Manual de Calidad Del Hospital de Alta Especialidad Del ISSSTE de Díaz Mirón en Veracruz, Ver.

HOSPITAL REGIONAL “B” DE ALTA ESPECIALIDAD, Hoja: Página 1 de
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BACHILLERATO AMPARO DE LA TORRE DE PAZOS Fecha de
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28/05/2018
MANUAL DE CALIDAD
Kevin Alberto Vela Olguín Diana Laura Mejía

Cristian David Domínguez Sarmiento
Carlos Eduardo León Cruz Jovana Michell Martínez Flores
Elaborado Revisado Autorizado
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MANUAL DE CALIDAD

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Índice
Introducción......................................................................................................................... 5
Objetivos............................................................................................................................. 7
 General..................................................................................................................... 7
 Específicos............................................................................................................... 7
Misión y visión..................................................................................................................... 8
 Misión....................................................................................................................... 8
 Visión........................................................................................................................ 8
CAPÍTULO 1....................................................................................................................... 9
Marco conceptual.............................................................................................................. 10
CAPÍTULO 2..................................................................................................................... 18
Principios fundamentales de enfermería...........................................................................19
CAPÍTULO 3..................................................................................................................... 25
Identificar correctamente al paciente.............................................................................29
Mejorar la comunicación efectiva...................................................................................34
Mejorar la seguridad de medicamentos de alto riesgo.................................................39
Procedimientos correctos al paciente............................................................................44
Reducir el riesgo de infecciones en la atención sanitaria...............................................49
Reducir el riesgo de caídas...........................................................................................54
Venoclisis instalada.......................................................................................................59
Instalación de sonda vesical..........................................................................................64
Trato digno.................................................................................................................... 69
Medicamentos por vía oral.............................................................................................74
Prevencion de úlceras por presion.................................................................................79
Medicamentos por vía endovenosa...............................................................................84

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Bibliografía........................................................................................................................ 88
CAPÍTULO 4..................................................................................................................... 90

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Introducción
L
a calidad en un servicio donde participe enfermería (urgencias, medicina interna,

traumatología, entre otros) tiene la misión de fomentar y transmitir sentimientos de
satisfación al paciente con el tratamiento digno que se le da para asegurar así que
su estancia fué agradable mientras se le realizaba un cuidado de complacencia
por parte del personal de enfermería. La o el enfermera(o) debe saber y aplicar el
cuidado digno al paciente yaque la cantidad de regocijo que éste tenga definirá la
calidad de atención de la persona que estubo a su cargo durante el tiempo de
estadía.
Debo mencionar, que en Manual que ústed lector posee en sus manos ha
sido elbarado por estudiantes de enfermería del Bachillerato Tecnológico Amparo
de la Torre de Pazos con la ayuda conjugada de dos instituciones de salud: Cruz
Roja Mexicana e ISSSTE. Sus páginas contienen conceptos de calidad así como
antecedentes del mismo; formulación de indicadores sobre las acciones de
enfermería en el área y cédulas de evaluación sobre el mismo. La obra por sus
características, será una obra de consulta para aquellos quienes se interesen en
la meta de la calidad para un tratamiento con índole de ser efectiva en la
condición que el paciente posee.
A medida que el lector se adentre en el Manual podrá identificar, desarrollar y

entender de manera crítica los procedimientos que se realizan en el área
hospitalaria en cada uno de los 12 indicadores que se presentan en el Capítulo 3,
los cuales son aplicables a la práctica de la gestión del cuidado de enfermería, ya
que constituyen parte fundamental en el áera y mejoramiento de la atención sin
importar la institución de salud donde se aplique.
Unos de los factores clave que propició este proyecto fue el trabajo en equipo,
una condición importante para la gestión de calidad. El quipo solo se puede lograr
su máxima efectividad cuando todos los integrantes se involucraron en los

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procesos favorables al sumar sus enfuerzos y compartir sus conocimientos sin

evadir o diluir las responsabilidades.
A manera de guía debemos mencionar que esta obra está dividida en

secciones que guardan relación con los conceptos de la calidad, los cuales se
incluyen y presentan en el Capítulo 1.
La elaboración de esta obra fue ardua; hubo personales docentes quienes se

responsabilizaron de guiar y orientar a los autores de cada capítulo e hicieron el
seguimiento y la revisión final de los materiales escritos y gráficos.
Esperamos que este manual además sirva como una aportación al desarrollo
del cuidado de calidad al enfermero lector de la presente obra así como abrir
debates en torno a la evaluación de calidad de los cuidados de enfermería con un
enfoque que incorpore la prevención de los eventos adversos del cuidado que se
presentan con mas freuencia en las instituciones de atención a la salud, tanto
públicas como privadas para la atención de la vida y satisfacción de las personas
que se encuentren a su cuidado.

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Objetivos
 General:
El presente manual de calidad tiene por objetivo garantizar la correcta
realización de los procedimientos de enfermería y así brindar un servicio seguro y
de satisfacción para todos los derechohabientes del hospital regional “B” de alta
especialidad, ISSSTE.
 Específicos:
 Mediante indicadores, plantear los puntos necesarios para evitar errores.
 Describir e implementar en forma efectiva el manual de calidad.
 Proveer un mecanismo de control de las actividades para garantizar la
buena satisfacción al paciente.
 Evitar los errores que puedan ser evitados.

