Ciudadxxxxxx. Fecha mesxxxx numero xxxx de 2023.

Señores:
xxxxxxxxxxxxxxxxxx EPS
CIUDAD.

REF. Estado de Afiliación del Usuario xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx identificado con cedula de

ciudadanía xxxxxx de ciudadxxxxx.
Asunto: Autorización a tercero para realizar peticiones, reclamaciones, trámites y gestiones
que busquen obtener el servicio y acceso oportuno a la salud del afiliado relacionado en la
referencia.

Cordial saludo.

Mediante la presente yo, xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx identificado como

aparece al pie de mi firma, mediante la presente comunicación hago constar que he
autorizado a la señora xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx identificada con cedula de ciudadanía No.
xxxxxxxxxxxxxxxxx de xxxxxxxxxxxxx., para que realice los tramites, gestiones y consultas
relacionados con la afiliación y/o el estado de mi afiliación ante la EPS xxxxxxxxxx sede
xxxxxxxxxxxxx . Lo anterior, debido a que a la fecha de expedida esta autorización no cuento
con el servicio de salud, a pesar de que se generó una nueva afiliación en calidad de
dependiente de empresa y se han venido realizando los aportes de manera oportuna.

Atentamente,

_________________________________________
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
C.C. No. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Teléfono: xxxxxxxxxxxxxxxxx
Dirección xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Correo electrónico: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx