PSICOTERAPIAS

TEÓRICO - TEMA 1

Tema: introducción al campo de las psicoterapias – diagnóstico clínico.

• Introducción al DSM. (practico y teórico).

DSM-V → el proyecto ha supuesto mucha reflexión y deliberación para evaluar los criterios diagnósticos, teniendo
en cuenta la organización de cada aspecto del manual y creando nuevas características que se estimaron más útiles
para los clínicos.

El objetivo de aumentar la utilidad clínica del DSM como guía para el Dx de Tx mentales. Los criterios diagnósticos
identifican síntomas, comportamientos, funciones cognitivas, rasgos de personalidad, signos físicos, combinaciones
de síndromes y permanencia en el tiempo que requieren experiencia clínica para diferenciarlos de las variaciones de
la vida normal y las respuestas transitorias del estrés.

El DSM-V pude servir para identificar los síntomas más importantes que deberían examinarse cuando se diagnostica
un tx. Aunque algunos tx mentales pueden tener límites bien definidos que conforman grupos de síntomas, la
evidencia científica sitúa en la actualidad muchos cuadros dentro de un espectro de tx estrechamente relacionados
que comparten síntomas, factores de riesgo genéticos y ambientales, y posiblemente sustratos neurales.

Estructura de la organización

Las definiciones de los tx que constituyen el núcleo operativo de los criterios diagnósticos son la base del DSM-V a
efectos clínicos y de investigación. El DSM es una clasificación medica de trastornos y supone un esquema cognitivo
determinado históricamente que se impone sobre la información clínica y científica para aumentar su
comprensibilidad y utilidad.

Al reordenar y reagrupar los tx existentes, la estructura revisada pretende estimular nuevas perspectivas clínicas y
alentar a los investigadores a identificar los factores psicológicos y fisiológicos comunes que no están delimitados
por las estrictas designaciones categóricas.

- El uso de los criterios del DSM tiene la virtud de crear un lenguaje común con el que los clínicos puedan
transmitirse unos a otros los dx de los tx. Los criterios y tx oficiales cuya aplicabilidad clínica se determinó
como aceptada se sitúa en la sección II del manual. Estos criterios dx y sus relaciones dentro de la
clasificación, se basan en los conocimientos actuales y podrían tener que modificarse al aportar las futuras
investigaciones nuevos datos.
- Las afecciones por continuar estudiando que se describen en la sección III son aquellas para las que no
existen aún datos científicos que avalen un uso clínico generalizado.

ABORDAJE DIMENSIONAL DEL DX

Los estudios de los factores de riesgo tanto genéticos como ambientales, con independencia de que se trate de
investigaciones de gemelos, estudios de la transmisión familiar o análisis moleculares, plantean también dudas sobre
la estructura categórica del DSM. Dado que consideraba que cada Dx estaba categóricamente separado de la salud y
de los demás Dx, el enfoque previo al DSM no captaba los muchos síntomas y factores de riesgo que comparten
muchos tx y que evidencian los estudios de la comorbilidad.

El objetivo de identificar poblaciones homogéneas para el tratamiento y la investigación produjo categorías dx

estrechas que no reflejaban la realidad clínica, la heterogeneidad sintomática de los tx, ni la cantidad importante de
síntomas que muchos tx comparten.

Espectros diagnósticos → se recomendaron 11 de estos indicadores: sustratos neurales compartidos, rasgos

familiares, factores de riesgo genéticos, factores de riesgo ambientales específicos, biomarcadores, antecedentes
temperamentales, anomalías del procesamiento emocional o cognitivo, similitud sintomática, curso de la
enfermedad, comorbilidad elevada y respuesta común al tratamiento.
La agrupación de los tx según los factores de interiorización y exteriorización constituye un marco de base empírica.
Tanto en el grupo interiorizador (que contiene los tx con síntomas predominantes de ansiedad, depresivos y
sintomáticos) como en el exteriorizador (constituido por los tx con síntomas prominentes de impulsividad, conductas
disruptivas y consumo de sustancias), los factores genéticos y ambientales compartidos, como muestran los estudios
de gemelos, explican probablemente gran parte de la comorbilidad sistemática que se observa en las muestras
clínicas como poblacionales.

- Tx interiorizadores → caracterizados por cursar con ánimo deprimido, ansiedad y síntomas fisiológicos y
cognitivos relacionados.
- Tx exteriorizador → se incluyen los tx que presentan conductas antisociales, perturbaciones conductuales,
adicciones y problemas de control de los impulsos, deberían favorecer el progreso en la identificación de dx,
marcadores y mecanismos de base.

Consideraciones sobre el desarrollo y el curso vital

El DSM-5 está organizado teniendo en cuenta el desarrollo y el curso vital. Empieza con los diagnósticos que se cree
que son reflejo de procesos del desarrollo que se manifiestan en las fases iniciales de la vida (p. ej., los trastornos del
neurodesarrollo, los trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos), a los que siguen los
diagnósticos que se manifiestan más frecuentemente en la adolescencia y en la juventud (p. ej., los trastornos
bipolares, depresivos y de ansiedad), y finaliza con los diagnósticos relevantes de la edad adulta y la etapa más tardía
(p. ej., los trastornos neurocognitivos). Siempre que ha sido posible, en todos los capítulos se ha realizado un
abordaje similar.

La organización propuesta de los capítulos del DSM-5, después de los trastornos del neurodesarrollo, se basa en los
grupos siguientes: trastornos de internalización (emocionales y somáticos), trastornos de externalización, trastornos
neurocognitivos y otros trastornos.

Aspectos culturales

Los trastornos mentales se definen en relación con las normas y valores culturales, sociales y familiares.; La cultura
proporciona marcos interpretativos que dan forma a la experiencia y expresión de los, síntomas, signos y
comportamientos qué constituyen criterios para el diagnóstico. La cultura se transmite, se revisa y recrea dentro de
la familia y de otras instituciones y sistemas sociales. La evaluación diagnóstica debe, por tanto, considerar si las
experiencias, los síntomas y los comportamientos del individuo difieren de las normas socioculturales y crean
problemas de adaptación en las culturas de origen y en determinados contextos sociales o familiares. En el
desarrollo del DSM-5 se han tenido en cuenta los aspectos esenciales de la cultura que son relevantes para la
clasificación y evaluación diagnóstica.

- Sección III → apartado de “formulación cultural”. Contiene una exposición detallada de la cultura y el dx en el
DSM-V.

Los límites entre la normalidad y la patología de determinados tipos de comportamiento varían de una cultura a
otra. De ahí los diferentes niveles con que determinada experiencia deviene problemática o patológica. Los valores
de que un comportamiento dado es anormal y requiere atención clínica depende de las normas culturales
internalizadas por el individuo y aplicadas por quienes lo rodean, incluidos los miembros de la familia y los clínicos.

Las tradiciones, costumbres y significados culturales pueden también contribuir tanto al estigma como al apoyo en la
respuesta familiar y social a la enfermedad mental. La cultura puede proporcionar estrategias de afrontamiento que
aumentan la resiliencia en respuesta a la enfermedad o sugerir la búsqueda de ayuda y opciones para acceder a los
cuidados de salud de varios tipos, incluidos los sistemas de salud complementarios y alternativos.

- El constructor de los síndromes relacionados con la cultura ha sido un interés clave de la psiquiatría cultural.
En el DSM-V, este constructo se ha sustituido por 3 conceptos:
 a. Síndrome cultural: es una agrupación o grupo de síntomas concurrentes, relativamente invariables, que
se hallan en un grupo cultural, una comunidad o un contexto específico (p. ej., el ataque de nervios). El
síndrome puede o no puede ser reconocido como enfermedad dentro de determinada cultura (p. ej.,
podría ser etiquetado de diversas maneras), pero los patrones culturales del malestar y las
características de la enfermedad pueden, sin embargo, ser reconocidos por un observador externo. b.
Expresión cultural de malestar: es un término lingüístico, una frase o un modo de hablar sobre el
sufrimiento entre los individuos de un grupo cultural (p. ejemplo etnia y religión similar) al referirse a los
conceptos comunes referentes a la patología y sus formas de expresión, la comunicación y la denominación
de las características esenciales del malestar. Por ejemplo, la mayoría de las culturas tienen un conjunto
común de expresiones de malestar que se usan para nombrar un amplio abanico de preocupaciones y
sufrimientos.
c. Explicación cultural o causa percibida: es una etiqueta, atribución o característica en relacion con un
modelo explicativo que proporciona la etiología o causa de los síntomas, a la enfermedad o el malestar y
tiene origen cultural.

Diferencias de género.

En las revisiones del DSM-5 se incluyó el análisis de las posibles diferencias entre hombres y mujeres en cuanto a la
expresión de las enfermedades mentales. En términos de nomenclatura, las diferencias de sexo son las variaciones
atribuidas a los órganos reproductivos del individuo y al complemento cromosómico XX o XY.

- Las diferencias de género son las variaciones que resultan tanto del sexo biológico como de la
autorrepresentación del individuo, incluidas las consecuencias sociales, conductuales y psicológicas del
género percibido en uno mismo. El término diferencias de género se usa en el DSM-5 porque, la mayoría de
las veces, las diferencias entre hombres y mujeres se deben tanto al sexo biológico como a la
autorrepresentación individual. Sin embargo, hay algunas diferencias que se basan solamente en el sexo
biológico.
- El género puede influir en la enfermedad de varias maneras. Primero, puede determinar exclusivamente si el
individuo está en situación de riesgo de padecer determinado trastorno (p. ej., el trastorno disfórico
premenstrual). Segundo, el género puede moderar el riesgo general de presentar un trastorno, lo que se
observa por marcadas diferencias de género en las tasas de prevalencia e incidencia de determinados
trastornos mentales. Tercero, el género puede influir en la probabilidad de que los síntomas particulares de
un trastorno sean experimentados por el individuo. El trastorno por déficit de atención/hiperactividad es un
ejemplo de trastorno que tiene una presentación típica diferente en los niños y en las niñas.

Uso de “otro tx especificado” y “tx no especificado”.

El DSM-5 sustituye la designación previa NE con dos opciones de uso clínico: otro trastorno especificado y trastorno
no especificado. La categoría de "otro trastorno especificado" sirve para que los clínicos puedan comunicar la razón
específica por la que la presentación no cumple los criterios de ninguna categoría específica dentro de una clase
diagnóstica. Esto se hace anotando el nombre de la categoría, seguido de la razón específica.

- La diferenciación entre "otro trastorno especificado" y "trastorno no especificado" se basa en la decisión del
clínico, lo que. aporta la máxima flexibilidad al diagnóstico.
- Cuando el clínico determina que existen datos para poder especificar la naturaleza de la presentación clínica,
puede escoger el diagnóstico de "otro trastorno especificado". Si el clínico no es capaz de especificar y
describir en más profundidad la presentación clínica, puede escoger el diagnóstico de "trastorno no
especificado".

El Eje V del DSM-5 se limita a la escala de evaluación del funcionamiento global que representa la valoración que
realiza el clínico del nivel general de "funcionamiento dentro del hipotético continuo de salud-enfermedad" del
individuo. Se recomendó que el GAF se retirara del DSM-5 por varias razones, como su falta de claridad conceptual
(incluye síntomas, riesgo de suicidio y discapacidades en su descripción) y sus cuestionables características
psicométricas en la práctica habitual.
 • Jiménez. La terapia analítica en psiquiatría.

El psicoanálisis como ciencia y método del estudio de lo icc es inseparable de la psicología clínica y de la psiquiatría
como ciencia, disciplina y terapéutica de las enfermedades y de los padecimientos psíquicos.
- Freud → sostuvo que había factores causales cerebrales que concurrían a la patogenia, las causas principales
debían buscarse en una mente motivada icc.

El psicoanálisis sigue siendo único en su capacidad para moverse desde la hermenéutica hasta la ciencia, esto es,
entre la comprensión y la explicación de la conducta humana.

El DSM → sistema diagnostico meramente descriptivo y sintomático que no ha estado a la altura de sus promesas,
pues a la hora de diagnosticar no es posible eliminar la etiopatogenia. La medicina científica dio un salto gigantesco
al ir más allá de sus síntomas y síndromes introduciendo los mecanismos de producción de la enfermedad en el
proceso diagnóstico.

- Modelo biopsicosocial → postula que en toda enfermedad humana hay siempre factores causales de los tres
ámbitos, el biológico, psicológico y el social.
- Marco integrativo → considera los trastornos mentales como fenómenos complejos, surge a fines del siglo XX
con lo que podríamos llamar la revolución de las neurociencias, representada entre otros, por Eric Kandel.

La psicoterapia es efectiva, lo que es en la medida en que genera cambios conductuales a largo plazo y
presumiblemente lo hace a través de aprendizaje que altera la fuerza de las conexiones sinápticas y de cambios
estructurales que alteran el patrón anatómico de interconexiones entre las células del cerebro.

Las explicaciones de fenómenos complejos no son lineales, sino que se comportan como red. Todo fenómeno mental
acepta diversos niveles y perspectivas explicativas, desde el nivel molecular hasta el nivel del significado de la
conducta, pasando por distintos niveles funcionales anatómicos cerebrales.

Fonagy. Psicoterapias psicodinámicas

Supuestos básicos del enfoque psicodinámico

1. Teoría del desarrollo psicológico y psicopatológico.

La teoría psicoanalítica es fundamentalmente una psicología del desarrollo.

Las diversas formas de psicopatología se las entiende como constelaciones dinámicas de conflictos y defensas en
contra de ellos, que tienen raíces en experiencias tempranas adversas.

La investigación empírica en relacion temprana madre-bebé ha develado diferencias críticas entre el llamado bebe
observado y bebe clínico, es decir, el infante reconstruido a partir del tratamiento psicoanalítico de adultos.

2. Motivación e intencionalidad icc.

Los enfoques psicoanalíticos se basan en la importancia de la motivación y de la intencionalidad icc. Los factores que
influencian el desarrollo psicológico a menudo lo hacen desde fuera del ámbito cc.

Los factores motivacionales pueden entrar en conflicto entre sí, de modo que tanto el funcionamiento normal como
el patológico implican conflicto. Tales conflictos entre estructuras dinámicas que se conservan en la memoria y que
provienen de etapas diferentes del desarrollo, en psicoanálisis se las refiere como formaciones de compromiso.

La emergencia de trastornos de personalidad limítrofes y las dificultades de su tratamiento, han puesto en evidencia
una patología del déficit junto a la patología del conflicto. En lo básico, se trata de tomar en serio la idea
psicoanalítica de que la mente se construye gradualmente a lo largo del desarrollo y que las dimensiones de déficit
de funcionamiento mental pueden orientar las estrategias de intervención terapéutica.

3. Ubiquidad de la transferencia

Un concepto clave del psicoanálisis plantea que las interacciones sociales en cualquier contexto, pero especialmente
en el encuadre terapéutico, son filtradas a través de esquemas internalizados de relaciones pasadas, es decir, de
relaciones de cuidado temprano.

El concepto de transferencia está estrechamente relacionado con las nociones contemporáneas de la teoría del
apego sobre los modelos de trabajo interno. Los esquemas de apego temprano impactan las reacciones
interpersonales del adolescente y del adulto y son claves en la regulación emocional. El concepto de apego
seguro
no solo implica la capacidad para sostener relaciones y de cuidado o para desarrollar transferencias positivas, sino
más precisamente apunta a la habilidad de usar a los demás de manera efectiva y adaptativa para regular las propias
emociones y enfrentar el estrés.

4. Perspectiva orientada a la persona.

Tratamos personas y no síntomas, interpretamos personas y no sueños, conductas o actos fallidos.

El diagnostico cursa por 5 ejes, donde solo el ultimo (eje V) lo constituye el diagnostico categorial tipo DSM. Los
otros 4 ejes se refieren a aspectos decisivos a considerar en la indicación de psicoterapia.

- Eje I → refiere a la vivencia de enfermedad y a los prerrequisitos para el tratamiento. Esta centrado en
captar la disposición de un paciente para entrar en tratamiento psicológico, su motivación, su grado de
sufrimiento psíquico, su teoría subjetiva de la enfermedad y de la curación, los obstáculos internos y
externos (por ejemplo, falta de apoyo), los recursos personales y sociales, etc.
- Eje II → se enfoca en el diagnostico de patrones de relaciones disfuncionales, que son parte central de la
mayoría de los motivos de consulta. Estos patrones conforman las eventuales transferencias e influyen en la
relacion terapéutica emergente.
- Eje III → se dedica al diagnóstico de los conflictos icc predominantes en el consultante, los conflictos
intrapsíquicos internos son colisiones icc entre grupos de motivaciones distintas, por ejemplo, el deseo
básico de ser cuidado VS. El deseo de ser autosuficiente.
- Eje IV → se refiere al diagnóstico de la estructura psíquica.

- Eje V → constituye el diagnostico categorial.

La relevancia de las dimensiones estructurales para la terapia es que la estructura determina el estilo personal y
permanente a través de la cual el individuo puede recuperar su equilibrio intrapsíquico e interpersonal.

5. Reconocimiento de la complejidad.

El psa reconoce la complejidad del funcionamiento psicológico, al enfatizar la importancia de los procesos no
lineales, de la regresión y progresión en líneas de desarrollo múltiples e interrelacionadas y el rol de la retroactividad
o acción diferida, que se refiere a la relacion reciproca entre eventos y circunstancias biográficas y su posterior
resignificación.

6. Foco en el mundo interno y en la causalidad psicológica.

Consistente con el ámbito de acción de la terapia, cual es el campo intersubjetivo, la teoría psicoanalítica pone el
énfasis en la importancia del mundo interno y de la causalidad psíquica a lo largo de la vida.

7. Continuidad entre el desarrollo normal y el desarrollo patológico de la personalidad.

Entender la enfermedad como perturbación de la salud, es decir, entender las conductas como desviaciones
extremas de comportamientos normales es lo que ha permitido al psicoanálisis su estrecha colaboración con el
mundo de las artes y literatura, y está en la base de lo que los psicoanalistas intentan con los pacientes al interpretar
conductas, emociones y pensamientos a partir de la propia subjetividad.

La indicación adaptativa: conflicto y estructura en la técnica psicodinámica.

Terapias psicodinámicas → pueden validarse como terapias de valor social en psiquiatría y psicología clínica solo si
es que están fuertemente apoyadas por la investigación empírica de proceso y resultados, y orientadas de acuerdo
con la concepción de la indicación adaptativa.

Indicación adaptativa → significa adoptar una postura flexible frente a la indicación, tomando en cuenta todas las
circunstancias que rodean e impregnan al paciente tanto intrapersonales (dx psiquiátrico, estructura de
personalidad, edad, nivel de educación, motivación) como extra personales (situación social, lugar donde consulta,
disponibilidad de recursos del prestador, etc.).
Déficit estructura → la técnica psicoanalítica se ha definido como una técnica centrada en la interpretación de los
conflictos intrapsíquicos icc, según estos se despliegan en transferencia.

La estructura de la personalidad del adulto es entendida como el resultado de un proceso de maduración en el que
se evidencia una progresiva diferenciación e integración, caracterizada por la creciente capacidad para mentalizar.

La construcción progresiva de la representación intrapsíquica del mundo objetal externo (representación de objeto),
así como de las experiencias y actitudes del sí mismo o del self en el contacto con el mundo objetal (representación
del self, representación de la interacción).

El desequilibrio de la estructura significa que el individuo puede disponer de ese espacio psíquico y que lo puede
regular a fin de crear y mantener relaciones interpersonales de satisfacción. El trastorno estructural se puede
entender en el sentido de un déficit del desarrollo, a causa del cual no se han logrado ciertas diferenciaciones y fases
del progreso de integración.

El self → no puede ser autónomo, es incapaz de regularse suficientemente y no logra reflejarse a sí mismo, al no
haber podido desarrollar un vínculo seguro con otros significativos capaces de brindar soporte -casos de
vulnerabilidad estructural-, en los cuales si hubo un desarrollo de la estructura, pero donde el problema es que no se
logró una suficiente estabilidad, lo que en situaciones de estrés interno o externo hace que se pierdan funciones
ancladas estructuralmente y se activen estados de ansiedad y desintegración.

Estructura y conflicto → describen así aspectos diferentes del sistema psíquico.

- Conflicto → patrón repetitivo, describe aspectos psicodinámicos del significado de los acontecimientos y de
las condiciones para desencadenar los síntomas.
- Estructura → se refiere a la vulnerabilidad de la personalidad, a la predisposición a la enfermedad y a la
capacidad para elaborar los conflictos internos y las experiencias estresantes externas. Los mismos temas de
conflicto pueden expresar, en múltiples niveles de la estructura, diversas configuraciones.

Cuanto más bajo es el nivel de la estructura, más difícil es identificar patrones estables de conflictos. Esta es la razón
de porque con pacientes de bajo nivel de integración estructural una técnica que busque básicamente identificar
conflictos en los contenidos icc, e interpretarlos, suele convertirse en una trampa.

El OPD distingue 4 dimensiones de evaluación estructural:

a. Capacidades cognitivas → de percepción de sí mismo y del objeto. Se evalúa la capacidad del individuo de
 reflexionar sobre su autoimagen y de establecer diferenciaciones, de diferenciar los afectos propios y de
tener y desarrollar una imagen constante de la propia identidad social y psicosexual.
Percepción del objeto → se evalúa la capacidad de desarrollar una imagen realista del interlocutor, de poder
percibir al otro como poseedor de características individuales. El requisito central para una percepción
realista del objeto radica en poder distinguir lo propio de lo ajeno, diferenciación que no solo es importante
para una percepción realista del objeto, sino para una percepción realista de uno mismo.
b. Capacidad de autorregulación y de regulación del objeto → se evalúa la capacidad de distanciarse de los
impulsos, de dirigirlos y de integrarlos, de distanciarse de los propios afectos y de regularlos, y de
distanciarse de las ofensas, regulando la autoestima.
En relacion con el objeto → esta dimensión evalúa la capacidad de proteger la relacion con el otro de los
propios impulsos perturbadores, como también de resguardar los propios intereses para que estos no sean
avasallados en la relacion con los otros, considerando adecuadamente los intereses ajenos. También la
capacidad de anticipar las reacciones de los otros.
c. capacidad emocional de comunicación hacia adentro y hacia afuera → la comunicación emocional se refiere
a la capacidad de mantener diálogos internos y de entenderse a uno mismo. La capacidad de dejar que
surjan los afectos dentro de uno, y de vivirlos, es un requisito para esa comunicación.
La comunicación se refiere al intercambio emocional entre el self y el otro. En este sentido, esta dimensión
estructural alude al establecimiento de contacto emocional entre personas, la comunicación de los propios
afectos y la capacidad de dejarse tocar emocionalmente por los afectos de los otros, así como la
comprensión mutua y el sentimiento de nosotros base de la reciprocidad.
d. Capacidad de establecer vínculos con los objetos internos y externos → de relacionarse con los otros, tanto
intrapsiquicamente como en el contacto interpersonal. Esta la capacidad de crear representaciones internas
de personas significativas, de investirlas emocionalmente de manera positiva y de mantenerlas, es decir, la
capacidad de internalizar.
Con una buena función de internalización, el sujeto dispone de una paleta de objetos internos que
representan distintas cualidades de relacion (por ejemplo, la relacion de padres, hijos, hermanos).
En relacion con los objetos → la capacidad para internalizar es un requisito para poder vincularse
emocionalmente a otros en relaciones reales. La contrapartida es la capacidad de separarse y de poder
despedirse. Un indicador de estabilidad en las relaciones es la capacidad de experimentar afectos
prosociales, tanto internos como en relacion con otros. estos afectos sn la solidaridad, el sentido de
responsabilidad y el cuidado.

En el OPD estas dimensiones están bien operacionalizadas de modo que no es difícil evaluarlas y confeccionar un
perfil estructural de los pacientes. El perfil determina distintos niveles de integración de la estructura.

Las terapias psicoanalíticas: del psicoanálisis clásico a las terapias psicodinámicas.

PSICOANALISIS PSICOTERAPIA PSICOTERAPIAS
PSICODINAMICA DE BREVES FOCALES.
LARGA DURACION

Objetivos: Cambio de Cambio de personalidad Cambios en síntomas y

personalidad como
resultado de la
toma de cc de las
relaciones entre el
pasado y el presente.
limitado como resultado capacidades
del trabajo para mejorar adaptativas.
el funcionamiento
psíquico y por la toma
de cc de las relaciones
del pasado.

Rol de la libre asociación:
Actitud terapéutica:
Rol de la elaboración
de conflictos icc:
Rol de la
contratransferencia:
Intervenciones principales:
Foco intrapsíquico
interpersonal:
Frecuencia:
Importante, pero
más limitado.
Central
Limitado, énfasis en la
observación y
clarificación de la
interacción paciente
terapeuta.
Neutralidad, técnica, Neutralidad técnica Mas activa apoyadura
atención libremente menos estricta, y a menudo directiva.
flotante. actitud más activa.
Foco repetido en la Dependiendo de la Foco en el aquí y
relacion entre el dominancia conflicto ahora, y en la
pasado y el presente. VS. Estructura. dinámica de la
situación desencadenante.
Principal herramienta Informa las Informa las
para informar las intervenciones intervenciones
intervenciones y la (orientadas a la (orientadas al conflicto
elaboración de conflictos. estructura y/o al y/o estructura).
conflicto) y la
Señalamiento, elaboración.
clarificación y Señalamiento,
confrontación para Señalamiento, clarificación y
ampliar la perspectiva clarificación y confrontación para
del paciente. confrontación para ampliar la perspectiva
Interpretación como ampliar la perspectiva del paciente.
central (del “ahora” y del paciente. Interpretación: limitada
“entonces” al “aquí y Interpretación de la al foco en el “aquí y
ahora”). Uso limitado de relacion entre el “ahora ahora” y su relacion con
intervenciones de y entonces” y el “aquí y la situación
apoyo y directivas. ahora”, pero en desencadenante.
especial de los Intervenciones de
conflictos actuales del apoyo y directivas de
paciente. ayudar al
Intervenciones de
apoyo y
Principalmente foco directivas en especial paciente a adaptarse a
intrapsíquico. en pacientes con los problemas y
déficit circunstancias para
estructurales. promover el cambio.
Foco intrapsíquico Foco intrapsíquico
interpersonal interpersonal con
énfasis en lo
interpersonal.
3-5 sesiones por semana 1-2 sesiones por semana 1 sesión por semana
 Encuadre: diván Cara a cara Cara a cara

La eficacia de las terapias psicodinámicas

Evidencia del efecto positivo de psicoterapia en 6 tipos de trastornos: Tx depresivo mayor, Tx de pánico, Tx de
ansiedad generalizado, Tx obsesivo compulsivo, Bulimia y Tx de estrés postraumáticos.

- Peter Fonagy → resume los resultados en 4 puntos:

1. Los dispositivos terapéuticos derivados de los principios de terapia dinámica aparecen beneficiando a
individuos que presentan cuadros agudos de depresión, algunas formas de ansiedad, trastornos alimentarios
y problemas somáticos.
2. Implementaciones de los mismos principios en el tratamiento de larga duración (1 año o más) aparecen
beneficiando a individuos con Tx complejos, donde la severidad manifiesta una combinación de problemas
sindromáticos y de espectro psicopatológico.
3. En la mayoría de las instancias de su implementación depende de la disponibilidad de la persona entrenado
apropiadamente y su voluntad de adquirir las técnicas específicas que han mostrado ser eficaces al nivel de
competencia que esté a la par con el personal que entrego los tratamientos en los ensayos controlados al
azar ECA).

Junto con la psicoterapia basada en evidencia, cuyo objetivo es validar tratamientos específicos para cuadros
clínicos, que ha conducido a la llamada paradoja de la equivalencia, pues técnicas psicoterapéuticas muy diferentes
tienden a tener los mismos resultados, se ha ido imponiendo una práctica basada en la evidencia que se refiere al
estudio de las competencias de los terapéuticas, necesidades, valores y preferencias de los pacientes y su
integración, capaces de informar una indicación adaptativa.

- Internalización de la función analítica → capacidad para un auto análisis continuado después de terminada la
terapia que conduzca a una mayor capacidad para lidiar adaptativamente con estresores vitales. El
tratamiento psicoanalítico apunta estratégicamente a expandir la capacidad de pensar en los propios
deseos, sentimientos y pensamientos de los cuales el paciente no es cc, en el contexto de una relacion
segura.

