Agencia

AgenciaTributaria
Tributaria Modelo
sede.agenciatributaria.gob.es
sede.agenciatributaria.gob.es Ejercicio 2021 100
D-100

de matrimonio no separado legalmente

Primer declarante
NIF Apellidos y nombre
01 02

Estado civil (el 31-12-2021)

Sexo del primer declarante: Divorciado/a o
Soltero/a Casado/a Viudo/a separado/a legalmente Fecha de nacimiento
H: hombre
M: mujer
05 06 07 08 09 10

Grado de discapacidad. Clave.... 11

12

(los datos identificativos del

NIF Apellidos y nombre
13 14

Fecha de nacimiento del Grado de discapacidad

Clave
H: hombre
M: mujer
59 60 61

................................................................................................................................................................................. 62
familiares formadas por residentes fiscales en la UE o del EEE 64
43

residencia en el ejercicio 2021

............................................................................ 70

..........................................................................................................
......... 68
........... 69

Devengo

Fecha de fallecimiento
................................................................................................................................................................................................ 67

.............................................................. 105

106

Representante

NIF
65 66
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Primer declarante
NIF Apellidos y Nombre

NIF Apellidos y Nombre

Ejercicio 2021 Periodo 0A

Base liquidable general

sometida a gravamen Base liquidable del ahorro
0505 0510 0545 0546 0570 0571

Resultado a ingresar o devolver (casilla [0670] o casilla [ ....................................................................................................................... 0695

68 69
Importante:
7

0680

Fraccionamiento del pago e ingreso

Si el importe consignado en la casilla [0695] es una cantidad positiva

NO FRACCIONA el pago........................................ 1 el pago en dos plazos............................................... 6

ia de autoliquidaciones.
Consigne en la casilla I1 el importe que vaya a ingresar: la totalidad, si no fracciona el pago, o el 60 por 100 si fracciona el pago en dos plazos.

Importe (de la totalidad o del primer plazo I1

a que le sea cargado el correspondiente pago.

Recuerde que el plazo para efectuar el ingreso es hasta el 30 de junio de 2022, inclusive.

Si ha optado por fraccionar el pago en dos plazos

NO DOMICILIA de 2022, inclus ........................................... 2

SI DOMICILIA I2 el importe de dicho plazo. En caso de no haber domiciliado el primer plazo, cumplimente los datos de
3

I2

Si el importe consignado en la casilla [0695] es una cantidad negativa,

Importe D
Importante: transferencia bancaria.

Mediante transferencia a cuenta bancaria abierta en el extranjero (datos identificativos de la entidad bancaria extranjera)/By transfer to a foreing bank account (identifying data of the foreing bank):

U.E./SEPA:

Rest countries:
Banco/Name of de bank

Ciudad/City