Consentimiento Informado

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Yo…………………………………………………………………………………con cédula de identidad

(C.I)…………………………………………… En uso de mis facultades mentales, por voluntad propia libre y
sin coacción doy mi consentimiento para la aplicación de un instrumento psicológico que evalúa
indicadores de salud mental, aplicada por estudiantes de tercer ciclo de la carrera de Psicología Clínica
de la “Universidad Técnica Particular de Loja” (UTPL).

He sido informado(a) que los datos recogidos mediante el Test Psicológico serán estrictamente
confidenciales y usados netamente con fines educativos. Exceptuando si los datos presentan señales
o indicadores de peligro para mi persona o la de terceros, esto será informado a las personas
pertinentes.

Manifiesto que recibí información sobre el instrumento (HDRS), el cual tiene un tiempo de aplicación
de alrededor de 10 - 30 min, de la misma manera el riesgo que representa este instrumento es mínimo
y en caso de sentirme incomodo(a) durante la evolución tengo la posibilidad de retirarme de la misma.
También se me ha informado sobre la entrega de un informe de resultados no diagnosticó de dicha
evaluación.

Durante el proceso de evaluación todas mis dudas han sido aclaradas de forma inmediata por parte el
evaluador(a), por ende, hago constar que he leído y entendido en su totalidad este documento, por
lo que en constancia firmo y acepto realizar la evaluación.

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Firma del Participante.

C.I: ___________________