• Fonagy. Psicoterapias psicodinámicas: practica basada en la evidencia y sabiduría clínica.

La evidencia no habla por sí misma, para ser aplicada con utilidad necesita ser revisada y estar integrada por un
grupo de expertos sin prejuicios, incluidos individuos con experiencia como usuarios y cuidadores.

- El cerebro no es la frontera final de nuestro conocimiento sobre la mente. Las emociones pueden cambiarse
rudimentariamente mediante la medicación, pero sin dar ningún significado a la experiencia de un trastorno
mental o al cambio inducido por la medicación. La psicoterapia es la cristalización del principio de causación
psicológica -que el trastorno mental en muchos casos puede considerarse con más utilidad en términos
psicológicos, como producto de creencias, deseos y emociones concretos-.

Con respecto al sufrimiento subjetivo → cuanto más por debajo de la pirámide social este el sujeto, mayor será el
sufrimiento independientemente de la riqueza material real del individuo.

La psicoterapia → es esencial para el cuidado de la salud mental de la persona integral. No podemos abandonarla si
pretendemos ofrecer un cuidado importante y respetuoso a aquellos que padecen un sufrimiento. Nuestro interés
es por el riesgo de daño irreparable, aunque no intencionado, a una perspectiva que conserva en la psiquiatría lo
que es único de nuestra especie.

- Proyecto de psicoterapia de Shelffield.

 - Estudio de psicoterapias de Helsinki

La más completa evaluación de la psicoterapia psicodinámica para l trastorno del humor realizada hasta ahora
proviene del estudio de esta psicoterapia. Comparaba una terapia de solución de problemas centralizada en la
solución con la psicoterapia psicodinámica a corto y largo plazo.

- Trastorno de ansiedad: la investigación en trastornos de ansiedad está dividida en investigación sobre la

fobia, trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de pánico (con o sin agorafobia), trastorno de
estrés postraumático (TEPT) y trastorno obsesivo compulsivo (TOC).

TAG → los tratamientos desarrollados para el TAG están dominados por el manejo de la ansiedad (relajación,
antodiscurso positivo) y la terapia cognitiva focalizada en la identificación y modificación de los pensamientos
preocupantes.

• Conducta anormal. Eje de la materia.

Caso Cho.

Mató a 27 estudiantes y 5 profesores, dejando a 25 heridos y luego se suicidó.

Psicopatología → es sinónimo de conducta anormal. No es el resultado de una sola causa, sino una interacción de
muchos factores. Casi todos los trastornos mentales surgen de contribuciones múltiples.

Psicología anormal → es el estudio científico cuyos objetivos son describir, explicar, predecir y controlar conductas
que se consideran extrañas o inusuales.

Descripción de conducta anormal → la descripción de un caso particular de conducta anormal debe basarse en
observaciones sistemáticas hechas por un profesional atento. Estas observaciones se convierten en el material
directo para los psicodiagnósticos.

Psicodiagnósticos → intento por describir, evaluar y esbozar de manera sistemática inferencias acerca del trastorno
psicológico de un individuo.

Los exámenes del estado mental son efectuados por profesionales de la salud mental para establecer el grado en el
que los pacientes están en contacto con la realidad, si sufren de alucinaciones o delirios y si son potencialmente
peligrosos.

- Explicación de la conducta anormal de Cho → había en él algo inadecuado en el aspecto biológico desde su
nacimiento, no podía tolerar el acoso y las bromas despiadadas, su distanciamiento de una nueva cultura
creó aislamiento social y resentimiento, y su pobreza le provoco la envidia y enojo hacia estudiantes más
adinerados.

Ninguna explicación por si sola es suficiente para entender la complejidad de la conducta humana.
Las conductas normales y anormales resultan de la combinación de factores.

La conducta anormal puede controlarse con terapia (programa de intervención sistemática cuyo propósito es
modificar el estado conductual, afectivo (emocional) y cognitivo del paciente).

PROFESIONES EN SALUD MENTAL

Psicología clínica Campo profesional que se interesa en el estudio,
la evaluación, el tratamiento y la prevención de
 la conducta anormal en el individuo afectado.

Consejería psicológica Los psicólogos terapeutas en psicología clínica son

capacitados para trabajar específicamente con
población de pacientes afectados, los psicólogos
clínicos en general se interesan de manera
inmediata en el estudio de los problemas de la
vida de personas relativamente normales.

Terapia de pareja y familiar Los terapeutas tienen entrenamiento usualmente

que incluye un grado de maestría en consejería y en
muchas horas de experiencia clínica supervisada.

Determinación de la conducta anormal → según el manual diagnostico DSM IV-TR: síndrome o patrón conductual o
psicológico clínicamente significativo que ocurre en un individuo que se asocia con angustia presente (por ejemplo,
un síntoma doloroso), incapacidad (por ejemplo, deterioro en una o más áreas del funcionamiento) o con un riesgo
muy elevado de sufrir muerte, dolor, discapacidad o una pérdida importante de la libertad.

4 formas principales de juzgar la psicopatología incluyen:

1. Angustia → diversas reacciones físicas se derivan de fuertes componentes psicológicos, entre ellos los
trastornos como el asma, la hipertensión y las ulceras. Puede manifestarse en reacciones emocionales
externas o prolongadas, de las que la ansiedad y la depresión son las más prevalentes y comunes. Tiene que
ver con el padecimiento subjetivo.
2. Desviación → relacionada de manera estrecha con el uso de un promedio estadístico. El criterio estadístico
iguala la normalidad con aquellas conductas que ocurren con mayor frecuencia en la población. La
anormalidad se define en términos de aquellas conductas que ocurren con menos frecuencia. Algunas
conductas en general pueden juzgarse anormales en la mayoría de las situaciones: como la desorientación,
las alucinaciones, los delirios.
Cuando las normas sociales empiezan a cambiar, los estándares que se utilizan para juzgar conductas o roles
también cambian. Estadística que iguala la normalidad con aquellas conductas que ocurren con frecuencia. 3.
Disfunción → en la vida diaria se espera que las personas cumplan con determinados roles. Los problemas
emocionales interfieren en el desempeño de esos roles y la disfunción del rol puede usarse como un indicador
de anormalidad, una forma de evaluar la disfunción es comparar el desempeño del individuo con los
requerimientos del rol. Ineficiencia en los dominios conductuales, afectivos y cognitivos. 4. Peligrosidad → los
terapeutas tienen la responsabilidad de evaluar la peligrosidad de los pacientes.

Perspectiva multicultural → los multiculturalistas sostienen que todas las conductas, normales o anormales, se
originan desde un contexto cultural. Los psicólogos cada vez reconocen más que esta es una conclusión inevitable y
que la cultura desempeña una función principal en nuestro entendimiento de la conducta.

Cultura → conducta aprendida y compartida que se transmite de una generación a otra, para propósitos de
crecimiento, ajuste y adaptación individual y social: la cultura se representa en el aspecto externo con artefactos,
roles e instituciones, y en el interno como valores, creencias, actitudes y funcionamiento biológico.

Universalidad cultural → suposición de que existe un conjunto determinado de trastornos mentales, cuyas
manifestaciones obvias trascienden las culturas.

Relativismo cultural → creencia de que los estilos de vida, los valores culturales y las perspectivas del mundo
afectan la expresión y la determinación de la conducta desviada.

Algunos trastornos comunes, como la depresión, se manifiestan de manera similar en las culturas diferentes.

Prevalencia → de un trastorno, indica el porcentaje de personas en una población que lo padecen en un periodo
dado.

Prevalencia de por vida → proposición total de personas en una población que ha padecido un trastorno en el
transcurso de sus vidas.

Incidencia → refiere al inicio o la ocurrencia de un trastorno dado en un periodo de tiempo.

Prevalencia → varia por la etnicidad, género y edad y si las personas actuales de salud mental son suficientes y
eficaces.

Criterios diagnósticos → biológico, estadístico, cultural, funcional, padecimiento subjetivo → no se presenta

sintomatología clara y evidente.

Padecimientos subjetivos → se encuentra más en los neuróticos, en psicóticos no se ven con claridad. Primero hay
que saber una impresión dx para dirigir.

Función de la psi → tenemos que saber algo de patología. Un síndrome o patrón conductual o psicológico
clínicamente significativo que ocurre en un individuo y está asociada con una angustia.

Acuerdos generales: desorientación (tiempo en que viven, es lo básico). Criterio de disfuncionalidad (forma de
evaluar la disfunción). La anormalidad utiliza una desviación estadística de algún marco normativo.

Es importante los factores protectores y factores defensivos.

No todo depende de la cultura.

TEMA 1 - PRÁCTICOS

● Fiorini. Primera entrevista

“la entrevista tiene una tarea: el Dx y la orientación terapéutica, pero se requieren tareas destinadas a crear las
condiciones adecuadas para el cumplimiento de aquella función principal”.

Papel crucial que desempeña el primer contacto con el paciente.

- En la práctica asistencial, la entrevista aparece confundida con el esquema tradicional de historia clínica, o
bien con cierto estilo de primera entrevista psicoanalítica.
o Esquema tradicional de historia clínica: se opera con un modelo que definiría a la entrevista sobre
todo como fuente de información, lo que lleva a invertir varias horas en la recolección enciclopédica
de datos sobre la vida del paciente.
o Entrevista psicoanalítica: se tiende a dar a ese primer contacto el carácter de fuente primordial de
deseos para el terapeuta, con la idea de que el material vendrá después y solo con el avance del
proceso se vera con mas claridad.

Esta entrevista esta destinada a cumplir no solo funciones diagnosticas y de fijación de un contrato, sino que en
psicoterapias jugará siempre además un rol terapéutico.

Se trata de que su sesión terapéutica no se ejerza meramente por el efecto placebo del contrato inicial, sino que el
terapeuta pueda además realizar intervenciones adecuadas, potenciadoras de ese efecto.

Este enfoque ha significado crear de entrada una alianza solida para poner en marcha el proceso terapéutico.
Constatamos una reducción marcada en el índice de deserciones, incluso en los casos derivados al final de tales
entrevistas.

Una primera entrevista para psicoterapia debe y puede estructurarse definitivamente con rasgos propios que la
distinguen de los otros tipos de contacto inicial. Se deben cumplir con 3 fases sucesivas:

1. Dx aproximativo inicial a partir de los datos aportados por el paciente.

Establecer el dx del paciente en 3 planos fundamentales:

a. Clínico y psicodinámico → la búsqueda inicial orientada a una primera síntesis diagnostica puede localizarse
en la recolección selectiva de datos de referencia:
o Síntomas principales que motivan la consulta, tiempo de evolución y circunstancias de variación,
supresión o agravamiento.
o Grupo familiar del paciente.
o Relacion éxito-fracaso en la conducta de la paciente referida a diversas áreas adaptativas y con
perspectiva evolutiva: maduración, juegos, estudio o trabajo.
o Aspectos interaccionales de la conducta del paciente en la entrevista (transferencia,
contratransferencia, identificación de estructuras de conducta, modos de comunicación).

La búsqueda de datos sobre cada uno de estos planos debe ser necesariamente selectiva, guiada por una actividad
de análisis y síntesis constante del terapeuta que se dirige hacia la construcción de un modelo comprensivo
preliminar global, etiopatogénico, clínico y psicodinámico. Este modelo se condensaría en una interpretación
panorámica inicial.

b. El diagnóstico de la motivación y aptitudes del paciente para la psicoterapia → el concepto de motivación

para el tratamiento no ha recibido aun en nuestro medio toda la atención que merece. Se abarcan
comúnmente diversos aspectos de la conducta del paciente, sus expectativas de curación, su disposición a
aceptar la psicoterapia, sus aptitudes para participar en la misma de modo activo.
o Componentes icc → de la conducta con el terapeuta, en particular destacando la importancia de la
transferencia inicial y las fantasías de enfermedad y curación con las que llega el paciente a la
consulta.
o Componentes cc → aptitudes o capacidades yoicas del paciente.

Ambas series de parámetros requieren ser tomados en consideración.

La motivación es un dato importante para la elección final del tratamiento, pero debe considerarse en relacion con
otros planos del dx y con datos emergentes en el proceso interaccional de la entrevista.

c. El Dx de las condiciones de vida del paciente → las condiciones que se vinculan directamente con la
posibilidad de que el paciente inicie y pueda mantener con regularidad un tratamiento que exige en general
esfuerzos mayores que los tratamientos tradicionales en la práctica médica.

Este dx hace a identificar factores patogénicos en esas condiciones de vida (que contribuyen a la enfermedad) así
como los recursos del medio que puedan contribuir a la curación (potencial terapéutico utilizable de las condiciones
de vida).

2. Clarificación inicial del terapeuta acerca de la problemática planteada y de la orientación terapéutica que se
 desprende del dx de la misma. → el terapeuta es esencial en el primer contacto conocer datos de la
enfermedad, saber que piensa el paciente de sus tx y como son sus expectativas en cuanto al tratamiento.
También es esencial pata el paciente conocer que piensa el terapeuta de todos esos puntos. El área de la
primera entrevista encuentra su materia prima, en una primera fase, en la formación que aporta el paciente
orientado por el terapeuta.

En esta fase de la entrevista corresponde al terapeuta ofrecer al paciente una imagen global, introductoria, pero lo
mas precisa posible acerca del dx en primer lugar y del pronostico ligado a una perspectiva del tratamiento.

3. Elaboración conjunta de ese panorama mediante progresivos reajustes. → un momento previo esencial para
cualquier proposición concreta sobre el tratamiento, consiste en la instalación deliberada por parte del
terapeuta de un dialogo abierto entre ambos acerca de las mutuas expectativas.
Se trata de despejar el campo de confusiones, ambigüedades y desacuerdos implícitos, todos factores de
interferencia para un eficaz cumplimiento del contrato y para el funcionamiento del proceso terapéutico. El
problema no consiste solo en qué necesita hacer el paciente sino en considerar que esta dispuesto a hacer
el paciente, cuales son sus disposiciones y sus dificultades para tratarse.

La clarificación de expectativas no solo permite consolidar el vínculo; cumple además una función terapéutica
especifica, una determinada imagen de futuro pasa a incluirse activamente en el presente de la tarea.

En todo ese proceso de intercambio es importante que la apertura del terapeuta a las objeciones del paciente sea
real y sincero, que la libertad de decisión del paciente sea tangible y no meramente formal. Para ello, sus dudas cc
deberán ser consideradas antes que nada en sus aspectos adultos y cc, y deberán recibir información.

Solo mediante este proceso que logre instalar un vinculo y hacerlo confiable mediante la clarificación de sus sentidos
y alcances, es posible para el paciente aceptar la proposición correcta de un contrato terapéutico, de un modo más
sólido.

4. Logro de acuerdos generales sobre el sentido y los objetivos que se asignarían a la relacion terapéutica que
se proponga instalar entre ambos. → aspectos de detalle sobre el tratamiento a iniciar pueden ocupar un
breve lapso. Comprenden especificaciones sobre horarios, frecuencia y duración de las entrevistas,
eventualmente honorarios y duración del tratamiento.

El momento final de la entrevista, aceptando este criterio, consiste en indagar que información tiene el paciente
sobre el funcionamiento de la relacion terapéutica, para el paciente no informado, el terapeuta podrá anticipar
someramente el carácter de la tarea y los respectivos roles de esta.

La posibilidad de manejar la entrevista con un enfoque interpretativo enfrenta el riesgo de una reaccion negativa del
paciente, quien puede sentirse invadido en exceso o descalificado en sus ideas sobre su propia situación, antes de
haber conocido y aceptado las reglas del juego de una relacion terapéutica.
5. Acuerdos específicos sobre las condiciones de funcionamiento de esa relacion (contrato).
6. Anticipaciones mínimas sobre el modo de conducir la interacción en la tarea.

Las fases siguen una progresión lógica, pero no puede ser rígida.

El tiempo que deba ocupar el terapeuta para cumplir el proceso implicado en este conjunto de tareas puede derivar
según sus experiencias, grado de formación y el tipo de paciente. Lo esencial no es el tiempo, sino el proceso que
deba jugarse entre ambos a través de esas etapas. Los objetivos para cumplir antes de poner en marcha el
tratamiento.

Lo que se expone es un esquema de entrevista que intenta organizar datos de nuestra experiencia personal y de
varias investigaciones sobre el tema.

Ninguna explicación por si sola es suficiente para entender la complejidad de la condición humana: las conductas
normales y anormales resultan de la combinación de factores.
 • Sue. Modelos de conducta anormal.

Caso Steve → 21 años, había pasado por una incipiente temporada de depresión. El historial psiquiátrico había
empezado antes de que buscara ayuda en el centro de servicios de psiquiatría.

Grupo familiar:

- el padre. Generalmente estaba ocupado por los asuntos de negocios y se distanciaba de su hijo. Estaba
decepcionado de que su hijo parecía tímido, débil y apartado. (Steve era en extremo brillante y le iba bien en
la escuela). Su padre sentía que le faltaba rudeza necesaria para prosperar en el mundo de hoy.
- La madre. Muy activa en asuntos cívicos y sociales, también pasaba poco tiempo con su hijo. Rara vez lo
defendía cuando el padre lo agredía.

Historia vital de Steve:

- A los 10 años: Steve había aprendido a mantenerse ocupado con juegos mentales, permitiendo que su
imaginación lo llevara al mundo de la fantasía. Sus fantasías muchas veces eran violentas y vence a sus
enemigos después de derramar mucha sangre.
- A los 12 años deja de dormir con la madre, con quien dormía desde pequeño. Fue abrupto porque la madre lo
encontró masturbándose al lado de ella.
- A los 15 años: obtuvo su primer video pornográfico que veía de manera repetida en su cuarto. Se
masturbaba al ver escenas de mujeres que eran violadas.
- A los 16 años: se convenció de que fuerzas externas controlaban su mente y conducta, y provocaban sus
fantasías.

Modelos unidimensionales de los trastornos mentales.

El surgimiento del humanismo influyo en la actitud de la sociedad hacia los trastornos mentales, ya que a los
trastornados mentales se les considero cada vez mas como personas desafortunadas que merecían un trato
humano, no como monstruos habitados por el demonio.

Esta visión humanista dio pie, a principios del siglo XX, a las dos diferentes escuelas de pensamiento sobre las causas
de los tx mentales.

- Primer grupo: pensaba que los desordenes son causados principalmente por problemas biológicos y el
individuo perturbado muestra síntomas de enfermedad o daño físicos.
- Segundo grupo: creía que la conducta anormal era esencialmente psicosocial, originada no en células y
tejidos, sino en complejidades invisibles de la mente humana o en fuerzas ambientales estresantes.

Estas dos perspectivas son muy simplistas porque establecen una falsa dicotomía entre uno y otro, entre la
naturaleza y la crianza. Fallan al reconocer las influencias recíprocas de uno en el otro. Enmascaran la importancia de
reconocer las dimensiones biológicas, psicológicas, sociales y socioculturales en el origen de los trastornos mentales.

Modelo de vías múltiples para explicar la conducta anormal que integra estas 4 dimensiones:

Modelo: es una analogía que a menudo los científicos usan para describir un fenómeno o un proceso que no pueden
observar directamente cuando usan una analogía el científico adopta o toma prestados términos, conceptos o
principios de un campo y los aplica en otro.

Los modelos de psicopatología ya sean biológicos, psicológicos o multiculturales, nos permiten organizar y dar
sentido a la complejidad de la información relacionada con los tx estudiados. Sin embargo, los modelos pueden
fomentar una explicación unidimensional y lineal de los tx mentales que limita la capacidad de considerar otras
perspectivas. Las investigaciones muestran que los tx son causados por factores que mezclan varias teorías. Por
ejemplo, en el caso de Steve, la genética y el funcionamiento cerebral (perspectiva biológica) pueden interactuar con
formas de pensamiento (una perspectiva cognitiva) en un grupo cultural establecido (perspectiva sociocultural) para
producir una conducta anormal.
La mejor forma de conceptualizar las causas de tx mentales:

MODELO DE VÍAS MÚLTIPLES

Interactivo e integrativo como una forma de ver los tx y sus causas. Este modelo no
es una teoría, sino una perspectiva de la variedad y complejidad de los factores que
contribuyen a la formación de los tx mentales.

De alguna manera, es un metamodelo, un modelo de modelos que brinda un marco

organizacional para entender numerosas causas de los tx mentales, la complejidad
de los componentes interactivos y la necesidad de visualizar los tx a partir de un
marco holístico.

El modelo de vías múltiples opera de acuerdo con varias suposiciones:

1. Ninguna perspectiva teórica por su solas es adecuada para explicar la complejidad de la condición humana y
el desarrollo de los tx mentales.
2. Existen múltiples vías y causas para cualquier tx. Es una rareza estadística encontrar un tx atribuible a una
sola causa.
3. Las explicaciones acerca de la conducta anormal deben considerar elementos biológicos, psicológicos,
sociales y socioculturales.
4. No todas las dimensiones contribuyen igual a un mismo dx.
5. El modelo de vías múltiples es integrativo e interactivo. Reconoce que los factores pueden combinarse en
formas complejas y reciprocas de tal suerte que es posible que las personas expuestas a los mismos factores
no desarrollen el mismo tx y que los individuos diferentes expuestos a distintos factores adquieran tx
mentales similares.

El núcleo del estado depresivo es la impotencia, no puedo dejar de no poder. La dimensión biológica es importante
porque se puede descartar diferentes cuestiones a través de test o estudios con interconsulta.

-La dimensión biológica tiene que ver también con la crianza.

-Cada dimensión del modelo contiene factores que son importantes para explicar la conducta anormal.
-Por ejemplo, la dimensión psicológica. Las teorías psicodinámicas enfatizan la importancia de las experiencias de la
infancia en la formación de la conducta anormal: las teorías del aprendizaje resaltarían el aprendizaje y la
personalidad, y las teorías cognitivas remarcarían la cognición y el pensamiento. Es posible que haya diferencias
considerables incluso dentro de una misma categoría.
-Los factores de las 4 dimensiones pueden interactuar e influir unas en otras en cualquier dirección. Por ejemplo, los
factores socioculturales pueden modificar los factores biológicos.
-Un tx como la depresión puede estar causado por un solo factor o por diferentes combinaciones de factores.
Muchos tx son de naturaleza heterogénea

El modelo permite una mayor complejidad en la conceptualización de la etiología de los tx

TEMA 2 - TEORICOS

• Abello Blanco. Desarrollo emocional temprano.

Todo lo que ocurre a partir del inicio de la vida de un bebe.

- Lo preverbal, tomando la adquisición del lenguaje como parámetro

- Lo preedipico, tomando uno de los conceptos principales de Freud como indicador.

“su majestad el bebe” será el resultado de un proceso complejo que no siempre llega a buen fin. Todo lo

ligado al desarrollo temprano es de gran relevancia para el pensamiento y la clínica del psicoanálisis.

El lugar que ocupa el bebe seria un lugar que Freud define como aquel en el que no debería tener existencia la
enfermedad, la muerte, la renuncia al goce ni la restricción de la voluntad y ante el cual las leyes de la naturaleza y
de la sociedad han de cesar.

Desde ese lugar idealizado el bebe tiene misiones que cumplir en el marco de la relacion con sus padres. El lugar
para el bebe será fundamental en la conformación y consolidación de lo que más adelante será el sentimiento de si
mismo y de su parentesco con la autoestima, un asunto que tiene repercusiones importantes en el equilibrio vital de
todos nosotros.

Winnicott debate con Freud.

El bebe debe conquistar un espacio que no existía, o que existía a la manera de supuestos estables, al estilo del de
“su majestad el bebe”, una posición que el bebe tendría garantizada de antemano y en todos los casos.

El énfasis que observamos en winnicott en relacion a la figura de la madre -o con quien cumpla esta función- se debe
a que, en esa construcción del narcisismo primario, fundamental para el desarrollo psíquico de todo sujeto, juega un
papel central.

Cuando las cosas no fueron bien en etapas tempranas, no nos encontraremos con el sufrimiento neurótico que
podemos resumir diciendo que remite a las angustias de castración, sino que estaremos ante angustias que son
vividas como partirse en pedazos, separación entre psique y soma.

Tres procesos básicos

A los que se refiere winnicott cuando piensa en el desarrollo temprano → define 3 procesos que empiezan muy
pronto siempre y cuando las cosas vayan bien. En los casos en que el bebe se encuentra con un ambiente facilitador
suficientemente bueno, es decir, cuando la madre de ese bebe puede sentir la preocupación maternal primaria, idea
que remite a un conjunto de procesos y vivencias por parte de la madre.

1. Integración
Postula una no integración primaria. La idea de una no integración primaria permite entender algunos de los
fenómenos que conocemos como disociación.

Cuando los procesos de integración fueron incompletos en alguno de sus complejos desarrollos, la integración no se
alcanzó suficientemente, aparecerán estados que se llaman disociados. El sujeto quedara mas expuesto a que eso
pueda ocurrir.

- El tratamiento representará una segunda oportunidad. La expectativa es que ese tratamiento se presente, en
diferido y con valor simbólico, alguna de las condiciones que estuvieron ausentes en las primeras etapas de la
vida. Etapas necesarias para que el proceso de desarrollo emocional siga su curso asentado en el bebe.

Con no integración se refiere a estados diversos de los que el niño no tiene una idea conjunta o integrada. Por
ejemplo, un niño excitado no sabrá que es el mismo cuando esta siendo bañado se encuentra la calma.

La integración remite a la dimensión temporal, a la relacion con el espacio, con el propio cuerpo y con la realidad
exterior.

- La localización del ser en el propio cuerpo tampoco debe ser dada por sentada, tenemos que pensar de
nuevo que seria un logro a conseguir, es el resultado de un proceso.

Pacientes graves:

Dentro de las funciones del analista estarían todas las que proveen al paciente de aquellas vivencias y experiencias
que debería haber podido recibir de su entorno y que no ha recibido. Esa misma función -la de ser pensado por
alguien y vivir integrado en la mente de ese alguien- suele ser desplegada de forma natural y gozosa por la madre del
bebe, que sigue con todo detalle las cuestiones ligadas a su desarrollo. Tantas veces pasan a formar parte de las
narraciones familiares, accediendo así cada uno de nosotros al relato de aquello que fuimos, siempre a través de esa
madre, de esos padres.

Dos grandes grupos de experiencias que van a facilitar el proceso de integración: las que provienen del exterior y las
que lo hacen desde el interior del sujeto.

- Aspectos visibles del vinculo madre-bebe: propone estudiar las interacciones que se producen entre todo el
arsenal de cosas que llegan del ambiente -los cuidados infantiles en virtud de los cuales el niño es protegido
del frio, acunado, etc.- y las complejas vivencias que emanaran del mundo pulsional del bebe.

La madre será al principio un conjunto de rasgos independientes, rasgos que se van acuñando en diferentes
registros: los olfativos, auditivos, visuales, táctiles. Solo mas tarde y en nombre del progreso del proceso de
integración, podremos pensar que él bebe se relacionará con algo que el mismo podrá ir concibiendo como una
madre.

El sostén: será el aporte del entorno en general y la madre en particular proveen para que la integración del bebe
llegue a buen fin.

En un lugar caracterizado por la existencia esencial de un ambiente que sostiene, el potencial heredado se convierte
en una continuidad del ser. La alternativa a ser es reaccional y el reaccionar interrumpe el ser y aniquila. Ser y
aniquilación son las dos alternativas.

La función principal del ambiente sostenedor es la reducción a un mínimo de las intrusiones a las que el infante debe
reaccionar con la consiguiente aniquilación del ser personal.

La condición ambiental del sostén se inicia en una fase del bebe que es de dependencia máxima, llamada también
dependencia absoluta, es una fase en la que el bebe no puede siquiera registrar el cuidado materno, no hay
separación yo no-yo, cuidados que serán registrados en la fase siguiente, la de la dependencia relativa.

No solamente el sostén físico, sino que alcanza todo lo que el ambiente debe proveer al pequeño antes de que este
pueda vivir con, es decir, antes de que se alcance la capacidad de vivir dentro del universo de las relaciones
objetales. Con respecto a la dimensión física del sostén, una idea muy interesante de winnicott es aquella en la que
afirma que sostener físicamente al infante es una forma de amar, y que hay quienes pueden sostener a un infante y
quienes no.

Esta idea en términos de sostén, al principio es de carácter físico, después se le añaden los elementos psicológicos,
más adelante, si todo va bien, aparece la familia y así sucesivamente.

