GINA 2023 Full Report 2023 WMS

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Estrategia Mundial para
Manejo y prevención del asma
Actualizado 2023
© 2023 Iniciativa Global para el Asma
Estrategia global para el control y la prevención del asma
(actualización de 2023)
El lector reconoce que este informe pretende ser una estrategia de manejo del asma basada en la evidencia, para uso de los
profesionales de la salud y los encargados de formular políticas. Se basa, según nuestro mejor conocimiento, en la mejor
evidencia actual y en el conocimiento y la práctica médica en la fecha de publicación. Al evaluar y tratar a los pacientes, se
recomienda encarecidamente a los profesionales de la salud que utilicen su propio juicio profesional y que tengan en cuenta
las normas y directrices locales y nacionales. GINA no se hace responsable por la atención médica inadecuada asociada con
el uso de este documento, incluido
cualquier ueso
Actualizado que
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ayo e2sté
e de
Daisponible
023. cuerdo con
las
en: normas o pautas locales o nacionales
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aplicables.
Cita sugerida: Iniciativa Global para el Asma. Estrategia global para el manejo y la prevención del asma, 2023.
1
Tabla de contenido
Tablas y figuras ............................................................. .................................................... .................................................... .......... 5
Prefacio .................................................. .................................................... .................................................... .......................... 7
Miembros de los comités de GINA (2022–23) ............................................... .................................................... ............................. 8
Abreviaturas .................................................. .................................................... .................................................... ..............10
Metodología................................................. .................................................... .................................................... ..........13
¿Qué hay de nuevo en GINA 2023?.................................... .................................................... ..........................................17
SECCIÓN 1. ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIÑOS DE 6 AÑOS Y MÁS .......................................... .....................21
Capítulo 1. Definición, descripción y diagnóstico del asma........................................... .............................................21
Definición de asma .................................................. .................................................... .................................................... 22
Descripción del asma .................................................. .................................................... ..........................................................22
Realización del diagnóstico inicial .............................................. .................................................... ..........................................23
Confirmación del diagnóstico de asma en pacientes que ya toman un tratamiento que contiene ICS .................................. ...29
Diagnóstico diferencial................................................ .................................................... ..........................................30
Cómo hacer el diagnóstico de asma en otros contextos ............................................... .................................................... .31
Capítulo 2. Evaluación del asma ............................................... .................................................... ....................................33
Descripción general ................................................. .................................................... .................................................... ...............35
MATERIAL
Evaluación del control de los CaON
síntomas del DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR
sma ............................................... .................................................... ..........................36
Evaluación del riesgo futuro de resultados adversos ............................................... .................................................... ..........40
Papel de la función pulmonar en la evaluación del control del asma .................................. .................................................... ...........41
Evaluación de la gravedad del asma .............................................. .................................................... ..........................................42
Capítulo 3. Tratamiento del asma para controlar los síntomas y minimizar el riesgo ....................................... ..........................47
3.1. Principios generales del manejo del asma ............................................... .................................................... .............48
Objetivos a largo plazo del control del asma ............................................... .................................................... .....................49
La asociación pacienteproveedor de atención médica .................................. .................................................... ..........49
Manejo personalizado del asma basado en el control ............................................... .................................................... ......50
3.2. Medicamentos y estrategias para el control de los síntomas y la reducción del riesgo .................................. .............................53
Medicamentos para el asma ................................................. .................................................... ..........................................................55
Pasos del tratamiento del asma para adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años .................................. ..........................68
PASO 1................................................ .................................................... .................................................... ...................68
PASO 2................................................ .................................................... .................................................... ...................71
PASO 3................................................ .................................................... .................................................... ...................74
ETAPA 4................................................ .................................................... .................................................... ...................76
PASO 5................................................. .................................................... .................................................... ...................78
Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento ............................................... .................................................... .............81
Otras estrategias para ajustar el tratamiento del asma ............................................... .................................................... ..........84
2
Tratamiento de otros factores de riesgo modificables ........................................... .................................................... ..........................84
Otras terapias .................................................. .................................................... .................................................... ......86
Estrategias no farmacológicas .............................................. .................................................... ..........................88
Indicaciones para la remisión al asesoramiento de expertos .................................. .................................................... ......................97
3.3. Educación guiada para el autocontrol del asma y capacitación en habilidades .................................. ....................................98 Capacitación en
habilidades para el uso efectivo de dispositivos inhaladores ..... .................................................... ..........................................................98
Toma de decisiones compartida para la elección del dispositivo inhalador ............................... .................................................... .....98
Adherencia con medicamentos y con otros consejos ........................................... .................................................... .... 101
Información sobre el asma................................................. .................................................... ..........................................102
Capacitación en el automanejo guiado del asma ........................................... .................................................... .............103
3.4. Manejo del asma con multimorbilidad y en poblaciones específicas ........................................... .............................106
Manejo de la multimorbilidad .............................................. .................................................... ..........................................106
Manejo del asma durante la pandemia de COVID19 ........................................... .................................................... ..... 109
Manejo del asma en poblaciones o entornos específicos ............................................... .................................................... .112
3.5. Asma difícil de tratar y grave en adultos y adolescentes.................................... ..........................................120
Definiciones: asma no controlada, difícil de tratar y grave ........................................... ..........................................121
Prevalencia: ¿cuántas personas tienen asma grave? .................................................... ..........................................121
Importancia: el impacto del asma grave.................................................. .................................................... ...................122
Investigar y manejar el asma difícil de tratar en adultos y adolescentes.................................... ......................127
Evaluar y tratar los fenotipos de asma grave.................................................. .................................................... ............129
Manejar y monitorear el tratamiento del asma severa ........................................... .................................................... ........136
Capítulo 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones .................................. ..........................139
Descripción general ................................................. .................................................... .................................................... .............141
Diagnóstico de las exacerbaciones ............................................... .................................................... .....................................142
Autocontrol de las exacerbaciones con un plan de acción escrito para el asma .................................. ..........................142
Manejo de las exacerbaciones del asma en la atención primaria (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) ....................... 147
Manejo de las exacerbaciones del asma en el servicio de urgencias (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)150 Planificación y seguimiento del
alta ........... .................................................... .................................................... 156
Capítulo 5. Diagnóstico y tratamiento inicial de adultos con características de asma, EPOC o ambas .......................... 159
Objetivos .................................................. .................................................... .................................................... ..........161
Antecedentes para el diagnóstico de asma y/o EPOC en pacientes adultos ....................................... ....................................161
Evaluación y manejo de pacientes con síntomas respiratorios crónicos.................................... ..............162
Investigación futura................................................ .................................................... .................................................... ....167
SECCIÓN 2. NIÑOS DE 5 AÑOS O MENOS ........................................... .................................................... .............169
Capítulo 6. Diagnóstico y tratamiento del asma en niños de 5 años o menos.................................. .......169
6.1. Diagnóstico ................................................. .................................................... .................................................... .........170
3
Asma y sibilancias en niños pequeños ............................................... .................................................... ...................170
Diagnóstico clínico del asma .................................................. .................................................... ....................................171
Pruebas para ayudar en el diagnóstico ............................................... .................................................... ..........................................173
Diagnóstico diferencial ................................................ .................................................... .............................................175
6.2. Evaluación y gestión .............................................................. .................................................... ............................177 Objetivos del control del
asma .................. .................................................... .................................................... ............ 177
Valoración del asma .................................................. .................................................... ..........................................177
Medicamentos para el control de los síntomas y la reducción del riesgo .................................. .................................................... ...179
Pasos del tratamiento del asma para niños de 5 años y menores ........................................... .....................................181
Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento ............................................... .................................................... ..........184
Elección del dispositivo inhalador ............................................... .................................................... ..........................................184
Educación para el autocontrol del asma para cuidadores de niños pequeños .................................. ..........................186
6.3. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones en niños de 5 años y menores ..........................187
Diagnóstico de las exacerbaciones ............................................... .................................................... .....................................187
Manejo inicial en el hogar de las exacerbaciones del asma .................................. .................................................... ..188
Atención primaria o manejo hospitalario de las exacerbaciones agudas del asma en niños de 5 años o menos ..................190
Capítulo 7. Prevención primaria del asma en niños.................................................. .................................................... ....195
Factores que contribuyen al desarrollo de asma en niños ............................................... ..........................................196
Factores asociados con el aumento o la disminución del riesgo de asma en los niños .................................. .....................196
Consejos sobre la prevención primaria del asma ............................................... .................................................... ..............199
SECCIÓN 3. TRADUCCIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA ........................................... .................................................... ...201
Capítulo 8. Implementación de estrategias de manejo del asma en los sistemas de salud .................................. ..........201
Introducción ................................................. .................................................... .................................................... ..........202
Adaptación e implementación de las guías de práctica clínica del asma.................................... ....................................202
Barreras y facilitadores ............................................................... .................................................... ..........................................204
Ejemplos de intervenciones de implementación de alto impacto ............................................... .......................................................204
Evaluación del proceso de implementación .............................................. .................................................... ..........205
¿Cómo puede GINA ayudar con la implementación? .................................................... .................................................... ..........205
REFERENCIAS .................................................. .................................................... .................................................... ...............206
4
tablas y figuras
DIAGNÓSTICO
Caja 11. Diagrama de flujo de diagnóstico para la práctica clínica. 24
Cuadro 12. Criterios diagnósticos del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años 25
Cuadro 13. Pasos para confirmar el diagnóstico de asma en un paciente que ya toma un tratamiento que contiene ICS 28
Caja 14. Cómo reducir el tratamiento que contiene ICS para ayudar a confirmar el diagnóstico de asma 29
Cuadro 15. Diagnóstico diferencial de asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años 30
EVALUACIÓN
Cuadro 21. Evaluación del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años 35
Cuadro 22. Evaluación GINA del control del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años 38
Cuadro 23. Preguntas específicas para la evaluación del asma en niños de 6 a 11 años 39
Cuadro 24. Investigación de un paciente con mal control de los síntomas y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento 45
MANEJO DEL ASMA
Cuadro 31. Estrategias de comunicación para proveedores de atención médica 49
Cuadro 32. El ciclo de control del asma para la atención personalizada del asma 50
Cuadro 33. Decisiones a nivel de población versus a nivel de paciente sobre el tratamiento del asma 52
Cuadro 34. Terminología de los medicamentos para el asma 56
Cuadro 35. Pistas de tratamiento del asma para adultos y adolescentes 58
Opciones de tratamiento inicial
Cuadro 36. Tratamiento inicial del asma: opciones recomendadas para adultos y adolescentes 59
Cuadro 37. Selección del tratamiento inicial en adultos y adolescentes con diagnóstico de asma 60
Cuadro 38. Diagrama de flujo para la selección del tratamiento inicial en adultos y adolescentes con diagnóstico de asma 61
Cuadro 39.
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR 62
Tratamiento inicial del asma: opciones recomendadas para niños de 6 a 11 años
Cuadro 310. Selección del tratamiento inicial en niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma 63
Recuadro 311. Diagrama de flujo para la selección del tratamiento inicial en niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma 64
Principales cifras de tratamiento
Recuadro 312. Manejo personalizado para adultos y adolescentes para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 65 Manejo personalizado para niños de 6 a
Recuadro 313. 11 años para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 66 Dosis diarias medidas bajas, medias y altas de corticoides inhalados (solos o con
Cuadro 314. LABA) 67
Recuadro 315. Medicamentos y dosis para GINA Track 1: terapia basada en analgésicos antiinflamatorios (AIR) 80
Gestión continua Cuadro 316.
Opciones para reducir el tratamiento en adultos y adolescentes una vez que el asma esté bien controlada Tratamiento de los factores 83
Cuadro 317. de riesgo potencialmente modificables para reducir las exacerbaciones Intervenciones no 85
Cuadro 318. farmacológicas: resumen Efectividad de las medidas de evitación 88
Recuadro 319. para los alérgenos de interior Indicaciones para considerar la remisión a un 93
Cuadro 320. experto, cuando esté disponible Toma de decisiones compartida entre profesional de la salud y el 97
Recuadro 321. paciente sobre la elección de los inhaladores Elección y uso efectivo de los dispositivos inhaladores 99
Recuadro 322. 100
Recuadro 323. Mala adherencia al tratamiento de mantenimiento prescrito en el asma 102
Recuadro 324. Información sobre el asma 103
Asma grave y difícil de tratar
Recuadro 325. ¿Qué proporción de adultos tiene asma grave o difícil de tratar? 121
Recuadro 326. Árbol de decisiones: investigue y maneje el asma difícil de tratar en pacientes adultos y adolescentes Árbol de decisiones: evalúe y trate 123
Recuadro 327. los fenotipos de asma grave Árbol de decisiones: considere tratamientos biológicos 124
Recuadro 328. complementarios dirigidos al tipo 2 Árbol de decisiones: controle y maneje el tratamiento del asma 125
Recuadro 329. grave 126
5
EXACERBACIONES
Cuadro 41. Factores que aumentan el riesgo de muerte relacionada con el asma 141
Cuadro 42. Autocontrol del empeoramiento del asma en adultos y adolescentes con un plan de acción escrito para el asma 146 Manejo de las exacerbaciones
Cuadro 43. del asma en la atención primaria (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 148 Manejo de las exacerbaciones del asma en un centro de
Cuadro 44. cuidados agudos, p. ej., departamento de emergencias Manejo del alta después de la atención hospitalaria o del 152
Cuadro 45. departamento de emergencias por asma 157
ASMA, EPOC Y ASMA+EPOC Cuadro 51.
Definiciones actuales de asma y EPOC, y descripción clínica de la superposición asmaEPOC Enfoque del tratamiento inicial 162
Cuadro 52. en pacientes con asma y/o EPOC Medidas espirométricas en asma y EPOC Investigaciones 163
Cuadro 53. especializadas que a veces se utilizan en pacientes con 164
Cuadro 54. características de asma y EPOC 166
NIÑOS DE 5 AÑOS Y MENOS
Cuadro 61. Probabilidad de diagnóstico de asma en niños de 5 años y menores 171
Cuadro 62. Características que sugieren un diagnóstico de asma en niños de 5 años y menores 172
Cuadro 63. Preguntas que se pueden utilizar para obtener características que sugieran asma 173
Cuadro 64. Diagnósticos diferenciales comunes del asma en niños de 5 años y menores 175
Cuadro 65. Evaluación GINA del control del asma en niños de 5 años y menores 178
Cuadro 66. Manejo personalizado del asma en niños de 5 años y menores 183
Cuadro 67. Dosis diarias bajas de corticosteroides inhalados para niños de 5 años y menores 184
Cuadro 68. Elección de un dispositivo inhalador para niños de 5 años y menores 185
Cuadro 69. Manejo del asma aguda o sibilancias en niños de 5 años y menores 189
Cuadro 610. Evaluación inicial de las exacerbaciones agudas del asma en niños de 5 años y menores 190
Recuadro 611. Indicaciones de traslado inmediato al hospital para niños de 5 años y menores 191
Cuadro 612. Manejo inicial eMATERIAL CON
n el departamento Dmergencias
de e ERECHOS DE
de las AUTOR NdO
exacerbaciones el C OPIAR
asma NI D
en niños ISTRIBUIR
de
5 años y menores 192
PREVENCIÓN PRIMARIA DEL ASMA EN NIÑOS
Cuadro 71. Consejos sobre la prevención primaria del asma en niños de 5 años y menores 199
ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN
Recuadro 81. Enfoque para la implementación de la Estrategia mundial para el control y la prevención del asma Elementos esenciales 203
Cuadro 82. necesarios para implementar una estrategia relacionada con la salud Ejemplos de barreras 203
Cuadro 83. para la implementación de recomendaciones basadas en evidencia Ejemplos de intervenciones de 204
Cuadro 84. implementación de alto impacto en el control del asma 204
6
Prefacio
El asma es un grave problema de salud mundial que afecta a todos los grupos de edad. Su prevalencia está aumentando en muchos países,
especialmente entre los niños. Aunque algunos países han visto una disminución en las hospitalizaciones y muertes por asma, el asma todavía
impone una carga inaceptable en los sistemas de salud y en la sociedad a través de la pérdida de productividad en el lugar de trabajo y, especialmente
para el asma pediátrica, la interrupción de la familia.
Este año, la Iniciativa Global para el Asma celebra 30 años de trabajo para mejorar la vida de las personas con asma al traducir la
evidencia médica en una mejor atención del asma en todo el mundo. Establecida en 1993 por el Instituto Nacional del Corazón,
los Pulmones y la Sangre y la Organización Mundial de la Salud, GINA trabaja con profesionales de la salud, investigadores,
pacientes y funcionarios de salud pública de todo el mundo para reducir la prevalencia, la morbilidad y la mortalidad del asma. La
Estrategia global para el control y la prevención del asma ('Informe de estrategia de GINA') se publicó por primera vez en 1995
y ha sido actualizada anualmente desde 2002 por el Comité científico de GINA. Contiene orientación para médicos de atención
primaria, especialistas y profesionales de la salud afines, basada en la última evidencia disponible de alta calidad. Se proporcionan
más recursos y material de apoyo en línea en www.ginasthma.org.
GINA apoya los esfuerzos globales para lograr la sostenibilidad ambiental en el cuidado de la salud, al tiempo que garantiza que nuestra guía
refleje un equilibrio óptimo entre las prioridades clínicas y ambientales, con un enfoque particular en la seguridad del paciente. GINA también apoya
los esfuerzos para garantizar la disponibilidad global y el acceso a medicamentos efectivos de calidad garantizada, para reducir la carga de mortalidad
y morbilidad por asma. Desde 2001, GINA ha organizado el Día Mundial del Asma anual, un foco de actividades locales y nacionales para crear
conciencia sobre el asma y educar a las familias y los profesionales de la salud sobre la atención eficaz del asma. En 2023, el lema del Día
Mundial del Asma es 'Asthma Care for All'.
GINA es una organización independiente financiada únicamente a través de la venta y concesión de licencias de sus publicaciones educativas. Los
miembros de la Junta Directiva dMATERIAL CON
e GINA provienen DlERECHOS
de DmE
íderes a nivel AUTOR
con un
undial N O COPIAR
destacado NI DISTRIBUIR
compromiso
demostrado con la investigación del
asma, el manejo clínico del asma, la salud pública y la defensa del paciente. Los miembros del Comité de Ciencias de GINA son expertos en asma de
todo el mundo con gran experiencia, que revisan y sintetizan continuamente la evidencia científica para brindar orientación sobre la prevención, el
diagnóstico y el control del asma. El Grupo de trabajo de difusión de GINA es responsable de promover los recursos de GINA en todo el mundo.
Los miembros trabajan con una red internacional de representantes de pacientes y líderes en el cuidado del asma (GINA Advocates), para implementar
programas de educación sobre el asma y apoyar el cuidado basado en evidencia. El personal de apoyo de GINA está compuesto por el Director
Ejecutivo y el Gerente de Proyecto.
Reconocemos el trabajo superlativo de todos los que han contribuido al éxito del programa GINA. En particular, reconocemos la destacada dedicación
a largo plazo de la Directora Científica fundadora, la Dra. Suzanne Hurd, y del Director Ejecutivo fundador, el Dr. Claude Lenfant, para fomentar el
desarrollo de GINA hasta su jubilación en 2015. Reconocemos el invaluable compromiso y la habilidad de nuestra actual Directora Ejecutiva, la Sra.
Rebecca Decker. , BS, MSJ. Seguimos reconociendo la contribución del Prof. J Mark FitzGerald a GINA durante más de 25 años hasta su
fallecimiento en 2022. También agradecemos a todos los miembros del Comité Científico, que no reciben honorarios ni reembolsos por sus muchas
horas de trabajo revisando pruebas y asistiendo reuniones, y el Grupo de trabajo de difusión de GINA y defensores.
Esperamos que encuentre este informe como un recurso útil en el manejo del asma y que lo ayude a trabajar con cada uno de sus pacientes para brindar
la mejor atención personalizada.
Helen K. Reddel, MBBS PhD Dra. Arzu Yorgancioglu
Presidente, Comité de Ciencias de GINA Presidente, Junta Directiva de GINA
7
Miembros de los comités de GINA (2022–23)
COMITÉ CIENTÍFICO DE GINA
Helen K. Reddel, MBBS PhD, Presidenta Dra. Francine Ducharme
Instituto Woolcock de Investigación Médica, Departamentos de Pediatría y de Atención Social y Preventiva
Universidad Macquarie Medicina, Centro de Salud de la Universidad SainteJustine,
Sydney, Australia Universidad de Montreal
Montreal, Quebec, Canadá
Leonard B. Bacharier, MD Centro
médico de la Universidad de Vanderbilt Liesbeth Duijts, MD MSc Phd
Nashville, TN, EE. UU. Centro Médico Universitario
Róterdam, Países Bajos
Eric D. Bateman, MD
Instituto del Pulmón de la Universidad de Ciudad Louise Fleming, MBChB MD
del Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica Hospital Real de Brompton
Londres, Reino Unido
Matteo Bonini MD, PhD
Departamento de Ciencias Cardiovasculares y Torácicas, Dra. Hiromasa Inoue
Universidad Católica del Sagrado Corazón Universidad de Kagoshima
Roma, Italia Kagoshima, Japón
Instituto Nacional del Corazón y los Pulmones (NHLI), Imperial College
Fanny Waisan Ko, MD
La Universidad China de Hong Kong
LouisPhilippe Boulet, MD Hong Kong
Universidad Laval
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR M
Refiloe Nasekela
O COPIAR NI PDhD
MBBCh, ISTRIBUIR
Quebec, QC, Canadá
Departamento de Pediatría y Salud Infantil, Universidad de
Arnaud Bourdin, MD, PhD KwaZulu Natal
Departamento de Enfermedades Respiratorias, Universidad de Durban, Sudáfrica
Montpellier
Kevin Mortimer, BA/MA, MB/BCir, PhD
Montpellier, Francia
Escuela de Medicina Tropical de Liverpool
Christopher Brightling, FMedSci, PhD Liverpool, Reino Unido
Centro de Investigación Biomédica NIHR de Leicester, Departamento de Pediatría y Salud Infantil, Facultad de
Universidad de Leicester Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina Clínica, Universidad de
Leicester, Reino Unido KwaZuluNatal, Durban, Sudáfrica
Guy Bruselas, MD, PhD Paulo Pitrez, MD, PhD
Hospital Universitario de Gante Hospital Moinhos de Vento
Gante, Bélgica Porto Alegre, Brasil
Roland Buhl, MD Doctorado Dr. Sundeep Salvi, doctorado
Hospital Universitario de Maguncia Fundación de Investigación y Educación Pulmocare (PURE)
Maguncia, Alemania Puno, India
Jeffrey M. Drazen, MD Aziz Sheikh, BSc, MBBS, MSc, MD
Hospital Brigham and Woman's Boston, la universidad de edimburgo
MA, EE. UU. Edimburgo, Reino Unido
8
JUNTA DIRECTIVA DE GINA GRUPO DE TRABAJO DE DIFUSIÓN DE GINA
Arzu Yorgancioglu, MD Presidente Mark L. Levy, MD (Presidente)
Universidad Celal Bayar Locum GP
Departamento de Neumología Londres, Reino Unido
Manisa, Turquía
Keith Allan, CBiol, MRSB
Keith Allan, CBiol, MRSB Socio paciente
Socio paciente
hospitales universitarios de leicester
hospitales universitarios de leicester Leicester, Reino Unido
Leicester, Reino Unido
Dra. Hiromasa Inoue
Eric D. Bateman, MD Universidad de Kagoshima
Instituto del Pulmón de la Universidad de Ciudad Kagoshima, Japón
del Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
Helen K. Reddel, MBBS PhD, Presidenta
Guy Bruselas, MD, PhD Instituto Woolcock de Investigación Médica,
Hospital Universitario de Gante Universidad Macquarie
Gante, Bélgica Sydney, Australia
Hermano Jeremías Chakaya, MD Dra. Arzu Yorgancioglu
Sociedad Respiratoria de Kenia Universidad Celal Bayar
Departamento de Medicina, Terapéutica, Dermatología y Departamento de Neumología
Psiquiatría, Universidad Kenyatta Manisa, Turquía
Nairobi, Kenia
Álvaro A. Cruz, MD PROGRAMA GINA
Universidad Federal de Bahía Rebecca
NO CDOPIAR
MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR ecker, BS,
MDSJ
NI ISTRIBUIR
Salvador, BA, Brasil
Kristi Rurey, AS
Dra. Hiromasa Inoue
Universidad de Kagoshima ASISTENCIA EDITORIAL
Kagoshima, Japón
Dra. Charu Grover
Jerry A. Krishnan, MD PhD Sistema
Jenni Harman, BVSc, BA
de Ciencias de la Salud y Hospitales de la Universidad de Illinois
Chicago, IL, EE. UU.
ASISTENCIA GRÁFICA
Mark L. Levy, MD kate chisnall
Locum GP
DISEÑO DE INFORMACIÓN
Helen K. Reddel, MBBS PhD Instituto
Tomoko Ichikawa, MS
Woolcock de Investigación Médica, Universidad
Hugh Musick, MBA
Macquarie Sydney, Australia
Instituto para el Diseño de Servicios de Salud
Universidad de Illinois, Chicago, EE. UU.
Las divulgaciones para los miembros de los comités de GINA se pueden encontrar en www.ginasthma.org
9
abreviaturas
ABPA Aspergilosis broncopulmonar alérgica
AS Enzima convertidora de angiotensina
ACQ Cuestionario de control del asma
ACTO Prueba de control del asma (ver también cACT)
AERD Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina
AIRE Analgésico antiinflamatorio (ver Cuadro 34, p.56)
ANCA Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo
AntiIL4Rα Antiinterleucina 4 receptor alfa (anticuerpo monoclonal)
AntiIL5 Antiinterleucina 5 (anticuerpo monoclonal)
AntiIL5R Antireceptor de interleucina 5 (anticuerpo monoclonal)
AntiTSLP Linfopoyetina estromal antitímica (anticuerpo monoclonal)
APGAR Actividades, persistentes, desencadenantes, medicamentos para el asma, respuesta a la terapia
ATS/ERS Sociedad Torácica Americana y Sociedad Respiratoria Europea
PIB dipropionato de beclometasona
BD broncodilatador
IMC Índice de masa corporal
BNP Péptido nMATERIAL
atriurético tipo BCON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR
bpm Latidos por minuto
BTS Sociedad torácica británica
cACT Prueba de control del asma infantil
CBC Conteo sanguíneo completo (también conocido como conteo sanguíneo completo [FBC])
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades [EE.UU.]
ALLÁ Intervalo de confianza
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
COVID19 Enfermedad del coronavirus 2019
PCR Proteína Creactiva
CRSwNP Rinosinusitis crónica con pólipos nasales
CRSsNP Rinosinusitis crónica sin pólipos nasales
Connecticut
Tomografía computarizada
Rx de tórax
Radiografía de pecho
DLCO Capacidad de difusión en el pulmón para el monóxido de carbono
DEXA Absorciometría dual de rayos X
ppp inhalador de polvo seco
disfunción eréctil
Departamento de Emergencia
EGPA Granulomatosis eosinofílica con poliangitis
10 abreviaturas
FeNO Concentración fraccional de óxido nítrico exhalado
FEV1 Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (medido por espirometría)
CVF Capacidad vital forzada (medida por espirometría)
FEV1/CVF Relación entre el volumen espiratorio forzado en 1 segundo y la capacidad vital forzada
ERGE Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE en algunos países)
ORO Iniciativa mundial para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
CALIFICACIÓN Clasificación de las recomendaciones Valoración, desarrollo y evaluación (un enfoque para el desarrollo de guías de práctica clínica)
HDM ácaros del polvo doméstico
HEPA Aire particulado de alta eficiencia
HFA Propulsor de hidrofluoroalcano
VIH/SIDA Virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida
SCI corticosteroide inhalado
Yo G inmunoglobulina
EL interleucina
EN EL intramuscular
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
IV Intravenoso
DOS MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Agonista beta2 de acción prolongada
LARGO Antagonista muscarínico de acción prolongada (también llamado anticolinérgico de acción prolongada)
PIBM Países de bajos y medianos ingresos
LTRA Antagonista del receptor de leucotrienos (también llamado modificador de leucotrienos)
MERCADO Terapia de mantenimiento y alivio (con ICSformoterol); en algunos países llamado SMART (terapia de mantenimiento y alivio
con un solo inhalador)
ya No aplica
AINE Droga antiinflamatoria libre de esteroides
NO2 Dióxido de nitrógeno (contaminante del aire)
O2 Oxígeno
OCS Corticosteroides orales
PARTE Apnea obstructiva del sueño
PaCO2 Presión parcial arterial de dióxido de carbono
PaO2 Presión arterial parcial de oxígeno
FEM Máximo flujo de expiración
PM10 Partículas con un diámetro de partícula de 10 micrómetros o menos (contaminación del aire)
PMDI Inhalador de dosis medida presurizado
QTc Intervalo QT corregido en electrocardiograma
ECA Ensayo controlado aleatorizado
abreviaturas 11
SABA Agonista beta2 de acción corta
CAROLINA DEL SUR Subcutáneo
Él sabe Inmunoterapia subcutánea con alérgenos
decir Inmunoglobulina E específica
ABERTURA
Inmunoterapia sublingual
S02 Dióxido de azufre (contaminante del aire)
T2 Inflamación de las vías respiratorias tipo 2 (un fenotipo de asma)
TSLP Linfopoyetina estromal tímica
IMPACTOS Infección del tracto respiratorio superior
VCD Disfunción de las cuerdas vocales (incluida en la obstrucción laríngea inducible)
OMS Organización Mundial de la Salud
PENOMS El paquete de la Organización Mundial de la Salud de intervenciones esenciales para las enfermedades no transmisibles para la atención
primaria
12 abreviaturas
Metodología
COMITÉ DE CIENCIAS DE GINA
El Comité Científico de GINA se estableció en 2002 para revisar la investigación publicada sobre el control y la prevención del
asma, para evaluar el impacto de esta investigación en las recomendaciones de los documentos de GINA y para proporcionar
actualizaciones anuales a estos documentos. Los miembros son líderes reconocidos en la investigación y práctica clínica del
asma, con la experiencia científica para contribuir a la tarea del Comité. Están invitados a servir por un período limitado y en
calidad de voluntarios. El comité es ampliamente representativo de las disciplinas pediátricas y de adultos, y los miembros provienen
de diversas regiones geográficas. El Comité Científico normalmente se reúne dos veces al año, junto con las conferencias
internacionales de la Sociedad Torácica Americana (ATS) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS), para revisar la literatura
científica relacionada con el asma. Durante COVID19, las reuniones del Comité Científico se llevaron a cabo en línea cada mes.
Las declaraciones de interés para los miembros del Comité se encuentran en el sitio web de GINA www.ginasthma.org.
PROCESOS PARA ACTUALIZACIONES Y REVISIONES DEL INFORME DE ESTRATEGIA GINA
Busqueda de literatura
Los detalles se proporcionan en el sitio web de GINA (www.ginasthma.org/aboutus/methodology). En resumen, cada año se realizan dos
búsquedas en PubMed, cada una de las cuales cubre los 18 meses anteriores, utilizando filtros establecidos por el Comité Científico. Los términos
de búsqueda incluyen asma, todas las edades, solo elementos con resúmenes, ensayo clínico o metanálisis o revisión sistemática y humanos.
La búsqueda no se limita a preguntas específicas de PICOT (Población, Intervención, Comparación, Resultados, Tiempo). El tipo de publicación
de "ensayo clínico" incluye no solo ensayos controlados aleatorios convencionales, sino también estudios pragmáticos, de la vida real y
observacionales. La búsqueda de revisiones sistemáticas incluye, entre otras, las realizadas con la metodología GRADE.
1 Se realiza una búsqueda adicional de documentos de directrices publicados
por otras organizaciones internacionales.
MATERIAL También
CON Dse
invita a la comunidad
ERECHOS respiratoria
DE AUTOR NO Ca OPIAR
enviar cualquier
otra publicación revisada por pares
NI DISTRIBUIR
publicada completamente para su consideración, siempre que el documento completo se envíe en (o se traduzca a)
Inglés; sin embargo, debido al proceso integral de revisión de la literatura, dichas presentaciones ad hoc rara vez han dado lugar a cambios
sustanciales en el informe.
Revisiones sistemáticas
Único entre las recomendaciones basadas en la evidencia en el asma y la mayoría de las otras áreas terapéuticas, GINA realiza una actualización
continua dos veces al año de la base de evidencia para sus recomendaciones. GINA no lleva a cabo ni encarga sus propias revisiones basadas en
GRADE, debido al costo actual de tales revisiones, la gran cantidad de preguntas PICOT que serían necesarias para un informe práctico integral
de este alcance y porque limitaría la capacidad de respuesta de el Informe de estrategia de GINA a la evidencia emergente y los nuevos desarrollos en
el manejo del asma. Sin embargo, el Comité Científico revisa las revisiones sistemáticas relevantes realizadas con la metodología GRADE como parte
de su proceso de revisión normal, una vez que se publican dichas revisiones. Las recomendaciones de GINA se revisan constantemente y se
considera su actualización a medida que se identifica nueva evidencia (incluidas las revisiones sistemáticas basadas en GRADE sobre temas
específicos) e indica la necesidad.
Selección y revisión de literatura
Cada artículo identificado por la búsqueda bibliográfica, después de eliminar los duplicados y los ya revisados, es preseleccionado en Covidence por
cuestiones de relevancia y calidad importantes por el asistente editorial y por al menos dos miembros no conflictivos del Comité Científico. Al menos
dos miembros del Comité Científico revisan la calidad y la relevancia de cada publicación seleccionada de la selección, ninguno de los cuales puede
ser autor (o coautor) o declarar un conflicto de intereses en relación con la publicación. Los artículos que han sido aceptados para publicación
y están en línea antes de la impresión son elegibles para revisión de texto completo si la prueba corregida/aprobada está disponible. Todos los
miembros reciben una copia de todos los resúmenes y publicaciones de texto completo, y los miembros que no tienen conflictos tienen la oportunidad
de proporcionar comentarios durante el período de revisión previo a la reunión. Los miembros evalúan el resumen y la publicación de texto completo
y responden preguntas escritas en una plantilla de revisión sobre si los datos científicos impactan en las recomendaciones de GINA y, de ser así, qué
cambios específicos
Metodología 13
debería hacerse. En 2020, la lista de verificación del Programa de Habilidades de Evaluación Crítica (CASP)2 se proporcionó en la plantilla de
revisión para ayudar en la evaluación de las revisiones sistemáticas. Una lista de todas las publicaciones revisadas por el Comité está publicada en
el sitio web de GINA (www.ginasthma.org).
Discusión y decisiones durante las reuniones del Comité Científico
Cada publicación evaluada por al menos un revisor para tener un impacto potencial en el Informe de estrategia de GINA se analiza en
una reunión del Comité científico (virtual o presencial). Este proceso consta de tres partes, así:
1. Calidad y relevancia de las publicaciones originales de investigación y revisión sistemática. Primero, el Comité considera la relevancia de la
publicación para el Informe de estrategia de GINA, la calidad del estudio, la confiabilidad de los hallazgos y la interpretación de los resultados, con
base en las respuestas de los revisores y la discusión de los miembros del Comité. Para las revisiones sistemáticas, se tienen en cuenta las
evaluaciones GRADE, si están disponibles. Sin embargo, para cualquier revisión sistemática, los miembros de GINA también consideran de
forma independiente la relevancia clínica de la pregunta abordada por la revisión y la validez científica y clínica de las poblaciones incluidas y
el diseño del estudio. Durante esta discusión, se le puede solicitar a un miembro que sea autor (o participó en el estudio) que brinde aclaraciones
o responda preguntas sobre el estudio, pero de lo contrario no podrá participar en esta discusión sobre la calidad y la relevancia de la publicación. .
2. Decisión sobre inclusión de la prueba. Durante esta fase, el Comité decide si la publicación o sus hallazgos afectan las recomendaciones o
declaraciones de GINA y deben incluirse en el Informe de estrategia de GINA. Estas decisiones de modificar el informe o sus referencias se
toman por consenso de los miembros del Comité presentes y, nuevamente, cualquier miembro con conflicto de interés está excluido de estas
decisiones. Si el presidente es un autor de una publicación que se está revisando, se designa un presidente alternativo para dirigir la
discusión en la parte 1 y la decisión en la parte 2 para esa publicación.
3. Discusión sobre los cambios relacionados con el Informe de estrategia de GINA. Si el comité decide incluir la publicación o sus hallazgos en el
informe, se permite que un autor o miembro en conflicto, si está presente, participe en las discusiones posteriores y decisiones sobre
cambios al informe, incluido el posicionamiento de los hallazgos del estudio en el informe y la forma en que se integrarían con los componentes
MATERIAL
existentes (u otros nuevos) de la e Cestión
strategia de g ON DdERECHOS
e GINA. DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Estas discusiones pueden tener lugar de inmediato, o en el transcurso del año a medida que surja nueva evidencia o se acuerden e implementen
otros cambios en el informe. El enfoque para gestionar los conflictos de intereses, como se describe anteriormente, también se aplica a los miembros
de la Junta de GINA que asisten de oficio a las reuniones del Comité Científico de GINA.
Al igual que con todos los informes de estrategia de GINA anteriores, los niveles de evidencia se asignan a las recomendaciones de manejo
cuando corresponde. Los criterios actuales (Tabla A; p.15) se basan en los desarrollados originalmente por el Instituto Nacional del Corazón,
los Pulmones y la Sangre. Desde 2019, GINA ha incluido en el 'Nivel A' evidencia observacional fuerte que proporciona un patrón consistente
de hallazgos en la población para la cual se hace la recomendación, y también ha descrito los valores y preferencias que se tuvieron en
cuenta al hacer nuevas recomendaciones importantes. La tabla se actualizó en 2021 para evitar ambigüedades sobre el posicionamiento de
los datos observacionales y las revisiones sistemáticas.
Nuevas terapias y indicaciones
El Informe de estrategia de GINA es un documento de estrategia global. Dado que las aprobaciones reglamentarias difieren de un país a otro, y los
fabricantes no necesariamente realizan presentaciones reglamentarias en todos los países, es probable que algunas recomendaciones de GINA no
estén indicadas en la etiqueta en algunos países. Este es un problema particular para la pediatría, donde en diferentes enfermedades,
muchas recomendaciones de tratamiento para niños en edad preescolar y para niños de 6 a 11 años no están en la etiqueta.
Para las nuevas terapias, el objetivo de GINA es proporcionar a los médicos una guía basada en la evidencia sobre las nuevas terapias y su
posicionamiento en la estrategia general de tratamiento del asma lo antes posible; de lo contrario, la brecha entre la aprobación regulatoria y la
actualización periódica de muchas pautas nacionales se llena solo con publicidad o material educativo producido por el fabricante o distribuidor.
Para las nuevas terapias para las cuales el Comité Científico de GINA considera que existe suficiente evidencia de buena calidad sobre la seguridad
y la eficacia o la efectividad en poblaciones de asma relevantes, las recomendaciones pueden mantenerse hasta después de la aprobación para el
asma por parte de al menos una agencia reguladora importante (p. ej., la Agencia Europea de Medicamentos o la Administración de Alimentos y
Medicamentos), ya que los reguladores a menudo reciben sustancialmente más datos de seguridad y/o eficacia sobre nuevos
medicamentos que los que están disponibles para GINA a través de la literatura revisada por pares. Sin embargo, las decisiones de GINA de
hacer o no una recomendación sobre cualquier terapia, o sobre su uso en una población específica, se basan en la mejor información disponible.
14 abreviaturas
evidencia revisada por pares y no en las directivas de etiquetado de los reguladores.
Para las terapias existentes con evidencia para nuevos regímenes o en diferentes poblaciones, el Comité Científico puede, cuando corresponda, hacer
recomendaciones que no estén necesariamente cubiertas por indicaciones reglamentarias en ningún país en ese momento, siempre que el Comité
esté satisfecho con la evidencia disponible sobre seguridad y eficacia/efectividad. Dado que el Informe de estrategia de GINA representa una
estrategia global, el informe no se refiere a las recomendaciones como 'fuera de etiqueta'.
Sin embargo, se recomienda a los lectores que, al evaluar y tratar a los pacientes, deben usar su propio juicio profesional y también deben tener
en cuenta las pautas y los criterios de elegibilidad locales y nacionales, así como las dosis de medicamentos autorizadas localmente.
Revisión externa
Antes de su publicación cada año, el Informe de estrategia de GINA se somete a una revisión externa exhaustiva por parte de defensores de los pacientes
y expertos en atención del asma de atención primaria y especializada en varios países. También hay una revisión externa continua durante todo el año
en forma de comentarios de los usuarios finales y las partes interesadas a través del formulario de contacto en el sitio web de GINA.
Tabla A. Descripción de los niveles de evidencia utilizados en este informe
Evidencia Fuentes
Definición
nivel de evidencia
Un control aleatorio La evidencia proviene de puntos finales de ECA bien diseñados, revisiones sistemáticas de estudios
ensayos (ECA), revisiones relevantes o estudios observacionales que brindan un patrón consistente de hallazgos en la población
sistemáticas, evidencia para la cual se hace la recomendación. La categoría A requiere un número considerable de estudios que
observacional. Rico cuerpo involucren a un número considerable de participantes.
de datos.
B Controlado aleatorizado La evidencia proviene de los puntos finales de los estudios de intervención que incluyen solo un
ensayos y revisiones número limitado de pacientes, análisis post hoc o de subgrupos de ECA o revisiones sistemáticas de
sistemáticas. Cuerpo limitado dichos ECA. En general, la categoría B se aplica cuando existen pocos ensayos aleatorios, son de
de datos. tamaño pequeño, se realizaron en una población que difiere de la población objetivo de la
recomendación o los resultados son algo inconsistentes.
C Ensayos no aleatorizados o La evidencia proviene de ensayos no aleatorios o estudios observacionales.
estudios observacionales.
D Consenso del panel Esta categoría se usa solo en los casos en que se consideró valiosa la provisión de alguna
juicio. orientación, pero la literatura clínica que abordaba el tema era insuficiente para justificar la ubicación en
una de las otras categorías. El Consenso del Panel se basa en la experiencia clínica o el conocimiento
que no cumple con los criterios enumerados anteriormente.
LITERATURA REVISADA PARA LA ACTUALIZACIÓN GINA 2023
El Informe de estrategia de GINA se actualizó en 2023 luego de la revisión de rutina dos veces al año de la literatura por parte del Comité de Ciencias
de GINA. Las búsquedas bibliográficas de tipos de publicación de "ensayos clínicos" (ver arriba), revisiones sistemáticas y guías identificaron un total de
3698 publicaciones, de las cuales se eliminaron 3118 duplicados/estudios en animales/no asma/estudios piloto y protocolos. Un total de 580
publicaciones se sometieron a una revisión del título y el resumen por parte de al menos dos revisores, y 491 fueron revisadas por relevancia y/o calidad.
Un total de 89 publicaciones fueron revisadas a texto completo por al menos dos miembros del Comité Científico, y 52 publicaciones fueron discutidas
posteriormente en reuniones del Comité Científico. Se puede encontrar una lista de cambios clave en GINA 2023 a partir de la página 17, y una copia
de los cambios registrados se archiva en el sitio web de GINA en www.ginasthma.org/archivedreports/.
Metodología 15
FUTUROS RETOS
A pesar de los loables esfuerzos para mejorar la atención del asma durante los últimos 30 años y la disponibilidad de medicamentos efectivos, muchos
pacientes en todo el mundo no se han beneficiado de los avances en el tratamiento del asma y, a menudo, carecen incluso de los rudimentos de la atención.
Gran parte de la población mundial vive en áreas con instalaciones médicas inadecuadas y escasos recursos financieros. GINA reconoce que las
recomendaciones que se encuentran en este informe deben adaptarse para ajustarse a las prácticas locales y la disponibilidad de recursos de atención
médica. Para mejorar la atención del asma y los resultados de los pacientes, las recomendaciones basadas en la evidencia también deben difundirse e
implementarse a nivel nacional y local, e integrarse en los sistemas de salud y la práctica clínica.
La implementación requiere una estrategia basada en evidencia que involucre a grupos profesionales y partes interesadas y que considere las
condiciones culturales y socioeconómicas locales. GINA es una organización asociada en la Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias