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Misión y visión
 Misión
Somos profesionales de enfermería que busca proporcionar una atención
óptima a los derechohabientes del Hospital Regional “B” ISSSTE, para mayor
comodidad y seguridad de los pacientes.
 Visión
Deseamos transmitir confianza y seguridad a nuestros pacientes, brindaremos
atención de calidad, en base a una mejora continua y constante.

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CAPÍTULO 1
CONCEPTOS ESCENCIALES

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Marco conceptual
Medidas realizadas o circunstancias

modificadas para mejorar, minimizar yo
Acciones de mejora
compensar un daño luego de un
insidente.
Medidas adoptadas para reducir,
Acciones tomadas para reducir el
manejar o controlar un futuro daño
riesgo
asociado con un insidente.
Objeto, sistema, sustancia quimica o
Agente biologica u organismo capaz de
producir un efecto.
Estado de hipersensibilidad inducido
por la esposicion a un determinado
Alergia a medicamentos farmaco y que causa reacciones
inmunitarias nocivas en ulteriores
exposiciones al farmaco.
Todo riesgo, evento, error, situacion
Amenaza para la seguridad del peligrosa o conjunto de circunstancias
paciente que ha causado daño a pacientes o
podria causarlo.
Metodologia de analisis reactivo que
orienta la investigacion sistematica de
las causa y el entorno en el que se
produjo un incidente con daño, que
Analisis Causa Raiz
podria no ser aparente de forma
inmediata de acuerdo a la etapa de
analisis y evaluacion de riesgos del
proceso de gestion de riesgo.
Herramienta de analisis para la
identificacion, evaluacion y prevencion
Analisis Modal de fallas y Efectos
de los posibles fallos y efectos que
(AMFE)
pueden aparecer en un
producto/servicio o en un proceso.
Atencion ambulatoria Todo evento de atencion medica que

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no requiere hospitalizacion.
Servicios recibidos por personas o
Atencion de salud comunidades con el fin de promover,
mantener, vigilar o restablecer la salud.
Aquella que incorpora la mejor
evidencia clinica disponible en el
Atencion segura proceso de oma de desiciones, con el
proposito de maximizar los resultados y
minimizar los riesgos.
Una practica segura que se lleva a
cabo en una unidad de salud, que se
desprende de un analisis de los
Barrera de seguridad eventos adversos ocurridos y que tiene
como objetivo principal prevenir o
disminuir la probabilidad de ocurrencia
de un evento de esta naturaleza.
Situacion accidental determinada por
Caida perdida de la posicion estable del
paciente, con proyeccion hacia el piso.
Otorga al usuario atencion medica con
oportunidad, seguridad y competencia,
Calidad de atencion medica ofreciendo el mayor beneficio con el
menor riesgo utilizando los medios
disponibles.
Causa Motivo, fundamento u origen.
Causa principal por la que fallo el
Causa-raiz
proceso. Pueden ser varias.
Es el motivo aparente o inmediato que
explica el evento y que involucra
Causa proximal
aquellos factores mas cercanos a su
origen.
Fallas del sistema o del proceso de
atencion que permite que ocurran las
Causa subyacente
causas proximales, pero pueden o no
ser cauas raiz.
Numero de pacientes internador que
Censo hospitalario estan ocupando una cama en el
hospital, en un momento dado.

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Estrategia que indica los momentos

para realizar la correcta higiene de
Cinco momentos
manos y prevenir infecciones
nosocomiales.
Situacion o factor que puede inluir en
Circunstancia un evento, un agente o una o varias
personas.
Estrategia de seguridad del paciente
que pretende reducir las practicas
inadecuadas de seguridad de la
Cirugia segura salva vidas
anestesia, las infecciones quirurgicas
evitables o la comunicación entre los
miembros el equipo quirurgico.
Organo colegia de carácter tecnico
consultivo que tiene por objetivo
analizar los problemas de calidad de
Comité de calidad y seguridad del
atencion en los establecimientos de
paciente (COCASEP)
salud y establecer acciones para
mejora continua de calidad y seguridad
del paciente.
Transtorno del paciente que surge
durante el proceso de atencion a la
salud, sea cual sea el entorno que se
Complicacion
dispensa. Enfermedad o lesion qu
surge a raiz de otra enfermedad y/o
intervencion asistencial.
Todo conjunto de circunstancias
definidas por el establecimiento de
Condiciones peligrosas atencion medica que aumentan
significativamente la posibilidad de un
daño.
Cuasi falla Falta o error que no ocurrio.
Evento que casi ocurrio o que ocurrio
Cuasiinsidente
pero que nadie tiene conocimiento.
Cultura de la seguridad Es el producto de los valores, las
actitudes, las percepsiones, las
competencias y los patrones de
comportamiento individuales y