2. Personalización

Dimensión temporal. En el inicio lo que vive el bebe es la no integración, luego la personalización.

En los casos en los que marcha bien, se ira habitando un cuerpo, sintiendo el valor erótico de ese cuerpo, su
capacidad para recibir y dar placer, la legitimidad de dicho intercambio será generando las matrices de cuidado
corporal que luego el sujeto asumirá como propias y se instalara la tendencia inequívoca a defender ese cuerpo que
se gesto en las infinitas interacciones con un entorno que nos hizo saber y sentir el valor ligado a la dimensión
corporal.

Manipuleo (handling): estos cuidados forman parte de la dotación que la madre debe proveer al pequeño. El
manipuleo es una de las operaciones en las que mas claro queda la necesidad de un entorno facilitador y de una
madre suficientemente buena.

El manipuleo del bebe recoge todo lo relativo a los cuerpos corporales. Pero cobra un especial valor todo aquello
que ocurre al mismo tiempo que los cuidados tienen lugar. Nos referimos a toda la estimulación que reciben ambos,
el bebe y la madre en esos momentos, y también al placer que emana del contacto gozoso entre ambos. Todo este
repertorio relacional de acciones sutiles, tiernas, placenteras, que tiene lugar en la relacion temprana y serán las que
vayan poco a poco permitiendo que el bebe sienta que vive en su propio cuerpo, que lo habita, que es fuente y
destino de placer y que goza de cierta unidad que se va gestando en términos de proceso. Unidad psique-soma.

3. Realización

La idea de como el bebe se ira relacionando con la realidad, entendiendo por realidad aquello ligado a la realidad
externa, con los objetos que allí habitan. Nos consta la enorme complejidad que encierra la idea de realidad, pero a
favor de la transmisión de las ideas esenciales preferimos limitar a esta manera escueta, tal y como lo hace
Winnicott en su obra.

Este proceso tendrá lugar una vez que la integración se haya instalado en el bebe de una manera suficiente.

Al feliz encuentro -cuando las cosas van bien- entre él bebe que Angela y la madre que ofrece el pecho, es el
momento de ilusión. Es un momento que, además de garantizar la supervivencia del bebe, posee un gran valor
simbólico, mítico y con repercusiones extraordinarias en todo lo relativo a los orígenes del psiquismo.

La presentación del objeto: el bebé acude al pecho bien por hambre o por deseo. El objeto se presentaría en el
momento que su urgencia lo requieren. En ese momento el pecho aparece y el bebe puede sentir que ese pecho es
lo que acaba de alucinar, creando de esta forma el objeto hallado.

• Fonagy. Persistencias transgeneracionales del apego: una nueva teoría.

La teoría del apego, desarrollada por John Bowlby (1969, 1973, 1980), postula una necesidad humana universal para
formar vínculos afectivos estrechos. Como núcleo de la teoría se encuentra la reciprocidad de las tempranas
relaciones, la que es una precondición del desarrollo normal probablemente en todos los mamíferos, incluyendo a
los humanos. Estas respuestas refuerzan la conducta de apego del niño hacia ese adulto en particular. La activación
de conductas de apego depende de la evaluación por parte del infante de un conjunto de señales del entorno que
dan como resultado la experiencia subjetiva de seguridad o inseguridad. La experiencia de seguridad es el objetivo
del sistema de apego, que es, por tanto, primero y por encima de todo, un regulador de la experiencia emocional.

- Ninguno de nosotros nace con la capacidad de regular nuestras propias reacciones emocionales. Un sistema
regulador diádico se desarrolla en el que las señales de los niños de cambios en sus estados, momento a
momento, son entendidos y respondidos por el cuidador/a permitiendo, por lo tanto, alcanzar la regulación
 de esos estados.
- El cuidador/a estará allí para reestablecer el equilibrio. En estados de activación incontrolable, el infante irá a
buscar la proximidad física con el cuidador con la esperanza de ser calmado y de recobrar la homeostasis. La
conducta del infante hacia el final del primer año es intencional y aparentemente basada en expectativas
específicas. Sus experiencias pasadas con el cuidador/a son incorporadas en sus sistemas representacionales
a los cuales Bowlby (1973) denominó "modelos internos activos" (Trad.: traducibles, también, como
"modelos internos de trabajo"). Por tanto, el sistema de apego es un sistema regulador bio-social
homeostático abierto.

Patrones de apego en la infancia.

Continuidad de los patrones de apego

Los modelos internos activos del self y de los otros proveen prototipos para todas las relaciones ulteriores. El
sentimiento autónomo del self emerge completamente a partir de relaciones seguras entre los padres y el infante.

Predicción a partir de medidas del apego de adultos

con la Entrevista de apego adulto (AAI). Yo supongo que la mayoría de ustedes está familiarizada con este
instrumento clínico, magníficamente estructurado, que produce historias narrativas de las relaciones de apego de la
infancia -las características de las tempranas relaciones, experiencias de separación, enfermedad, castigo, pérdidas,
maltrato o abuso.

- El sistema de evaluación AAI clasifica a los individuos en Autónomos seguros, Inseguros/despreocupados

(Trad.: "dismissing", despreocupado en el sentido que se desentiende mentalmente), Inseguros
preocupados, o No resuelto en relación con la pérdida o al trauma, categorías basadas sobre las cualidades
estructurales de las narraciones de tempranas experiencias.
- Mientras que los individuos autónomos valoran las relaciones del apego, integran coherentemente memorias
en una narración con sentido y las consideran a éstas como formativas, los individuos inseguros son pobres
en integrar las memorias de la experiencia con el significado de esa experiencia. Aquellos que se
despreocupan del apego muestran evitación al negar recuerdos, idealizando o devaluando (o ambas,
idealizan y devalúan) las relaciones.
- Los individuos preocupados tienden a estar confusos, enojados o pasivos en relación con las figuras de apego,
a menudo quejándose en la actualidad de ofensas en la infancia, de manera similar a las protestas de los
infantes resistentes. Individuos de la categoría “no resuelto” (Trad.: otra traducción posible: no elaborado)
dan indicaciones de desorganización significativa en su representación de la relación de apego mediante
confusiones semánticas o sintácticas en sus narraciones relacionadas con traumas en la infancia o una
pérdida reciente. Nuevamente, nosotros revisaremos esta tarde este grupo clínicamente muy importante.

Apego y capacidad de mentalizar: el cambio desde una interpretación teleológica hacia una mentalistica de las
relaciones de apego en el desarrollo.

Los seres humanos tratan de entenderse unos a otros en términos de estados mentales: pensamientos y
sentimientos, creencias y deseos, con la finalidad de otorgar sentido y de anticipar acciones.

La capacidad de discriminar entre acciones racionales y no racionales ha sido demostrada como teniendo lugar a una
edad tan temprana como los 9 meses.

Mentalizar y el desarrollo del self

El apego seguro puede ser un elemento facilitador de la capacidad reflexiva. Un cuidador reflexivo incrementa la
probabilidad del apego seguro del niño, el cual, a su vez, facilita el desarrollo de la capacidad de mentalizar.

El papel de la especularización

Este proceso de ligazón simbólica es esencial para que el niño sea capaz de nombrar la experiencia como
correspondiente a una emoción específica. Este conocimiento no es inherente. Supongamos que el self
constitucional o físico del niño se encuentre en un estado de activación. Asociado con esto hay señales (expresiones
no verbales, faciales, así como vocales). El cuidador/a resuena con estas señales e idealmente se refleja en su
experiencia interna y genera una expresión apropiada como respuesta. Tales despliegues especularizantes son
innatos y no conscientemente generados por el cuidador/a. La representación que tiene la madre del afecto del
infante es representada por el niño, y "mapeada" sobre el estado constitucional del self del niño.

Dentro de este modelo especularizante esperaríamos que fracase si está demasiado próximo a la experiencia del
niño o demasiada alejado de la misma. Si la especularización es demasiado exacta, la percepción en sí misma se
puede convertir en una fuente de temor y pierde su potencial simbólico. Si no está disponible, o está contaminada
con la preocupación de la madre, el proceso de desarrollo del self está profundamente comprometido.

la representación secundaria del afecto, o representación simbólica, en estos casos contiene demasiado de la
experiencia primaria; por lo tanto, en vez de que el hecho de nombrar la experiencia tenga el potencial de atenuarla,
tiende a estimular y exacerbar los síntomas del estado afectivo, los que a su vez acentúan la expresión secundaria,
en un ciclo de pánico que se realimenta.

De esta manera, el mapeo representacional entre el afecto del self y las emociones de los otros, el intercambio de
afecto entre el niño y el cuidador, proveen una especial fuente de información para el niño acerca de sus estados
internos.

El niño que busca una manera de manejar su malestar identifica, en la respuesta del cuidador/a, una representación
de su estado mental que él puede internalizar y usar como una estrategia de orden superior de regulación afectiva.
El cuidador/a seguro calma al combinar una especularización con un despliegue emocional incompatible con el
afecto del niño (por lo tanto, quizás implicando ya capacidad de afrontar la situación).

Parentalizacion reflexiva y el cambio desde modelos mentales teleológicos a modelos intencionales

La capacidad de los padres de observar los cambios, momento a momento, en el estado mental del niño, por tanto,
está en la raíz del cuidado sensible, lo que es visto por los teóricos del apego como la piedra angular del apego
seguro.

El apego seguro provee, a su vez, la base psico-social para adquirir una comprensión de la mente. El niño con apego
seguro se siente tranquilo, seguro, al hacer atribuciones de estados mentales para dar cuenta de la conducta de su
cuidador/a. En cambio, el niño con apego evitativo se escapa en alguna medida del estado mental del otro; mientras
que el niño con apego resistente se centra en su propio estado mental de malestar con exclusión de intercambios
intersubjetivos estrechos. Los niños con apego desorganizado pueden representar una categoría especial:
hipervigilantes de la conducta del cuidador, ellos usan todos los indicadores disponibles para predecir, y pueden ser
agudamente sensibles a los estados intencionales; pueden, por tanto, estar más preparados para construir una
explicación en términos mentales de la conducta del cuidador/a.

Lo mas importante para el desarrollo de una organización mentalizante del self es que la exploración del estado
mental del cuidador sensible capacite al niño para encontrar en su mente una imagen de sí mismo como motivada
por creencias, sentimientos e intenciones, en otras palabras, como un ser que mentaliza.

El cambio desde la realidad psíquica dual a la singular (única)

la experiencia normal de la realidad psíquica no es una propiedad inherente de la mente sino, más bien, un logro
evolutivo. Es la consecuencia de una exitosa integración de dos modos diferentes de diferenciar entre lo interno y lo
externo. Consideramos al l desarrollo del niño como cambiando normalmente desde una experiencia de la realidad
psíquica en la cual los estados mentales no son considerados como representaciones, a una visión crecientemente
compleja del mundo interno, la que tiene como sello la capacidad para mentalizar, para pensar flexiblemente acerca
de los pensamientos y sentimientos en los otros y en uno mismo. → equivalencia psíquica.

El niño desarrolla una forma alternativa de construir estados mentales. En la modalidad de simulación el niño
experiencia los sentimientos e ideas como totalmente representacionales, o simbólicos, como no teniendo ninguna
implicación para el mundo exterior. Aun cuando el niño de 2 años sepa que su simulación de ser un policía no es real,
no es porque él comprenda que está siendo un "policía simulado" sino, más bien, porque el modo de realidad
psíquica.
- El niño entonces integra estas modalidades alternativas para llegar a la capacidad de mentalizar, o modalidad
reflexiva, en la cual los estados mentales pueden ser vividos como representaciones. La realidad interna y la
externa pueden entonces ser vistas como relacionadas, aunque son aceptadas como que difieren de
maneras importantes, y no tienen entonces que ser igualadas o disociadas una de la otra. La capacidad de
mentalizar pasa a existir a través de la experiencia del niño de que se ha reflexiona sobre sus estados
mentales, por ejemplo, a través del juego seguro con un padre/madre o con un niño mayor.

el niño con apego seguro percibe en la actitud reflexiva de su cuidador/a una imagen de sí mismo como deseante y
con creencias. Ve que el cuidador/a lo representa a él como un ser intencional, y esta representación es
internalizada para formar el self. El "Yo pienso, por lo tanto, yo soy" no constituirá el modelo psicológico del
nacimiento del self. Quizá se acerque más a la realidad el "Ella piensa de mí como pensando y, por lo tanto, yo existo
como un pensador". Si la capacidad reflexiva del cuidador/a le ha permitido a él/ella describir adecuadamente la
actitud intencional del niño, entonces éste tendrá la oportunidad de "encontrarse a sí mismo en el otro" como un ser
con capacidad de mentalizar. En el núcleo de nuestros "selves" está la representación de cómo nosotros fuimos
vistos. Nuestra capacidad reflexiva es, por tanto, una adquisición transgeneracional. Nosotros pensamos de los otros
en términos de deseos y creencias porque, y en la medida en que, nosotros fuimos pensados como seres
intencionales. Solamente siguiendo este proceso de internalización puede el desarrollo de la percatación de los
estados mentales en nosotros ser generalizado a otros, incluyendo al cuidador/a.

La teoría de la función reflexiva transgeneracional tiene estos componentes:

1. Suponemos que la internalización de las representaciones de segundo orden de los estados internos
depende de la reflexión sensible por parte del cuidador/a y ofrece los ladrillos con lo cual es un modelo
interno reflexivo con el que se trabaja es construido.
2. El gradual cambio desde una actitud teleológica hacia una intencional está intrínsicamente ligado a la
experiencia de seguridad del niño en la exploración de la mente del cuidador/a para descubrir los
sentimientos y pensamientos que pudieran dar cuenta de su conducta. Es innecesario decir que esta es más
fácil y segura en el contexto de una relación de apego seguro.
3. El cuidador/a hace una contribución adicional importante, quizás de manera aún más significativa en una
etapa ulterior. De manea prototípica, mientras está involucrado en un juego de "hacer como si" con el niño,
el cuidador/a implica simultáneamente al mundo interno del niño mientras retiene una perspectiva basada
en la realidad externa. Esto es análogo a las discusiones psicoanalíticas sobre el impacto cognitivo de la
tríada edípica, en que la realidad compartida de dos personas es bruscamente experiencia da desde el punto
de vista del tercero. La implicación parental en el mundo interno del niño lleva a este más allá de la
concepción de sus mentes como una réplica del mundo externo.

Estos tres componentes (la representación de segundo orden del afecto, la representación intencional del
cuidador/a y, por último, la representación intencional del self) equipan al niño para enfrentar a una realidad social
algunas veces inadecuadamente dura.

• Marrone. La teoría del apego.

Bowlby → teoría del apego. Forma de conceptualizar la tendencia de los seres humanos a crear fuertes lazos
afectivos con determinadas personas en particular y un intento de explicar la amplia variedad de formas de dolor
emocional y trastornos de personalidad, tales como la ansiedad, la ira, la depresión, el alejamiento emocional, que
se producen como consecuencia de la separación indeseada y de la perdida afectiva.

- Incluye un conjunto de explicaciones que conciernen esencialmente a dos cuestiones: 1. Por qué los
seres humanos tienden a establecer vínculos fuertes, selectivos y duraderos. 2. Cómo la alteración o
la amenaza de alteración de esos vínculos puede causar fuertes emociones, y finalmente
psicopatología.
La posición de Bowlby refleja tres intereses principales:

a. Corregir la teoría psicoanalítica a la luz de los nuevos descubrimientos

b. Ver la psicopatología en un contexto evolutivo
c. Colocar las relaciones afectivas en el centro de la psicología evolutiva y el psicoanálisis.
Un paradigma psicoanalítico

El psicoanálisis se ocupa del estudio de la vida emocional y de las relaciones humanas. En el curso de la evolución del
pensamiento psicoanalítico, la importancia primordial de las relaciones primarias de apego fue eclipsada por teorías
que ponían la sexualidad y la hipotética pulsión de muerte como el centro de la motivación humana.

Bowlby → su intensión era postular un nuevo concepto de conducta pulsional dentro del cual la necesidad de formar
y mantener relaciones de apego es primaria y diferenciada de la necesidad de alimentación y de la necesidad sexual.

- Definió el concepto de pulsión tomando su definición de la biología moderna. Es una pauta de conducta
observable, que sigue un modelo igualmente reconocible y predecible en casi todos los miembros de una
especie (o todos). Es activado por condiciones especificas y concluido por otras. Este modelo de pulsión
tiene una cualidad adaptativa.
- La idea de apego es una forma de conducta pulsional que cumple los siguientes requisitos: o La conducta de
apego sigue un modelo reconocible y un curso predecible en todos los seres humanos. Se activa usualmente
por condiciones especificas y es concluida por otras. Por ejemplo, en un niño se activa inmediatamente por la
aparición de algo extraño, por la
separación brusca de la figura de apego, por la oscuridad, etc. y por determinadas
condiciones internas como pueden ser fatiga, enfermedad y dolor.
o Tiene una función para la supervivencia: el individuo tiene mayor posibilidad de sobrevivir
en condiciones adversas si es asistido por otro ser humano.
o La conducta de apego es de naturaleza adaptativa y solo puede funcional de forma efectiva
dentro de un sistema social, y a su vez forma parte de él.

El individuo esta activamente comprometido desde el principio con un contexto intersubjetivo que requiere
respuestas reciprocas.

• Vernengo. Apego. Psicoanálisis ayer y hoy.

Origen, historia y desarrollo del concepto.

Bowlby → fundador de la teoría del apego, existe una necesidad humana para formar vínculos afectivos estrechos.

El punto central de esta teoría esta dado en la postulación de una relacion causal entre las experiencias de un
individuo en las figuras significativas (los padres, generalmente), y su posterior capacidad para establecer vínculos
afectivos. Nociones como ansiedad de separación y disposición básica del ser humano ante la amenaza de la pérdida,
tienen especial relevancia.

Clasificar la reacción de los niños en sucesivas etapas:

1. etapa inicial de protesta, caracterizada por una preocupación marcada acerca de la ubicación de la figura de
apego, que se expresaba en llamadas esperanzadas y llanto.
2. Al cabo de unos días, los niños que continuaban separados atravesaban una fase de desesperación;
aparentemente todavía preocupados por el progenitor perdido; mostraban llanto débil y paulatinamente
más desesperanza.
3. Etapa de desapego: con el transcurrir del tiempo los niños se volvían apáticos y retiraban todo interés
 aparente por el entorno. Comenzaban, igualmente, a fijarse en el entorno inmediato, incluyendo las
enfermeras y los otros niños.

También incorporó conceptos de la psicología cognitiva, en el sentido que el individuo desarrolla dentro de si
modelos prácticos que representan rasgos del mundo y de sí. La modalidad de apego influye en la forma de
vincularse, en los tipos de pensamiento, sentimientos y recuerdos.

En el desarrollo de la personalidad se consideran dos tipos de influencias: el primero se relaciona con la presencia o
ausencia de una figura confiable quien proporciona la base segura al niño; y el segundo se refiere a la capacidad del
individuo de reconocer cuando otra persona es digna de confianza (factores internos). Un buen apego incluye dos
aspectos: base segura y exploración.

- Concepto clave: sistema conductual.

Supone una organización homeostática para asegurar que una determinada medida se mantenga dentro de límites
adecuados. Es decir, la conducta de apego se organiza por medio de un sistema de control, análogo a los sistemas de
control fisiológico que mantienen dentro de ciertos límites las medidas fisiológicas (como la presión sanguínea). Así,
el sistema de control del apego mantiene el equilibrio entre cercanía-distancia respecto de la figura de apego.

El sistema de apego → objetivo: experiencia de seguridad. Es un regulador de la experiencia emocional.

Las figuras de apego constituyen características centrales del funcionamiento de la personalidad.

Los patrones de apego se mantienen a lo largo del tiempo, es decir que los modelos de funcionamiento internos del
self y de los otros proveen prototipos para todas las relaciones ulteriores, siendo relativamente estables a lo largo
del ciclo vital.

Mary Main → describió 3 tipos de apego del adulto:

1. Seguro/autónomo
2. Inseguro/desentendido (despreocupado)
3. Inseguro/preocupado

El concepto de Bowlby de modelos internos de funcionamiento → de las figuras de apego.

Main → estableció que la adquisición de la capacidad de mentalizar es parte de un proceso intersubjetivo entre el
infante y sus figuras significativas.

Considera que la armonía en la relacion madre-niño contribuye a la emergencia del pensamiento simbólico.

Fonagy → la función reflexiva es un logro intrapsíquico e interpersonal, la cual surge en el contexto de una relacion
de apego seguro.

Tanto el psicoanálisis como la teoría del apego sostienen que la sensibilidad materna desempeña un papel decisivo
en el desarrollo de la psique. Algunas de las diferencias fueron señaladas por el mismo Bowlby. Entre éstas, la
importancia que él le da al entorno familiar-extraño. La teoría del apego subraya el papel del ambiente en el origen
de enfermedades mentales.

Bowlby → la tendencia a vincularse a otro es primaria, y no una pulsión secundaria, constituida a partir de la
satisfacción de las necesidades orales.

La clínica desde la teoría del apego

La clínica desde esta teoría apunta a que el paciente revise sus experiencias de apego, buscando en primer lugar
detectar el patrón típico de apego del paciente, cómo se relaciona en general y con el terapeuta.
Bowlby clasifica las funciones del analista:

✓ Proporcionar una base segura a partir de la cual el paciente pueda explorarse a sí mismo y sus relaciones. Es
decir, establecer un vínculo confiable.
✓ Realizar con el paciente las exploraciones sobre sus relaciones interpersonales.

✓ Señalar la manera en que éste tiende a "construir" sus sentimientos, sus expectativas en los vínculos,
predicciones y consecuencias de estas.
✓ Relacionar sus modos de vincularse, incluso con el terapeuta, con experiencia de la vida real que tuvo con
figuras de apego, y así arrojar comprensión sobre sus relaciones actuales.
✓ En la práctica, todas estas funciones se realizan simultáneamente.

El vínculo terapeuta-paciente, como confiable, tiene un papel central en el proceso terapéutico. Bowlby considera
que la actitud empática del terapeuta puede producir modificaciones en los Modelos de Funcionamiento Interno. El
objetivo central es ayudar a revisar al paciente los modelos representacionales de sí mismo y de sus figuras de
apego, los cuales rigen actualmente sus percepciones, predicciones y actos.

Analizar los patrones de apego va ligado a un análisis de la transferencia, ya que los modelos de apego se reflejan en
estas.

TEMA 2- PRÁCTICO

• Diagnóstico clínico. Vallardes.

Diagnosticar: viene de una palabra griega que significa “distintivo que permite distinguir”. A diferencia de la
rotulación, el dx es una construcción siempre a ser revisada.

Clasificar objetos es: una de las formas básicas de conocer.

- Desde una óptica pragmática → definir un problema clínico de un modo mas claro y accesible es
fundamental por varias razones. Entre ellas, dos de las mas importantes son:
a. Facilitar la comunicación entre los investigadores de diferentes modelos teóricos.
b. Facilitar la investigación de resultados de diferentes tratamientos propuestos para dicho problema.

Historia de los manuales.

Kraepelin → manual de psiquiatría. Padre de la clasificación de los tx mentales tal como los consideramos
actualmente, puesto que elaboro un sistema para delimitar grupos de pacientes con sintomatología homogénea que
constituían un síndrome.

El DSM surge de la necesidad de contar con un sistema de clasificación de los trastornos mentales consensuado y
aceptado ampliamente, debido al escaso acuerdo que había respecto de los criterios dx y de las diversas patologías
en aquellos años.
- DSM I → publicado en 1952.

- DSM II → publicado en 1968. Con gran pregnancia del psicoanálisis.

- DSM III → a principio de los 80. La pretensión de este manual era de carácter estrictamente científico.
Asume un enfoque operacional y los tx se describen con criterios diagnósticos.
- DSM III – R → revisión del III en 1987.

- DSM IV → en 1994. Introduce los criterios diagnósticos para cada tx. Estaba separado en ejes y secciones. -
 DSM 5 → en 2013.

Dos enfoques: dos posiciones conceptuales distintas:

1. Categorial → método tradicional, es decir, procura establecer categorías precisas a propiedades claramente
definidas, de manera que intenta determinar la ausencia o la presencia de una. Un diagnóstico desde el
enfoque categorial tendría solo dos valores posibles (presente o ausente), resultando binario. Ha recibido
críticas del reduccionismo y alejamiento de la realidad clínica.
2. Dimensional → trata de medir las diferencias cuantitativas de un mismo substrato, intentando ordenar los
síntomas según los diferentes grados de intensidad. Rompe con la bipolaridad del abordaje categórico, ya
que, cuenta con por lo menos 3 valores ordinarios, que pueden ir de una escala de 3 grados hasta una escala
continua u otra manera.

Sistemas dx operativos

Contamos con:

- CIE (clasificaciones internacionales de enfermedades) de la OMS.

- DSM 5.

En argentina el uso de manuales de sistemas diagnósticos operativos es de carácter obligatorio tanto en el ámbito
hospitalario, como en los sistemas gerenciados de salud (obras sociales y prepagas)
es fundamental en el juicio clínico la comorbilidad (coexistencia de 2 o mas tx), es el dx diferencial.

Introducción al DSM 5 SE REPITE CON TEORICO

Definición de tx mental

Síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la
regulación emocional o el comportamiento del individuo que refleja una disfunción de los
procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental.

Los tx mentales van asociados a un estrés significativo o discapacidad, ya sea social, laboral o
de otras actividades importantes.

Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés usual o una perdida, tal
como la muerte de un ser querido, no constituye un tx mental. Los comportamientos
principalmente entre el individuo y la sociedad no son tx mentales, salvo que la anomalía o el
conflicto se deba a una disfunción del individuo como las descritas.

Organización del manual

Sección 1: conceptos básicos del DSM 5. Esta dirigido a proporcionar pautas para el uso clínico y forense del manual.

Sección 2: incluye los criterios y códigos dx. De los diferentes tx. Dentro de cada tx mental se incluyen 3
componentes esenciales (a, b y c) del proceso diagnostico clínico: los criterios y su texto descriptivo, los tx del
movimiento inducidos por medicamentos y demás efectos adversos de los fármacos, y las descripciones de otras
situaciones que pudieran ser objeto de atención clínica.

Sección 3: recoge medidas dimensionales para la evaluación de los síntomas, criterios sobre la formulación cultural
de los tx y una propuesta alternativa sobre la conceptualización de los tx de personalidad, así como una descripción
de las condiciones clínicas que están actualmente en estudio.

Utilización del manual

La gravedad relativa y la validez de cada criterio individual, así como su contribución al dx requieren un juicio
clínico. Una vez hecha la evaluación de los criterios diagnósticos, será el medico quien decida la aplicación de los
subtipos y/o especificadores del tx que considere mas adecuados. Hay que citar los especificadores de gravedad y
del curso para definir el estado actual del individuo, pero solo cuando se cumplan todos los criterios. Si no se
cumplen todos los criterios, el clínico deberá evaluar si la presentación de los síntomas cumple con los criterios para
poder ser denominada “otra especificada” o “no especificada”. Se indicarán los criterios específicos para definir la
gravedad del tx (leve, moderada, grave, extremo), sus características adaptativas (por ejemplo, con introspección
buena o aceptable, en un entorno controlado) y su curso (por ejemplo, una remisión parcial, en remisión total o
recidiva).

Trastornos depresivos

Rasgo común de todos estos tx es la presencia de un ánimo triste, vacío o irritable, acompañado de cambios
somáticos y cognitivos que afectan significativamente a la capacidad funcional del individuo. Lo que los diferencia es
la duración, la presentación temporal o la etiología.

El tx depresivo mayor representa el tx clásico de este grupo. Se caracteriza por episodios determinados de al menos
dos semanas de duración (aunque la mayoría de los episodios duran bastante más) que implican cambios claros en el
afecto, la cognición y las funciones neurovegetativas.

- Se puede diagnosticar una forma más crónica de depresión (tx depresivo persistente, distimia) cuando las
alteraciones del estado de animo duran al menos dos años en los adultos o un año en los niños.