Crónicas (GARD). A través del trabajo de GINA, y en cooperación con GARD y la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades
Pulmonares (IUATLD), se debe lograr un progreso sustancial hacia una mejor atención para todos los pacientes con asma en la próxima década.
En el nivel más fundamental, los pacientes en muchas áreas no tienen acceso a ningún medicamento que contenga corticosteroides inhalados, que
son la piedra angular de la atención de los pacientes con asma de toda gravedad. En términos más generales, los medicamentos siguen siendo el principal
contribuyente a los costos generales del control del asma, por lo que el acceso y el precio de los medicamentos para el asma de alta calidad
continúan siendo un tema de necesidad urgente y un área creciente de interés para la investigación.35 El enfoque eficaz para el tratamiento del asma
en adolescentes y adultos, que también evita las consecuencias de comenzar el tratamiento con SABA solo, depende del acceso a ICSformoterol
en todos los niveles de gravedad del asma.6,7 La budesonida formoterol está incluida en la Organización Mundial de la Salud (OMS). lista de
medicamentos esenciales, por lo que los cambios fundamentales en el tratamiento del asma leve incluidos por primera vez en el Informe de estrategia
GINA de 2019 pueden proporcionar una solución factible para reducir el riesgo de exacerbaciones graves en países de ingresos bajos y medios. 7
Todas las partes interesadas relevantes, en particular los fabricantes de inhaladores relevantes, ahora deben priorizar la necesidad urgente de garantizar el
acceso a medicamentos para el asma inhalados asequibles y de calidad garantizada como parte de la cobertura universal de salud. GINA está
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colaborando con IUATLD y otras organizaciones ON DERECHOS
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de la Salud para mejorar el acceso
equitativo a una atención asequible, incluidos los medicamentos inhalados, para niños, adolescentes y adultos con asma.5
dieciséis
abreviaturas
¿Qué hay de nuevo en GINA 2023?
El Informe de estrategia de GINA se actualizó en 2023 luego de la revisión acumulativa semestral de rutina de la literatura realizada
por el Comité científico de GINA. Una copia que muestra los cambios registrados del informe GINA 2022 está archivada en el sitio web de GINA.
CAMBIOS CLAVE
• Aclaración de la terminología de los medicamentos para el asma: se agregó una nueva tabla (Cuadro 34, p.56) para aclarar la
terminología de los tipos de medicamentos para el asma, incluidos los diferentes significados de medicamentos de "mantenimiento"
y "control". El término 'responsable del tratamiento' se ha sustituido, en su caso, por 'tratamiento de mantenimiento' o 'tratamiento que contiene
ICS'. El término analgésico antiinflamatorio ('AIR'), que incluye ICSformoterol según necesidad e ICSSABA según necesidad, refleja el doble
propósito de estos inhaladores de alivio. Es importante distinguir entre el uso según sea necesario de un analgésico antiinflamatorio solo
("AIRonly") en los Pasos 1 y 2, y la terapia de mantenimiento y alivio ("MART") con formoterol ICS en los Pasos 3–5. Sugerimos incluir
estas definiciones en la educación de los profesionales de la salud.
• Nuevo comentario que explica el ciclo de manejo del asma: Se agregó un comentario al Cuadro 32 (p.50) para ayudar a los médicos a
explicar el ciclo de manejo del asma (evaluación ajuste revisión) a los pacientes y a los profesionales de la salud durante las
presentaciones educativas. Esta cifra se repite en las cifras de tratamiento de GINA para todos los grupos de edad, como recordatorio de
los elementos clave del control del asma.
• Adición de ICSSABA según sea necesario a la cifra de tratamiento de GINA 2023 para adultos y adolescentes: La cifra (Cuadro 312,
p.65) se ha actualizado para incluir la combinación según sea necesario de ICSSABA (un analgésico antiinflamatorio) en GINA Track 2.
Esta adición se basó en un ensayo clínico en pacientes que tomaban el tratamiento de mantenimiento de los Pasos 3 a 5 de GINA, que
demostró que el uso de budesonidasalbutamol (budesonidaalbuterol) como analgésico redujo el riesgo de exacerbaciones graves, en
comparación con un salbutamol ( albuterol) analgésico. La mayor parte del beneficio se observó en pacientes que tomaron el tratamiento del Paso 3.
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ICSSABA solo necesario para los Pasos 1 y 2, y se necesitan más estudios en niños y adolescentes. ICSSABA no se recomienda para
la terapia de mantenimiento regular, por lo que no se puede usar para la terapia de mantenimiento y alivio.
A pesar de la adición del alivio con ICSSABA en el Nivel 2, el Nivel 1 de GINA con ICSformoterol a demanda sigue siendo el enfoque de
tratamiento preferido para adultos y adolescentes (Cuadro 312, p.65). Las razones son: (a) la evidencia de múltiples ensayos controlados
aleatorios (ECA) de gran tamaño, altamente controlados y pragmáticos, de que el ICSformoterol aliviador es superior a SABA para reducir las
exacerbaciones graves. La evidencia que respalda a ICSSABA es comparativamente limitada: un solo ECA que compara ICSSABA según
sea necesario y SABA según sea necesario en los Pasos 3 a 5, y un pequeño estudio de prueba de concepto con ICSSABA solo según sea
necesario en el Paso 2 ; (b) la reducción de las visitas al departamento de emergencias o de las hospitalizaciones con ICSformoterol solo a
demanda en pacientes que anteriormente tomaban SABA solo, ICS en dosis bajas o LTRA: en un 65 % en comparación con SABA solo, y
en un 37 % en comparación con ICS diario más SABA según sea necesario; y (c) la simplicidad del enfoque del Vía 1 para pacientes y
médicos, porque se usa el mismo medicamento para el alivio de los síntomas y, si es necesario, para el tratamiento de mantenimiento. El
tratamiento se puede ajustar hacia arriba o hacia abajo, cuando sea clínicamente apropiado, agregando o eliminando dosis de
mantenimiento, sin necesidad de agregar un medicamento o dispositivo inhalador diferente.
• Orientación práctica sobre medicamentos y dosis para GINA Track 1: Se han proporcionado más detalles en una nueva tabla (Recuadro
315, p.80). Los detalles sobre las dosis también se incluyen cuando es relevante a lo largo del informe, incluidas las secciones sobre los
pasos del tratamiento (a partir de la página 68) y los planes de acción para el asma (p. 142). Esta información se agregó en respuesta a
solicitudes de médicos y académicos, y para abordar los consejos incorrectos sobre la dosificación de ICSformoterol en algunos
recursos clínicos externos de uso común. También citamos un artículo escrito por autores de GINA y las Actualizaciones enfocadas de NAEPP
de 2020 de las pautas de asma de EE. UU.,8 que brinda consejos prácticos sobre MART para médicos, incluida una plantilla para un plan
de acción escrito contra el asma personalizado para usar con este régimen.
• Actualización de la cifra de tratamiento de GINA 2023 para niños de 6 a 11 años (Cuadro 313, p.66): Mepolizumab, un anti
El anticuerpo interleucina5 administrado por inyección subcutánea se ha agregado a las opciones preferidas de tratamiento de
mantenimiento en el Paso 5 para niños con asma eosinofílica grave, después de la remisión a un especialista y la optimización del tratamiento. A
¿Qué hay de nuevo en GINA 2023? 17
ECA doble ciego en niños urbanos que tomaron dosis altas de ICS o ICSLABA demostró una reducción en las exacerbaciones
graves con mepolizumab adicional en comparación con placebo (p.133).
• Aclaración de la cifra de tratamiento GINA 2023 para niños de 5 años y menores (Cuadro 66, p.183): Para evitar
confusión, el recuadro del Paso 1 para 'Controlador preferido' ahora indica que hay 'Evidencia insuficiente para el tratamiento de
mantenimiento'.
• Adición de consideraciones ambientales para la elección del inhalador: la sección sobre elección de inhaladores se ha
expandido, y se agregó una nueva figura (Recuadro 321, p.99), con más detalles sobre los temas que deben considerarse, incluido el impacto
ambiental de los propios inhaladores. Los temas incluyen, primero, elegir el medicamento más adecuado para el paciente para reducir las
exacerbaciones y controlar los síntomas y luego, de los inhaladores disponibles para ese medicamento, evaluar qué inhalador puede usar el
paciente correctamente después del entrenamiento; si hay más de una opción, cuál de ellas tiene el menor impacto ambiental y si el paciente está
satisfecho con el inhalador. Reducir el riesgo de exacerbaciones del asma es un objetivo prioritario debido a su carga para los pacientes y para el
sistema de salud; La atención sanitaria urgente también tiene un alto impacto ambiental. Como siempre, GINA enfatiza la importancia de
verificar regularmente la técnica del inhalador para cada paciente y corregirla cuando falla.
• Asesoramiento adicional sobre el manejo del asma en países de ingresos bajos y medianos: se ha brindado asesoramiento
sobre el manejo del asma en países que carecen de acceso a medicamentos esenciales para el asma inhalados (p.112).9 GINA está contribuyendo
activamente a los esfuerzos internacionales para mejorar el acceso a medicamentos esenciales asequibles para el asma para todos.4,5,7,10
• Asesoramiento actualizado sobre la definición de asma leve: se agregó más discusión sobre las limitaciones del
definición retrospectiva actual de asma leve, y el contraste entre esta definición académica y el uso común de "asma leve" en la literatura
respiratoria y en la práctica clínica. Se han ampliado y aclarado los consejos provisionales sobre cómo describir la gravedad del asma en varios
escenarios (práctica clínica, educación de profesionales de la salud, estudios epidemiológicos y ensayos clínicos) (p.42). GINA continúa la
discusión sobre este tema con una variedad de grupos, incluidos pacientes y profesionales de la salud primarios y especializados.
• Guía actualizada sobre el manejo del asma grave: Esto incluye la aclaración de que, independientemente de las aprobaciones regulatorias, la GINA
recomienda la terapia biológica para el asma solo si el asma es grave y solo si se ha optimizado el tratamiento existente. Las secciones
sobre clases de terapia biológica en el Capítulo 3.5 brindan un breve resumen de la base de evidencia ahora extensa, no una revisión detallada.
Debido a la variabilidad entre poblaciones, entornos y tasas de exacerbación de fondo en diferentes estudios de terapias biológicas, los
resultados específicos se informan a partir de metanálisis como una indicación general de la magnitud del efecto, pero no a partir de estudios
individuales, con la excepción de los datos sobre la reducción de OCS. .
Con la expansión de las indicaciones para la terapia biológica, las indicaciones adicionales no relacionadas con el asma se mencionan solo
si son relevantes para el manejo del asma o si la afección se asocia comúnmente con el asma. Otras actualizaciones en el Capítulo 3.5 incluyen
la recomendación de mepolizumab en niños ≥6 años con asma eosinofílica, mencionada anteriormente; y un estudio doble ciego de retirada de
mepolizumab en adultos con asma eosinofílica, que encontró más exacerbaciones en los que suspendieron el mepolizumab que en
los que continuaron el tratamiento (p.136).
• Nueva guía práctica para el manejo de las exacerbaciones del asma: después de múltiples solicitudes, se agregaron detalles adicionales sobre
medicamentos y dosis para ICSformoterol según sea necesario y ICSSABA según sea necesario en la sección sobre planes de acción escritos
para el asma, junto con una referencia para un plan de acción descargable personalizado para terapia de mantenimiento y alivio (MART) con ICS
formoterol (p.142). También se ha agregado información sobre estudios que respaldan el uso de budesonidaformoterol para el asma aguda en
los servicios de urgencias (p.150).
Problemas de seguridad
• Pulsioximetría: la FDA ha emitido un comunicado de seguridad sobre la posible sobrestimación de la saturación de oxígeno de la oximetría de pulso
en personas con color de piel oscuro (p.151).
• Asesoramiento sobre posibles interacciones farmacológicas entre el tratamiento antiCOVID19, como el nirmatrelvir potenciado con ritonavir
(NMV/r) y medicamentos para el asma, incluidos ICSsalmeterol y ICSvilanterol. Este consejo se incluye porque varios sitios web clave sobre
interacción de medicamentos recomiendan suspender los LABA si se prescribe NMV/r, sin advertir que
18 ¿Qué hay de nuevo en GINA 2023?
esto podría resultar en una exacerbación del asma. También se han añadido consejos sobre interacciones medicamentosas en la sección sobre el
tratamiento de la aspergilosis broncopulmonar alérgica (p.118).
Otros cambios incluyen lo siguiente:
o Imágenes: se ha añadido un breve apartado sobre el papel de las imágenes en el diagnóstico del asma (p.28). o La tos ferina se
ha agregado como diagnóstico diferencial para el asma (p.30) y para las exacerbaciones del asma (p.139). o Cuestionario de control del asma
(ACQ): GINA nuevamente recomienda el uso de la versión de 5 ítems (ACQ5), en lugar del ACQ6
o ACQ7 (pág. 37). Los datos de ACQ5, ACQ6 y ACQ7 no se pueden combinar para el metanálisis.
o Herramientas compuestas para el control del asma: debido a que los pacientes con un buen control de los síntomas aún pueden estar en
riesgo de exacerbaciones graves, y debido a los muchos factores de riesgo modificables para las exacerbaciones que son independientes
del control de los síntomas (Cuadro 22B, p.38), GINA no no recomendar herramientas de evaluación que combinen el control de los síntomas
con el historial de exacerbaciones; deben evaluarse tanto el control de los síntomas como los factores de riesgo individuales (p.35).
o Consejos sobre el manejo del asma durante la pandemia de COVID19: Se agregaron consejos sobre el manejo del asma si los pacientes
adquieren COVID19, incluidas las posibles interacciones farmacológicas (p.118).
o Tratamiento guiado por FeNO: un estudio multinacional bien realizado en niños encontró que agregar FeNO a los síntomas
el tratamiento guiado no resultó en menos exacerbaciones (p.84). Se esperan actualizaciones de las revisiones Cochrane de 2016 sobre este tema
para incluir estudios adicionales en niños y adultos.
o Actualización de evidencia sobre intervenciones digitales para la adherencia: una revisión Cochrane encontró que una variedad de
Las estrategias de intervención mejoraron la adherencia a los medicamentos de mantenimiento para el asma, redujeron las exacerbaciones y
mejoraron el control del asma en estudios de hasta dos años de duración en adultos y niños. Las intervenciones efectivas incluyeron el
monitoreo electrónico del uso de inhaladores de mantenimiento y mensajes de texto (p.101).
o Enfermedad nasal y sinusal: este material (p.108) se ha dividido en secciones separadas sobre rinitis y sinusitis,
y rinosinusitis crónica cMATERIAL CnON
on y sin pólipos DERECHOS
asales DRSsNP
(CRSwNP y C E AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR
respectivamente).
o Transición de los adolescentes de la atención pediátrica a la de adultos: se ha proporcionado información adicional sobre cuestiones importantes a
considerar durante este período vulnerable, según las nuevas pautas de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (p.113)
o Fracturas por fragilidad: los efectos adversos acumulativos de la exposición a los corticosteroides orales incluyen no solo la osteoporosis, sino
también las fracturas por fragilidad, que en los ancianos pueden tener efectos graves en la calidad de vida y, a menudo, requieren la
utilización de atención médica. El riesgo de fracturas por fragilidad se ha incluido en varios lugares.
o Estrategias no farmacológicas: Se ha incluido nueva evidencia sobre el beneficio de la actividad física en adultos con asma moderada/grave (p.90).
Una revisión sistemática de intervenciones integrales de riesgo social en los EE. UU. encontró una reducción en las visitas a la sala de emergencias.
Se necesita evidencia de otros países y entornos (p.95). o Contaminación del aire exterior: el uso de dispositivos de monitoreo
digital identificó un impacto de una mayor contaminación en el asma
utilización de medicamentos, con un desfase de 0 a 3 días (p.95). Esto puede ser útil para predecir la necesidad de recursos adicionales en los
centros de salud.
o Vacunas: se incluye evidencia adicional sobre la seguridad de la vacunación contra la influenza en personas con asma.
No hay evidencia suficiente para recomendar la vacunación antineumocócica o contra la tos ferina de rutina en adultos (p.87).
Estructura y formato
• Apéndice: El Apéndice será reemplazado por un suplemento anual publicado después del Informe de estrategia de GINA,
explicando la evidencia y la justificación de los cambios importantes recientes con más detalle de lo que es posible en este resumen de 'Novedades'.
Los apéndices publicados hasta 2020 están disponibles en el archivo en línea.
• Pasos de tratamiento para adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años: Información en el Capítulo 3.2 sobre nuevos o
las recomendaciones de tratamiento actualizadas se han reestructurado, en la medida de lo posible, para proporcionar detalles bajo los encabezados
de población, evidencia, otras consideraciones y puntos de práctica.
¿Qué hay de nuevo en GINA 2023? 19
• Recuadros y tablas: Para simplificar, los recuadros (tablas y figuras) se han renumerado consecutivamente dentro de cada
capítulo. Se han eliminado las abreviaturas de las figuras y tablas para reducir la aglomeración, y ahora se incluyen al comienzo del informe, al
que se accede mediante un hipervínculo debajo de cada cuadro. El año de publicación se ha agregado a las principales cifras de tratamiento para
ayudar a evitar el uso externo de versiones desactualizadas.
• COVID19: Dada la marcada reducción de casos de COVID19 en la mayoría de los países, la sección sobre el manejo del asma
durante la pandemia se ha trasladado al Capítulo 3.3 (p.109).
• Guía breve sobre asma grave y difícil de tratar: el capítulo 3.5 del informe GINA 2023 sobre asma grave y difícil de tratar, incluido el árbol de
decisiones, se publicará en breve como un recurso independiente, ahora en una versión más amplia. formato que la anterior guía de 'bolsillo', para
mejorar su legibilidad y utilidad.
Temas aún en discusión
• Diagnóstico de asma: se está debatiendo sobre el diagnóstico de asma en adultos y niños, luego de la revisión de las directrices recientes sobre el
diagnóstico de asma en niños de 5 a 16 años11 y en adultos.12 Se necesita más trabajo para evaluar la utilidad para el diagnóstico clínico.
práctica de sus algoritmos basados en el consenso. Ambos algoritmos recomendaron la prueba de FeNO en lugar de la prueba de respuesta
al broncodilatador para pacientes cuya función pulmonar previa al broncodilatador está por encima de los criterios especificados; esto requeriría
una prueba en un segundo día, ya que FeNO debe realizarse antes de la espirometría. También se revisó la norma técnica ATS/ERS sobre
estrategias interpretativas para las pruebas de función pulmonar de rutina13 . Los autores recomendaron un cambio en el criterio de respuesta
broncodilatadora significativa en FEV1 o FVC al 10 % del valor predicho, pero advirtieron contra la confianza excesiva en puntos de corte
estrictos. Dado que la respuesta broncodilatadora definida por el criterio convencional de cambio >12 % y >200 ml se usó como patrón oro para la
evaluación de las pruebas de diagnóstico por parte de los dos grupos de guías anteriores, sería útil para el efecto del nuevo criterio de respuesta
broncodilatador propuesto. sobre la sensibilidad y especificidad de estas pruebas diagnósticas a evaluar. Por el momento, no se
han realizado cambios en el cuadro GINA sobre investigaciones de diagnóstico (Cuadro 12, p.25), excepto para invertir el orden de confirmar la
variabilidad en la función pulmonar y confirmar que hay evidencia de limitación del flujo de aire espiratorio. para abordar alguna ambigüedad con la
redacción anterior. El diagrama
de flujo de diagnóstico
MATERIAL de GINA (Cuadro
CON DERECHOS DE A1UTOR
2, p.24) comienza
N evaluando
O COPIAR si los síntomas del paciente o del
NI DISTRIBUIR
niño son típicos del asma o más típicos de otras afecciones, ya que estas últimas deberían impulsar investigaciones alternativas en
lugar de proceder necesariamente a la espirometría.
• Evaluación del control de síntomas: GINA continúa buscando evidencia relevante para la evaluación del control de síntomas
en pacientes cuyo alivio es ICSformoterol.
• Inmunoterapia con alérgenos: una revisión de la evidencia actualizada sobre la inmunoterapia con alérgenos subcutánea (SCIT) y
La inmunoterapia sublingual (SLIT) para pacientes con asma está a punto de finalizar.
• Asma grave en niños de 6 a 11 años: se está desarrollando una guía de bolsillo.
• Formatos digitales para los recursos de GINA: la investigación de opciones digitales está en curso, con el objetivo de facilitar el acceso a los
recursos de GINA en dispositivos portátiles y teléfonos inteligentes. La presentación del Informe de estrategia de GINA como un libro electrónico
no es factible en la actualidad porque los programas de referencia bibliográfica aún no son compatibles con ninguna de las plataformas de libros
electrónicos actuales, por lo que las referencias deberán volver a ingresarse manualmente cada año.
• Los consejos sobre COVID19 se actualizarán de inmediato en el sitio web de GINA a medida que surja nueva información relevante.
disponible.
20 ¿Qué hay de nuevo en GINA 2023?
SECCIÓN 1. ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIÑOS
DE 6 AÑOS Y MÁS
Capítulo 1.
Definición,
descripción y diagnóstico
de asma
PUNTOS CLAVE
¿Qué es el asma?
• El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Se define por la
historia de síntomas respiratorios, como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían con el tiempo y en
intensidad, junto con una limitación variable del flujo de aire espiratorio. La limitación del flujo de aire puede volverse persistente más tarde.
• El asma generalmente se asocia con hiperreactividad de las vías respiratorias e inflamación de las vías respiratorias, pero esto no es
necesario ni suficiente para hacer el diagnóstico. • Los
grupos reconocibles de características demográficas, clínicas y/o fisiopatológicas a menudo se denominan
'fenotipos de asma'; sin embargo, estos no se correlacionan fuertemente con procesos patológicos o tratamientos específicos.
respuestas
¿Cómo se diagnostica el asma?
• El diagnóstico de asma se basa en la historia de patrones de síntomas característicos y la evidencia de variables
limitación del flujo de aire espiratorio. Esto debe documentarse a partir de las pruebas de reversibilidad del broncodilatador u otras pruebas.
• Realice pruebas antes del tratamiento, siempre que sea posible, es decir, documente la evidencia del diagnóstico de asma antes de iniciar un
tratamiento que contenga ICS, ya que a menudo es más difícil confirmar el diagnóstico una vez que ha mejorado el control del
asma.
• Es posible que se necesiten estrategias adicionales o alternativas para confirmar el diagnóstico de asma en poblaciones particulares, incluidos los
pacientes que ya reciben un tratamiento que contiene ICS, los ancianos y aquellos en entornos de bajos recursos.
DEFINICIÓN DE ASMA
El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Se define por la historia
de síntomas respiratorios, como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían con el tiempo y en intensidad, junto con
una limitación variable del flujo de aire espiratorio.
Esta definición se alcanzó por consenso, en base a la consideración de las características que son típicas del asma antes de iniciar el tratamiento
que contiene ICS y que la distinguen de otras afecciones respiratorias. Sin embargo, la limitación del flujo de aire puede volverse persistente más
adelante en el curso de la enfermedad.
DESCRIPCIÓN DEL ASMA
El asma es una enfermedad respiratoria crónica común que afecta al 129% de la población en diferentes países.14,15 El asma se caracteriza por
síntomas variables de sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y/o tos, y por limitación variable del flujo de aire espiratorio. Tanto
los síntomas como la limitación del flujo de aire varían característicamente con el tiempo y en intensidad. Estas variaciones a menudo son provocadas por
factores como el ejercicio, la exposición a alérgenos o irritantes, cambios en el clima o infecciones respiratorias virales.
Los síntomas y la limitación del flujo de aire pueden resolverse espontáneamente o en respuesta a la medicación y, en ocasiones, pueden
desaparecer durante semanas o meses. Por otro lado, los pacientes pueden experimentar brotes episódicos (exacerbaciones) de asma que pueden
poner en peligro la vida y suponer una carga importante para los pacientes y la comunidad. La mayoría de las muertes por asma ocurren en
países de ingresos bajos y medianos.4 El asma generalmente se asocia con hiperreactividad de las vías respiratorias a estímulos
directos o indirectos, y con inflamación crónica de las vías respiratorias. Estas características suelen persistir, incluso cuando los síntomas están
ausentes o la función pulmonar es normal, pero pueden normalizarse con el tratamiento.
fenotipos de asma
El asma es una enfermedad heterogénea, con diferentes procesos patológicos subyacentes. Los grupos reconocibles de características
demográficas, clínicas y/o fisiopatológicas a menudo se denominan "fenotipos de asma".1618 En pacientes con
22 1. Definición, descripción y diagnóstico del asma
asma más grave, existen algunos tratamientos guiados por el fenotipo. Sin embargo, excepto en pacientes con asma grave, no se ha encontrado una fuerte
relación entre características patológicas específicas y patrones clínicos particulares o respuestas al tratamiento. Se necesita más investigación para comprender la
utilidad clínica de la clasificación fenotípica en el asma.
Se han identificado muchos fenotipos clínicos de asma.1618 Algunos de los más comunes son: • Asma alérgica: este es el
fenotipo de asma más fácilmente reconocible, que a menudo comienza en la infancia y se asocia con antecedentes y/o antecedentes familiares de asma alérgica.
enfermedad como eccema, rinitis alérgica o alergia a alimentos o medicamentos. El examen del esputo inducido de estos pacientes antes del tratamiento
a menudo revela inflamación eosinofílica de las vías respiratorias. Los pacientes con este fenotipo de asma suelen responder bien al tratamiento con
corticosteroides inhalados (ICS). • Asma no alérgica: algunos pacientes tienen asma que no está asociada con la alergia. El perfil celular del esputo de estos
pacientes puede ser neutrofílico, eosinofílico o contener pocas células inflamatorias (paucigranulocíticas).
Los pacientes con asma no alérgica a menudo demuestran una menor respuesta a corto plazo a los ICS.
• Asma de inicio en adultos (inicio tardío): algunos adultos, particularmente mujeres, presentan asma por primera vez en la vida adulta.
Estos pacientes tienden a no ser alérgicos y, a menudo, requieren dosis más altas de ICS o son relativamente refractarios al tratamiento con
corticosteroides. El asma ocupacional (es decir, asma debido a exposiciones en el trabajo) debe descartarse en pacientes que presentan asma de inicio en la
edad adulta. • Asma con limitación persistente
del flujo de aire: algunos pacientes con asma de larga duración desarrollan una limitación del flujo de aire que es
persistente o incompletamente reversible. Se cree que esto se debe a la remodelación de la pared de las vías respiratorias.
• Asma con obesidad: algunos pacientes obesos con asma tienen síntomas respiratorios prominentes y poca eosinofilia.
inflamación de las vías respiratorias.
Hay poca evidencia sobre la historia natural del asma después del diagnóstico, pero un estudio longitudinal mostró que aproximadamente el 16 % de los
adultos con asma recientemente diagnosticada pueden experimentar una remisión clínica (sin síntomas o medicación para el asma durante al menos 1 año)
dentro de los 5 años.19
REALIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
INICIAL
Hacer el diagnóstico de asma antes de iniciar el tratamiento, como se muestra en el cuadro 11 (pág. 24), se basa en la identificación de un patrón característico
de síntomas respiratorios, como sibilancias, dificultad para respirar (disnea), opresión en el pecho o tos, y limitación variable del flujo de aire espiratorio.20 El
patrón de los síntomas es importante, ya que los síntomas respiratorios pueden deberse a afecciones agudas o crónicas distintas del asma (consulte el cuadro 13
(pág. 30). Si es posible, la evidencia que respalda el diagnóstico de asma ( Box 12, p.25) debe documentarse cuando el paciente se presenta por primera vez,
ya que las características que son características del asma pueden mejorar espontáneamente o con tratamiento. Como resultado, a menudo es más difícil
confirmar un diagnóstico de asma una vez que el el paciente ha comenzado con un tratamiento que contiene ICS, porque esto reduce la variabilidad tanto de los
síntomas como de la función pulmonar.
Patrones de síntomas respiratorios característicos del asma
Las siguientes características son típicas del asma y, si están presentes, aumentan la probabilidad de que el paciente tenga asma:20
Síntomas respiratorios de sibilancias, dificultad para respirar, tos y/o opresión en el pecho:
• Los pacientes (especialmente los adultos) experimentan más de uno de estos tipos de síntomas. • Los síntomas suelen
empeorar por la noche o temprano en la mañana. • Los síntomas varían con el tiempo
y en intensidad. • Los síntomas son provocados por infecciones
virales (resfriados), ejercicio, exposición a alérgenos, cambios de clima, risa o
irritantes como gases de escape de automóviles, humo u olores fuertes.
Las siguientes características reducen la probabilidad de que los síntomas respiratorios se deban al asma: • Tos aislada sin otros
síntomas respiratorios (ver pág. 31) • Producción crónica de esputo • Dificultad para
respirar asociada con mareos, aturdimiento u
hormigueo periférico (parestesia) • Dolor torácico. • Disnea inducida por el ejercicio con inspiración ruidosa.
1. Definición, descripción y diagnóstico del asma 23
Caja 11. Diagrama de flujo de diagnóstico para la práctica clínica.
PEF: flujo espiratorio máximo (el más alto de tres lecturas). Cuando mida el PEF, utilice el mismo medidor cada vez, ya que el valor puede variar hasta en un 20 % entre
diferentes medidores; prn: según sea necesario. Ver lista de abreviaturas (p.21).
La capacidad de respuesta broncodilatadora (reversibilidad) puede perderse durante las exacerbaciones graves o infecciones virales y en el asma de larga duración, y por lo
general disminuye con el tratamiento con corticosteroides inhalados. Si no se encuentra respuesta al broncodilatador en la presentación inicial, el siguiente paso depende de
la disponibilidad de pruebas y la urgencia clínica de la necesidad de tratamiento.
Cuadro 12. Criterios diagnósticos del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años
1. ANTECEDENTES DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS VARIABLES TÍPICOS
Característica Síntomas o características que apoyan el diagnóstico de asma
Sibilancias, dificultad para respirar, • Más de un tipo de síntoma respiratorio (en adultos, rara vez se presenta tos aislada).
opresión en el pecho y tos debido al asma) •
(Los descriptores pueden variar entre Los síntomas ocurren de manera variable con el tiempo y varían en intensidad
culturas y por edad) • Los síntomas a menudo empeoran por la noche o al despertar •
Los síntomas a menudo se desencadenan por el ejercicio, la risa, los alérgenos, el aire frío • Los
síntomas a menudo aparecen o empeoran con infecciones virales
2. LIMITACIÓN DEL FLUJO DE AIRE ESPIRATORIO VARIABLE CONFIRMADA
Característica Consideraciones, definiciones, criterios
1. Variabilidad excesiva documentada* Cuanto mayores sean las variaciones, o más veces se observe un exceso de variación, más seguro será el
en la función pulmonar* (uno o más de diagnóstico. Si inicialmente es negativo, las pruebas pueden repetirse durante los síntomas o temprano en la
los siguientes): mañana.
•Prueba de respuesta (reversibilidad) Adultos: aumento del FEV1 de >12% y >200 mL (mayor confianza si el aumento es >15% y >400 mL).
broncodilatadora (BD) positiva Niños: aumento del FEV1 desde el inicio de >12 % del valor previsto.
Mida el cambio 10 a 15 minutos después de 200 a 400 mcg de salbutamol (albuterol) o equivalente,
en comparación con las lecturas previas a la BD. Prueba positiva más probable si la BD se retiene antes de la
prueba: SABA ≥4 horas, LABA dos veces al día 24 horas, LABA una vez al día 36 horas
•Variabilidad excesiva en el PEF dos Adultos: variabilidad media diaria del PEF diurno >10 %*
veces al día durante 2 semanas Niños: variabilidad media diaria del PEF diurno >13 %*
•Aumento de la función pulmonar después de 4 Adultos: aumento del FEV1 en >12 % y >200 ml (o PEF† en >20 %) desde el inicio después de 4 semanas
semanas de tratamiento de tratamiento con ICS, fuera de las infecciones respiratorias
•Prueba de provocación con ejercicio positiva Adultos: descenso del FEV1 >10 % y >200 ml desde el inicio
Niños: descenso del FEV1 >12 % del valor teórico o PEF >15 % desde el inicio
•Prueba de provocación bronquial positiva Caída en FEV1 desde el inicio de ≥20% con dosis estándar de metacolina, o ≥15% con hiperventilación
(generalmente solo para adultos) estandarizada, solución salina hipertónica o provocación con manitol
• Variación excesiva en la función Adultos: variación en FEV1 de >12% y >200 mL entre visitas, fuera de infecciones respiratorias. Niños: variación
pulmonar entre visitas (buena en FEV1 de >12 % en FEV1 o >15 % en PEF† entre visitas (puede incluir infecciones respiratorias)
especificidad pero poca sensibilidad)
2 Limitación del flujo de aire espiratorio En un momento en que se reduce el FEV1 (p. ej., durante las pruebas anteriores), confirme que el FEV1/FVC
documentada* también se reduce en comparación con el límite inferior normal (normalmente es >0,75–0,80 en adultos,
>0,90 en niños21)
Ver lista de abreviaturas (p.21). Para las pruebas de respuesta a los broncodilatadores, use un SABA o un ICSLABA de acción rápida. Consulte el cuadro 13 (pág. 28) para saber
cómo confirmar el diagnóstico en pacientes que ya reciben un tratamiento que contiene ICS. *La variabilidad diaria del PEF diurno se calcula a partir del PEF dos veces al día como
(el máximo del día menos el mínimo del día) dividido por (la media del máximo y el mínimo del día), promediado durante una semana. Para cada medición de PEF, use la más alta
perderse de 3 † Para PEF, use el mismo medidor cada vez, ya que el PEF puede variar hasta en un 20 % entre diferentes medidores. La capacidad de respuesta de BD puede
durante las lecturas. las exacerbaciones graves o las infecciones virales,22 y la limitación del flujo de aire pueden volverse persistentes con el tiempo. Si la reversibilidad no está
presente en la presentación inicial, el próximo paso depende de la disponibilidad de otras pruebas y la urgencia de la necesidad de tratamiento. En una situación de urgencia clínica,
se puede iniciar el tratamiento del asma y programar las pruebas de diagnóstico dentro de las próximas semanas (Cuadro 14, p.29), pero se deben considerar otras condiciones que
pueden simular el asma (Cuadro 15), y el diagnóstico se confirmó lo antes posible.
¿Por qué es importante confirmar el diagnóstico de asma?
Esto es importante para evitar un tratamiento innecesario o un tratamiento excesivo, y para evitar pasar por alto otros diagnósticos importantes. En
adultos con un diagnóstico de asma en los últimos 5 años, no se pudo confirmar que un tercio tuviera asma después de pruebas repetidas durante 12
meses y retiro por etapas del tratamiento que contenía ICS. El diagnóstico de asma tenía menos probabilidades de confirmarse en pacientes a los que
no se les habían realizado pruebas de función pulmonar en el momento del diagnóstico inicial. Algunos pacientes (2%) tenían condiciones
cardiorrespiratorias graves que habían sido mal diagnosticadas como asma.23
Historia e historia familiar
El comienzo de los síntomas respiratorios en la infancia, antecedentes de rinitis alérgica o eczema, o antecedentes familiares de asma o alergia,
aumenta la probabilidad de que los síntomas respiratorios se deban al asma. Sin embargo, estas características no son específicas del asma y no se
observan en todos los fenotipos de asma. Se debe preguntar específicamente a los pacientes con rinitis alérgica o dermatitis atópica acerca de los
síntomas respiratorios.
Examen físico
El examen físico en personas con asma suele ser normal. La anomalía más frecuente son las sibilancias espiratorias (roncos) en la auscultación,
pero pueden estar ausentes o solo escucharse en la espiración forzada. Las sibilancias también pueden estar ausentes durante las exacerbaciones
graves del asma, debido a la reducción grave del flujo de aire (el llamado "tórax silencioso"), pero en esos momentos, suelen estar presentes otros
signos físicos de insuficiencia respiratoria. También se pueden escuchar sibilancias con obstrucción laríngea inducible, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), infecciones respiratorias, traqueomalacia o cuerpo extraño inhalado. Las crepitaciones (crepitaciones) y las
sibilancias inspiratorias no son características del asma. El examen de la nariz puede revelar signos de rinitis alérgica o pólipos nasales.
Pruebas de función pulmonar para documentar la limitación variable del flujo de aire espiratorio
El asma se caracteriza por una limitación variable del flujo de aire espiratorio, es decir, la función pulmonar espiratoria varía con el tiempo y en
magnitud en mayor medida que en poblaciones sanas. En el asma, la función pulmonar puede variar entre completamente normal y severamente
obstruida en el mismo paciente. El asma mal controlada se asocia con una mayor variabilidad en la función pulmonar que el asma bien controlada.22
Las pruebas de función pulmonar deben ser realizadas por operadores bien capacitados con equipos bien mantenidos y calibrados regularmente,
24 con un filtro en línea para proteger contra la transmisión de infecciones. 25 El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) de la
espirometría es más confiable que el pico flujo espiratorio (PEF). Si se usa PEF, se debe usar el mismo medidor cada vez, ya que las mediciones pueden
diferir de un medidor a otro hasta en un 20 %.26
Se puede encontrar un FEV1 reducido con muchas otras enfermedades pulmonares (o una técnica espirométrica deficiente), pero una proporción
reducida de FEV1 a capacidad vital forzada (FEV1/FVC), en comparación con el límite inferior normal, indica limitación del flujo de aire espiratorio.
Muchos espirómetros ahora incluyen valores predichos multiétnicos específicos para la edad.21
En la práctica clínica, una vez que se ha confirmado un defecto obstructivo, la variación en la limitación del flujo de aire generalmente se evalúa a
partir de la variación en FEV1 o PEF. La "variabilidad" se refiere a la mejoría o el deterioro de los síntomas y la función pulmonar.
La variabilidad excesiva puede identificarse en el transcurso de un día (variabilidad diurna), de un día a otro, de una visita a otra, estacionalmente o
mediante una prueba de reversibilidad. La 'reversibilidad' (ahora llamada 'capacidad de respuesta')24 generalmente se refiere a mejoras
rápidas en el FEV1 (o PEF), medidas en minutos después de la inhalación de un broncodilatador de acción rápida como 200–400 mcg de
salbutamol,27 o mejoras más sostenidas durante días o semanas después de la introducción de un tratamiento como ICS.27
En un paciente con síntomas respiratorios típicos, obtener evidencia de una variabilidad excesiva en la función pulmonar espiratoria es un componente
esencial del diagnóstico de asma. Algunos ejemplos específicos son:
• Un aumento en la función pulmonar después de la administración de un broncodilatador, o después de una prueba de tratamiento que contiene
ICS • Una disminución en la función pulmonar después del ejercicio o durante una prueba de provocación
bronquial • Variación en la función pulmonar más allá del rango normal cuando se repite con el tiempo , ya sea en visitas separadas, o en
vigilancia domiciliaria durante al menos 12 semanas.
Los criterios específicos para demostrar una variabilidad excesiva en la función pulmonar espiratoria se enumeran en el cuadro 12 (pág. 25). Una disminución en la
función pulmonar durante una infección respiratoria, aunque se observa comúnmente en el asma, no indica necesariamente que una persona tenga asma,
ya que también se puede observar en personas sanas o personas con EPOC.
¿Cuánta variación en el flujo de aire espiratorio es consistente con el asma?
Existe una superposición en la reversibilidad del broncodilatador y otras medidas de variación entre la salud y la enfermedad.28 En un paciente con
síntomas respiratorios, cuanto mayores sean las variaciones en su función pulmonar, o cuantas más veces se observe una variación excesiva, más probable es
que se confirme el diagnóstico. asma (Cuadro 12, p.25). En general, en adultos con síntomas respiratorios típicos del asma, un aumento o disminución del
FEV1 de >12 % y >200 ml desde el valor inicial o (si no se dispone de espirometría) un cambio en el PEF de al menos el 20 % se acepta como
compatible con asma.
La variabilidad del PEF diurno se calcula a partir de lecturas dos veces al día como la media del porcentaje de amplitud diaria, es decir:
([día más alto – día más bajo] / media de día más alto y más bajo) x 100
Luego, el promedio del valor de cada día se calcula durante 1 a 2 semanas. El límite superior de confianza del 95 % de la variabilidad diurna (media del porcentaje
de amplitud) a partir de lecturas dos veces al día es del 9 % en adultos sanos29 y del 12,3 % en niños sanos30, por lo que, en general, la variabilidad diurna
>10 % para adultos y >13 % para niños se considera excesivo.
Si el FEV1 está dentro del rango normal previsto cuando el paciente experimenta síntomas, esto reduce la probabilidad de que los síntomas se deban al asma. Sin
embargo, los pacientes cuyo FEV1 basal es >80 % del valor teórico pueden experimentar un aumento clínicamente importante de la función pulmonar con
broncodilatadores o tratamientos que contienen ICS. Los rangos normales previstos (especialmente para el PEF) tienen limitaciones, por lo que se recomienda la
mejor lectura del propio paciente ("mejor valor personal") como su valor "normal".
¿Cuándo se puede documentar la limitación variable del flujo de aire espiratorio?
Si es posible, se debe documentar evidencia de limitación variable del flujo de aire espiratorio antes de iniciar el tratamiento. Esto se debe a que la variabilidad
suele disminuir con el tratamiento con ICS a medida que mejora la función pulmonar. Además, cualquier aumento en la función pulmonar después de iniciar un
tratamiento que contiene ICS puede ayudar a confirmar el diagnóstico de asma. La respuesta broncodilatadora puede no estar presente entre los
síntomas, durante las infecciones virales o si el paciente ha usado un agonista beta2 en las horas previas; y en algunos pacientes, la limitación del flujo de aire
puede volverse persistente o irreversible con el tiempo.
Si la espirometría no está disponible, o la limitación variable del flujo de aire espiratorio no está documentada, la decisión de investigar más a fondo o iniciar
un tratamiento que contenga ICS de inmediato depende de la urgencia clínica y el acceso a otras pruebas.
El cuadro 13 (pág. 29) describe cómo confirmar el diagnóstico de asma en un paciente que ya toma un tratamiento que contiene ICS.
Otras pruebas
Pruebas de provocación bronquial
Una opción para documentar la limitación variable del flujo de aire espiratorio es remitir al paciente a una prueba de provocación bronquial para evaluar la
32 eucápnico
hiperreactividad de las vías respiratorias. Los agentes de provocación incluyen metacolina inhalada,31 histamina, ejercicio, hiperventilación
voluntaria o manitol inhalado. Estas pruebas son moderadamente sensibles para un diagnóstico de asma pero tienen una especificidad limitada. 31,32 Por ejemplo,
se ha descrito hiperreactividad de las vías respiratorias a la metacolina inhalada en pacientes con rinitis alérgica,33 fibrosis quística,34 displasia broncopulmonar35
y EPOC.36 Esto significa que una prueba negativa en un paciente que no toma ICS puede ayudar a excluir el asma, pero una prueba positiva no siempre significa
que un paciente tiene asma; también se debe considerar el patrón de síntomas (Cuadro 12, p.25) y otras características clínicas (Cuadro 13, p.28).
Pruebas de alergia
La presencia de atopia aumenta la probabilidad de que un paciente con síntomas respiratorios tenga asma alérgica, pero esta no es específica del asma ni está
presente en todos los fenotipos de asma. El estado atópico se puede identificar mediante pruebas cutáneas o midiendo el nivel de inmunoglobulina E específica
(sIgE) en suero. La prueba de punción cutánea con alérgenos ambientales comunes es simple y rápida de realizar y, cuando la realiza un probador
experimentado con extractos estandarizados, es económica y tiene una alta sensibilidad. La medición de sIgE no es más confiable que las pruebas cutáneas y
es más costosa, pero puede ser preferible para pacientes que no cooperan, aquellos con enfermedad cutánea generalizada o si la historia sugiere un riesgo de
anafilaxia.37 La presencia de una prueba cutánea positiva o sIgE positiva, sin embargo, no significa que el alérgeno esté causando síntomas; la relevancia de
la exposición al alérgeno y su relación con los síntomas debe confirmarse por la historia del paciente.
Imágenes
Los estudios de imágenes no se usan de forma rutinaria en el diagnóstico del asma, pero pueden ser útiles para investigar la posibilidad de condiciones
comórbidas o diagnósticos alternativos en adultos con asma difícil de tratar. Las imágenes también se pueden usar para identificar anomalías congénitas en
bebés con síntomas similares al asma y diagnósticos alternativos en niños con asma difícil de tratar. La tomografía computarizada (TC) de alta resolución de los
pulmones puede identificar afecciones como bronquiectasias, enfisema, nódulos pulmonares, engrosamiento de la pared de las vías respiratorias y
distensión pulmonar, y puede evaluar la distensibilidad de las vías respiratorias. La presencia de enfisema detectado radiográficamente se considera
al diferenciar el asma de la EPOC (Cuadro 54, p.166), pero no existe un umbral aceptado y estas condiciones pueden coexistir. Además, el atrapamiento
de aire (que puede estar presente en el asma y también es una característica del envejecimiento) puede ser difícil de distinguir del enfisema.
Actualmente no se recomiendan las imágenes de tórax para predecir los resultados del tratamiento o la disminución de la función pulmonar, o para evaluar la
respuesta al tratamiento.
La TC de los senos paranasales puede identificar cambios sugestivos de rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales (p. 108), lo que en pacientes con asma
grave puede ayudar con la elección de la terapia biológica (ver Cuadro 328, p. 125).
Cuadro 13. Pasos para confirmar el diagnóstico de asma en un paciente que ya toma un tratamiento que contiene ICS
Estado actual Pasos para confirmar el diagnóstico de asma
Síntomas respiratorios Se confirma el diagnóstico de asma. Evaluar el nivel de control del asma (Cuadro 22, p.38) y revisar el tratamiento que contiene
variables y limitación variable ICS (Cuadro 312, p.65, Cuadro 313, p.66).
del flujo de aire
Síntomas respiratorios MATERIAL
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Considere la ON DERECHOS
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roncodilatador I hDoras
(4 ISTRIBUIR
para SABA, 24 horas para ICSLABA dos
variables pero sin veces al día, 36 horas para ICSLABA una vez al día) o durante los síntomas. Compruebe la variabilidad entre visitas del
limitación variable FEV1 y la respuesta al broncodilatador. Si sigue siendo normal, considere otros diagnósticos (Cuadro 15, p.30).
del flujo de aire
Si el FEV1 es >70 % del valor teórico: considere reducir el tratamiento que contiene ICS (ver cuadro 15) y vuelva a evaluar en
2 a 4 semanas, luego considere la prueba de provocación bronquial o repita la respuesta broncodilatadora.
Si el valor teórico de FEV1 es <70 %: considere intensificar el tratamiento que contiene ICS durante 3 meses (Cuadro 312, p.65),
luego vuelva a evaluar los síntomas y la función pulmonar. Si no hay respuesta, reanude el tratamiento anterior y derive al
paciente para diagnóstico e investigación.
Pocos síntomas Considere repetir la prueba de respuesta de BD nuevamente después de suspender el broncodilatador como se indicó
respiratorios, función pulmonar anteriormente o durante los síntomas. Si es normal, considere diagnósticos alternativos (Cuadro 15, p.30).
normal y sin flujo de Considere reducir el tratamiento que contiene ICS (consulte el Cuadro 15): • Si
aire variable
aparecen síntomas y la función pulmonar disminuye: se confirma el asma. Aumentar el tratamiento que contiene ICS a la
limitación
dosis efectiva más baja anterior. • Si no hay cambios en
los síntomas o la función pulmonar en el paso de control más bajo: considere dejar de contener ICS y vigile de cerca al
paciente durante al menos 12 meses (Cuadro 316).
Dificultad persistente para Considere intensificar el tratamiento que contiene ICS durante 3 meses (Cuadro 312, p.65), luego reevalúe los síntomas y
respirar y limitación la función pulmonar. Si no hay respuesta, reanude el tratamiento anterior y derive al paciente para diagnóstico e
persistente del flujo de aire investigación. Considere la superposición de asmaEPOC (Capítulo 5, p.159).
'Limitación variable del flujo de aire' se refiere al flujo de aire espiratorio. Ver lista de abreviaturas (p.21).
CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ASMA EN PACIENTES QUE YA TOMAN TRATAMIENTO CON ICS
Si la base del diagnóstico de asma de un paciente no se ha documentado previamente, se debe buscar la confirmación con pruebas objetivas. Muchos
pacientes (2535%) con diagnóstico de asma en atención primaria no pueden ser confirmados como asmáticos.23,3841
El proceso para confirmar el diagnóstico en pacientes que ya reciben un tratamiento que contiene ICS depende de los síntomas y la función pulmonar
del paciente (Cuadro 13, p.28). En algunos pacientes, esto puede incluir una prueba de una dosis más baja o más alta de un tratamiento que contiene ICS.
Si no se puede confirmar el diagnóstico de asma, derivar al paciente para una investigación y diagnóstico de expertos. Para algunos pacientes, puede ser
necesario reducir el tratamiento que contiene ICS para confirmar el diagnóstico de asma. El proceso se describe en el Recuadro 14, p.29.
Caja 14. Cómo reducir el tratamiento que contiene ICS para ayudar a confirmar el diagnóstico de asma
1. EVALUAR
• Documentar el estado actual del paciente, incluido el control del asma (Cuadro 22, p.38) y la función pulmonar. Si el paciente tiene riesgo
factores para las exacerbaciones del asma (Cuadro 22B), reducir el tratamiento solo con una estrecha supervisión. • Elija un
momento adecuado (p. ej., sin infección respiratoria, sin irse de vacaciones, sin embarazo). • Proporcionar un plan de acción por
escrito para el asma (Cuadro 42, p.146) para que el paciente sepa cómo reconocer y responder si los síntomas
empeorar. Asegúrese de que tengan suficiente medicamento para reanudar su dosis anterior si el asma empeora.
2. AJUSTAR
• Muéstrele al paciente cómo reducir su dosis de ICS en un 25–50 %, o suspender otros medicamentos de mantenimiento (p. ej., LABA,
antagonista del receptor de leucotrienos) si se utiliza. Consulte las opciones de reducción en el Cuadro 316, p.83. Programe una visita de revisión de 2 a 4
semanas. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR
3. REVISIÓN DE LA RESPUESTA
• Repita la evaluación del control del asma y las pruebas de función pulmonar en 2–4 semanas (Cuadro 12, p.25).
• Si los síntomas aumentan y se confirma una limitación variable del flujo de aire espiratorio después de reducir el tratamiento, se confirma el
diagnóstico de asma. El paciente debe regresar a su tratamiento efectivo anterior más bajo.
• Si, después de pasar a un tratamiento que contiene ICS en dosis bajas, los síntomas no empeoran y todavía no hay evidencia de limitación variable del flujo
de aire espiratorio, considere suspender el tratamiento que contiene ICS y repetir la evaluación del control del asma y las pruebas de función
pulmonar en 23 semanas, pero siga al paciente durante al menos 12 meses. 23
Ver lista de abreviaturas (p.21).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial en un paciente con sospecha de asma varía con la edad (Cuadro 15). Cualquiera de estos diagnósticos alternativos
también se puede encontrar junto con el asma. Consulte el Capítulo 3.4 (p. 106) para el manejo de la multimorbilidad.
Cuadro 15. Diagnóstico diferencial de asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años
Edad Síntomas Condición
6–11 Estornudos, picazón, congestión nasal, carraspeo Síndrome de tos crónica de las vías respiratorias superiores