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colectivos que determinan el

compromiso con la gestion de la salud y
la seguridad en la organización y estilo
y la competencia de dicha gestion.
Alteracion estructural o funcional del
Daño organismo y/o cualquier efecto
perjudicial derivado de aquella.
Indicidente que causa un daño minimo
Daño leve
al paciente.
Inccidente que causa un daño
Daño moderado
significativo pero no permanente.
Incidente que tiene como resultado un
Daño severo
daño permanente.
Perjuicio derivado de la accion u
omision de profesionales de la salud
Daño relacionado con la atencion a
durante la prestacion de un serviocio y
la salud
el cual no se debe a enfermedad o
lesion subyacente.
Accion o circunstancia que da lugar al
Deteccion
descubrimiento de un incidente.
Proceso de propagar o divulgar
Difusion conocimientos, noticias, informacion,
etc.
Cualquier tipo de alteracion estructural
o funcional del organismo, limitacion de
Discapacidad actividad y/o restriccion de la
participacion sociedad, asociadas a un
daño pasado o presente.
Efecto conocido, distinto del deseado
primordialmente, relacionado con las
Efecto secundario
propiedades farmacologica de un
medicamento.
Disfuncion fisiologica o psicologica.
Alteracion biopsicosocial de un
Enfermedad
organismo producido por algun
desorden interno o causa externa.
No realizacion de una prevista tal y
Error
como se pretendia, o aplicación de un

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plan incorrecto.
Conducta clinica equivocada en la
practica medica o por cualquier
Error medico profesional de la salud como
consecuencia de la decision de aplicar
un criterio incorrecto.
Ocurre como resultado de una accion
Error medico por comision
no tomada.
Algo que le ocurre a un paciente o le
Evento
atañe.
Hecho inesperado que involucra la
muerte o daño fisica o pscologico grave
Evento centinela
y que no esta relacionado con la
historia natural de la enfermedad.
Incidente que produce daño leve o
Evento adverso
moderado al paciente.
Accion o circunstancia que impide o
Factor atenuante modera la evolucion de un incidente
hacia un daño al paciente.
Circunstancias, accion o influencia que
se considera que ha desempeñado un
Factor contribuyente papel en el origen o la evolucion de un
incidente o que ha aumentado el riesgo
de que se produzca un incidente.
Caracteristicas inherentes al paciente o
Factor de riesgo ajenas, que favorecen la probabilidad
de ocurrencia de un evento adverso.
Falta en la presentacion de los servicios
Fallo esperados o que no se realizan de form
satisfactoria.
Dfecto, interrupcion o disfuncion en los
Fallo del sistema metodos operativos, los procesos o la
infraestructura de la organización.
Proceso estructurado, implementado a
traves de toda la organización, y que
Gestion de riesgos tiene por objetivo la identificacion y
atencion de riesgos en los procesos, asi
como identificar las oportunidades, con

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un enfoque de soluciones individuales.

Intensidad y duracion del año y
Grado del daño repercusiones terapeuticas derivadas
de un incidente.
Conjunto de instrumentos para manejar
la informacion que auxilia en la toma de
Herramientas de calidad
decisiones y estan involucradas en el
proceso de mejora de atencion.
Termino generico que se refiere a
Higiene de manos cualquier medida adoptada para la
limpieza de manos.
Procedimiento de identificacion que no
permite duda o equivocacion de los
pacientes y que hace posible atender a
Identificacion correcta del paciente
la persona correcta, en el momento
correcto y con la practica adecuada
correcta.
Evento o circunstancia que ha
ocasionado o podría haber ocasionado
Incidente relacionado con la
un daño innecesario en un paciente,
seguridad del paciente
incluyendo cuasi falla, evento adverso y
evento centinela.
Incidente que no llego a causar daño,
se puede llamar cuasi falla. Suceso
Incidente sin daño aleatorio, imprevisto e inesperado, que
no produce daño al paciente, ni
pérdidas materiales o de cualquier tipo.
Infecciones que el paciente adquiere
mientras recibe tratamiento para alguna
condición médica o quirúrgica y en
infección asociada con la atención
quien la infección no se había
de la salud (IAAS)
manifestado ni estaba en periodo de
incubación en el momento del ingreso a
la institución.
Estudio profundo que proporciona
Investigación en seguridad del información útil para disminuir el daño a
paciente los pacientes durante el proceso de
atención.

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Daño producido a los tejidos por un

Lesión
agente o una circunstancia.
Herramienta creada para el uso de los
profesionales de la salud, que están
Lista de verificación de cirugía interesados en mejorar la seguridad de
segura los procedimientos quirúrgicos y reducir
el número de complicaciones y de
muertes quirúrgicas equivalentes
Estrategia de seguridad del paciente
que pretende reducir los errores con la
Medicación segura
prescripción y aplicación de
medicamentos.
Acciones encaminadas a recudir,
Medidas adoptadas para reducir el gestionar o controlar un daño, o la
riesgo probabilidad de que se produzca un
daño asociado a un incidente.
Resultado o efecto directo de la cultura,
los procesos y las estructuras que
Mejora del sistema están dirigidos a prevenir fallos del
sistema y a mejorar la seguridad y
calidad.
Paciente Persona que recibe atención médica.
Circunstancia, agento o acción que
Peligro puede producir un riesgo o aumentar
los existentes.
Conjunto de acciones planificadas,
jerarquizadas y ordenadas en
secuencia cuyo propósito es elevar de
Plan de mejora continua
manera permanente la calidad de la
atención medica que se otorga en una
unidad de salud.
Serien de recomendaciones de buena
práctica para los profesionales de
Practicas seguras salud, que se aplica en distintos
ámbitos de la atención encaminadas a
prevenir y evitar eventos adversos.
Prevenible Aceptado generalmente como algo
evitable en las circunstancias

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particulares del caso.

