuda diagnóstica se debe primero definir que es la “normalidad” y tener claro que
amayor prevalencia de la enfermedad en esa población, mayor será el rendimiento de la prueba.

**Siempre debo partir de una probabilidad de la enfermedad (con signos y sintomas del paciente) para realizar una prueba
diagnóstica.

Probabilidad de una enfermedad x Resultado prueba diagnóstica = Probabilidad posterior

Cuando realizamos una prueba diagnóstica en una persona con poca probabilidad de la enfermedad, si sale positiva,
posiblemente sea un falso positivo y llevar a intervenciones innecesarias.

Características pruebas diagnósticas

1.Precisión y exactitud de la prueba:

-Bolas dispersas y no le dio al blanco: ni precisa (todas las bolas dispersas) ni exacta (no le dio al tiro al blanco)
-Bolas agrupadas pero no le dio al blanco: precisa, no exacta
-Bolas dispersas pero si le dio al blanco: no precisa, si exacta
-Bolas agrupadas y le da al blanco: precisa y exacta

*Lo ideal es que una prueba diagnóstica sea precisa (que cada que yo repita la prueba en un individuo con probabilidad
pre test alta sea positiva) y exacta (que siempre sea positiva en los que tengan la enfermedad).

2.Toda prueba diagnóstica que se vaya a utilizar debe estar estudiada en múltiples poblaciones, ya que si el umbral es muy
bajo pondría muchos enfermos que en realidad no lo estan y visceversa.

**Al disminuir punto de corte aumento sensibilidad y aumento sobre diagnóstico

**Al aumentar punto de corte aumento la especificidad

Conceptos básicos:

VALIDEZ
Capacidad que tiene la prueba diagnóstica de
clasificar bien entre sanos y enfermos, por lo que
ANTES de pedir la prueba pienso en esto para saber
cual pedir.
SEGURIDAD
Que en realidad esté enfermo o sano cuando las pruebas
arrojan los resultados, además, que la prueba no haga daño
al paciente que estamos evaluando y diagnosticando. Es
decir, cuando ya sale el resultado (DESPUÉS) pienso en esto
 - Sensibilidad: Probabilidad de que la prueba de - VPP: Probabilidad de que en realidad esté enferma
positiva en presencia de enfermedad cuando la prueba dé positiva
- Especificidad: Probabilidad de que la prueba - VPN: Probabilidad de que en realidad esté sana
de negativa en ausencia de enfermedad cuando la prueba dé negativa

**OJO: Se aplica una prueba (con cierta S y E) en 2 poblaciones, en una hay mas prevalencia de la enfermedad y en otra
menos, a pesar de que la prueba sea la misma, el VPP en la segunda población será mucho menor por que lo mas probable
es que sea un falso positivo.

Conclusión:

- Una prueba con gran sensibilidad es más útil cuando su resultado es negativo porque sirve para descartar, por su
gran VPN
- Una prueba con gran especificidad es más útil cuando su resultado es positivo porque sirve para confirmar por su
gran VPP
- Las pruebas de validez dependen de la prevalencia de la enfermedad. Una prevalencia menor de 5% son
enfermedades huérfanas.
- Probabilidad pre test: Prevalencia de la enfermedad en un grupo específico (Afecta la confianza que nos da la
prueba)

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA

En los estudios epidemiológicos de SEGUIMIENTO (es decir longitudinales) prospectivos (cohortes por ejm) se debería
utilizar un método de análisis de supervivencia (tiempo hasta la presentación de un evento).

- El tiempo hasta la presentación de un evento es vital (El tiempo hasta la presentación de un evento es el tiempo
de supervivencia)
- No necesariamente el evento final en un análisis de supervivencia es la muerte (Recaída, recaída local, necesidad
de re intervención)
o Tiempo recurrencia tumor
o Tiempo hasta la muerte después de intervención cardiaca
o Tiempo hasta el SIDA de un paciente con VIH

El analisis de supervivencia es la técnica adecuada para analizar respuestas binarias (Si o no) en estudios longitudinales o
de seguimiento. Nos enfrentamos con dos situaciones:

- La duración variable del seguimiento: Por lo general trabajamos con cohortes dinámicas (no todos los
participantes inician en el mismo momento, no todos presentan el evento en el mismo tiempo), el seguimiento
se realiza hasta que se presente el evento, se pierda el seguimiento o se termine el estudio
- Observaciones incompletas: en la fecha del cierre del seguimiento probablemente algunas personas no han
presentado los eventos o se presentaron pérdidas durante el seguimiento en el tiempo.

Tiempos en análisis de supervivencia

Tiempo de Seguimiento Entre la fecha de entrada en el estudio hasta la última

fecha de observación
Tiempo de supervivencia, completo o no censurado Si la persona muere o presenta el evento que estoy
observando yo digo que tiene el tiempo de seguimiento es
el tiempo de supervivencia.
 Tiempo incompleto o censurado Hasta que yo lo vi no había presentado el evento, no lo
pude registrar.
Sujetos perdidos Porque cambiaron de domicilio, se perdió el seguimiento,
etc.