años Inicio repentino de los síntomas, sibilancias unilaterales Cuerpo extraño inhalado
Infecciones recurrentes, tos productiva bronquiectasias
Infecciones recurrentes, tos productiva, sinusitis Discinesia ciliar primaria
Soplos cardíacos Cardiopatía congénita
Parto prematuro, síntomas desde el nacimiento Displasia broncopulmonar
Tos excesiva y producción de mucosidad, síntomas gastrointestinales Fibrosis quística
12–39 Estornudos, picazón, congestión nasal, carraspeo Síndrome de tos crónica de las vías respiratorias superiores
años Disnea, sibilancias inspiratorias (estridor) Obstrucción laríngea inducible
Mareos, parestesias, suspiros Hiperventilación, respiración disfuncional
Tos productiva, infecciones recurrentes bronquiectasias
Producción excesiva de tos y mucosidad. Fibrosis quística
Soplos cardíacos Cardiopatía congénita
Dificultad para respirar, antecedentes familiares de enfisema temprano Deficiencia de alfa1antitripsina
Inicio repentino de los sMATERIAL
íntomas CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR
NI DeISTRIBUIR
Cuerpo xtraño inhalado
40+ Disnea, sibilancias inspiratorias (estridor) Obstrucción laríngea inducible
años Mareos, parestesias, suspiros Hiperventilación, respiración disfuncional
Tos, expectoración, disnea de esfuerzo, tabaquismo o exposición nociva EPOC*
Tos productiva, infecciones recurrentes bronquiectasias
Disnea de esfuerzo, síntomas nocturnos, edema de tobillo Falla cardiaca
Tratamiento con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) Tos relacionada con medicamentos
Disnea de esfuerzo, tos no productiva, dedos en palillo de tambor Enfermedad del parénquima pulmonar
Inicio súbito de disnea, dolor torácico Embolia pulmonar
Disnea que no responde a broncodilatadores Obstrucción de la vía aérea central
Todo Tos crónica, hemoptisis, disnea; y/o fatiga, fiebre, sudores (nocturnos), anorexia, Tuberculosis
siglos pérdida de peso
Paroxismos prolongados de tos, a veces estridor tos ferina
Ver lista de abreviaturas (p.21). *Para más detalles, ver el Capítulo 5 (p.159). Cualquiera de las condiciones anteriores también puede contribuir a los síntomas respiratorios
en pacientes con asma confirmada.
¿Cuál es el papel del óxido nítrico exhalado en el diagnóstico del asma?
La concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FeNO) se asocia modestamente con los niveles de eosinófilos en esputo y sangre.42 es
mayor en el asma que se caracteriza por inflamación de las vías respiratorias de tipo 2,43 también está elevado en afecciones no asmáticas (p. ej.,
bronquitis eosinofílica, atopia, rinitis alérgica, eccema) y no está elevado en algunos fenotipos de asma (p. ej., asma neutrofílica) . El FeNO es más
bajo en fumadores y durante la broncoconstricción44 y las fases tempranas de la respuesta alérgica;45 puede aumentar o disminuir durante las
infecciones respiratorias virales.44 Consulte el capítulo 3.2, p.57 para una discusión sobre el FeNO en el contexto de las decisiones sobre el tratamiento
inicial del asma.
CÓMO HACER EL DIAGNÓSTICO DE ASMA EN OTROS CONTEXTOS
Pacientes que presentan tos no productiva persistente como único síntoma respiratorio
Los diagnósticos que se deben considerar son el síndrome de tos crónica de las vías respiratorias superiores (a menudo llamado "goteo posnasal"),
tos inducida por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), reflujo gastroesofágico, sinusitis crónica y obstrucción laríngea
inducible.46,47 Los pacientes con el llamado El 'asma con variante de tos' tiene tos persistente como síntoma principal o único, asociado con
hiperreactividad de las vías respiratorias. A menudo es más problemático por la noche. La función pulmonar puede ser normal y, para estos pacientes,
es importante documentar la variabilidad en la función pulmonar (Cuadro 12, p.25).48 El asma variante con tos debe distinguirse de la bronquitis
eosinofílica en la que los pacientes tienen tos y eosinofilia en el esputo, pero espirometría y respuesta de las vías respiratorias normales.48
Asma ocupacional y asma exacerbada por el trabajo
Con frecuencia se pasa por alto el asma adquirida en el lugar de trabajo. El asma puede ser inducida o (más comúnmente) agravada por la
exposición a alérgenos u otros agentes sensibilizantes en el trabajo o, a veces, por una sola exposición masiva. La rinitis ocupacional puede
preceder al asma hasta por un año y el diagnóstico temprano es esencial, ya que la exposición persistente se asocia con peores resultados.49,50
Se estima que entre el 5% y el 20% de los casos nuevos de asma de inicio en adultos se pueden atribuir a la exposición ocupacional.49 El
asma de inicio en adultos requiere una investigación sistemática sobre el historial laboral y las exposiciones, incluidos los pasatiempos. Preguntar a
51 Es
los pacientes si sus síntomas mejoran cuando están fuera del trabajo (fines de semana o vacaciones) es una pregunta de detección esencial.
importante confirmar el diagnóstico de asma ocupacional de manera objetiva, ya que puede llevar al paciente a cambiar de ocupación, lo
que puede tener implicaciones legales y socioeconómicas. Por lo general, es necesaria la derivación a un especialista y, a menudo, se usa un control
frecuente del PEF en el trabajo y fuera de él para ayudar a confirmar el diagnóstico. Más información sobre el asma ocupacional se
encuentra en el Capítulo 3 (p. 116) y en las guías específicas.49
Atletas
El diagnóstico de asma en atletas debe confirmarse mediante pruebas de función pulmonar, generalmente con prueba de provocación
bronquial.52 Condiciones que pueden simular o estar asociadas con el asma, como rinitis, trastornos laríngeos (p. ej., obstrucción
laríngea inducible47), respiración disfuncional, problemas cardíacos condiciones y el sobreentrenamiento, deben ser excluidos.53
Mujeres embarazadas
Se debe preguntar a las mujeres embarazadas y a las que planean un embarazo si tienen asma para que se les pueda dar el consejo apropiado
sobre el manejo del asma y los medicamentos (consulte el Capítulo 3: Manejo del asma con multimorbilidad y en poblaciones específicas, p. 114).54
Si la confirmación objetiva de el diagnóstico es necesario, no sería recomendable realizar una prueba de provocación bronquial ni suspender el
tratamiento con ICS hasta después del parto.
Los ancianos
Con frecuencia, el asma no se diagnostica en los ancianos55, debido a la mala percepción de la limitación del flujo aéreo; aceptación de la disnea
como "normal" en la vejez; falta de forma física; y actividad física reducida. La presencia de multimorbilidad también complica el diagnóstico. En una
gran encuesta poblacional de pacientes con asma mayores de 65 años, los factores asociados con un historial de hospitalización por asma
incluyeron codiagnóstico de EPOC, enfermedad arterial coronaria, depresión, diabetes mellitus y dificultad para acceder a medicamentos o atención
clínica debido al costo.56 Los síntomas de sibilancias, dificultad para respirar y tos que empeoran con el ejercicio o por la noche también
pueden ser causados por enfermedades cardiovasculares o insuficiencia ventricular izquierda, que son comunes en este grupo de edad. Una
historia clínica y un examen físico cuidadosos, combinados con un electrocardiograma y una radiografía de tórax, ayudarán en el diagnóstico.57
La medición del polipéptido natriurético cerebral en plasma y la evaluación de la función cardíaca con ecocardiografía también pueden ser útiles.58
En personas mayores con antecedentes de Se debe considerar la exposición al tabaquismo o al combustible de biomasa, la EPOC y la
superposición de asma y EPOC (superposición de asmaEPOC) (capítulo 5, p. 159).
Fumadores y ex fumadores
El asma y la EPOC pueden ser difíciles de distinguir en la práctica clínica, particularmente en pacientes mayores y fumadores y ex fumadores, y estas
condiciones pueden superponerse (superposición de asmaEPOC). La Estrategia Global para el Diagnóstico, Manejo y Prevención de la EPOC (GOLD)
202359 define la EPOC sobre la base de síntomas respiratorios crónicos, exposiciones ambientales como fumar o inhalación de partículas o gases
tóxicos, con confirmación por postbroncodilatador FEV1/FVC <0,7. La reversibilidad broncodilatadora clínicamente importante (> 12% y > 200
ml) a menudo se encuentra en la EPOC.60 La baja capacidad de difusión es más común en la EPOC que en el asma. La historia y el patrón de los
síntomas y los registros anteriores pueden ayudar a distinguir a estos pacientes de aquellos con asma de larga duración que han desarrollado una
limitación persistente del flujo de aire (ver Capítulo 5, p.159). La incertidumbre en el diagnóstico debe impulsar la derivación temprana para una investigación
especializada y recomendaciones de tratamiento, ya que los pacientes con superposición de asma y EPOC tienen peores resultados que aquellos
con asma o EPOC solas.61
Pacientes obesos
Si bien el asma es más común en las personas obesas que en las no obesas,62 los síntomas respiratorios asociados con la obesidad pueden simular el
asma. En pacientes obesos con disnea de esfuerzo, es importante confirmar el diagnóstico de asma con la medición objetiva de la limitación
variable del flujo aéreo espiratorio. Un estudio encontró que los pacientes no obesos tenían la misma probabilidad de ser sobrediagnosticados con asma
que los pacientes obesos (alrededor del 30% en cada grupo).38 Otro estudio encontró sobrediagnóstico y subdiagnóstico de asma en pacientes
obesos.63
Países de bajos y medianos ingresos
Como se describió anteriormente, el asma es un diagnóstico clínico, basado en la historia de patrones de síntomas característicos y evidencia de
limitación variable del flujo de aire espiratorio. Sin embargo, en los países de ingresos bajos y medios (LMIC), el acceso a las pruebas de función pulmonar
suele ser muy limitado e, incluso cuando están disponibles, pueden estar sustancialmente infrautilizados (p. ej., no son asequibles para el paciente o el
MATERIAL
sistema de salud,64 consumen demasiado CeON
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clínica DoE
ocupada, AUTOR
poco N
práctico O COPIAR
porque Nvisitas
requiere I DISTRIBUIR
repetidas de pacientes indigentes.7
Además, en los países de ingresos bajos y medianos, el diagnóstico diferencial del asma puede incluir otras enfermedades respiratorias
endémicas (p. ej., tuberculosis, enfermedades pulmonares asociadas al VIH/SIDA y enfermedades pulmonares parasitarias o fúngicas), por lo que los
médicos tienden a confiar más en los hallazgos clínicos y a menudo utilizar un enfoque sindrómico para el diagnóstico y el tratamiento inicial.65 Esto
tiene el costo de la precisión, pero se basa en la suposición (válida en la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos) de que el diagnóstico
y el tratamiento insuficientes del asma son más probables66 que el diagnóstico y el tratamiento excesivos que a menudo se observan en países
de ingresos altos.23,67
Si bien reconoce que el acceso deficiente a las pruebas de función pulmonar es una barrera común para el diagnóstico de asma en los LMIC, GINA no
recomienda que el diagnóstico se base únicamente en patrones clínicos sindrómicos. Cuando no se dispone de espirometría, la PEF puede confirmar
la presencia de una limitación variable del flujo de aire espiratorio (incluida la obstrucción reversible) (Cuadro 12, p.25). El Paquete de intervenciones
esenciales para enfermedades no transmisibles (PEN) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para atención primaria68 enumera el medidor de
PEF como una herramienta esencial en el manejo de enfermedades respiratorias crónicas. WHOPEN propone el uso de PEF en apoyo de un
diagnóstico clínico: una mejora de ≥20% en PEF 15 minutos después de dar 2 bocanadas de albuterol aumenta la probabilidad de un diagnóstico de
asma frente a EPOC y otros diagnósticos.68 GINA también sugiere que la mejora en los síntomas y el PEF después de un ensayo terapéutico de 4
semanas con terapia antiinflamatoria, con un curso de 1 semana de corticosteroides orales si es necesario, puede ayudar a confirmar el diagnóstico
de asma (o investigar rápidamente diagnósticos alternativos) antes de comenzar con ICS a largo plazo tratamiento que contiene.
Un enfoque algorítmico estructurado para pacientes que presentan síntomas respiratorios forma parte de varias estrategias desarrolladas para mejorar
el manejo de enfermedades respiratorias en LMIC.7 Estas estrategias son de particular uso en países donde, debido a la alta prevalencia de tuberculosis,
un gran número de pacientes con síntomas respiratorios presente para evaluación en clínicas de tuberculosis.
Existe una necesidad apremiante de acceso a herramientas de diagnóstico asequibles (medidores de flujo máximo y espirometría) y capacitación en su uso, para que
se amplíe sustancialmente en los países de ingresos bajos y medianos. 9
DE 6 AÑOS Y MÁS
Capitulo 2.
Evaluación de
asma
PUNTOS CLAVE
control del asma
• El nivel de control del asma es la medida en que las características del asma se pueden observar en el paciente, o se han reducido o eliminado
mediante el tratamiento.
• El control del asma se evalúa en dos dominios: control de los síntomas y riesgo de resultados adversos. El control deficiente de los síntomas es
una carga para los pacientes y aumenta el riesgo de exacerbaciones, pero los pacientes con un buen control de los síntomas aún pueden
tener exacerbaciones graves.
Gravedad del asma •
La definición actual de gravedad del asma se basa en una evaluación retrospectiva, después de al menos 2 a 3 meses de
tratamiento del asma, desde el tratamiento necesario para el control de los síntomas y las agudizaciones.
• Esta definición es clínicamente útil para el asma grave, ya que identifica a los pacientes cuyo asma es relativamente
refractarios al tratamiento convencional con una combinación de dosis altas de corticosteroides inhalados (ICS) y un agonista beta2 de acción
prolongada (LABA) y que pueden beneficiarse de un tratamiento adicional como la terapia biológica. Es importante distinguir entre el asma
grave y el asma que no está controlada debido a factores modificables, como una técnica de inhalación incorrecta y/o una mala adherencia.
• Sin embargo, la utilidad clínica de una definición retrospectiva de asma leve como "fácil de tratar" es menos clara, ya que los pacientes con
pocos síntomas de intervalo pueden tener exacerbaciones desencadenadas por factores externos, como infecciones virales o exposición
a alérgenos, y el agonista beta2 de acción corta (SABA) solo el tratamiento es un factor de riesgo significativo para las exacerbaciones.
• En la práctica clínica y en la comunidad en general, el término "asma leve" se usa a menudo para referirse a síntomas poco frecuentes o leves,
y los pacientes a menudo asumen incorrectamente que significa que no están en riesgo y que no necesitan un tratamiento que contenga ICS.
• Por estas razones, GINA sugiere que el término 'asma leve' debería evitarse en general en la práctica clínica o, si se usa, calificarse con un recordatorio
de que los pacientes con síntomas poco frecuentes aún pueden tener exacerbaciones graves o fatales, y que este riesgo se reduce
sustancialmente. con tratamiento que contiene ICS.
• GINA continúa participando en debates con las partes interesadas sobre la definición de asma leve, para obtener
acuerdo sobre las implicaciones para la práctica clínica y la investigación clínica de los cambios en el conocimiento sobre la fisiopatología y el
tratamiento del asma desde que se publicó la definición actual de gravedad del asma.
Cómo evaluar a un paciente con asma
• Evaluar el control de los síntomas a partir de la frecuencia de los síntomas de asma diurnos y nocturnos, el despertar nocturno y la limitación de la
actividad y, en el caso de los pacientes que usan el alivio de SABA, su frecuencia de uso de SABA. Otras herramientas de control de síntomas
incluyen la prueba de control del asma (ACT) y el cuestionario de control del asma (ACQ).
• También, por separado, evaluar los factores de riesgo de exacerbaciones del paciente, incluso si su control de los síntomas es bueno. Los factores de
riesgo de exacerbaciones que son independientes del control de los síntomas incluyen no solo antecedentes de ≥1 exacerbación en el año anterior,
sino también tratamiento solo con SABA (sin ningún ICS), uso excesivo de SABA, problemas socioeconómicos, adherencia deficiente,
inhalador incorrecto técnica, volumen espiratorio forzado bajo en 1 segundo (FEV1), exposiciones como fumar y eosinofilia en sangre.
Hasta la fecha, no existen herramientas compuestas adecuadas para evaluar el riesgo de exacerbación.
• También evalúe los factores de riesgo para la limitación persistente del flujo de aire y los efectos secundarios de la medicación, los problemas de
tratamiento, como la técnica del inhalador y la adherencia, y las comorbilidades, y pregunte al paciente sobre sus objetivos para el asma
y sus preferencias de tratamiento.
• Una vez que se ha realizado el diagnóstico de asma, el papel principal de las pruebas de función pulmonar es la evaluación de
riesgo futuro. Debe registrarse en el momento del diagnóstico, 36 meses después de iniciar el tratamiento y periódicamente a partir de entonces.
• Investigue la percepción alterada de la broncoconstricción si hay pocos síntomas pero la función pulmonar es baja, e investigue diagnósticos
alternativos si hay síntomas frecuentes a pesar de la buena función pulmonar.
34 2. Evaluación del asma
DESCRIPCIÓN GENERAL
Para cada paciente, la evaluación del asma debe incluir la evaluación del control del asma (tanto el control de los síntomas como el riesgo futuro de
resultados adversos), las cuestiones del tratamiento, en particular la técnica del inhalador y la adherencia, y cualquier comorbilidad que pueda contribuir a la
carga de síntomas y a la mala calidad de vida (Cuadro 21, p.35). La función pulmonar, en particular el FEV1 como porcentaje del valor previsto, es una
parte importante de la evaluación del riesgo futuro.
El uso de tecnología digital, telemedicina y telesalud en el seguimiento de pacientes con asma está aumentando rápidamente, especialmente durante
la pandemia de COVID19. Sin embargo, los tipos de interacciones son diversos y se necesitan estudios de alta calidad para evaluar su utilidad y efectividad.
¿Qué se entiende por 'control del asma'?
El nivel de control del asma es el grado en que las manifestaciones del asma pueden observarse en el paciente, o han sido reducidas o eliminadas por el
tratamiento.29,69 Está determinado por la interacción entre los antecedentes genéticos del paciente, los procesos patológicos subyacentes, la el tratamiento
que están tomando, el entorno y los factores psicosociales.69
El control del asma tiene dos dominios: el control de los síntomas y el riesgo futuro de resultados adversos (Cuadro 22, p.38). Ambos siempre deben
ser evaluados. La función pulmonar es una parte importante de la evaluación del riesgo futuro; debe medirse al comienzo del tratamiento, después de 3 a
6 meses de tratamiento (para identificar el mejor resultado personal del paciente) y periódicamente a partir de entonces para la evaluación continua del
riesgo.
Cómo describir el control del asma de un paciente
El control del asma debe describirse en términos de control de los síntomas y dominios de riesgo futuro. Por ejemplo: la Sra. X tiene un buen
control de los síntomas del asma, pero tiene un mayor riesgo de futuras exacerbaciones porque ha tenido una exacerbación grave en el último año. El
Sr. Y tiene un control deficiente de los síntomas del asma. También tiene varios factores de riesgo adicionales para futuras exacerbaciones, incluida la
baja función pulmonar, el tabaquismo actual y la mala adherencia a la medicación.
¿Qué significa el término 'control del asma' para los pacientes?
Muchos estudios describen la discordancia entre la evaluación del paciente y la del proveedor de atención médica sobre el nivel de control del asma
del paciente. Esto no significa necesariamente que los pacientes "sobreestimen" su nivel de control o "subestimen" su gravedad, sino que los pacientes
entienden y usan la palabra "control" de manera diferente a los profesionales de la salud, por ejemplo, en función de la rapidez con que se resuelven sus
síntomas cuando toman medicamentos de alivio.69,70 Si el término 'control del asma' se usa con pacientes, siempre se debe explicar el significado.
Cuadro 21. Evaluación del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años
1. Evaluar el control del asma = control de los síntomas y riesgo futuro de resultados adversos
• Evaluar el control de los síntomas durante las últimas 4 semanas (Cuadro 22A).
• Identificar cualquier otro factor de riesgo de exacerbaciones, limitación persistente del flujo de aire o efectos secundarios (Cuadro 22B).
• Mida la función pulmonar al momento del diagnóstico/inicio del tratamiento, 3 a 6 meses después de comenzar el tratamiento que contiene ICS, luego
periódicamente, por ejemplo, al menos una vez cada 1 a 2 años, pero más a menudo en pacientes en riesgo y en aquellos con asma grave.
2. Evaluar problemas de tratamiento
• Documente el paso de tratamiento actual del paciente (Cuadro 312, p.65). • Observe
la técnica del inhalador (Cuadro 322, p.100), evalúe la adherencia (Cuadro 323, p.102) y los efectos secundarios. • Verifique que el
paciente tenga un plan de acción para el asma por escrito. • Pregunte acerca
de las actitudes y metas del paciente para su asma y medicamentos.
3. Evaluar la multimorbilidad
• La rinitis, la rinosinusitis, el reflujo gastroesofágico, la obesidad, la apnea obstructiva del sueño, la depresión y la ansiedad pueden contribuir a
los síntomas y a una mala calidad de vida y, en ocasiones, a un control deficiente del asma (ver Capítulo 3.4, pág. 106).
2. Evaluación del asma 35
EVALUACIÓN DEL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS DEL ASMA
Los síntomas del asma como sibilancias, opresión en el pecho, dificultad para respirar y tos suelen variar en frecuencia e intensidad y contribuyen a la
carga de asma para el paciente. El control deficiente de los síntomas también está fuertemente asociado con un mayor riesgo de exacerbaciones del asma.7173
El control de los síntomas del asma debe evaluarse en cada oportunidad, incluso durante la prescripción o dispensación de rutina.
El interrogatorio dirigido es importante, ya que la frecuencia o la gravedad de los síntomas que los pacientes consideran inaceptables o molestos pueden
variar de las recomendaciones actuales sobre los objetivos del tratamiento del asma y pueden diferir de un paciente a otro. Por ejemplo, a pesar de tener una
función pulmonar baja, una persona con un estilo de vida sedentario puede no experimentar síntomas molestos y, por lo tanto, puede parecer que tiene
un buen control de los síntomas.
Para evaluar el control de los síntomas (Cuadro 22A), pregunte sobre lo siguiente en las últimas cuatro semanas: frecuencia de los síntomas de asma (días por
semana), despertares nocturnos debido al asma o limitación de la actividad y, para los pacientes que usan un analgésico SABA, la frecuencia de su
uso para el alivio de los síntomas. En general, no incluya analgésicos que se toman antes del ejercicio, porque algunas personas lo toman de forma rutinaria
sin saber si lo necesitan.
Frecuencia de uso de analgésicos
Históricamente, la frecuencia del uso de analgésicos SABA (<2 o ≥2 días/semana) se ha incluido en la evaluación compuesta del control de los síntomas. Esta
distinción fue arbitraria, basada en la suposición de que si SABA se usaba > 2 días en una semana, el paciente necesitaba comenzar una terapia de
mantenimiento que contenía ICS o aumentar la dosis. Además, un mayor uso promedio de SABA durante un año se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones
graves, 74,75 y, a más corto plazo, el aumento del uso de SABA según necesidad se asocia con una mayor probabilidad de una exacerbación grave en los días
siguientes. o semanas. 76
Sin embargo, para los pacientes a los que se les recetó un analgésico antiinflamatorio (AIR) como ICSformoterol en dosis bajas a demanda (GINA Track 1, Box
312, p.65), se recomienda el uso de este analgésico más de 2 días a la semana. ya proporciona terapia adicional con ICS, por lo que es posible que no
MATERIAL
Además, el aC
sea necesario aumentar más la dosis. ON DdERECHOS
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con un riesgo significativamente menor de
exacerbación grave en los días o semanas posteriores en comparación con si el alivio es SABA,77,78 o si el paciente usa solo SABA.79
Por estas razones, mientras que la evaluación del control de los síntomas en el Cuadro 22A incluye un criterio para el uso de un calmante SABA en ≤ 2 versus
> 2 días a la semana, no incluye un criterio similar para un calmante antiinflamatorio como cuando es necesario. ICS formoterol. Sin embargo, se debe evaluar
la frecuencia promedio del paciente de uso de ICSformoterol según sea necesario durante las últimas 4 semanas, y se debe tener en cuenta cuando se revisa la
dosis de mantenimiento de ICS del paciente (o la necesidad de mantenimiento de ICSformoterol ) . Este tema se revisará nuevamente cuando se disponga de
más datos.
Herramientas de control de síntomas de asma para adultos y adolescentes
Herramientas de detección simples: se pueden utilizar en atención primaria para identificar rápidamente a los pacientes que necesitan una evaluación
más detallada. Los ejemplos incluyen la herramienta de control de síntomas GINA basada en el consenso (Parte A, Cuadro 22A). Esta clasificación se
correlaciona con las evaluaciones realizadas mediante puntajes numéricos de control del asma.80,81 Puede usarse, junto con una evaluación de riesgos
(Cuadro 22B), para guiar las decisiones de tratamiento (Cuadro 312, p.65). Otros ejemplos son la Herramienta de detección del control del asma en atención
primaria (PACS)82 y la Prueba de asma de 30 segundos, que también incluye el tiempo libre en el trabajo o la escuela.83
Herramientas categóricas de control de síntomas: por ejemplo, la herramienta de tres preguntas del 'Royal College of Physicians (RCP)' basada en el
consenso,84 que pregunta sobre la dificultad para dormir, los síntomas diurnos y la limitación de la actividad debido al asma en el mes anterior. La
herramienta Asthma APGAR incluye una evaluación del control del asma completada por el paciente que cubre 5 dominios: limitaciones de la actividad,
frecuencia de los síntomas diurnos y nocturnos (según los criterios de EE. Esta evaluación está vinculada a un algoritmo de atención para identificar
problemas y ajustar el tratamiento hacia arriba o hacia abajo. Un estudio en los EE. UU. mostró que la introducción de las herramientas Asthma APGAR para
pacientes de 5 a 45 años en atención primaria se asoció con mejores tasas de control del asma; reducción de la atención de urgencia relacionada con el asma
y las visitas al hospital; y mayor adherencia de las prácticas a las pautas de manejo del asma.85
Herramientas numéricas de "control del asma": estas herramientas proporcionan puntajes y puntos de corte para distinguir diferentes niveles de control de síntomas,
validados contra la evaluación del proveedor de atención médica. Muchas traducciones están disponibles. Estos puntajes pueden ser útiles para evaluar el progreso del
paciente; se utilizan comúnmente en la investigación clínica, pero pueden estar sujetos a restricciones de derechos de autor.
Las herramientas numéricas de control del asma son más sensibles a los cambios en el control de los síntomas que las herramientas categóricas.80
Ejemplos de herramientas numéricas de control del asma para evaluar el control de los síntomas son: •
Cuestionario de control del asma (ACQ): 86,87 Las puntuaciones varían de 0 a 6 (más alto es peor), con puntuaciones calculadas como el promedio de todas las
preguntas. Los autores afirmaron que ACQ ≤0,75 indicaba una alta probabilidad de que el asma estuviera bien controlada; 0,75–1,5 como una 'zona gris'; y
≥1,5 una alta probabilidad de que el asma estuviera mal controlada, según los conceptos de control del asma en ese momento; luego agregaron que el
punto de cruce entre asma "bien controlada" y "no bien controlada" estaba cerca de 1,00. 88 El ACQ de 5 ítems (ACQ5), comprende cinco preguntas sobre
síntomas. Se publicaron dos versiones adicionales: ACQ6 incluye la frecuencia SABA y ACQ7 también incluye el % predicho de FEV1 previo al
broncodilatador. La diferencia mínima clínicamente importante para las tres versiones de ACQ es 0.5.88 GINA prefiere ACQ5 sobre ACQ6 o 7 porque la pregunta
de alivio asume el uso regular de SABA en lugar de según sea necesario, no hay opción entre cero uso de SABA en una semana y uso de SABA todos los días,
y ACQ no ha sido validado con ICS formoterol o ICSSABA como alivio. Además, si se usara ACQ7 en el ajuste del tratamiento, la inclusión de FEV1 en la puntuación
compuesta podría conducir a un aumento repetido de la dosis de ICS para pacientes con limitación persistente del flujo de aire. Por estas razones, los datos de
ACQ5, ACQ6 y ACQ7 no se pueden combinar para el metanálisis. • Prueba de control del asma (ACT): 81, 89, 90 Las puntuaciones varían de 5 a 25
(cuanto más alto, mejor). Las puntuaciones de 20 a 25 se clasifican como bien controladas; 16–19 como no bien controlado; y 515 como asma muy mal
controlada. El ACT tiene cuatro preguntas sobre síntomas/aliviadores más el control autoevaluado por el paciente. La diferencia mínima clínicamente
importante es de 3 puntos.90
Debido a que los pacientes con buen control de los síntomas aún pueden estar en riesgo de futuras exacerbaciones graves o muerte relacionada con el asma, y debido
a los muchos factores de riesgo modificables para las exacerbaciones que son independientes del control de los síntomas (Cuadro 22B, p.38), GINA no No recomendar
herramientas de evaluación que combinen el control de los síntomas con el historial de exacerbaciones.
Cuando se utilizan diferentes herramientas para evaluar el control de los síntomas del asma, los resultados se correlacionan ampliamente entre sí, pero no son idénticos.
Los síntomas respiratorios pueden ser inespecíficos, por lo que, al evaluar los cambios en el control de los síntomas, es importante aclarar que los síntomas se
deben al asma.
Herramientas de control de los síntomas del asma para niños de 6 a 11 años
En niños, como en adultos, la evaluación del control de los síntomas del asma se basa en los síntomas, la limitación de actividades y el uso de medicación de rescate.
Es importante una revisión cuidadosa del impacto del asma en las actividades diarias de un niño, incluidos los deportes, el juego y la vida social, y en el ausentismo
escolar. Muchos niños con asma mal controlada evitan el ejercicio extenuante para que parezca que su asma está bien controlada. Esto puede conducir a una mala
condición física y un mayor riesgo de obesidad.
Los niños varían considerablemente en el grado de limitación del flujo de aire observado antes de que se quejen de disnea o usen su terapia de alivio, y a menudo
se observa una reducción marcada en la función pulmonar antes de que los padres o cuidadores la reconozcan.
Pueden informar irritabilidad, cansancio y cambios de humor en su hijo como los principales problemas cuando no se controla el asma del niño. Los padres/cuidadores
tienen un período de memoria más largo que los niños, quienes pueden recordar solo los últimos días; por lo tanto, es importante incluir información tanto del padre/
cuidador como del niño cuando se evalúa el nivel de control de los síntomas.
Se han desarrollado varios puntajes numéricos de control del asma para niños. Éstas incluyen:
• Prueba de control del asma infantil (cACT)91 con secciones separadas para que las completen los padres/cuidadores y el niño • Cuestionario de control
del asma (ACQ)92,93
Algunas puntuaciones de control del asma para niños incluyen antecedentes de exacerbaciones con síntomas, pero pueden tener las mismas limitaciones descritas
anteriormente para los adultos. Incluyen la Prueba para el control respiratorio y del asma en niños (TRACK) 9496 y el Índice compuesto de gravedad del asma (CASI).
97
Los resultados de estas diversas pruebas se correlacionan hasta cierto punto entre sí y con la clasificación GINA de control de síntomas. El Cuadro 23 (p.39) proporciona
más detalles sobre la evaluación del control del asma en los niños.
Cuadro 22. Evaluación GINA del control del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años
A. Control de los síntomas del asma
Bien Sin control
En las últimas 4 semanas, el paciente ha tenido:
controlada parcialmente controlado
• ¿Síntomas de asma durante el día más de dos veces por semana? Sí No
• ¿Algún despertar nocturno debido al asma? Sí No Ninguno 1–2 de 3–4 de