Factores de riesgo y pronostico

- Temperamentales: el neuroticismo (la afectividad negativa) es un factor de riesgo bien establecido para el
comienzo del trastorno depresivo mayor, y parece que unos niveles altos vuelven a los sujetos mas
proclives a desarrollar episodios depresivos en respuesta a los acontecimientos vitales estresantes.
- Ambientales: los acontecimientos adversos en la infancia, especialmente cuando son múltiples experiencias
de diversos tipos constituyen un potente conjunto de factores de riesgo de contraer un trastorno depresivo
mayor.
- Genéticos y fisiológicos
- Modificaciones del curso.

Trastorno de ansiedad. TEXTO: DSM V.

Son los que comparten características de miedo y ansiedad excesivos, así como alteraciones conductuales asociadas.
El miedo es una respuesta emocional a una amenaza inminente, real o imaginaria, mientras que la ansiedad es una
respuesta anticipatoria a una amenaza futura.

- La crisis de pánico se presenta principalmente con los trastornos de ansiedad, como un tipo particular de
respuesta al miedo. Las crisis de pánico no se limitan a los tx de ansiedad, sino que también pueden ser
observadas en otros tx mentales.

Se diferencian entre si según el tipo de objetos o situaciones que inducen el miedo, la ansiedad o las conductas
evitativas y según la cognición asociada.

Los tx de ansiedad se diferencian del miedo o la ansiedad normal propios del desarrollo por ser excesivos o persistir
mas allá de los periodos de desarrollo apropiados (6 meses o mas).

Subtipos

a. Trastornos de ansiedad por separación. Se encuentra asustada o ansiosa ante la separación de aquellas
personas por las que siente apego en un grado que es inapropiado para el desarrollo. Existe miedo o
ansiedad persistente sobre los posibles daños que puedan sufrir las personas por las que siente apego y
sobre las situaciones que puedan llevar a la perdida o separación de las personas a quienes el sujeto esta
vinculado y rechazo a separarse de estas personas de mayor apego, así como pesadillas y síntomas físicos de
 angustia.
b. Mutismo selectivo. Incapacidad para hablar en las situaciones sociales en que hay expectativa de hablar (por
ejemplo, en la escuela), a pesar de que la persona habla en otras situaciones. La falta del habla tiene como
consecuencias significativas en los logros académicos o laborales, o altera la comunicación social normal.
c. Fobia especifica. Presentan miedo hacia situaciones u objetos precisos o los evitan. La cognición especifica
no es característica de este tx, como en otros tx de ansiedad. El miedo, la ansiedad y la evitación están casi
siempre inducidos inmediatamente por la situación fóbica, en un grado persistente o desproporcionado al
riesgo real planteado.
d. Trastorno de ansiedad social (fobia social).
e. Trastorno de pánico. La persona experimenta recurrentes e inesperadas crisis de pánico y esta
persistentemente intranquila o preocupada sobre tener nuevas crisis o cambia de manera desadaptativa su
comportamiento debido a las crisis de pánico.
Las crisis de pánico se caracterizan por la aparición súbita de síntomas de miedo o malestar intensos que
alcanzan su nivel máximo en cuestión de minutos, acompañados de síntomas físicos y cognitivos. Pueden ser
esperadas, en respuesta a objetos o situaciones típicamente temidas, o inesperadas, ocurriendo sin razón
aparente. Funcionan como marcadores y factores pronósticos de la severidad, el curso y la comorbilidad de
una amplia variedad de tx incluidos, entre otros, los tx de ansiedad.
f. Agorafobia. Temerosos o ansiosos ante dos o mas de las siguientes situaciones: uso del transporte público,
estar en espacios abiertos, encontrarse en lugares cerrados, hacer cola o estar en una multitud, y
encontrarse solos fuera de casa, etc.
g. Tx de ansiedad generalizada → la característica esencial del trastorno de ansiedad generalizada es la
ansiedad y la preocupación excesiva (anticipación aprensiva) acerca de una serie de acontecimientos o
actividades. La intensidad, la duración o la frecuencia de la ansiedad y la preocupación es desproporcionada
a la probabilidad o al impacto real del suceso anticipado. Al individuo le resulta difícil controlar la
preocupación y esto interfiere en las tareas. El sujeto presenta síntomas físicos como inquietud o sensación
de excitación o nerviosismo, fatiga fácil, dificultad para concentrarse o mente en blanco, irritabilidad,
tensión muscular y alteraciones en el sueño.
h. Tx de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos. Engloba la ansiedad debida a intoxicación o
retirada de sustancias de tx médico.

HAY DISTINTAS ESCALAS ESPECIFICAS PARA CADA UNA, PARA DELIMITAR SU GRAVEDAD Y SUS VARIACIONES.

Trastornos de pánico

La persona experimenta recurrente e inesperadas crisis de pánico y se encuentra persistentemente intranquila o

preocupada por tener nuevas crisis.

Las crisis de pánico se presentan principalmente con los tx de ansiedad como un tipo particular de respuesta al
miedo.

Las crisis de pánico no se limitan a los tx de ansiedad, sino que también pueden ser observadas en otros tx mentales
y afecciones médicas.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

a. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo o malestar intensos que alcanza su máxima expresión
en minutos y durante este tiempo se producen 4 o más de los síntomas siguiente:
- Palpitaciones - nauseas
- Miedo a morir - escalofríos/calor
- Sudoración - adormecimiento
- Dificultad para respirar - irrealidad/despersonalización
- Dolor e el tórax - temblor
- Mareo - miedo a perder el control o de volverse loco. - Ahogo - miedo a morir.
Se pueden observar síntomas específicos de la cultura como dolor de cabeza, grito y llanto. Pero no cuentan dentro
de los 4 requeridos.
b. Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes 1 o dos de los siguientes hechos: ✓ Inquietud o
preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de
control, tener un ataque al corazón, “volverse loco”).
✓ Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej.,
comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las
situaciones no familiares).
✓ La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un

medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares). ✓ La

alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., los ataques de pánico no se producen
únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad social; en
repuesta a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia específica; en respuesta a
obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en respuesta a recuerdos de sucesos
traumáticos, como en el trastorno de estrés postraumático; o en respuesta a la separación de figuras de
apego, como en el trastorno de ansiedad por separación)

CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS

El trastorno de pánico se refiere a ataques de pánico inesperados y recurrentes (Criterio A). Un ataque de pánico es
una oleada repentina de miedo intenso o malestar intenso que alcanza su máximo en cuestión de minutos, y durante
ese tiempo se producen cuatro o más síntomas físicos y cognitivos de una lista de 13 síntomas.

o Recurrente → mas de una crisis de pánico inesperada.

o Inesperado → ataque de pánico para el que no hay señal obvia o desencadenante en el momento de la
aparición.
o Esperados → aquellos para los cuales existe una señal obvia o un desencadenante, como una situación en la
que normalmente aparecen los ataques de pánico.

Algunos individuos con crisis de angustia recidivantes experimentan un cambio de comportamiento significativo (p.
ej., abandonan su puesto de trabajo), pero niegan tener miedo a nuevas crisis de angustia o estar preocupados por
sus posibles consecuencias. La preocupación por la posible aparición de nuevas crisis de angustia o sus posibles
consecuencias suele asociarse al desarrollo de comportamientos de evitación que pueden reunir los criterios de
agorafobia, en cuyo caso debe efectuarse el diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia.

DESARROLLO Y CURSO

La media de la edad de inicio de los síntomas del tx de pánico en EE. UU. es de 20 a 24 años. Después de los 45 años
es poco común, no se trata de un tx crónico, pero con oscilaciones. En la infancia es muy poco frecuente, la primera
aparición de episodios de miedo, a menudo se remonta de forma retrospectiva a la niñez.

FACTORES DE RIESGO Y PRONOSTICO

o Temperamentales → la afectividad negativa (neuroticismo) (esto es, la predisposición a experimentar

emociones negativas) y la sensibilidad a la ansiedad (esto es, la disposición a creer que los síntomas de
ansiedad son perjudiciales) son factores de riesgo para la aparición de ataques de pánico y, de manera
independiente, para preocuparse por los ataques de pánico, aunque se desconoce su implicación en el
riesgo para el diagnóstico del trastorno de pánico.
o Ambientales → La historia de experiencias infantiles de abusos sexuales y malos tratos físicos es más
 frecuente en el trastorno de pánico que en algunos otros trastornos de ansiedad. Fumar es un factor de
riesgo para los ataques de pánico y el trastorno de pánico.
o Genéticos y fisiológicos → n siendo desconocidos los genes exactos, los productos genéticos y las funciones
relacionadas con las regiones genéticas.

ASPECTOS DIAGNOSTICOS RELACIONADOS A LA CULTURA

La ansiedad parece variar entre las culturas y puede influir en la tasa de los ataques de pánico y del trastorno de
pánico. Además, las expectativas culturales pueden influir en la clasificación de los ataques de pánico como
inesperados o esperados. Por ejemplo, una persona vietnamita que tiene un ataque de pánico después de caminar
en un entorno con mucho viento puede atribuir el ataque de pánico a la exposición al viento como resultado del
síndrome cultural que vincula estas dos experiencias, lo que coloca al ataque de pánico en la clasificación como
situacional. Varios otros síndromes culturales se asocian con el trastorno de pánico, entre los que están el ataque de
nervios de los latinoamericanos.

ASPECTOS DIAGNOSTICOS RELACIONADOS CON EL GENERO

No parece diferir entre varones y mujeres

CONSECUENCIAS FUNCIONALES DEL TX DE PANICO

El trastorno de pánico se asocia con altos niveles de discapacidad social, ocupacional y física, costes económicos
considerables y un mayor número de visitas médicas relacionadas con los trastornos de angustia, aunque estos
efectos van a ser más intensos cuando se presenta agorafobia.

Trastornos de la personalidad

Criterios y definición:

- Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las

expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos o mas de las siguientes áreas: o
Cognición: forma de percibir e interpretarse a uno mismo, a otras personas y a los acontecimientos. o
Afectividad: el rango, la intensidad, la labilidad y la adecuación de la respuesta emocional. o
Funcionamiento interpersonal
o Control de los impulsos.

Patrón persistente inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.

El patrón es estable y de larga duración.

GRUPOS
A B C

Raros o excéntricos Exageradamente Los individuos son

dramáticos, emocionales y ansiosos o temerosos.
erráticos.

Paranoide: desconfianza y Antisocial: desprecio y violación Evitativa: inhibición social,

suspicacia. Se interpretan las de los derechos. sentimientos de inadecuación
intenciones de los demás e hipersensibilidad a la
como malévolas. evaluación negativa.

Esquizoide: desapego de las Limite: inestabilidad de las Dependiente: comportamiento

relaciones sociales y relaciones interpersonales, de de sumisión y adhesión
restringida expresión la imagen del si mismo y de relacionado con una necesidad
emocional. los excesiva de cuidado.
afectos, con una
 impulsividad marcada.

Esquizotípica: malestar agudo en Histriónica: emotividad y Obsesivo-compulsivo:

las relaciones íntimas, búsqueda de atención excesivas. preocupación por el orden,
distorsiones cognitivas o Narcisistas: grandiosidad, el perfeccionismo, el
perceptivas y necesidad de admiración y falta control.
excentricidades del de empatía.
comportamiento

Trastorno de ansiedad generalizada

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

a. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha
estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la
actividad laboral o escolar).
b. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
c. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos
síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis
meses):

Nota: En los niños solamente se requiere un ítem.

✓ Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.

✓ Facilidad para fatigarse.

✓ Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.

✓ Irritabilidad.

✓ Tensión muscular.

✓ Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e
insatisfactorio).
d. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en
lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
e. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).
f. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o preocupación de tener ataques
de pánico en el trastorno de pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad social [fobia social],
contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, separación de las figuras de apego
en el trastorno de ansiedad por separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés
postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de síntomas
somáticos, percepción de imperfecciones en el trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave
en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el
trastorno delirante).

CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS

La característica esencial del trastorno de ansiedad generalizada es una ansiedad y una preocupación excesivas
(anticipación aprensiva) acerca de una serie de acontecimientos o actividades. La intensidad, la duración o la
frecuencia de la ansiedad y la preocupación es desproporcionada a la probabilidad o al impacto real del suceso
anticipado. Al individuo le resulta difícil controlar la preocupación, y el mantenimiento de los pensamientos
relacionados con la misma interfiere con la atención a las tareas inmediatas.

Las preocupaciones asociadas con el trastorno de ansiedad generalizada son excesivas y, por lo general, interfieren
significativamente con el funcionamiento psicosocial, mientras que las preocupaciones de la vida cotidiana no son
excesivas, se perciben como más manejables y pueden ser aplazadas si surgen asuntos más urgentes. En segundo
lugar, las preocupaciones asociadas con el trastorno de ansiedad generalizada son más penetrantes, pronuncia das y
angustiosas; tienen una mayor duración y se producen con frecuencia sin desencadenantes. Cuanto mayor sea la
variedad de circunstancias de la vida sobre las que una persona se preocupa (p. ej., las finanzas, la seguridad de los
niños, el rendimiento en el trabajo), es más probable que sus síntomas cumplan los criterios del trastorno de
ansiedad generalizada.

DESARROLLO Y CURSO

La edad media de inicio de los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada es de 30 años.

FACTORES DE RIESGO Y PRONOSTICO

o Temperamentales → La inhibición de la conducta, la afectividad negativa (neuroticismo) y la evitación del

daño se han asociado con el trastorno de ansiedad generalizada.
o Ambientales → Aunque las adversidades en la infancia y la sobreprotección de los padres se han asociado al
trastorno de ansiedad generalizada, no se han identificado factores ambientales más específicos, necesarios
o suficientes para el diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizada.
o Genéticos y fisiológicos → Un tercio del riesgo de sufrir trastorno de ansiedad generalizada es genético, y
estos factores genéticos se superponen con el riesgo de neuroticismo y son compartidos con otros
trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, sobre todo con el trastorno depresivo mayor.
ASPECTOS DIAGNOSTICOS RELACIONADOS A LA CULTURA

Existe una variación cultural considerable en la expresión del trastorno de ansiedad generalizada. Por ejemplo, en
algunas culturas los síntomas somáticos predominan en la expresión del trastorno, mientras que en otras culturas
tienden a predominar los síntomas cognitivos. Es importante tener en cuenta el contexto social y cultural al evaluar
si las preocupaciones sobre ciertas situaciones son o no excesivas.

ASPECTOS DIAGNOSTICOS RELACIONADOS CON EL GENERO

Se diagnostica con más frecuencia a las mujeres que a los varones.

CONSECUENCIAS FUNCIONALES DEL TX DE ANSIEDAD GENERALIZADA

La preocupación excesiva perjudica a la capacidad del individuo para hacer las cosas de manera rápida y eficiente, ya
sea en casa o en el trabajo.

Modificaciones que presenta el DSM 5

Incluye cambios asociados a la organización de los tx dentro del manual, basando su exposición en relacion con el
momento de aparición del ciclo vital.

Los tx se enmarcan en cuanto a la edad, sexo y características del desarrollo del paciente. Presenta un enfoque
dimensional, PERO SIGUE SIENDO CATEGORIAL, y se elimina el sistema de evaluación multiaxial ya que, creaba
distinciones artificiales. Por ejemplo, se analiza la seriedad menor o mayor de los síntomas (leve a severo), en
diversos cuadros clínicos.

TEMA 3 - TEÓRICO

• Barber. Teorías psicodinámicas.

Pensamiento psicodinámico → Westen.

CARACTERISTICAS

1. concepto central de la teoría psicodinámica es la existencia de contenidos (por ejemplo, creencias) y

procesos inconscientes y procesos, incluyendo mecanismos de defensa. Una noción relacionada es que el
comportamiento tiene un significado, a veces el significado es obvio y disponible para lo individual.
2. los teóricos psicodinámicos enfatizan la centralidad de los conflictos en la vida humana. Los conflictos
emergen entre deseos, miedos, fantasías y pensamientos. Está extensamente asumido que estos conflictos
llevan inevitablemente a sentimientos de ambivalencia y que aquellos conflictos llevan a formaciones de
compromiso, esto es, comportamientos que son creados como un intento de resolver un conflicto
subyacente.
3. énfasis en el rol de las experiencias en la temprana infancia, especialmente las relaciones con sus
cuidadores, en el desarrollo de la estructura de personalidad de un individuo.
4. la teoría psicodinámica enfatiza la importancia de las relaciones del self, de los otros, y de las relaciones
interpersonales, en contraste con el deseo de satisfacer pulsiones sexuales y agresivas descriptas por Freud.
En la terapia psicodinámica, hay un enfoque relacionado con la relación terapeuta-paciente (por ejemplo,
transferencia) como un modo de entender cómo la mente del paciente puede estar involucrada en la
repetición de relaciones tempranas y en la distorsión de la información.
5. énfasis psicoanalítico estaba originalmente en el desarrollo de la personalidad como determinada en gran
medida por la capacidad de regular impulsos (pulsiones) sexuales y agresivos, mientras que actualmente, se
pone también el énfasis en el balance entre necesidades y deseos de dependencia e intimidad, con los de
independencia y autonomía.

• Etchevers, Helmich y Giusti. Trastornos de la personalidad y apego: dx y evolución.

Los trastornos de la personalidad representan un 12% de los problemas psicopatológicos (Torgersen, 2009)
implicando un alto costo para la salud pública debido a las altas tasas de recaída, riesgo suicida y de auto y hetero
lesión, abandono y dificultades de abordaje para la mayoría de los tratamientos. Dentro de este grupo los llamados
Trastorno Límite de la Personalidad o cuadros Borderline representan una tasa de prevalencia del 2%- 3% en la
población general (Torgersen, 2009). Es por ello por lo que es relevante aunar esfuerzos para lograr un mayor
entendimiento de sus causas, en pos de evaluar estrategias de prevención y detección temprana.

- Antecedentes

1921 → Kraepelin.

Principales criterios diagnósticos: inestabilidad de la afectividad y de las relaciones interpersonales, impulsividad, ira
intensa e inapropiada y actos autolesivos. Ernst Kretschmer, supone un temperamento mixto cicloide-esquizoide
caracterizado por una melancolía agitada, actitud hostil e hipocondríaca, nerviosismo y una respuesta afectiva
insuficiente. En el mismo año, Hans Reich destaca en estos pacientes una mayor tendencia de agresión infantil y un
narcisismo primario con graves alteraciones del superyó.

1984 → Waldinger y Gunderson.

Consideran al trastorno límite como una forma específica del trastorno de personalidad dentro de otros trastornos
del Eje II del DSM IV TR. De esta forma, se diferencia de los trastornos esquizofrénicos y los estados neuróticos. Se
ubican como características distintivas de este cuadro la automutilación, los comportamientos parasuicidas, la
preocupación excesiva por el abandono y la soledad, la actitud muy exigente, el pensamiento cuasipsicótico, las
regresiones terapéuticas y las dificultades en la contratransferencia.
Años 90 → trastorno límite con otros trastornos del control de impulsos como ser el trastorno antisocial de la
personalidad, los trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas y con los trastornos de la
alimentación. Las causas de esta falla o déficit pueden ser de origen biológico o de origen ambiental, como ser
cuidados insuficientes, deficientes, fortuitos o una actitud demasiado ansiosa o sobreprotectora o áspera, rígida,
groseramente incoherente por parte de los padres o cuidadores.

- Modelo de los 5 factores y los TLP

El sistema de diagnóstico categorial comienza a mostrar ciertas limitaciones, en particular para los clínicos, se integra
a las propuestas diagnósticas la perspectiva dimensional. La misma se basa en un enfoque que asume que los
trastornos mentales no son cualitativamente diferentes de la normalidad o salud mental, sino que representan un
extremo por exceso o déficit, o gradaciones. En este sentido, los Trastornos de la Personalidad serían entonces
expresiones disfuncionales del modo de ser de los individuos, por lo que también es necesaria una concepción
dimensional que permita establecer relaciones entre los rasgos del funcionamiento normal y psicopatológico de la
personalidad.

Modelo de los 5 factores → Thomas Widiger y Thomas Costa (2012) proponen considerar a los trastornos de la
personalidad como variantes desadaptativas de la personalidad. Retoman el Modelo de los cincos factores para
explicar la estructura general de la personalidad en la cual se distinguen cinco dominios: apertura a la experiencia,
responsabilidad, extraversión, amabilidad, neuroticismo.

o Apertura a la experiencia hace referencia a la presencia de imaginación activa, sensibilidad estética,

capacidad de introspección o curiosidad intelectual.
o Responsabilidad como aquellos rasgos ligados a la capacidad para controlar los impulsos, actuar con
propósitos o metas claras, planificar, organizar y llevar adelante proyectos e ideas
o rasgos de la Extraversión a aquellos que reflejan la tendencia a comunicarse con las demás personas, a ser
asertivos, activos y verbalizadores.
o Amabilidad agrupa los rasgos que se asocian a la capacidad para establecer vínculos psicosociales, al
altruismo, y a una amplia disposición a preocuparse por los demás.
o Neuroticismo se define como la predisposición a experimentar emociones negativas como miedos,
sentimientos de culpa, tristeza, enojo, o como la inestabilidad emocional.

Los pacientes con TLP tienden a puntuar bajo en nivel de agudeza y conciencia, y alto en nivel de neuroticismo. Por
otra parte, el neuroticismo se encuentra asociado con trastornos del estado de ánimo, ansiedad y uso de sustancias
y está probablemente relacionado a una elevada comorbilidad con el TLP.

1985 → George, Kaplan y Main diseñaron el Adult Attachment Inventory (AAI), un cuestionario que permite evaluar
el modelo interno activo de los adultos. El mismo consiste en indagar la interpretación y elaboración del recuerdo de
las experiencias de apego durante su infancia y otorgarle un valor a las mismas. De este procedimiento se
desprenden tres tipos de modelos internos activos: padres seguros o autónomos, padres preocupados y padres
rechazadores. Los mismos se corresponden con los patrones de apego descriptos anteriormente. Algunos estudios
proponen una cuarta categoría: padres no resueltos, que serían el equivalente del apego inseguro
desorganizado/desorientado.

El sistema de apego es regulador de la experiencia emocional a lo largo de toda la vida, por lo cual cumple un rol
fundamental en el centro de los tx mentales y de la totalidad de la tarea terapéutica.
Fonagy → importancia del apego en el desarrollo de la función simbólica y la forma en la que un apego inseguro y
desorganizado puede generar vulnerabilidad.

- Apego y regulación afectiva.

Spitz (1965), Stern (1985), Sameroff y Emde (1989), Trevarthen (1989), o Tronick (1989), se dedicaron al estudio de la
vida afectiva de los infantes dándole relevancia al vínculo madre-bebé y dentro del mismo, al bebé como activo
participante de las interacciones. Es decir, destacan la necesidad innata de contacto intersubjetivo ubicando a la
regulación afectiva como un área significativa dentro de la investigación.

o Regulación afectiva → capacidad de controlar y modular nuestras respuestas afectivas. La misma interviene
no sólo en la primera infancia sino a lo largo del desarrollo de la vida adulta propiciando la capacidad de
simbolización, un buen contacto con uno mismo y con el ambiente.

Relacion entre regulación afectiva y mentalización

la metalización un factor primordial en la organización del self y en la regulación afectiva, que integra aspectos
afectivos y cognitivos. La mentalización, es definida a como la capacidad de percibir y comprender la conducta
propia y la de los demás en términos de estados mentales. Implica un componente autorreflexivo y un componente
interpersonal, que posibilitan al individuo distinguir la realidad interna de la externa (Fonagy, 1999). Mientras que la
regulación del afecto consiste en el proceso de elaborar estados mentales logrando un sentido de agencia (Stern,
1985). De todas formas, el sentido de ser agente de sí mismo también depende de la mentalización, en tanto el
sentimiento de propiedad de las acciones está en relación con el estado mental que inició la acción.

- Características nucleares del TLP

El TLP se encuentra clasificado en el DSM-5 (APA, 2014) dentro del grupo B de la categoría de trastornos de la
personalidad, junto con los subtipos límite, histriónico y narcisista. Se caracteriza por pensamientos polarizados y
dicotómicos, y una desregulación emocional que conlleva a la impulsividad y vínculos interpersonales inestables.

o Inestabilidad emocional → el TLP se presenta una grave disfunción en cuatro áreas: emocional, conductual,
interpersonal y cognitiva. Aumenta la vulnerabilidad temperamental en el TLP se encuentra la agresividad
impulsiva, la inestabilidad afectiva y la vulnerabilidad emocional. en el TLP predomina una inestabilidad
emocional, acompañada de una sensación de vulnerabilidad casi permanente, una marcada reactividad a
factores externos, y una dificultad para funcionar adaptativamente por largos períodos de tiempo. Esto se ve
reflejado en la sintomatología del TLP dado que la mayoría llevan vidas caóticas y presentan conflictos
interpersonales, siendo tanto su visión de los eventos, así como el autoconcepto frágiles y variables. Se trata
de sujetos con un alto nivel de autoengaño, incapacidad para escuchar, y entienden al otro como un ser
manipulable. La desregulación emocional suele manifestarse como enfado intenso e injustificado.
o Impulsividad → La inestabilidad afectiva y la amplitud e intensidad de los estados de ánimo negativos ha
sido asociada una significativa probabilidad de impulsividad.
La impulsividad es entendida como una dificultad en la reflexión del impacto de las propias acciones en los
demás o en uno mismo. Al respecto, Fonagy (2000) explica que la impulsividad de estos pacientes puede ser
por falta de conciencia de sus estados emocionales asociada con la ausencia de representación simbólica de
los mismos y por las estrategias físicas centradas en la acción que predominan mayormente en las relaciones
amenazantes, es decir, los comportamientos del otro son interpretados según las consecuencias observables
y no por su intencionalidad.
Bateman y Fonagy (2016), han observado que la impulsividad afecta diversas áreas: atención, planificación y
acción. La atención se ve disminuida ya que los pacientes tienden a aburrirse con facilidad y presentan
dificultad para sostener el foco en un tema o concentrarse en una tarea. Por otra parte, los pacientes con
diagnóstico de TLP presentan una falla en planificación debido a una carencia en la premeditación. La alta
tasa de intentos de suicidio en pacientes con TLP se encuentra relacionada con las características
predominantes del trastorno, tales como la desregulación emocional, los cambios bruscos de humor, los
conflictos de identidad, el miedo a la soledad, y la impulsividad, siendo esta última la más asociada al
comportamiento suicida.
o Conflicto interpersonal → Los pacientes con TLP experimentan mayores dificultades para resolver los
problemas sociales y perturbaciones en sus relaciones románticas.
 - Conclusiones

El TLP está determinado por distintos conflictos, entre los que se encuentran: problemas agudos en la autoimagen,
dificultades en las relaciones interpersonales, desregulación afectiva y conflictos con la identidad. A su vez, estos se
encuentran asociados a niveles altos de impulsividad y agresividad, baja autoestima, miedo al abandono y a
conductas autolesivas e intentos de suicidio.

Todos estos factores se corresponden unos con otros y se retroalimentan entre sí (Mosquera, 2010). Es decir, los
sujetos con TLP tienen un tipo de personalidad mal adaptativa que se expresa en los comportamientos recién
mencionados y en una disfunción que afecta lo emocional, lo conductual y lo interpersonal. Para ser diagnosticado
con TLP se debe reunir cinco de los nueve criterios presentados por el DSM-IV-TR y, a su vez, los síntomas deben
significar un deterioro en la vida del paciente o bien resultar en angustia.

• Luis Juri. La psicoterapia psicoanalítica de la teoría del apego.

El aporte original de la teoría del apego a la psicoterapia no ha consistido en la introducción de un novedoso

procedimiento técnico, sino en postular un modelo vincular del funcionamiento del psiquismo en función de una
nueva motivación psíquica: el apego. El descubrimiento de esta motivación produjo cambios en las teorías del
desarrollo.

El uso del término “apego” (attachment) dentro de la teoría del apego se refiere a una motivación psíquica por la
cual un individuo se dirige a otro individuo específico en busca de protección y seguridad. Este acercamiento no se
reduce solo a términos espaciales, pues también incluye los acercamientos emocionales.

TERAPEUTA – BASE SEGURA → EXPLORACION DEL PSIQUISMO.

BOWLBY

- Apego primario → significa que no es producto secundario de otras motivaciones. La madre o cuidadora
aliviaría al bebé en situación de indefensión/desamparo del peligro de acumulación de los estímulos
pulsionales (hambre) y a raíz de esos alivios posteriormente se forjaría el vínculo. Bowlby propuso el apego
como una motivación primaria, diferenciada del sexo o la nutrición, con una función específica, relacionada
con la protección y supervivencia de la cría, y con angustias específicas en función del vínculo, las ansiedades
de separación.