Plan, acción o propuesta, creativa y
sistemática, generada a partir de un
problema, necesidad especifica o falta
Proyecto de intervención
de funcionalidad para obtener mejores
resultados para la organización y los
pacientes.
Daño imprevisto derivado de un acto
justificado, realizado durante la
Reacción adversa aplicación del procedimiento correcto
en el contexto en que se produjo el
evento.
Respuesta nociva e inesperada a un
medicamento que se produce a dosis
normalmente recomendadas para la
Reacción adversa a medicamento profilaxis, el diagnostico o el tratamiento
de una enfermedad, o para el
restablecimiento, la corrección o
modificación de una función fisiológica.
Reacción de una naturaleza o gravedad
Reacción adversa inesperada inconsistente con la información
disponible sobre el medicamento.
Grado en el que un sistema previene,
detecta, mitiga o mejora continuamente
Resiliencia
peligros o incidentes. Se entiende como
aprendizaje continuo.
Que ha rendir cuentas de una actividad,
Responsable
acción, proceso.
Probabilidad de que se produzca un
Riesgo
incidente.
Estado de completo bienestar físico,
mental, y social, y no solamente la
Salud
ausencia de afecciones o
enfermedades.

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CAPÍTULO 2
PRINCIPIOS DE ENFEMRERÍA

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Principios fundamentales de enfermería
Puede definirse como “el conocimiento o idea fundamental; basado en hechos,

ideas o fenómenos sociales”.
Es el hecho o conjunto de hechos, que relacionados entre si, forman una ley o
teoría generalmente aceptada por la sociedad. Tambien se le considera como una
“ley del tipo general para regular un conjunto de fenómenos físicos, sociales o
centíficos”.
 Respetar la individualidad del paciente:

Todo hombre forma parte de una sociedad, que tiene derechos, deberes,
privilegiosy libertades, asimismo, temores y necesidades personales que se
relacionan con la enfermedad.
El nombre y las pertenencias sirven de identidad, representan la seguridad por
lo que la enfermera ayudará al paciente a conservar su identidad llamándolo por
su nombre y tratándolo como un individuo único.
 Recomendaciones:
 Demostrar con su actitud como con sus hechos el que reconoce
el estado de ánimo de las personas que solicitan atención médica
para recibir un tratamiento por enfermedad.
 Esforzarse por entender los problemas comunes a cada grupo de
edades, para tomarlos en consideración al establecer las
relaciones con los pacientes.
 Explicar al paciente en términos comprensibles lo que se hace y
el porqué antes de realizarle cualquier procedimiento.
 No intentar imponer sus criterios o algún tipo de religión evitando
discusiones que perturben al paciente, respetando sus creencias
y desiciones.

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 Identificar al paciente con su nombre y no considerarlo sólo como

“el cardiaco”,“el diabeto”,“el de la cama 30” entre otras, ya que es
el mismo individuo antes de enfermarse.
 Consultar con la/el jefe de servicio o supervisor(a) cualquier
situación cultural o de tipo religioso que pudiera interferir con el
tratamiento del paciente.
 Recordar que un enfermo no es un individuo aislado, forma parte
de una familia, es un miembro de una comunidad y su dolencia
puede causar reacciones angustiosas en la vida de otras
personas.
 Esuchar al enfermo y a los miembros de su familia para
comprenderlo mejor.
 Establecer relaciones con todas las personas, ya que si la(el)
enfermera(o) carece de esta cualidad lo poco o mucho que haga
carecerá de validez (no debe asumir papeles auritorios).
 Cualquier persona es merecedora de cortesía y respeto, sin
importar, raza, religión, posición económica o social.
 Tomar en cuenta las sugertencias hechas por el paciente, sus
gustos, preferencias, respetandolas e integrandolas de acuerdo a
la terapéutica que tiene indicada.
 Mantener las funciones fisiológicas normales:

Son todas las acciones que realiza enfermería a través de la observación,
aplicación de conocimientos y la ejecución de un plan de cuidados que garantiza
una atención de enfermería libre de riesgo, con el objetivo de que el cuerpo
humano mantenga las funciones fisiológicas necesarias del organismo del
paciente y pueda funcionar dentro de sus capacidades.
Para la aplicación adecuada de este principio deben tomarse muy en cuenta la
clasificación de las necesidades según el modelo teórico de Virginia Henderson:
 Lista de necesidades:
 Respiración.
 Comer y beber de forma adecuada.
 Eliminación.
 Moverse y mantener una postura adecuada.