de esos estos estos
• ¿Aliviador SABA* para los síntomas más de dos veces por semana? Sí No
• ¿Alguna limitación de actividad debido al asma? Sí No
B. Factores de riesgo de malos resultados del asma
Evaluar los factores de riesgo en el momento del diagnóstico y periódicamente, en particular para los pacientes que experimentan exacerbaciones.
Mida el FEV1 al comienzo del tratamiento, después de 3 a 6 meses de tratamiento que contenga ICS para registrar la mejor función pulmonar personal del paciente,
luego periódicamente para la evaluación continua del riesgo.
a. Factores de riesgo de exacerbaciones
Síntomas de asma
Tener síntomas de asma no controlados es un factor de riesgo importante para las exacerbaciones.98
no controlados
Medicamentos Alto uso de SABA (≥3 x 200 botes de dosis/año asociado con un mayor riesgo de exacerbaciones, aumento de la
mortalidad, particularmente si ≥1 bote por mes)74,75,99,100
ICS inadecuado: ICS no prescrito, mala adherencia101 o técnica de inhalación incorrecta102
Factores que Otras condiciones Obesidad,103,104 rinosinusitis crónica,104 ERGE,104 alergia alimentaria confirmada,105 embarazo106

MATERIAL
médicas CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR
aumentan el riesgo de
exacerbaciones incluso
Exposiciones Fumar,107 cigarrillos electrónicos,108 exposición a alérgenos si está sensibilizado,107 contaminación del aire109112
si el paciente tiene pocos
síntomas de asma† Psicosocial Principales problemas psicológicos o socioeconómicos113,114
Función pulmonar FEV1 bajo (especialmente <60 % del valor teórico),107,115 respuesta broncodilatadora
alta104,116,117
Eosinófilos en sangre más altos,104,118,119 FeNO elevado (en adultos con asma alérgica que
Marcadores toman ICS)120
inflamatorios tipo 2
Historial de Alguna vez intubado o en la unidad de cuidados intensivos por asma,121 ≥1 exacerbación grave en los
últimos 12 meses122,123
exacerbaciones
b. Factores de riesgo para desarrollar una limitación persistente del flujo de aire
Antecedentes Nacimiento prematuro, bajo peso al nacer y mayor aumento de peso del lactante,124 mucosidad crónica
hipersecreción125,126
Medicamentos Ausencia de tratamiento con ICS en paciente con antecedentes de exacerbación grave127
Exposiciones Humo de tabaco,125 sustancias químicas nocivas; exposiciones ocupacionales o domésticas49
Hallazgos de la investigación FEV1 inicial bajo, 126 eosinofilia en esputo o sangre126
C. Factores de riesgo de los efectos secundarios de los medicamentos
Sistémicos OCS frecuentes, a largo plazo, dosis altas y/o ICS potentes, inhibidores de P450128
Local ICS de dosis alta o potente ,128,129 mala técnica de inhalación130
Ver lista de abreviaturas (p.21). *Basado en SABA (no se incluye el analgésico ICSformoterol según sea necesario); ver página 36; excluye los calmantes que se toman antes del
ejercicio. † Los factores de riesgo 'independientes' son aquellos que son significativos después del ajuste por el nivel de control de los síntomas. Los inhibidores del citocromo P450
como ritonavir, ketoconazol e itraconazol pueden aumentar la exposición sistémica a algunos tipos de ICS y algunos LABA; consulte los sitios web de interacción de medicamentos
y la página 111 para obtener más detalles. Para niños de 6 a 11 años, consulte también el Cuadro 23, p.39. Ver Cuadro 317, p.85 para estrategias específicas de reducción de riesgos.
Cuadro 23. Preguntas específicas para la evaluación del asma en niños de 6 a 11 años
Control de los síntomas del asma
Síntomas diurnos Pregunte: ¿Con qué frecuencia tiene el niño tos, sibilancias, disnea o dificultad para respirar (número de veces por semana o día)? ¿Qué
desencadena los síntomas? ¿Cómo se manejan los síntomas?
Síntomas nocturnos ¿Tos, despertares, cansancio durante el día? (Si el único síntoma es tos, considere otros
diagnósticos como rinitis o enfermedad por reflujo gastroesofágico).
uso de alivio ¿Con qué frecuencia se usa el medicamento de alivio? (verifique la fecha en el inhalador o la última receta) Distinga entre el
uso previo al ejercicio (deportes) y el uso para el alivio de los síntomas.
Nivel de actividad ¿Qué deportes/pasatiempos/intereses tiene el niño, en la escuela y en su tiempo libre? ¿Cómo se compara el nivel de actividad del niño con
el de sus compañeros o hermanos? ¿Cuántos días falta el niño a la escuela? Trate de obtener una imagen precisa del día del niño sin
interrupción del padre/cuidador.
Factores de riesgo para resultados adversos
Exacerbaciones Pregunte: ¿Cómo afectan las infecciones virales al asma del niño? ¿Los síntomas interfieren con la escuela o los deportes?
¿Cuánto tiempo duran los síntomas? ¿Cuántos episodios han ocurrido desde su última revisión médica? ¿Alguna visita
urgente al médico o al departamento de emergencias? ¿Existe un plan de acción escrito? Los factores de riesgo de
exacerbaciones incluyen antecedentes de exacerbaciones, control deficiente de los síntomas, mala adherencia 123 y reversibilidad
de verificación y persistente del broncodilatador incluso si el niño tiene pocos síntomas.117 y pobreza, función pulmonar Curvas
técnica. El enfoque principal está en la relación FEV1 y FEV1/FVC. Trace estos valores como porcentaje predicho para ver las tendencias a lo largo del
tiempo.
Efectos secundarios Verifique la estatura del niño al menos una vez al año, ya que el asma mal controlada puede afectar el crecimiento,131 y la
velocidad de crecimiento puede ser menor en los primeros 1 a 2 años de tratamiento con ICS.132 Pregunte sobre la frecuencia y la
dosis de ICS y OCS.
Factores de tratamiento
Inhalador Pídale al niño que muestre cómo usa su inhalador. Compare con una lista de verificación específica del dispositivo.
técnica
Adherencia ¿Hay algún medicamento de mantenimiento recetado para el niño (inhaladores y/o tabletas) en el hogar actualmente? ¿Cuántos días
a la semana lo usa el niño (p. ej., 0, 2, 4, 7 días)? ¿Es más fácil recordar usarlo por la mañana o por la noche? ¿Dónde se guarda el
medicamento? ¿Está a la vista para reducir el olvido? Verifique la fecha en el inhalador.
Metas/inquietudes ¿Tienen el niño o sus padres o cuidadores alguna preocupación acerca de su asma (p. ej., miedo a la medicación, efectos secundarios,
interferencia con la actividad)? ¿Cuáles son sus objetivos para el tratamiento?
comorbilidades
Rinitis alérgica ¿Picazón, estornudos, obstrucción nasal? ¿Puede el niño respirar por la nariz? ¿Qué medicamentos se están tomando para los
síntomas nasales?
Eczema ¿Alteración del sueño, corticoides tópicos?
Alergia a la comida ¿Es el niño alérgico a algún alimento? (La alergia alimentaria confirmada es un factor de riesgo de muerte relacionada con
el asma. 105)
Obesidad Verifique el IMC ajustado por edad. Pregunte sobre la dieta y la actividad física.
Otras investigaciones (si es necesario)
diario de 2 semanas Si no se puede hacer una evaluación clara con base en las preguntas anteriores, pídale al niño o al padre/cuidador
que lleve un diario de los síntomas del asma, el uso de analgésicos y el flujo espiratorio máximo (el mejor de tres) durante 2 semanas.
Ejercicio Brinda información sobre la hiperreactividad y el estado físico de las vías respiratorias (Cuadro 12, p.25). Emprenda un
reto desafío solo si es difícil evaluar el control del asma.
(laboratorio)
EVALUACIÓN DEL RIESGO FUTURO DE RESULTADOS ADVERSOS
El segundo componente de la evaluación del control del asma (Cuadro 22B, p.38) es identificar si el paciente está en riesgo de sufrir resultados adversos del
asma, en particular exacerbaciones, limitación persistente del flujo de aire y efectos secundarios de los medicamentos (Cuadro 22B) . Los síntomas del asma,
aunque son un resultado importante para los pacientes y en sí mismos un fuerte predictor del riesgo futuro de exacerbaciones, no son suficientes por sí solos
para evaluar el asma porque:
• Los síntomas del asma pueden controlarse con placebo o tratamientos simulados133,134 o mediante el uso inapropiado de tratamientos prolongados.
agonista beta2 activo (LABA) solo,135 lo que deja sin tratar la inflamación de las vías respiratorias.
• Los síntomas respiratorios pueden deberse a otras condiciones como la falta de forma física o comorbilidades como
obstrucción laríngea inducible.47
• La ansiedad o la depresión pueden contribuir al informe de los síntomas. • Algunos
pacientes tienen una percepción alterada de la broncoconstricción, con pocos síntomas a pesar de la presión pulmonar baja.
función.136
El control de los síntomas del asma y el riesgo de exacerbaciones no deben combinarse simplemente numéricamente, ya que el control deficiente de los
síntomas y las exacerbaciones puede tener diferentes causas y puede necesitar diferentes enfoques de tratamiento.
Factores de riesgo de exacerbaciones
El control deficiente de los síntomas del asma aumenta sustancialmente el riesgo de exacerbaciones.7173 Sin embargo, se han identificado varios factores de
riesgo independientes adicionales, es decir, factores que, cuando están presentes, aumentan el riesgo de exacerbaciones del paciente incluso si
los síntomas son pocos. Estos factores de riesgo (Cuadro 22B, p.38) incluyen antecedentes de ≥1 exacerbación en el año anterior, adherencia deficiente,
técnica de inhalación incorrecta, sinusitis crónica y tabaquismo, todos los cuales pueden evaluarse en atención primaria.137 El riesgo de exacerbaciones
graves y la mortalidad aumenta progresivamente con un mayor uso de SABA, independientemente del paso del tratamiento.75 La prescripción de tres o
más inhaladores de SABA de 200 dosis en un año, lo que corresponde a más del uso diario, se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones
graves74,75 y, en un estudio, aumento de la mortalidad.75 Los factores de riesgo y las comorbilidades que son modificables (o potencialmente modificables) a
veces se denominan "rasgos tratables".138
En los niños, el riesgo de exacerbaciones aumenta mucho si hay antecedentes de exacerbaciones previas; también aumenta con el control deficiente de
los síntomas, el régimen farmacológico subóptimo, la enfermedad alérgica comórbida y la pobreza.123
Factores de riesgo para el desarrollo de limitación persistente del flujo de aire
La tasa promedio de disminución del FEV1 en adultos sanos no fumadores es de 15 a 20 ml/año.139 Las personas con asma pueden tener una disminución
acelerada de la función pulmonar y desarrollar una limitación del flujo de aire que no es completamente reversible. Esto a menudo se asocia con una disnea
más persistente. Los factores de riesgo independientes que se han identificado para la limitación persistente del flujo de aire incluyen la exposición al humo
del cigarrillo oa agentes nocivos, la hipersecreción mucosa crónica y las exacerbaciones del asma en pacientes que no toman ICS127 (consulte el
cuadro 22B, p.38). Los niños con asma persistente pueden tener un crecimiento reducido en la función pulmonar y algunos corren el riesgo de una disminución
acelerada de la función pulmonar en la edad adulta temprana.140
Factores de riesgo de los efectos secundarios de los medicamentos
Las opciones con cualquier medicamento se basan en el balance de beneficio y riesgo. La mayoría de las personas que usan medicamentos para el asma no
experimentan ningún efecto secundario. El riesgo de efectos secundarios aumenta con dosis más altas de medicamentos, pero estos son necesarios en pocos
pacientes. Los efectos secundarios sistémicos que se pueden observar con dosis altas de ICS a largo plazo incluyen moretones con facilidad, un aumento del
riesgo de osteoporosis y fracturas por fragilidad más allá del habitual relacionado con la edad, cataratas, glaucoma y supresión suprarrenal. Los efectos
secundarios locales de los ICS incluyen aftas orales y disfonía. Los pacientes tienen un mayor riesgo de efectos secundarios de los ICS con dosis más altas o
formulaciones más potentes128,129 y, para los efectos secundarios locales, con una técnica de inhalación incorrecta.130
Interacciones medicamentosas con medicamentos para el asma: el tratamiento concomitante con inhibidores del citocromo P450, como ketoconazol,
ritonavir, itraconazol, eritromicina y claritromicina, puede aumentar el riesgo de efectos adversos de los ICS, como la supresión suprarrenal, y con el uso a
corto plazo, puede aumentar el riesgo de efectos adversos cardiovasculares. efectos de los LABA salmeterol y vilanterol (solos o en combinación con ICS). No se
recomienda el uso concomitante de estos medicamentos (ver también p.111).141
PAPEL DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN LA EVALUACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA
¿La función pulmonar se relaciona con otras medidas de control del asma?
La función pulmonar no se correlaciona fuertemente con los síntomas del asma en adultos142 o niños.143 En algunas herramientas de control del asma, la
función pulmonar se promedia numéricamente o se suma a los síntomas,86,144 pero si la herramienta incluye varios elementos de síntomas, estos pueden
superar las diferencias clínicamente importantes en la función pulmonar. .145 Además, el FEV1 bajo es un fuerte predictor independiente del riesgo de
exacerbaciones, incluso después del ajuste por la frecuencia de los síntomas.
La función pulmonar debe evaluarse en el momento del diagnóstico o al comienzo del tratamiento, después de 3 a 6 meses de tratamiento que contiene ICS para
evaluar el mejor FEV1 personal del paciente, y periódicamente a partir de entonces. Por ejemplo, en la mayoría de los pacientes adultos, la función
pulmonar debe registrarse al menos cada 1 o 2 años, pero con mayor frecuencia en pacientes de mayor riesgo, incluidos aquellos con exacerbaciones y aquellos
con riesgo de deterioro de la función pulmonar (ver Cuadro 22B, p. 38). La función pulmonar también debe registrarse con mayor frecuencia en niños
según la gravedad del asma y el curso clínico (Evidencia D).
Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de asma, por lo general no es necesario pedir a los pacientes que suspendan sus medicamentos regulares o
según sea necesario antes de las visitas,29 pero preferiblemente se deben aplicar las mismas condiciones en cada visita.
Cómo interpretar los resultados de las pruebas de función pulmonar en el asma
Un porcentaje de FEV1 bajo predicho: •
Identifica a los pacientes con riesgo de exacerbaciones de asma, independientemente de los niveles de los síntomas, especialmente si el FEV1 es
<60% previsto107,115,146,147
• Es un factor de riesgo para el deterioro de la función pulmonar, independientemente de los niveles de los
síntomas126 • Si los síntomas son pocos, sugiere limitación del estilo de vida o mala percepción de la limitación del flujo de aire,148 que puede ser
debido a la inflamación de las vías respiratorias no tratada.136
Un FEV1 "normal" o casi normal en un paciente con síntomas respiratorios frecuentes (especialmente cuando es sintomático):
• Promueve la consideración de causas alternativas para los síntomas; por ejemplo, enfermedad cardíaca o tos debido a post
goteo nasal o enfermedad por reflujo gastroesofágico (Cuadro 13, p.28).
Respuesta persistente a los broncodilatadores: • Encontrar
una respuesta significativa a los broncodilatadores (aumento del FEV1 >12 % y >200 ml desde el inicio27) en un paciente que toma un tratamiento que
contiene ICS, o que ha tomado un SABA dentro de las 4 horas, o un LABA dentro de las 12 horas (o 24 horas para un LABA una vez al día),
sugiere asma no controlada.
En los niños, la espirometría no se puede obtener de forma fiable hasta los 5 años o más, y es menos útil que en los adultos.
Muchos niños con asma no controlada tienen una función pulmonar normal entre los ataques (exacerbaciones).
Cómo interpretar los cambios en la función pulmonar en la práctica clínica
Con el tratamiento regular con ICS, el FEV1 comienza a mejorar en cuestión de días y alcanza una meseta después de aproximadamente 2 meses.149 Se debe
documentar la lectura más alta de FEV1 del paciente (la mejor personal), ya que proporciona una comparación más útil para la práctica clínica que el porcentaje de
FEV1 predicho. Si los valores predichos se usan en niños, mida su altura en cada visita.
Algunos pacientes pueden tener una disminución más rápida que el promedio en la función pulmonar y desarrollar una limitación del flujo de aire persistente
(incompletamente reversible). Si bien una prueba de dosis más altas de ICSLABA y/o corticosteroides sistémicos puede ser apropiada para ver si se
puede mejorar el FEV1, no se deben continuar las dosis altas si no hay respuesta.
La variabilidad entre visitas del FEV1 (hasta un 12 % semana a semana o un 15 % año a año en individuos sanos27) limita su uso para ajustar el tratamiento del
asma o identificar una disminución acelerada en la práctica clínica. Se ha informado que la diferencia mínima importante para la mejora y el empeoramiento
en FEV1 basada en la percepción del cambio por parte del paciente es de alrededor del 10 %.150,151
El papel de la monitorización del PEF a corto y largo plazo
Una vez que se realiza el diagnóstico de asma, la monitorización del flujo espiratorio máximo (FEM) a corto plazo se puede utilizar para evaluar la respuesta al
tratamiento, para evaluar los factores desencadenantes (incluso en el trabajo) del empeoramiento de los síntomas o para establecer una línea de base para los
planes de acción. Después de iniciar ICS, el mejor PEF personal (de dos lecturas diarias) se alcanza en promedio dentro de
2 semanas.152 El PEF promedio continúa aumentando y la variabilidad del PEF diurno disminuye durante aproximadamente 3 meses.142,152 Una variación
excesiva en el PEF sugiere un control subóptimo del asma y aumenta el riesgo de exacerbaciones.153
Actualmente, el control del PEF a largo plazo generalmente solo se recomienda para pacientes con asma grave o aquellos con una percepción alterada
de la limitación del flujo de aire. 136,154157 Para la práctica clínica, mostrar los resultados del PEF en un gráfico estandarizado puede mejorar la precisión de la
interpretación.158
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA
El concepto actual de la gravedad del asma se basa en la "dificultad de tratar"
El concepto actual de la gravedad del asma, recomendado por un grupo de trabajo de la ATS/ERS29,69 e incluido en la mayoría de las guías sobre el asma, es
que la gravedad del asma debe evaluarse retrospectivamente a partir de la dificultad de tratar el asma del paciente. Esto se refleja en el nivel de tratamiento
requerido para controlar los síntomas y las exacerbaciones del paciente, es decir, después de al menos varios meses de tratamiento: 29,69,159 Según esta
definición:
• El asma grave se define como el asma que no se controla a pesar del tratamiento optimizado con dosis altas de ICSLABA, o que requiere dosis altas
de ICSLABA para evitar que se descontrole. El asma grave debe distinguirse del asma de difícil tratamiento por tratamiento inadecuado o
inapropiado, por problemas persistentes de adherencia o por comorbilidades como la rinosinusitis crónica o la obesidad159, ya que requieren un
tratamiento muy diferente en comparación con el asma relativamente refractaria a los tratamientos de alta frecuencia . dosis de ICSLABA o
incluso corticosteroides orales (OCS).159 Consulte el Cuadro 24 (p.45) para saber cómo distinguir el asma grave y difícil de tratar, y el Capítulo 3.5
(p.120) para obtener más detalles sobre la evaluación, derivación y tratamiento en esta población. • El asma moderada se define actualmente como
asma que está bien controlada con el paso 3 o el paso 4 del tratamiento, por ejemplo, con dosis bajas o medias de ICSLABA en cualquier
línea de tratamiento.
• El asma leve se define actualmente como asma que está bien controlada con un tratamiento de baja intensidad, es decir,
ICSformoterol en dosis bajas según sea necesario, o ICS en dosis bajas más SABA según sea necesario.
Según esta definición retrospectiva, la gravedad del asma no se puede evaluar a menos que se haya logrado un buen control del asma y se haya reducido el
MATERIAL
tratamiento para encontrar la dosis m ínima eficaz dC ON
el DERECHOS
paciente Dasma
en la que su E AUTOR NO
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bien N(I
controlada D8ISTRIBUIR
p. 3), o a menos que el asma
permanezca sin controlar a pesar de al menos varias meses de terapia máxima optimizada.
Los términos 'asma grave' y 'asma leve' a menudo se usan con significados diferentes a este
En la comunidad y en la atención primaria, los términos asma "grave" o "leve" se basan más comúnmente en la frecuencia o gravedad de los
síntomas o exacerbaciones, independientemente del tratamiento. Por ejemplo, el asma se denomina comúnmente "grave" si los pacientes tienen síntomas
de asma frecuentes o molestos, independientemente del tratamiento, y el "asma leve" se usa comúnmente si los pacientes no tienen síntomas diarios o si los
síntomas se alivian rápidamente.
En estudios epidemiológicos, el asma a menudo se clasifica como 'leve', 'moderada' o 'grave' basándose únicamente en el tratamiento prescrito por GINA o
BTS Step, independientemente del nivel de control del asma de los pacientes. Esto supone que el tratamiento prescrito fue apropiado para las necesidades
del paciente, mientras que el asma a menudo se trata de forma insuficiente o excesiva.
La mayoría de los ensayos clínicos de terapia biológica inscriben a pacientes con asma que no está controlada a pesar de tomar dosis medias o altas de ICS
LABA, pero no evalúan ni tratan los factores contribuyentes, como la técnica incorrecta del inhalador, la adherencia deficiente o las comorbilidades,
antes de considerar la elegibilidad del paciente para la inscripción. .160,161 Por lo tanto, algunos participantes de ensayos clínicos pueden tener
asma "difícil de tratar", en lugar de asma grave.
Algunas guías162,163 también conservan una clasificación más antigua de la gravedad del asma basada en los síntomas y la frecuencia de SABA, el despertar
nocturno, la función pulmonar y las exacerbaciones antes de iniciar el tratamiento que contiene ICS.29,69 Esta clasificación también distingue entre "intermitente"
y "leves persistentes". asma, pero esta distinción histórica era arbitraria: no estaba basada en evidencia, sino en una suposición no comprobada de que los
pacientes con síntomas ≤ 2 días/semana no estaban en riesgo y no se beneficiarían de los ICS, por lo que deben ser tratados con SABA solo . Sin embargo,
ahora se sabe que los pacientes con el llamado asma "intermitente" pueden tener exacerbaciones graves o fatales,164,165 y que su riesgo se reduce
sustancialmente con el tratamiento que contiene ICS en comparación con SABA solo.166168 Aunque esta clasificación basada en los síntomas se afirma
que se aplica a pacientes que no están en tratamiento que contiene ICS,162,163 a menudo se usa de manera más amplia. Esto puede causar confusión, ya
que el asma de un paciente se puede clasificar de manera diferente y se le puede recetar un tratamiento diferente, según la definición que use el médico.
Para los países de bajos recursos sin acceso a medicamentos efectivos como los ICS, la definición de asma grave de la Organización Mundial de la
Salud169 incluye una categoría de "asma grave no tratada". Esta categoría corresponde al asma no controlada en pacientes que no toman ningún
tratamiento que contenga ICS.
La visión del paciente sobre la gravedad del asma
Los pacientes pueden percibir su asma como grave si tienen síntomas intensos o frecuentes, pero esto no indica necesariamente una enfermedad
grave subyacente, ya que los síntomas y la función pulmonar pueden controlarse bien rápidamente con el inicio de un tratamiento que contiene ICS, o una
mejor técnica de inhalación o adherencia. 29,69 Del mismo modo, los pacientes a menudo perciben su asma como leve si tienen síntomas que se
alivian fácilmente con SABA o que son poco frecuentes.29,69 Es preocupante que los pacientes a menudo interpreten el término "asma leve" en el
sentido de que no riesgo de exacerbaciones graves y no necesitan tomar un tratamiento que contenga ICS. Esto a menudo se describe como que los
pacientes "subestiman" la gravedad de su asma, pero en cambio refleja su interpretación diferente de las palabras "gravedad" y "leve"
en comparación con el uso académico de estos términos. 29,69
¿Cuán útil es la actual definición retrospectiva de la gravedad del asma?
La definición retrospectiva de asma grave basada en la "dificultad de tratar" ha sido ampliamente aceptada en las guías y en la práctica clínica
especializada. Tiene una utilidad clínica obvia, ya que identifica a los pacientes que, debido a la carga de la enfermedad y la respuesta incompleta al
tratamiento convencional optimizado basado en ICS, pueden beneficiarse de la derivación a un médico respiratorio (si está disponible) para una mayor
investigación, fenotipado y consideración de tratamientos adicionales. tratamiento como la terapia biológica (Ver Capítulo 3.5, p.120). Es apropiado
clasificar el asma como "difícil de tratar" en lugar de grave si hay factores modificables como una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia o
comorbilidades no tratadas, porque el asma puede controlarse bien cuando se abordan estos problemas.29,69,159
Por el contrario, la utilidad clínica de la definición retrospectiva de asma leve es mucho menos clara. Existe una variación sustancial en las opiniones sobre
los criterios específicos que se deben usar, por ejemplo, si el FEV1 debe ser ≥80 % previsto para que el asma se considere 'leve', y si la aparición de
cualquier exacerbación impide que el asma de un paciente se clasifique como asma. 'leve' durante los próximos 12 meses. 170 Hay muy pocos estudios de
la patología subyacente para discernir si las exacerbaciones aisladas necesariamente implican una mayor gravedad inherente, especialmente dada la
MATERIAL
contribución de desencadenantes CON
externos como Dinfecciones
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Además, según esta definición, el asma puede clasificarse como 'leve' solo después de varios meses de tratamiento que contiene ICS, y solo si el asma
está bien controlada con dosis bajas de ICS o dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario, por lo que esto claramente, la definición no se puede aplicar
a pacientes con síntomas no controlados o parcialmente controlados que están tomando SABA. Finalmente, la clasificación retrospectiva del asma
como leve parece de poco valor para decidir sobre el tratamiento futuro. Además, en los estudios de ICSformoterol a demanda, las características iniciales de
los pacientes, como el uso diario de medicamentos de rescate, función pulmonar más baja o antecedentes de exacerbaciones (o incluso eosinófilos en
sangre iniciales o FeNO) no identificaron a los pacientes que deberían ser tratados con ICS. 171,172 En cambio, las decisiones sobre el tratamiento en curso
deben basarse en la gran base de evidencia sobre la eficacia y la efectividad de los ICSformoterol a demanda o los ICS diarios, junto con una evaluación
individualizada del control de los síntomas del paciente, el riesgo de exacerbación, los predictores de respuesta y preferencias del paciente (ver Cuadro 32,
p.50).
Sin embargo, el problema más urgente con el término 'asma leve', independientemente de cómo se defina, es que fomenta la autocomplacencia, ya que
tanto los pacientes como los médicos a menudo interpretan 'asma leve' en el sentido de que el paciente tiene un riesgo bajo y no necesitan un tratamiento
que contenga ICS. Sin embargo, hasta el 30 % de las exacerbaciones del asma y las muertes ocurren en personas con síntomas poco frecuentes, por
ejemplo, menos de una vez a la semana o solo con ejercicio extenuante.164,165
Asesoramiento provisional sobre los descriptores de gravedad del asma
Para la práctica clínica
GINA sigue respaldando la definición actual de asma grave como el asma que no se controla a pesar del tratamiento optimizado con dosis altas de ICS
LABA, o que requiere dosis altas de ICSLABA para evitar que se descontrole, y mantiene la distinción clínicamente importante entre difícil a tratar y
asma severa. Consulte el Cuadro 24 (p. 45) y el Capítulo 3.5 (p. 120) para obtener más detalles sobre la evaluación y el tratamiento de estos pacientes.
Sugerimos que en la práctica clínica, en general, se debe evitar el término "asma leve", debido a la suposición común pero errónea por parte de pacientes y
médicos de que equivale a bajo riesgo. En su lugar, evalúe el control de los síntomas del paciente y los factores de riesgo en su tratamiento actual (p.35),
así como la multimorbilidad y los objetivos y preferencias del paciente.
Explique que los pacientes con síntomas de asma leves o poco frecuentes aún pueden tener exacerbaciones graves o mortales si se tratan solo
con SABA, 164,165 y que este riesgo se reduce de la mitad a dos tercios con dosis bajas de ICS o con dosis bajas de ICSformoterol según sea
necesario. .166,167 Asegúrese de prescribir un tratamiento que contenga ICS para reducir el riesgo de exacerbaciones graves del paciente
(Cuadro 35, p.58), y trate cualquier factor de riesgo modificable o comorbilidad utilizando estrategias farmacológicas o no farmacológicas
(consulte el Cuadro 317, p.85 y Cuadro 318, p.88).
Para la educación profesional de la salud
El término "asma aparentemente leve" puede ser útil para resaltar la discordancia entre los síntomas y el riesgo. Sin embargo, tenga en cuenta que
en algunos idiomas 'aparentemente' se traduce como lo contrario del significado previsto. Explique que las herramientas de 'control del
asma' como ACQ y ACT evalúan solo un dominio del control del asma (p.40), y que los pacientes con síntomas de intervalo poco frecuentes
están sobrerrepresentados en los estudios de exacerbaciones de asma graves, casi fatales y fatales. 164,165 Enfatice siempre la
necesidad y el beneficio del tratamiento que contiene ICS en pacientes con asma, independientemente de la frecuencia de sus síntomas, e
incluso si no tienen factores de riesgo adicionales obvios.
Para estudios epidemiológicos
Si los detalles clínicos no están disponibles, describa el tratamiento prescrito (o dispensado), sin imputar la gravedad, p. ej., "pacientes a los
que se les recetó SABA sin ICS" en lugar de "asma leve". Dado que las opciones de tratamiento cambian con el tiempo y pueden diferir entre
las guías, indique la clase de tratamiento real, en lugar de un paso de tratamiento (p. ej., 'tratamiento de rescate y mantenimiento en dosis bajas
con ICSformoterol' en lugar de 'tratamiento de paso 3').
Para ensayos clínicos
Describa la población de pacientes por su nivel de control y tratamiento del asma, por ejemplo, 'pacientes con asma no controlada a pesar
de una dosis media de ICSLABA más SABA según sea necesario' en lugar de 'asma moderada'.
Claramente se necesita más discusión
Dada la importancia del asma leve y la discordancia entre su definición académica y las diversas formas en que se usa el término en la práctica
clínica, GINA continúa discutiendo estos temas con una amplia gama de partes interesadas.
El objetivo es obtener un acuerdo entre los pacientes, los profesionales de la salud, los investigadores, la industria y los reguladores sobre las
implicaciones para la práctica clínica y la investigación clínica del conocimiento actual sobre la fisiopatología y el tratamiento del asma,29,69
y si/cómo el término "asma leve" debe ser utilizado en el futuro. A la espera de los resultados de esta discusión, no se ha realizado ningún cambio
en el uso del término "asma leve" en otras partes de este Informe de estrategia de GINA.
CÓMO DISTINGUIR ENTRE ASMA NO CONTROLADA Y ASMA GRAVE
Aunque generalmente se puede lograr un buen control de los síntomas y exacerbaciones mínimas con un tratamiento que contiene ICS, algunos
pacientes no lograrán uno o ambos de estos objetivos incluso con un período prolongado de terapia de dosis alta.144,159 En algunos pacientes esto
se debe a asma, pero en muchos otros se debe a una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia, uso excesivo de SABA, comorbilidades,
exposiciones ambientales persistentes o factores psicosociales.
Es importante distinguir entre el asma grave y el asma no controlada, ya que esta última es una razón mucho más común para los síntomas
persistentes y las exacerbaciones, y puede mejorarse más fácilmente. El cuadro 24 (pág. 45) muestra los pasos iniciales que se pueden llevar
a cabo para identificar las causas comunes del asma no controlada. Se brindan más detalles en la Sección 3.5 (p.120) sobre la investigación
y el manejo del asma grave y difícil de tratar, incluida la derivación a un médico especialista en enfermedades respiratorias o a una clínica de asma
grave cuando sea posible, y el uso de un tratamiento adicional, incluida la terapia biológica. Los problemas más comunes que deben
excluirse antes de hacer un diagnóstico de asma grave son:
• Mala técnica de inhalación (hasta el 80% de los pacientes comunitarios)102 (Cuadro 322, p.100) •
Mala adherencia a la medicación173,174 (Cuadro 323, p.102) •
Diagnóstico incorrecto de asma, con síntomas debidos a condiciones alternativas tales como laringe inducible
obstrucción, insuficiencia cardíaca o falta de forma física (Cuadro 15, p.30)
• Multimorbilidad como rinosinusitis, ERGE, obesidad y apnea obstructiva del sueño104,175 (Capítulo 3.4, p.106) • Exposición continuada a
agentes sensibilizantes o irritantes en el entorno doméstico o laboral.
Cuadro 24. Investigación de un paciente con mal control de los síntomas y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento
Ver lista de abreviaturas (p.21). Consulte el Capítulo 3.5 (pág. 120) para obtener más detalles sobre la evaluación y el manejo del asma grave y difícil
de tratar.
DE 6 AÑOS Y MÁS
Capítulo 3.
Tratamiento del asma para
controlar los síntomas
y minimizar el riesgo
Este capítulo se divide en cinco partes:
3.1.Principios generales del manejo del asma (p.48)
3.2.Medicamentos y estrategias para el control de los síntomas del asma y la reducción del riesgo
• Medicamentos, incluidos los pasos del tratamiento (p.53)
• Tratamiento de los factores de riesgo modificables (p.85)
• Terapias y estrategias no farmacológicas (p.88)
3.3.Educación guiada para el autocontrol del asma y capacitación en habilidades (p.98)
• Información, elección de inhaladores, habilidades de inhaladores, adherencia, plan de acción escrito para el asma, autocontrol,
revisar
3.4.Manejo del asma con multimorbilidad y en poblaciones y contextos específicos, incluido el COVID19 (p.106)
3.5. Asma grave y difícil de tratar en adultos y adolescentes (incluido el árbol de decisiones) (p. 120)
El manejo del empeoramiento y del asma aguda se describe en el Capítulo 4 (p.139).
3.1. PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DEL ASMA
PUNTOS CLAVE
Objetivos del control del asma
• Los objetivos a largo plazo del control del asma son lograr un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo futuro de mortalidad relacionada con el
asma, exacerbaciones, limitación persistente del flujo de aire y efectos secundarios del tratamiento. También deben identificarse los objetivos propios
del paciente para su asma y su tratamiento.
La asociación pacienteprofesional de la salud
• El control efectivo del asma requiere una colaboración entre la persona con asma (o el padre/cuidador)
y sus proveedores de atención médica.
• Enseñar habilidades de comunicación a los proveedores de atención médica puede conducir a una mayor satisfacción del paciente, mejores resultados
de salud y un uso reducido de los recursos de atención médica.
• La 'alfabetización en salud' del paciente, es decir, la capacidad del paciente para obtener, procesar y comprender información básica sobre salud.
información para tomar decisiones de salud apropiadas – debe ser tenida en cuenta.
Tomar decisiones sobre el tratamiento del asma
• El tratamiento del asma se ajusta en un ciclo continuo de evaluación, tratamiento y revisión de la respuesta del paciente tanto en el control de los síntomas
como en el riesgo futuro (de exacerbaciones y efectos secundarios) y de las preferencias del paciente.
• Para decisiones a nivel de la población sobre medicamentos para el asma, por ejemplo, elecciones hechas por guías nacionales, aseguradoras,
organizaciones de mantenimiento de la salud o formularios nacionales, los regímenes 'preferidos' en los Pasos 1 a 4 representan los mejores
tratamientos para la mayoría de los pacientes, según la evidencia de estudios aleatorizados. ensayos controlados, metanálisis y estudios
observacionales sobre seguridad, eficacia y efectividad, con un énfasis particular en la carga de síntomas y el riesgo de exacerbación. Para los
Pasos 1 a 5, existen diferentes recomendaciones preferidas a nivel de población para diferentes grupos de edad (adultos/adolescentes, niños de 6 a 11
años, niños de 5 años y menores). En el Paso 5, también hay diferentes recomendaciones preferidas a nivel de población según el fenotipo
inflamatorio, tipo 2 o no tipo 2.
• Para pacientes individuales, la toma de decisiones compartida sobre el tratamiento también debe tener en cuenta a cualquier paciente
características o fenotipo que predicen el riesgo de exacerbaciones u otros resultados adversos del paciente , o su probable respuesta al tratamiento,
junto con los objetivos o preocupaciones del paciente y cuestiones prácticas (técnica de inhalación, adherencia, acceso a la medicación y costo para el
paciente).
48 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro
OBJETIVOS A LARGO PLAZO DEL MANEJO DEL ASMA
Los objetivos a largo plazo del control del asma desde una perspectiva clínica son:
• Para lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles normales de actividad. • Para
minimizar el riesgo de muerte, exacerbaciones, limitación persistente del flujo de aire y efectos secundarios relacionados con el asma.
También es importante obtener los propios objetivos del paciente con respecto a su asma, ya que estos pueden diferir de los objetivos médicos
convencionales. Los objetivos compartidos para el control del asma se pueden lograr de varias maneras, teniendo en cuenta los diferentes sistemas
de atención médica, la disponibilidad de medicamentos y las preferencias culturales y personales.
LA ASOCIACIÓN PACIENTEPROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA
El manejo efectivo del asma requiere el desarrollo de una asociación entre la persona con asma (o el padre/cuidador) y los proveedores de
atención médica.176 Esto debería permitir que la persona con asma adquiera el conocimiento, la confianza y las habilidades para asumir un
papel importante en el manejo. de su asma. La educación para el autocuidado reduce la morbilidad del asma tanto en adultos177 (Evidencia A)
como en niños178 (Evidencia A).
Hay evidencia emergente de que la toma de decisiones compartida se asocia con mejores resultados.179 Se debe alentar a los pacientes a participar
en las decisiones sobre su tratamiento y darles la oportunidad de expresar sus expectativas e inquietudes. Esta asociación debe ser individualizada
para cada paciente. La voluntad y la capacidad de una persona para participar en el autocontrol pueden variar según factores como el origen
étnico, la alfabetización, la comprensión de los conceptos de salud (alfabetización en salud), la aritmética, las creencias sobre el asma y los
medicamentos, el deseo de autonomía y el sistema de atención médica.
Buena comunicación
La buena comunicación por parte de los proveedores de atención médica es esencial como base para obtener buenos resultados180182 (Evidencia
B). Enseñar a los proveedores de atención médica a mejorar sus habilidades de comunicación (Cuadro 31) puede resultar en una mayor satisfacción
MATERIAL
del paciente, mejores resultados C
de salud y ON
un DrERECHOS
uso DrE
educido de los AUTOR
de atención
ecursos NO COPIAR NI DISTRIBUIR
médica180182
sin prolongar los tiempos de consulta.183
También puede mejorar la adherencia del paciente.183 Capacitar a los pacientes dar información claramente, buscar información y
verificar su comprensión de la información proporcionada también se asocia con una mejor adherencia a las recomendaciones de tratamiento.183
Cuadro 31. Estrategias de comunicación para proveedores de atención médica
Estrategias clave para facilitar una buena comunicación181,182
• Un comportamiento agradable (amabilidad, humor y atención) • Permitir que el
paciente exprese sus objetivos, creencias y preocupaciones • Empatía, tranquilidad
y manejo rápido de cualquier inquietud • Dar aliento y elogios • Dar información
adecuada (personalizada) • Proporcionar
retroalimentación y revisar
Cómo reducir el impacto de la baja alfabetización en salud184
• Ordenar la información de más a menos importante. • Hable
despacio y utilice palabras sencillas (evite el lenguaje médico, si es posible). • Simplificar los
conceptos numéricos (p. ej., usar números en lugar de porcentajes). • Enmarcar las
instrucciones de manera efectiva (utilizar anécdotas ilustrativas, dibujos, imágenes, tablas o gráficos). • Confirme la
comprensión utilizando el método de "enseñanza" (pida a los pacientes que repitan las instrucciones). • Pida a una
segunda persona (p. ej., enfermera, familiar) que repita los mensajes principales. • Prestar atención a la
comunicación no verbal del paciente. • Haga que los pacientes se sientan
cómodos al hacer preguntas.
3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 49
Alfabetización en salud y asma
Cada vez se reconoce más el impacto de la baja alfabetización en salud en los resultados de salud, incluso en el asma.184,185 La
alfabetización en salud significa mucho más que la capacidad de leer: se define como "el grado en que las personas tienen la capacidad de
obtener, procesar y comprender información básica de salud y servicios para tomar decisiones de salud apropiadas'.184 La baja
alfabetización en salud se asocia con un conocimiento reducido y un peor control del asma.186 En un estudio, la baja aritmética entre los
padres de niños con asma se asoció con un mayor riesgo de exacerbaciones.185 Las intervenciones adaptadas para las perspectivas
culturales y étnicas se han asociado con un mejor conocimiento y mejoras significativas en la técnica del inhalador.187 Las estrategias
de comunicación sugeridas para reducir el impacto de la baja alfabetización en salud se muestran en el Cuadro 31.
MANEJO PERSONALIZADO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL
El control del asma tiene dos dominios: el control de los síntomas y la reducción del riesgo (ver Cuadro 22, p.38). En el manejo del
asma basado en el control, el tratamiento farmacológico y no farmacológico se ajusta en un ciclo continuo que involucra evaluación,
tratamiento y revisión por parte de personal debidamente capacitado (Cuadro 32) para lograr los objetivos del tratamiento del asma (p.49) .
Se ha demostrado que los resultados del asma mejoran después de la introducción de pautas basadas en el control188,189 o herramientas
prácticas para la implementación de estrategias de gestión basadas en el control.179,190
Cuadro 32. El ciclo de control del asma para la atención personalizada del asma
El manejo personalizado del asma implica un ciclo continuo de evaluación, ajuste del tratamiento y revisión.
• EVALUAR el control de los síntomas del paciente y sus factores de riesgo de exacerbaciones, disminución de la función pulmonar y efectos
adversos de la medicación (Cuadro 22, p.38), con especial atención a la técnica del inhalador y la adherencia. Valorar las
comorbilidades y los objetivos y preferencias del paciente, y confirmar el diagnóstico de asma si aún no se ha realizado.
• AJUSTAR el manejo del paciente, en base a estas evaluaciones. Esto incluye el tratamiento de factores de riesgo modificables
(Cuadro 317, p.85) y comorbilidades (p.106), estrategias no farmacológicas relevantes (Cuadro 318, p.88), educación y
capacitación en habilidades (Capítulo 3.3, p. .98), y ajuste de medicación según sea necesario (Capítulo 3.2, p.53). Para adultos y
adolescentes, el tratamiento de control y alivio preferido en todos los pasos es la combinación de ICS y formoterol, como se
muestra en el Grupo 1 de GINA (Cuadro 312, p.65).
• REVISE al paciente de acuerdo con los objetivos del tratamiento (p.49), reevalúe los factores que afectan los síntomas, el riesgo de
resultados adversos y la satisfacción del paciente, organice más investigaciones si es necesario y reajuste el tratamiento si es necesario.
El concepto de tratamiento basado en el control también está respaldado por el diseño de la mayoría de los ensayos controlados aleatorios de medicamentos,
en los que se identifica a los pacientes para un cambio en el tratamiento del asma sobre la base de características de control deficiente de los síntomas con o sin
otros factores de riesgo, como hipotensión pulmonar. funcional o antecedentes de exacerbaciones. Desde 2014, el manejo del asma GINA se ha centrado
no solo en el control de los síntomas del asma, sino también en el manejo personalizado de los factores de riesgo modificables del paciente para exacerbaciones,
otros resultados adversos y multimorbilidad, y también teniendo en cuenta las preferencias y objetivos del paciente.
Para muchos pacientes en atención primaria, lograr un buen control de los síntomas es una buena guía para reducir el riesgo de
exacerbaciones.191 Cuando se introdujeron los corticosteroides inhalados (ICS) en el tratamiento del asma, se observaron grandes mejoras en el control de los
síntomas y la función pulmonar, y las exacerbaciones y el asma la mortalidad relacionada también disminuyó.
Sin embargo, los pacientes con asma aparentemente leve y síntomas escasos o intermitentes pueden correr el riesgo de exacerbaciones graves166 (Cuadro
22B, p.38). Además, algunos pacientes continúan teniendo exacerbaciones a pesar de que los síntomas están bien controlados, y para los pacientes con
síntomas continuos, los efectos secundarios pueden ser un problema si las dosis de ICS continúan aumentando. Por lo tanto, en el tratamiento basado en el
control, se deben tener en cuenta ambos dominios del control del asma (control de los síntomas y riesgo futuro; consulte el cuadro 22, p. 38) al elegir el
tratamiento del asma y revisar la respuesta.29,69
Elegir entre las opciones de tratamiento del asma
En cada paso del tratamiento del asma, se encuentran disponibles diferentes opciones de medicamentos que, aunque no tienen la misma eficacia, pueden ser
alternativas para controlar el asma. Se aplican diferentes consideraciones a las recomendaciones o elecciones hechas para poblaciones amplias en comparación
con aquellas para pacientes individuales (Cuadro 33, p.52), como sigue:
• Opciones de medicamentos a nivel de la población: Las opciones de medicamentos a nivel de la población a menudo son aplicadas por organismos como
formularios nacionales u organizaciones de atención administrada. Las recomendaciones a nivel de población tienen como objetivo representar la mejor
opción para la mayoría de los pacientes en una población particular. En cada paso del tratamiento, se recomiendan regímenes de control y alivio
'preferidos' que proporcionen la mejor relación beneficioriesgo tanto para el control de los síntomas como para la reducción del riesgo.
La elección del controlador preferido y/o el alivio preferido se basa en la evidencia de estudios de eficacia (estudios altamente controlados en
poblaciones bien caracterizadas) y estudios de efectividad (de estudios pragmáticamente controlados, o estudios en poblaciones más amplias, o
datos observacionales sólidos),192 con un enfoque particular en los síntomas y el riesgo de exacerbación. También se consideran la seguridad y el
costo relativo. En el Paso 5, hay diferentes recomendaciones a nivel de población según el fenotipo inflamatorio, tipo 2 o no tipo 2.
En la figura de tratamiento para adultos y adolescentes (Cuadro 312, p.65), las opciones se muestran en dos 'pistas'. El carril 1, con dosis bajas de ICS
formoterol según sea necesario como alivio, es el enfoque preferido para la mayoría de los pacientes, según la evidencia de un riesgo general de
exacerbación más bajo y un control similar de los síntomas, y un régimen más simple para aumentar y disminuir el tratamiento según sea
necesario. , en comparación con los tratamientos en el Vía 2 en los que el alivio es un agonista beta2 de acción corta (SABA) o, en algunos casos, una
combinación de ICSSABA (para obtener más detalles, consulte el Capítulo 3.2, p.53).
• Opciones de medicación a nivel del paciente: las opciones de tratamiento para pacientes individuales también tienen en cuenta cualquier paciente
características o fenotipo que pueden predecir su riesgo de exacerbaciones u otros resultados adversos, o una diferencia clínicamente importante en su
respuesta en comparación con otros pacientes, junto con la evaluación de la multimorbilidad, los objetivos y preferencias del paciente, y cuestiones
prácticas como el costo, la capacidad de uso la medicación y la adherencia (ver Cuadro 32, p.50). Para conocer los factores relacionados
con la elección del inhalador, consulte el Capítulo 3.3 (pág. 98).
La medida en que el tratamiento del asma se puede individualizar de acuerdo con las características o fenotipos del paciente depende del sistema de salud, el
contexto clínico, la posible magnitud de la diferencia en los resultados, el costo y los recursos disponibles. En la actualidad, la mayor parte de la
evidencia y actividad investigadora sobre el tratamiento individualizado se centra en el asma grave193,194 (ver Capítulo 3.5, pág. 120).
Cuadro 33. Decisiones a nivel de población versus a nivel de paciente sobre el tratamiento del asma
Elegir entre opciones de tratamiento a nivel de población (p. ej., formularios
nacionales, organizaciones de mantenimiento de la salud, directrices nacionales)
El medicamento 'preferido' en cada paso es el mejor tratamiento para la mayoría de los pacientes, basado en:
• Eficacia
• Eficacia Basado principalmente en evidencia sobre síntomas y exacerbaciones (de ensayos
controlados aleatorios, estudios pragmáticos y datos observacionales sólidos)
• Seguridad
• Disponibilidad y costo a nivel de población
Para los Pasos 1 a 5, existen diferentes recomendaciones a nivel de población por grupo de edad (adultos/adolescentes, niños de 6
a 11 años, niños de 5 años y menores). En el Paso 5, también hay diferentes recomendaciones a nivel de población según el
fenotipo inflamatorio, tipo 2 o no tipo 2.
Elección entre opciones de controlador para pacientes individuales
Use la toma de decisiones compartida con el paciente o el padre/cuidador para discutir lo siguiente:
1. Tratamiento preferido (como el anterior) basado en la evidencia para el control de los síntomas y la reducción del riesgo
2. Características del paciente o fenotipo
• ¿Tiene el paciente alguna característica que prediga diferencias en su futuro riesgo o respuesta al tratamiento en
comparación con otros pacientes (p. ej., fumador, antecedentes de exacerbaciones, eosinofilia en sangre)?
(ver Cuadro 22B, p.38)
• ¿ Existen factores de riesgo modificables o multimorbilidad que puedan afectar los resultados del tratamiento?
3. Opiniones del paciente
• ¿ Cuáles son las metas, creencias y preocupaciones del paciente sobre el asma y los medicamentos?
4. Cuestiones prácticas
• Para el controlador y el alivio preferidos, ¿qué inhalador(es) están disponibles para el paciente? • Técnica del
inhalador: ¿puede el paciente usar el inhalador correctamente después del entrenamiento? •
Cumplimiento: ¿con qué frecuencia es probable que el paciente tome el medicamento? •
Costo para el paciente: ¿puede el paciente pagar el medicamento?
• ¿ Cuál de los inhaladores disponibles tiene el menor impacto ambiental? (ver pág. 98)
3.2. MEDICAMENTOS Y ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE SÍNTOMAS Y LA REDUCCIÓN DEL RIESGO
PUNTOS CLAVE
• Por seguridad, GINA no recomienda el tratamiento del asma en adultos, adolescentes o niños de 6 a 11 años con
SAB solo. En su lugar, deben recibir un tratamiento que contenga ICS para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y controlar los síntomas.
• El tratamiento que contiene ICS se puede administrar con un tratamiento diario regular o, en adultos y adolescentes con asma leve, con dosis bajas de ICS
formoterol según sea necesario para el alivio de los síntomas. Para los niños con asma leve, los ICS se pueden tomar siempre que se tome el analgésico
SABA.
• La reducción de las exacerbaciones graves es una alta prioridad en todos los pasos del tratamiento, para reducir el riesgo y la carga para
pacientes y la carga para el sistema de salud, y para reducir la necesidad de corticosteroides orales (OCS), que tienen efectos adversos acumulativos
a largo plazo.
Pistas de tratamiento para adultos y adolescentes
• Para mayor claridad, la figura del tratamiento para adultos y adolescentes muestra dos 'pistas', en gran parte basadas en la elección del alivio.
El tratamiento puede aumentarse o disminuirse dentro de una pista usando el mismo alivio en cada paso, o el tratamiento puede cambiarse entre
pistas, según las necesidades individuales del paciente.
• Vía 1, en la que el alivio es ICSformoterol en dosis bajas, es el enfoque preferido recomendado por GINA. Cuando un paciente en cualquier paso tiene
síntomas de asma, usa dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario para aliviar los síntomas. En los Pasos 3 a 5, también toman ICS
formoterol como tratamiento diario habitual. Se prefiere este enfoque porque reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con el uso de
un analgésico SABA, con un control similar de los síntomas, y por la simplicidad para los pacientes y los médicos de necesitar un solo medicamento en
los pasos 1 a 4 del tratamiento. Los medicamentos y las dosis para la Vía 1 se explican en el Recuadro 315, p.80. • El Track 2, en el que el alivio es un
SABA o ICSSABA, es una alternativa si el Track 1 no es posible, o si
un paciente está estable, con buena adherencia y sin exacerbaciones en el último año con su terapia actual. En el Paso 1, el paciente toma un SABA y
un ICS de dosis baja juntos para aliviar los síntomas (en combinación, si está disponible, o con el ICS tomado inmediatamente después del SABA).
En los Pasos 2 a 5, el alivio es un SABA o una combinación de ICSSABA. Antes de considerar un calmante SABA, considere si es probable que el
paciente cumpla con su tratamiento que contiene ICS, ya que de lo contrario correría un mayor riesgo de exacerbaciones.
Pasos 1 y 2
• Vía 1: En adultos y adolescentes con asma leve o que toman SABA solo, el tratamiento con dosis bajas de ICSformoterol solo según sea necesario reduce
el riesgo de exacerbaciones graves y visitas al departamento de emergencias u hospitalizaciones en aproximadamente dos tercios en
comparación con Tratamiento solo SABA. Las dosis bajas de ICSformoterol solo según necesidad reducen el riesgo de visitas al servicio de urgencias
y hospitalizaciones en comparación con los ICS diarios, sin diferencias clínicamente importantes en el control de los síntomas. En pacientes que
anteriormente usaban SABA solo, el formoterol en dosis bajas de ICS a demanda también reduce significativamente el riesgo de
exacerbaciones graves que requieren OCS, en comparación con los ICS diarios.
• Vía 2: El tratamiento con dosis bajas diarias regulares de ICS más SABA según sea necesario es muy eficaz para reducir el asma
síntomas y reduciendo el riesgo de exacerbaciones relacionadas con el asma, hospitalización y muerte. Sin embargo, la adherencia a los ICS en la
comunidad es deficiente, lo que deja a los pacientes que toman SABA solos y tienen un mayor riesgo de exacerbaciones. Si bien ICSSABA solo según
sea necesario podría ser una opción en este paso, la evidencia actual se limita a estudios pequeños que no tuvieron el poder estadístico para detectar
diferencias en las tasas de exacerbación.
(Continúa en la siguiente página)
PUNTOS CLAVE (continuación)
Intensificación si el asma sigue sin controlarse a pesar de la buena adherencia y la técnica de inhalación
• Antes de considerar cualquier paso adelante, primero confirme que los síntomas se deban al asma e identifique y aborde problemas comunes como la
técnica del inhalador, la adherencia, la exposición a alérgenos y la multimorbilidad; proporcionar educación al paciente.
• Para adultos y adolescentes, el tratamiento preferido del Paso 3 es el régimen de Vía 1 con dosis bajas de ICSformoterol como terapia de mantenimiento
y alivio (MART). Esto reduce el riesgo de exacerbaciones graves, con un control de los síntomas similar o mejor, en comparación con el
tratamiento de mantenimiento que usa una combinación de un ICS y un agonista beta2 de acción prolongada (LABA) como controlador, más
SABA según sea necesario. Si es necesario, la dosis de mantenimiento de ICSformoterol se puede aumentar a media (es decir, Paso 4)
aumentando el número de inhalaciones de mantenimiento. MART también es una opción de tratamiento preferida en los Pasos 3 y 4 para niños de
6 a 11 años, con un inhalador de ICSformoterol de dosis más baja.
• ICSformoterol no debe usarse como un alivio para pacientes que toman un tratamiento de mantenimiento diferente de ICSLABA,
porque falta evidencia clínica de seguridad y eficacia.
• Otras opciones del Paso 3 para adultos y adolescentes en el Vía 2, y en niños, incluyen ICSLABA de mantenimiento más SABA según sea necesario o
más ICSSABA según sea necesario (si está disponible) o, para niños de 6 a 11 años, dosis media ICS más según sea necesario SABA.
• Para los niños, pruebe otras opciones de controlador en el mismo paso antes de avanzar.
Reducir para encontrar la dosis mínima efectiva
• Una vez que se haya logrado y mantenido un buen control del asma durante 2 a 3 meses, considere reducir gradualmente
encontrar el tratamiento más bajo del paciente que controle tanto los síntomas como las exacerbaciones
• Proporcionar al paciente un plan de acción por escrito para el asma, monitorear de cerca y programar una visita de seguimiento.
• No retire por completo el ICS a menos que sea necesario temporalmente para confirmar el diagnóstico de asma.
Para todos los pacientes con asma,
proporcionar
MATERIAL educación
CON sobre el D
DERECHOS asma
E AyUTOR
capacitación
NO eCn OPIAR
habilidades
NI eDsenciales
ISTRIBUIR
• Después de elegir la clase de medicamento adecuada para el paciente, la elección del dispositivo inhalador depende de qué inhaladores estén
disponibles para el paciente para ese medicamento, cuáles de estos inhaladores el paciente puede usar correctamente después del entrenamiento y
su impacto ambiental relativo. Compruebe la técnica del inhalador con frecuencia.
• Proporcione capacitación en técnicas de inhalación: esto es esencial para que los medicamentos sean efectivos, pero la técnica a menudo es
incorrecta. • Estimular la adherencia a la medicación de control, incluso cuando los síntomas sean poco frecuentes. •
Brindar capacitación en el autocontrol del asma (autocontrol de los síntomas y/o flujo espiratorio máximo (PEF), plan de acción escrito para el asma y revisión
médica regular) para controlar los síntomas y minimizar el riesgo de exacerbaciones.
Para pacientes con uno o más factores de riesgo de exacerbaciones
• Recetar medicamentos que contengan ICS, preferiblemente de las opciones del Vía 1, es decir, con dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario
como alivio; proporcionar un plan de acción por escrito para el asma; y programar revisiones con más frecuencia que para pacientes de menor riesgo.
• Identificar y abordar los factores de riesgo modificables (p. ej., tabaquismo, función pulmonar baja, uso excesivo de SABA).
• Considere estrategias e intervenciones no farmacológicas para ayudar con el control de los síntomas y la reducción del riesgo (p. ej., consejos
para dejar de fumar, ejercicios de respiración, algunas estrategias de evitación).
Asma difícil de tratar y grave (ver sección 3.5, p.120)
• Pacientes que tienen mal control de los síntomas y/o exacerbaciones, a pesar del tratamiento con dosis media o alta de ICSLABA,
deben evaluarse los factores contribuyentes y optimizarse el tratamiento del asma.
• Si los problemas persisten o el diagnóstico es incierto, derivar a un centro especializado para una evaluación fenotípica y considerar una terapia
adicional que incluya productos biológicos.
Para todos los pacientes, use su propio juicio profesional y siempre verifique los criterios locales de elegibilidad y pagador.
MEDICAMENTOS PARA EL ASMA
Categorías de medicamentos para el asma
Las opciones farmacológicas para el tratamiento a largo plazo del asma se dividen en las siguientes categorías principales (Cuadro 34; p.56):
• Medicamentos de control: en el pasado, este término se refería principalmente a medicamentos que contenían ICS que se usaban para reducir la
inflamación de las vías respiratorias, controlar los síntomas y reducir riesgos como las exacerbaciones y la disminución relacionada de la función
pulmonar.127 Para los pacientes a los que se les receta un analgésico SABA, su En GINA Track 1, el tratamiento de control se administra a través de
un analgésico antiinflamatorio (AIR), dosis bajas de ICSformoterol, que se toma cuando se presentan los síntomas y antes del ejercicio o la exposición
a alérgenos; en los Pasos 3 a 5, el paciente también recibe un tratamiento controlador de mantenimiento (ICSformoterol diario o dos veces al día). Esto
se llama terapia de mantenimiento y alivio (MART, por sus siglas en inglés). La dosis y el régimen de los medicamentos de control deben optimizarse
para minimizar el riesgo de efectos secundarios de los medicamentos, incluidos los riesgos de necesitar OCS.
• Medicamentos de alivio: estos se proporcionan a todos los pacientes para el alivio necesario de los síntomas irruptivos, incluso durante el empeoramiento
del asma o las exacerbaciones. También se recomiendan para la prevención a corto plazo de la broncoconstricción inducida por el ejercicio (EIB).
Los aliviadores incluyen los aliviadores antiinflamatorios ICSformoterol e ICS SABA, y SABA solo. El uso excesivo de SABA (p. ej., la dispensación
de tres o más botes de 200 dosis en un año, lo que corresponde al uso promedio de más de una vez al día) aumenta el riesgo de exacerbaciones
del asma.123,75
• Terapias complementarias, incluso para pacientes con asma grave (Sección 3.5, p.120).
En comparación con los medicamentos utilizados para otras enfermedades crónicas, la mayoría de los medicamentos utilizados para el tratamiento del
asma tienen proporciones terapéuticas muy favorables.
Cuadro 34. Terminología de los medicamentos para el asma
Término Definición notas
Mantenimiento Tratamiento para el asma que se Medicamentos destinados a ser utilizados de forma continua, incluso cuando la persona no

tratamiento prescribe para usar todos los días presenta síntomas de asma. Los ejemplos incluyen medicamentos que contienen ICS (ICS,
(o en un horario regular) ICSLABA, ICSLABALAMA), así como LTRA y terapia biológica.
El término "mantenimiento" describe la frecuencia prescrita de administración, no una
clase particular de medicamento para el asma.
Controlador Medicamentos dirigidos a ambos En el pasado, 'controlador' se usaba en gran medida para los medicamentos que

dominios del control del asma contenían ICS prescritos para el tratamiento diario regular, por lo que 'controlador' y
(control de síntomas y riesgo 'mantenimiento' se convirtieron casi en sinónimos. Sin embargo, esto se volvió confuso
futuro) después de la introducción de la combinación de analgésicos que contienen ICS para
uso según sea necesario.
Para evitar confusiones, 'tratamiento que contiene ICS' y 'tratamiento de mantenimiento'
se han sustituido según corresponda cuando el significado pretendido no estaba claro.
calmante Inhalador para el asma tomado A veces llamados inhaladores de rescate. Además de usarse para aliviar los

según sea necesario, para un alivio síntomas, los inhaladores de alivio también se pueden usar antes del ejercicio para prevenir los
rápido de los síntomas del asma síntomas de asma inducidos por el ejercicio.
Incluye SABA (p. ej., salbutamol [albuterol], terbutalina, ICS salbutamol), ICS
formoterol según necesidad y ICSSABA según necesidad.
Los analgésicos que contienen SABA no están destinados para el mantenimiento regular ni
para tomarse cuando la persona no tiene síntomas de asma (excepto antes del
ejercicio).
Analgésico antiinflamatorio Inhalador de alivio que Incluye combinaciones de budesonidaformoterol, beclometasonaformoterol y ICS

(AIR) contiene una dosis baja salbutamol. Los pacientes también pueden usarlos según sea necesario.
ICS y un broncodilatador de antes del ejercicio o la exposición a alérgenos para prevenir los síntomas del asma y la
acción rápida broncoconstricción. LABA sin formoterol en combinación con
Los ICS no se pueden usar como aliviadores.
El efecto antiinflamatorio de ICSformoterol según necesidad se demostró mediante la
reducción de FeNO en varios estudios.171,172,195
Algunos analgésicos antiinflamatorios se pueden usar según sea necesario en los Pasos 1
y 2 como el único tratamiento para el asma de la persona, sin un tratamiento de mantenimiento
(tratamiento 'solo AIR' ). Casi toda la evidencia de esto es con ICSformoterol. Algunas
combinaciones de ICSformoterol se pueden utilizar como
tanto el tratamiento de mantenimiento como el tratamiento de alivio en los Pasos 3 a 5 (ver
MART, a continuación). Para medicamentos y dosis ver Cuadro 315, p.80.
Mantenimientoy Régimen de tratamiento en el MART (Terapia de mantenimiento y alivio ) solo se puede usar con inhaladores combinados

terapia de alivio que el paciente utiliza un de ICS y formoterol, como budesonida y formoterol.
(MERCADO) inhalador ICSformoterol y beclometasonaformoterol. Otros inhaladores de ICSformoterol pueden
todos los días (dosis de también se pueden usar potencialmente, pero las combinaciones de ICS con LABA sin
mantenimiento), y también usa el formoterol, o ICSSABA, no se pueden usar para MART. MART también se denomina a
mismo medicamento que veces SMART (terapia de mantenimiento y alivio con un solo inhalador); el significado es el
necesario para el alivio del asma mismo. Para medicamentos y dosis ver Cuadro 315, p.80.
síntomas (dosis de alivio)
Tratamiento inicial del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años
Para obtener los mejores resultados, el tratamiento que contiene ICS debe iniciarse cuando (o tan pronto como sea posible después) se realiza
el diagnóstico de asma. Todos los pacientes también deben recibir un inhalador de alivio para el alivio rápido de los síntomas, preferiblemente
un alivio antiinflamatorio (AIR).
¿Por qué se debe iniciar la medicación que contiene ICS desde el momento del diagnóstico?
• ICSformoterol en dosis bajas según necesidad reduce el riesgo de exacerbaciones graves y visitas al departamento de emergencias u
hospitalizaciones en un 65 % en comparación con el tratamiento solo con SABA.167 Este régimen de alivio antiinflamatorio (solo AIR)
reduce significativamente las exacerbaciones graves independientemente de la la frecuencia basal de los síntomas del paciente, la
función pulmonar, el historial de exacerbaciones o el perfil inflamatorio (T2 alto o T2 bajo).171,172
• Comenzar el tratamiento con SABA solo entrena a los pacientes para considerarlo como su principal tratamiento para el asma y aumenta la
riesgo de mala adherencia cuando se prescriben posteriormente ICS diarios.
• El inicio temprano de dosis bajas de ICS en pacientes con asma conduce a una mejoría mayor en la función pulmonar que si los
síntomas han estado presentes durante más de 2 a 4 años.196,197 Un estudio mostró que después de este tiempo, se requerían
dosis más altas de ICS, y se logró una función pulmonar inferior.198
• Los pacientes que no toman ICS y experimentan una exacerbación grave tienen una mayor disminución a largo plazo de la función
pulmonar que aquellos que toman ICS.127
• Para pacientes con asma ocupacional, retiro temprano de la exposición al agente sensibilizante y ICS temprano
El tratamiento que contiene aumenta la probabilidad de resolución de los síntomas y la mejora de la función pulmonar y la
hiperreactividad de las vías respiratorias. 49,50
Para adultos y adolescentes, las opciones recomendadas para el tratamiento inicial del asma, basadas en la evidencia (cuando esté disponible)
y el consenso, se enumeran en el Cuadro 36 (p.59) y se muestran en los Cuadros 37 (p.60) y 38 (pág. 60). El tratamiento para
adultos y adolescentes se muestra en dos vías, dependiendo del inhalador de rescate (Cuadro 312, p.65).
Para niños de 6 a 11 años, las recomendaciones sobre el tratamiento inicial se encuentran en las páginas 62 y 63. Se debe revisar la respuesta
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del paciente y reducir el tratamiento ON
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13 (pág. DISTRIBUIR
se encuentran recomendaciones para un
enfoque gradual del tratamiento en curso.
¿Ayuda FeNO a decidir si iniciar ICS?
En estudios limitados principalmente a pacientes adultos no fumadores, la concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FeNO) >50 partes
por billón (ppb) se asoció con una buena respuesta a corto plazo (semanas) a los ICS.199,200 Sin embargo, estos estudios no examinar el
riesgo a largo plazo de las exacerbaciones. En dos estudios de 12 meses en asma leve o tomando SABA solo, las exacerbaciones graves
se redujeron con dosis bajas de ICSformoterol a demanda versus SABA a demanda y versus mantenimiento
ICS, independiente de las características inflamatorias basales incluyendo FeNO.171,172
En consecuencia, en pacientes con diagnóstico o sospecha de diagnóstico de asma, la medición de FeNO puede respaldar la decisión de
iniciar ICS, pero no puede usarse para decidir en contra del tratamiento con ICS. Con base en evidencia pasada y actual, GINA recomienda
el tratamiento con dosis bajas diarias de ICS o dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario para todos los adultos y
adolescentes con asma leve, para reducir el riesgo de exacerbaciones graves.171,172,201203
Ajuste del tratamiento continuo del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años
Una vez que se ha iniciado el tratamiento del asma (Recuadros 36 a 310), las decisiones de tratamiento en curso se basan en un
ciclo personalizado de evaluación, ajuste del tratamiento y revisión de la respuesta. Para cada paciente, además del tratamiento de los factores
de riesgo modificables, la medicación para el asma se puede ajustar hacia arriba o hacia abajo en un enfoque gradual (adultos y adolescentes:
Cuadro 312, p.65, niños de 6 a 11 años, Cuadro 313, p.66) para lograr un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo futuro de
exacerbaciones, limitación persistente del flujo de aire y efectos secundarios de la medicación. Una vez que se ha mantenido un buen
control del asma durante 23 meses, se puede reducir el tratamiento para encontrar el tratamiento mínimo eficaz del paciente (Cuadro 316,
p.83).
Los antecedentes étnicos y raciales de las personas pueden estar asociados con diferentes respuestas al tratamiento. Estos no están
necesariamente asociados con diferencias genéticas.204 Es probable que los contribuyentes sean multifactoriales, incluidas las diferencias en las
exposiciones, las desventajas sociales, la dieta y el comportamiento de búsqueda de salud.
Si un paciente tiene síntomas persistentes no controlados y/o exacerbaciones a pesar de 2 a 3 meses de tratamiento que contiene ICS, evalúe y
corrija los siguientes problemas comunes antes de considerar cualquier paso en el tratamiento:
• Técnica de inhalación incorrecta •
Mala adherencia
• Exposición persistente en el hogar/trabajo a agentes como alérgenos, humo de tabaco, contaminación del aire interior o exterior, o a
medicamentos como betabloqueantes o (en algunos pacientes) antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• Comorbilidades que pueden contribuir a síntomas respiratorios y mala calidad de vida. • Diagnóstico
incorrecto.
Cuadro 35. Pistas de tratamiento del asma para adultos y adolescentes
Para adultos y adolescentes, la figura principal del tratamiento (Cuadro 312, p.65), muestra las opciones para el tratamiento en curso como dos
'vías' de tratamiento, con la diferencia clave siendo el medicamento que se usa para el alivio de los síntomas. En el Carril 1 (preferido), el alivio es ICS
formoterol en dosis baja según sea necesario, y en el Carril 2, el alivio es SABA según sea necesario o ICSSABA según sea necesario.
Las dos pistas muestran cómo se puede aumentar y disminuir el tratamiento usando el mismo alivio en cada paso.
Vía 1: El alivio es formoterol de dosis baja de ICS según sea necesario
Este es el enfoque preferido recomendado por GINA para adultos y adolescentes, debido a la amplia evidencia de que el uso de dosis bajas de
ICSformoterol (un alivio antiinflamatorio; AIR) reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con el uso de SABA como alivio,
con resultados similares. control de síntomas. Además, el régimen de tratamiento es más simple, ya que los pacientes usan un solo medicamento
para el alivio y para el tratamiento de mantenimiento, si se prescribe, en todos los pasos del tratamiento. o Con este enfoque, cuando un
paciente en cualquier paso del tratamiento tiene síntomas de asma, usa dosis bajas de ICSformoterol en un solo inhalador para
aliviar los síntomas y proporcionar una terapia antiinflamatoria.
o En los Pasos 3 a 5, los pacientes también toman ICSformoterol como tratamiento de mantenimiento diario; juntos, esto se llama
'terapia de mantenimiento y alivio' (MART). o Los
medicamentos y las dosis para GINA Track 1 se muestran en el Cuadro 315, p.80.
Vía 2: El relevista es SABA según sea necesario o ICSSABA según sea necesario
Este es un enfoque alternativo si el Track 1 no es posible, o si el asma de un paciente es estable con buena adherencia y sin exacerbaciones en su
terapia actual. Sin embargo, antes de prescribir un régimen con SABA solo como alivio, considere si es probable que el paciente cumpla con su
terapia de mantenimiento, ya que de lo contrario tendrá un mayor riesgo de exacerbaciones.
• En el Paso 1, el paciente toma un SABA y un ICS de dosis baja juntos para aliviar los síntomas cuando se presentan (en un inhalador
combinado o con el ICS tomado inmediatamente después del SABA).
• En los Pasos 2 a 5, se usa un SABA o una combinación de ICSSABA para aliviar los síntomas, y el paciente toma medicamentos de
mantenimiento que contienen ICS regularmente todos los días. Si el medicamento de alivio y el de mantenimiento están en dispositivos diferentes,
asegúrese de que el paciente pueda usar cada inhalador correctamente.
Subiendo y bajando
El tratamiento se puede aumentar o disminuir a lo largo de una vía, usando el mismo alivio en cada paso, o se puede cambiar entre vías,
según las necesidades y preferencias individuales del paciente. Antes de intensificar, verifique si hay problemas comunes, como una técnica de
inhalación incorrecta, mala adherencia y exposiciones ambientales, y confirme que los síntomas se deban al asma (Cuadro 24, p.45).
Las opciones de controlador adicionales, que se muestran debajo de las dos pistas de tratamiento, tienen indicaciones limitadas o menos evidencia
de su seguridad y/o eficacia, en comparación con los tratamientos en las pistas 1 y 2.
Cuadro 36. Tratamiento inicial del asma: opciones recomendadas para adultos y adolescentes
Presentando síntomas Tratamiento INICIAL preferido Tratamiento INICIAL alternativo