El apego se va organizando en forma intersubjetiva a través de la relacion de la cría con sus cuidadores. A finales del
primer año de vida del bebe adquiere la representación de su figura de apego.

La motivación de apego tiene una función específica, relacionada con la seguridad del apegado, y se diferencia de
lazos de otra índole, como la motivación sexual o la nutrición. Un sujeto puede estar guiado por motivaciones de
apego, sexuales, nutricias, exploratorias, de filiación, etc. La noción de “sistemas motivacionales” - un conjunto de
motivaciones que se activan alternadamente en el psiquismo y se entrelazan entre sí - complejiza el funcionamiento
mental y protege del reduccionismo motivacional.

El paradigma de Bowlby se desliza desde el énfasis en los procesos intrapsíquicos y/o pulsionales como motivaciones
primarias hacia una visión del apego desarrollado en un marco intersubjetivo.

El psiquismo lleva a cabo un procesamiento consciente e inconsciente de información dirigido hacia el sostén del
vínculo. Debe atribuirse un amplio significado a esta afirmación: quiere decir que los deseos, la angustia, los miedos,
la percepción, la memoria, los mecanismos defensivos, el modo en que la información es procesada consciente e
inconscientemente persiguen la función de mantener la óptima distancia física y/o emocional con la figura
cuidadora.
- Teoría del desarrollo/teoría de la psicoterapia.
La teoría del apego jerarquiza el valor de una base segura para la cría. Las madres que mantienen un contacto físico
por más tiempo con su bebé en forma sensible y cariñosa (una base segura) no crean un “malcriado” como se tiende
a suponer, sino un pequeño que se siente lo suficientemente seguro como para emprender actividades exploratorias
en su entorno (Bowlby, 1973). La empatía o respuesta sensible juegan un importante rol en la construcción de la
base segura para el bebé o niño.

La motivación exploratoria se ve influenciada en la cría humana por la relación con sus padres o cuidadores, o sea
por su marco intersubjetivo. Los padres pueden estimular o desalentar la motivación exploratoria. Hay coincidencias
entre los teóricos del apego en que el apego seguro favorece la autonomía del sí mismo y la capacidad exploratoria
del sujeto. Lo inverso, una inseguridad en el apego promueve los temores, las inhibiciones y/o fobias.

Para la teoría del apego la psicoterapia es vista como un proceso similar a la teoría del desarrollo. Así como para el
bebé es fundamental la experiencia de una base segura con la madre o cuidador, para el paciente es fundamental
experimentar confianza con el psicoterapeuta para aventurarse en sus exploraciones psíquicas. Las exploraciones
mentales a las que el psicoterapeuta incita solo se pueden realizar si existe una base segura empática que estando
seguro de su madre un niño se lanza a sus pequeñas exploraciones ambientales. La confianza y la empatía del
terapeuta, así como la aceptación sin juicios ni críticas configuran el núcleo de la base psicoterapéutica segura.

Killingmo: Una defensa de la afirmación en relación con los estados de afectos no mentalizados

El psa abarca un rango más amplio de intervenciones que la interpretación. Términos tales como comprensión
empática, contención y holding así lo demuestran. La práctica psa contemporánea cubre también un esprecto mucho
más amplio de la psicopatología que aquel de las neurosis clásicas.
El concepto de mentalización sirve para tratar patología de déficit. Debido a la incapacidad que estos pacientes
tienen para expresar en palabras y en símbolos las experiencias emocionales que hacen al sí mismo, el discurso
verbal psa tradicional no llega a abordar el problema de la experiencia subjetiva de estos pacientes. El analista no
puede acceder al sí mismo del paciente por medio de la interpretación. Por tanto, están aislados emocionalmente y
se vuelven inaccesibles para el analista.
En relación con esto presentaré el concepto de afrimación. Intervenciones afirmativas como un medio técnico,
suplementario de las intervenciones clásicas.

La mentalización deficiente: el concepto de Stern de acompasamiento afectivo entre la madre y el hijo puede servir
como un ejemplo. El acompasamiento se refiere a una cierta manera de compartir una experiencia afectiva antes del
desarrollo de la capacidad simbólica y de mentalización. Las cualidades que se originan en este nivel preverbal
constituyen el núcleo central de un patrón afectivo que el individuo puede repetir a través de toda su vida con el fin
de sostener un sentimiento de continuidad de la existencia. Las fallas en el acompasamiento serían un ejemplo del
concepto de déficit.
El deficit da cuenta de una falla en la capacidad de feedback emocional del cuidador del infante que terminan
provocan incapacidades estructurales en el infante.
Pine distingue entre déficit y defecto. Deficit se refiere a la falla, y defecto se refiere a como esa falla se pone en
juego en la personalidad del sujeto. En un analisis es clave distinguir entre ambos conceptos.
La mentalización se refiere a la manera en que las excitaciones básicas somáticas, motrices o intersubjetivas sufren
una transformación cualitativa que las transforma en contenidos mentales dentro de una matriz humana
intersubjetiva y personal.
Es problable que la transformación de los afectos que se experimentan somáticamente en afectos representados
mentalmente involucre un numero de funciones ypicas específicas.
Debido a la deficiencia de la mentalización el individuo no puede:
● representar en forma de símbolos y palabras los estados emocionales de forma significativa.

● Experimentar los afectos como propios

● relacionarse consigo mismo como un agente.

En pacientes así, la significación cognitiva del afecto disminuye mientras que la excitación somática aumenta. Las
funciones corporales aparecen como el medio de expresión.
Con estos pacientes, el beneficio de la interpretación se ve reducida. Aliarse con el analista para buscar el significado
subyacente presupone un nivel de funcionamiento yoico elevado y estos pacientes carecen de esos niveles.
La necesidad mas urgente de estos pacientes es la de vivenciar cualidades del ser. Esta necesidad constituye en
centro emocional de su relación con el analista. En lugar de revelar el significado el analista debería asistir al yo para
uqe este puede vivenciar el significado mismo. Esto se logra con intervenciones AFIRMATIVAS.

La respuesta afirmativa consigue retirar la duda sobre la validez de la experiencia del sujeto. Afirmar no significa
evaluar, alabar o dar crédito a la actuación de la persona o a la imagen de sí mismo que éste tenga. Una respuesta
afirmativa expresa de un modo empático, la calidad de la experiencia del sí mismo de la persona. Experimentar el
sentido del sí mismo no es algo que se obtenga por medio de palabras. Los pacientes pueden hablar de sí mismos,
llegando incluso a reflexionar sobre su propia auto imagen interna, sin llegar por ello a experimentar un sentimiento
del sí mismo. El paciente hace un despligue intelectual con palabras vacías que carecen de todo afecto. Esta manera
de comunicar le indica al analista que el paciente no está comunicando desde un yo propio. El objetivo de la
afirmación es justamente fortalecer ese yo.
Afirmar lleva a la experiencia de ser visto, entendido, escuchado y que el otro acuerde con uno. Estos cuatro modos
constituyen una manera específica de experiencia subjetiva del sí mismo del paciente, y el estado emocional del
paciente se vuelve algo que tiene forma, que puede ser puesto en palabras.

El efecto terapéutico inmediato de la afirmación es doble:

● alivia el aislamiento

● reduce la duda, restaurando un estado del sí mismo estable.

La alternancia de intervenciones interpretativas y afirmativas tiene que tener lugar a lo largo del proceso terapeutico.

Interrogar no es viable para este tipo de pacientes. Los mismos, necesitan comunicar su experiencia a otro, y recibir
de ese otro una respuesta que le aporte significado a la experiencia de su sí mismo. Estos pacientes no están
preparados para recibir mensajes declaratorios o muy extensos. Necesita que alguien le devuelve ese sentimiento de
“yo soy”. Esto se logra con palabras simples del analista y directas. La entonación y la calidad del sonido de la voz del
analista pasan al primer plano.

TEMA 3 - PRÁCTICO

• ¿Qué es mentalizar? Bateman y Fonagy.

La terapia basada en la mentalización (MBT) fue desarrollada en la década de los 90 y utilizada para tratar a
pacientes con TLP en un entorno de hospitalización parcial. Incluyendo el trastorno antisocial de la personalidad.

MENTALIZACION

Se refiere a la capacidad de comprender las asociaciones tanto de los demás como de uno mismo
en términos de nuestros pensamientos, sentimientos, deseos y anhelos. Se trata de una
capacidad humana que sustenta nuestras interacciones cotidianas.

En ausencia de mentalización no puede haber un sentido robusto del self, ni interacciones

sociales constructivas, ni reciprocidad en las relaciones, como tampoco ninguna sensación de
seguridad personal.

Mentalizar es un proceso psicológico fundamental que desempeña un importante papel en los principales tx
mentales.

Sirve para diferenciar interior y exterior.

Se utilizan técnicas de mentalización para tratar el tx de estrés postraumático, las adicciones a las drogas, los TCA,
los tx de la personalidad en adolescentes, en especial en aquellos que se autolesionan, y en el trabajo con las
familias en crisis.
Mentalizar implica la toma de cc de estados mentales presentes en uno mismo o en otras personas, sobre todo
cuando se trata de explicar la conducta. Los estados mentales influyen en la conducta.

La capacidad de ver que los estados mentales organizan y aportan coherencia a nuestra propia conducta, así como
permitirnos diferenciarnos psicológicamente de los demás. Estas capacidades suelen estar ausentes en los individuos
con TLP, sobre todo en momentos de estrés interpersonal.

Ayuda en la interacción con otros, para las relaciones interpersonales y para tener diferentes perspectivas e
hipótesis sobre el discurso o acciones del otro. Posibilidad de reflexionar.
Mentalizar → capacidad exclusiva de los seres humanos que podemos considerarla como aquello que define a la
humanidad y nos distingue de otros primates de orden superior.

¿Qué es mentalizar?

Significa percibir e interpretar la conducta tal como la explican nuestros

estados mentales intencionales, por ejemplo, creencias, sentimientos,
emociones, etc.

Requiere de un análisis cuidadoso de:

- Las circunstancias de las acciones

- Las pautas conductuales previas
- Las experiencias a las que la persona se ha visto expuesta.

Exige procesos cognitivos complejos, es CC y PreCC.

Es una actividad mental imaginativa, basada en la hipótesis de que los

estados mentales influyen en la conducta humana.

Somos propensos a tener problemas de mentalización en momentos de estrés o ansiedad.

Todos podemos actuar basándonos en creencias erróneas acerca de los estados mentales de los demás, que nos
abocan, en situaciones interpersonales particulares, a malentendidos, dificultades cotidianas y pasos en falso
sociales.

- Mentalizar es una actividad mental precc e imaginativa en la que tenemos que imaginar lo que otras
personas pueden estar pensando o sintiendo. La forma en que distintas personas mentalizan puede variar
enormemente, puesto que la historia y la capacidad de imaginación de cada persona puede conducir a
conclusiones diferentes sobre los estados mentales de los demás.

A veces es posible que también tengamos que hacer un salto imaginativo para entender nuestras propias
experiencias.

Mentalizar consiste en vernos a nosotros mismos desde el exterior y a los demás desde el interior, lo cual nos ayuda
a comprender malentendidos y recuperar los estados mentales que han inducido al error.

Se trata de centrarse en la mente, es decir, focalizarse en el logro de una visión clara y coherente de lo que el
paciente percibe.

- Mentalizar la representación de nuestros estados mentales aporta la espina dorsal de nuestra identidad y
sentido del self.

Características de la mentalización

Concepto principal → consiste en que los estados internos (pensamientos,

emociones, etc) son opacos, por lo que podemos hacer inferencias.
 Las inferencias son propensas a errores y, por lo tanto, no es difícil que la
mentalización sea incorrecta.

Los estados mentales son fáciles de modificar.

El principio predominante de la mentalización es asumir una actitud

indagatoria. Esta puede definirse como una conducta interpersonal
caracterizada por la expectativa de que la mente puede verse influenciada,
sorprendida, alterada o ilustrada por el aprendizaje acerca de otra mente.

Abordaje basado en el desarrollo y el apego

La perspectiva del desarrollo es central en el abordaje de la mentalización para el TLM y el TEPT el modelo de la
mentalización fue esbozado por primera vez a partir de un gran estudio empírico en el que la seguridad del apego de
los bebes hacia los padres se podía anticipar no solo por la seguridad del apego de los padres durante el embarazo,
sino incluso por la capacidad de comprender su propia infancia y la relacion con sus propios padres desde el punto
de vista de los estados mentales.

- La capacidad de mentalización emerge del contexto de las relaciones tempranas de apego, puede ser un
determinante clave de la organización del self y de la regulación de los afectos. El concepto de mentalización
se basa en la idea de que la comprensión de los demás depende de nuestros propios estados mentales se
vieron entendidos adecuadamente por adultos cariñosos, atentos y no amenazadores.
- La importancia capital de una especularización marcada de las relaciones emocionales del niño, esto es que el
adulto tenga capacidad para representarse el afecto del niño y hacerle sentir comprendido, al tiempo que
le transmite la forma de afrontar ese afecto en lugar de reflejárselo de vuelta.
- Los problemas en la regulación del afecto, el control atencional y el autocontrol se derivan de las relaciones
disfuncionales de apego y se desarrollan debido al fracaso para adquirir habilidades robustas de
mentalización.
- Los tx mentales en general aparecen cuando la mente malinterpreta la experiencia que uno tiene de sí
mismo y de los demás.
- El desarrollo de la mentalización depende de la calidad del entorno en que se produce el aprendizaje social
del niño, de las relaciones familiares y, en particular, de sus apegos tempranos, ya que, estos reflejan el
grado en que sus experiencias subjetivas fueron adecuadamente especularizadas por un determinado
cuidador.
- La habilidad de la figura de apego para responder con un despliegue afectivo, contingente y marcado, de su
propia experiencia en respuesta a la experiencia subjetiva del bebe posibilita que este desarrolle
representaciones coherentes de segundo orden de dichas experiencias subjetivas.

CAPACIDAD DE MENTALIZACIÓN

- Es diferente en todos, no es estable, no es unidimensional, se pensaron diferentes pocos.

Polo interno → lo que me pasa a mí, por dentro.

Polo externo → lo externo.

En la capacidad de mentalización hay influencias ambientales, depende de la calidad del entorno, relaciones
familiares, apego temprano.

• Regulación afectiva y psicoterapia psicoanalítica. Vernengo.

La regulación afectiva entendida como → la capacidad de controlar y modular nuestras respuestas afectivas ha sido
estudiada principalmente en el contexto de las investigaciones de la primera infancia.

La regulación de los afectos no interviene solo en esa etapa, sino a lo largo de la vida, ya que la misma se relaciona
con un buen contacto consigo mismo y con el entorno y con la capacidad de simbolización.

- Se ha considerado al afecto en dos modos:

a. Como integrado con la cognición
b. Independiente de la cognición, opuesto y fuera de control del pensamiento racional.

A partir de Freud se abordo la temática del afecto definido como la expresión cualitativa de energía pulsional y de
sus variaciones. En psicoanálisis se conciben dos líneas respectos a las teorías sobre el afecto:

a. Afecto como energía en búsqueda de descarga, lo pulsional (Freud, 1915)

b. Afecto como señal, en el sentido de que la angustia es una señal para que el yo se defienda (Freud, 1926).

Esta línea es tomada por los estudios sobre regulación afectiva.

El yo es sede de la angustia, productor de la señal que protege al aparato psíquico frente a la amenaza pulsional
interna y a la proveniente del mundo exterior.
En el estudio de los afectos y sus expresiones a partir de observaciones. Las investigaciones especíicas sobre la díada
madre-bebé, a través de autores como Spitz (1965), Stern (1985), Sameroff y Emde (1989), Trevarthen (1989), o
Tronick (1989,1999), aportaron nuevos conocimientos sobre la vida afectiva de los infantes, ubicando en primer
plano al vínculo y dentro del mismo, al bebé como activo participante de las interacciones. Todos coinciden en que el
ser humano tiene una fuerte necesidad innata de contacto intersubjetivo.

➔ Regulación afectiva → área fecunda y central de trabajo e investigación en la que se entrecruzan las
capacidades innatas del bebé.

Fue definida como la capacidad de controlar y modular nuestras respuestas afectivas.

Primer año de vida → logro de la autorregulacion y papel de los cuidadores de la misma, la regulación de los afectos
no interviene solo en la primera infancia, sino a lo largo de la vida, ya que la misma se relaciona con un buen
contacto consigo mismo y con el entorno y con la capacidad de simbolización.

Las emociones son percepciones de estados corporales → las emociones constituyen procesos mediados por el
sistema nervioso autónomo, que generan cambios en el cuerpo.

- Damasio incluye dentro de los afectos, las emociones y sentimientos. Las primeras aluden a un conjunto de
reacciones asociadas a procesos biológicos. Los sentimientos se refieren a la experimentación subjetiva de
los cambios dados por las respuestas emocionales. Los afectos incluyen entonces las manifestaciones
psíquicas y físicas.
- Le Doux distingue emociones primarias y secundarias, sujetas al control volitivo, estas ultimas requieren
cierto nivel de organización del self.

Estas emociones se van a construir en el seno de las relaciones primarias, su registro y la manera de actuar frente a
las mismas, ya que las experiencias afectivas tempranas son importantes en el desarrollo y evolución de los circuitos
neuronales del cerebro derecho, área de integración de diversas representaciones.

Regulación afectiva en el primer año de vida

La regulación afectiva es un tema esencial en el primer año de vida. El primer desafío del infante humano es el logro
y mantenimiento de la homeostasis fisiológica y emocional. Éste es un proceso diádico y bidireccional. Los bebés
tienen una capacidad regulatoria propia ya al nacer, pero la misma es muy lábil y requiere del andamiaje regulatorio
provisto por los cuidadores y ambiente. El adulto es parte del sistema regulador del bebé. El logro de una conexión
emocional sólida es la base de un desarrollo saludable en los infantes y la falla en este logro puede producir efectos
negativos en su salud mental a corto y largo plazo.

- Lo importante para el logro de una autorregulación es la reparación de los desencuentros y la

 transformación de afectos negativos y displacenteros en positivos y placenteros.

Stern (1985) distinguió el entonamiento afectivo como un fenómeno relacional de crucial importancia en el
desarrollo del self. Implica por parte de los progenitores, no sólo relejar el estado emocional del infante, sino
también devolverlo de forma metabolizada, elaborada, como algo tolerable e integrable en la experiencia. Este
proceso se denomina “espejamiento de la afectividad” (affect-mirroring), mecanismo esencial para fomentar la
capacidad de la regulación afectiva, organizando la experiencia emocional del infante.

Desde la perspectiva de la regulación afectiva los progenitores, y en especial quien cumple la función materna,
adquieren un papel central a través de la capacidad de transformación de los estados afectivos del bebé,
colaborando en el tránsito de una regulación diádica a una autorregulación.

Regulación afectiva y constitución del self

Fonagy → relación entre la regulación afectiva y la mentalización.

La mentalización como un factor clave en la organización del self y en la regulación afectiva. Buscan una integración
entre los aspectos cognitivos y afectivos. La mentalización, o función reflexiva, se define como la capacidad de
percibir y comprender la conducta propia y la de los demás en términos de estados mentales. Implica un
componente autorreflexivo y un componente interpersonal, que posibilitan al individuo la capacidad de distinguir la
realidad interna de la externa. Se adquiere a través de las relaciones interpersonales tempranas del niño (Fonagy
1999). La regulación del afecto consiste en el proceso de elaborar estados mentales logrando un sentido de
agencia (Stern 1985). El sentido de ser agente de sí mismo también depende de la función reflexiva, puesto que el
sentimiento de propiedad de las acciones está muy ligado al estado mental que inició la acción.

La mentalización es una función específica de la regulación afectiva. Desde esta perspectiva, la regulación afectiva
puede poseer niveles, desde el nivel más básico equivalente a la homeostasis, el cual tiene lugar fuera de la
conciencia. En otro nivel, la regulación afectiva tiene lugar en las relaciones con otros, permitiría elaborar afectos y
comunicarlos. Este nivel, se relaciona con la emergencia del self.

- La afectividad mentalizada es un tipo complejo de regulación del afecto, por lo cual se adquiere una
comprensión de las experiencias afectivas.

3 procesos inherentes a la mentalización de los afectos:

1. Identificación → hecho de nombrar la emoción que uno siente

2. Modulación de los afectos → refiere al ajuste del afecto que pueda estar alterado de algún modo
3. Expresión de los afectos → puede ser interior o exterior.

SI HAY FALLAS EN LA MENTALIZACION HAY FALLAS EN LA REGULACION DE LOS AFECTOS.

Plantea que ha fallas en la capacidad de mentalizar, y consecuentemente en la regulación de los afectos, se

relacionan con la presencia de los trastornos de la personalidad.

El desarrollo normal de la capacidad de mentalizar evoluciona desde el fraccionamiento hasta la integración, aunque
el fraccionamiento no tiene que desaparecer totalmente. Los modelos internos operativos carentes de reflexividad
son los que dominan la conducta, cuando aparece un elemento de conflictos en la relación interpersonal, El
individuo se maneja de manera estereotipada o rígida.

Estilos de apego y regulación afectiva.

Sroufe → el sistema de apego es, sobre todo, un regulador de la experiencia emocional cuya meta es el sentimiento
de seguridad. El niño aprende que la presencia del cuidador actúa como regulador de la activación neurovegetativa,
evitando una desorganización que va más allá de sus capacidades de afrontar tal situación, reestableciendo el
equilibrio. Desde la teoría del apego, la regulación de los afectos es fundamental, ya que la relación entre el niño y su
cuidador constituye en sí un vínculo afectivo.

- Conexión entre estilos de apego y regulación. El niño con apego ansioso/evitativo minimiza los afectos
 (sobrerregulación). El niño con apego ansioso/ ambivalente incrementa los afectos (sobrerregulación), el
afecto se expresa en demasía. La persona con un apego seguro exhibe un tipo de regulación afectiva abierto
y flexible.
- Bleichmar (1997) el objeto del apego puede ser el que contribuye a la regulación psíquica del sujeto, a
disminuir su angustia, a organizar su mente, a contrarrestar la angustia de fragmentación, a proveer un
sentimiento de vitalidad, de entusiasmo.
- Para Sroufe la regulación afectiva se basa en la capacidad para mantenerse organizado en momentos de
tensión. La autorregulación surge de la confianza en el cuidador, que se transforma en confianza en el propio
self con el cuidador y, finalmente, en confianza en el propio self. Recrear estas condiciones se puede
relacionar también con el logro y establecimiento de la alianza terapéutica, respecto a construir un vínculo
positivo como componente afectivo de la alianza incluyendo la confianza mutua, la aceptación y la
conciencia.

Regulación afectiva y vinculo terapéutico.

Todo proceso psicoterapéutico supone desarrollar procesos de autocontinencia, desde una continencia y sostén por
parte del terapeuta, a procesos de autorreflexión y contención.

- Winnicott (1965) ya planteaba la importancia del vínculo y de la experiencia vincular dentro del proceso
terapéutico como valor curativo. Para Fonagy la psicoterapia tiene el objetivo de modificar la relación del
paciente con sus propios afectos; a mayor severidad de la patología, normalmente se da una menor
regulación en el manejo de la afectividad, tanto por desborde como inhibición de esta. la psicoterapia
psicoanalítica favorecería el despliegue de la afectividad mentalizada.
- Para Bowlby la transferencia es la manifestación directa, en las situaciones interpersonales, de los modelos
operativos internos del individuo. Podríamos pensar que implica el reconocimiento de la regulación afectiva
en el vínculo terapéutico, en tanto el ejercicio de un modelo diferente de conectarse con el otro, diferente a
los modelos de relación que proponían los cuidadores en la temprana infancia. Las intervenciones vinculares
propuestas por Winnicott también se pueden pensar en este sentido.

4 dimensiones de la mentalización:

Una mentalización eficaz requiere que el individuo no solo sea capaz de mantener el equilibrio entre estas
dimensiones de la cognición social, sino también de aplicarlas adecuadamente dependiendo del contexto. En un
adulto con tx de la personalidad, seria evidente una mentalización desequilibrada en por lo menos, 1 de las 4
dimensiones.

1- Mentalización controlada VS automática

La dimensión fundamental de la mentalización es el espectro ubicado en la mentalización automática (implícita) y la

mentalización controlada (explicita).

Mentalización controlada (EXPLICITA) → refleja un proceso lento y secuenciado, normalmente verbal, que exige
reflexión, atención, cc, intención y esfuerzo.

- Proceso lento y serial.

- Verbal
- Requiere reflexión, atención y esfuerzo
- Utilizada cuando son evidentes errores y malentendidos en la mentalización, cuando la interacción requiere
atención, si hay ansiedad e inseguridad o bien en contexto específicos.

Mentalización automática (IMPLICITA) → implica un procesamiento mucho más rápido que tiende a ser como un
acto reflejo, exige poca o ninguna atención, cc, intención o esfuerzo.

- Procesamiento rápido y reflejo

 - Mentalización reflexiva reducida, particularmente en el contexto de la activación del apego -
Mayor sensibilidad a las señales no verbales para inferir las intenciones ajenas
- Uso cotidiano
- Asociada a un entorno de apego seguro.

El sistema automático se desarrolla temprano y rastrea los estados mentales en forma rápida y eficiente, mientras
que el sistema explicito se desarrolla posteriormente, opera mas despacio y efectua demandas mas intensas a las
funciones ejecutivas (memoria de trabajo y control inhibitorio). La mentalización explicita nos permite explicar y
predecir la conducta y desempeña un papel en la regulación social.

- El equilibrio es crucial.

La mayor parte de nuestras mentalizaciones son automáticas. En especial, en un entorno de apego seguro, cuando
las cosas funcionan sin problemas en el nivel interpersonal. En un entorno de apego seguro, relajamos la
mentalización controlada y vigilamos menos las intenciones sociales.

El buen funcionamiento de la mentalización implica la capacidad de cambiar de forma flexible y sensible desde la
mentalización automática a la controlada.

Cualquier tratamiento eficaz tendrá que ver, en este nivel, con el modo de conseguir que el paciente mentalice.

2- Mentalización sobre otros VS sobre uno mismo

Implica la capacidad de mentalizar nuestro propio estado -el self- o el estado de las otras personas. Los dos se hallan
estrechamente relacionados y un desequilibrio entre ambos nos indicaría una vulnerabilidad para mentalizar tanto a
las otras personas como a uno mismo.
Un principio fundamental del enfoque basado en el apego es que tanto el sentido del self como la capacidad de
mentalizar se desarrollan en el contexto de las relaciones de apego. El niño observa, refleja y después interioriza la
capacidad para representar y reflejarse los estados mentales de las figuras de apego.

Los otros y uno mismo se hallan entrelazados. La capacidad de mentalizar acerca de los demás se halla
estrechamente vinculada a la capacidad de reflexionar sobre uno mismo, dado que ambas capacidades dependen de
sustratos neurológicos comunes.

Foco en el otro

- Mayor susceptibilidad al contagio emocional

- Asociada a la precisión en la lectura de las mentes ajenas sin ninguna comprensión real del propio mundo
interior.
- Puede producir a la explotación o el abuso del otro o a verse explotado.

Foco en uno mismo

- hipermentalizacion del propio estado

- Interés o capacidad limitada para percibir los estados ajenos
- Puede abocar al autoensalzamiento.

3- Mentalización interna VS externa

Mentalizar puede implicar que tengamos que hacer inferencias basándonos por los indicadores externos de los
estados mentales de otra persona (por ejemplo, sus expresiones faciales) o averiguar la experiencia interna de
alguien a partir de lo que sabemos de él y de la situación en la que se encuentra.

Desde la perspectiva de la evolución clínica, la distinción externo/interno es especialmente relevante para ayudarnos
a entender por qué la capacidad de algunos pacientes para leer la mente de los demás parece seriamente
deteriorada, a pesar de qie puedan ser hipersensibles a las expresiones faciales o a la postura corporal, dando la
falsa impresión de que son perspicaces con respecto a los estados mentales ajenos.