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 Dormir y descansar.
 Vestirse y desvestirse.
 Mantener la temperatura corporal.
 Seguridad.
 Comunicación.
 Creencias y valores.
 Autorrealización.
 Ocios, actividades recreativas.
 Aprender.
La importancia consiste en que enfermería deberá saber reconocer la
existencia de estas necesidades y saber dar atención según prioridad y hacer que
funcione un plan de cuidados que garantice la buena conservación de la salud. A
través de la satisfacción oportuna y eficaz de estas necesidades se previene
complicaiones agregadas a la enfermedad del paciente, ejemplo: si un paciente
que tiene paraplejia no se le moviliza correctamente se corre el riesgo de que se
formen úlceras pro presión, lo cual retrasaría su recuperación.
La satisfacción adecuada de estas necesidaes disminuye el riesgo a que está
sometido el paciente, la cantidad de tiempo que esté en tatamiento y a su pronta
recuperación. La observación en busca de anormalidades del paciente, la
participación directa de la enfermería en el cuidado y vigilar que se lleven a cabo
las medidas rutinarias para mantener el buen estado de salud son
responsabilidades de la enfermera(o).
 Proteger al hombre de agentes externos que causen la enfermedad:

Son todas aquellas medidas que se ponen a funcionar para disminuir o
eliminar del medio ambiente los agentes físicos, químicos o microbiológicos que
causan enfermedad al hombre.
Todos los actos basados en este principio incluyen desde los que se
consideran como de simple sentido común, hasta los que deben ser dirigidos por
conocimientos muy técnicos ya que siempre es lamentable la enfermedad
causada por circunstancias ingobernables, pero cuando se debe a un descuido es
tragedia.
Es necesario que la enfermera proteja al paciente de posibles riesgos en el
ambiente así como de lesiones innecesarias y de nuevas enfemedades.

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 La enfermera(o)que administra medicamentos debe poseer el
conocimiento necesario sobre ellos, así como de los tratamientos
que se le aplican al paciente, ya que la dosificación, vía de
administración y horario equivocados en la administración de un
medicamento, así como la mala aplicación de la técnica al
realizar un procedimiento ocasionarán lesiones temporales o
permanentes en el paciente.
 Administrar medicamentos y aplicar tratamientos sin entender los
principios sobre los que operan, es descuidar de manera
irresponsable el principio fundamental de seguridad del paciente.
 Considerar que la prevención de las enfermedades es
responsabilidad de todos los que nos dedicamos al campo de
salud.
 Al levantar por primera vez a un enfermo después de una
enfermedad prolongada, se deberá prever un posible desmayo y
lo protegerá sosteniendolo cuando la persona se ponga de pie
acercándole la silla ya que puede caerse.
 Medidas de seguridad para proteger alpaciente de agentes externos:

 Realizar el lavado de manos antes de cualquier procedimiento al
tocar al paciente.
 Si se está utilziando oxígeno en el cuarto del paciente se
prohibirá fumar.
 Los pisos nunca deben estar encerados o mojados cuando el
paciente tenga que caminar.
 Las sillas de ruedas deben estar estables o con el seguro puesto.
 La cama del paciente siempre debe mantenerse baja.
 Los artículos móviles nunca deben dejarse en el camino del
paciente.
 Una cuidadosa instrucción de los métodos del control y
prevención de las enfermedades transmisibles le ayudarán a

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evitar la exposición del paciente a enfermedades de otros

pacientes a la reinfección de su propia enfermedad.
 La enfermera debe poseer un amplio conocimiento sobre las
enfermedades, conocer peligros y dar enseñana a los pacientes.
La enfermera(o) profesional posee un título registrado oficialmente que la(lo)
garantia para ofrecer sus servicios sin riesgo para el paciente. Si la enfermera(o)
aparece involucrado en un acto que perjudica al paciente se expone a ser
enjuiciada(o).
 Contribuir a la restitución pronta de la salud del paciente de manera que pueda

incorporarse a la sociedad:
Son todas las acciones que realiza enfermería con el objeto de lograr una
pronta recuperación del equilibrio físico y psicosocial del paciente en forma óptima.
 La labor principal de la enfermera durante esta etapa es
aumentar la capacidad del paciente para cuidar de sí mismo.
 Debe ayudar al paciente a que obtenga nuevos conocimientos y
habilidades a través de la enseñanza oportuna de los cuidados
que se realizará en su hogar de acuerdo a la patología que
adolece.
 Un papel de especial importancia para el restablecimiento del
paciente es la participación de sus familiares u otras personas
importantes en su vida, como participes activos de su
recuperación.
 La enfermera deberá trabajar con los familiares del paciente y
apoyarlos en el esfuerzo para ayudarlo.
 Se le brindará al paciente la orientación sobre las instituciones
extrahospitalarias que pueden brindarle un adecuado control
ambulatorio de su enfermerdad.
 La enfermera(o) realizará las coordinaciones necesarias con los
recursos disponibles para que los pacientes se atiendan solos en
su casa, ejemplo: trabajadora social, fisioterapista, nutricionista,
equipo médico etc.