(Pista 1) (Pista 2)
Síntomas de asma poco frecuentes, ICS de dosis baja según sea necesario ICS de dosis baja tomados siempre que SABA esté

p. ej., menos de dos veces al mes y sin formoterol (Evidencia B) tomados, en combinación o inhaladores separados
factores de riesgo de exacerbaciones, (Evidencia B)
incluso sin exacerbaciones en los últimos
12 meses (Cuadro 22B, p.38)
Síntomas de asma o necesidad de Formoterol ICS en dosis baja ICS de dosis baja más SABA según sea necesario

analgésicos dos veces al mes o más según necesidad (Evidencia A) (Evidencia A). Antes de elegir esta opción, considere
la posible adherencia a los ICS diarios.
Síntomas de asma molestos la mayoría ICSformoterol en dosis bajas ICSLABA en dosis baja más SABA según sea necesario

de los días (p. ej., 4 a 5 días por semana); terapia de mantenimiento y alivio (Evidencia A) o más ICSSABA según sea necesario
o despertarse debido al asma una vez a (MART) (Evidencia A) (Evidencia B), O ICS
la semana o más, especialmente si en dosis media más SABA según sea necesario
existen factores de riesgo (Cuadro 22B, p.38) (Evidencia A) o más ICSSABA según sea necesario
(Evidencia B).
Considere la posible adherencia a las
tratamiento de mantenimiento.
La presentación inicial del asma es con Terapia de mantenimiento y alivio Dosis media o alta de ICSLABA (Evidencia D) más SABA

asma gravemente descontrolada o con (MART) de dosis media de ICS según sea necesario o más ICSSABA según sea
una exacerbación aguda. formoterol (Nivel de evidencia D). necesario. Considere la posible adherencia al
MATERIAL C ON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Un curso corto de oral tratamiento de mantenimiento diario. También puede ser
también se pueden necesitar necesario un curso corto de corticosteroides orales.
corticosteroides.
Una dosis alta de ICS más SABA según sea necesario es otra
opción (Evidencia A), pero la adherencia es débil en
comparación con la combinación de ICSLABA.
Antes de comenzar el tratamiento de control inicial
• Registrar evidencia para el diagnóstico de asma. • Registre el
nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del paciente, incluida la función pulmonar (Cuadro 22, p.38). • Considere los
factores que influyen en la elección entre las opciones de tratamiento disponibles (Cuadro 33, p.52), incluidos los probables
adherencia al tratamiento diario que contiene ICS, particularmente si el alivio es SABA.
• Elija un inhalador adecuado (Cuadro 321 p.98) y asegúrese de que el paciente pueda usar el inhalador correctamente. • Programe
una cita para una visita de seguimiento.
Después de iniciar el tratamiento de control inicial
• Revisar la respuesta del paciente (Cuadro 22, p.38) después de 23 meses, o antes dependiendo de la urgencia clínica. • Consulte el
Cuadro 312 (pág. 65) para obtener recomendaciones sobre el tratamiento continuo y otros temas clave de manejo. • Controlar la
adherencia y la técnica del inhalador con frecuencia. • Reduzca el
tratamiento una vez que se haya mantenido un buen control durante 3 meses (Cuadro 316, p.83).
Esta tabla se basa en la evidencia de los estudios disponibles y el consenso. Las consideraciones también incluyen el costo y la probable adherencia al tratamiento que
contiene ICS. Véase también el Cuadro 37 (p.60) para saber por dónde empezar con la cifra principal de tratamiento para adultos y adolescentes. Ver Cuadro 314, p.67 para
dosis bajas, medias y altas de ICS para adultos y adolescentes, y Cuadro 315 (p.80) para medicamentos y dosis del Nivel 1. Ver lista de abreviaturas (p.21).
Cuadro 37. Selección del tratamiento inicial en adultos y adolescentes con diagnóstico de asma
Ver lista de abreviaturas (p.21). Ver Cuadro 314, p.67 para dosis bajas, medias y altas de ICS para adultos y adolescentes. Consulte el Recuadro 315, p.80, para conocer los medicamentos y las dosis de la Vía 1.
Cuadro 38. Diagrama de flujo para la selección del tratamiento inicial en adultos y adolescentes con diagnóstico de asma
Ver lista de abreviaturas (p.21). Ver Cuadro 314, p.67 para dosis bajas, medias y altas de ICS para adultos y adolescentes. Consulte el Recuadro 315, p.80, para conocer los medicamentos y las dosis de la Vía 1.
Cuadro 39. Tratamiento inicial del asma: opciones recomendadas para niños de 6 a 11 años
Presentando síntomas Tratamiento INICIAL preferido
Síntomas de asma poco frecuentes, p. SABA según sea necesario
ej., menos de dos veces al mes y sin factores Otras opciones incluyen tomar ICS siempre que se tome SABA, en combinación o inhaladores
de riesgo de exacerbaciones (Cuadro 22B, separados.
p.38)
Síntomas de asma o necesidad de analgésicos ICS en dosis bajas más SABA según sea necesario (Evidencia A)
dos veces al mes o más, pero menos de una Otras opciones incluyen LTRA diarios (menos efectivos que ICS, Evidencia A), o tomar ICS
vez al día siempre que SABA se tome en combinación o inhaladores separados (Evidencia B). Considere
la posible adherencia al tratamiento de mantenimiento si el alivio es SABA.
Síntomas de asma molestos la mayoría de los ICSLABA en dosis baja más SABA según sea necesario (Evidencia A), O
días (p. ej., 4 a 5 días por semana); o despertarse ICS en dosis media más SABA según sea necesario (Evidencia A), O
debido al asma una vez a la semana o más,
Mantenimiento y alivio de dosis muy bajas de ICSformoterol (Evidencia B)
especialmente si existen factores de riesgo
Otras opciones incluyen dosis bajas diarias de ICS y LTRA, además de SABA según sea necesario.
(Cuadro 22B)
La presentación inicial del asma es con Comience un tratamiento de mantenimiento regular con dosis medias de ICSLABA más
asma gravemente descontrolada o con una SABA según sea necesario o mantenimiento y alivio de dosis bajas de ICSformoterol
exacerbación aguda. (MERCADO). También puede ser necesario un curso corto de OCS.
Antes de comenzar el tratamiento de control inicial
• Registrar evidencia para el diagnóstico de asma, si es posible. • Registre el
nivel de control de síntomas y factores de riesgo del niño, incluida la función pulmonar (Cuadro 22, p.38, Cuadro 23, p.39). • Considere los factores que
influyen en la elección entre las opciones de tratamiento disponibles (Cuadro 33, p.52). • Elija un inhalador adecuado
(Cuadro 321 p.98) y asegúrese de que el niño puede usar el inhalador correctamente. • Programe una cita para una visita de
seguimiento.
Después de iniciar el tratamiento de control inicial
• Revisar la respuesta del niño (Cuadro 22, p.38) después de 23 meses, o antes dependiendo de la urgencia clínica. • Consulte el
Cuadro 313 (pág. 66) para obtener recomendaciones sobre el tratamiento en curso y otros temas clave de gestión. • Reduzca el
tratamiento una vez que se haya mantenido un buen control durante 3 meses (Cuadro 316, p.83).
Esta tabla se basa en la evidencia de los estudios disponibles y del consenso, incluidas las consideraciones de costo. Véase también el Cuadro 34D (p.63) para saber
por dónde empezar con la cifra de tratamiento principal para niños de 6 a 11 años. Ver Cuadro 314, p.67 para dosis bajas, medias y altas de ICS en niños, y Cuadro 315
(p.80) para dosis MART en niños. Ver lista de abreviaturas (p.21).
Cuadro 310. Selección del tratamiento inicial en niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma
Ver lista de abreviaturas (p.21). Ver Cuadro 314, p.67 para dosis bajas, medias y altas de ICS en niños. Consulte el Recuadro 315, p.80 para conocer los medicamentos y las dosis de MART en niños.
Recuadro 311. Diagrama de flujo para la selección del tratamiento inicial en niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma
Ver lista de abreviaturas (p.21). Ver Cuadro 314, p.67 para dosis bajas, medias y altas de ICS en niños. Consulte el Recuadro 315, p.80 para conocer los medicamentos y las dosis de MART en niños.
Cuadro 312. Manejo personalizado para adultos y adolescentes para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro
Ver lista de abreviaturas (p.21). Para recomendaciones sobre el tratamiento inicial del asma en adultos y adolescentes, consulte el Cuadro 37 (p.59) y 38 (p.60). Ver Cuadro 314, p.67 para dosis bajas, medias y altas de ICS para
adultos y adolescentes. Consulte el Recuadro 315, p.80, para conocer los medicamentos y las dosis de la Vía 1.
3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro sesenta y cinco
Recuadro 313. Manejo personalizado para niños de 6 a 11 años para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro
Ver lista de abreviaturas (p.21). Para el tratamiento inicial del asma en niños de 6 a 11 años, consulte el Cuadro 34C (p.62) y el Cuadro 34D (p.63) Consulte el Cuadro 314, p.67 para dosis bajas, medias y altas de ICS en
niños. Consulte el cuadro 315 para conocer las dosis de MART para niños de 6 a 11 años.
Cuadro 314. Dosis medidas diarias bajas, medias y altas de corticoides inhalados (solos o con LABA)
Esta no es una tabla de equivalencia, sino dosis diarias totales sugeridas para opciones de ICS de dosis 'baja', 'mediana' y 'alta' para adultos/
adolescentes (Cuadro 312, p.65) y niños de 6 a 11 años (Recuadro 313, p.66), basado en información del producto. Hay pocos
datos disponibles para la potencia comparativa, y esta tabla NO implica equivalencia de potencia.
Las dosis pueden diferir según el país, según los productos locales, el etiquetado reglamentario y las pautas clínicas o, para un producto,
con la adición de un LAMA a un ICSLABA. 205
Los ICS en dosis bajas proporcionan la mayor parte del beneficio clínico de los ICS para la mayoría de los pacientes con asma. Sin embargo, la
capacidad de respuesta de los ICS varía entre los pacientes, por lo que algunos pacientes pueden necesitar ICS en dosis media si su asma no
está controlada o tienen exacerbaciones en curso, a pesar de la buena adherencia y la técnica correcta con ICS en dosis bajas (con o sin LABA).
Muy pocos pacientes necesitan dosis altas de ICS (en combinación con LABA o por separado), y su uso a largo plazo se asocia con un
mayor riesgo de efectos secundarios locales y sistémicos, que deben equilibrarse con los beneficios potenciales . Para medicamentos y dosis
de ICSformoterol para GINA Track 1, consulte el Cuadro 315, p.80).
Las dosis diarias en esta tabla se muestran como dosis medidas. Consulte la información del producto para conocer las dosis administradas.
Adultos y adolescentes (a partir de 12 años)
Dosis diaria total de ICS (mcg) – véanse las notas anteriores
Corticosteroide inhalado (solo o en combinación con LABA)
Bajo Medio Alto
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 200–500 >500–1000 >1000
Dipropionato de beclometasona (DPI o pMDI, partículas extrafinas, HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonida (DPI o pMDI, partículas estándar, HFA) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonide (pMDI, extrafine particle, HFA) 80–160 >160–320 >320
100
furoato de fluticasona (DPI) MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR 200
propionato de fluticasona (DPI) 100–250 >250–500 >500
Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100–250 >250–500 >500
furoato de mometasona (DPI) Depende del dispositivo DPI: consulte la información del producto
Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 200–400 >400
Niños de 6 a 11 años: consulte las notas anteriores (para niños de 5 años o menos, consulte el Cuadro 67, p. 184)
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100–200 >200–400 >400
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partículas extrafinas, HFA) 50–100 >100–200 >200
Budesonida (DPI o pMDI, partículas estándar, HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonida (nebulosas) 250–500 >500–1000 >1000
Ciclesonide (pMDI, extrafine particle*, HFA) 80 >80–160 >160
furoato de fluticasona (DPI) 50 ya
propionato de fluticasona (DPI) 50–100 >100–200 >200
Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 50–100 >100–200 >200
Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100 200
Ver lista de abreviaturas (p.21). El ICS por pMDI debe usarse preferiblemente con un espaciador.
Para preparaciones nuevas, incluidos los ICS genéricos, la información del fabricante debe revisarse cuidadosamente, ya que los productos que
contienen la misma molécula pueden no ser clínicamente equivalentes. Los inhaladores combinados que incluyen un antagonista
muscarínico de acción prolongada (LAMA) pueden tener diferentes dosis de ICS; consulte la información del producto.
Elección de medicamento , dispositivo y dosis

En la práctica clínica, la elección del medicamento, el dispositivo y la dosis para el mantenimiento y el alivio para cada paciente individual debe basarse
en la evaluación del control de los síntomas, los factores de riesgo, qué inhaladores están disponibles para la clase de medicamento
relevante, cuál de estos puede usar el paciente correctamente después del entrenamiento, su costo, su impacto ambiental y la probable adherencia
del paciente. Para obtener más detalles sobre la elección del inhalador, consulte el Capítulo 3.3 y el Cuadro 321 (p.99). Es importante
monitorear la respuesta al tratamiento y cualquier efecto secundario, y ajustar la dosis en consecuencia (Cuadro 312, p.65).
Una vez que se ha mantenido un buen control de los síntomas durante 2 a 3 meses, la dosis de ICS debe ajustarse cuidadosamente a la dosis mínima
que mantenga un buen control de los síntomas y minimice el riesgo de exacerbación, al mismo tiempo que reduce la posibilidad de efectos secundarios
(Cuadro 316). , p.83). Los pacientes que están siendo considerados para una dosis diaria alta de ICS (excepto por períodos cortos) deben ser
derivados para evaluación y asesoramiento de expertos, cuando sea posible (Capítulo 3.5, p.120). Actualmente, no hay suficiente evidencia de buena
calidad para respaldar el uso de aerosoles de ICS de partículas extrafinas sobre otros.206
GINA recomienda que todos los adultos y adolescentes y todos los niños de 6 a 11 años reciban medicamentos que contengan ICS,
incorporados en su tratamiento de mantenimiento y/o de alivio antiinflamatorio como parte del manejo personalizado del asma. Para adultos y
adolescentes, las opciones de tratamiento se muestran en el Cuadro 312; pág.65; y, para niños de 6 a 11 años, en el Cuadro 313; pág.66. Los médicos
deben verificar la elegibilidad local y los criterios del pagador antes de recetar.
La evidencia que respalda las opciones de tratamiento en cada paso se resume a continuación.
PASOS DEL TRATAMIENTO DEL ASMA PARA ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS
Los pasos a continuación se refieren a las opciones recomendadas de tratamiento del asma que se muestran en el Cuadro 312, p.65
para adultos y adolescentes, y en el Cuadro 313, p.66 para niños de 6 a 11 años. Las recomendaciones de tratamiento para adultos y adolescentes se
muestran en dos pistas de tratamiento (descripción en la página 58), para mayor claridad. Las dosis bajas, medias y altas sugeridas para una gama
de formulaciones de ICS se muestran en el Cuadro 314 (p.67). Las opciones de medicación y las dosis para GINA Track 1 se enumeran en el
Cuadro 315 (p.80). MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR
PASO 1
Tratamiento preferido del Paso 1 para adultos y adolescentes: combinación de dosis bajas de ICS y formoterol tomadas según sea necesario para el alivio
de los síntomas y, si es necesario, antes del ejercicio (Pista 1)
Población: Las recomendaciones del Paso 1 de GINA son para: •
Tratamiento inicial del asma en pacientes con síntomas menos de dos veces al mes y sin factores de riesgo de exacerbación, un grupo
que rara vez se estudia •
Tratamiento de reducción para pacientes cuyo asma está bien controlada con ICS o LTRA regulares.
En el Nivel 1, el tratamiento preferido (ICSformoterol según sea necesario) es el mismo para los Pasos 1 y 2.
Evidencia: El uso de dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario para el alivio de los síntomas (un analgésico antiinflamatorio) en el Paso 1
para adultos y adolescentes (Evidencia B) está respaldado por evidencia indirecta de una reducción en el riesgo de exacerbaciones graves en
comparación con as necesitaba SABA solo, de un gran estudio doble ciego202 y un estudio abierto171 en pacientes que eran elegibles para la
terapia de Paso 2 (ver a continuación), y por evidencia directa de dos estudios en pacientes que previamente tomaban el tratamiento de Paso 2 (ICS de
mantenimiento o LTRA ). 207
Juntos, los cuatro grandes estudios mostraron una reducción similar o mayor en las exacerbaciones graves, en comparación con los ICS diarios, sin
diferencias clínicamente importantes en el control de los síntomas o la función pulmonar.173,174,180,182 Para los pacientes que anteriormente
tomaban SABA solo, el riesgo de exacerbaciones graves fue un 26 % menor con dosis bajas de ICSformoterol a demanda en comparación con ICS
diarios; 207 también fue significativamente menor que con ICS diarios en un estudio abierto en pacientes que previamente tomaban SABA solo. 171
Entre los pacientes que abandonaron los ICS regulares o los LTRA, el ICSformoterol a demanda se asoció con una reducción similar207 o mayor172
de las exacerbaciones graves en comparación con la toma diaria de ICS. Los hallazgos fueron similares en el subgrupo de adolescentes.208 No
se observaron nuevas señales de seguridad con budesonidaformoterol según necesidad en el asma leve.171,172,203,209,210
Consideraciones: Hubo varias consideraciones importantes para extender la recomendación del Paso 2 para ICSformoterol solo en dosis bajas
según sea necesario al Paso 1 (es decir, eliminar el tratamiento solo con SABA):
• Los pacientes con pocos síntomas de asma de intervalo aún pueden tener exacerbaciones graves o fatales. 164 GINA recomienda evaluar y
abordar los factores de riesgo de las exacerbaciones, así como el control de los síntomas (Cuadro 22).
• La distinción histórica entre el llamado asma 'intermitente' y 'persistente leve' es arbitraria, sin evidencia de diferencia en la respuesta a los ICS.
166 Se observó una gran reducción en el riesgo de exacerbaciones graves con formoterol ICS según necesidad, en comparación
con SABA según necesidad, incluso en pacientes que usaban SABA dos veces por semana o menos al inicio del estudio.171
• Un análisis post hoc de un estudio encontró que un solo día con un aumento de budesonidaformoterol según sea necesario
redujo el riesgo a corto plazo (21 días) de exacerbaciones graves en comparación con SABA solo según sea necesario, lo que sugiere
que el momento de uso de ICSformoterol es importante. • 79
En pacientes con síntomas poco frecuentes, la adherencia a los ICS diarios prescritos es muy pobre,211 exponiéndolos a
riesgos del tratamiento solo con SABA si se prescriben ICS diarios más SABA según sea necesario
• Hay una falta de evidencia sobre la seguridad o eficacia del tratamiento solo con SABA. Recomendaciones históricas para
El tratamiento solo con SABA se basó en la suposición de que los pacientes con asma leve no se beneficiarían de los ICS
• Tomar SABA regularmente durante tan solo una semana aumenta significativamente la broncoconstricción inducida por el ejercicio, la
hiperreactividad de las vías respiratorias y la inflamación de las vías respiratorias, y disminuye la respuesta 212
broncodilatadora. • Incluso un modesto uso excesivo de SABA (indicado por la dispensación de 3 o más botes de 200 dosis al año) está asociado
con mayor riesgo de exacerbaciones graves123 y, en un estudio, mortalidad por asma.75
• GINA otorga una alta prioridad a evitar que los pacientes se vuelvan dependientes de SABA y a evitar conflictos
mensajes en la educación sobre el asma. Anteriormente, a los pacientes inicialmente solo se les proporcionaba SABA para el alivio de
los síntomas, pero más tarde, a pesar de que este tratamiento era efectivo desde la perspectiva del paciente, se les decía que para
reducir su uso de SABA, necesitaban tomar un tratamiento de mantenimiento diario, incluso cuando no tenía síntomas.
Recomendar que todos los pacientes reciban un tratamiento que contenga ICS desde el comienzo de la terapia (incluida, en el asma
leve, la opción de ICSformoterol según sea necesario) permite enviar mensajes coherentes sobre la necesidad de aliviar los síntomas y
reducir el riesgo, y puede evitar establecer la confianza del paciente en SABA como su tratamiento principal para el asma.
Puntos de práctica para ICSformoterol solo según necesidad en el asma leve
La dosis habitual de budesonidaformoterol según necesidad en el asma leve es una sola inhalación de 200/6 mcg (dosis liberada de 160/4,5 mcg),
que se toma cuando sea necesario para aliviar los síntomas. La dosis máxima recomendada de budesonidaformoterol a demanda en
un solo día corresponde a un total de 72 mcg de formoterol (dosis liberada de 54 mcg). Sin embargo, en ECA en asma leve, rara vez se observó un
uso tan alto, con un uso promedio de alrededor de 3 a 4 dosis por semana.171,202,203 pág.80).
Por lo general, no es necesario enjuagar la boca después de las dosis necesarias de dosis bajas de ICSformoterol, ya que esto no fue
necesario en ninguno de los estudios de asma leve (o en los estudios MART) y no hubo un aumento en el riesgo de candidiasis oral. 210
Las formulaciones de ICSformoterol distintas de budesonidaformoterol no se han estudiado para uso solo según las necesidades, pero la
beclometasonaformoterol también puede ser adecuada. Ambos medicamentos están bien establecidos para su uso según sea necesario
dentro de la terapia de mantenimiento y alivio en los pasos 3 a 5 de la GINA.213 La combinación de ICS con LABA sin formoterol no se puede
usar según sea necesario para el alivio de los síntomas.
Para el uso previo al ejercicio en pacientes con asma leve, un estudio de 6 semanas mostró que el uso de dosis bajas de budesonida
formoterol para el alivio de los síntomas y antes del ejercicio redujo la broncoconstricción inducida por el ejercicio en una medida similar a la dosis
diaria regular regular de ICS con SABA para alivio de los síntomas y antes del ejercicio. 214 Se necesitan más estudios, pero este estudio sugiere
que los pacientes con asma leve a quienes se les recetan dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario para prevenir
las exacerbaciones y los síntomas de control pueden usar la misma medicación antes del ejercicio, si es necesario, y no es necesario prescribir
un SABA para uso previo al ejercicio (Evidencia B).
Opciones alternativas de tratamiento del Paso 1 para adultos y adolescentes (Pista 2)
ICS en dosis bajas tomados siempre que se tome SABA (Evidencia B): Para pacientes con síntomas menos de dos veces al mes o elegibles
para dejar el tratamiento regular con ICS, hay muy poca evidencia sobre la seguridad y eficacia de tomar ICS siempre que se tome SABA.
tomado (en inhaladores separados o combinados). Sin embargo, puede ser una opción en países donde ICSformoterol no está
disponible o no es asequible. En el Paso 1, la evidencia para esta estrategia es indirecta, de pequeños estudios con inhaladores SABA y ICS
separados o combinados en pacientes elegibles para el tratamiento del Paso 2 (ver más abajo).215218 Al hacer esta recomendación , las
consideraciones más importantes fueron reducir el riesgo de exacerbaciones graves y la dificultad de lograr una buena adherencia a los ICS
prescritos regularmente en pacientes con síntomas poco frecuentes. Para las definiciones de ICS de dosis baja, consulte el Cuadro 314
(p.67).
GINA ha sugerido dosis bajas diarias regulares de ICS desde 2014 para su consideración como un tratamiento de Paso 1 para pacientes con
síntomas menos de dos veces al mes, para reducir el riesgo de exacerbaciones. Esto se basó en evidencia indirecta de estudios en pacientes
elegibles para el tratamiento del Paso 2166,209,219 (Evidencia B). Sin embargo, es muy poco probable que los pacientes con síntomas menos de
dos veces al mes tomen ICS con regularidad, incluso si se los recetan, lo que los expone a los riesgos del tratamiento solo con SABA, por lo
que este régimen ya no se recomienda para uso general en dichos pacientes.
Opciones de tratamiento del paso 1 para niños de 6 a 11 años
Para los niños de 6 a 11 años con síntomas de asma menos de dos veces al mes, las posibles opciones de tratamiento incluyen tomar ICS
cada vez que se toma SABA, según la evidencia indirecta de los estudios de Paso 2 con inhaladores separados en niños y adolescentes.
Uno de estos estudios mostró sustancialmente menos exacerbaciones en comparación con el tratamiento solo con SABA, y otro mostró 216
resultados similares a los del tratamiento ajustado por el médico y con una dosis promedio más baja de ICS218 (Nivel de evidencia B).
Los ICS regulares más SABA según sea necesario también son una opción posible para este grupo de edad (Evidencia B), pero se debe
tener en cuenta la probabilidad dMATERIAL CON eDn
e mala adherencia ERECHOS DE AUTOR
poco frecuentes.
niños con síntomas NO COPIAR
Ver CN I DISTRIBUIR
uadro 314 (p.67) para dosis de ICS.
No se han realizado estudios de ICSformoterol solo según sea necesario en niños de 6 a 11 años. Sin embargo, las preocupaciones sobre el
tratamiento solo con SABA también son relevantes para los niños y deben tenerse en cuenta al iniciar el tratamiento del Paso 1 (consulte otras
opciones de control para niños en el Paso 2, a continuación).
No recomendado
GINA ya no recomienda el tratamiento del asma solo con SABA en adultos, adolescentes o niños de 6 a 11 años.
Aunque los SABA inhalados son altamente efectivos para el alivio rápido de los síntomas del asma, los 220 pacientes cuyo asma es
tratados con SABA solos (en comparación con los ICS) tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma (Evidencia A) 75,221 y
atención médica urgente relacionada con el asma (Evidencia A),222 incluso si tienen un buen control de los síntomas.223 El riesgo de
exacerbaciones graves que requieren atención médica urgente se reduce sustancialmente en adultos y adolescentes con formoterol ICS según
sea necesario, 167 o mediante dosis bajas regulares de ICS con SABA según sea necesario.219 El riesgo de las exacerbaciones del asma
y la mortalidad aumentan gradualmente con un mayor uso de SABA, incluso en pacientes tratados con SABA solo.75 Un estudio a largo plazo
de SABA regular en pacientes con asma recién diagnosticada mostró peores resultados y una función pulmonar más baja que en pacientes que
fueron dosificar ICS desde el principio.224
En adultos, los agentes anticolinérgicos de acción corta inhalados como el ipratropio son alternativas potenciales a SABA para el alivio rutinario
de los síntomas del asma; sin embargo, estos agentes tienen un inicio de acción más lento que los SABA inhalados. SABA oral y la
teofilina tienen un mayor riesgo de efectos secundarios y no se recomiendan. Para los médicos en regiones sin acceso a terapias inhaladas,
se han brindado consejos sobre cómo minimizar la frecuencia y la dosis de estos medicamentos orales en otros lugares. 9 No se
han realizado estudios de seguridad a largo plazo para evaluar el riesgo de exacerbaciones graves asociadas con el uso de SABA oral o
teofilina en pacientes que no toman también ICS. El uso de antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) en el asma sin ICS
concomitante se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones graves.225
El LABA de inicio rápido, formoterol, es tan efectivo como SABA como medicamento de alivio en adultos y niños,226 y reduce el riesgo de
exacerbaciones graves en un 1545%, en comparación con SABA según sea necesario ,227229 pero el uso regular de o LABA frecuente sin ICS
se desaconseja enfáticamente debido al riesgo de exacerbaciones135,230 (Evidencia A).
PASO 2
Tratamiento preferido del Paso 2 para adultos y adolescentes: dosis bajas de ICSformoterol, tomadas según sea necesario para el alivio de los síntomas
y, si es necesario, antes del ejercicio (Pista 1)
Población: los médicos consideraron que los pacientes inscritos en estos estudios tenían asma leve, con síntomas o uso de SABA hasta dos veces al día
con SABA solo o ICS regular o LTRA más SABA según sea necesario.
Evidencia: La evidencia actual para este tratamiento en el Paso 2 es con dosis bajas de budesonidaformoterol:
• Un gran estudio doble ciego en asma leve encontró una reducción del 64 % en las exacerbaciones graves, en comparación con 202 con un
SABA solo (Evidencia A) . • hallazgo similar en un estudio abierto en pacientes con asma leve que habían recibido tratamiento previo con
171
Dos grandes estudios doble ciego en asma
leve demostraron que la budesonidaformoterol según necesidad no fue inferior para
exacerbaciones graves, en comparación con los ICS regulares.202,203
• En dos ensayos controlados aleatorios abiertos, que representan la forma en que los pacientes con asma leve usarían ICSformoterol a demanda
en la vida real, la budesonidaformoterol a demanda fue superior a los ICS de mantenimiento para reducir el riesgo de exacerbaciones
graves (Evidencia A).171,172
• Una revisión Cochrane proporcionó evidencia de certeza moderada a alta de que el ICSformoterol según necesidad fue clínicamente
eficaz en adultos y adolescentes con asma leve, reduciendo significativamente resultados clínicos importantes, incluida la necesidad de
corticosteroides orales, las tasas de exacerbaciones graves y las visitas al servicio de urgencias o los ingresos hospitalarios en
comparación con ICS diarios más SABA según sea necesario (Evidencia A) .167,210
• En los cuatro estudios, la estrategia de dosis bajas de ICSformoterol a demanda se asoció con una reducción sustancialmente menor
dosis promedio de ICS que con dosis bajas de ICS de mantenimiento. 173,174,180,182
• Los resultados clínicos con ICSformoterol a demanda fueron similares en adolescentes que en adultos.208
• Un análisis post hoc de un estudio202 encontró que un día con >2 dosis de budesonidaformoterol según necesidad redujo el riesgo a corto plazo (21
días) de exacerbaciones graves en comparación con terbutalina según necesidad sola, lo que sugiere que el momento de uso de ICS formoterol
es importante.79 • No se observaron nuevas señales de
seguridad con budesonidaformoterol a demanda en el asma leve.171,172,203,209
Consideraciones: Las consideraciones más importantes para GINA al recomendar formoterol ICS en dosis bajas solo según necesidad en el
Paso 2 fueron:
• La necesidad de prevenir exacerbaciones graves en pacientes con síntomas leves o poco frecuentes; estos pueden ocurrir con
desencadenantes impredecibles como infección viral, exposición a alérgenos, contaminación o estrés. • El
deseo de evitar la necesidad de ICS diarios en pacientes con asma leve, que en la práctica clínica suelen estar mal
adherentes a los ICS recetados, dejándolos expuestos a los riesgos del tratamiento solo con SABA. 219
• La mayor reducción de las exacerbaciones graves con ICSformoterol a demanda, en comparación con ICS diarios, entre los pacientes que antes
tomaban SABA solo, sin diferencias significativas para los pacientes con asma bien controlada con ICS o LTRA al inicio. 171,207
• Las muy pequeñas diferencias en FEV1 (aproximadamente 30–50 mL), control de síntomas (diferencia en ACQ5 de
aproximadamente 0,15 frente a una diferencia clínicamente importante mínima de 0,5) y los días sin síntomas (diferencia media de 10,6 días por
año)202,203 en comparación con los ICS regulares se consideraron menos importantes. Estas diferencias no aumentaron durante los estudios
de 12 meses. La variable de resultado principal de un estudio202 fue "semanas de asma bien controladas", pero este resultado no se consideró
fiable porque se basaba en un concepto anterior de control del asma y estaba sistemáticamente sesgado en contra del grupo de tratamiento
con ICSformoterol a demanda porque se permitió mucho menos ICS en una semana para los pacientes con ICSformoterol que para los que
recibieron ICS de mantenimiento antes de que la semana se clasificara como no bien controlada.
• La reducción similar de FeNO con budesonidaformoterol a demanda que con ICS de mantenimiento, y la ausencia de diferencias significativas
en el efecto del tratamiento con budesonidaformoterol a demanda según los eosinófilos basales de los pacientes o FeNO basal. 171,172
El tratamiento de alivio antiinflamatorio con ICSformoterol solo según sea necesario ("AIRsolo") es el tratamiento preferido para los Pasos 1 y 2 en
adultos/adolescentes, por lo que estos pasos se han combinado en la figura del tratamiento (Pista 1, Recuadro 312, p.65) para evitar confusiones.
Puntos de práctica para ICSformoterol según necesidad en asma leve
Preferencias de los pacientes: a partir de la investigación cualitativa, la mayoría de los pacientes en un estudio pragmático abierto prefirieron ICS
formoterol según fuera necesario para el tratamiento en curso en lugar de ICS diarios regulares con un alivio SABA. Informaron que la toma de
decisiones compartida sería importante al elegir entre estas opciones de tratamiento. 231
La dosis habitual de budesonidaformoterol según necesidad en el asma leve es una sola inhalación de 200/6 mcg (dosis liberada de 160/4,5 mcg),
que se toma cuando sea necesario para aliviar los síntomas. Según la información del producto, la dosis máxima recomendada de budesonida
formoterol en un solo día es un total de 72 mcg de formoterol (dosis administrada de 54 mcg). Sin embargo, en los ensayos controlados aleatorios en
asma leve, rara vez se observó un uso tan alto, y el uso promedio de ICSformoterol según las necesidades fue de alrededor de 3 a 4
dosis por semana.171,172,202,203 sólo ICSformoterol, véase el Cuadro 315 (pág. 80).
Por lo general, no es necesario enjuagar la boca después del uso de dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario, ya que no fue necesario en
ninguno de los estudios de asma leve (o estudios MART), y no hubo un aumento en el riesgo de candidiasis oral.
No se han estudiado otras formulaciones de ICSformoterol para uso exclusivo según necesidad, pero la beclometasonaformoterol también puede ser
adecuada. Ambos medicamentos están bien establecidos para el uso según sea necesario dentro de la terapia de mantenimiento y alivio (MART)
en los pasos 3 a 5 de GINA.213 No se observaron nuevas señales de seguridad en cuatro estudios con budesonida formoterol según sea
necesario en el asma leve.171,172,203,209 Combinaciones de ICSLABA con un LABA sin formoterol no son adecuados para este régimen.
Para el uso previo al ejercicio en pacientes con asma leve, un estudio mostró que la budesonidaformoterol tomada según necesidad y antes del
ejercicio tuvo un beneficio similar en la reducción de la broncoconstricción inducida por el ejercicio que los ICS diarios con SABA según sea necesario
ejercicio. ICS 214 Se necesitan más estudios, pero este sugiere que los pacientes con asma leve que se prescriben como y antes de hacer
formoterol en dosis bajas necesarios para prevenir las exacerbaciones y controlar los síntomas pueden usar el mismo medicamento antes del
ejercicio, si es necesario, y no es necesario que se les recete un SABA para uso previo al ejercicio (Evidencia B).
Tratamiento alternativo del Paso 2 para adultos y adolescentes: dosis bajas diarias de ICS más SABA según sea necesario (Carril 2)
Población: La mayoría de los estudios de dosis bajas diarias de ICS han incluido pacientes con síntomas la mayoría o todos los días de la semana.
Evidencia: ICS en dosis bajas diarias regulares más SABA según sea necesario es un tratamiento establecido desde hace mucho tiempo para el
asma leve. Existe una gran cantidad de evidencia de ECA y estudios observacionales que muestran que los riesgos de exacerbaciones
graves, hospitalizaciones y mortalidad se reducen sustancialmente con dosis bajas regulares de ICS; los síntomas y la broncoconstricción
inducida por el ejercicio también se reducen209,219,221,232,233 (Evidencia A). Las exacerbaciones graves se reducen a la mitad con dosis bajas
de ICS, incluso en pacientes con síntomas de 0 a 1 días a la semana. FEV1 % teórico, en adultos pero no en niños, en comparación con SABA
solo.234
Otras consideraciones: los médicos deben ser conscientes de que la adherencia a los ICS de mantenimiento en la comunidad es extremadamente
baja. Deben considerar la probabilidad de que los pacientes con síntomas infrecuentes a los que se prescriben ICS diariamente más SABA
según sea necesario no se adhieran bien a los ICS, lo que aumenta el riesgo de exacerbaciones graves.
El uso excesivo de SABA, indicado por la dispensación de tres o más botes de 200 dosis de SABA en un año (es decir, un uso promedio de más
de una vez al día), se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones graves74,75 y, en un estudio, con un mayor mortalidad75, incluso en
pacientes que también reciben tratamiento que contiene ICS.
Otras opciones de tratamiento del Paso 2 para adultos y adolescentes
Los ICS en dosis bajas que se toman cada vez que se usa SABA (en combinación o por separado con ICS e inhaladores SABA) son otra opción si no
se dispone de ICSformoterol según sea necesario y es poco probable que el paciente tome ICS regulares. La evidencia proviene de dos estudios
pequeños en adultos y dos estudios pequeños en niños y adolescentes, con inhaladores ICS y SABA separados o combinados disponibles, el
paciente 215218 sin mostrar diferencia en las exacerbaciones en comparación con los ICS diarios. Si la combinación ICSSABA no es
debe llevar consigo los inhaladores ICS y SABA para usarlos según sea necesario. Ver Cuadro 314 (p.67) para dosis de ICS. No hay estudios con ICS
de mantenimiento diario más una combinación según necesidad de ICSSABA.
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) son menos efectivos que los 235 particularmente para las exacerbaciones (Evidencia A).
ICS. Antes de prescribir montelukast, los profesionales de la salud deben considerar sus beneficios y riesgos, y se debe asesorar a los pacientes
sobre el riesgo de eventos neuropsiquiátricos. En 2020, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) requirió que se agregara un
recuadro de advertencia sobre el riesgo de efectos adversos graves para la salud mental con montelukast. 236
La combinación diaria regular de dosis bajas de ICSLABA como tratamiento controlador de mantenimiento inicial (es decir, en pacientes tratados
previamente con SABA solo) reduce los síntomas y mejora la función pulmonar, en comparación con las dosis bajas de ICS.237 Sin embargo, es más
costosa y no reducir el riesgo de exacerbaciones en comparación con los ICS solos237 (Evidencia A).
Para pacientes con asma alérgica puramente estacional, p. ej., con polen de abedul, sin síntomas de asma de intervalo, los ICS diarios regulares o dosis
bajas de ICSformoterol según sea necesario deben iniciarse inmediatamente cuando comienzan los síntomas y continuar durante cuatro semanas
después del polen relevante. finaliza la temporada (Evidencia D).
Tratamiento preferido del Paso 2 para niños de 6 a 11 años
La opción de control preferida para niños en el Paso 2 es ICS en dosis bajas regulares más SABA según sea necesario (consulte el Cuadro 314, p.67
para conocer los rangos de dosis de ICS en niños). Esto reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con el tratamiento solo con SABA.219
Tratamiento alternativo del Paso 2 para niños de 6 a 11 años
Otra opción de control para los niños es tomar ICS en dosis bajas cada vez que se toma SABA, según los resultados de dos estudios pequeños con
inhaladores de ICS y SABA separados en pacientes con edades comprendidas entre los 5 y los 17 o 18 años.216,218 Las exacerbaciones y los síntomas
fueron similares con este régimen como con ICS de mantenimiento más SABA según sea necesario. Las entrevistas con los padres/
cuidadores indicaron que aquellos cuyos niños fueron asignados al azar a ICSSABA a demanda sintieron que controlaban mejor el asma de sus hijos
que aquellos cuyos niños fueron asignados al azar al ajuste basado en el médico.218
Otra opción es LTRA diario, que, en general, es menos efectivo que ICS.235 La advertencia de la FDA sobre montelukast (arriba) también se aplica a
su uso en niños.236
No recomendado
La teofilina de liberación sostenida tiene una eficacia débil en el asma238240 (Evidencia B) y los efectos secundarios son comunes y pueden poner en
peligro la vida en dosis más altas.241 El uso de antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) en el asma sin ICS concomitante es
asociado con un mayor riesgo de exacerbaciones graves.225 Las cromonas (nedocromil sódico y cromoglicato de sodio) se han suspendido en todo
el mundo; estos tenían un perfil de seguridad favorable pero baja eficacia242244 (Evidencia A), y sus inhaladores pMDI requerían un lavado
diario pesado para evitar el bloqueo.
PASO 3
Antes de considerar un paso adelante, revise los problemas comunes, como la técnica incorrecta del inhalador, la mala adherencia y las
exposiciones ambientales, y confirme que los síntomas se deban al asma (Cuadro 24, p.45).
Tratamiento de paso 3 preferido para adultos y adolescentes: terapia de mantenimiento y alivio con dosis bajas de ICSformoterol
(Pista 1)
Para adultos y adolescentes, la opción 'preferida' del Paso 3 es ICSformoterol en dosis bajas como tratamiento de mantenimiento y alivio
(MART). En este régimen, las dosis bajas de ICSformoterol, ya sea budesonidaformoterol o beclometasonaformoterol, se usan como
tratamiento de mantenimiento diario y como analgésico antiinflamatorio para el alivio de los síntomas.
Población: Los estudios doble ciego incluyeron pacientes adultos y adolescentes con ≥1 exacerbación en el año anterior a pesar del
tratamiento de mantenimiento con ICS o ICSLABA, generalmente con control deficiente de los síntomas.
Evidencia: La terapia de mantenimiento y de rescate con ICSformoterol en dosis bajas redujo las exacerbaciones graves y proporcionó
niveles similares de control del asma con dosis relativamente bajas de ICS, en comparación con una dosis fija de ICSLABA como tratamiento
de mantenimiento o una dosis más alta de ICS, ambos con según sea necesario SABA245250 (Evidencia A). En un metanálisis, cambiar a los
pacientes con asma no controlada del tratamiento del Paso 3 a MART se asoció con una reducción del 29 % en el riesgo de
exacerbación grave en comparación con el paso 4 al mantenimiento con ICSLABA más el alivio de SABA, y una reducción del riesgo del 30 %
en comparación con con permanecer en el mismo tratamiento con el alivio de SABA. 251 En estudios abiertos que no requirieron antecedentes
de exacerbaciones graves, la terapia de mantenimiento y de alivio con ICSformoterol también redujo significativamente las
exacerbaciones graves, con una dosis promedio más baja de ICS.245,252
Otras consideraciones: El uso de ICSformoterol como analgésico antiinflamatorio en todos los pasos del tratamiento proporciona un régimen
simple con una transición fácil si es necesario intensificar el tratamiento (p. ej., del Paso 2 al Paso 3, o del Paso 3 al Paso 4), sin la
necesidad de un medicamento aMATERIAL CON DERECHOS
diferente, oD
dicional o prescripción uE
n tA UTOR
ipo NO CdOPIAR
de inhalador N
iferente I DISTRIBUIR
(ver Cuadro 315, p.80).
Puntos de práctica para la terapia de mantenimiento y alivio (MART) con dosis bajas de ICSformoterol
Medicamentos: la terapia de mantenimiento y alivio con ICSformoterol para el tratamiento del Paso 3 se puede prescribir con budesonida
formoterol en dosis bajas (≥12 años) o beclometasonaformoterol en dosis bajas (≥18 años). La dosis habitual de budesonida formoterol para
MART es 200/6 mcg de dosis medida (160/4,5 mcg de dosis administrada) y la dosis habitual de beclometasona formoterol es 100/6 de
dosis medida (87,5/5 mcg), con cada una de estas combinaciones prescritas como una inhalación dos veces al día y una inhalación cada vez
que sea necesario para el alivio de los síntomas.
Dosis: La dosis total máxima recomendada de formoterol en un solo día (el total de las dosis de mantenimiento y alivio, según la información
del producto, es de 72 mcg de dosis medida (54 mcg de dosis liberada) para budesonidaformoterol y 48 mcg de dosis medida (36 mcg de
dosis administrada) dosis) para beclometasonaformoterol Para un resumen de medicamentos y dosis, vea el Cuadro 315 (p.80).
El ICSformoterol no debe usarse como alivio para pacientes que toman un tratamiento de mantenimiento diferente con ICSLABA, ya que se
carece de evidencia clínica de seguridad y eficacia.
Por lo general, no es necesario enjuagar la boca después de las dosis necesarias de ICSformoterol, ya que esto no fue necesario en ninguno
de los estudios MART y no hubo un aumento en el riesgo de candidiasis oral.
Se pueden encontrar puntos de práctica adicionales en un artículo que describe cómo usar MART, incluido un plan de acción escrito
personalizable para el asma para usar con este régimen.8
Tratamiento alternativo del Paso 3 para adultos y adolescentes: dosis bajas de mantenimiento de ICSLABA más SABA según sea necesario o
más una combinación de ICSSABA según sea necesario (Carril 2)
Los inhaladores combinados ICSLABA actualmente aprobados para el tratamiento de mantenimiento del asma en el Paso 3 incluyen dosis
bajas de propionato de fluticasonaformoterol, furoato de fluticasonavilanterol, propionato de fluticasonasalmeterol, beclometasona
formoterol, budesonidaformoterol, mometasonaformoterol y mometasonaindacaterol (ver Recuadro 314, p.67).
La eficacia del furoato de fluticasonavilanterol sobre la atención habitual se demostró para el control de los síntomas del asma en un gran estudio del
mundo real, pero no hubo una diferencia significativa en el riesgo de exacerbaciones.253,254
Mantenimiento ICSLABA más SABA según sea necesario: Este es un enfoque alternativo si MART no es posible, o si el asma de un paciente es estable
con buena adherencia y sin exacerbaciones en su terapia actual. Para los pacientes que toman ICS de mantenimiento, cambiar a la combinación de
mantenimiento ICSLABA proporciona mejoras adicionales en los síntomas y la función pulmonar con un riesgo reducido de exacerbaciones en comparación
con la misma dosis de ICS (Evidencia A), 255,256 pero solo hay una pequeña reducción en el uso de alivio .257,258 En estos estudios, el relevista fue
SABA según necesidad. Sin embargo, antes de prescribir un régimen con SABA de alivio, considere si es probable que el paciente cumpla con su
tratamiento que contiene ICS, ya que de lo contrario tendrá un mayor riesgo de exacerbaciones.
Mantenimiento ICSLABA más combinación ICSSABA según necesidad (≥18 años): 259 la población
doble ciego MANDALA, los pacientes con mal control del asma relevante para las recomendaciones del Paso 3 comprendió Población: En el estudio
y antecedentes de exacerbaciones graves que fueron tomando ICS LABA de dosis baja de mantenimiento o ICS de dosis media. En este estudio, los
pacientes fueron aleatorizados a ICSSABA o SABA según necesidad, y continuaron con su tratamiento de mantenimiento habitual.
Evidencia: En la subpoblación que tomaba el paso 3 del tratamiento de mantenimiento, el uso según necesidad de 2 inhalaciones de budesonida
salbutamol (albuterol) 100/100 mcg de dosis medida (80/90 mcg de dosis administrada), tomadas para el alivio de los síntomas, aumentó el tiempo para
primera exacerbación grave en un 41 % en comparación con el salbutamol a demanda (hazard ratio 0,59; IC 0,420,85). La proporción de pacientes con
una diferencia clínicamente importante en ACQ5 fue ligeramente mayor con el alivio de budesonidasalbutamol. Una formulación con una dosis más baja
de ICS no redujo significativamente las exacerbaciones graves.259 Otras consideraciones: No hay comparaciones directas
entre este régimen y la terapia de mantenimiento y alivio (MART) de ICSformoterol, las cuales incluyen un anti Relevante inflamatorio
(AIR). Sin embargo, como ICS SABA no se recomienda para uso regular, y su uso como alivio en los Pasos 3 a 5 requiere que el paciente tenga diferentes
inhaladores de mantenimiento y alivio, este régimen es más complejo para los pacientes que GINA Track 1 con ICSformoterol, en el que se utiliza el mismo
medicamento para las dosis de mantenimiento y de alivio. La transición entre los pasos de tratamiento con ICSSABA según sea necesario también puede
ser más compleja que en GINA Track 1, ya que solo hay un pequeño estudio de ICSSABA solo según sea necesario (beclometasonasalbutamol) como
tratamiento de Paso 2. 215 Puntos prácticos: Se puede tomar un máximo de 6 dosis según sea necesario (cada 2 inhalaciones de 100/100 mcg de
budesonidasalbutamol [dosis administrada de 80/90 mcg]) en un día. Es esencial educar a
los pacientes sobre el propósito diferente de sus inhaladores de mantenimiento y de alivio, y entrenarlos en la técnica correcta de inhalación con
ambos dispositivos si son diferentes; esto también se aplica a los calmantes SABA.
Otras opciones de controlador Step 3 para adultos y adolescentes
Para pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico, con asma controlada de manera subóptima a pesar de dosis
bajas o altas de ICS, considere agregar inmunoterapia con alérgenos sublingual (SLIT), siempre que el FEV1 sea >70 % del valor teórico.260,261
(consulte la página 86 ) .
Otra opción para adultos y adolescentes es aumentar ICS a dosis media150 (ver Cuadro 314, p.67) pero, a nivel de población, esto es menos efectivo que
agregar un LABA262,263 (Evidencia A). Otras opciones menos eficaces son la terapia que contiene ICS en dosis bajas más LTRA264 (Evidencia A)
o teofilina de liberación sostenida en dosis bajas265 (Evidencia B). Tenga en cuenta la advertencia de la FDA para montelukast.236
En niños, tras comprobar la técnica y adherencia al inhalador, y tratar los factores de riesgo modificables, existen tres opciones preferidas a nivel
poblacional:
• Aumentar el ICS a una dosis media (ver Cuadro 314, p.67),266 más un alivio de SABA según sea necesario (Evidencia A), o • Cambiar
a una combinación de dosis baja de ICSLABA más un alivio de SABA según sea necesario (Evidencia A) ), • Cambiar a 267 o
terapia de mantenimiento y alivio (MART) con una dosis muy baja de ICSformoterol (Evidencia B).268 Para un
resumen de medicamentos y dosis, ver Cuadro 315 (p.80).
Evidencia: En un amplio estudio de niños de 4 a 11 años con antecedentes de exacerbación en el año anterior, la combinación ICSLABA no
fue inferior a la misma dosis de ICS solo para las exacerbaciones graves, sin diferencias en el control de los síntomas o uso de alivio.269 En niños, un
único estudio de terapia de mantenimiento y alivio con dosis muy bajas de budesonidaformoterol (100/6 dosis medida, 80/4,5 mcg dosis administrada
tanto para mantenimiento como para alivio) mostró una gran reducción en las exacerbaciones, en comparación con la misma dosis de budesonida
formoterol más el alivio de SABA, o en comparación con dosis más altas de ICS.268
Las respuestas individuales de los niños varían, así que pruebe las otras opciones de control anteriores antes de considerar el paso 4 del tratamiento.270
Otras opciones de tratamiento del Paso 3 para niños de 6 a 11 años
En niños, una revisión sistemática y un metanálisis de 2014 no respaldaron la adición de LTRA a dosis bajas de ICS.264 La advertencia de la FDA sobre
montelukast (arriba) también se aplica a su uso en niños.236
PASO 4
Aunque a nivel poblacional el mayor beneficio de los ICS se obtiene a dosis bajas, la capacidad de respuesta individual de los ICS varía, y algunos pacientes
cuyo asma no se controla con dosis bajas de ICSLABA a pesar de la buena adherencia y la técnica de inhalación correcta pueden beneficiarse al
aumentar la dosis de mantenimiento a media. . Ya no se recomiendan dosis altas de ICS en el Paso 4.
Antes de intensificar, verifique si hay problemas comunes, como una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia y exposiciones
ambientales, y confirme que los síntomas se deban al asma (Cuadro 24, p.45).
Tratamiento preferido del Paso 4 para adultos y adolescentes: terapia de mantenimiento y alivio con ICSformoterol en dosis media (Carril 1)
Para pacientes adultos y adolescentes, la combinación de ICSformoterol como tratamiento de mantenimiento y de alivio (MART) es más eficaz para
reducir las exacerbaciones que la misma dosis de ICSLABA de mantenimiento o dosis más altas de ICS249 (Nivel de evidencia A ) . La mayor
reducción del riesgo se observó en pacientes con antecedentes de exacerbaciones graves, 213 pero MART también fue significativamente
más eficaz que
las mejores prácticas convencionales con SABA según necesidad en estudios abiertos en los que los pacientes no fueron seleccionados por un mayor
riesgo de exacerbaciones. 223
En el Paso 4, el régimen MART se puede prescribir con budesonidaformoterol de mantenimiento en dosis media o beclometasona
formoterol, aumentando la dosis de mantenimiento dos veces al día a 2 inhalaciones, pero el alivio sigue siendo 1 inhalación de ICSformoterol en dosis
baja como necesario. La dosis habitual de budesonidaformoterol para el Paso 4 MART es 200/6 mcg de dosis medida (160/4,5 mcg de dosis administrada)
y la dosis habitual de beclometasonaformoterol es 100/6 de dosis medida (87,5/5 mcg), con cada uno de estas combinaciones se prescriben como dos
inhalaciones dos veces al día y una inhalación cuando sea necesario para el alivio de los síntomas. Según la información del producto, la dosis
total máxima recomendada de formoterol en un solo día es de 72 mcg de dosis medida (54 mcg de dosis administrada) para budesonidaformoterol y de 48
mcg de dosis medida (36 mcg de dosis administrada) para beclometasonaformoterol). Para puntos prácticos, vea la información del Paso 3 de GINA y
un artículo para médicos.8 Para un resumen de medicamentos y dosis, vea el Cuadro 315 (p.80).
Tratamiento alternativo del Paso 4 para adultos y adolescentes: dosis media o alta de ICSLABA más SABA según sea necesario o ICSSABA según sea
necesario (Carril 2)
Mantenimiento de dosis media o alta de ICSLABA más SABA según sea necesario: este es un enfoque alternativo si MART no es posible, o si el asma
de un paciente es estable con buena adherencia y sin exacerbaciones en su terapia actual. Como se mencionó anteriormente, la capacidad de respuesta
individual de los ICS varía, y algunos pacientes cuyo asma no está controlada o que tienen exacerbaciones frecuentes con dosis bajas de ICS
LABA a pesar de la buena adherencia y la técnica de inhalación correcta pueden beneficiarse de la dosis media de mantenimiento de ICS
LABA271 (Evidencia B) más como Necesita SABA, si MART no está disponible. Sin embargo, antes de prescribir un régimen con SABA de alivio, considere
si es probable que el paciente cumpla con su tratamiento que contiene ICS, ya que de lo contrario tendrá un mayor riesgo de exacerbaciones. Ocasionalmente,
se pueden necesitar dosis altas de ICSLABA.
Mantenimiento ICSLABA más combinación ICSSABA según necesidad (≥18 años):
Población: En el estudio doble ciego MANDALA,259 la población relevante para las recomendaciones del Paso 4 comprendía
pacientes con mal control del asma y antecedentes de exacerbaciones graves que estaban tomando ICSLABA de dosis media de
mantenimiento o ICS de dosis alta.
Evidencia: En la subpoblación de pacientes que tomaban ICSLABA de mantenimiento en dosis media o ICS en dosis alta (tratamiento
de etapa 4), no hubo un aumento significativo en el tiempo hasta la primera exacerbación grave con budesonida salbutamol (albuterol)
según necesidad. 2 inhalaciones de 100/200 mcg de dosis medida (dosis administrada de 80/90 mcg), en comparación con
salbutamol según sea necesario (índice de riesgo 0,81; IC 0,61–1,07). Se necesitan más estudios en esta población.
Otras consideraciones: No existen comparaciones directas entre este régimen y el MART de ICSformoterol, los cuales incluyen un
analgésico antiinflamatorio. Sin embargo, como ICSSABA no se recomienda para uso regular, y su uso como alivio en los Pasos 3 a 5
requiere que el paciente tenga diferentes inhaladores de mantenimiento y alivio, este régimen es más complejo para los pacientes que el
GINA Track 1 con ICSformoterol. en el que se utiliza el mismo medicamento para las dosis de mantenimiento y de alivio.
Puntos prácticos: Se puede tomar un máximo de 6 dosis según sea necesario (cada 2 inhalaciones de 100/100 mcg de budesonida
salbutamol [dosis administrada de 80/90 mcg]) en un día. Es esencial educar a los pacientes sobre el propósito diferente de sus
inhaladores de mantenimiento y de alivio, y entrenarlos en la técnica correcta de inhalación con ambos dispositivos si son diferentes;
esto también se aplica a los calmantes SABA.
Otras opciones de controlador Step 4 para adultos y adolescentes
Antagonistas muscarínicos de acción prolongada: los LAMA se pueden considerar como terapia adicional en un inhalador separado para pacientes ≥6
años (tiotropio), o en un inhalador combinado ("triple") para pacientes ≥18 años (beclometasonaformoterol glicopirronio ; furoato de fluticasonavilanterol
umeclidinio; mometasonaindacaterolglicopirronio) si el asma no se controla persistentemente a pesar de dosis medias o altas de ICSLABA. Agregar
un LAMA a una dosis media o alta de ICSLABA mejoró modestamente la función pulmonar205,272275,252 (Evidencia A) pero sin diferencia en los
síntomas. En algunos estudios, agregar LAMA a ICSLABA redujo modestamente las exacerbaciones, en comparación con algunos comparadores de dosis
media o alta de ICSLABA. 205,272,273,276 En un metanálisis, hubo una reducción del 17 % en el riesgo de exacerbaciones graves con la
adición de LAMA a dosis media o alta de ICSLABA. 290
Sin embargo, para los pacientes que experimentan exacerbaciones a pesar de las dosis bajas de ICSLABA, la dosis de ICS debe aumentarse al menos a
media, o cambiar el tratamiento a una terapia de mantenimiento y alivio con ICSformoterol, antes de considerar agregar un LAMA. En un estudio, la tasa de
exacerbaciones graves fue menor en pacientes que recibieron dosis altas de furoato de fluticasona vilanterol (ICSLABA) que en dosis bajas a
medias de furoato de fluticasonavilanterolumeclidinio (ICSLABALAMA).274 Para pacientes prescritos un ICSLABALAMA con un LABA sin formoterol, el
alivio apropiado es SABA.
En el Paso 4, no hay evidencia suficiente para apoyar ICSLAMA sobre la combinación de ICSLABA de dosis baja o media; todos los estudios fueron
con ICS y tiotropio en inhaladores separados. 272 En un análisis, la respuesta a la adición de LAMA a dosis medias de ICS, evaluada por FEV1, ACQ y
exacerbaciones, no se modificó por la demografía inicial, el índice de masa corporal, el FEV1, la reversibilidad del FEV1 o el tabaquismo (fumar en el
pasado versus nunca fumar). ).277
Inmunoterapia con alérgenos: Considere agregar inmunoterapia con alérgenos sublingual (SLIT, por sus siglas en inglés) para pacientes adultos con
rinitis alérgica y sensibilización a los ácaros del polvo doméstico, con asma controlada de manera subóptima a pesar de dosis bajas a altas de ICS, pero solo
si el FEV1 es >70 % del valor teórico.260,261 ( ver pág.86).
Otras opciones: para dosis medias o altas de budesonida, la eficacia puede mejorarse con una dosis cuatro veces al día278,279 (Evidencia B), pero
la adherencia puede ser un problema. Para otros ICS, la dosificación de dos veces al día es apropiada (Nivel de evidencia D). Otras opciones para
adultos o adolescentes que se pueden agregar a un ICS en dosis media o alta, pero que son menos eficaces que agregar LABA, incluyen LTRA280284
( Evidencia A) o teofilina de liberación sostenida en dosis baja239 (Evidencia B), pero ninguno de estos ha sido comparado con la terapia de mantenimiento
y alivio con ICSformoterol. Tenga en cuenta la advertencia de la FDA para montelukast.236
Para los niños cuyo asma no se controla adecuadamente con dosis bajas de ICSLABA de mantenimiento con SABA según sea necesario, el
tratamiento puede aumentarse a dosis medias de ICSLABA269 (Nivel de evidencia B). Para la terapia de mantenimiento y alivio (MART, por sus
siglas en inglés) con budesonidaformoterol, la dosis de mantenimiento se puede aumentar a 100/6 mcg dos veces al día (dosis medida;
80/4,5 mcg de dosis liberada) (Nivel de evidencia D); este sigue siendo un régimen de dosis bajas. Para un resumen de medicamentos y dosis, vea
el Cuadro 315 (p.80).
Si el asma no se controla bien con dosis medias de ICS (Cuadro 314B, p.67), derive al niño para que lo evalúen y asesoren expertos.
Otras opciones del Paso 4 para niños de 6 a 11 años
Otras opciones de control incluyen aumentar a dosis pediátricas altas de ICSLABA (Cuadro 314B, p.67), pero se deben considerar los efectos
adversos. El tiotropio (un antagonista muscarínico de acción prolongada) por inhalación de niebla se puede usar como terapia adicional en
niños de 6 años o más; mejora modestamente la función pulmonar y reduce las exacerbaciones (Evidencia A), independientemente de 285 en gran parte
la IgE inicial o los eosinófilos en sangre. 286 Si no se ha probado antes, se podría agregar LTRA (pero tenga en cuenta
la advertencia de la FDA sobre montelukast).236 No se recomienda el uso de teofilina adicional en niños debido a la falta de datos de eficacia y
seguridad.
PASO 5
Tratamiento preferido en el Paso 5 en adultos, adolescentes y niños (Pista 1 y Pista 2): derivar para evaluación de expertos, fenotipado
y terapia adicional
Los pacientes de cualquier edad con síntomas persistentes o exacerbaciones a pesar de la técnica de inhalación correcta y buena adherencia al
tratamiento del Paso 4 y en quienes
se han considerado
MATERIAL otras opciones
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un especialista con experiencia en
investigación y manejo del asma grave, si está disponible159 (Evidencia D).
En el asma grave, como en el asma leve a moderada,287 los participantes en ensayos controlados aleatorios pueden no ser representativos de los
pacientes atendidos en la práctica clínica. Por ejemplo, un estudio de registro encontró que más del 80 % de los pacientes con asma grave
habrían sido excluidos de los principales estudios regulatorios que evalúan la terapia biológica.288
Las recomendaciones de la Guía GINA y el árbol de decisiones sobre Diagnóstico y manejo del asma grave y difícil de tratar en pacientes
adolescentes y adultos se incluyen en el Capítulo 3.5 (pág. 120). Estas recomendaciones enfatizan la importancia de optimizar primero
la terapia existente y tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades (ver Cuadro 326, p.123). Si el paciente todavía tiene síntomas
no controlados y/o exacerbaciones, las opciones de tratamiento adicionales que se pueden considerar pueden incluir las siguientes (verifique
siempre los criterios locales de elegibilidad y pagador):
• La combinación de dosis altas de ICSLABA se puede considerar en adultos y adolescentes, pero para la mayoría de los pacientes, la
el aumento de la dosis de ICS generalmente brinda poco beneficio adicional144,150,263 (Evidencia A), y existe un mayor riesgo de
efectos secundarios, incluida la supresión suprarrenal.289 el control no se puede lograr con dosis medias de ICS más LABA y/o un
tercer controlador (p. ej., LTRA o teofilina de liberación sostenida239,283 Evidencia B).
• Los antagonistas muscarínicos de acción prolongada adicionales (LAMA) se pueden prescribir en un inhalador separado para pacientes ≥6
años (tiotropio), o en una combinación ("triple") de inhaladores para pacientes ≥18 años (beclometasonaformoterol glicopirronio ; furoato
de fluticasonavilanterolumeclidinio; mometasonaindacaterolglicopirronio) si el asma no está bien controlada con dosis medias o altas de
ICSLABA. Agregar LAMA a ICSLABA mejora modestamente la función pulmonar (Evidencia A), 205,272275,277,285,290 pero no
la calidad de vida, sin cambios clínicamente importantes en los síntomas.290 Algunos estudios mostraron una reducción en el riesgo de
exacerbación; en el metanálisis, en general, hubo una reducción del 17 % en el riesgo de exacerbaciones graves que requirieron
corticosteroides orales (Nivel de evidencia A ).205,272,273,276,285,290 dosis ICSLABA,
antes de considerar agregar un LAMA. Para los pacientes a los que se les recetó un ICSLABALAMA con un LABA sin formoterol, el alivio apropiado
es SABA; los pacientes a los que se les recetó ICSformoterolLAMA pueden continuar con el alivio de ICSformoterol.
• Se puede considerar la azitromicina adicional (tres veces por semana) después de la remisión a un especialista para pacientes adultos con
asma sintomática persistente a pesar de dosis altas de ICSLABA. Antes de considerar la adición de azitromicina, se debe revisar el esputo para
detectar micobacterias atípicas, se debe revisar el ECG para QTc largo (y volver a revisar después de un mes de tratamiento) y se debe considerar el
riesgo de aumento de la resistencia a los antimicrobianos. 291 La diarrea es más común con azitromicina 500 mg 3 veces por semana.292
Se sugiere un tratamiento durante al menos 6 meses, ya que no se observó un beneficio claro a los 3 meses en los ensayos clínicos. 292,505 La
evidencia para esta recomendación incluye un metanálisis de dos ensayos clínicos292,505 en adultos con síntomas persistentes de asma que
encontraron una reducción de las exacerbaciones del asma entre aquellos que tomaban dosis medias o altas de ICSLABA que tenían un perfil
eosinofílico o no eosinofílico y en aquellos que toman dosis altas de ICSLABA (Evidencia B).
293 La opción de agregar azitromicina para
adultos se recomienda solo después de la consulta con un especialista debido al potencial de desarrollo de resistencia a los antibióticos en el
paciente o la población.292
• Terapia biológica adicional: opciones recomendadas por GINA para pacientes con asma grave no controlada a pesar de
La terapia máxima optimizada (consulte el capítulo 3.5 para obtener más detalles) incluye:
o Tratamiento adicional con antiinmunoglobulina E (antiIgE) (omalizumab) para pacientes ≥6 años con asma alérgica grave (Nivel de evidencia
A)294
o Tratamiento complementario antiinterleucina5/5R (mepolizumab subcutáneo para pacientes ≥6 años;
reslizumab intravenoso para edades ≥18 años o benralizumab subcutáneo para edades ≥12 años), con asma eosinofílica severa (Evidencia
A).294299
o Tratamiento adicional con antiinterleucina4Rα (dupilumab subcutáneo) para pacientes de ≥6 años con asma eosinofílica severa/tipo 2,300 o
para adultos o adolescentes que requieren tratamiento con OCS de mantenimiento
(Evidencia A)301303
MATERIAL
o Tratamiento adicional CON
con linfopoyetina DERECHOS
estromal D(E
antitímica AUTOR
antiTSLP) NO COPIAR
(tezepelumab NI DISTRIBUIR
subcutáneo)
para pacientes ≥12 años con asma grave (Nivel
de evidencia A).304
• Tratamiento guiado por esputo: para adultos con síntomas persistentes y/o exacerbaciones a pesar de dosis altas de ICS o ICSLABA, el tratamiento
puede ajustarse en función de la eosinofilia (>3 %) en el esputo inducido. En el asma grave, esta estrategia conduce a exacerbaciones reducidas
y/o dosis más bajas de ICS (Evidencia A), 305 pero pocos médicos actualmente tienen acceso a pruebas de esputo de rutina.
• Se puede considerar el tratamiento complementario con termoplastia bronquial para algunos pacientes adultos con asma grave159,306
(Evidencia B). La evidencia es limitada y en pacientes seleccionados (ver p.87). Se desconocen los efectos a largo plazo en comparación
con los pacientes de control, incluida la función pulmonar.
• Como último recurso, se pueden administrar dosis bajas de corticosteroides orales adicionales (≤7,5 mg/día de equivalente de prednisona).
considerados para algunos adultos con asma grave (Nivel de evidencia D), 159 pero a menudo se asocian con efectos secundarios sustanciales
(Nivel de evidencia A ). y cumplimiento con el tratamiento del Paso 5, y después de la exclusión de otros factores contribuyentes y otros
tratamientos complementarios, incluidos los productos biológicos cuando estén disponibles y sean asequibles.
Se debe asesorar a los pacientes acerca de los posibles efectos secundarios.308,310 Deben evaluarse y monitorearse el riesgo de supresión
suprarrenal y osteoporosis inducida por corticosteroides, y aquellos que se espera que reciban tratamiento durante ≥3 meses deben recibir
asesoramiento sobre el estilo de vida pertinente y prescripción de terapia para prevención de osteoporosis y fracturas por fragilidad (en su caso).311
• Terapia de mantenimiento y de alivio (MART) con ICSformoterol: no hay evidencia sobre el inicio de MART en pacientes que reciben terapia biológica
adicional, pero para un paciente que ya está tomando MART, no hay razón para interrumpir esto si se agrega terapia biológica. Se
necesitan estudios. Para los pacientes que reciben terapia triple (ICSLABA LAMA) con un LABA sin formoterol, el alivio apropiado es SABA o ICS
SABA.
Recuadro 315. Medicamentos y dosis para GINA Track 1: terapia basada en analgésicos antiinflamatorios (AIR)
GINA Track 1 – principios generales
GINA Track 1, en el que el alivio es una dosis baja de ICSformoterol, con o sin ICSformoterol de mantenimiento, es el enfoque de tratamiento
preferido para adultos y adolescentes con asma, porque reduce las exacerbaciones graves en los pasos del tratamiento en comparación con
el uso de un alivio SABA; utiliza un solo medicamento para el tratamiento de alivio y mantenimiento (menos confuso para los pacientes); y
el tratamiento de un paciente puede aumentarse o disminuirse según la necesidad clínica sin cambiar la medicación o el dispositivo
inhalador. Esto no se puede hacer con ningún otro ICSLABA. ICSformoterol también se puede usar antes del ejercicio y antes de la exposición
a alérgenos.
Las dosis bajas de ICSformoterol se denominan analgésicos antiinflamatorios (AIR) porque alivian los síntomas y reducen la inflamación. AIR con
ICSformoterol reduce significativamente el riesgo de exacerbaciones graves en todos los pasos del tratamiento en comparación con el uso de
un analgésico SABA, con un control de los síntomas, la función pulmonar y los efectos adversos similares Pasos 1 y 2 (solo AIR): se usa
una dosis baja de ICSformoterol según sea necesario para el alivio de los síntomas sin ningún tipo de mantenimiento
tratamiento. Reduce el riesgo de exacerbaciones graves y visitas/hospitalizaciones al SU en un 65 % en comparación con SABA solo, y reduce
las visitas/hospitalizaciones en el SU en un 37 % en comparación con los ICS diarios más SABA a demanda.167 Comenzar el tratamiento con
ICS a demanda y formoterol evita capacitar a los pacientes para que consideren SABA como su tratamiento principal para el asma.
Pasos 3 a 5 (MART): la terapia de mantenimiento y alivio con ICSformoterol reduce el riesgo de exacerbaciones graves en un 32 % en comparación
con la misma dosis de ICSLABA,213 en un 23 % en comparación con una dosis más alta de ICSLABA ,213 y en un 17 % en comparación con
la atención habitual.245 MART también es una opción para niños de 6 a 11 años en los Pasos 3–4.
Plan de acción para el asma: los planes de acción simples para AIRonly y MART están disponibles en línea.8,312
¿Qué medicamentos se pueden usar en GINA Track 1 y con qué frecuencia?
• La mayor parte de la evidencia para MART, y toda la evidencia para AIR solo, es con budesonidaformoterol DPI, generalmente 200/6 mcg
dosis medida (dosis administrada de 160/4,5 mcg) para adultos/adolescentes, y 100/6 mcg (dosis administrada de 80/4,5 mcg) para niños de
6 a 11 años. La beclometasonaformoterol
MATERIAL C 100/6
ON m
Dcg
(dosis administrada
ERECHOS de 84,6/5,0)
DE AUTOR NO Cestá
aprobada
OPIAR NI DpISTRIBUIR
ara MART en adultos. Otros productos
combinados de dosis bajas de ICS y formoterol pueden ser adecuados, pero no se han estudiado. • Para uso según sea necesario,
los pacientes deben tomar 1 inhalación de ICSformoterol (consulte las dosis a continuación) siempre que sea necesario para el alivio de los
síntomas, o antes del ejercicio o la exposición a alérgenos. • Los
pacientes no necesitan esperar un cierto número de horas antes de tomar más dosis de alivio (a diferencia de SABA), pero no deben tomar más de
12 dosis de budesonidaformoterol (total según sea necesario más las dosis de mantenimiento, si se usan) en una sola dosis. día (8 dosis para
niños, 8 dosis para BDPformoterol). La mayoría de los pacientes necesitan muchas menos dosis que esta.
Paso Edad Medicamento y concentración: mcg/inhalación a través Dosificación con DPI