Interna:

- Capacidad para formular juicios sobre el estado mental basándose en los estados internos -
Se aplica tanto a los otros como a uno mismo
- Puede asociarse a la hipermentalización acerca de posibles motivaciones y estados mentales de los demás y
de uno mismo

Interna:

- Mayor sensibilidad a la comunicación no verbal

- Tendencia a hacer juicios basándose en las percepciones y características externas.
- Puede abocar a asunciones rápidas no controladas por la vigilancia interna.

Las dificultades de mentalización pueden tornarse evidentes solo cuando tenemos en cuenta el equilibrio entre las
señales internas y externas, utilizadas para establecer los estados mentales de los demás, por ejemplo, los pacientes
con TLP tienden a hipermentalizar las emociones ajenas, incluidas las del terapeuta. Esto se debe a que, por un lado,
prestan mas atención a los indicadores externos de los estados mentales y, por otro, a que sus ideas iniciales no son
sometidas a comprobación a través de la mentalización reflexiva/controlada.

4- Mentalización cognitiva VS afectiva

Las emociones intensas parecen incompatibles con la reflexión profunda sobre los estados mentales.

Cognitiva → implica la capacidad de razonar, reconocer y nombrar los estados mentales.

- Asociado a una menor empatía emocional

- Considera la lectura de la mente como un mero juego intelectual y racional
- Tendencia a hipermentalizar, vacía de un núcleo emocional
- Comprensión en términos de posiciones agente-actitud.

Afectiva → supone la capacidad de comprender el sentimiento que acompaña dichos estados, algo que resulta
imprescindible para cualquier autentica experiencia de empatía y de sentido del self.

- Hipersensibilidad a las señales emocionales

- Susceptibilidad incrementada al contagio emocional
- Tendencia a verse desbordado por el afecto cuando se piensa en los estados mentales -
Comprensión en términos de proposiciones self-afecto.

Naturaleza de la mentalización especifica al contexto/relación

La mentalización no es algo homogéneo y cambia a lo largo del tiempo, existen situaciones y estímulos particulares
que son mas proclives a acarrear las dificultades en este sentido. Por ejemplo, los pacientes con TLP pueden ser
capaces de realizar relativamente bien tareas de mentalización, pero mostrar una considerable confusión dado que
se ven dominados por suposiciones automáticas acerca del estado interno de otras personas.

- Cuando tiene lugar un fallo en la mentalización las personas suelen caer en modos de pensamiento no
mentalizadores que muestran paralelismo con la conducta que manifiestan los niños pequeños antes de
desarrollar completamente este tipo de capacidad. Estos modos de experimentar a los demás y a uno mismo
tienden a emerger cada vez que perdemos la capacidad de mentalización y reciben el nombre de modo de
equivalencia psíquica, modo teleológico y modo disimulado.

FALLOS EN LA MENTALIZACIÓN, modo pre mentalizador de la subjetividad

Equivalencia psíquica Los pensamientos y sentimientos se tornan
demasiado reales, hasta el punto de que es
extremadamente difícil para el individuo concebir
posibles perspectivas alternativas.
- Isomorfismo mente-mundo: la realidad mental
se equipara a la realidad exterior.
- La dimensión interna tiene el mismo poder que
la externa, se siente que los pensamientos
son reales.
- Ausencia de la cualidad de como sí.
Los pensamientos se experimentan como si
fuesen reales y verdaderos conduciendo a la
concreción del pensamiento. El individuo cree
cada vez mas que su propia perspectiva es la
única posible.
Los niños pequeños y los pacientes con TLP
manifiestan abrumadora sensación de certeza
acerca de su propia experiencia subjetiva.
Es inevitable cuando la emoción (afecto) domina a
la cognición.

Teleológico Los estados mentales son reconocidos y creidos solo

si sus resultados son físicamente observables. El
individuo puede reconocer la existencia y la
importancia potencial de los estados mentales, este
reconocimiento se ve limitado a situaciones muy
concretas, por ejemplo, solo se percibe que el afecto
es geniino cuando va acompañado de contacto físico.
Un paciente que experimenta un fracaso en la
mentalización y cae en el modo teleogico puede
expresarlo mediante la acción. Aparece en paciente
que

están desequilibrados hacia el polo externo de la

dimensión interna-externa en la mentalización.
Aparece cuando el foco se centra exclusivamente en
las características externas y se descuidan las
internas.
- Enfocado en entender las acciones en términos
de sus restricciones físicas, en tanto opuestas
a las mentales.
- Dependencia exagerada de lo que es
observable físicamente
- Entendimiento de los demás y de uno mismo
desde el punto de vista de las conductas físicas. -
Perdida momentánea de la mentalización
controlada.
 Simulado Los pensamientos y sentimientos se desgajan de la
realidad, algo que, llevado al extremo, puede
conducir a sentimientos de desrealización y
disociación. Los pacientes en el modo simulado
pueden discutir experiencias sin contextualizarlas en
ningún tipo de realidad física o material, como si
estuvieran creando un mundo fingido.
Los pacientes pueden hipermentalizar o
pseudomentalizar, un estado en el cual pueden decir
muchas cosas acerca de los estados mentales, pero
con poco significado verdadero o escasa conexión
con la realidad.
El paciente muestra notable comprensión cognitiva
de los estados de mentalización, pero poca
comprensión afectiva, suele caer en la
hipermentalizacion. Tiende a involucrar narrativas
excesiovamente largas, carentes de toda conexión
con la realidad.
El pensamiento y la hipermentalizacion se
tornan inevitables cuando no esta bien
establecida la mentalización controlada y
reflexiva.
- Las ideas no tienen puente entre la realidad
externa y la interna. El mundo se halla
desgajado de la realidad exterior.
- Razonamiento pobre de las creencias-deseos y
vulnerabilidad a la fusión con los demás.

es importante reconocer en los pacientes estos 3 modos prementalizadores, ya que, a menudo se ven acompañados
por la presión para externalizar los aspectos no mentalizados del self (alíen self). Esto puede verse expre4sado
mediante los intentos de dominar la mente de otras personas, las autolesiones u otros tipos de conducta que se
esperan que alivien la tensión, una característica típica del TLP.

Concepto de alíen self

En los momentos que falla la mentalización, así como cuando se cae en modos prementalizadores, experimentamos
una presión que los terapeutas psicodinámicos denominan IDENTIFICACION PROYECTIVA (externalización del alíen
self)

La mentalización genera coherencia en el self, la vacilación en la mentalización puede indicar un sentido de

fragmentación, un estado doloroso del que a menudo tratamos de protegernos mediante actos extremos e incluso
violentos. Las interacciones emocionales dolorosas, debido en parte a que las emociones intensas socavan la
mentalización, y la reaccion natural comprensible es intentar restaurar un sentido de coherencia a través de una
acción radical.

ALIEN SELF

- Cuando el niño no puede desarrollar una representación de su propia experiencia a través del reflejo parental,
internaliza la imagen de su cuidador, afirmándola como una parte de la representación del si mismo. Si bien
eso se utiliza para reforzar el self infantil, no es contingente con el estado del self, es decir, no coincide con
él en cualidad, intensidad o tono.
 - Esta discontinuidad del yo es el alíen self. La conducta excesivamente controlada mostrada por los niños con
una historia de apego desorganizado tiene que ver con la persistencia de un patrón análogo a la
identificación proyectiva.
- Se traduce en una experiencia de vulnerabilidad, la persona recreara esta experiencia en su interlocutor
generando inseguridad crónica, si se trata de agresividad, simplemente lo irritaría, si es depresión. Falta de
interés o desesperanza, entonces puede forzarlo a experimentar el potencial de la ayuda, solo para frustrar
sus esperanzas una y otra vez.
- Las personas con TLP pueden sentir que la necesidad de externalizar es una cuestión de vida o muerte y no
solo el alivio momentáneo de una molestia.
- El alíen self con frecuencia puede convertirse en el vehículo de una experiencia de maltrato. - La pérdida de
mentalización provoca la inseguridad en el self y lo desestabiliza ¿Quién soy yo? El resultado es el pánico.
- Para gestionar ese estado mental, la persona proyecta los aspectos del self que resultan desestabilizadores,
viéndolos en el otro. Los aspectos del alíen self son muy peligrosos para la integridad individual y la
estructura narrativa.
- La experiencia del paciente es la de un estado hostil persecutorio del que debe liberarse para detener la
experiencia de verse atacado desde dentro por el self

Confianza epistémica

Enfatiza la importancia social y emocional de la confianza que depositamos en información que nos trasmiten otras
personas sobre el mundo social, el grado y las formas en que podemos considerar que el conocimiento social es
genuino.

SELF ≠ YO

- El yo es una instancia psíquica. Es el conjunto de representaciones, ve que comportamiento hace la persona

en la realidad y nos enteramos por su conducta.
- Self → como me siento conmigo mismo, es una percepción para que se figure es necesario que se diferencie
del objeto, por eso necesario, ser uno con el otro y luego separarse.

TEMA 4 - TEÓRICO

• Lemma. Terapia dinámica interpersonal breve.

Es vital en cualquier intervención terapéutica comprender los síntomas en el contexto de la estructura de la

personalidad, por ejemplo, un sujeto narcisista y un individuo de personalidad evitativa experimentan los ataques de
pánico de formas diferentes.

Los psicoterapeutas no piensan en la presencia de rasgos necesarios y suficientes para categorizar, sino que tan
parecido es un individuo a un tipo ideal que tal vez nunca se ha visto, pero se basa en la acumulación de los casos
clínicos tratados y estudiados.

- El tx ansioso o tx depresivo mayor, constituye una pequeña parte de una formulación y plan de tratamiento
completos. Un dx CIE o DSM se debe complementar con una evaluación de la contribución de la interacción
de los sistemas psicológicos, biológicos y social, en la presentación descriptiva del paciente. Las
aproximaciones descriptivas y psicodinámicas a la formulación, como las que adopta la teoría dinámica
interpersonal (TDI), no son opuestas.

Trastornos del ánimo: depresión y ansiedad.

- La depresión → interfiere con el funcionamiento social y laboral, se asocia con una comorbilidad
considerable e involucra un riesgo significativo de mortalidad por suicidio.
- Los tx de ansiedad → también son prevalentes al igual que la depresión y tienden a iniciarse en la niñez.
La TDI plantea que los síntomas presentes en los tx del ánimo son respuestas a dificultades interpersonales y/o
amenazas percibidas a las relaciones de apego (perdida/separación) y, por lo tanto, percibidas también como
amenazas al self.

Este enfoque conceptualiza la depresión y la ansiedad con bajo animo como una desorganización transitoria
subyacente del sistema de apego, causada por problemas relacionales actuales, lo que a su vez genera una variedad
de distorsiones del pensamiento y los sentimientos que es típica de los estados mentales depresivos y ansiosos
crónicos.

- La terapia mantiene un foco en esta crisis emocional por medio de una elaboración de los pensamientos y
sentimientos, más característicos de cada paciente y relevantes a sus estados de ánimo. - Por medio de la
exploración focalizada de la relacion transferencial se le ayuda al paciente a comprender mejor sus
reacciones subjetivas a las amenazas. Mejorar la capacidad del paciente para mejorar sobre sus
propios pensamientos y preocupaciones implícitas, lo que mejor también su capacidad de enfrentar las
amenazas y los desafíos interpersonales presentes relacionados al apego.

El punto de inicio de la TDI se apoya en la observación clínica habitual de que los pacientes que se presentan
deprimidos y ansiosos casi siempre presentan también dificultades y malestar emocionales en sus relaciones.

Una vez que se le ayuda al paciente a hacer algunos cambios en la forma en que aborda sus dificultades relacionales,
por lo general se observa un alivio en los síntomas.

La TDI incluye prestar atención a distorsiones evidentes en la cognición interpersonal relacionadas con la
comprensión distorsionada e inadecuada de los pensamientos y sentimientos de los demás por parte del individuo.
Toma en cuenta la mentalización.

- La TDI supone que las fallas en la comprensión del sí mismo y del otro se observan en la depresión y están
relacionadas con patrones específicos de interacción self-otro que han evolucionado a partir de las
experiencias infantiles.

TDI → foco cual en los temas interpersonales y afectivos. Los temas afectivos de mayor relevancia se centran en
cuestiones relacionadas con el apego. Los individuos con apego inseguro tienen mayores probabilidades de sufrir
con más frecuencia un nivel basal alto de ansiedad crónica, episodios depresivos y síntomas residuales.

Evaluación de la pertinencia de la indicación de la terapia dinámica interpersonal.

La terapeuta TDI se propone involucrar al paciente en un proceso de reflexión sobre sus estados mentales en el
contexto de sus relaciones, incluyendo la relación terapéutica; en este sentido, plantea al paciente demandas
diferentes a las de, por ejemplo, la TCC.

La TDI se centra inequívocamente en el funcionamiento interpersonal del paciente en su vida actual en la interacción
terapéutica y en su experiencia emocional.

Para que el paciente pueda usar y beneficiarse de la TDI es importante que se le pueda ayudar a reflexionar sobre la
relación terapéutica y que al mismo tiempo mantenga el juicio de realidad. Cuando esta capacidad está ausente, el
paciente ya no nos siente como si fuéramos, por ejemplo, un padre maltratador; en lugar de eso, en su experiencia
somos el padre maltratador. Un símbolo se experimenta como representante de un objeto. Cuando no es posible
distinguir el símbolo de lo simbolizado, esto refleja un quiebre en el funcionamiento simbólico que es psíquicamente
devastador y constituye una contraindicación para la TDI.

o La fortaleza yoica refleja la capacidad del paciente de mantener su identidad frente al dolor psíquico sin
recurrir a una excesiva distorsión o negación.
o La debilidad yoica se manifiesta como una baja tolerancia a la frustración y escaso control de impulsos, baja
tolerancia a la ansiedad y ausencia de actividad sublimatoria. Por ejemplo, es relativamente probable que un
paciente con debilidad yoica que esté enojado no sea capaz de reflexionar acerca de la fuente y el sentido de
su rabia y, en cambio, puede que actúe a partir de esa rabia y ataque a otra persona. Por su parte, el
 paciente con mayor fortaleza yoica será capaz de pensar acerca de su rabia o logrará sublimarla y canalizar
hacia una actividad más constructiva (por ej., el ejercicio).

TEMA 4 - PRÁCTICO

Killingmo. Conflicto y déficit

El psicoanálisis tradicional conceptualiza la psicopatología en función de un conflicto inter sistémico, lo cual supone
una oposición entre los 3 sistemas: yo, ello, super yo. La evolución sería deseo edípico - represión- regresión y
formación de síntomas.
Esta noción supone una diferenciación estructural, x ende los sistemas deben estar separados.
Debe existir una diferenciación relativamente estable entre la representación del sí mismo y la representación del
objeto. Y tmb debe haberse instalado un nivel de desarrollo estructural q permita utilizar la represión como
mecanismo de defensa principal.
Sin embargo, una inmensa cantidad de evidencia clínica tiende a señalar el inicio de la patología antes de la
producción de una diferenciación estructural.
El aporte patógeno del medio ambiente se trata de una falla, el objeto no responde emocionalmente de una manera
adecuada en términos de las fases a las necesidades evolutivas del niño.
Debemos hablar de 2 mecanismos patológicos separados: conflicto y déficit.
El déficit se trata de fallas intrasistémicas, una estructura defectuosa del sí mismo, falta de constancia del objeto,
difusión de la identidad y falta de capacidad p/ relacionarse emocionalmente con los objetos. La estructura del yo ha
sido dañada.
De esta diferenciación se desprenderá la estrategia que debe realizar el terapeuta:
● Patología basada en el conflicto : la estrategia se basa en el develamiento de significados ocultos. Apoyo en el
yo, alianza entre paciente y analista p/ descubrir esos significados ocultos. Intervenciones de tipo
interpretativo, invita a explorar el significado latente. Repetición en transferencia de necesidades vinculadas
a objetos internos. La estrategia terapéutica es la revelación del sdo.
● Patología basada en el déficit : el yo ha sido dañado y el resultado es la falta de diferenciación del sí mismo, x
ende no se trata de una defensa contra la angustia sino contra la angustia de fragmentación, contra la
pérdida de la propia sensación de identidad. La estrategia de la terapia será, en este caso, ayudar al yo a
experimentar el significado mismo. No se trata de encontrar algo más sino de sentir q algo existe.
Intervenciones afirmativas q puedan producir la estructuración de aspectos de las relaciones objetales y
corregir y separar las representaciones de sí mismo y de objeto. La perspectiva terapéutica busca: corregir y
separar las rpt de si- mismo- objeto distorsionadas o difusas, y producir la estructuración de aspectos de las
relaciones objetales q todavía no se alcanzaron en la evolución previa; son intervenciones afirmativas, con 4
caract: 1) ele elemento de existencia, 2) el elemento de relación, 3) el elemento de valor y 4) el elemento de
validez de la exp. No siempre incluye a las 4, sino enfatizar uno de ellos. Ej: “lo q ud siente es correcto”. Estas
afirmaciones contienen, sostienen, contribuyen al establecimiento de la calidad de scion a lo experimentado.
La estrategia terapéutica es la creación de sdo

Dos patrones de transferencia:

El analista debe decidir si el material disponible se basa ppalmente en un confl o déficit.

Kohut distingue entre Transf del O, derivada de un confl; y Transf del O-si mismo hace referencia a derivados de un
déficit.
Transf del O-si mismo refiere solo a tres patrones de transf narcisista, “imagen especular”, “idealización” y “hermano
gemelo” no abarcando todos los tipos de transf de Relac O distorsionadas q se asocian a la patología basada en el
déficit. Es imp el contenido de la transf, pero too los aspectos formales como la coherencia, diferenciación, rigidez y
estabilidad. El analista actúa en el nacimiento de una rpt coherente del sí mismo y too es el modelo para una amplia
gama de funciones del yo.

Mejor conceptos más amplios: Transf de conflicto y Transf de déficit.

En el déficit, la internalización de las representaciones de objeto no ha sido completada, x ende, se produce una
dependencia compulsiva a la aprobación del objeto (relación preestructural). Repetición de necesidades dirigidas a
objetos q no han sido internalizados.

El terapeuta debe tener en cuenta p/ pensar sus estrategias de trabajo el grado diferenciación estructural q se refleja
en el material del paciente. Muchas veces el nivel es demasiado alto respecto al nivel donde está organizado el
núcleo emocional del SU. X lo tanto, deja de ser accesible p/ el paciente q no puede sacar provecho de la
intervención.
El analista debe estar emocionalmente disponible, sin q esto signifique modificar su actitud analítica. Debe confirmar
la necesidad y el derecho q tiene el paciente de ser confirmado. Brindar comprensión empática y se relaciona con la
necesidad más urgente del paciente, la necesidad de sentir q es, q tiene derecho de ser. Estimulación p/ la
construcción de estructuras.
En el conflicto, nos enfrentamos con impulsos y afectos dirigidos hacia rpt internalizadas de O emocionales q
anteriormente fueron imp en la vida de la persona., q son proyectadas icc en el analista con la esperanza de recibir
una gratificación por parte de él. Constituyen rpt objetales completas, estructuradas en base al impacto del ppio de
realidad, no perturbando seriam la alianza terapéutica.

● Bowlby. El papel del apego en el desarrollo de la personalidad

La teoría del apego plantea la poderosa influencia que ejerce en el desarrollo de un niño el modo en que es tratado
por sus padres, especialmente por la figura materna.

La primacía de los lazos emocionales íntimos

La teoría del apego considera la tendencia a establecer lazos emocionales íntimos con individuos determinados como
un componente básico de la naturaleza humana, presente en forma embrionaria en el neonato y que prosigue a lo
largo de la vida adulta, hasta la vejez. Durante la infancia, los lazos se establecen con los padres a los que se recurre
en busca de protección, consuelo y apoyo. Durante la adolescencia sana y la vida adulta, estos lazos persisten, pero
son complementados por nuevos lazos.
Inicialmente, los únicos medios de comunicación entre el niño y la madre se dan a través de la expresión emocional y
de la conducta que la acompaña. Aunque posteriormente complementada por el diálogo, la comunicación mediada
emocionalmente persiste, sin embargo, como la característica principal de las relaciones íntimas a lo largo de la vida.
Dentro del marco del apego, la capacidad de establecer lazos emocionales íntimos con otros individuos, a veces
desempeñando el papel de buscador de cuidados y a veces en el papel de dador de cuidados, es considerada como
un rasgo importante del funcionamiento efectivo de la personalidad y de la salud mental.
Por lo general, la búsqueda de cuidados es manifestada por un individuo más débil y menos experimentado hacia
alguien a quien se considera más fuerte o sabio. Un niño o una persona mayor que desempeña el papel de buscador
de cuidados se mantiene dentro del alcance de la persona dadora de cuidados: de ahí el concepto de conducta de
apego.
El acto de proporcionar cuidados es considerado de igual manera que la búsqueda de cuidados, es decir como un
componente básico de la naturaleza humana.
La exploración del entorno, incluyendo el juego y las diversas actividades con los compañeros, es considerada como
el tercer componente básico, antitético de la conducta de apego. Cuando un individuo de cualquier edad se siente
seguro, es probable que explore lejos de su figura de apego. Cuando está alarmado, ansioso, cansado o enfermo
siente la necesidad de la proximidad.
Siempre que sepa que el padre es accesible y que responderá cuando recurra a él, el niño sano se sentirá seguro para
explorar.
Desde el momento del nacimiento muestra una capacidad embrionaria para establecer una interacción social y siente
placer al hacerlo, por lo tanto no existe fase autista ni narcisista.
El desarrollo de la conducta de apego como un sistema organizado, teniendo como objetivo la conservación de la
proximidad o de la accesibilidad a una figura materna discriminada, exige que el niño haya desarrollado la capacidad
cognitiva de conservar a su madre en la mente cuando ella no está presente: esta capacidad se desarrolla durante los
segundos seis meses de vida.

Pautas de apego y circunstancias que determinan su desarrollo

El segundo aspecto al que la teoría del apego presta especial atención es el papel que tienen los padres de un niño en
el modo en que éste se desarrolla. La pauta de apego que un individuo desarrolla durante los años de inmadurez -la
primera infancia, la niñez y adolescencia- está profundamente influida por el modo que sus padres lo tratan.
Tres pautas principales de apego están actualmente bien identificadas junto con las circunstancias familiares que las
favorecen. Son:
1. Apego seguro, en la que el individuo confía en que sus padres serán accesibles, sensibles y colaboradores si él se
encuentra en una situación atemorizante. Con esta seguridad, se atreve a hacer sus exploraciones del mundo. Esta
pauta es favorecida por el progenitor cuando se muestra fácilmente accesible y sensible a las señales de su hijo.
2. Apego ansioso resistente, en el cual el individuo está inseguro de si su progenitor será accesible o sensible o si lo
ayudará cuando lo necesita. Es propenso el aferramiento y se muestra ansioso ante la exploración del mundo.
3. Apego ansioso elusivo,en el que el individuo no confía en que cuando busque cuidados recibirá una respuesta
servicial, sino que, por el contrario, espera ser desairado. Cuando en un grado notorio este individuo intenta vivir su
vida sin el amor y el apoyo de otras personas, intenta volverse emocionalmente autosuficiente y con posterioridad
puede ser diagnosticado como narcisista o como poseedor de un falso sí mismo del tipo descrito por Winnicott. Esta
pauta, en la que el conflicto está más oculto, es el resultado del constante rechazo de la madre cuando el individuo se
acerca a ella en busca de consuelo y protección.

Persistencia de las pautas

Cada pauta de apego, una vez desarrollada, tiende a persistir. Uno de los motivos es que el modo en que un
progenitor trata a un niño, sea para bien o para mal, tiende a permanecer invariable. Otro es que cada pauta tiende a
perpetuarse a sí misma. Aunque si, durante los dos o tres primeros años los padres tratan al niño de un modo
distinto, la pauta cambiará de acuerdo con ello.
Sin embargo, a medida que el niño crece la pauta se convierte cada vez más en una característica del niño mismo, lo
que significa que tiende a imponer en las nuevas relaciones.
Los modelos operantes que un niño construye de su madre y de los modos en que ella se comunica y se comporta
con él, y un modelo comparable de su padre, junto con los modelos complementarios de sí mismo en interacción con
cada uno, son construidos por el niño durante los primeros años de su vida y, según se postula, pronto se establecen
como estructuras cognitivas influyentes. Posteriormente, el modelo de sí mismo que construye también refleja las
imágenes que sus padres tienen de él.

TEMA 5 - TEORICO

• Etchevers. Alianza terapéutica, sus estudios actuales y desarrollos en el contexto local.

La AT es un concepto que encuentra sus orígenes en los desarrollos de Freud sobre la transferencia. Paulatinamente,
el mismo ha sido desarrollado por diversos autores de la misma corriente, expandiéndose a otros marcos teóricos.
En Argentina pueden agruparse los marcos teóricos de psicoterapia predominantes en dos grandes corrientes: los
psicoanalíticos y los cognitivo-conductuales. Las características del terapeuta influyen en el inicio, mantenimiento y
finalización de la AT. Esta es considerada por los profesionales un favor importante en el inicio, sostenimiento y
finalización de un tratamiento, siendo a su vez un buen predictor de los resultados del tratamiento.
Apunte de clases: Vínculo terapéutico encierra cuatro elementos:
a. Transferencia-contratransferencia: repetición de modalidades del vínculo infantil. Pasa en todas las relaciones. Sin
embargo, no todo es transferencial, hay cosas que pasan por 1ra vez.
b. Relación real: tiene que ver con lo no transferencial
c. Alianza terapéutica: funciona dentro del dispositivo como colaboración, conciencia de enfermedad, acuerdos en
los objetivos y medios para lograrlos, etc.
d. Empatía: el teraputa va a tratar de entender cómo el paciente lo vive; tiene que ver con ponerse en el lugar del
otro.
La AT es considerada por los profesionales como un factor importante en el inicio, sostenimiento y finalización de
un tratamiento, siendo a su vez un buen predictor de los resultados del tratamiento.

DEFINICIONES

- Greenson → define la alianza de trabajo como la relacion racional y relativamente no neurótica que tiene el
paciente con su analista.
- Strupp → considera a la alianza como un constructo panteórico que influye en la efectividad de las
intervenciones técnicas de cualquier tipo.
- Hartley → AT como una relacion compuesta por la relacion real y la alianza de trabajo. Las

características del terapeuta influyen en el inicio, mantenimiento y finalización de la alianza terapéutica.

● Etchevers. Revisión de las nociones de alianza terapéutica, sus antecedentes conceptuales y aportes a la
investigación.

Alianza terapéutica → AT. Es un predictor de los resultados de la terapia.

Conceptualizaciones psicoanalíticas sobre la alianza terapéutica.

el principal antecedente histórico del concepto de relación o alianza terapéutica remite al concepto de transferencia
de Freud. Este concepto es introducido para referirse a la repetición que se produce en el tratamiento, de modelos
de relacion infantiles (clisé), dando lugar a la redirección icc de los mismos de una persona a otra.

Melanie Klein → consideraba que la utilización de la contratransferencia como un aspecto positivo se prestaba para
que los analistas atribuyeran sus propias deficiencias al comportamiento de sus pacientes.

Origen y desarrollo del concepto de alianza terapéutica

Elizabeth Etzel → redefine la transferencia como el conjunto de la neurosis de transferencia y a la alianza

terapéutica, dejando así a la alianza terapéutica como parte de la transferencia.
- Distingue entre:
o Transferencia
o Alianza → es la parte no neurótica de la relación entre el terapeuta y paciente que posibilita el insight y el uso de
las interpretaciones del terapeuta para distinguir entre las experiencias relacionales del pasado y la relación real con
el terapeuta.
La alianza terapéutica es esencial para la efectividad de cualquier intervención y esta autora la entiende como: Una
relación positiva y estable entre el analista y el paciente, relación que les permite llevar a cabo de manera productiva
el trabajo del análisis.

La alianza terapéutica bajo la perspectiva de las terapias psicodinámicas y psicoanalíticas

Gunderson → esquema de distintas fases de cambio durante la terapia en los pacientes con dx de TLP para que, de
esta forma, el terapeuta y el paciente (con sus familiares) puedan reconocer la eficiencia del tratamiento.

1. Construcción de una alianza contractual (0 a 3 meses) → implica la definición de papeles y objetivos para
establecer una estructura determinada, destaca la importancia de generar un contrato entre terapeuta y paciente el
cual permite reducir el problema de los abandonos. Es con la finalidad de conseguir que estos pacientes establezcan
una mejor implicación en la terapia.