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 Se realizará una supervisión continua por parte del personal de

salud para comprobar que el paciente se conserva sano después
de su recuperación, esta actividad se puede realizar a través de
controles periódicos y de visitas domiciliares.
 Un paciente con una enfermedad crónica necesitará vigilancia el
resto de su vida, para valorar las respuestas individuales a su
régimen terapéutico, hacer los cambios necesarios y descubrir
los primeros signos de cualquier desequilibrio en desarrollo antes
de que alcance proporciones críticas.
 También se le pueden dar sugerencias que le ayuden a
adaptarse a una vida de actividad restringida si fuera necesario,
tratando de que su regreso al trabajo sea gradual, que tenga
periodos de reposo, cambios de algunas actividades recreativas
que se adapte a su estado físico y desarrollo de nuevos intereses
que compensen la restricción de la actividad.
 Parte fundamental para que enfermería logre una recuperación
óptima del paciente es la enseñanza que le brindará acerca de
los cuidados que se realizará en el hogar y el apoyo psicológico
oportuno.

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CAPÍTULO 3
INDICADORES

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TIPO DE NOMBRE DEL FREUENCIA

OBJETIVO META
INDICADOR INDICADOR DE MEDICION
Identificar de forma
confiable a la persona a
AESP 1 la que está dirigido el
Identificación
servicio, procedimiento
correcta del paciente
Mensual 100%
o tratamiento, y hacer
que estos coincidan con
la persona
Prevenir errores por

AESP 2 Mejorar la
órdenes verbales y
telefónicas así como
comunicación Mensual 100%
efectiva
documentarlo.
Prevenir errores de
AESP 3 Mejorar la calidad de
medicación con
electrolitos
los medicamentos de Mensual 100%
alto riesgo
concentrados.
Prevenir errores que

involucren cirugías en el
AESP 4 sitio incorrecto, con Procedimientos
el procedimiento correctos
Mensual 100%
incorrecto y al paciente
incorrecto.
Reducir el riesgo de
infecciones asociadas Reducir el riesgo de
AESP 5 con la atención médica infecciones asociada
a través de un a la atención
Mensual 100%
Programa efectivo de sanitaria
lavado de manos.
Identificar, evaluar y
reevaluar el riesgo de
AESP 6 presentar una caída en Reducir el riesgo de
Todos los pacientes y daño al paciente por Mensual 100%
tomar las medidas causa de caídas
preventivas
correspondientes.

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Evitar infecciones en el
Venoclisis sitio de punción así
como también
Instalada
complicaciones por
Venoclisis Instalada Mensual 90%
mala técnica o tiempo
de estancia.
Sonda Vesical Evitar infecciones

asociadas a una mala Sonda Vesical Mensual 90%
técnica o cuidados
deficientes.
Elevar
la calidad de los
servicios de salud
Trato Digno y sean percibidos por la
población Trato Digno Mensual 90%
al recibir las personas
un Trato digno y
una atención médica
efectiva
Evitar errores al
momento de administrar
algún medicamento así
Administración De Administración De
Medicamentos
como también evitar
Medicamentos
Mensual 90%
reacciones alérgicas
tras desconocimiento
de historial médico.
Prevención De Mantener una piel Prevención De UPP

UPP intacta en el paciente Mensual 90%
encamado
Administrar Administración de
Administración de medicamentos en el medicamentos por
medicamentos por sistema circulatorio vía parenteral Mensual 90%
vía parenteral usando una vía venosa
como vía principal

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INDICADOR 1
IDENTIFICAR CORRECTAMENTE AL
PACIENTE
Identificar correctamente al paciente

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 Definición del indicador:

Acción de identificar de manera correcta y confiable a la persona a quién está
dirigido el servicio, procedimiento o tratamiento; y hacer que los mismos coincida
con la personas.
 Objetivo
Mejorar la precisión de la identificación de pacientes, unificando este proceso
en los establecimientos del Sector Salud, utilizando al menos dos datos que
permitan prevenir errores que involucran al paciente equivocado.
 Fórmula
Total de pacientes o familiares encuestados, que fueron atendidos por el
personal de enfermería que respondieron afirmativamente a los 4 criterios
determinados a la identificación correcta en el servicio y periodo a evaluar.
_________________________________________________ X 100
Total de pacientes encuestados en el mismo servicio y periodo.
 Tipo de muestra
El tipo y tamaño de la muestra será el total de pacientes que hayan sido
incluidos en la evaluación del indicador.
 Fuente de datos
Entrevista directa al paciente o familiar.
 Instrumento
Cédula de evaluación.
 Responsable
Personal de enfermería.
 Periodicidad
Cada mes.
 Meta
100%
 Enfoque

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Indicador de resultado.

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INDICADOR 2
MEJORAR LA COMUNICACIÓN
EFECTIVA
Mejorar la comunicación efectiva

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Las indicaciones médicas verbables o teleónicas, deberán ser registradas en
el expediente clínico, sin embargo, existen condiciones especiales que por su
emergencia, imposibilitan al médico el registro de esa práctica, en estos casos las
indicaiones pordrán ser en foprma verbal.
 Objetivo
Prevenir errores por órdenes verbales y telefónicas.
 Fórmula
_________________________________________________ X 100
 Tipo de muestra
incluidos en la evaluación del indicador de comunicación efectiva.
 Fuente de datos
 Instrumento
 Responsable
 Periodicidad
Mensual.
 Meta

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90%
 Enfoque
Indicador de estructura.

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INDICADOR 3
MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE
ALTO RIESGO

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Mejorar la seguridad de medicamentos de

alto riesgo

La falta de identificación de pacientes puede llevar a la administración de
medicamentos erróneos y hasta la realización de cirugías en un paciente diferente.
El uso de estrategias para la identificación correcta evita este tipo de
equivocaciones.
 Objetivo
Prevenir la administración incorrecta de medicamentos de alto riesgo.
 Fórmula
_________________________________________________ X 100
 Tipo de muestra
 Fuente de datos
 Instrumento
 Responsable

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 Periodicidad
Mensual.
 Meta
100%
 Enfoque

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INDICADOR 4
PROCEDIMEINTOS CORRECTOS AL
PACIENTE
Procedimientos correctos al paciente

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La cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto y/o al
paciente incorrecto son problemas que se deben eliminar, estos errores son el
resultado de comunicación deficiente o inadecuada entre los miembros del equipo
quirúrgico.
 Objetivo
Prevenir errores que involucren cirugías en el sitio, con el procedimiento
incorrecto paciente incorrecto.
 Fórmula
_________________________________________________ X 100
 Tipo de muestra
 Fuente de datos
 Instrumento
 Responsable
 Periodicidad
Mensual.
 Meta

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90%
 Enfoque

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INDICADOR 5
REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES EN LA
ATENCIÓN SANITARIA

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Reducir el riesgo de infecciones en la

atención sanitaria

La técnica correcta para la atención sin riesgo de infección es realizar un
previo lavado de manos en sus 5 momentos correspondientes.
 Objetivo
Prevenir infecciones aliciente por manos contaminadas.
 Fórmula
_________________________________________________ X 100
 Tipo de muestra
 Fuente de datos
 Instrumento
 Responsable

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 Periodicidad
Mensual.
 Meta
90%
 Enfoque

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INDICADOR 6
REDUCIR EL RIESGO DE
CAÍDAS

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Reducir el riesgo de caídas

La cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto y/o al
paciente incorrecto son problemas que se deben eliminar, estos errores son el
resultado de comunicación deficiente o inadecuada entre los miembros del equipo
quirúrgico.
 Objetivo
Prevenir errores que involucren cirugías en el sitio, con el procedimiento
incorrecto paciente incorrecto.
 Fórmula
_________________________________________________ X 100
 Tipo de muestra
 Fuente de datos
 Instrumento
 Responsable

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 Periodicidad
Mensual.
 Meta
90%
 Enfoque

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INDICADOR 7
INSTALACIÓN DE VENOCLISIS
CORRECTA

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Venoclisis instalada

Es el conjunto de acciones que debe realizar el personal de enfermería para
prevenir infecciones nosocomiales asociadas a venoclisis instadas.
 Objetivo
Elevar la calidad de los servicios de salud y llevarla a los niveles de aceptación
parecidos por la población; identificar áreas de oportunidad para mejorar la
atención que brinda a los usuarios de los servicios de salud; elaborar guías que
incluyan a prácticas de cualquier preventivo, que eviten que ocurran daños a los
usuarios.
 Fórmula
_________________________________________________ X 100
 Tipo de muestra
incluidos en la evaluación del indicador de venoclisis instalada.
 Fuente de datos
 Instrumento
 Responsable

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 Periodicidad
Mensual.
 Meta
90%
 Enfoque
Indicador de procedimiento.

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INDICADOR 8
INSTALACIÓN DE SONDA
VESICAL

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Instalación de sonda vesical
 Definición del indicador

Se denomina catéter urinario a cualquier sonda que se introduce en el cuerpo
para drenar y recolectar orina de la vejiga, cuando el sujeto es incapaz de vaciarla
por sus propios medios.
 Objetivo
Vaciado de la vejiga, obtención de muestra de orina estéril, determinación de
cantidad de orina residual después de una micción, sondaje permanente,
intervención quirúrgica.
 Fórmula
Total de pacientes o familiares encuestados, que fueron atendidos por el personal
de enfermería que respondieron afirmativamente a los 4 criterios determinados
para trato digno en el servicio y periodo a evaluar.
_________________________________________________ X 100
 Tipo de la muestra
incluidos en la encuesta.
 Fuente de datos
Entre vista directa al personal de enfermería y personal médico.
 Instrumento
 Responsable

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 Periodicidad
Mensual.
 Meta
100%
 Enfoque

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INDICADOR 9
TRATO DIGNO HACIA EL
PACIENTE

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Trato digno

Es la percepción que tiene el paciente o familiar del trato y la atención
proporcionada por el personal de enfermería durante su estancia hospitalaria.
 Objetivo
Que las pacientes entrevistados así como sus familiares hayan recibido una
atención de calidad durante el tiempo de hospitalización.
 Fórmula
Total de pacientes o familiares encuestados, que fueron atendidos por el personal
de enfermería que respondieron afirmativamente a los 4 criterios determinados
para trato digno en el servicio y periodo a evaluar.
_________________________________________________ X 100
 Fuente de datos
 Instrumento
 Responsable
 Periodicidad
Mensual.