(años) 6– de DPI* (dosis administrada) Consulte a continuación la dosis con pMDI*
Pasos 11 Sin evidencia hasta la 1 inhalación cuando sea necesario
1 y 2 12–17 fecha Budesonidaformoterol 200/6 (160/4.5)
(solo AIRE) ≥18 Budesonidaformoterol 200/6 (160/4,5)
Paso 3 6–11 Budesonidaformoterol 100/6 (80/4,5) 1 inhalación una o dos veces al día (una vez al
(MERCADO) 12–17 Budesonidaformoterol 200/6 (160/4,5) día para niños), más 1 inhalación cuando
≥18 Budesonidaformoterol 200/6 (160/4,5) o sea necesario
beclometasonaformoterol 100/6 (84,6/5,0)
Etapa 4 6–11 Budesonidaformoterol 100/6 (80/4,5) 2 inhalaciones dos veces al día (1 inhalación
(MERCADO) 12–17 Budesonidaformoterol 200/6 (160/4,5) dos veces al día para niños), más 1 inhalación
≥18 Budesonidaformoterol 200/6 (160/4,5) o cuando sea necesario
Paso 5 6–11 No recomendado 2 inhalaciones dos veces al día, más 1 inhalación
(MERCADO) 12–17 Budesonidaformoterol 200/6 (160/4,5) cuando sea necesario
≥18 Budesonidaformoterol 200/6 (160/4,5) o
*Para recetar AIR solo o MART con budesonidaformoterol a través de un inhalador de dosis medida presurizado (pMDI), use un inhalador con la mitad de la potencia
del inhalador de polvo seco (DPI) relevante que se muestra arriba, y use el doble de las dosis que se muestran arriba. Por ejemplo, en el paso 4 para un paciente de
más de 12 años, use budesonidaformoterol pMDI 100/3 mcg/dosis medida por inhalación; el paciente toma 4 inhalaciones dos veces al día más 2 inhalaciones
cuando sea necesario. Para abreviaturas, ver p.21
REVISIÓN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO
¿Con qué frecuencia se debe revisar el asma?
Los pacientes con asma deben ser revisados regularmente para monitorear el control de los síntomas, los factores de riesgo y la aparición de
exacerbaciones, así como para documentar la respuesta a cualquier cambio en el tratamiento. Para la mayoría de los medicamentos de control, la
mejoría en los síntomas y la función pulmonar comienza a los pocos días de iniciar el tratamiento, pero es posible que el beneficio total solo se alcance
después de 3 a 4 meses.313 En la enfermedad grave y crónicamente subtratada, puede llevar más tiempo.314
Se debe alentar a todos los proveedores de atención médica a evaluar el control del asma, la adherencia y la técnica del inhalador en cada visita, no
solo cuando el paciente se presenta debido a su asma.315 La frecuencia de las visitas depende del nivel inicial de control del paciente, su respuesta al
tratamiento, y su nivel de compromiso con la autogestión.
Idealmente, los pacientes deben ser vistos de 1 a 3 meses después de comenzar el tratamiento y cada 3 a 12 meses a partir de entonces.
Después de una exacerbación, se debe programar una visita de revisión dentro de 1 semana (Evidencia D).316
Reforzar el tratamiento del asma
El asma es una afección variable y es posible que se necesiten ajustes del tratamiento de control por parte del médico y/o del paciente.317 • Ajuste
diario usando
un analgésico antiinflamatorio (AIR): para pacientes cuyo inhalador de
combinación de budesonidaformoterol o beclometasonaformoterol (con o sin ICSformoterol de mantenimiento), el paciente ajusta el número de
dosis de ICSformoterol según las necesidades de un día a otro según sus síntomas. Esta estrategia reduce el riesgo de desarrollar
una exacerbación grave que requiera corticosteroides orales dentro de las próximas 3 a 4 semanas.7779 La combinación budesonidasalbutamol
según sea necesario es una opción de alivio antiinflamatorio que se estudió en los pasos 3 a 5.259
• Escalonamiento a corto plazo (durante 1 a 2 semanas): puede ser necesario un aumento a corto plazo en la dosis de mantenimiento de ICS durante 1 a 2 semanas.
necesario; por ejemplo, durante infecciones virales o exposición a alérgenos estacionales. Esto puede ser iniciado por el paciente de acuerdo con
su plan de acción escrito para el asma (Cuadro 42, p.61) o por el proveedor de atención médica.
• Incremento sostenido (durante al menos 2 a 3 meses): aunque a nivel de grupo el mayor beneficio de los ICS se obtiene con dosis bajas, la respuesta
individual a los ICS varía y algunos pacientes cuyo asma no se controla con dosis bajas de ICS LABA a pesar de la buena adherencia y la
técnica correcta puede beneficiarse al aumentar la dosis de mantenimiento a media. Se puede recomendar un incremento en el tratamiento
(Cuadro 312, p.65) si se ha confirmado que los síntomas se deben al asma, la técnica de inhalación y la adherencia son satisfactorias,
y se han abordado los factores de riesgo modificables como el tabaquismo (Cuadro 317, p.38). Cualquier intensificación debe considerarse como
un ensayo terapéutico. Si no hay respuesta después de 2 a 3 meses, el tratamiento debe reducirse al nivel anterior y se deben considerar tratamientos
alternativos o derivación.
Reducir el tratamiento cuando el asma está bien controlada
Una vez que se ha logrado y mantenido un buen control del asma durante 2 a 3 meses y la función pulmonar se ha estancado, a menudo se puede reducir
con éxito el tratamiento, sin pérdida del control del asma. Los objetivos de la baja son:
• Encontrar el tratamiento mínimo eficaz del paciente, es decir, mantener un buen control de los síntomas y exacerbaciones,
y para minimizar los costos del tratamiento y los posibles efectos secundarios. • Animar
al paciente a continuar con el tratamiento de mantenimiento. Los pacientes a menudo experimentan con intermitente
tratamiento a través de la preocupación por los riesgos o costos del tratamiento diario, 318 pero esto los deja expuestos a los riesgos del
tratamiento exclusivo de SABA. Para los pacientes cuyo asma está bien controlada con dosis bajas de ICS de mantenimiento con SABA según
sea necesario, una alternativa es suspender los ICS de mantenimiento y cambiar a dosis bajas de ICSformoterol según sea
necesario.202,203
Antes de bajar
El enfoque para retirarse diferirá de un paciente a otro dependiendo de su tratamiento actual, factores de riesgo y preferencias. Hay pocos
datos sobre el momento óptimo, la secuencia y la magnitud de las reducciones del tratamiento en el asma.
Los factores asociados con un mayor riesgo de exacerbación después de la reducción gradual incluyen un historial de exacerbaciones y/o
una visita al departamento de emergencias por asma en los 12 meses anteriores,319,320 y un FEV1 basal bajo. 320 Otros predictores de pérdida de
control durante la reducción de la dosis incluyen la hiperreactividad de las vías respiratorias y la eosinofilia en el esputo,321 pero estas pruebas no
están fácilmente disponibles en la atención primaria.
Cualquier reducción gradual del tratamiento debe considerarse como un ensayo terapéutico, con la respuesta evaluada en términos de
control de síntomas y frecuencia de exacerbaciones. Antes de retirarse, se debe proporcionar al paciente un plan de acción para el asma
por escrito e instrucciones sobre cómo y cuándo reanudar su tratamiento anterior si los síntomas empeoran.
Cómo reducir el tratamiento del asma
Las decisiones sobre la reducción gradual del tratamiento deben tomarse a nivel de paciente individual. En un estudio de pacientes con asma
bien controlada que recibían dosis medias de ICSLABA, la reducción de la dosis de ICS y la eliminación de los LABA tuvieron efectos similares
en un resultado compuesto de fracaso del tratamiento. Sin embargo, suspender los LABA se asoció con una función pulmonar más baja
y más hospitalizaciones; y disminuir la dosis de ICS fue inferior a mantener una dosis estable de ICSLABA.322
Si el tratamiento se reduce demasiado o demasiado rápido, el riesgo de exacerbación puede aumentar incluso si los síntomas permanecen
razonablemente controlados323 (Evidencia B). Hasta la fecha, no se ha encontrado que una FeNO inicial más alta prediga la exacerbación
después de la reducción gradual de la dosis de ICS . ppb, pero los hallazgos apuntan a la necesidad de más investigación.325 El cese completo
de los ICS se asocia con un riesgo significativamente mayor de exacerbaciones326 (Evidencia A).
Reducir de dosis bajas diarias de ICS más SABA según sea necesario a ICSformoterol solo según sea necesario brinda una protección
similar o mayor contra las exacerbaciones
MATERIAL graves
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CON a ERECHOS
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médica
AUTOR urgente,
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ontrol de los síntomas y una función
pulmonar similares y un promedio diario mucho más bajo. Dosis de ICS, en comparación con el tratamiento con dosis bajas diarias de ICS
más SABA según sea necesario. 167 Las estrategias de reducción para diferentes tratamientos de control se resumen en el Recuadro 316,
p.83; estos se basan en la evidencia actual, pero se necesita más investigación. Se han realizado pocos estudios reductores en niños.
Cuadro 316. Opciones para reducir el tratamiento en adultos y adolescentes una vez que el asma esté bien controlada
Principios generales para reducir el tratamiento del asma
• Considere la posibilidad de retirarse cuando los síntomas del asma se hayan controlado bien y la función pulmonar se haya estabilizado.
durante 3 o más meses (Evidencia D). Si el paciente tiene factores de riesgo de exacerbaciones (Cuadro 22, p.38), por ejemplo,
antecedentes de exacerbaciones en el último año,319 o limitación persistente del flujo de aire, bájese solo con una estrecha supervisión.
• Elija un momento adecuado (sin infección respiratoria, paciente que no viaje, que no esté embarazada).
• Aborde cada paso como un ensayo terapéutico: involucre al paciente en el proceso, documente su estado de asma (control de
síntomas, función pulmonar y factores de riesgo, Recuadro 22, p.38), proporcione instrucciones claras, proporcione un plan de
acción por escrito para el asma (Cuadro 42, p.146) y asegurarse de que el paciente tenga suficiente medicación para retomar su
dosis anterior si es necesario, controlar los síntomas y/o el PEF, y programar una visita de seguimiento (Evidencia D).
• Reducir las dosis de ICS en un 2550% a intervalos de 3 meses es factible y seguro para la mayoría de los pacientes (Evidencia A).327
Paso Medicamento actual y
Opciones para renunciar Evidencia
actual dosis
Paso 5 Dosis altas de ICSLABA más • Optimizar la terapia inhalada y reducir la dosis de OCS • Usar un D
corticosteroides orales (OCS) enfoque guiado por el esputo para reducir los OCS • Tratamiento B
D
con OCS en días alternos • Reemplazar los
D
OCS con dosis altas de ICS
A
• Si T2 asma severa alta, agregar terapia biológica y reducir OCS
ICSLABA en dosis altas más • Consulte para obtener asesoramiento de expertos
D
otros agentes complementarios
Paso 4 ICS de dosis moderada a aMATERIAL
lta CON
• CD ERECHOS
ontinuar DE AIUTOR
la combinación c on
CSLABA NO CrOPIAR
una educción dN I
5D
el ISTRIBUIR
0%
en el componente ICS, por B
Tratamiento de mantenimiento LABA usando las formulaciones disponibles
• Suspender los LABA puede conducir a un deterioro328 • Cambiar a A
A
terapia de mantenimiento y alivio (MART) con ICSformoterol, con una dosis de mantenimiento más
baja251
ICSformoterol en dosis media* • Reducir el ICSformoterol* de mantenimiento a una dosis baja y continuar según sea necesario D
como mantenimiento y alivio analgésico ICSformoterol* de dosis baja
ICS de dosis alta más segundo • Reducir la dosis de ICS en un 50 % y continuar con el segundo controlador327 B
controlador
Paso 3 Mantenimiento con dosis bajas • Reducir ICSLABA a una vez al día • Suspender D
de ICSLABA A
LABA puede provocar deterioro328
ICSformoterol* en dosis bajas como • Reducir la dosis de mantenimiento de ICSformoterol* a una vez al día y continuar con la dosis C
mantenimiento y alivio baja de alivio de ICSformoterol* según sea necesario
• Considere reducir a ICSformoterol en dosis bajas solo según sea necesario D
ICS de dosis media o alta • Reducir la dosis de ICS en un 50 %327 • A
Agregar LTRA† o LABA puede permitir que se reduzca la dosis de ICS329 B
Paso 2 ICS de mantenimiento de dosis baja • Dosificación una vez al día (budesonida, ciclesonida, mometasona)330,331 A
• Cambiar a ICS en dosis bajas de formoterol según sea necesario172,202,203,207 A
B
• Cambiar a tomar ICS siempre que se tome SABA215,216,218 217
ICS o LTRA de mantenimiento de • Cambiar a ICS en dosis bajas de formoterol según sea necesario171,172,202,203,207 A
dosis baja A
• No se recomienda el cese completo de los ICS en adultos y adolescentes, ya que el riesgo de
exacerbaciones aumenta con el tratamiento solo con SABA207,326
Ver lista de abreviaturas (p.21). *MART: dosis bajas de budesonidaformoterol o beclometasonaformoterol (p.80). †Tenga en cuenta la advertencia de la FDA sobre montelukast.236
OTRAS ESTRATEGIAS PARA AJUSTAR EL TRATAMIENTO DEL ASMA
Se han evaluado algunas estrategias alternativas para ajustar el tratamiento de mantenimiento del asma que contiene ICS:
• Tratamiento guiado por el recuento de eosinófilos en esputo: en adultos, este enfoque, en comparación con el tratamiento basado en guías, conduce a un
riesgo reducido de exacerbaciones y niveles similares de control de síntomas y función pulmonar en pacientes con exacerbaciones frecuentes y
asma moderadagrave. 305 Sin embargo, solo un número limitado de centros tiene acceso rutinario al análisis de esputo inducido. No hay suficientes
datos disponibles en niños para evaluar este enfoque.305 El tratamiento guiado por esputo se recomienda para pacientes adultos con asma moderada
o grave que son manejados en (o pueden ser derivados) centros con experiencia en esta técnica159,305 (Evidencia A ).
• Tratamiento guiado por concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FeNO): en varios estudios de concentración guiada por FeNO
tratamiento, los problemas con el diseño de la intervención y/o los algoritmos de control dificultan las comparaciones y las conclusiones.332
Los resultados de la medición de FeNO en un único punto en el tiempo deben interpretarse con precaución (consulte la página 28).44,199 En un
metanálisis de 2016 , el tratamiento guiado por FeNO en niños y adultos jóvenes con asma se asoció con una reducción significativa en el número de
pacientes con ≥1 exacerbación (OR 0,67; IC del 95 %: 0,51 a 0,90) y en la tasa de exacerbaciones (diferencia de medias –0,27; 95 % –0,49 a –0,06
por año) en comparación con el tratamiento basado en guías333 (Evidencia A); se observaron diferencias similares en las comparaciones entre el
tratamiento guiado por FeNO y los algoritmos no basados en guías.333 Sin embargo, un ensayo clínico multicéntrico posterior de buena calidad en niños
con asma en centros de atención primaria y secundaria encontró que la adición de FeNO al tratamiento guiado por síntomas el tratamiento no redujo las
exacerbaciones graves durante 12 meses.334 En adultos no fumadores con asma, no se observó una reducción significativa en el riesgo de exacerbaciones
ni en las tasas de exacerbaciones con el tratamiento guiado por FeNO, en comparación con una estrategia de tratamiento similar a la de la
mayoría de las guías; solo se observó una diferencia en los estudios con otros enfoques de comparación (no típicos) para el ajuste del tratamiento. 335 En
adultos y niños, no se observaron diferencias significativas en los síntomas o la dosis de ICS con el tratamiento guiado por FeNO en comparación con
otras estrategias.333,335 Se necesitan más estudios para identificar las poblaciones con mayor probabilidad de beneficiarse del ajuste de la tratamiento
de mantenimiento que contiene ICS,333,335 y la frecuencia óptima de seguimiento.
Se necesitan más estrategias de reducción de corticosteroides basadas en la evidencia en pacientes con asma. En un ensayo controlado aleatorizado
(RCT) de pacientes que tomaban dosis altas de ICSLABA, una estrategia basada en un compuesto de biomarcadores Tipo 2 solamente versus un algoritmo
basado en ACQ7 y antecedentes de exacerbación reciente no fue concluyente porque una proporción sustancial de pacientes no siguió las recomendaciones
para el cambio de tratamiento.336 Hasta que se disponga de evidencia más definitiva para una estrategia específica, GINA continúa recomendando una evaluación
clínica que incluya los síntomas informados por el paciente, así como los factores de riesgo modificables, las comorbilidades y las preferencias del paciente al
tomar decisiones de tratamiento.
Se necesitan más pruebas sobre el papel de los biomarcadores en tales decisiones en los Pasos 1 a 4.
La evaluación de pacientes con asma grave incluye la identificación del fenotipo inflamatorio, basado en eosinófilos en sangre o esputo o FeNO, para evaluar la
elegibilidad del paciente para varios tratamientos complementarios, incluida la terapia biológica. Un recuento basal de eosinófilos en sangre y/o FeNO más alto
predice una buena respuesta del asma a algunas terapias biológicas (consulte el Cuadro 327 (p. 124) y el Cuadro 328 (p. 125).
TRATAMIENTO DE OTROS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
Algunos pacientes continúan experimentando exacerbaciones incluso con las dosis máximas del tratamiento actual. Tener incluso una exacerbación aumenta el
riesgo de que un paciente tenga otra dentro de los próximos 12 meses.122 Existe un creciente interés de investigación en identificar pacientes en riesgo
(Cuadro 22B, p.38), y en investigar nuevas estrategias para reducir aún más riesgo de exacerbaciones.
En la práctica clínica, el riesgo de exacerbación se puede reducir optimizando los medicamentos para el asma e identificando y tratando los factores de riesgo
modificables (Cuadro 317). No todos los factores de riesgo requieren o responden a un incremento en el tratamiento de control.
Cuadro 317. Tratar los factores de riesgo potencialmente modificables para reducir las exacerbaciones
Factor de riesgo estrategia de tratamiento Evidencia
Cualquier paciente con ≥1 factor • Asegúrese de que al paciente se le prescriba un tratamiento que contenga ICS. A
de riesgo de exacerbaciones A
• Cambie a un régimen con un analgésico antiinflamatorio (ICSformoterol o ICS SABA) si está disponible,
(incluido el control
ya que esto reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con si el alivio es SABA.
deficiente de los síntomas) A
A
• Asegúrese de que el paciente tenga un plan de acción por escrito apropiado para su alfabetización en
A
salud. • Revisar al paciente con más frecuencia que a los pacientes de bajo
D
riesgo. • Verifique la técnica del inhalador y la adherencia con frecuencia; corregir según sea
necesario. • Identificar cualquier factor de riesgo modificable (Cuadro
≥1 exacerbación grave en el 22, p.38). • Cambie a un régimen con un analgésico antiinflamatorio (ICS formoterol o ICSSABA A
último año según sea necesario) si está disponible, ya que esto reduce el riesgo de exacerbaciones
graves en comparación con si el alivio es SABA. • Considere A
intensificar el tratamiento si no hay factores de riesgo modificables. • Identificar C
cualquier desencadenante evitable de las exacerbaciones.
Exposición al humo del • Fomentar el abandono del hábito de fumar por parte del paciente/familia; proporcionar consejos y recursos. • A
tabaco o cigarrillos electrónicos Considere una dosis más alta de ICS si el asma está mal controlada. B
FEV1 bajo, especialmente • Considerar una prueba de tratamiento de 3 meses con dosis altas de ICS. • B
si <60% del valor teórico Considere 2 semanas de OCS, pero tenga en cuenta los riesgos a corto y largo plazo. • Descarte otras B
D
enfermedades pulmonares, por ejemplo, EPOC. • Referir a
D
un experto si no hay mejoría.
Obesidad MATERIAL Cpara

• Estrategias ON Dreducción
la ERECHOS DE •A
de peso. UTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR B
Distinguir los síntomas del asma de los síntomas debidos al descondicionamiento, la restricción D
mecánica y/o la apnea del sueño.
Principales problemas • Organizar una evaluación de salud mental. • Ayudar D
psicológicos al paciente a distinguir entre síntomas de ansiedad y asma; proporcionar D
consejos sobre el manejo de los ataques de pánico. •
Problema socioeconómico Identificar el régimen basado en ICS más rentable. D
importante
Alergia alimentaria confirmada • Evitación adecuada de alimentos; plan de acción de anafilaxia; epinefrina inyectable; Consulte para obtener A
asesoramiento de expertos.
Exposición • Retire de la exposición tan pronto como sea posible. • Consulte A
ocupacional o doméstica a D
para obtener asesoramiento de expertos.
irritantes
Exposición a alérgenos si • Considere probar estrategias simples de evitación; considerar el costo. • Considere C
está sensibilizado D
intensificar el tratamiento del asma. • Considere agregar
B
SLIT en pacientes adultos sintomáticos sensibles a HDM con rinitis alérgica a pesar de los ICS,
siempre que el FEV1 sea > 70 % del valor teórico.
Eosinofilia en esputo a • Aumente la dosis de ICS, independientemente del nivel de control de los síntomas. A*
pesar de media/alta
ICS (pocos centros)
Ver lista de abreviaturas (p.21). * Basado en evidencia de estudios relativamente pequeños en poblaciones seleccionadas. Ver también Cuadro 318 y p.88 para
intervenciones no farmacológicas.
Reducir el potencial de efectos secundarios locales y/o sistémicos de los medicamentos asegurando una técnica de inhalación correcta (Cuadro 322,
p.100), recordando a los pacientes que se enjuaguen y escupan después de usar ICS y, después de que se haya logrado un buen control del asma.
mantenido durante 3 meses, encontrando la dosis mínima efectiva de cada paciente (la dosis más baja que mantendrá un buen control de los
síntomas y minimizará las exacerbaciones, Recuadro 316, p.83). Verifique las interacciones de los medicamentos, particularmente con los inhibidores
del citocromo P450 (vea la página 40).
OTRAS TERAPIAS
Inmunoterapia con alérgenos
La inmunoterapia específica para alérgenos puede ser una opción de tratamiento donde la alergia juega un papel destacado, incluido el asma con
rinoconjuntivitis alérgica.337,338 Actualmente existen dos enfoques: inmunoterapia subcutánea (SCIT) e inmunoterapia sublingual (SLIT).
Pocos estudios sobre el asma compararon la inmunoterapia con la terapia farmacológica o utilizaron resultados estandarizados, como las exacerbaciones,
y la mayoría de los estudios se realizaron en pacientes con asma leve. Los alérgenos incluidos con más frecuencia en los estudios de inmunoterapia
con alérgenos han sido los ácaros del polvo doméstico y el polen de gramíneas.
No hay pruebas suficientes sobre la seguridad y la eficacia de la inmunoterapia con alérgenos en pacientes sensibilizados al moho. 339
Actualmente, GINA está revisando la evidencia sobre la inmunoterapia con alérgenos para el asma y actualizará su asesoramiento en función de los
hallazgos.
Inmunoterapia subcutánea (SCIT)
La SCIT implica la identificación y el uso de alérgenos clínicamente relevantes y la administración de extractos en dosis progresivamente más altas
para inducir la desensibilización y/o la tolerancia. Los médicos europeos tienden a favorecer la inmunoterapia con un solo alérgeno,
mientras que los médicos norteamericanos a menudo prescriben múltiples alérgenos para el tratamiento. hiperreactividad de las vías respiratorias.340
Para SCIT, el análisis de los datos de seguridad agrupados de los ensayos clínicos y la vigilancia posterior a la comercialización en la enfermedad
respiratoria alérgica a los ácaros del polvo doméstico sugiere que la incidencia de reacciones adversas a los medicamentos es de aproximadamente
0.5% . pueden incluir reacciones anafilácticas potencialmente mortales.
Consejo
• En comparación con las opciones farmacológicas y de evitación, los beneficios potenciales de SCIT deben sopesarse frente al riesgo de efectos
adversos y la inconveniencia y el costo del curso prolongado de la terapia, incluida la espera mínima de media hora requerida después de cada
inyección (Evidencia D).
Inmunoterapia sublingual (SLIT)
Se identificaron efectos modestos en una revisión sistemática de SLIT para el asma en adultos y niños,338,342,343 pero hubo preocupación sobre
el diseño de muchos de los estudios.344 La evidencia de resultados importantes como las exacerbaciones y la calidad de vida sigue siendo
limitada.344 Hay pocos estudios que compararon SLIT con terapia farmacológica para el asma.345 Un ensayo de SLIT para ácaros del polvo
doméstico (HDM) en pacientes con asma y rinitis alérgica por HDM demostró una reducción modesta de ICS con dosis altas de SLIT.261 En
otro estudio en pacientes con asma y rinitis alérgica HDM, la ITSL añadida a dosis baja o media de ICS mostró un mayor tiempo hasta la exacerbación
durante la reducción de ICS en el asma con un control subóptimo.260
Los efectos secundarios346348 de SLIT para alérgenos inhalados se limitan predominantemente a síntomas orales y gastrointestinales.338
Consejo
• Para pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico, con síntomas persistentes de asma a pesar
terapia que contiene ICS en dosis bajas a medias, considere agregar SLIT, pero solo si el FEV1 es >70 % del valor teórico (Evidencia B) • Como
con cualquier tratamiento, los beneficios potenciales de SLIT para pacientes individuales deben sopesarse contra el riesgo de efectos adversos y el
costo para el paciente y el sistema de salud.
vacunas
La influenza causa morbilidad y mortalidad significativas en la población general y contribuye a algunas exacerbaciones agudas del asma. En 2020,
muchos países vieron una reducción en las enfermedades relacionadas con la influenza, probablemente debido al lavado de manos, las máscaras
y el distanciamiento social/físico introducidos debido a la pandemia de COVID19.
El riesgo de infección por influenza en sí puede reducirse mediante la vacunación anual. Una revisión sistemática de 2013 de ensayos
controlados aleatorios controlados con placebo de vacunación contra la influenza no mostró una reducción en las exacerbaciones del asma,349 pero no
se habían realizado estudios de este tipo desde 2001. Sin embargo, una revisión sistemática posterior y un metanálisis que incluyeron estudios
observacionales con una amplia gama de los diseños de los estudios sugirieron que la vacunación contra la influenza redujo el riesgo de
exacerbaciones del asma, aunque para la mayoría de los estudios no se pudo excluir el sesgo.350 No hay evidencia de un aumento en las
exacerbaciones del asma después de la vacunación contra la influenza en comparación con el placebo.350 Una revisión sistemática de estudios en
personas de 2 a 49 años con asma leve a moderada no encontraron problemas de seguridad significativos ni un mayor riesgo de resultados
relacionados con el asma después de la vacunación contra la influenza con virus vivos atenuados.351
Otras vacunas: Las personas con asma, en particular los niños y los ancianos, tienen un mayor riesgo de contraer la enfermedad
neumocócica. 352 No hay pruebas suficientes para recomendar la vacunación antineumocócica de rutina en todos los adultos con asma.353 Para
obtener información sobre las vacunas contra la COVID19, consulte la página 111.
Consejo
• Aconsejar a los pacientes con asma de moderada a grave que se vacunen contra la gripe todos los años, o al menos cuando se recomiende la
vacunación de la población general (Evidencia C). Siga los calendarios locales de vacunación. • No hay pruebas suficientes
para recomendar la vacunación antineumocócica o la tos ferina de rutina en adultos con asma.
Siga los calendarios locales de vacunación.
• Los consejos sobre la vacunación contra el COVID19 se encuentran
en la página 111. • La vacuna contra el COVID19 y la vacuna contra la influenza pueden administrarse el mismo día.
Termoplastia bronquial
La termoplastia bronquial es una posible opción de tratamiento en el Paso 5 en algunos países para pacientes adultos cuyo asma sigue sin
controlarse a pesar de los regímenes terapéuticos optimizados y la derivación a un centro especializado en asma (Evidencia B).
La termoplastia bronquial implica el tratamiento de las vías respiratorias durante tres broncoscopias separadas con un pulso de radiofrecuencia
localizado.134 El tratamiento se asocia con un gran efecto placebo.134 período de tratamiento de 3 meses y una disminución posterior de las
exacerbaciones, pero ningún efecto beneficioso sobre la función pulmonar o los síntomas del asma en comparación con los pacientes controlados con
simulación.134 El seguimiento prolongado de algunos pacientes tratados informó una reducción sostenida de las exacerbaciones en comparación
con el pretratamiento. 354 Sin embargo, se necesita un seguimiento a más largo plazo de cohortes más grandes que comparen la eficacia y la seguridad,
incluso para la función pulmonar, tanto en pacientes con tratamiento activo como con tratamiento simulado.
Consejos
• Para pacientes adultos cuyo asma sigue sin controlarse a pesar de la optimización del tratamiento del asma y la remisión a un
centro especializado en asma grave y que no tienen acceso a la terapia biológica o no son elegibles para ella, la termoplastia bronquial es una
posible opción de tratamiento en el Paso 5 en algunos países (Evidencia B). • Se debe tener precaución al
seleccionar pacientes para este procedimiento. El número de estudios es pequeño, las personas con enfermedad crónica de los senos paranasales,
infecciones torácicas frecuentes o FEV1 <60 % del valor teórico fueron excluidas del estudio pivotal con control simulado, y no se optimizó el
tratamiento del asma de los pacientes antes de realizar la termoplastia bronquial. • La termoplastia bronquial se debe realizar en adultos con
asma grave solo en el contexto de un registro sistemático independiente aprobado por la Junta de Revisión Institucional o un estudio clínico, de
modo que se pueda acumular más evidencia sobre la efectividad y seguridad del procedimiento.159
Vitamina D
Varios estudios transversales han demostrado que los niveles séricos bajos de vitamina D están relacionados con la función pulmonar alterada,
una mayor frecuencia de exacerbaciones y una respuesta reducida a los corticosteroides.355 La suplementación con vitamina D puede reducir la
tasa de exacerbaciones del asma que requieren tratamiento con corticosteroides sistémicos o puede mejorar el control de los síntomas. en
pacientes asmáticos con 25(OH)D inicial de menos de aproximadamente 25–30 nmol/L.356,357 En un metanálisis, se observó un beneficio para el
empeoramiento del asma en algunos estudios, pero hasta la fecha, no hay evidencia de buena calidad de que La suplementación con vitamina D
mejora el control del asma o reduce las exacerbaciones.358360 Se necesitan más estudios.
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
Además de los tratamientos farmacológicos, se pueden considerar otras estrategias cuando sea pertinente, para ayudar a mejorar el control de
los síntomas y/o reducir el riesgo futuro. El asesoramiento y el nivel de evidencia se resumen en el Cuadro 318, con un breve texto en las siguientes
páginas.
Recuadro 318. Intervenciones no farmacológicas: resumen
Intervención Consejo/recomendación (continúa en la página siguiente) Evidencia

Cese de A
• En cada visita, aliente enfáticamente a las personas con asma que fuman o vapean a que dejen de hacerlo. Proveer acceso
fumar, a programas de consejería y para dejar de fumar (si están disponibles).
medio ambiente
• Aconseje a los padres/cuidadores de niños con asma que no fumen y que no permitan fumar en las habitaciones expuestas al A
tabaco o en los
automóviles que usan sus hijos.
(ETS) y vapeo
• Aliente enfáticamente a las personas con asma a evitar la exposición al humo ambiental. B
• Evaluar a fumadores/exfumadores en busca de EPOC o características superpuestas de asma y EPOC D
(asma+EPOC, anteriormente llamado superposición asmaEPOC o ACO, Capítulo 5, p.159), ya que pueden requerirse
estrategias de tratamiento adicionales.
Actividad física • Alentar a las personas con asma a realizar actividad física regular por sus beneficios generales para la salud. A
• Proporcionar asesoramiento sobre la prevención de la broncoconstricción inducida por el ejercicio con ICS regulares. A
• Brindar asesoramiento sobre la prevención de la broncoconstricción irruptiva inducida por el ejercicio con
o calentamiento antes del ejercicio o A
SABA (o ICSSABA) antes del ejercicio o dosis bajas A
de ICSformoterol antes del ejercicio (ver Cuadro 315, p.80). B
• La actividad física regular mejora el estado cardiopulmonar y puede tener un pequeño beneficio para el control del B
asma y la función pulmonar, incluida la natación en jóvenes con asma.
• Las intervenciones de actividad física en adultos con asma moderada/grave se asociaron con mejores síntomas y A
calidad de vida
• Hay poca evidencia para recomendar una forma de actividad física sobre otra. D
Evitar el trabajo D
• Pregunte a todos los pacientes con asma del adulto sobre su historial laboral y otras exposiciones a sustancias irritantes.
o el trabajo gases o partículas, incluso en el hogar.
doméstico.
• En el manejo del asma ocupacional, identifique y elimine los sensibilizantes ocupacionales tan pronto como sea posible, y retire A
exposición a
alérgenos o a los pacientes sensibilizados de cualquier exposición adicional a estos agentes.
irritantes A
• Los pacientes con asma ocupacional sospechada o confirmada deben ser remitidos de inmediato a un experto.
evaluación y asesoramiento, si está disponible.
Cuadro 318 (continuación) Intervenciones no farmacológicas – Resumen
Intervención Consejo/recomendación Evidencia