2. Construcción de una alianza relacional (1 mes a 1 año) → luego de establecer una alianza contractual y consiste en
el control emocional y conductual. Requiere un carácter responsable y afable por parte del terapeuta, así como la
percepción de que se puede esperar un futuro mejor.

3. Dependencia positiva (1-2 o 3 años) → consiste en una sensibilidad extrema a los estados de ánimo, actitudes y
ausencias del terapeuta. Los pacientes no se resisten tanto a hablar sobre ellos mismos y las observaciones realizadas
por el terapeuta son valoradas por los mismos. Genera actitud tranquilizadora en los pacientes.

4. (a partir de 2 o 3 años) → el objetivo es formar una relacion mas estable y segura, y asumir una alianza de trabajo
en colaboración. Los terapeutas deben impulsar la competitividad en los pacientes, logrando que los mismos no se
sientan culpables, sean autónomos y generen relaciones estables. La terminación de esta fase se corresponde con la
implicación y satisfacción en el trabajo y en las relaciones fuera de la terapia.

Gunderson desarrolla tres formas de alianza terapéutica que se dan de forma consecutiva durante la terapia.

a. Alianza contractual la cual hace referencia al acuerdo inicial entre el paciente y el terapeuta en cuanto a los
objetivos terapéuticos y a su papel en la consecuencia de estos. Se corresponde con la fase 1.
b. Forma relacional, dimensión afectiva y empática, en el cual el paciente considera que el terapeuta es atento,
comprensivo, autentico y amable, y se corresponde con la fase 2.
c. Alianza de trabajo, dimensión cognitiva y emocional, busca que el paciente considere al terapeuta como un
colaborador, como una persona confiable. Corresponde con la fase III y IV.

Los pacientes con TLP FONAGY → terapia basada en la mentalización (MBT) que resalta la importancia de los vínculos
de apego del paciente en su desarrollo temprano siendo estos fundamentales en su posterior capacidad de
mentalización. FONAGY destaca que la función reflexiva y su contexto de apego son la base de la organización del
self.

La terapia basada en la mentalización tendrá como foco la comprensión de los estados mentales, la reactivación de la
función reflexiva, en un contexto interpersonal donde la relacion de apego con el paciente permitirá recrear la
situación de reconocimiento del self como intencional, real y percibido por él mismo.

• Marrone. Sobre la transferencia: aspectos de fondo.

Transferencia → en la teoría psicoanalítica clásica, la transferencia era vista como una forma de desplazamiento ya
que, se refería a un proceso por el cual los sentimientos, deseos o expectativas eran desviados de una persona hacia
otra. -freud: los afectos son desplazados de una figura parental temprana hacia la figura del terapeuta-.

- Greenson → la característica principal de la transferencia es experimentar sentimientos hacia una persona

que no corresponden a esa persona específicamente, sino que en realidad se refieren a otra. Se reacciona
con respecto a una persona del presente como si fuera del pasado.

Discusión preliminar

Fairbairn → la transferencia como una representación del si mismo con relacion al objeto (otro).

La transferencia es un fenómeno especifico que no puede ser impuesto por la fuerza dentro del aquí y ahora. La idea
del aquí y ahora no puede ser formulada sin recurrir a una comprensión mas profunda de la temporalidad.

Visión Kleiniana de la transferencia

La contribución Kliniana → la importancia del papel de la fantasía, la destructividad innata, las ansiedades y las
defensas mas tempranas. Se basa en la teoría de Freud de las pulsiones de vida y muerte.

La transferencia es la puesta en escena de la fantasía.

Kohut y la transferencia

Tanto la teoría del apego como la psicología del self enfatizan la necesidad de figuras de apego receptivas u objetos
self a lo largo del ciclo vital.

En el marco de referencia de Kohut, los procesos transferenciales son entendidos como → el resultado de revivir en
una relacion actual, la búsqueda de objetos self, el miedo a que esta necesidad se frustre una vez más, como ocurrió
en la infancia.

En circunstancias normales un niño espera que su padre le ofrezca cierto tipo de confirmación de su experiencia
interior subjetiva, a la que Kohut llama especularizacion. Se refiere a la forma en la que un padre devuelve al niño su
propia imagen. El termino especularizacion también se utiliza para describir un determinado tipo de transferencia -la
transferencia especular-. La cual emerge cuando el analizado busca ser admirado, de forma icc, por el analista con la
esperanza de lograr así una experiencia grandiosa del Self.

El concepto de lacan sobre la transferencia

Lacan rechazo la idea de la transferencia como un afecto que ocurre dentro del individuo y que luego externaliza.
Consideraba la transferencia como una relacion estructural, donde tiene lugar un intercambio. La transferencia no
puede ser comprendida como un fenómeno individual, sino que tiene que ser concebida como el resultado de una
relacion intersubjetiva.

Bowlby sobre la transferencia

Pensaba la transferencia como la manifestación directa, en las situaciones interpersonales, de los modelos
operativos internos del individuo. Es decir, la manera en que el paciente percibe a su analista esta parcialmente
influida por sus modelos operativos internos. El objetivo principal cuando se interpreta la transferencia es sacar a la
luz, examinar y modificar los modelos operativos internos subyacentes.

Señalo que una característica importante de las anticipaciones del paciente es su creencia de que el analista puede
tratarlo a él, de manera similar como las figuras significativas de su infancia.

Sobre la identificación proyectiva

Concepto clínico → papel importante en la comprensión de las relaciones de apego.

- Klein consideraba la identificación proyectiva esencialmente como un proceso intrapsíquico. La contribución

 de Bion ha sido la de mostrar como este mecanismo tiene lugar en el área de interjuego entre lo
intrapsíquico y lo interpersonal.

La identificación proyectiva ocurre en 3 pasos:

1. Proyección de una parte del sujeto en otra persona

2. Interacción personal donde, el que proyecta, activamente presiona al destinatario a pensar, sentir y actuar
en concordancia con la proyección.
3. El destinatario cede a la presión ejercida sobre él para satisfacer las expectativas del que proyecta y actúa de
acuerdo con esto.
4. El sujeto internaliza la proyección después que ya ha sido procesada por el destinatario.

falta el vínculo terapéutico y el rol del entrenamiento en la empatía.

TEMA 5 - PRACTICO

• Grasso. Terapia dinámica interpersonal (DIT). Y Lemma: terapia dinámica interpersonal Cap. 3.

Modelo de terapia psicodinámica con enfoque interpersonal. Este protocolo ayuda al terapeuta a identificar y
trabajar sobre un foco específico, relevante para las dificultades habituales de personas con cuadros de depresión o
ansiedad, en un tiempo limitado (16 sesiones).

Las terapias psicodinámicas breves surgen con el propósito de dar respuesta a las necesidades propias de la salud
pública, que había sufrido un dramático cambio una vez finalizada la Segunda Guerra Mundial. - Terapia Dinámica
Interpersonal (DIT), centrada en el trabajo sobre el denominado Foco Afectivo Interpersonal (FAI)

La DIT se sostiene en constructos sumamente sólidos por sus niveles de evidencia. La mentalización, el apego
y la confianza epistémica se encuentran articulados en el centro de este modelo.

La confianza epistémica se define como la vía primaria de un individuo para modificar sus creencias ya establecidas
acerca del mundo. Los humanos, al igual que otras especies, en la primera infancia, tienen la particularidad de contar
con una sensibilidad a claves ostensivas no verbales de comportamiento, es decir, a ciertas señales exacerbadas,
como gestos, contacto visual, tonos de voz, entre otras claves de comunicación.
- La confianza epistémica está para asegurarse de que podemos cambiar con seguridad nuestra posición
respecto a nuestros mundos internos e interpersonales, y reactiva la apertura para una “carretera
epistémica” evolutivamente protegida, que nos prepare para nuevas adquisiciones de conocimiento de
forma adaptativa.

DIT

Las principales estrategias y técnicas utilizadas en la Terapia Dinámica Interpersonal dan cuenta de aquellas
competencias que han sido estudiadas y probadas como efectivas, y caracterizan asimismo otros modelos de terapia
psicodinámica. Las teorías psicodinámicas consideradas aportan material relevante para la comprensión de los
cuadros depresivos y sus efectos, tanto en el mundo interno como externo del paciente.

Considera los síntomas de depresión y de ansiedad como respuestas a dificultades interpersonales, o como
percepciones de amenazas de pérdida o separación en relación a figuras de apego, y, por lo tanto, percibidas
también por el sujeto como amenazas para él mismo

- OBJETIVO DE LA DIT → ayudar a los pacientes a mejorar su capacidad para hacer frente a los desafíos
interpersonales, relacionados con el apego, a través de una mejor comprensión de sus reacciones subjetivas
ante lo que se percibe como una amenaza. Esto se va logrando en un proceso que va haciendo explícitas las
ansiedades y preocupaciones implícitas del sujeto, a la vez que va mejorando su capacidad para
comprender, identificar y nombrar sus propios pensamientos y sentimientos, y los de los demás. Promover
la capacidad del paciente para reflexionar sobre sus estados mentales y mejorar así su habilidad para
 manejar sus dificultades interpersonales.

Se trabaja con los pacientes para que puedan comprender la conexión entre los síntomas que presentan y sus
relaciones interpersonales, al identificar un núcleo, un patrón de relación no consciente y repetitivo. Este patrón se
convierte en el foco central de la terapia (Foco Afectivo Interpersonal), y el terapeuta trabaja en el perjuicio
consciente que tienen para el sujeto esos patrones repetitivos.

la DIT se dirige a los supuestos orígenes dinámicos de los síntomas depresivos, identificando patrones y modalidades
de apego, para ir luego a la mejora del funcionamiento interpersonal, a través del incremento de la capacidad de
mentalización del paciente sobre los propios estados mentales, así como los de los demás.

Dos objetivos claves:

1. que el paciente comprenda la conexión entre los síntomas que tiene en el presente con lo que está
ocurriendo en sus relaciones interpersonales, al identificar un núcleo inconsciente y repetitivo. 2. implica
mejorar la capacidad del paciente para reflexionar sobre sus estados mentales, y así aumentar su capacidad
de manejar las dificultades interpersonales que encuentra en su vida diaria.

FASES

1. Fase inicial (sesiones 1 a 4) - Fase de compromiso / evaluación En la primera fase de tratamiento se busca
explorar los síntomas presentes, así como identificar las fortalezas y recursos con las que el paciente cuenta,
tanto en sí mismo como en sus relaciones interpersonales. Además, se busca generar un compromiso con el
paciente mediante un trabajo colaborativo, que permita asimismo la delimitación de un área en la que se
focalizará el trabajo terapéutico.

Evaluación del problema que se lleva a cabo en estas primeras sesiones, que incluye la determinación de las
relaciones interpersonales significativas del paciente, la caracterización del estilo de apego en base a las
descripciones que el paciente profiere sobre sí mismo, la identificación de eventos vitales desencadenantes
y la delimitación del funcionamiento interpersonal pasado y presente. Tal evaluación da lugar a la
formulación del caso, su justificación y sus objetivos.

2. Fase intermedia (5 a 12 sesiones). centrada en el área interpersonal en la que se ha decidido focalizar el

trabajo terapéutico. Se aplica una serie de estrategias en pos de analizar el lugar del paciente al
mantenimiento del problema o los síntomas que atraviesa, cuál es la función que se pone en juego y el
perjuicio que conlleva (el impacto que tiene en sus relaciones, en sus síntomas y otros aspectos).

3. Fase de término (13 a 16 sesiones). Se basa en la exploración de conflictos referentes a la pérdida, la

separación y la independencia, generados a partir de la separación del terapeuta prevista. También se realiza
un balance de los logros alcanzados y se delinea un plan a futuro. Algunas de las estrategias utilizadas para
dichos fines son: la revisión del progreso, la expresión de ansiedades y fantasías del paciente acerca del final
de la terapia, la elaboración de una “carta de despedida” y la anticipación de posibles áreas de
vulnerabilidad y obstáculos futuros.

OBJETIVOS: - Motivar y comprometer la participación del

paciente
 - Explorar síntomas depresivos y/o ansiosos
(incluyendo factores de riesgo),
haciendo
énfasis en los orígenes y el significado
psicológico del síntoma.
- Identificar las fortalezas /o recursos del
paciente y su red interpersonal amplia.
- Formular el área local del trabajo.

ESTRATEGIAS - Identificar el mapa interpersonal del paciente,

lo que incluye el cuadro de sus relaciones
significativas y su conexión con los
problemas que motivan la consulta.
- Usar autodescripciones sobre el estilo básico de
apego.
- Focalizar en circunstancias interpersonales y
eventos vitales significativos que preceden
al inicio de la depresión o ansiedad, y
moderadores del estado de ánimo o ansiedad. -
Evaluar el funcionamiento interpersonal actual y
pasado del paciente para identificar uno o más
patrones interpersonales recurrentes que
influyen en la experiencia que vive en sus
relaciones
- Discutir y acordar con el paciente la
formulación, la fundamentación del
tratamiento y las metas/objetivos.

OBJETIVO - Trabajar en el área focal interpersonal acordada

ESTRATEGIAS - Ayudar al paciente a mantener el foco en la

exploración narrativa sobre sus relaciones
- Mantener el foco en el estado mental del
paciente y no en su comportamiento
(vincular, procesos interpersonales con
estados mentales del paciente).
- Apoyar al paciente a descubrir lo que esta
sintiendo en ese momento y como esto
se
relaciona con experiencias interpersonales
presentes y pasadas, incluyendo la relacion
con el terapeuta.
- ayudar al paciente a establecer conexiones
entre los sintomas y los eventos interpersonales -
mantener una actitud activa y apoyadora para
alentar al paciente a probar nuevas maneras de
resolver sus dificultades
 OBJETIVOS - Permitir al paciente explorar conflictos
relacionados con la perdida, la separación y
la dependencia desencadenados por la
anticipación de la separación del terapeuta.
- Evaluar lo que se ha logrado y planificar para el
futuro.

ESTRATEGIAS - Facilitar la expresión de las ansiedades y

fantasías del paciente acerca del
termino
- Revisar el trabajo realizado
- Reconocer los progresos alcanzados.
- Anticipar futuras dificultades y áreas de
vulnerabilidad
- Escribir una carta de despedida que resume el
trabajo.

TÉCNICAS

Las técnicas expresivas utilizadas en la DIT son la clarificación, la confrontación y la interpretación. Presenta especial
importancia el foco en la identificación y la ayuda brindada al paciente para la verbalización de sus sentimientos. La
consideración del terapeuta de sus propias reacciones emocionales ante el paciente facilita la exploración.

FOCOS ADOPTADOS EN LAS DIT

Adopta un enfoque teórico hacia la formulación psicodinámica. La tarea primordial de la fase inicial —que organiza
el impulso terapéutico de la TDI— es identificar un patrón interpersonal inconsciente, dominante y recurrente: el
FAI. Este patrón se anida en una aproximación inconsciente al apego, la dependencia y la posibilidad de intimidad,
aproximación que es capturada en una descripción general del estilo de apego dominante del paciente. En conjunto
con él, se elige un patrón específico que será el foco del trabajo; dicho patrón se sustenta en una representación
específica del self en relación con un otro que caracteriza el estilo interpersonal del paciente y lleva a dificultades en
sus relaciones porque organiza el comportamiento interpersonal.

El foco en el aquí y ahora es fundamental para la TDI y denota tres actividades relacionadas:

a. Foco en el afecto → mucha atención al estado afectivo del paciente durante la sesión, lo que incluye
también su patrón de regulación afectiva. Las estructuras cognitivas y afectivas del self y otras
representaciones regulan las interacciones interpersonales del paciente, especialmente con figuras de apego
que son significativas en el presente. Ayudar al paciente a poder pensar en lo que siente, en los
desencadenantes Interpersonales de determinados sentimientos, y en cómo los maneja es una característica
central de la TDI.
✓ Ayudar al paciente a reconocer sus sentimientos como propios. Muchos pacientes llegan a terapia
sin saber realmente lo que sienten. Ayudarles a dar nombre a sus sentimientos con frecuencia es un
primer paso esencial en el proceso.
✓ Ayudar al paciente a diferenciar sentimientos de acciones. Algunos pacientes, en especial quienes
tienen dificultades para representar mentalmente su experiencia, pueden experimentar
rápidamente sus sentimientos como acciones. La falla de la capacidad de simbolizar, de interponer el
pensamiento entre el sentimiento y la acción puede hacer que algunos sentimientos se vuelvan
aterradores.
✓ Facilitar la conversación sobre la conexión entre sentimientos y acciones, lo que a su vez facilita la
comprensión de sí mismo y tomar consciencia de las motivaciones que se atribuyen a los demás.
 b. Foco en la exploración de las dificultades actuales → se hace énfasis en intervenciones que ayuden al
paciente a sentir que está trabajando con dificultades que están vivas y presentes en sus relaciones actuales,
incluyendo la relación con la terapeuta, y sobre las cuales él puede realizar un cierto grado de cambio.
Entonces, el objetivo es revisar la experiencia del paciente relacionada con el FAI tan en el presente como
sea posible, es decir, lo que el paciente está sintiendo y las dificultades que está teniendo en este momento.
c. Foco en la relacion terapéutica → usa activamente la relación terapeuta-paciente para ayudar a este a
explorar el FAI en la inmediatez de esta relación.
d. Foco en la mente del paciente → enfocándose consistentemente en sus estados mentales conscientes e
inconscientes (creencias, sentimientos, deseos y pensamientos) y lo que él imagina o cree con convicción
que está sucediendo en la mente de los demás. La capacidad de mentalizar sustenta en cada uno de
nosotros el esfuerzo cotidiano que significa tener una mente. En algunos pacientes esta capacidad está
seriamente debilitada, y este déficit sería clave en su psicopatología, como, por ejemplo, en el caso de los
pacientes limítrofes.
Este foco en el estado mental del paciente es fundamental en TDI y guía la técnica, en la medida que la
utilidad de las intervenciones de la terapeuta (por ej., la interpretación de la transferencia) se evalúa con el
criterio de si ellas ayudan a estimular la capacidad del paciente de representar su propia experiencia
subjetiva en relación con la de los demás, en el contexto de una relación interpersonal problemática.

TEMA 6 - TEORICO

• Bleichmar. El tratamiento de las crisis de pánico y el enfoque modular transformacional.

Al examinar los tx de pánico debemos tener en cuenta que se trabaja en varios niveles:

a. El nivel de los significados y significantes (indicios o señales) que despiertan la angustia, o sea, el tipo de
representaciones que en cada sujeto es capaz de poner en marcha el circuito de la angustia. Son las fuentes
de angustia.
b. El nivel neurobiológico y corporal forma parte de estos. Como reacciona el cuerpo. En el ataque de pánico
hay una reaccion neurobiológica especifica que, posteriormente, se activara ante señales de angustia. (es el
nivel en el que actúan los psicofármacos).
c. La reaccion frente a la angustia, es decir, como el sujeto se representa cuando siente angustia, cuan peligrosa
siente que la angustia es para él, las anticipaciones que hace al captar las manifestaciones de esta. Es la
codificación que la mente hace frente a la angustia. Como se representa el sujeto frente a la angustia, cuan
peligrosa vive la angustia. Reaccion cc ante la angustia.
d. La realimentación entre los circuitos anteriores.

Cuando se encara el tratamiento de los tx de pánico → se trabaja en el nivel disminuir los conflictos intrapsíquicos e
interpersonales que lo despiertan, en el nivel de significados y significantes que actúan como fuentes de la angustia.

El conflicto y las situaciones traumáticas actúan desde el icc, no son condición suficiente para originar los ataques de
pánico: se les debe agregar la especificidad de la reaccion neurovegetativa y, sobre todo, la codificación que se haga
de cuales son los peligros que la angustia conllevaría.

- Angustia señal → surge ante un indicador o señal conectados con la situación que originalmente provoco un
ataque de pánico.

En terapia cognitiva, ante las crisis de pánico se provee una explicación acerca de la angustia frente a la angustia, se
le muestra al paciente que, contrariamente a su "falsa creencia" (nivel consciente), la angustia y su componente
corporal son reacciones de tipo fisiológico, que no existen riesgos de morir, etc. Incluso, agregando técnicas de
exposición conductual, se le hacen vivir experiencias corporales - bajar y subir bruscamente la cabeza, girar hasta
marearse, hacer ejercicios para hiperventilar, etc.- que reproducen los síntomas de activación neurovegetativa que
acompañan a la angustia, entre ellos el mareo o la sofocación o las parestesias.

En el caso de los trastornos de pánico se trata de la perturbación en un sector muy específico de las
representaciones del self: el de la autoconservación, particularizada como representación del sujeto de que no tiene
control sobre su mente, sobre la angustia, de que su cuerpo escapa a la regulación psicobiológica.

Doble cuestión:

➢ Representaciones sectoriales del self. No reducción de las unas a las otras, sus Genesis específicas. ➢ Las
formas en que se articulan, como un tx en un sector de las representaciones del self pueden repercutir sobre
otro.

Las perturbaciones del narcisismo “yo no valgo, no sirvo… etc.”. una alteración en el modulo del narcisismo difunde
al de la autoconservación, al de las representaciones del self referidas a la regulación psíquica o a la representación
que el sujeto tiene de como funciona su psiquismo.

Plantea un enfoque modular transformacional → es un intento de dar cuenta de la complejidad del funcionamiento
psíquico.

El psiquismo este compuesto por sistemas motivacionales que no tendrían un determinismo o causalidad única, sino
que se da por articulaciones e interjuego entre los sectores:

- Sexual
- Sistema narcisista
- Sistema de apego
- Sistema hetero y autoconservación
- Regulación psicobiológica.

Hay articulación de subsistemas, cada uno cierta autonomía, leyes. No es homogéneo.

Una problemática puede originarse en un sistema (por ejemplo, narcisismo) y ocupar un lugar dominante en el
conflicto, o puede por difusión, extenderse a otros sistemas.

Trastorno de pánico

Algunas personas ante conflictos responden con manifestaciones corporales (por ejemplo, somatizan).

Algunas ante manifestaciones corporales de angustia reaccionan con extremo peligro y otros no, le dan significación
benigna.

Sostiene que el conflicto icc no es suficiente para generar un ataque de pánico, se debe agregar la especificidad de la
reaccion neurobiológica y la codificación de la mente.

En TP no es por falta de simbolización que se produce la reaccion corporal, sino particular predisposición biológica
que puede hacer que ante la angustia se responda con pánico.

En pánico, perturbadas las representaciones del self del terreno de autoconservación (seguro/inseguro). Lo
traumático en crisis de pánico es la irrupción inesperada de angustia que genera sentimiento de descontrol del
cuerpo y mente.

Estrategia: focos de acción terapéutica.

- Fuentes de la angustia. Representación del self en peligro (conflicto-trauma, déficit narcisista). -

Reaccion ante la angustia
- Potenciar sentimiento de control, de previsibilidad
- Es importante informar al paciente sobre terapia y su modalidad. Que sienta que dispone de recursos para
 enfrentar la angustia. En AP el cuerpo y psiquismo dejaron de ser previsibles para la persona. Por eso plantea
cierta modalidad tratamiento clásica puede incrementar ansiedad. Paciente y terapeuta en rol activo de
indagar.
- Vinculo terapéutico de confianza. Opera transformando las relaciones internas de apego. - Plantea una
relacion bidireccional entre los sistemas cc e icc (desde la experiencia cc se puede modificar lo icc y viceversa).
Esto se da en gran parte por el vínculo terapéutico empático y sostenedor. - La terapia analítica actúa por vía
de la interpretación y a través del vinculo terapéutico.

Objetivos:

- Restablecer sentimientos de seguridad básica

- Potenciar sentimiento de control
- Analista capaz de reactivar relaciones de confianza básica.
- Se trabaja sobre el pasado y el presente.

• Crits Christoph. Tratamiento psicodinámico – interpersonal para el tx de ansiedad generalizado (TAG)

Preocupación → forma de evitación. Mecanismo de defensa.

En un enfoque psicodinámico interpersonal del TAG, esta evitación se conceptualiza en términos de mecanismo de
defensa.

Los determinantes interpersonales de los sentimientos de evitación son abordados a través de la formulación y la
interpretación de temas de relaciones conflictivas centrales. Dado que el TAG es un tx refractario crónico que
involucra múltiples elementos, es probable que el tratamiento del TAG requiera la implementación de un amplio
abanico de técnicas provenientes de las corrientes cognitiva conductual, interpersonal, psicodinámica y de
aceptación.

- La preocupación → RASGO CENTRAL del TAG. Es una forma de evitación que distrae a las personas con TAG
de temas y recuerdos emocionalmente mas perturbadores. Este razonamiento, junto con los prometedores
resultados preliminares de estudios de tratamientos basados en la aceptación en pacientes con otras
problemáticas.
- La ansiedad en el TAG es una forma de evitación en pensar en esos temores al preocuparse por eventos
actuales (mecanismo de defensa).
- TAG está asociada con modalidades de apego inseguro.
- Propone la hipótesis de que experiencias interpersonales peligrosas o traumáticas conducen a creencias,
deseos básicos de uno mismo y otras personas. Dejando ansiedad de base.

La ansiedad responde a múltiples fuentes, lo elemental es el temor persistente a no obtener lo que se necesita de
las relaciones, la ansiedad surge como respuesta defensiva.

Tratamiento psicodinámico interpersonal para TAG.

El uso de la preocupación como una manera de evitar pensar en otras cuestiones preocupantes seria etiquetado
como mecanismo de defensa.

Los mecanismos de defensa se activan para mantener la amenaza fuera de la cc para que no se vuelva demasiado
traumática.

- Comparación directa con el tratamiento basado en la aceptación: la eliminación de estrategias utilizadas

para evitar sentimientos permite una reducción de la ansiedad.
Modelo → SE. De apoyo expresivo.

Se plantea la complementariedad de estrategias de apoyo y sostén con aquellas orientadas a la comprensión de los
contenidos y conflictos icc.

- No restringe el desarrollo de TAG a los eventos de la primera infancia. Los traumas y tensiones
interpersonales pueden ocurrir en cualquier fase de la vida, aunque un periodo prolongado de apego
inseguro durante la niñez probablemente genere expectativas bastante poderosas sobre los otros que
continúan en la edad adulta.

Una vez establecido, el conjunto de deseos, creencias y sentimientos interpersonales pasa a formar parte de un
sistema de retroalimentación cíclica que recrea el tipo de circunstancias que originariamente generaron ansiedad.

El modelo SE opera sobre estos patrones de relacion cíclicos y repetitivos en términos del conflicto relacional central,
el cual consta de 3 componentes:

1. El deseo o expectativa (por ejemplo, ser aceptado)

2. La respuesta percibida o esperada de los otros (por ejemplo, rechaza su pedido).
3. Las respuestas del yo (por ejemplo, defensa, ansiedad como evitación).

La primera tarea expresiva (exploratoria) del terapeuta en el tratamiento SE es formular el conflicto relacional
central (CCRT) para cada paciente y utilizar esa formulación para guiar las intervenciones. La principal tarea de apoyo
del terapeuta en el tratamiento SE es establecer y mantener una alianza terapéutica positiva.

Luborsky → propone el modelo CCRT para el trabajo en las sesiones de psicoterapia psicoanalítica.

Consiste en la identificación, evaluación e interpretación de los conflictos relacionales centrales (CCRT).

o No se restringe el conflicto a eventos de la primera infancia (diferencia con la teoría psicoanalítica clásica),
los traumas o tensiones interpersonales pueden ocurrir toda la vida.
o Una vez establecidos esos patrones se retroalimentan de forma cíclica, por eso el foco central de la terapia
será poder reconocerlo.
o Los síntomas corporales también sirven como defensas (evitar emociones).

TRATAMIENTO

- La principal tarea de apoyo es lograr una alianza terapéutica positiva.

- La primera tarea del terapeuta es identificar y formular el conflicto relacional central para cada paciente y
usarla como guía de intervenciones.
- Se exploran en detalle las experiencias interpersonales para que los pacientes puedan comprenderlas y
detectarlas en la vida cotidiana.
- Se trata de que el paciente gane cc y elaboración sobre los efectos que produce en sus relaciones, que le son
icc y que formas los problemas de los que se queja.
- Papel curativo de la relacion terapéutica, paciente puede ir incorporando logros e interiorizando funciones
del terapeuta.