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 Meta
90%
 Enfoque

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INDICADOR 10
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
POR VÍA ORAL

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Medicamentos por vía oral

Procedimiento que realiza el personal de enfermería para proporcionar al
paciente, por vía oral, elementos terapéuticos prescritos por el médico en los
servicios de especialidades médicas o quirúrgicas.
 Objetivo
Porcentaje de 100% de pacientes con procedimientos de administración de
medicamentos por vía oral efectuados por el personal de enfermería, que cumplan
con los siete criterios establecidos.
 Fórmula
Total de pacientes de la muestra con procedimiento de administración de
medicamentos por vía oral, efectuados por el personal de enfermería, que
cumplen con los cuatro criterios establecidos durante el periodo y en el servicio a
evaluar.
_________________________________________________ X 100
 Fuente de datos
Hoja de indicaciones médicas, formatos institucionales para la trascripción de
medicamentos, hojas de registros clínicos de enfermería.
 Instrumento
 Responsable

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 Periodicidad
Mensual.
 Meta
100%
 Enfoque

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INDICADOR 11
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS
POR PRESIÓN

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Prevencion de úlceras por presion

Proceso por medio del cual se realizan actividades que promueven y
conservan la integridad del tejido tegumentario.
 Objetivo
Asegurar y evitar la pérdida de continuidad de la piel, mediante acciones que
proporcionen comodidad y bienestar a la persona.
 Fórmula
Total de pacientes de la muestra con procedimiento de prevención de úlceras por
presión, efectuados por el personal de enfermería, que cumplen con los cuatro
criterios establecidos durante el periodo y en el servicio a evaluar.
_________________________________________________ X 100
incluidos en la muestra de lo indicadores de prevención de ulceras por presión.
 Fuente de datos
Entrevista directa al paciente o familiar
 Instrumento
 Responsable

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 Periodicidad
Mensual.
 Meta
90%
 Enfoque

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INDICADOR 12
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
POR VÍA ENDOVENOSA

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Medicamentos por vía endovenosa

Administración directa de medicamentos al torrente sanguíneo.
 Objetivo
Asegurar y evitar errores al aplicar medicamentos por vía endovenosa
para así poder confirmar una administración viable.
 Fórmula
Total de pacientes de la muestra con procedimiento de administración de
medicamentos por vía endovenosa, efectuados por el personal de enfermería, que
cumplen con los cuatro criterios establecidos durante el periodo y en el servicio a
evaluar.
_________________________________________________ X 100
incluidos en la muestra de lo indicadores de administración de
medicamentos por vía endovenosa.
 Fuente de datos
 Instrumento
 Responsable

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 Periodicidad
Mensual.
 Meta
90%
 Enfoque

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Bibliografía
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http://www.calidad.salud.gob.mx/site/calidad/dsp-sp_03.html
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http://www.cpe.salud.gob.mx/
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SDP. (2015). Manual de evaluación del servicio de calidad en enfermería. México: Panamericana.
Susana, & Eva. (2010). Fundamentos de enfermería. México: Manual moderno.
Ganen, O. R. (2016). Programa para mejorar la calidad de los medicamentos de alto

riesgo. México: Metas internacionales para la seguridad del paciente.
Gonzales, M. C. (2016). Programa integral de higiene de manos. México: Metas

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Guzmán, E. (2016). Programa para garantizar cirugía segura y procedimientos correctos.

México: Metas internacionales para la seguridad del paciente.

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López, A. (2016). Programa para la comunicación efectiva. México: Metas internacionales

para la seguridad del paciente.
López, K. A. (2016). Programa para reducir el daño al paciente por causa de caídas.
México: Metas internacionales de seguridad del paciente.
Narro, J. (2017). Acciones esenciales para la seguridad del paciente. México: Sinaceam.
Dana (2016). Programa para la identificación correcta del paciente. México: Metas
internacionales para la seguridad del paciente.

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CAPÍTULO 4
ANEXOS


Manual de Calidad Del Hospital de Alta Especialidad Del ISSSTE de Díaz Mirón en Veracruz, Ver.

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Kevin Alberto Vela Olguín Diana Laura Mejía

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a calidad en un servicio donde participe enfermería (urgencias, medicina interna,

A medida que el lector se adentre en el Manual podrá identificar, desarrollar y

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procesos favorables al sumar sus enfuerzos y compartir sus conocimientos sin

A manera de guía debemos mencionar que esta obra está dividida en

La elaboración de esta obra fue ardua; hubo personales docentes quienes se

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Medidas realizadas o circunstancias

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Estrategia que indica los momentos

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colectivos que determinan el

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un enfoque de soluciones individuales.

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Daño producido a los tejidos por un

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particulares del caso.

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Principios fundamentales de enfermería

Puede definirse como “el conocimiento o idea fundamental; basado en hechos,

 Respetar la individualidad del paciente:

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 Identificar al paciente con su nombre y no considerarlo sólo como

 Mantener las funciones fisiológicas normales:

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 Proteger al hombre de agentes externos que causen la enfermedad:

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 Medidas de seguridad para proteger alpaciente de agentes externos:

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evitar la exposición del paciente a enfermedades de otros

 Contribuir a la restitución pronta de la salud del paciente de manera que pueda

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 Se realizará una supervisión continua por parte del personal de

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TIPO DE NOMBRE DEL FREUENCIA

Prevenir errores por

Prevenir errores que

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Sonda Vesical Evitar infecciones

Prevención De Mantener una piel Prevención De UPP

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 Definición del indicador:

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Mejorar la comunicación efectiva

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