Evitar los D
• Siempre pregunte sobre el asma antes de recetar AINE y aconseje a los pacientes que dejen de usarlos si es necesario.
medicamentos que el asma empeora.
pueden
• Siempre pregunte a las personas con asma sobre los medicamentos concomitantes. D
empeorar el asma
• La aspirina y los AINE (medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) generalmente no están contraindicados A
a menos que haya antecedentes de reacciones previas a estos agentes (ver p.117).
• Decidir sobre la prescripción de betabloqueantes orales u oftálmicos según cada caso. Iniciado D
tratamiento bajo estrecha supervisión médica por un especialista.
• Si los bloqueadores beta cardioselectivos están indicados para eventos coronarios agudos, el asma no es una D
contraindicación, pero se deben considerar los riesgos/beneficios relativos.
Dieta saludable • Animar a los pacientes con asma a consumir una dieta rica en frutas y verduras para su bienestar general. A
beneficios de la salud.
Evitación de
• No se recomienda evitar los alérgenos como estrategia general en el asma. A
alérgenos de interior
• Para pacientes sensibilizados, existe evidencia limitada de beneficio clínico para el asma en la mayoría de las A
circunstancias con una estrategia única de evitación de alérgenos en interiores.
• Remediar la humedad o el moho en los hogares reduce los síntomas del asma y el uso de medicamentos en A
adultos
• Para pacientes sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico y/o mascotas, existe evidencia limitada de beneficio clínico B
para el asma con estrategias de evitación (solo en niños) .
• Las estrategias para evitar los alérgenos suelen ser complicadas y costosas, y no existen D
métodos para identificar a aquellos que probablemente se beneficiarán.
Reducción de peso • Incluir la reducción de peso en el plan de tratamiento de pacientes obesos con asma. • Para adultos B
obesos con asma, un programa de reducción de peso más ejercicios aeróbicos y de fuerza dos veces por semana. B
ejercicios es más eficaz para el control de los síntomas que la reducción de peso por sí sola.
Ejercicios • Los ejercicios de respiración pueden ser un complemento útil a la farmacoterapia del asma para los síntomas y la calidad de vida, A
de respiración pero no reducen el riesgo de exacerbación ni tienen efectos consistentes sobre la función pulmonar.
Evitar la • Alentar a las personas con asma a usar fuentes de calefacción y cocina no contaminantes, y fuentes B
contaminación de contaminantes para ser ventilados al aire libre cuando sea posible.
del aire interior
Evitar los • Para pacientes sensibilizados, cuando los recuentos de polen y moho son más altos, cerrar ventanas y puertas, permanecer D
alérgenos exteriores en el interior y usar aire acondicionado puede reducir la exposición a los alérgenos del exterior.
Lidiando con el • Alentar a los pacientes a identificar metas y estrategias para lidiar con el estrés emocional si hace que su D
estrés emocional asma peor.
• No hay pruebas suficientes para respaldar una estrategia de reducción del estrés sobre otra, pero la relajación B
estrategias y ejercicios de respiración pueden ser útiles.
• Organizar una evaluación de salud mental para pacientes con síntomas de ansiedad o depresión. D
Abordar el riesgo social • En estudios de EE. UU., las intervenciones integrales de riesgo social se asociaron con visitas reducidas al departamento de A
emergencias y hospitalizaciones de niños. Se necesitan estudios de otros países y entornos.
Cuadro 318 (continuación) Intervenciones no farmacológicas – Resumen
Intervención Consejo/recomendación Evidencia
Evitar los • Durante condiciones ambientales desfavorables (clima muy frío o alta contaminación del aire), puede ser útil, si es factible, D
contaminantes permanecer en el interior en un ambiente con clima controlado y evitar la actividad física extenuante al aire libre; y para evitar
del aire exterior/ ambientes contaminados durante las infecciones virales, si es factible.
condiciones climáticas
Evitación de • No se debe recomendar evitar alimentos a menos que se presente una alergia o una sensibilidad química a los alimentos. D
alimentos y comida ha sido claramente demostrado, por lo general mediante desafíos orales cuidadosamente supervisados.
productos quimicos
• En el caso de pacientes con alergia alimentaria confirmada, derivar al especialista si está disponible. D
• Para los pacientes con alergia alimentaria confirmada, evitar los alérgenos alimentarios puede reducir el asma D
exacerbaciones.
• Si se confirma la sensibilidad química de los alimentos, por lo general no es necesario evitarlos por completo, y la sensibilidad D
a menudo disminuye cuando mejora el control del asma.
Ver lista de abreviaturas (p.21). Las intervenciones con mayor nivel de evidencia se muestran primero.
Dejar de fumar y vapear y evitar el humo de tabaco ambiental
Fumar cigarrillos tiene múltiples efectos nocivos en personas con asma establecida, además de sus otros efectos bien conocidos, como un mayor
riesgo de cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedad cardiovascular; y, con la exposición durante
el embarazo, mayor riesgo de asma e infecciones de las vías respiratorias inferiores en los niños.
En personas con asma (niños y aMATERIAL
dultos), la exposición
al humo de tabaco
CON DERECHOS ambiental
DE AUTOR NaO
umenta
el riesgo
COPIAR NI DdISTRIBUIR
e hospitalización y control
deficiente del asma. El tabaquismo activo se asocia con un mayor riesgo de control deficiente del asma, ingresos hospitalarios y, en
algunos estudios, muerte por asma; aumento de la tasa de disminución de la función pulmonar y puede conducir a la EPOC; y redujo la eficacia de
los corticosteroides inhalados y orales.361 Después de dejar de fumar, la función pulmonar mejora y la inflamación de las vías respiratorias
disminuye.362 La reducción de la exposición ambiental al humo del tabaco mejora el control del asma y reduce los ingresos hospitalarios en adultos
y niños.363 El uso de cigarrillos electrónicos (vapeo ) se asocia con un mayor riesgo de síntomas o diagnóstico de asma y un mayor riesgo
de exacerbaciones del asma. 108,364
Consejo
• En cada visita, anime enfáticamente a las personas con asma que fuman a que dejen de hacerlo. Se les debe proporcionar acceso a
asesoramiento y, si está disponible, a programas para dejar de fumar (Evidencia A).
• Aliente encarecidamente a las personas con asma que vapean a que
dejen de fumar. • Aliente enfáticamente a las personas con asma a evitar la exposición al humo ambiental (Evidencia
B). • Aconseje a los padres/cuidadores de niños con asma que no fumen y que no permitan fumar en las habitaciones o automóviles que usan
sus hijos (Evidencia A). • Evalúe
a los pacientes con un historial de tabaquismo de >10 paquetes por año para EPOC o superposición de asma y EPOC, ya que pueden requerirse
estrategias de tratamiento adicionales (consulte el Capítulo 5, p. 159).
Actividad física
Para las personas con asma, como en la población general, la actividad física moderada y regular tiene importantes beneficios para la salud,
incluido un riesgo cardiovascular reducido y una mejor calidad de vida. la función, aunque no la inflamación de las vías respiratorias.366 En
adultos físicamente inactivos con asma moderada/grave, las intervenciones de actividad física se asociaron con una reducción de los
síntomas y una mejor calidad de vida.367 Se necesitan más estudios para identificar el régimen óptimo. Una mejor condición
cardiopulmonar puede reducir el riesgo de que la disnea no relacionada con la limitación del flujo de aire se atribuya erróneamente al asma.
En un estudio de pacientes no obesos con asma, el entrenamiento interválico de alta intensidad junto
con una dieta rica en proteínas y un índice glucémico bajo mejoró el control de los síntomas del asma, aunque no se observaron beneficios en la
función pulmonar.368 En los jóvenes con asma, el entrenamiento de natación se tolera bien y conduce a una mayor función pulmonar y
acondicionamiento cardiopulmonar;369 sin embargo , existen algunas preocupaciones sobre la exposición al cloro y la tricloramina en las
piscinas cubiertas.52
El ejercicio es una causa importante de los síntomas del asma para muchos pacientes asmáticos, pero la EIB por lo general se puede reducir con ICS
de mantenimiento . ICSformoterol214 antes o durante el ejercicio.
Consejo
• Alentar a las personas con asma a realizar actividad física regular debido a sus beneficios generales para la salud
(Evidencia A). Sin embargo, la actividad física regular no confiere ningún beneficio específico sobre la función pulmonar o los síntomas del asma per se,
con la excepción de nadar en jóvenes con asma (Evidencia B). No hay evidencia suficiente para recomendar una forma de actividad física sobre
otra (Evidencia D).
• Proporcionar a los pacientes consejos sobre la prevención y el tratamiento de la broncoconstricción inducida por el ejercicio, incluido el tratamiento
diario con ICS (Evidencia A) más SABA según sea necesario y antes del ejercicio (Evidencia A), o el tratamiento con dosis bajas de ICSformoterol
según sea necesario y antes del ejercicio (Evidencia B), con calentamiento antes del ejercicio si es necesario (Evidencia A). Para dosis de ICS
formoterol, véase el Recuadro 315, p.80. Para los pacientes a los que se les recetó ICSSABA según sea necesario, esto también se puede usar
antes del ejercicio.
Evitar exposiciones ocupacionales o domésticas
Las exposiciones ocupacionales a alérgenos o sensibilizantes representan una proporción sustancial de la incidencia de asma de inicio en adultos.370
Una vez que un paciente se ha sensibilizado a un alérgeno ocupacional, el nivel de exposición necesario para inducir los síntomas puede ser extremadamente
bajo y las exacerbaciones resultantes se vuelven cada vez más graves. severo. Los intentos de reducir la exposición ocupacional han tenido
éxito, especialmente en entornos industriales.49 Se puede lograr una minimización rentable de la sensibilización al látex mediante el uso de guantes
MATERIAL
bajos en alérgenos sin talco en CON
de D
lugar de guantes ERECHOS
látex DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR
con talco.49
Consejo
• Pregunte a todos los pacientes con asma de inicio en la edad adulta sobre su historial laboral y otras exposiciones a alérgenos o irritantes inhalados,
incluso en casa (Evidencia D).
• En el manejo del asma ocupacional, identifique y elimine los sensibilizantes ocupacionales tan pronto como sea posible, y retire a los pacientes
sensibilizados de cualquier exposición adicional a estos agentes (Evidencia A).
• Los pacientes con sospecha o confirmación de asma ocupacional deben ser derivados para evaluación y asesoramiento de expertos, si es necesario.
disponibles, por las implicaciones económicas y legales del diagnóstico (Evidencia A).
Evitar los medicamentos que pueden empeorar el asma
La aspirina y otros AINE pueden causar exacerbaciones graves.371 Los fármacos betabloqueantes, incluidas las preparaciones oftálmicas
tópicas, pueden causar broncoespasmo372 y se han implicado en algunas muertes por asma. Sin embargo, los betabloqueantes tienen un beneficio
comprobado en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Se ha encontrado que las personas con asma que han tenido un evento
coronario agudo y recibieron bloqueadores beta dentro de las 24 horas posteriores al ingreso en el hospital tienen tasas de mortalidad hospitalaria
más bajas que aquellas que no recibieron bloqueadores beta. 373
Consejo
• Siempre pregunte a las personas con asma sobre los medicamentos concomitantes, incluidas las gotas para los ojos (Nivel de
evidencia D). • Siempre pregunte sobre el asma y las reacciones previas antes de recetar AINE y aconseje a los pacientes que dejen de usarlos.
medicamentos si el asma empeora.
• La aspirina y los AINE generalmente no están contraindicados en el asma, a menos que haya antecedentes de reacciones previas a estos agentes
(Evidencia A). (Ver 'Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina', p.117). • Para las personas con
asma que pueden beneficiarse del tratamiento con bloqueadores beta orales u oftálmicos, la decisión de prescribir estos medicamentos debe tomarse
caso por caso, y el tratamiento solo debe iniciarse bajo la estrecha supervisión médica de un especialista (Evidencia D).
• El asma no debe considerarse una contraindicación absoluta para el uso de betabloqueantes cardioselectivos cuando están indicados para
eventos coronarios agudos, pero deben considerarse los riesgos y beneficios relativos (Nivel de evidencia D). El médico que prescribe
y el paciente deben ser conscientes de los riesgos y beneficios del tratamiento.374
Evitar los alérgenos de interior
Debido a que muchos pacientes con asma reaccionan a múltiples factores que son ubicuos en el medio ambiente, evitar estos factores por
completo suele ser poco práctico y muy oneroso para el paciente. Los medicamentos para mantener un buen control del asma tienen un
papel importante porque los pacientes a menudo se ven menos afectados por los factores ambientales cuando su asma está bien controlada.
Existe evidencia contradictoria acerca de si las medidas para reducir la exposición a alérgenos en interiores son efectivas para reducir los
síntomas del asma.375,376 La mayoría de las intervenciones individuales no lograron una reducción suficiente en la carga de alérgenos para
lograr una mejoría clínica.375,377,378 Es probable que ninguna intervención individual logrará suficientes beneficios para ser rentable
(Recuadro 319, p.93). Un estudio de cebo insecticida en los hogares erradicó las cucarachas durante un año y condujo a una disminución
significativa de los síntomas, mejoría en la función pulmonar y menor uso de atención médica para niños con asma moderada a grave.379
Ácaro del polvo doméstico: los HDM viven y prosperan en muchos lugares de la casa, por lo que son difíciles de reducir e imposibles de erradicar.
Una revisión sistemática de intervenciones de componentes múltiples para reducir los alérgenos, incluido el HDM, no mostró ningún
beneficio para el asma en adultos y sí un pequeño beneficio para los niños.380 Un estudio que utilizó un enfoque integrado rigurosamente
aplicado para el control del HDM produjo una disminución significativa de los síntomas, uso de medicamentos y mejora en la función
pulmonar para niños con sensibilización HDM y asma.381 Sin embargo, este enfoque es complicado y costoso y generalmente no se recomienda.
Un estudio en niños sensibilizados con HDM reclutados después de la presentación en el servicio de urgencias mostró una disminución de
las visitas al servicio de urgencias, pero no de los corticosteroides orales, con el uso de cubiertas impermeables a los ácaros del colchón,
la almohada y el edredón.382
Mascotas con pelo: evitar por completo los alérgenos de las mascotas es imposible para los pacientes sensibilizados, ya que estos alérgenos
son ubicuos fuera del hogar383 en las escuelas,384 el transporte público e incluso en edificios libres de gatos, probablemente transferidos
a la ropa.384 Aunque la eliminación de dichos animales del hogar de se alienta a un paciente sensibilizado,385 pueden pasar muchos meses
antes de que los niveles de alérgenos disminuyan,386 y la efectividad clínica de esta y otras intervenciones sigue sin demostrarse.387
Roedores plaga: los pacientes sintomáticos que se sospeche que hayan estado expuestos domésticamente a roedores plaga deben evaluarse
con pruebas de punción cutánea o IgE específica, ya que la exposición puede no ser evidente a menos que haya una infestación evidente.388
Falta evidencia de alto nivel sobre la efectividad de eliminar roedores, ya que la mayoría de las intervenciones de manejo integrado de plagas
también eliminan otras fuentes de alérgenos;388 un estudio sin control simulado mostró una mejora clínica comparable con la educación
sobre reducción de plagas y el manejo integrado de plagas.389
Cucarachas: las medidas de evitación para las cucarachas son solo parcialmente efectivas para eliminar los alérgenos residuales390 y se
carece de evidencia de beneficio clínico.
Hongos: la exposición a hongos se ha asociado con exacerbaciones del asma. La mejor manera de reducir la cantidad de esporas de
hongos es quitar o limpiar objetos cargados de moho.391 Se pueden usar acondicionadores de aire y deshumidificadores para reducir la
humedad a menos del 50% y para filtrar esporas de hongos grandes. Sin embargo, el aire acondicionado y el sellado de ventanas también se
han asociado con aumentos de alérgenos de hongos y HDM.392
Consejo
• No se recomienda evitar los alérgenos como estrategia general para las personas con asma (Evidencia A). • Para pacientes
sensibilizados, aunque parecería lógico intentar evitar la exposición a alérgenos en el hogar, hay
alguna evidencia de beneficio clínico con estrategias de evitación únicas (Evidencia A) y solo evidencia limitada de beneficio con estrategias
de evitación de componentes múltiples (en niños) (Evidencia B).
• Aunque las estrategias para evitar los alérgenos pueden ser beneficiosas para algunos pacientes sensibilizados (Evidencia B), a menudo son
complicadas y costosas, y no existen métodos validados para identificar a los que probablemente se beneficiarán (Evidencia D).
Recuadro 319. Eficacia de las medidas de evitación de alérgenos de interior
Evidencia de efecto Evidencia de clínica
Medida
en los niveles de alérgenos beneficio
ácaros del polvo doméstico
Cubrir la ropa de cama con fundas impermeables algunos (a) Adultos ninguno (A)

Niños algunos (A)
Lavar la ropa de cama en ciclo caliente (55–60°C) Algunos c) Ninguno (D)
Reemplace las alfombras con pisos duros algunos (B) Ninguno (D)
Acaricidas y/o ácido tánico Débil (C) Ninguno (D)
Minimiza los objetos que acumulan polvo Ninguno (D) Ninguno (D)
Aspiradores con filtro HEPA integral y bolsas de doble espesor Débil (C) Ninguno (D)
Retire, lave en caliente o congele los juguetes blandos Ninguno (D) Ninguno
Mascotas
Sacar al gato/perro de la casa Débil (C) Ninguno (D)
Mantenga a la mascota alejada de las áreas de estar/dormitorios principales Débil (C) Ninguno (D)
Purificadores de aire con filtro HEPA algunos (B) Ninguno (A)
lavar mascota Débil (C) Ninguno (D)
Reemplace las alfombras con pisos duros Ninguno (D) Ninguno (D)
Aspiradores con filtro HEPA integral y bolsas de doble espesor Ninguno (D) Ninguno (D)