● Asociación americana de psiquiatría “trastornos de ansiedad” -DSM

En DSM-5 Los trastornos de ansiedad son los que comparten características de miedo y ansiedad excesivos, así como
alteraciones conductuales asociadas. El miedo es una respuesta emocional a una amenaza inminente, real o
imaginaria, mientras que la ansiedad es una respuesta anticipatoria a una amenaza futura.
Las crisis de pánico se presentan principalmente con los trastornos de ansiedad como un tipo particular de respuesta
al miedo. Las crisis de pánico no se limitan a los trastornos de ansiedad, sino que también pueden ser observadas en
otros trastornos mentales.
Los trastornos de ansiedad se diferencian del miedo o la ansiedad normal propios del desarrollo por ser excesivos o
persistir más allá de los períodos de desarrollo apropiados. Se distinguen de la ansiedad o el miedo transitorio, a
menudo inducido por el estrés, por ser persistentes. Aunque la duración puede ser más corta en los niños.
➢ Trastorno de ansiedad por separación: miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del
individuo concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente apego.
➢ Mutismo selectivo: incapacidad para hablar en las situaciones sociales en que hay expectativa de hablar, a pesar
de que la persona habla en otras situaciones.
➢ Fobia específica: miedo hacia situaciones u objetos precisos o los evitan. El miedo, la ansiedad y la evitación están
casi siempre inducidos inmediatamente por la situación fóbica, en un grado persistente o desproporcionado al riesgo
real planteado.
➢ Trastorno de ansiedad social (fobia social): la persona siente miedo o ansiedad ante las interacciones sociales y las
situaciones que implican la posibilidad de ser examinado, o bien las evita. La ideación cognitiva es la de ser evaluado
negativamente por los demás, por sentirse avergonzado, humillado o rechazado, o por ofender a otros.
➢ Trastorno de pánico: la persona experimenta recurrentes e inesperadas crisis de pánico y está persistentemente
intranquila o preocupada sobre tener nuevas crisis o cambia de manera desadaptativa su comportamiento debido a
las crisis de pánico. Las crisis de pánico se caracterizan por la aparición súbita de síntomas de miedo o malestar
intensos que alcanzan su nivel máximo en cuestión de minutos, acompañados de síntomas físicos y/o cognitivos.
Pueden ser esperadas o inesperadas.
➢ Agorafobia: temor o ansiedad ante dos o más de las siguientes situaciones: uso del transporte público, estar en
espacios abiertos, encontrarse en lugares cerrados, hacer cola o estar en una multitud, y encontrarse solos fuera de
casa en otras situaciones. La persona teme estas situaciones debido a pensamientos sobre el desarrollo de síntomas
similares a la crisis de pánico u otros síntomas incapacitantes o humillantes en circunstancias en las que escapar sería
difícil o donde no se podría disponer de ayuda.
➢ Trastorno de ansiedad generalizada: ansiedad persistente y excesiva y una preocupación sobre varios aspectos,
como el trabajo y el rendimiento escolar, que la persona percibe difíciles de controlar. Además, el sujeto experimenta
síntomas físico, como inquietud o sensación de excitación o nerviosismo, fatiga fácil, dificultad para concentrarse,
irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño.
➢ Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos: ansiedad debida a intoxicación o retirada de
sustancias o tratamientos médicos.

TEMA 6 - PRÁCTICO

• Etchevers. Relacion entre el paciente y terapeuta. Investigación, practica y docencia.

La relacion terapéutica posee un valor relevante dado que diversos estudios coincidieron en que los resultados de un
tratamiento psicológico se encuentran relacionados directamente al vinculo que se instala en el proceso terapéutico.

- El concepto de alianza terapéutica proporciono una sanción teórica permitiendo mayor flexibilidad
terapéutica en un momento en que las prescripciones psicoanalíticas clásicas sobre la naturaleza de la
postura del terapeuta y del encuadre terapéutico proveían poco espacio a los terapeutas para adaptarse de
manera sensible a las necesidades únicas de cada paciente, y a la cada vez mayor atención de pacientes no
neuróticos.

Fue útil en momentos en que los analistas tendían a entender todo lo que ocurría en la relacion terapéutica como un
reflejo de la transferencia del paciente en lugar de como un producto de influencia mutua entre el paciente y el
terapeuta.

En la actualidad → la mayoría de las definiciones de alianza terapéutica tienen 3 temas en común:

a. La naturaleza colaborativa de la relacion

 b. Vinculo afectivo entre el paciente y el terapeuta
c. Capacidad del terapeuta para ponerse de acuerdo sobre los objetivos del tratamiento y tareas.

• Greenson. La relacion no transferencial en la situación analítica.

La transferencia es la experiencia de los impulsos, sentimientos, fantasías, actitudes y defensas con respecto a una
persona en el presente que no se adecuan a esa persona sino que constituyen una repetición de respuestas
originadas en la relacion con personas significativas de la temprana infancia, desplazadas iccmente a personas en el
presente.

➢ La relacion real, no transferencial, difiere de la transferencia en cuanto el grado de relevancia, adecuación,

exactitud e inmediatez de lo que se expresa.

Las respuestas no transferenciales son, en esencia, fáciles de modificar mediante la realidad interna y externa. Son
adaptativas y realistas.

Escuela de pensamiento Kleiniana → todo lo que emana del paciente es transferencia. Parecería negar la
posibilidad de experiencias nuevas y creativas en las relaciones humanas y obligarnos a resignarnos a una triste
expectativa de monótonas repeticiones en la vida.

Todas las relaciones objetales consisten en distintas mezclas y fusiones de componentes transferenciales y no
transferenciales.
Diferencia entre reacciones transferenciales y no transferenciales.

Relacion entre alianza de trabajo, transferencia y relacion real.

- La alianza de trabajo es el rapport razonable, racional y no neurótico que el paciente tiene con su analista y
que le permite trabajar intencionalmente en la situación analítica a pesar de sus impulsos transferenciales. - El
paciente y el psicoanalista constituyen a la formación de la alianza de trabajo.
- La transferencia positiva, la sobreestimación y sobrevaloración del psicoanálisis, también pueden constituir a
liados poderosos. El núcleo confiable de la alianza de trabajo es sobre todo la relacion real o no
transferencial entre el paciente y el analista.
- Las relaciones transferenciales, sean de amor o de odio, llevan a la idealización o a la agresivizacion.

El analista → lo que contribuye a la alianza de trabajo es su búsqueda constante y sin vacilaciones de insight, mas su
preocupación, respeto y cuidado con respecto a la totalidad de la personalidad del paciente sana y enferma.

El analista debe ayudar al yo bloqueado del paciente a distinguir lo inadecuado de lo distorsionado, lo correcto de lo
falso, lo realista de lo fantástico.

La base para la alianza de trabajo es la capacidad para un funcionamiento yoico relativamente libre de conflicto y la
capacidad para establecer una relacion no transferencial real, con el analista.

- Las reacciones transferenciales y no transferenciales tienen lugar dentro y fuera de la situación analítica. El
analista debería estar dispuesto a ayudar al paciente a distinguir la realidad de la fantasía en su vida exterior,
aunque reconocemos que el analista nunca puede estar tan seguro de sus evaluaciones como lo esta con
respecto a la relacion que tiene lugar entre él y el paciente.

Consideraciones técnicas.

- Todos los pacientes, sean neuróticos o psicóticos, tienen reacciones transferenciales dentro y fuera de la
situación terapéutica.
- Los pacientes que carecen de esta capacidad para una relacion libre de transferencia requieren de una
psicoterapia preparatoria. Es necesario ayudarlos a construir una relacion objetal basada en percepciones,
juicios y respuestas confiables y previsibles.
 - El analista es un terapeuta que trata de aliviar el sufrimiento del paciente y su instrumento más potente es la
posibilidad de proporcional el insigth.

TEMA 7- TEÓRICO HASTA ACA 1 PARCIAL

● Bleichmar “Algunos subtipos de depresión, sus interrelaciones y consecuencias para el tratamiento

psicoanalítico”

Freud consideró que la depresión es la reacción a la pérdida de un objeto real o imaginario. Además, enfatizó que la
“insatisfacible carga de anhelo” es un rasgo distintivo de la depresión. La expresión “carga de anhelo” indica que la
pérdida de objeto es acompañada por la persistencia de un intenso deseo por él, y al mismo tiempo, por la
representación de que este deseo es irrealizable.
El deseo puede consistir, entre muchos otros, en deseos de apego, o en deseos de sentirse seguro, o en deseos
relacionados con el bienestar del objeto, etc. Los deseos pueden ser clasificados en dos categorías principales: por un
lado, deseos de autodefinición, de autonomía, de ser agente activo de las propias acciones, de control y, por otro
lado, en deseos de relación, de estar en contacto con otras personas.
Joffe y Sandler remarcaron que debemos diferenciar entre estados de infelicidad y sufrimiento (dolor), por un lado, y
la respuesta depresiva por el otro. El sufrimiento lo relacionaron con un estado de discrepancia entre una
representación ideal del self y otra representación del self sentida como la real; y la respuesta depresiva fue vista
como un tipo de reacción afectiva que surgiría en circunstancias particulares en que se experimente
impotencia/indefensión ante el sufrimiento.
Bibring resaltó el papel central que desempeña el sentimiento de impotencia/indefensión en la constitución del
fenómeno depresivo.
Pero, impotencia/indefensión pueden ser también sentidas en situaciones en que el sujeto se halle atrapado por
sentimientos de terror, es decir, presa de la ansiedad. Esta es la razón por la cual en psicoanálisis se ha diferenciado
entre ansiedad, como anticipación de un peligro -hay impotencia e indefensión, pero respecto a algo por venir-, y la
depresión como la reacción a la pérdida ya ocurrida de un objeto amado, sea éste la representación de una persona,
o de uno mismo como self ideal, o de una abstracción que es adorada.
Los componentes que caracterizan al estado depresivo son:
a. Fijación a cierto deseo que ocupa un lugar central en el mundo del sujeto y que es sentido como no realizable.
b. Una representación de sí mismo como impotente/indefenso para satisfacer ese deseo.
c. Los componentes afectivos y motivacionales que acompañan a las dos condiciones mencionadas (el afecto
depresivo y cierto grado de inhibición psicomotriz)

Las experiencias traumáticas

Las experiencias adquieren su significado psicológico en base a las fantasías y estados internos a través de las cuales
son captadas. Pero, al mismo tiempo, esas fantasías no surgen exclusivamente como una creación intrapsíquica sino
que están sujetas a los discursos parentales conscientes e inconscientes, a sus conductas, a todos los sucesos creados
por la realidad externa. Es un continuo proceso de ida y vuelta, de asimilación de lo externo por las condiciones
mentales internas y de modificación de la mente por lo externo.

Identificación con padres depresivos

Las fantasías de los padres y sus conductas en la realidad, si ellos perciben a la vida como intrínsecamente frustrante
o abrumadora, o como placentera y excitante, determina en parte las formas inconscientes y conscientes con las
cuales el niño se relacionará con la realidad y con él mismo. La realidad será construida ya sea como manejable o
como fuera de control, y el niño se verá como potente o impotente. La transmisión intergeneracional desempeña un
papel importante en el orígen de la patología.

Depresión debida a un trastorno narcisista previo

Plantea dos condiciones diferentes del trastorno narcisista. En primer lugar, aquel que se caracteriza por permanente
baja autoestima. En segundo lugar, personas con incapacidad para depender de otras, que atacan y denigran sus
objetos. Los caminos a través de los cuales estos dos tipos de trastornos narcisista conducen a la depresión son muy
diferentes.
En el tipo de trastorno narcisista, con pobre representación de sí mismo, la depresión puede originarse:
a. Directamente,como un profundo y persistente sentimiento de impotencia, de ser incapaz de satisfacer deseos, de
alcanzar metas, de enfrentar a la realidad.
b. Indirectamente, por las consecuencias de las defensas empleadas. En el tipo de trastorno narcisista caracterizado
por grandiosidad y omnipotencia, la depresión surge en los momentos en que hay un colapso en el sentimiento de
omnipotencia.

Ansiedad persecutorias
Otra condición que puede conducir a la depresión son las ansiedades persecutorias. Esto es debido a las
consecuencias que tienen sobre el funcionamiento mental: perturban el desarrollo del yo, las relaciones
interpersonales, y la relación con la realidad en general. Las defensas que se activan para disminuir los sentimientos
persecutorios limitan las capacidades del sujeto, le hacen sentir impotente, indefenso para dominar su mente, la
realidad externa y para satisfacer sus deseos.

Asociación americana de psiquiatría “trastornos depresivos” En DSM-5

El rasgo común entre todos estos trastornos es la presencia de un ánimo triste, vacío o irritable, acompañado de
cambios somáticos y cognitivos que afectan significativamente a la capacidad funcional del individuo. Lo que los
diferencia es la duración, la presentación temporal o la etiología.

- Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo: presentación de irritabilidad persistente y episodios
frecuentes de descontrol conductual extremo en los niños de hasta 12 años de edad Accesos de cólera graves y
recurrentes que se producen tres o más veces por semana. El estado de ánimo entre los accesos de cólera es
persistentemente irritable. Esto ha estado presente durante un año o más. En todo este tiempo el individuo no ha
tenido un periodo que durara tres o más meses consecutivos sin todos los síntomas. El primer diagnóstico no se debe
hacer antes de los 6 años o después de los 18 años. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de
una sustancia o de otra afección médica o neurológica. Este trastorno se debe distinguir del trastorno bipolar (éste
último es una enfermedad episódica con episodios delimitados de alteración del estado de ánimo que se diferencia
de la forma de ser habitual del niño).

- Trastorno de depresión mayor: episodios determinados de al menos dos semanas de duración que implican
cambios claros en el afecto, la cognición y las funciones neurovegetativas y remisiones interepisódicas. Para su
diagnóstico se debe considerar especialmente la diferencia entre la tristeza normal y la tristeza del episodio
depresivo mayor. Cinco o más de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo periodo de dos
semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es el 2.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días. En niños y adolescentes el estado de ánimo
puede ser irritable.
2. Pérdida de interés o de placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días.
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso o disminución del apetito casi todos los días
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por otros)
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días
7. Sentimientos de inutilidad o culpabilidad casi todos los días
8. Disminución de la capacidad para presentar o concentrarse, o para todas decisiones, casi todos los días.
9. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas, etc. Los síntomas causan malestar significativo, deterioro
social, laboral u otras áreas del funcionamiento. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia o de otra afección médica o neurológica Puede aparecer por primera vez a cualquier edad, pero es más
probable que se inicie en la pubertad.

- Trastorno depresivo persistente (distimia): forma más crónica de depresión, que dura al menos dos años en los
adultos o un año en los niños. Se agrupan aquí el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico del
DSM IV.
Síntomas: Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días de los que está ausente,
durante mínimo dos años. En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha de ser
como mínimo de un año. Presencia de dos o más de los síntomas siguientes:
➔ Poco apetito o sobrealimentación Insomnio o hipersomnia
➔ Poca energía o fatiga
➔ Baja autoestima
➔ Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones
➔ Sentimientos de desesperanza.
➔ Durante el período de dos años de la alteración, el individuo nunca ha estado sin los síntomas durante más
de dos meses seguidos.
➔ Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica o
neurológica.
➔ Los síntomas causan malestar significativo, deterioro social, laboral u otras áreas del funcionamiento.
- Trastorno disfórico premenstrual: comienza poco después de la ovulación y remite pocos días después de la
menstruación. En la mayoría de los ciclos menstruales, al menos cinco síntomas han de estar presentes en la última
semana antes del inicio de la menstruación, empezar a mejorar unos días después del inicio de la menstruación y
hacerse mínimos o desaparecer en la semana después de la menstruación.
➔ Labilidad afectiva intensa (cambios de humor, aumento de la sensibilidad al rechazo)
➔ Irritabilidad o enfado
➔ Estado de ánimo intensamente deprimido, sentimiento de desesperanza o ideas de autodesprecio
➔ Ansiedad, tensión o sensación de estar excitada o con los nervios de punta.
➔ Disminución del interés por las actividades habituales
➔ Dificultad de concentración Letargo, fatiga Cambio importante del apetito Insomnio o hipersomnia
➔ Sensación de estar agobiada o sin control
➔ Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.

-Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento: Alteración persistente del estado de ánimo que
predomina en el cuadro clínica y que se caracteriza por estado de ánimo deprimido, disminución notable del interés
o placer por todas o casi todas las actividades. Estos síntomas fueron desarrollados durante o poco después de la
intoxicación o abstinencia de una sustancia o después de la exposición a un medicamento que puede producir dichos
síntomas.

- Trastorno depresivo debido a otra afección médica: Un período persistente de estado de ánimo deprimido o una
disminución notable del interés o placer por casi todas o todas las actividades.

- Trastorno como consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica.

- Otro trastorno depresivo especificado: Hay predominio de los síntomas característicos de un trastorno depresivo
que causa malestar significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas de funcionamiento pero que no cumple
todos los criterios de ninguno de los trastornos antes mencionados. El clínico opta por comunicar el motivo
específico.

- Otro trastorno depresivo no especificado: Hay predominio de los síntomas característicos de un trastorno depresivo
que causa malestar significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas de funcionamiento pero que no
cumplen todos los criterios de ningún trastorno antes mencionado y el clínico opta por no especificar el motivo del
incumplimientos de los criterios de un trastorno depresivo específico e incluye presentaciones en las que no existe
suficiente información para hacer un diagnóstico más específico (por ej en servicios de urgencia).

● Jimenez, el tratamiento psicoterapéutico de la depresión

En relación con el curso y la historia natural de la depresión, los datos muestran que el curso probable de la
depresión varía de acuerdo con el subtipo considerado (depresión mayor, distimia o depresión doble) y con su
cronicidad. En general, la depresión se caracteriza por la alta probabilidad de recaída. El tratamiento farmacológico
de larga duración es hasta ahora el único método que muestra inequívocamente efectividad en la prevención de
recaídas. Las orientaciones psicoterapéuticas que han sido estudiadas sistemáticamente en el tratamiento de la
depresión son la terapia cognitivo conductual, la psicoterapia interpersonal y, en menor escala, la psicoterapia
psicodinámica.

Terapia cognitivo conductual

Los fundamentos de las terapias conductual y cognitivo conductual surgen de la teoría de condicionamiento clásica y
de la teoría de aprendizaje social. En la terapia cognitiva las cogniciones son consideradas aprendidas y mantenidas a
través de reforzamiento. Por lo tanto, el desafío terapéutico a las cogniciones patológicas debe hacerse directamente
y no por la vía de levantar sus determinantes inconscientes, como en el caso de las terapias dinámicas.
Los distintos desarrollos dieron origen a una terapia específica para el tratamiento de la depresión y de la conducta
suicida. La terapia es breve, orientada a problemas y altamente estructurada, y utiliza técnicas variadas, como tareas
escritas y calendarización de actividades, etc. El objetivo estratégico es lograr una modificación cognitiva. La meta es
darle al paciente herramientas de autoayuda que puede continuar utilizando después de la terminación de la terapia.
En general, al clínico cognitivo le interesa menos que al dinámico investigar cómo han surgido las ideas y las
conductas mal adaptadas. El individuo deprimido tiene un impacto depresivo sobre los que lo rodean, contribuyendo
así a la evitación y rechazo social. Además, tienen una representación de sí mismo como impotente y un autoestima
disminuida.

Psicoterapia interpersonal
Se basa en las ideas de la escuela de la psiquiatría interpersonal e inicialmente fue formulada como una terapia
limitada de una frecuencia de una sesión semanal para pacientes depresivos. El foco terapéutico está puesto en la
conexión entre el momento de aparición de los síntomas depresivos y los problemas interpersonales actuales. De
este modo, se orienta más a las relaciones actuales que a los aspectos crónicos de la personalidad. La actitud del
terapeuta es activa y apoyadora.
La PI es un tratamiento breve que comienza con una fase diagnóstica en la que el desorden del paciente es
identificado y explicado. En la segunda fase de tratamiento, el terapeuta lleva a cabo estrategias específicas para
alguna de las tareas problemáticas. En la fase final del tratamiento, el paciente es ayudado a focalizar en los logros
terapéuticos y a desarrollar maneras para identificar y enfrentar los síntomas depresivos en el caso de que éstos
reaparezcan en el futuro.
El foco esencial se dirige a los roles sociales y a las acciones interpersonales.Tanto el enfoque interpersonal como el
psicoanalítico consideran todo el ciclo vital de la persona y dan valor a las experiencias tempranas y a los patrones
persistentes de personalidad en todas las etapas del desarrollo. Sin embargo, en la comprensión psicodinámica el
acento está puesto en las relaciones de objeto, mientras que el psicoterapeuta interpersonal se fija en las relaciones
interpersonales.
Terapia psicoanalítica
Después de la Segunda Guerra Mundial surgió la psicoterapia psicoanalítica focal, de duración menor que un
psicoanálisis. No se busca la transformación de toda la personalidad, sino la comprensión cognitiva (insight) de los
problemas personales que pueden iniciar un cambio sintomático. La psicoterapia focal tiende a durar entre 4 a 6
meses, con una frecuencia de 1 a 2 sesiones por semana. Tiene como meta la resolución de conflictos inconscientes
y, a diferencia de las psicoterapias cognitivas y conductistas, se preocupa de ir más allá del cambio sintomático.
La técnica de la psicoterapia psicodinámica se basa en el establecimiento de un foco de comprensión consciente, que
se elabora a través de las interpretación de las verbalizaciones y conductas del paciente en sesión. Hay una actitud
más activa por parte del terapeuta.
Existen dos modelos psicoanalíticos para la psicopatología de la depresión. El más antiguo destaca la importancia de
agresión y culpa en la génesis de la depresión. El más moderno recalca la tensión patológica entre la realidad y el
ideal del yo en pacientes deprimidos.
Bleichmar ofrece un modelo integrado entre ambos que plantea:
- La existencia de un deseo que ocupa un lugar central para el paciente deprimido, fijación que no puede ser
reemplazada o compensada por otros deseos y ello conduce a una situación de catástrofe psicológica.
- El sentimiento de desamparo e impotencia frente a la realización de ese deseo, con la correspondiente
representación de sí mismo como incapaz de satisfacer el deseo.
Más allá de las diferencias entre los diferentes modelos, el objetivo diagnóstico común es descubrir, con el paciente,
la vía particular a través de la cual éste llegó a deprimirse. Este proceso conduce al establecimiento del foco
dinámico.

TEMA 7 - PRÁCTICO
Sue. trastornos Ansiedad (pp119-123)

Bleichmar. Distintos tipos de intervenciones psicoterapéuticas en los trastornos de angustia

TEMA 9 - TEORICO

● Bodon y Ríos. Suicidio

Plantea que hubo un incremento de casos a nivel mundial y que según las últimas investigaciones, el proceso suicida
no es un acto individual, está multideterminado por factores de diversa índole, superando la esfera de lo privado.
Además, la OMS considera que la mayor parte de los suicidios pueden prevenirse.
El suicida potencial es una persona con un sufrimiento intenso y siempre es un paciente grave.

La OMS define al suicidio como el acto deliberado (intencional) de quitarse la vida.

Se considera que el suicidio es un proceso complejo y multideterminado, que va más allá del acto. Por ello, plantea
que es pertinente considerar para la definición global del tema un lugar destacado para los conceptos de
“comportamiento suicida” o disposición suicida. El intento de suicidio, junto al suicidio, son las dos formas más
representativas de esta conducta, aunque no las únicas. Estas son: la ideación de la autodestrucción en sus
diferentes degradaciones, las amenazas, el gesto, el intento y el hecho consumado.

La ideación suicida incluye: el deseo de morir, la representación suicida, la idea suicida sin planeamiento de la
acción, con un plan inespecífico aún, con un plan específico.
Amenazas suicidas: todas aquellas expresiones verbales o escritas que manifiestan el deseo de matarse El gesto
suicida: forma de expresión, cuando la amenaza ocurre teniendo los métodos a disposición pero sin llevarla a cabo.
Por ejemplo, tener las pastillas en la mano, pero sin tomarlas.
El intento de suicidio: aquel acto sin resultado de muerte en el que un individuo, de forma deliberada, se hace daño
a sí mismo. Toda acción autoinfligida con el propósito de generarse un daño potencialmente letal.

El comportamiento suicida es un continuo que va desde la ideación, en sus diferentes expresiones, pasando por las
amenazas, gestos e intentos, hasta el suicidio propiamente dicho. La presencia de cualquiera de estos indicadores
debe considerarse como un signo de alto riesgo.

Datos estadísticos:
En el mundo: cada 40 segundos una persona se suicida en alguna parte del mundo. Por año 1 millón de personas en
el mundo se quita la vida. La tasa de suicidio ha aumentado un 60% en los últimos 50 años. Preponderancia en
género masculino en la consumación de los suicidios.
En argentina: El mecanismo utilizado con mayor frecuencia es el ahorcamiento o la sofocación para ambos sexos, y
los hombres usan en mayor proporción armas de fuego y las mujeres envenenamiento.

Aspectos legales
El estado no puede interferir en la decisión deliberada de una persona a quitarse la vida. Nuestro código penal no
califica el intento de quitarse la vida como delito, por lo que no se debe denunciar el acto a la policía ni adoptar
medidas de encierro para con quien realizará un acto de ese tipo.
Toda persona que realizó un intento de suicidio tiene derecho a ser atendida en el marco de las políticas de salud sin
discriminación alguna.
Los niños y adolescentes tienen prioridad en dicha atención y como se considera que están en estado de
vulnerabilidad o amenaza de los derechos del menor, se debe comunicar a la autoridad de protección de derechos
del niño (no es denuncia sino comunicación para su resguardo).
Tanto en adultos como adolescentes, siempre que su estado de conciencia lo permita, se le debe pedir un
consentimiento informado y se le debe brindar la información pertinente sobre su estado de salud y opciones
posibles para su tratamiento.

Prejuicios y preconceptos relacionados con el suicidio: Criterios equivocados

Las personas que hablan de suicidio no cometen suicidio: la mayoría de las personas que se suicidan o intentan, lo
han comunicado con antelación
Los suicidas solo desean morir y nadie puede sacarles esa idea
La mejoría inmediata después de una crisis suicida significa que salió del riesgo
Las personas con conductas autodestructivas lo hacen para llamar la atención
Todo el que se suicida está deprimido (no es así ya que puede ser un individuo con trastorno de personalidad,
alcohólico, etc.)

Factores de riesgo
- Factores psiquiátricos (depresión grave, esquizofrenia, trastorno de la personalidad, etc.)
- Factores de riesgo biológicos y médicos (antecedentes familiares de suicidio)
- Acontecimientos de la vida como desencadenantes (pérdida de un ser querido, separaciones, maltrato o abuso)
- Factores sociales y ambientales (lugar de residencia, su situación laboral, credo religioso, etc.)
También plantea clasificaciones para factores de riesgo específicos según grupo etario. En cada grupo etario
diferentes factores que hacen que haya riesgo. En la actualidad existen guías y técnicas específicas para la detección
de riesgo suicida basadas en estos factores.

Comorbilidad (presencia de uno o más trastornos, además del trastorno primario)

Los trastornos que presentan una vinculación mayor son: depresión, trastorno bipolar, alcoholismo, esquizofrenia,
consumo de sustancias, anorexia nerviosa.
Evaluación del riesgo
Guías para evaluar riesgo suicida en la atención primaria: Son guías que completa el personal que realiza la atención
primaria a partir de un interrogatorio al paciente o a un familiar. Son útiles para un primer despeje. Sirven para
evaluar riesgo sin necesidad de realizar diagnóstico psiquiátrico.

Planilla de evaluación de riesgo para profesionales de urgencia:

dada por el ministerio de salud de argentina Inventario de orientaciones suicidas (iso 30): técnica de screening.
Inventario de 30 ítems en escala de 4 opciones. Entre otras Algunas modalidades de intervención en los primeros
momentos Primer ayuda brindada por quien esté más cerca en el momento de crisis. Se aconseja usar frases cortas,
hacer sentir a la persona que la comprendemos y lo tomamos en serio, ayudar a encontrar otras alternativas a la
autodestrucción, no dejar nunca a la persona sola e intentar que haya intervención de un profesional de la salud.
Es central poder evaluar si el sujeto puede responsabilizarse por su vida, si puede colaborar con el cuidado de su vida
con los que lo quieren ayudar