Análisis estadístico

Paramétrico No paramétrico
Cuando las variables siguen una distribución normal. Los tiempos de supervivencia no tienen distribución
normal por lo que usamos estos análisis no paramétricos.
- Distribución exponencial - Kaplan Meier Mide supervivencia
- Distribución de Weibull - Regresión de Cox Análisis multivariado
- Distribución Lognormal - Log Rank Análisis bivariado

- Función de supervivencia S(t): Es la que ubicamos en la curva, la usamos en la curva de supervivencia. Probabilidad
de que una persona sobreviva o no presente el evento desde que entró al estudio hasta un momento determinado
en el tiempo. No ocurrencia del evento
- Función de riesgo, Hazard rate, H(t): La diferencia entre HR (Dinámico, probabilidad de presentar un evento en el
próximo momento) y RR (Probabilidad de presentar un evento en comparación de un grupo que no está expuesto,
estático). Este se centra en probabilidad de presentar el evento en el próximo momento de tiempo
- Mediana de supervivencia: Nos divide la distribución de la supervivencia en 2 (50% superior y 50% inferior). Si es
20 meses (A los 20 meses de seguimiento el 50% de las personas ya presentaron el evento y el otro 50% no lo ha
presentado)

Curva de Kaplan Meier: UNIVARIADO

Método para calcular supervivencia, lo calcula cada que un paciente presenta el evento, en cada momento de tiempo.

- Eje X va tiempo (meses, años, etc)

- Eje Y probabilidad de supervivencia de 0% a 100%

Las censuras presentan tiempo de seguimiento incompleto, pero no registran el evento por X o Y motivo. En cada
momento de tiempo el denominador de los que sobreviven va siendo menor, por eso en cada momento se recalcula la
supervivencia.
 HR RR
Una persona del grupo tratamiento que no ha presentado El riesgo de presentar un evento en el grupo expuesto es
el evento tiene X veces la probabilidad de presentarlo en X veces el riesgo de presentarlo en el grupo no expuesto
el próximo momento comparado con el grupo control (En
el siguiente momento de tiempo!!!)

Log Rank test o test de mantel haenszel: ANALISIS BIVARIADO

Para comparar dos curvas de supervivencia. Las hipótesis son:

- H0: La supervivencia de los dos grupos es la misma (Valor de P mayor de 0.05) :hipotesis nula
- H1: Al menos uno de los grupos tiene una supervivencia diferente (Valor de P menor de 0.05) :hipotesis alterna

La curva sola no es suficiente para

saber si son similares o no, nos
deben dar el valor de P y es
significativo cuando la P>0.05

Regresión de Cox: ANÁLISIS MULTIVARIADO

La regresión de Cox admeás de considerar si se produce o no el evento, considera cuando tiempo ha tardado en producirse
el evento a diferencia de una regresión logística donde solo se considera si el evento se presentó o no sin importar en que
momento se presentó, por lo tanto la variable de asociación en regresión logística es OR, en cambio acá en regresión de
Cox es Hazard Ratio (HR).

Nos ayuda a estimar cual es el efecto de varios factores, no sólo de uno, en el resultado y se puede ajustar según las
diferencias en edad, sexo, raza, etc que se presenten entre ambos grupos, para estar seguros que el efecto sea unicamente
atribuido al tratamiento y NO a las variables de confusión.

Hazard ratio: Razón entre dos tasas. Probabilidad de presentar el evento en el siguiente instante de tiempo, con la
condición de que no se haya presentado antes del inicio de este instante. El HR final calculado es un promedio de las
razones de tasas que se calcularon en cada momento durante la duración del estudio.

Se interpreta: Una persona del grupo tratamiento que no ha presentado el evento tiene X veces la probabilidad de
presentarlo en el próximo momento comparado con el grupo control. (al ser una medida de frecuencia relativa su IC no
puede pasar la unidad).
ÉTICA EN INVESTIGACIÓN

**Clasificación del riesgo de las investigaciones:

Sin riesgo: Estudios retrospectivos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación de las variables. Son
investigaciones donde no se identifica el sujeto ni se tratan aspectos de su conducta. Ejm: revisión de historias clínicas

De riesgo mínimo: Estudios prospectivos en los que se realiza procedimientos simples como exámen físico, toma de
muestras biológicas, exámenes psicológicos. También investigaciones con medicamentos de uso común, amplio márgen
terapeútico, empleada en dosis, via de administración e indicaciones comunes.

Riesgo mayor del mínimo: Investigaciones de medicamentos desde fase preclínica. Las probabilidades de afectar al sujeto
son significativas

**Enfoques:

1.Principialista (De beauchamp y childress): 4 principios éticos:

àJustifica: Equidad, protección a grupos vulnerables, declaración explicíta del conflicto de intereses, respeto por la
propiedad intelectual y divulgación de los resultados ceñidos a la verdad.

àAutonomía:se debe respetar la decisión del paciente por lo que se requiere consentimiento en mayores de edad y
asentimiento en los menores, además la salvaguardad de la privacidad y confidencialidad.

àBeneficencia: Bajo riesgo, alto beneficio e investigadores competentes.

àNo maleficencia

2.Ezequiel-Emanuel: Valor social, validez científica, selecición justa para participantes, balance favorable riesgo-beneficio.

Normatividad en Colombia

-Resolución # 2378 del 2008: por la cual se adoptan las buenas prácticas clínicas para la instituciones que conducen
investigación con medicamentos en seres humanos.

Buenas prácticas clínicas: estandar internacional, ético y de calidad para diseñar, conducir, reportar y registrar estudios
que involucran la participación de humanos. Se garantiza que se protege los derechos y la seguridad de los participantes
d ela investigación.

-Resolución #8430 de 1993: Se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.