cucarachas
Cebo más exterminio profesional de cucarachas Mínimo (D) Ninguno (D)
Cebos colocados en los hogares algunos (B) algunos (B)
roedores
Estrategias de manejo integrado de plagas algunos (B) algunos (B)
hongos
Remediación de humedades o moho en viviendas A A
filtros de aire, aire acondicionado algunos (B) Ninguno (D)
Ver lista de abreviaturas (p.21). Esta tabla está adaptada de Custovic et al393
Dieta saludable
En la población general, una dieta rica en frutas y verduras frescas tiene muchos beneficios para la salud, incluida la prevención de muchas enfermedades crónicas y
formas de cáncer. Muchos estudios epidemiológicos informan que una dieta rica en frutas y verduras está asociada con un menor riesgo de asma y disminución de la
función pulmonar. Existe cierta evidencia de que el aumento de la ingesta de frutas y verduras mejora el control del asma y reduce el riesgo de exacerbaciones.394
Consejo
• Anime a los pacientes con asma a consumir una dieta rica en frutas y verduras por sus beneficios generales para la salud.
(Evidencia A).
Reducción de peso para pacientes obesos
El asma puede ser más difícil de controlar en pacientes obesos,395397 el riesgo de exacerbaciones es mayor,103,104 y la respuesta a los ICS puede verse
reducida.398 Hay evidencia limitada sobre el efecto de la pérdida de peso en el control del asma. Los estudios han variado desde la restricción
dietética hasta las intervenciones multifactoriales con entrenamiento físico y terapia cognitiva conductual, pero las poblaciones en general han sido
pequeñas y las intervenciones y los resultados han sido heterogéneos.399 En algunos estudios, la pérdida de peso ha mejorado el control del asma,
la función pulmonar y el estado de salud. y reducción de las necesidades de medicación en pacientes obesos con asma.400,401 Los resultados más
sorprendentes se han observado después de la cirugía bariátrica,402,403 pero incluso una pérdida de peso del 5 al 10% con dieta, con o sin ejercicio,
puede mejorar el control del asma y la calidad de vida. 404
Consejo
• Incluir la reducción de peso en el plan de tratamiento de pacientes obesos con asma (Evidencia B). Mayor ejercicio solo
parece ser insuficiente (Evidencia B).
Ejercicios de respiración
Una revisión sistemática de estudios de ejercicios de respiración y/o relajación en adultos con asma y/o respiración disfuncional, incluido el método
Buteyko y el método Papworth, informó mejoras en los síntomas, la calidad de vida y/o las medidas psicológicas, pero sin un efecto consistente. sobre la
función pulmonar y sin reducción del riesgo de exacerbaciones.405
Los estudios de estrategias no farmacológicas, como los ejercicios de respiración, solo se pueden considerar de alta calidad cuando los grupos de
control se emparejan de manera adecuada en cuanto al nivel de contacto con los profesionales de la salud y la educación sobre el asma. Un estudio
de dos ejercicios de respiración fisiológicamente contrastantes, que fueron emparejados por el contacto con profesionales de la salud y las instrucciones
sobre el uso de inhaladores de rescate, mostró mejoras similares en el uso de alivio y la dosis de ICS después de la titulación descendente en
ambos grupos.406 Esto sugiere que la mejora percibida con los ejercicios de respiración puede deberse en gran medida a factores como la relajación,
la reducción voluntaria del uso de medicación de rescate o la participación del paciente en su cuidado.
El costo de algunos programas comerciales puede ser una limitación potencial.
Los ejercicios de respiración utilizados en algunos de estos estudios están disponibles en www.breathestudy.co.uk407 y
www.woolcock.org.au/resources/breathingtechniquesasthma. 406
Consejo
• Los ejercicios de respiración se pueden considerar como un complemento a las estrategias convencionales de manejo del asma para los
síntomas y la calidad de vida, pero no mejoran la función pulmonar ni reducen el riesgo de exacerbación (Evidencia A).
Evitar la contaminación del aire interior
Además del tabaquismo pasivo y activo, otros contaminantes importantes del aire interior que se sabe que tienen un impacto en la salud respiratoria
incluyen el óxido nítrico, los óxidos de nitrógeno, el monóxido de carbono, el dióxido de carbono, el dióxido de azufre, el formaldehído y los
productos biológicos (endotoxina).408,409 Las fuentes incluyen cocinar y aparatos de calefacción que utilizan gas y combustibles sólidos de
biomasa, especialmente si no tienen salida de humos externa (ventilación). La instalación de calefacción no contaminante y más eficaz (bomba de calor,
quemador de pellets de madera, gas de combustión) en los hogares de niños con asma no mejora significativamente la función pulmonar,
pero reduce significativamente los síntomas del asma, los días sin escuela, la utilización de la atención médica y las visitas al farmacéutico. .410 Los filtros
de aire pueden reducir la exposición a partículas finas, pero no tienen un efecto consistente en los resultados del asma.411,412
Consejo
• Anime a las personas con asma a usar fuentes de calefacción y cocina no contaminantes, y a que las fuentes de contaminantes sean
ventilado al aire libre donde sea posible (Evidencia B).
Estrategias para lidiar con el estrés emocional
El estrés emocional puede provocar exacerbaciones del asma en niños413 y adultos. La hiperventilación asociada con la risa, el llanto, la ira o el miedo puede
causar el estrechamiento de las vías respiratorias.414,415 Los ataques de pánico tienen un efecto similar.416,417 Sin embargo, es importante
señalar que el asma no es principalmente un trastorno psicosomático. Durante tiempos estresantes, la adherencia a los medicamentos también puede disminuir.
Consejo
• Alentar a los pacientes a identificar metas y estrategias para lidiar con el estrés emocional si empeora su asma
(Evidencia D).
• No hay evidencia suficiente para apoyar una estrategia sobre otra, pero las estrategias de relajación y los ejercicios de respiración
puede ser útil para reducir los síntomas del asma (Evidencia B).
• Organizar una evaluación de salud mental para pacientes con síntomas de ansiedad o depresión (Evidencia D).
Intervenciones que abordan los riesgos sociales
Una revisión sistemática de los estudios de intervención de riesgo social con base en los EE. UU. encontró que las intervenciones que abordaron estos
desafíos, incluidos la salud y la atención médica, el vecindario y el entorno construido, y el contexto social y comunitario, se asociaron con una marcada
reducción en las hospitalizaciones y visitas al departamento de emergencias pediátricas. para el asma 418 Se necesitan datos de estudios en otros países y
otros entornos socioeconómicos.
Evitar los alérgenos exteriores
Para los pacientes sensibilizados a los alérgenos del exterior como el polen y el moho, estos son imposibles de evitar por completo.
Consejo
• Para pacientes sensibilizados, cerrar ventanas y puertas, permanecer en el interior cuando los recuentos de polen y moho son más altos y usar aire acondicionado
MATERIAL
(Evidencia D). CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR
puede reducir la exposición
• El impacto de proporcionar información en los medios de comunicación sobre los niveles de alérgenos en exteriores es difícil de evaluar.
Evitar la contaminación del aire exterior
El metanálisis de estudios epidemiológicos mostró una asociación significativa entre los contaminantes del aire como el ozono, los óxidos de nitrógeno,
los aerosoles ácidos y las partículas y los síntomas o exacerbaciones del asma, incluidas las visitas al departamento de emergencias y las hospitalizaciones.110
El uso del monitoreo digital identificó un retraso de 0 –3 días entre niveles más altos de múltiples contaminantes y un mayor uso de medicamentos para el
asma.112 La proximidad a las carreteras principales en el hogar y la escuela se asocia con una mayor morbilidad por asma.419 Ciertas condiciones climáticas
y atmosféricas como las tormentas eléctricas420,421 pueden desencadenar exacerbaciones del asma por una variedad de mecanismos , incluido el polvo
y la contaminación, al aumentar el nivel de alérgenos respirables y provocar cambios en la temperatura y/o la humedad. La reducción de los contaminantes
del aire exterior generalmente requiere cambios en las políticas nacionales o locales. Por ejemplo, las restricciones de tráfico a corto plazo impuestas en
Beijing durante los Juegos Olímpicos de 2008 redujeron la contaminación y se asociaron con una caída significativa en las visitas de pacientes ambulatorios por
asma.422
Consejo
• En general, cuando el asma está bien controlada, no es necesario que los pacientes modifiquen su estilo de vida para evitar situaciones desfavorables.
condiciones exteriores (contaminantes del aire, clima).
• Puede ser útil, cuando sea posible, durante condiciones ambientales desfavorables (clima muy frío, baja humedad o alta contaminación del aire) evitar la
actividad física extenuante al aire libre y permanecer en el interior en un ambiente con clima controlado; y evitar ambientes contaminados durante
infecciones virales (Evidencia D).
Evitar alimentos y productos químicos alimentarios.
La alergia alimentaria como factor exacerbante del asma es poco común y ocurre principalmente en niños pequeños. La alergia alimentaria confirmada es
un factor de riesgo de mortalidad relacionada con el asma.105
Los productos químicos alimentarios, ya sean naturales o agregados durante el procesamiento, también pueden desencadenar síntomas de asma,
especialmente cuando el asma no está bien controlada. Los sulfitos (conservantes comunes de alimentos y medicamentos que se encuentran en
alimentos tales como papas procesadas, camarones, frutas secas, cerveza y vino) a menudo se han implicado en la causa de exacerbaciones graves
del asma.423 Sin embargo, la probabilidad de una reacción depende de la naturaleza de la enfermedad. alimentos, el nivel y la forma de sulfito residual,
la sensibilidad del paciente y el mecanismo de la reacción inducida por sulfito.423 Hay poca evidencia para apoyar cualquier papel general de otras
sustancias dietéticas, incluido el benzoato, el colorante amarillo, la tartrazina y glutamato monosódico en el empeoramiento del asma.
Consejo
• Pregunte a las personas con asma sobre los síntomas asociados con algún alimento específico (Evidencia D). • No se
debe recomendar la evitación de alimentos a menos que se haya demostrado claramente una alergia o una sensibilidad química a los alimentos
(Evidencia D), generalmente mediante provocaciones orales cuidadosamente supervisadas.105
• Los pacientes con alergia alimentaria sospechada o confirmada deben ser referidos para recibir asesoramiento de expertos sobre el manejo del asma.
y anafilaxia (Evidencia D) • Si se
confirma la alergia alimentaria, evitar los alérgenos alimentarios puede reducir las exacerbaciones del asma (Evidencia D). • Si se
confirma la sensibilidad química de los alimentos, por lo general no es necesario evitarlo por completo, y la sensibilidad a menudo
disminuye cuando mejora el control general del asma (Nivel de evidencia D).
INDICACIONES PARA LA REMISIÓN DE ASESORAMIENTO DE EXPERTOS
Para la mayoría de los pacientes, el asma generalmente se puede controlar en la atención primaria, pero algunas situaciones clínicas justifican la derivación
para el asesoramiento de expertos con respecto al diagnóstico y/o manejo (Cuadro 320). Esta lista se basa en el consenso. Las indicaciones para la
derivación pueden variar, porque el nivel en el que se brinda principalmente la atención del asma (atención primaria o atención especializada) varía
sustancialmente entre países.
Cuadro 320. Indicaciones para considerar la derivación para el asesoramiento de expertos, cuando esté disponible
Dificultad para confirmar el diagnóstico de asma
• El paciente tiene síntomas de infección crónica, o características que sugieren una causa cardíaca u otra no pulmonar (Cuadro 13, p.28) (se
recomienda derivación inmediata).
• El diagnóstico no está claro, incluso después de una prueba de terapia con ICS o corticosteroides sistémicos. • El paciente
tiene características tanto de asma como de EPOC, y hay dudas sobre las prioridades de tratamiento.
Sospecha de asma ocupacional
• Derivar para pruebas de confirmación e identificación de agentes sensibilizantes o irritantes, y consejos específicos sobre cómo eliminar
Exposición y tratamiento farmacológico. Consulte las pautas específicas49 para obtener más detalles.
Asma persistente o gravemente descontrolada o exacerbaciones frecuentes
• Los síntomas siguen sin controlarse, o el paciente tiene exacerbaciones en curso o función pulmonar baja a pesar de la técnica de inhalación correcta y la
buena adherencia al tratamiento del Paso 4 (ICSLABA de dosis media, Cuadro 312, p.65). Antes de la derivación, dependiendo del contexto clínico,
identificar y tratar los factores de riesgo modificables (Cuadro 22, p.38; Cuadro 317, p.85) y comorbilidades (p.106).
• El paciente utiliza con frecuencia atención médica relacionada con el asma (p. ej., múltiples visitas al servicio de urgencias o visitas urgentes de
atención primaria). • Consulte la Sección 3.5 (pág. 120) sobre asma grave y difícil de tratar, incluido un árbol de decisiones.
Cualquier factor de riesgo de muerte relacionada con el asma (ver Cuadro 41, p.141)
• Ataque de asma casi fatal (ingreso en la UCI o ventilación mecánica para el asma) en cualquier momento en el pasado • Anafilaxia sospechada
o confirmada o alergia alimentaria en un paciente con asma
Evidencia o riesgo de efectos secundarios significativos del tratamiento
• Efectos secundarios significativos del tratamiento •
Necesidad de uso de corticosteroides orales a largo plazo •
Ciclos frecuentes de corticosteroides orales (p. ej., dos o más ciclos al año)
Síntomas que sugieren complicaciones o subtipos de asma
• ej., enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (p.117); aspergilosis broncopulmonar alérgica
Razones adicionales para derivación en niños de 6 a 11 años
• Dudas sobre el diagnóstico de asma, por ejemplo, los síntomas respiratorios no responden bien al tratamiento en un niño que
nació prematuramente
• Síntomas o exacerbaciones que no se controlan a pesar de la dosis media de ICS (Cuadro 314B, p.67) con la
técnica del inhalador y buena adherencia • Efectos
secundarios sospechados del tratamiento (p. ej., retraso en el crecimiento) •
Preocupaciones sobre el bienestar del niño
Ver lista de abreviaturas (p.21). Para indicaciones de derivación en niños de 0 a 5 años, ver p.176.
3.3. EDUCACIÓN GUIADA PARA EL AUTOMANEJO DEL ASMA Y CAPACITACIÓN EN HABILIDADES
PUNTOS CLAVE
• Al igual que con otras enfermedades crónicas, las personas con asma necesitan educación y capacitación para manejarla bien. Esto es
logrado más eficazmente a través de una asociación entre el paciente y sus proveedores de atención médica. Los componentes esenciales para esto incluyen:
o Elegir el inhalador más apropiado
para el tratamiento del asma del paciente: considerar los dispositivos disponibles, el costo, la capacidad del paciente para usar el inhalador después del
entrenamiento, el impacto ambiental y la satisfacción del paciente.
o Capacitación en habilidades para usar los dispositivos inhaladores
de manera efectiva o Fomentar la adherencia a los medicamentos, citas y otros consejos, dentro de un manejo acordado
estrategia
o Información sobre el asma
o Capacitación en autocuidado guiado, con autocontrol de síntomas o flujo máximo; una acción de asma escrita
plan para mostrar cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma; y revisión periódica por parte de un proveedor de atención médica o un
trabajador de atención médica capacitado.
• Al desarrollar, personalizar y evaluar intervenciones de autocuidado para diferentes culturas, factores socioculturales
debe tenerse en cuenta.424
ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES PARA EL USO EFECTIVO DE DISPOSITIVOS INHALADORES
La administración de medicamentos respiratorios por inhalación logra una alta concentración en las vías respiratorias, un inicio de acción más rápido y menos
efectos adversos sistémicos que la administración sistémica. Sin embargo, usar un inhalador es una habilidad que se debe aprender y mantener para que el
MATERIAL
medicamento se administre de manera
efectiva. CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Una técnica deficiente del inhalador conduce a un control deficiente del asma, un mayor riesgo de exacerbaciones y un aumento de los efectos adversos.102 La
mayoría de los pacientes (hasta un 7080%) no usan su inhalador correctamente. Desafortunadamente, muchos proveedores de atención médica no pueden demostrar
correctamente cómo usar los inhaladores que recetan.425 La mayoría de las personas con una técnica incorrecta no saben que tienen un problema. No existe un
inhalador 'perfecto': los pacientes pueden tener problemas al usar cualquier dispositivo inhalador. Los diversos factores que se deben considerar en la elección del
dispositivo inhalador para un paciente individual se describen a continuación y en el Cuadro 321 (p.99).
Las estrategias para garantizar el uso eficaz de los dispositivos inhaladores se resumen en el Recuadro 322, p.100. 426 Estos principios se aplican a todos
los tipos de dispositivos inhaladores. Para los pacientes a los que se les recetó inhaladores de dosis medidas presurizados (pMDI), el uso de un espaciador
mejora la administración y (para ICS) reduce el potencial de efectos secundarios locales como disfonía y candidiasis oral.427 Con ICS, el riesgo de candidiasis
también se puede reducir al enjuagar y escupir después de su uso.
Verificar y corregir la técnica del inhalador utilizando una lista de verificación estandarizada toma solo 2 a 3 minutos y conduce a un mejor control del asma en
adultos428,429 y niños mayores426 (Evidencia A). Una demostración física es esencial para mejorar la técnica del inhalador.430 Esto es más fácil si el
proveedor de atención médica tiene inhaladores de placebo y un espaciador. Después del entrenamiento, la técnica del inhalador se deteriora con el tiempo, por lo
que se debe repetir periódicamente la verificación y el reentrenamiento. Esto es particularmente importante para pacientes con mal control de los síntomas o
antecedentes de exacerbaciones. Adjuntar un pictograma431,432 o una lista de pasos de la técnica del inhalador433 al inhalador aumenta sustancialmente la
retención de la técnica correcta en el seguimiento. Los farmacéuticos, las enfermeras y los trabajadores de la salud legos capacitados pueden brindar capacitación
altamente efectiva sobre las habilidades del inhalador.426,434436
TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA PARA LA ELECCIÓN DEL DISPOSITIVO INHALADOR
A nivel mundial, hay varios dispositivos diferentes disponibles para la administración de medicamentos inhalados, incluidos inhaladores de dosis medidas presurizados
(pMDI), inhaladores de polvo seco (DPI), inhaladores de niebla y nebulizadores, aunque la elección del dispositivo inhalador para cada clase de medicamento
en cualquier país es a menudo limitada. Reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muertes por asma es una prioridad mundial que está impulsando iniciativas
para aumentar el acceso a inhaladores que contienen ICS para personas con asma en todo el mundo (ver pág. 112) y, cuando estos inhaladores estén disponibles,
garantizar que los pacientes estén capacitados en cómo usarlos correctamente.
También hay un interés creciente en el potencial para reducir el impacto del asma y su atención (rutinaria y urgente) en el medio ambiente, incluso
a partir de la fabricación y el posible reciclaje de los dispositivos inhaladores, y de los propulsores en los pMDI, que son los inhaladores más
comunes. utilizado en todo el mundo. 437439
Para todos los grupos de edad, la selección del inhalador correcto para el paciente individual es crucial para el cuidado del asma, no solo
para reducir la carga de síntomas de los pacientes, sino también para reducir la necesidad de atención médica de emergencia y hospitalización,
que tienen un impacto ambiental aún mayor que el uso de pMDI.440,441
Recuadro 321. Toma de decisiones compartida entre el profesional de la salud y el paciente sobre la elección de los inhaladores
Recuadro 322. Elección y uso efectivo de dispositivos inhaladores.
ELEGIR
• Elija el dispositivo inhalador más apropiado para el paciente antes de prescribirlo. Considere el medicamento preferido
(Recuadro 312, p.65; 313, p.66), dispositivos disponibles, habilidades del paciente, impacto ambiental y costo (ver Recuadro 322, p.100).
• Si hay diferentes opciones disponibles, anime al paciente a participar en la elección.
• Para pMDI, el uso de un espaciador mejora la administración y (con ICS) reduce la posibilidad de efectos secundarios.
• Asegúrese de que no haya barreras físicas, por ejemplo, artritis, que limiten el uso del inhalador.
• Evite el uso de diferentes tipos de inhaladores cuando sea posible, para evitar confusiones.
CONTROLAR
• Verifique la técnica del inhalador en cada oportunidad.
• Pídale al paciente que le muestre cómo usa su inhalador (no solo pregunte si sabe cómo usarlo). • Identifique cualquier error utilizando
una lista de verificación específica del dispositivo.
CORRECTO
• Muéstrele al paciente cómo usar el dispositivo correctamente con una demostración física, por ejemplo, usando un inhalador de placebo. • Revisar la
técnica nuevamente, prestando atención a los pasos problemáticos. Es posible que deba repetir este proceso 2 o 3 veces en la misma sesión para que el
paciente domine la técnica correcta. 428
• Considere un dispositivo alternativo solo si el paciente no puede usar el inhalador correctamente después de varias repeticiones de entrenamiento. • Vuelva a
comprobar la técnica del inhalador con frecuencia. Después del entrenamiento inicial, los errores suelen reaparecer en 4 a 6 semanas.442
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• Los médicos deben poder demostrar la técnica correcta para cada uno de los inhaladores que prescriben. • Los farmacéuticos y las
enfermeras pueden brindar una capacitación altamente efectiva en habilidades para inhaladores. 434,435
Se deben considerar varios factores en la toma de decisiones compartida sobre la elección del dispositivo inhalador para el paciente individual (Cuadro 321, p.99),
comenzando con la elección del medicamento en sí.
• ¿Qué clase(s) de medicamento o medicamento(s) individual(es) necesita el paciente para aliviar y controlar los síntomas y prevenir las exacerbaciones del
asma? Se prefiere el enfoque en GINA Track 1 (Cuadro 35, p.58), porque el uso de ICSformoterol como un analgésico antiinflamatorio reduce el riesgo
de exacerbaciones graves y la utilización de atención médica urgente en comparación con el uso de un analgésico SABA. El enfoque de la Vía 1
también evita los riesgos asociados con el uso excesivo de SABA y permite un ajuste simple entre los pasos del tratamiento con un solo
medicamento tanto para el alivio de los síntomas como para la administración del tratamiento que contiene ICS. La mayoría de los estudios de MART con
ICSformoterol y todos los estudios de ICSformoterol según necesidad han utilizado un DPI.
• ¿Qué dispositivos inhaladores están disponibles para el paciente para estos medicamentos? La elección del dispositivo para cualquier clase de medicamento
en particular en un país individual a menudo es limitada. Considere la disponibilidad local, el acceso y el costo para el paciente. Cuando se
necesita más de un medicamento, es preferible un solo inhalador (combinado) a múltiples inhaladores. Considere también la edad del paciente,
ya que los DPI no son adecuados para la mayoría de los niños ≤5 años y algunos pacientes de edad avanzada; Los pMDI con espaciadores siguen
siendo esenciales para estos pacientes. • ¿Puede el paciente usar correctamente los dispositivos
disponibles después del entrenamiento? Esto puede estar determinado por factores que incluyen la destreza física, la coordinación, el flujo inspiratorio y el
estado cognitivo. Los diferentes tipos de inhaladores requieren diferentes técnicas de inhalación, por lo que es preferible evitar recetar un pMDI y un
DPI para el mismo paciente. La técnica incorrecta del inhalador aumenta el riesgo de exacerbaciones graves del asma.
• ¿Cuáles son las implicaciones ambientales de los inhaladores disponibles? Esto se ha convertido en una parte importante de la selección de inhaladores,
particularmente con respecto a los propulsores en pMDI, pero también en relación con la fabricación de inhaladores y el posible reciclaje. Sin embargo, los
médicos deben ser conscientes de la posibilidad de imponer una carga adicional a los pacientes de la llamada "culpa verde", que podría tener un
impacto negativo en la adherencia y aumentar el riesgo de exacerbaciones.
• ¿Está satisfecho el paciente con el medicamento y el inhalador? Es probable que el mejor inhalador para cada paciente sea el que
prefieren y pueden usar, ya que esto promueve la adherencia y reduce el riesgo de exacerbaciones y efectos adversos.
• En el seguimiento, revise el control de los síntomas, las exacerbaciones del asma y los eventos adversos, y verifique la capacidad del paciente para usar su(s)
inhalador(es) correctamente, idealmente en cada visita.
ADHERENCIA CON MEDICAMENTOS Y CON OTROS CONSEJOS
Identificar la mala adherencia
La adherencia deficiente se define como la imposibilidad de tomar el tratamiento según lo acordado por el paciente y el proveedor de atención médica. Cada
vez hay más conciencia de la importancia de la mala adherencia en enfermedades crónicas y del potencial para desarrollar intervenciones para mejorar la
adherencia. 443 Aproximadamente el 50% de los adultos y niños en terapia a largo plazo para el asma no toman los medicamentos según las indicaciones
al menos una parte de el tiempo.174
En la práctica clínica, la adherencia deficiente puede identificarse mediante una pregunta empática que reconozca la probabilidad de adherencia incompleta
y aliente una discusión abierta. Véase Cuadro 323, p.102 para ejemplos. Verificar la fecha de la última receta o la fecha del inhalador puede ayudar a identificar la
mala adherencia. En algunos sistemas de salud, los farmacéuticos pueden ayudar a identificar a los pacientes con mala adherencia mediante el
control de los registros de dispensación. La monitorización electrónica del inhalador también se ha utilizado en la práctica clínica para identificar la mala
adherencia en pacientes con asma de difícil tratamiento.160,161
En los estudios clínicos, el cumplimiento deficiente puede identificarse mediante cuestionarios breves sobre el comportamiento del cumplimiento o mediante
registros de dispensación; conteo de dosis o pastillas; monitorización electrónica del inhalador;444 y análisis de fármacos como la prednisolona.445
Factores que contribuyen a la mala adherencia
Es importante obtener las creencias y preocupaciones de los pacientes sobre el asma y los medicamentos para el asma a fin de comprender las razones detrás
de su comportamiento de toma de medicamentos. Los factores involucrados en la mala adherencia se enumeran en el Cuadro 323, p.102. Incluyen factores tanto
intencionales como no intencionales. A menudo se pasan por alto cuestiones como la etnicidad,446 la alfabetización en salud,447,448 y la aritmética185 . Los
pacientes pueden estar preocupados por los efectos secundarios conocidos o por el daño percibido. 318,449
Intervenciones que mejoran la adherencia en el asma
Pocas intervenciones de adherencia se han estudiado exhaustivamente en el asma. Se han publicado algunos ejemplos de intervenciones exitosas:
• La toma de decisiones compartida para la elección de medicamentos/dosis mejoró la adherencia y los resultados del asma.176,179
exacerbaciones reducidas y uso de corticosteroides orales.450453
• En un ambiente difícil del centro de la ciudad, las visitas domiciliarias para un programa integral de asma por parte de una enfermera de asma llevaron a
mejoró la adherencia y redujo los cursos de prednisona durante los siguientes meses.454 • Proporcionar información sobre
la adherencia a los médicos no mejoró el uso de ICS entre los pacientes con asma a menos que los médicos optaran por ver los detalles del uso de
medicamentos de sus pacientes.455 • En una organización de mantenimiento de la salud, un
programa de reconocimiento de voz automatizado con mensajes activados cuando los resurtidos estaban vencidos o vencidos condujo a una mejor
adherencia a los ICS en relación con la atención habitual, pero no hubo diferencia en las visitas de atención urgente.456
• En un estudio, la administración directamente observada del tratamiento de mantenimiento del asma en la escuela, combinado con
supervisión de telemedicina, se asoció con más días sin síntomas y menos visitas urgentes que la atención habitual.457
Intervenciones digitales para la adherencia: una revisión Cochrane de 2022 encontró que una variedad de estrategias de intervención digital mejoraron
la adherencia a los medicamentos de control de mantenimiento, especialmente en aquellos con mala adherencia, redujeron las exacerbaciones y
mejoraron el control del asma, en estudios de hasta 2 años de duración en adultos y niños.453 El monitoreo electrónico del uso de inhaladores de
mantenimiento y los mensajes de texto enviados a los teléfonos parecen ser efectivos. No se informaron daños asociados con estas tecnologías. Los efectos
de las intervenciones digitales sobre la calidad de vida, la función pulmonar y la utilización de la atención médica no programada no están claros.
Es posible que mejorar la adherencia a los medicamentos de mantenimiento que contienen ICS no se traduzca necesariamente en mejores resultados
clínicos.458 Se necesitan más estudios sobre estrategias de adherencia que sean factibles de implementar en la atención primaria.
Recuadro 323. Mala adherencia al tratamiento de mantenimiento prescrito en el asma
Factores que contribuyen a la mala adherencia Cómo identificar la mala adherencia en la práctica clínica
Factores de medicación/régimen Para los pacientes a los que se les recetó un tratamiento de
mantenimiento, haga
• Dificultades para usar el dispositivo inhalador (p. ej., artritis) •
Régimen engorroso (p. ej., varias veces por una pregunta empática. • Reconozca la probabilidad de una adherencia
día) • incompleta y fomente una discusión abierta sin prejuicios.
Múltiples inhaladores diferentes Algunos ejemplos
son: 'Muchos pacientes no usan su inhalador según lo prescrito.
Cumplimiento deficiente involuntario •
En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días a la semana lo ha estado tomando,
Incomprensión de las instrucciones • Olvidos • nada, 1, 2, 3 o más días a la semana?' 459 '¿Le resulta más fácil
Ausencia de una rutina recordar su inhalador por la mañana o por la noche?'
diaria • Costo
Verifique el uso de medicamentos
Cumplimiento deficiente intencional •
• Verifique la fecha de la última receta • Verifique la
Percepción de que el tratamiento no es necesario • Negación fecha y el contador de dosis en el inhalador
o enojo por el asma o su tratamiento • Expectativas inapropiadas • En algunos sistemas de salud, la prescripción y dispensación
• Preocupaciones sobre los efectos la frecuencia puede ser monitoreada electrónicamente por médicos y/o
secundarios (reales o percibidos) • Insatisfacción con los proveedores farmacéuticos
de atención médica • Estigmatización • Asuntos culturales • Ver artículos de revisión para más detalles.173,460
o religiosos • Costo
Ejemplos de intervenciones de cumplimiento exitosas • Toma de
decisiones compartida para la elección de medicamentos/dosis176,179 •
Recordatorios de inhaladores, ya sea de forma proactiva o para dosis olvidadas450452
• Prescripción de ICS en dosis bajas una vez al día versus dos veces al día461 •
Visitas domiciliarias para un programa integral de asma por una enfermera de asma454
INFORMACIÓN SOBRE EL ASMA
Si bien la educación es relevante para los pacientes con asma de todas las edades, la información y la capacitación en habilidades requeridas por cada
persona pueden variar, al igual que su capacidad o disposición para asumir responsabilidades. Todas las personas requerirán cierta información y habilidades
básicas, pero la mayor parte de la educación debe ser personalizada y brindarse en varias sesiones o etapas.
Para los niños pequeños, el enfoque de la educación sobre el asma estará en los padres/cuidadores, pero a los niños pequeños se les puede enseñar
habilidades simples para el control del asma. Los adolescentes pueden tener dificultades únicas con la adherencia, y la educación en grupos de apoyo de
pares puede ayudar además de la educación proporcionada por el proveedor de atención médica.462 Estas son intervenciones complejas,
y ha habido pocos estudios. Los problemas regionales y la etapa de desarrollo del adolescente pueden afectar los resultados de dichos programas.463
Las características y componentes clave de un programa de educación sobre el asma se proporcionan en el Cuadro 324. La información por sí
sola mejora el conocimiento, pero no mejora los resultados del asma.464 El apoyo social y psicológico también puede ser necesario para mantener un
cambio de comportamiento positivo, y se requieren habilidades para la administración eficaz de medicamentos. En la consulta inicial, la información verbal
debe complementarse con información escrita o pictórica465,466 sobre el asma y su tratamiento. El sitio web de GINA (www.ginasthma.org) contiene
materiales educativos para pacientes, así como enlaces a varios sitios web sobre el asma.
Se debe alentar a los pacientes y sus familias a tomar nota de cualquier pregunta que surja de la lectura de esta información o como resultado
de la consulta, y se les debe dar tiempo para abordarlas durante la próxima consulta.
La educación y capacitación sobre el asma, tanto para adultos como para niños, puede ser brindada de manera efectiva por una variedad de
proveedores de atención médica, incluidos farmacéuticos y enfermeras (Evidencia A).434,435,467,468 como la educación para el autocontrol del
asma.
Se ha encontrado que la educación sobre el asma por parte de trabajadores sanitarios legos capacitados mejora los resultados de los pacientes y la utilización
de la atención médica en comparación con la atención habitual, 436,469 y en una medida similar a la educación dirigida por enfermeras en la atención
primaria470 (Evidencia B). Estos hallazgos sugieren la necesidad de estudios adicionales para evaluar la aplicabilidad en otros entornos y poblaciones.
Recuadro 324. Información sobre el asma
Objetivo: Brindar a la persona con asma, a su familia y a otros cuidadores información y capacitación adecuadas para controlar su asma en colaboración
con sus proveedores de atención médica.
Acercarse Contenido
• Centrarse en el desarrollo de la asociación. • Diagnóstico de asma
• Aceptar que este es un proceso continuo. • Justificación del tratamiento y diferencias entre
• Compartir información. analgésicos y tratamientos de mantenimiento (si se prescriben)
• Posibles efectos secundarios de los medicamentos
• Adaptar el enfoque al nivel de alfabetización en salud del paciente
(Cuadro 31, p.49). • Prevención de síntomas y brotes: importancia de
tratamiento antiinflamatorio
• Discuta completamente las expectativas, los miedos y las preocupaciones.
• Cómo reconocer el empeoramiento del asma y qué medidas tomar; cómo
• Desarrollar metas compartidas.
y cuándo buscar atención médica
• Manejo de comorbilidades
CAPACITACIÓN EN AUTOMANEJO GUIADO DEL ASMA
La autogestión guiada puede implicar diversos grados de independencia, que van desde la autogestión dirigida por el paciente hasta la autogestión
dirigida por el médico. Con el autocontrol dirigido por el paciente, los pacientes realizan cambios de acuerdo con un plan de acción previo por escrito sin
necesidad de comunicarse primero con su proveedor de atención médica. Con el autocontrol dirigido por el médico, los pacientes aún tienen un
plan de acción por escrito, pero remiten la mayoría de las decisiones importantes de tratamiento a su médico en el momento de una consulta planificada
o no planificada.
Los componentes esenciales de la educación guiada eficaz para el autocontrol del asma son:177
• Autocontrol de los síntomas y/o flujo máximo. • Un plan de
acción escrito para el asma que muestre cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma; y • Revisión periódica del
control del asma, el tratamiento y las habilidades por parte de un proveedor de atención médica.
La educación para el autocuidado que incluye estos componentes reduce drásticamente la morbilidad del asma, tanto en adultos (Evidencia
A)177,436,471 como en niños (Evidencia A).178,471 Los beneficios incluyen una reducción de un tercio a dos tercios en el asma
hospitalizaciones relacionadas, visitas al departamento de emergencias y visitas no programadas al médico o a la clínica, días de trabajo/escuela perdidos
y despertares nocturnos.177 Se ha estimado que la implementación de un programa de autocuidado en 20 pacientes previene una hospitalización y la
finalización exitosa programa de 8 pacientes evita una visita al departamento de emergencias.177,472 Las intervenciones menos intensivas que
involucran educación para el autocuidado pero no un plan de acción escrito son menos efectivas,473 y la información por sí sola es ineficaz.464 Una meta
revisión sistemática de 270 ECA sobre autocuidado asistido para el asma confirmó que reduce el uso de atención médica no programada, mejora el
control del asma, es aplicable a una amplia gama de grupos objetivo y entornos clínicos, y no aumenta los costos de atención médica (Evidencia A).471
Autocontrol de síntomas y/o flujo máximo
Los pacientes deben estar capacitados para realizar un seguimiento de sus síntomas (con o sin un diario) y notar y tomar medidas, si es
necesario, cuando los síntomas comienzan a empeorar. La monitorización del flujo espiratorio máximo (PEF) a veces puede ser útil:
• Seguimiento a corto plazo
o Después de una exacerbación, para monitorear la recuperación
o Después de un cambio en el tratamiento, para ayudar a evaluar si el paciente ha respondido o Si los síntomas parecen
excesivos (para evidencia objetiva del grado de deterioro de la función pulmonar) o Para ayudar en la identificación de
desencadenantes ocupacionales o domésticos para el empeoramiento del control del asma • Monitoreo a largo plazo
o Para la detección más temprana de exacerbaciones, principalmente en pacientes con mala percepción de la limitación del flujo
aéreo136 o Para pacientes con antecedentes de exacerbaciones repentinas
graves o Para pacientes con asma grave o difícil de controlar
Para los pacientes que realizan la monitorización del FEM, el uso de un gráfico de FEM comprimido lateralmente (que muestra 2 meses en una página
con formato apaisado) permite una identificación más precisa del empeoramiento del asma que otros gráficos.158 Uno de estos gráficos está disponible
para descargar en www.woolcock.org . au/resources/asthmapeakflowchart.
MATERIAL
Hay un interés creciente en el control CON
del asma por DERECHOS
Internet DE
o por teléfono. AUTOR
los estudios
Según NO CeOPIAR NeI
xistentes, DpISTRIBUIR
s robable que el principal beneficio sea para el
asma más grave474 (Evidencia B).
Planes de acción escritos para el asma
Los planes de acción personales por escrito para el asma muestran a los pacientes cómo hacer cambios a corto plazo en su tratamiento en respuesta
a cambios en sus síntomas y/o PEF. También describen cómo y cuándo acceder a la atención médica.475,476 El término plan de acción 'escrito'
incluye planes impresos, digitales o pictóricos, es decir, el paciente recibe un registro de las instrucciones.
Los beneficios de la educación para el autocuidado de la morbilidad del asma son mayores en adultos cuando los planes de acción incluyen un
aumento en los ICS y la adición de OCS, y para los planes basados en el PEF, cuando se basan en el mejor valor personal en lugar del PEF porcentual
previsto476 (Evidencia A).
La eficacia de la educación para el autocuidado es similar independientemente de si los pacientes ajustan sus medicamentos de acuerdo con un
plan escrito individual o si los ajustes de medicamentos los realiza un médico (Evidencia A).473 Por lo tanto, los pacientes que no pueden la gerencia
todavía puede lograr el beneficio de un programa estructurado de revisión médica regular.
En varios sitios web (p. ej., Asthma UK, www.asthma.org.uk; Asthma Society of Canada, www.asthma.org.uk; Asthma Society of Canada,
www . .asthma.ca; Family Physician Airways Group of Canada, www.fpagc.com; National Asthma Council Australia, www.nationalasthma.org.au) y en
publicaciones de investigación. 477,478
Plan de acción para pacientes que usan ICSformoterol según sea necesario como su alivio
Se necesita un tipo diferente de plan de acción para los pacientes que usan ICSformoterol según sea necesario como su alivio en GINA Track 1, porque
la 'acción' inicial cuando el asma empeora es que el paciente aumente sus dosis según sea necesario de ICSformoterol, en lugar de tomar un SABA y/o
aumentar su tratamiento de mantenimiento. Un ejemplo de una plantilla tan personalizada
se puede encontrar en un artículo de revisión sobre el uso práctico de la terapia de mantenimiento y alivio (MART).8 Se puede usar una plantilla de plan de
acción similar para los pacientes que usan ICSformoterol solo según sea necesario.312
Los proveedores de atención médica deben familiarizarse con los planes de acción que sean relevantes para su sistema local de atención médica, las
opciones de tratamiento y el contexto cultural y de alfabetización. Los detalles de los ajustes de tratamiento específicos que se pueden recomendar
para los planes de acción escritos contra el asma se describen en el próximo capítulo (Cuadro 42, p.146).
Revisión periódica por un proveedor de atención médica o un trabajador de la salud capacitado
El tercer componente de la educación eficaz para el autocontrol del asma es la revisión periódica por parte de un proveedor de atención médica o un
trabajador de atención médica capacitado. Las consultas de seguimiento deben tener lugar a intervalos regulares. La revisión periódica debe incluir lo siguiente:
• Preguntar al
paciente si tiene alguna pregunta o inquietud.
Discutir problemas y proporcionar mensajes educativos adicionales según sea necesario; si está disponible, refiera al paciente a alguien
capacitado en educación sobre el asma.
• Evaluar el control del asma, los factores de riesgo de exacerbaciones y las comorbilidades.
Revise el nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del paciente (Cuadro 22, p.38).
Pregunte acerca de los brotes para identificar los factores contribuyentes y si la respuesta del paciente fue adecuada (p. ej., ¿se usó un
plan de acción?).
Revise el diario de síntomas o PEF del paciente, si lo lleva.
Valorar comorbilidades.
• Evaluar los problemas de tratamiento.
Observe al paciente usar su inhalador y corrija y vuelva a verificar la técnica si es necesario (Cuadro 322 p.100).
Evalúe la adherencia a la medicación y pregunte acerca de las barreras a la adherencia (Cuadro 323, p.102).
Pregunte sobre la adherencia a otras intervenciones (p. ej., dejar de fumar).
Revise el plan de acción para el asma y actualícelo si el nivel de control o tratamiento del asma ha cambiado. 479
Se ha demostrado que un aviso de una sola página para los médicos mejora la prestación de atención preventiva a los niños con asma durante las visitas al
consultorio.480 Es poco probable que el seguimiento por telesalud beneficie a los pacientes con asma que está bien controlada en un paso de tratamiento
bajo, pero puede ser de beneficio en aquellos con enfermedad grave en riesgo de ingreso hospitalario.474
Programas escolares para niños
Una revisión sistemática encontró que los estudios escolares (la mayoría realizados en los EE. UU. y Canadá) que incluyeron habilidades de
autocontrol para niños de 5 a 18 años se asociaron con una disminución del 30% en las visitas al departamento de emergencias y una disminución significativa
481
en las hospitalizaciones y en días de actividad reducida.
3.4. MANEJO DEL ASMA CON MULTIMORBILIDAD Y EN POBLACIONES ESPECÍFICAS
PUNTOS CLAVE
• La multimorbilidad es común en pacientes con enfermedades crónicas como el asma. Es importante identificar y manejar la multimorbilidad, ya que contribuye
al deterioro de la calidad de vida, al aumento de la utilización de la atención médica y a los efectos adversos de los medicamentos. Además, las
comorbilidades como la rinosinusitis, la obesidad y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) pueden contribuir a los síntomas respiratorios
y algunas contribuyen al control deficiente del asma.
• Para pacientes con disnea o sibilancias con el esfuerzo: o Distinguir entre
broncoconstricción inducida por el ejercicio (EIB) y síntomas que resultan de la obesidad o la falta de
aptitud o son el resultado de condiciones alternativas tales como obstrucción laríngea inducible.
o Brindar asesoramiento sobre prevención y manejo de BIE.
• Todos los adolescentes y adultos con asma deben recibir un tratamiento que contenga ICS para reducir el riesgo de exacerbaciones graves. Debe
tomarse todos los días o, como alternativa en el asma leve, junto con ICSformoterol según sea necesario para el alivio de los síntomas.
• Derivar a los pacientes con asma grave o difícil de tratar a un especialista o servicio de asma grave, después de abordar
problemas comunes como diagnóstico incorrecto, técnica de inhalación incorrecta, exposiciones ambientales continuas y mala adherencia (consulte la
Sección 3.5, p.120).
MANEJO DE LA MULTIMORBILIDAD
La multimorbilidad es un problema común en pacientes con enfermedades crónicas como el asma. Se asocia con una peor calidad de vida, una mayor utilización de
la atención médica y un aumento de los efectos adversos del tratamiento.175 La multimorbilidad es particularmente común entre las personas con asma
MATERIAL
grave o difícil de tratar. 104 El manejo CON DERECHOS
activo de comorbilidades DE AUTOR
como la rinosinusitis, NO
yC
la obesidad OPIAR
la Nimportante,
ERGE es I DISTRIBUIR
ya que estas afecciones
también pueden contribuir a la carga de síntomas respiratorios y dar lugar a interacciones con medicamentos. Algunas comorbilidades también contribuyen al
mal control del asma.482
Obesidad
Características clínicas
Tener sobrepeso u obesidad es un factor de riesgo para el asma infantil y las sibilancias, especialmente en las niñas.483 El asma es más difícil de controlar
en pacientes obesos.395398 Esto puede deberse a un tipo diferente de inflamación de las vías respiratorias, comorbilidades contribuyentes como la
obstrucción del sueño. apnea y ERGE, factores mecánicos u otros factores aún no definidos. Además, la falta de forma física y la reducción del volumen
pulmonar debido a la grasa abdominal pueden contribuir a la disnea.
Diagnóstico
Documente el índice de masa corporal (IMC) de todos los pacientes con asma. Debido a otros contribuyentes potenciales a la disnea y las sibilancias en pacientes
obesos, es importante confirmar el diagnóstico de asma con una medición objetiva de la limitación variable del flujo de aire espiratorio (Cuadro 12, p.25). El
asma es más común en los pacientes obesos que en los no obesos,62 pero tanto el sobrediagnóstico como el subdiagnóstico de asma ocurren en la obesidad.38,63
Gestión
Al igual que para otros pacientes con asma, los ICS son la base del tratamiento en pacientes obesos (Evidencia B), aunque su respuesta puede verse
reducida.398 La reducción de peso debe incluirse en el plan de tratamiento para pacientes obesos con asma (Evidencia B). El aumento de ejercicio por sí solo
parece ser insuficiente (Evidencia B). control, la función pulmonar, el estado de salud y reduce las 404 La pérdida de peso puede mejorar el asma
necesidades de medicación en pacientes obesos,400,401 pero los estudios generalmente han sido pequeños, la calidad de algunos estudios es
deficiente y las intervenciones y los resultados han sido variables. 399 Los resultados más llamativos se han observado después de la cirugía bariátrica,402,403,484
pero incluso una pérdida de peso del 5 al 10 % puede conducir a una mejoría.
control del asma y calidad de vida.404 Para pacientes con apnea obstructiva del sueño comórbida, un estudio mostró una reducción significativa
en las exacerbaciones moderadas con 6 meses de terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). 485
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
La ERGE puede causar síntomas como acidez estomacal y dolor epigástrico o en el pecho, y también es una causa común de tos seca.
Los síntomas y/o el diagnóstico de ERGE son más comunes en personas con asma que en la población general,482 pero esto puede deberse
en parte a que la tos se atribuye al asma; además, algunos medicamentos para el asma, como los agonistas beta2 y la teofilina,
provocan la relajación del esfínter esofágico inferior. El reflujo gastroesofágico asintomático no es una causa probable de asma mal
controlada.482
Diagnóstico
En pacientes con asma confirmada, se debe considerar la ERGE como una posible causa de tos seca; sin embargo, no tiene valor la detección
de ERGE en pacientes con asma no controlada (Evidencia A). Para pacientes con asma y síntomas que sugieran reflujo, se puede
considerar una prueba empírica de medicación antirreflujo, como un inhibidor de la bomba de protones o un agente de motilidad, como en la
población general. Si los síntomas no se resuelven, se pueden considerar investigaciones específicas como la monitorización del pH de 24 horas
o la endoscopia.
Gestión
Los ensayos clínicos de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con asma confirmada, la mayoría de los cuales tenían un
diagnóstico de ERGE, mostraron pequeños beneficios para la función pulmonar, pero ningún beneficio significativo para otros resultados del
asma.486,487 En un estudio de pacientes adultos con asma sintomática pero sin síntomas de ERGE, el tratamiento con dosis altas de inhibidores
de la bomba de protones no redujo los síntomas ni las exacerbaciones del asma.488 En general, los beneficios de los inhibidores de la bomba de
protones en el asma parecen estar limitados a pacientes con reflujo sintomático y síntomas respiratorios nocturnos.489 Otro tratamiento las
opciones incluyen agentes de motilidad, cambios en el estilo de vida y fundoplicatura. En resumen, el reflujo sintomático debe tratarse, pero los
pacientes con asma mal controlada no deben recibir tratamiento antirreflujo a menos que también tengan reflujo sintomático (Evidencia
A).487 Hay pocos datos disponibles para niños con síntomas de asma y síntomas de ERGE. 490,491
Ansiedad y depresión
Los síntomas de ansiedad y los trastornos psiquiátricos, particularmente los trastornos depresivos y de ansiedad, son más prevalentes entre las
personas con asma.492,493 La comorbilidad psiquiátrica también se asocia con un peor control de los síntomas del asma y la adherencia a la
medicación, y una peor calidad de vida relacionada con el asma.494 Los síntomas ansiosos y depresivos tienen se ha asociado con un aumento
de las exacerbaciones relacionadas con el asma y de las visitas a urgencias.495 Los ataques de pánico pueden confundirse con asma.
Diagnóstico
Aunque existen varias herramientas para el cribado de sintomatología ansiosa y depresiva en atención primaria, la mayoría no ha sido
validada en poblaciones asmáticas. Por lo tanto, las dificultades para distinguir la ansiedad o la depresión de los síntomas del asma pueden
conducir a un diagnóstico erróneo. Es importante estar alerta ante posibles depresiones y/o ansiedades en personas con asma, particularmente
cuando hay antecedentes previos de estas condiciones. Cuando corresponda, los pacientes deben ser derivados a psiquiatras o evaluados
con una herramienta de diagnóstico psiquiátrico específica de la enfermedad para identificar posibles casos de depresión y/o ansiedad.
Gestión
Ha habido pocos ensayos de tratamiento farmacológico y no farmacológico de buena calidad para la ansiedad o la depresión en pacientes con
asma, y los resultados son inconsistentes. Una revisión Cochrane de 15 ensayos controlados aleatorios de intervenciones psicológicas
para adultos con asma incluyó terapia cognitiva conductual, psicoeducación, relajación y biorretroalimentación.496 Los resultados para la ansiedad
fueron contradictorios y ninguno de los estudios encontró diferencias significativas en el tratamiento de la depresión. Se ha descrito que los
tratamientos farmacológicos y la terapia cognitivoconductual497 tienen cierto potencial en
pacientes con asma; sin embargo, la evidencia actual es limitada, con un pequeño número de estudios y deficiencias metodológicas.
Alergia alimentaria y anafilaxia.
En raras ocasiones, la alergia a los alimentos es un desencadenante de los síntomas del asma (<2 % de las personas con asma). En pacientes con
reacciones alérgicas inducidas por alimentos confirmadas (anafilaxia), el asma coexistente es un fuerte factor de riesgo para reacciones más graves
e incluso mortales. La anafilaxia inducida por alimentos a menudo se presenta como un asma potencialmente mortal.105 Un análisis de 63 muertes
relacionadas con la anafilaxia en los Estados Unidos señaló que casi todas tenían antecedentes de asma; los cacahuetes y las nueces de árbol fueron
los alimentos más comúnmente responsables.498 Un estudio del Reino Unido de 48 muertes relacionadas con la anafilaxia encontró que la mayoría recibía
tratamiento regular para el asma y que, en la mayoría de ellas, el asma estaba mal controlada.499
Diagnóstico
En pacientes con alergia alimentaria confirmada, es importante evaluar el asma. Los niños con alergia alimentaria tienen una probabilidad
cuatro veces mayor de tener asma en comparación con los niños sin alergia alimentaria.500 Derive a los pacientes con sospecha de alergia o
intolerancia alimentaria para una evaluación especializada de alergia. Esto puede incluir pruebas de alergia apropiadas, como pruebas
cutáneas y/o análisis de sangre para IgE específica. En ocasiones, pueden ser necesarios desafíos alimentarios cuidadosamente supervisados.
Gestión
Los pacientes que tienen una alergia alimentaria confirmada que los pone en riesgo de anafilaxia deben tener un autoinyector de epinefrina
disponible en todo momento y estar capacitados para usarlo. Ellos y su familia deben ser educados en estrategias apropiadas para
evitar alimentos, y en las notas médicas, deben marcarse como de alto riesgo. Es especialmente importante asegurarse de que su asma esté
bien controlada, que tengan un plan de acción por escrito, que comprendan la diferencia entre el asma y la anafilaxia, y que sean revisados
periódicamente.
Rinitis
La evidencia apoya claramente un vínculo entre las enfermedades de las vías respiratorias superiores e inferiores.501 La mayoría de los
pacientes con asma, ya sea alérgica o no alérgica, tienen rinitis concurrente, y entre el 10 y el 40 % de los pacientes con rinitis alérgica tienen
asma.502 Según la sensibilización y la exposición , la rinitis alérgica puede ser estacional (p. ej., polen de ambrosía o hierba), o perenne (p. ej.,
alérgenos de HDM, mascotas con pelo en el hogar) o intermitente (p. ej., mascotas con pelo en otros lugares).503 La rinitis se define como
irritación e inflamación de la mucosas de la nariz. La rinitis alérgica puede estar acompañada de síntomas oculares (conjuntivitis).
Diagnóstico
La rinitis se puede clasificar como alérgica o no alérgica dependiendo de si se demuestra sensibilización alérgica.
La variación de los síntomas según la estación o con la exposición ambiental (p. ej., mascotas con pelo, HDM, moho) sugiere rinitis
alérgica. Se debe programar un examen de las vías respiratorias superiores para los pacientes con asma grave.
Gestión
Las pautas basadas en la evidencia desarrolladas por Allergic Rhinitis in Asthma (ARIA)501 recomiendan los corticosteroides intranasales para
el tratamiento de la rinitis alérgica. En un estudio de casos y controles, el tratamiento de la rinitis con corticosteroides intranasales se asoció
con una menor necesidad de hospitalización relacionada con el asma y visitas al servicio de urgencias,504 pero un metanálisis encontró
una mejoría en los resultados del asma solo en pacientes que no recibieron también ICS.505
Rinosinusitis crónica con y sin pólipos nasales (CRSwNP y CRSsNP)
La rinosinusitis se define como la inflamación de la nariz y los senos paranasales caracterizada por más de dos síntomas que incluyen bloqueo/
obstrucción nasal y/o secreción nasal (goteo nasal anterior/posterior).506 Otros síntomas pueden
incluyen dolor/presión facial y/o reducción o pérdida del olfato. La sinusitis rara vez ocurre en ausencia de rinitis.
La rinosinusitis se define como aguda cuando los síntomas duran <12 semanas con resolución completa y crónica cuando los
síntomas ocurren la mayoría de los días durante al menos 12 semanas sin resolución completa.
La rinosinusitis crónica es una afección inflamatoria de los senos paranasales que abarca dos entidades clínicamente distintas: la rinosinusitis
crónica sin pólipos nasales (CRSsNP) y la rinosinusitis crónica con pólipos nasales (CRSwNP). 507
La heterogeneidad de la rinosinusitis crónica puede explicar la amplia variación en las tasas de prevalencia en la población general que oscilan
entre el 1 y el 10 % sin pólipos y el 4 % con pólipos. La rinosinusitis crónica se asocia con asma más grave, especialmente en pacientes con
pólipos nasales.508
Diagnóstico
La nasendoscopia y/o la tomografía computarizada (TC) de los senos paranasales pueden identificar cambios sugestivos de
rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales. En el asma grave, la presencia de pólipos nasales puede ayudar con la elección de la terapia
biológica (ver Cuadro 328, p.125).
Gestión
La rinosinusitis crónica, con o sin pólipos nasales, tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. Se han publicado pautas
sobre el manejo de la rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales.509,510 Pocos estudios controlados con placebo han evaluado
sistemáticamente el efecto del tratamiento y manejo adecuados de la rinosinusitis crónica en el control del asma. Un ensayo controlado con placebo
de mometasona nasal en adultos y niños con rinosinusitis crónica y asma mal controlada no mostró beneficios para los resultados del asma, lo
que sugiere que, si bien la rinosinusitis crónica puede contribuir a los síntomas respiratorios (p. ej., tos crónica), su tratamiento en pacientes
con asma debe dirigirse a los síntomas de la rinosinusitis en lugar de mejorar el control del asma.511
La terapia biológica dirigida a la inflamación T2 puede mejorar significativamente los síntomas debido a la rinosinusitis crónica con pólipos
nasales. En pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales, omalizumab, 512 mepolizumab513,514 y dupilumab515 mejoraron las
evaluaciones subjetivas y objetivas, incluidos los síntomas nasales y el tamaño de los pólipos, en comparación con el placebo.
MANEJO DEL ASMA DURANTE LA PANDEMIA DE COVID19
¿Las personas con asma tienen un mayor riesgo de COVID19 o COVID19 grave?
Las personas con asma no parecen tener un mayor riesgo de adquirir COVID19, y las revisiones sistemáticas no han mostrado un mayor
riesgo de COVID19 grave en personas con asma leve a moderada bien controlada. En general, los estudios hasta la fecha indican que las
personas con asma bien controlada no tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con COVID19,516,517 y en un metanálisis, la mortalidad
pareció ser menor que en personas sin asma.518 Sin embargo, el riesgo de muerte por COVID19 aumentó en personas que recientemente
habían necesitado OCS para su asma,516,519 y en pacientes hospitalizados con asma grave.519,520 Por lo tanto, es importante continuar
con un buen manejo del asma (como se describe en el Informe de estrategia de GINA), con estrategias para mantener un buen control
de los síntomas, reducir el riesgo de exacerbaciones graves y minimizar la necesidad de OCS. En un estudio de pacientes hospitalizados
de ≥50 años con COVID19, la mortalidad fue menor entre los asmáticos que usaban ICS que en pacientes sin una afección respiratoria
subyacente.520
En 2020 y 2021, muchos países vieron una reducción en las exacerbaciones del asma y las enfermedades relacionadas con la influenza. Las
razones no se conocen con precisión, pero pueden deberse al lavado de manos, las mascarillas y el distanciamiento social/físico que
redujeron la incidencia de otras infecciones respiratorias, incluida la influenza.521
Durante la pandemia, aconseje a los pacientes con asma que sigan tomando los medicamentos recetados para el asma, en particular los
medicamentos que contienen corticosteroides inhalados (ICS) y los corticosteroides orales (OCS) si se los recetan.
Es importante que los pacientes continúen tomando sus medicamentos recetados para el asma como de costumbre durante la pandemia
de COVID19. Esto incluye medicamentos que contienen ICS (solos o en combinación con un LABA) y terapia complementaria que
incluye terapia biológica para el asma grave. Dejar de usar ICS a menudo conduce a un empeoramiento potencialmente peligroso del asma.
Consulte el Capítulo 3.2 (pág. 53) para obtener información sobre medicamentos y regímenes para el asma y estrategias no farmacológicas, y el Capítulo 3.3 (pág. 98)
para obtener información sobre capacitación y capacitación en habilidades para el autocontrol del asma.
Para una pequeña proporción de pacientes con asma grave, a veces se pueden necesitar OCS a largo plazo, y es muy peligroso suspenderlos repentinamente.
Consulte el Capítulo 3.5 (pág. 120) para obtener consejos sobre la investigación y el manejo del asma grave y difícil de tratar, incluida la adición de terapia biológica
para minimizar el uso de OCS.
Aconseje a los pacientes que hablen con usted antes de suspender cualquier medicamento para el asma.
Asegúrese de que todos los pacientes tengan un plan de acción para el asma por escrito.
Un plan de acción escrito (impreso, digital o pictórico) le dice al paciente cómo reconocer el empeoramiento del asma, cómo aumentar sus medicamentos de alivio y
mantenimiento, y cuándo buscar ayuda médica. Es posible que se necesite un ciclo corto de OCS durante los ataques de asma graves (exacerbaciones). Consulte
el Cuadro 42 (p. 146) para obtener más información sobre las opciones de planes de acción específicos para aumentar los medicamentos de alivio (o los
medicamentos de alivio y de mantenimiento), según el régimen terapéutico habitual del paciente.
En la actualidad, no hay evidencia clara sobre cómo distinguir entre el empeoramiento del asma debido a infecciones virales respiratorias como el rinovirus y la
influenza y el COVID19.
Si el riesgo local de COVID19 es moderado o alto, evite el uso de nebulizadores cuando sea posible debido al riesgo de transmitir la infección a otros
pacientes/familiares y al personal sanitario.
Los nebulizadores pueden transmitir partículas virales respiratorias a distancias de al menos 1 m. El uso de nebulizadores para administrar el tratamiento
broncodilatador se limita principalmente al tratamiento del asma potencialmente mortal en entornos de cuidados intensivos. En cambio, para administrar un agonista
beta2 de acción corta para el asma aguda en adultos y niños, use un inhalador de dosis medida presurizado y un espaciador, con una boquilla o una máscara facial
bien ajustada, si es necesario. Consulte las instrucciones del fabricante sobre si un espaciador se puede esterilizar en autoclave. Si no es así (como es el caso de muchos
tipos de espaciadores), o en caso de duda, los espaciadores deben restringirse al uso de un solo paciente. Si se necesita el uso de un nebulizador en entornos donde es
posible la infección por COVID19, se deben seguir procedimientos estrictos de control de infecciones.
Recuerde a los pacientes que no compartan dispositivos inhaladores o espaciadores con miembros de la familia, para evitar la transmisión de infecciones.
Evitar la espirometría en pacientes con COVID19 confirmado/sospechoso
En los centros de atención médica, siga las recomendaciones locales de prueba de COVID19 y los procedimientos de control de infecciones si se necesita una
espirometría o una medición del flujo máximo.25 El uso de un filtro en línea minimiza el riesgo de transmisión durante la espirometría, pero muchos pacientes tosen
después de realizar la espirometría; antes de realizar la espirometría, instruya al paciente para que permanezca en la boquilla si siente la necesidad de toser.
Las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. se encuentran aquí. Si la espirometría no está
disponible debido a restricciones locales de control de infecciones y se necesita información sobre la función pulmonar, considere pedirles a los pacientes que
controlen la función pulmonar en casa.
Siga las recomendaciones de control de infecciones si se necesitan otros procedimientos que generen aerosoles
Otros procedimientos que generan aerosoles incluyen la oxigenoterapia (incluso con cánulas nasales), la inducción de esputo, la ventilación manual, la ventilación no
invasiva y la intubación. Las recomendaciones de los CDC se encuentran aquí. Siga los consejos de salud locales sobre estrategias de higiene y uso de equipo de
protección personal, a medida que haya nueva información disponible en su país o región.
El sitio web de los CDC proporciona información actualizada sobre COVID19 para profesionales de la salud aquí y para pacientes aquí.
El sitio web de la Organización Mundial de la Salud (OMS) brinda consejos integrales para los profesionales de la salud y los sistemas de salud sobre la prevención
y el manejo de la COVID19 aquí.
Manejo del asma si el paciente adquiere COVID19
Las personas con asma que adquieren COVID19 no tienen un mayor riesgo de COVID19 grave. Sin embargo, tenga en cuenta que las personas con asma
mal controlada (p. ej., necesidad reciente de OCS) tienen un mayor riesgo de hospitalización por enfermedad grave si adquieren COVID19.516,519,520
Aconseje a los pacientes que continúen tomando sus medicamentos habituales para el asma. Los pacientes con asma grave deben continuar con la terapia
biológica u OCS, si se prescriben.
Para reducir el riesgo de transmisión de infecciones, como se indicó anteriormente, evite el uso de nebulizadores cuando sea posible (use pMDI y espaciador
en su lugar), evite la espirometría e instruya a los pacientes para que eviten compartir inhaladores/espaciadores.
Antes de recetar terapias antivirales, consulte las pautas de prescripción locales. Verifique cuidadosamente las posibles interacciones entre la terapia para
el asma y la terapia para la COVID19. Por ejemplo, el nirmatrelvir reforzado con ritonavir (NMV/r) es un potente inhibidor de CYP3A4. Si bien es poco
probable que esto cause efectos adversos clínicamente importantes relacionados con los corticosteroides, debido a la corta duración del tratamiento anti
COVID19, tenga cuidado si considera recetar NMV/r para pacientes que toman ICS salmeterol o ICSvilanterol, ya que la interacción puede aumentar.
toxicidad cardíaca de los LABA.141 La información del producto indica que para los pacientes que toman ICSsalmeterol o ICSvilanterol, no se
recomienda el tratamiento concomitante con inhibidores de CYP3A4. Algunos sitios web de interacción de medicamentos recomiendan suspender el ICS
salmeterol o ICSvilanterol durante el tratamiento con NMV/r y durante algunos días después, pero esto puede aumentar el riesgo de una exacerbación del asma.
En su lugar, considere prescribir una terapia antiviral alternativa (si está disponible) o cambiar a ICS solo o ICSformoterol (si está disponible) durante la
duración de la terapia NVM/r y otros 5 días.141 Si cambia a un inhalador diferente, recuerde enseñar correctamente técnica con el nuevo inhalador.
Aconseje a las personas con asma que estén al día con las vacunas contra el COVID19
Se han estudiado y están en uso muchos tipos de vacunas contra el COVID19. Con el tiempo surgirá nueva evidencia sobre las vacunas, incluso en
personas con asma. En general, las reacciones alérgicas a las vacunas son raras. Los pacientes con antecedentes de reacción alérgica grave a un ingrediente
de la vacuna COVID19 (p. ej., polietilenglicol para Pfizer/BioNTech o Moderna, o polisorbato 80 para AstraZeneca o J&J/Janssen) deben recibir una vacuna
MATERIAL
COVID19 diferente. Sin embargo, CcON
las personas on aD ERECHOS
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pueden recibir vacunas contra el COVID19
de manera segura. Más detalles del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de EE. UU. están aquí. Como siempre, los pacientes deben hablar
con su proveedor de atención médica si tienen inquietudes. Siga los consejos locales sobre el seguimiento de los pacientes después de la vacunación
contra el COVID19.
Se aplican las precauciones habituales de vacunación. Por ejemplo, pregunte si el paciente tiene antecedentes de alergia a algún componente de la
vacuna, y si el paciente tiene fiebre u otra infección, retrase la vacunación hasta que esté bien.
Para las personas con asma grave, GINA sugiere que, si es posible, la primera dosis de terapia biológica y la vacuna COVID19 no se administren el mismo día,
para permitir que los efectos adversos de cualquiera se distingan más fácilmente.
Recuerde a las personas con asma que se vacunen contra la influenza anualmente (p.87). Los CDC (consejos aquí) ahora recomiendan que la vacuna
contra la influenza y la vacuna contra el COVID19 se puedan administrar el mismo día.
El consejo actual de los CDC es que donde hay una transmisión sustancial de COVID19, las personas estarán mejor
protegidas, incluso si están completamente vacunadas, si usan una máscara en lugares públicos cerrados. Más detalles están aquí.
Se publicarán consejos adicionales sobre el manejo del asma en el contexto de COVID19 en el sitio web de GINA (www.ginasthma.org) a medida que
estén disponibles.
MANEJO DEL ASMA EN POBLACIONES O ENTORNOS ESPECÍFICOS
Esta sección incluye consejos breves sobre el manejo del asma en poblaciones o entornos específicos en los que puede ser necesario modificar el
enfoque de tratamiento habitual. Consulte también la sección Diagnóstico de síntomas respiratorios en otros entornos del Capítulo 1 (p.30).
Países de bajos y medianos ingresos
En 2019, el 96 % de las muertes por asma y el 84 % de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) ocurrieron en países de ingresos bajos y
medianos (LMIC).4 Los síntomas del asma son similares en todo el mundo, pero el lenguaje de los pacientes puede diferir y las comorbilidades pueden variar según
las exposiciones ambientales, como el tabaquismo y la exposición a combustibles de biomasa, y la incidencia de infecciones respiratorias crónicas por
tuberculosis y VIH/SIDA.
Gestión
Los principios y objetivos fundamentales del tratamiento del asma son los mismos en los LMIC que en los países de altos ingresos, pero las barreras
comunes para la atención eficaz del asma a largo plazo incluyen la falta de disponibilidad y asequibilidad de los medicamentos inhalados, y la priorización de la
atención aguda sobre la atención crónica por sistemas de salud.4,7
Las recomendaciones de la OMS y la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares (La Unión)522 forman la base de los tratamientos
ofrecidos en muchos LMIC.7 La Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS523 incluye ICS, combinación de ICSformoterol y broncodilatadores. Los
espaciadores están incluidos en la lista de tecnología esencial de la OMS, pero rara vez están disponibles debido a los obstáculos para su fabricación o
compra, problemas prácticos de limpieza e inconvenientes para el uso ambulatorio. Se pueden hacer espaciadores efectivos sin costo alguno a partir de
botellas de plástico para bebidas.524
Los medicamentos seleccionados como "esenciales" no son necesariamente los más efectivos o convenientes, particularmente para pacientes con enfermedades
más graves, y una selección limitada no permite considerar las preferencias del paciente y la probabilidad de cumplimiento.
Sin embargo, los medicamentos que contienen ICS, cuando se proporcionan a grandes poblaciones, han logrado reducciones impresionantes en la mortalidad
y la morbilidad,525 incluso en los LMIC. En Brasil, la política gubernamental que garantiza el fácil acceso a los ICS en todo el país, sin costo alguno para los
pacientes, se asoció con una reducción del 34 % en las hospitalizaciones por asma.168 Prescribir ICSformoterol como analgésico, con (GINA Pasos 3–5) o sin
(Pasos 1–2) El ICSformoterol de mantenimiento proporciona el tratamiento del asma más seguro y eficaz para adolescentes y adultos, 167,213 y evita las
consecuencias conductuales de comenzar el tratamiento con SABA solo.
La inclusión de medicamentos esenciales para el asma en los formularios y las directrices no garantiza un suministro sostenido y equitativo a los pacientes. El
suministro de medicamentos en muchos países de ingresos bajos y medianos tiende a ser esporádico por una amplia variedad de razones, a veces
determinada por la capacidad de los gobiernos para pagar los suministros, problemas relacionados con la adquisición, mala administración y mantenimiento de
registros, y problemas en la cadena de suministro, en particular para dispensarios remotos.5,7
La disponibilidad de medicamentos para el asma varía ampliamente entre los LMIC, y algunos tienen solo broncodilatadores orales (tabletas/soluciones de
salbutamol y teofilina) complementados de vez en cuando con corticosteroides orales.9 Los broncodilatadores orales tienen un inicio de acción lento y más efectos
adversos que los SABA inhalados, y incluso ciclos ocasionales de OCS se asocian con un riesgo significativo de efectos adversos a corto plazo, como
neumonía y sepsis,526 y, en adultos, con efectos adversos a largo plazo, como osteoporosis y fracturas por fragilidad, cataratas y diabetes.309 El mayor (52
países) encuesta sobre la accesibilidad y asequibilidad de los medicamentos inhalados para el asma, realizada en 2011, informó que el salbutamol
estaba disponible en solo la mitad de los hospitales públicos; ICS estaba disponible en menos de una de cada cinco farmacias públicas y no en absoluto en 14
países.527
Obtener medicamentos para el asma a menudo representa un gasto doméstico catastrófico. Una revisión sistemática reciente de los datos publicados
sobre la disponibilidad, el costo y la asequibilidad de los medicamentos esenciales para el asma y la EPOC en los países de ingresos bajos y medianos
descubrió que en gran medida no estaban disponibles y eran inasequibles, en particular para los ICS y la combinación de ICSLABA.528 Esto significa que el
piedra angular esencial del tratamiento que logra reducciones sustanciales en la morbilidad y la mortalidad está fuera del alcance de la gran
mayoría de los niños, adolescentes y adultos del mundo que viven con asma.
No es aceptable en 2023 que los médicos tengan que controlar el asma con SABA y corticosteroides orales en lugar de tratamientos
preventivos que contienen ICS. La comunidad de investigación debe desarrollar y evaluar enfoques diseñados para eliminar las barreras a
la atención en entornos con recursos limitados. Una Resolución de la Asamblea Mundial de la Salud sobre el acceso equitativo a una atención
asequible, incluidos los medicamentos inhalados, para niños, adolescentes y adultos con asma, dondequiera que vivan en el mundo, sería un
valioso paso adelante, como se logró recientemente para el suministro de insulina para la diabetes. .529 GINA apoya firmemente esta
iniciativa.5
Mientras tanto, en general, el tratamiento de la Vía 2, aunque menos efectivo para reducir las exacerbaciones del asma, puede
considerarse preferible en entornos donde la disponibilidad actual o la asequibilidad restringen la capacidad de implementar el tratamiento
de la Vía 1. Las “otras opciones de controlador” en el Cuadro 312, aunque potencialmente menos costosas, pueden ser considerablemente
menos efectivas (p. ej., LTRA) o más dañinas (p. ej., OCS de mantenimiento), o no estar bien respaldadas por evidencia, especialmente
en entornos de bajos recursos ( ej., uso de un inhalador ICS de dosis baja cada vez que se toma un SABA para aliviar los síntomas). De estas
otras tres opciones de controlador, la tercera sería la más cercana a las recomendaciones preferidas en las Vías 1 y 2, ya que garantizaría
que se proporcionara un SCI, al menos durante los períodos sintomáticos.9
Adolescentes
El cuidado de los adolescentes con asma debe tener en cuenta los rápidos cambios físicos, emocionales, cognitivos y sociales que ocurren
durante la adolescencia. El control del asma puede mejorar o empeorar, aunque la remisión del asma se observa más comúnmente
en hombres que en mujeres.530 Las conductas exploratorias y de toma de riesgos, como fumar, ocurren con mayor frecuencia en
adolescentes con enfermedades crónicas que en adolescentes sanos.
En un amplio metanálisis de la adherencia a los ICS por parte de adolescentes y adultos jóvenes,174 la adherencia general fue del 28 % y ligeramente superior
en los menores de 18 años (36 %). Sin embargo, los datos de reabastecimiento de farmacia proporcionaron estimaciones más bajas de adherencia que las medidas
de autoinforme. Los predictores de la adherencia incluyeron la personalidad, las percepciones de la enfermedad y las creencias sobre el tratamiento.
Gestión
Los principios generales para el manejo de enfermedades crónicas en adolescentes han sido publicados por la OMS.531 Se debe alentar a los
adolescentes y a sus padres/cuidadores en la transición hacia el autocontrol del asma por parte del adolescente.532 Esto puede implicar la
transición de una atención médica pediátrica a una de adultos. instalación. La transición no debe basarse en la edad cronológica sino
en la etapa de desarrollo y la preparación, utilizando herramientas formales para evaluar la preparación alrededor de los 11 a 13 años
(momento/edad ideal no basada en evidencia). Los médicos deben apuntar a aumentar la autogestión, enfocando las consultas en
áreas en las que el joven no se siente seguro. Considere el uso de tecnología para ayudar con la adherencia y guiar a los jóvenes a aplicaciones
y herramientas basadas en la web para mejorar el conocimiento del asma. Se debe promover la concientización sobre el asma entre las
comunidades y los pares.
Durante las consultas, el adolescente debe ser visto por separado del padre/cuidador para que los temas delicados como el tabaquismo, la
adherencia y la salud mental se puedan discutir en privado y se acuerde la confidencialidad. Las estrategias de información y autogestión
deben adaptarse a la etapa de desarrollo psicosocial del paciente y al deseo de autonomía; los adolescentes a menudo se centran en los
resultados a corto plazo en lugar de a largo plazo. Se debe utilizar un enfoque empático para identificar creencias y comportamientos que
pueden ser barreras para un tratamiento óptimo; por ejemplo, los adolescentes pueden estar preocupados por el impacto del tratamiento en
sus capacidades físicas o sexuales.
Los regímenes de medicación deben adaptarse a las necesidades y el estilo de vida del adolescente, y deben organizarse revisiones periódicas
para que el régimen de medicación pueda ajustarse a las necesidades cambiantes. Se debe proporcionar información sobre recursos
locales amigables para los jóvenes y servicios de apoyo, cuando estén disponibles. En adolescentes con asma leve, el uso de dosis bajas
de ICSformoterol según necesidad redujo el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con SABA solo y sin necesidad de
tratamiento diario. El cambio en la altura desde el inicio en adolescentes más jóvenes fue significativamente mayor con formoterol ICS
según necesidad que con dosis bajas diarias de ICS más SABA según necesidad. 208
Broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE)
La actividad física es un estímulo importante para los síntomas del asma en muchos pacientes, y los síntomas y la
broncoconstricción suelen empeorar después de suspender el ejercicio. Sin embargo, la dificultad para respirar o las sibilancias durante el ejercicio
también pueden relacionarse con la obesidad o la falta de forma física, o con condiciones comórbidas o alternativas, como la obstrucción
laríngea inducible.47,52
Gestión
El tratamiento regular con ICS reduce significativamente EIB52 (Evidencia A). El entrenamiento y un calentamiento suficiente reducen la
incidencia y la gravedad de BIE52 (Evidencia A). Tomar SABA, LABA o cromonas antes del ejercicio previene la EIB (Evidencia A), pero se
desarrolla tolerancia a los efectos protectores de SABA y LABA contra la EIB con regularidad (más de
una vez al día) (Evidencia A). 52 Sin embargo, en un estudio de 6 semanas en pacientes con asma leve, dosis bajas de budesonida
formoterol, tomado según sea necesario para el alivio de los síntomas y antes del ejercicio, no fue inferior para reducir la EIB a los ICS diarios
regulares con SABA según sea necesario.214 Se necesitan más estudios, pero esto sugiere que los pacientes con asma leve a quienes se les ICS
formoterol en dosis bajas para prevenir las exacerbaciones y controlar los síntomas pueden usar el mismo medicamento antes del ejercicio, si
es necesario, y no es necesario prescribir un SABA para uso previo al ejercicio (Evidencia B).
Los pMDI de cromona se han descontinuado a nivel mundial.
El avance de EIB a menudo indica asma mal controlada, y la intensificación del tratamiento que contiene ICS (después de verificar la técnica del
inhalador y la adherencia) generalmente da como resultado la reducción de los síntomas relacionados con el ejercicio.
Atletas
Los atletas, en particular los que cMATERIAL
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fecciones
respiratorias en comparación con
los no atletas. Experimentan una mayor prevalencia de asma, BIE, rinitis alérgica o no alérgica, tos crónica, obstrucción laríngea inducible e
infecciones respiratorias recurrentes. La hiperreactividad de las vías respiratorias es común en los atletas de élite, a menudo sin síntomas
informados. El asma en atletas de élite se caracteriza comúnmente por una menor correlación entre los síntomas y la función pulmonar; mayores
volúmenes pulmonares y flujos espiratorios; menos inflamación eosinofílica de las vías respiratorias; más dificultad para controlar los
síntomas; y alguna mejora en la disfunción de las vías respiratorias después de la interrupción del entrenamiento.
Gestión
Las medidas preventivas para evitar una alta exposición a contaminantes del aire, alérgenos (si están sensibilizados) y niveles de cloro en las
piscinas, particularmente durante los períodos de entrenamiento, deben discutirse con el atleta. Deben evitar entrenar en condiciones de frío
extremo o contaminación (Evidencia C), y deben documentarse los efectos de cualquier ensayo terapéutico de medicamentos para el asma. Se
recomienda una terapia antiinflamatoria adecuada, especialmente ICS; la minimización del uso de agonistas beta2 ayudará a evitar el
desarrollo de tolerancia.52 La información sobre el tratamiento del asma inducida por el ejercicio en atletas se puede encontrar en un Informe del
Grupo de Trabajo Conjunto preparado por la Sociedad Respiratoria Europea, la Academia Europea de Alergia y Immunology, and Global
Allergy and Asthma European Network (GA(2)LEN)533 y en el sitio web de la Agencia Mundial Antidopaje (www.wadaama.org).
El embarazo
El control del asma a menudo cambia durante el embarazo; en aproximadamente un tercio de las mujeres los síntomas del asma empeoran, en
un tercio mejoran y en el tercio restante permanecen sin cambios.534 Las exacerbaciones son comunes en el embarazo, particularmente
en el segundo trimestre.106 Exacerbaciones y mal control del asma durante el embarazo puede deberse a cambios mecánicos u hormonales, o al
cese o reducción de los medicamentos para el asma debido a preocupaciones de la madre
y/o el proveedor de atención médica. Las mujeres embarazadas parecen ser particularmente susceptibles a los efectos de las infecciones
respiratorias virales,535 incluida la influenza.
Las exacerbaciones y el control deficiente de los síntomas se asocian con peores resultados tanto para el bebé (parto prematuro, bajo peso al
nacer, aumento de la mortalidad perinatal) como para la madre (preeclampsia).106 Los factores de riesgo para las exacerbaciones del asma
durante el embarazo incluyen asma grave, multiparidad , etnia negra, depresión y ansiedad, tabaquismo actual, edad >35 años y obesidad.
Abordar estos factores de riesgo puede no solo reducir el riesgo de exacerbaciones, sino también el riesgo de resultados perinatales adversos.
536 Si el asma está bien controlada durante el embarazo, el riesgo de complicaciones maternas o fetales adversas es mínimo o nulo.54
Gestión
Aunque existe una preocupación general sobre el uso de cualquier medicamento durante el embarazo, las ventajas de tratar activamente el asma
en el embarazo superan considerablemente los riesgos potenciales de los medicamentos habituales para el asma54 (Evidencia A). Por ello, se
justifica el uso de medicamentos para lograr un buen control de los síntomas y prevenir las agudizaciones, aun cuando no se haya
demostrado de forma inequívoca su seguridad en el embarazo. El uso de ICS, agonistas beta2, montelukast o teofilina no se asocia con una
mayor incidencia de anomalías fetales.537
Es importante destacar que los ICS reducen el riesgo de exacerbaciones del asma durante el embarazo54,538,539 (Evidencia A), y el cese
de los ICS durante el embarazo es un factor de riesgo significativo para las exacerbaciones106 (Evidencia A). Un estudio que utilizó datos
administrativos informó que el asma materna no controlada aumentó el riesgo de asma de inicio temprano en la descendencia.540 Un
estudio informó que un algoritmo de tratamiento en mujeres embarazadas no fumadoras basado en FeNO y ACQ mensuales se asoció con
significativamente menos exacerbaciones y mejor resultados fetales que un algoritmo basado solo en ACQ.541 Sin embargo, el algoritmo solo
de ACQ no reflejó las recomendaciones clínicas actuales, ya que los LABA se introdujeron solo después de que los ICS se aumentaron a una
dosis media, y los ICS pudieron suspenderse; El 58% de las mujeres en el grupo de ACQ solo estaban siendo tratadas sin ICS al final del
embarazo. En un estudio de seguimiento después de 4 a 6 años, la prevalencia de asma fue un 50 % más baja tanto en los hijos de mujeres en
el grupo FeNO como en los hijos de mujeres que recibieron ICS en el grupo ACQ, en comparación con las mujeres en el grupo clínico que no
recibió ICS.542 El uso de ICS al principio del embarazo (antes de la aleatorización en las semanas 12 a 20) también pareció proteger contra el
asma en el niño.542
En general, dada la evidencia en el embarazo y la infancia de los resultados adversos de las exacerbaciones durante el embarazo (Evidencia
A),54 incluso debido a la falta de ICS o la mala adherencia,106 y la evidencia de la seguridad de las dosis habituales de ICS y LABA
(Evidencia A), 537 se debe dar baja prioridad a la reducción gradual del tratamiento (sin importar cómo se guíe) hasta después del parto
(Evidencia D), y los ICS no deben suspenderse en preparación para el embarazo o durante el embarazo (Evidencia C).
A pesar de la falta de evidencia sobre los efectos adversos del tratamiento del asma durante el embarazo, muchas mujeres y médicos
siguen preocupados.543 Se debe advertir a las pacientes asmáticas embarazadas que el asma mal controlada y las exacerbaciones
representan un riesgo mucho mayor para su bebé que los tratamientos actuales para el asma. Los recursos educativos sobre el control
del asma durante el embarazo pueden proporcionar tranquilidad adicional.544 Durante el embarazo, se recomienda el control mensual del
asma.544 Es factible que esto se logre mediante la colaboración médicofarmacéutico, con control telefónico mensual del control de los
síntomas del asma.545 Un estudio de observación Un estudio encontró que las mujeres embarazadas cuyo asma estaba bien controlada sin
terapia de control y que no tenían antecedentes de exacerbaciones previas tenían un bajo riesgo de exacerbaciones durante el embarazo.546 Sin
embargo, estas mujeres aún deben ser monitoreadas de cerca.
547 Un estudio de
registro Para mujeres con asma grave, la evidencia sobre el uso de terapias biológicas durante el embarazo es escasa.
no encontró evidencia de un mayor riesgo de malformaciones congénitas mayores cuando las madres recibieron omalizumab durante el
embarazo. Se debe advertir a las mujeres que los riesgos potenciales asociados con la exposición biológica durante el embarazo deben
sopesarse frente a los riesgos para ellas y sus hijos causados por el asma no controlada.548
Las infecciones respiratorias deben ser monitoreadas y manejadas apropiadamente durante el embarazo.535 Durante las exacerbaciones
agudas del asma, es menos probable que las mujeres embarazadas reciban un tratamiento adecuado que las pacientes no embarazadas.106
Para evitar la hipoxia fetal, es importante manejar agresivamente las exacerbaciones agudas del asma durante el embarazo. con SABA, oxígeno
y administración temprana de corticoides sistémicos.
Durante el trabajo de parto y el parto, se deben tomar los medicamentos de mantenimiento habituales, con alivio si es necesario. Las exacerbaciones
agudas durante el trabajo de parto y el parto son poco comunes, pero la broncoconstricción puede ser inducida por hiperventilación durante el
trabajo de parto y debe tratarse con SABA. Se puede observar hipoglucemia neonatal, especialmente en bebés prematuros, cuando se han
administrado dosis altas de betaagonistas en las últimas 48 horas antes del parto. Si se han administrado dosis altas de SABA durante el trabajo
de parto y el parto, se deben controlar los niveles de glucosa en sangre del bebé (especialmente si es prematuro) durante las primeras 24 horas.549
Una revisión de las guías de asma para el manejo del asma durante el embarazo destacó la necesidad de una mayor claridad en las
550
recomendaciones actuales y la necesidad de más ECA entre pacientes embarazadas con asma.
Mujeres: asma perimenstrual (asma catamenial)
En aproximadamente el 20% de las mujeres, el asma empeora en la fase premenstrual. Estas mujeres tienden a ser mayores, tienen un asma más
grave, un IMC más alto, una duración más prolongada del asma y una mayor probabilidad de enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina
(ERAE). Con mayor frecuencia tienen dismenorrea, síndrome premenstrual, ciclos menstruales más cortos y sangrado menstrual más prolongado.
El papel de los niveles hormonales y la inflamación sistémica sigue sin estar claro.551
Gestión
Además de las estrategias habituales para el tratamiento del asma, los anticonceptivos orales y/o los antagonistas de los receptores
de leucotrienos pueden ser útiles (Nivel de evidencia D).551 Se necesita más investigación.
asma ocupacional
En el entorno laboral, la rinitis a menudo precede al desarrollo del asma (ver p.30 sobre el diagnóstico de asma ocupacional). Una vez
MATERIAL
que un paciente se ha sensibilizado CON
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los síntomas puede ser
extremadamente bajo; las exacerbaciones resultantes se vuelven cada vez más graves y, con la exposición continua, pueden producirse
síntomas persistentes y una limitación irreversible del flujo de aire.49
Gestión
Hay información detallada disponible en las pautas basadas en la evidencia sobre el manejo del asma ocupacional.49 Se debe preguntar a todos
los pacientes con asma de inicio en la edad adulta sobre su historial laboral y otras exposiciones (Evidencia A). La identificación temprana
y la eliminación de los sensibilizantes ocupacionales y el retiro de los pacientes sensibilizados de cualquier exposición adicional son
aspectos importantes del manejo del asma ocupacional (Evidencia A). Los intentos de reducir la exposición ocupacional han tenido
éxito, especialmente en entornos industriales.49 Se puede lograr una minimización rentable de la sensibilización al látex mediante el uso de
guantes bajos en alérgenos sin talco en lugar de guantes de látex con talco.49 Los pacientes con sospecha o confirmación de asma ocupacional
deben ser derivado para valoración y asesoramiento de expertos, si se dispone de ellos, por las implicaciones económicas y legales del
diagnóstico (Evidencia A).
Los ancianos
La función pulmonar generalmente disminuye con la mayor duración del asma y el aumento de la edad, debido a la rigidez de la pared torácica, la
reducción de la función de los músculos respiratorios, la pérdida del retroceso elástico y la remodelación de la pared de las vías respiratorias.
Es posible que los pacientes mayores no informen síntomas de asma y atribuyan la disnea al envejecimiento normal o a comorbilidades, como
enfermedades cardiovasculares y obesidad . excepto en fumadores actuales o exfumadores.555 La artritis comórbida puede contribuir a la
reducción de la capacidad de ejercicio y la falta de forma física, y dificultar el uso del dispositivo inhalador. Los costos del asma pueden ser
más altos entre los pacientes mayores, debido a las mayores tasas de hospitalización y costos de medicamentos.553
Gestión
Las decisiones sobre el manejo del asma en personas mayores con asma deben tener en cuenta tanto los objetivos habituales de control de
síntomas y minimización de riesgos como el impacto de las comorbilidades, los tratamientos concurrentes y la falta de habilidades de
autocontrol.552,553 Datos sobre la eficacia de los medicamentos para el asma en los ancianos son limitados porque estos pacientes a menudo
se excluyen de los principales ensayos clínicos. Los efectos secundarios de los agonistas beta2, como la cardiotoxicidad, los corticosteroides
que efectos como los hematomas en la piel, la osteoporosis y las fracturas por secundarios 556 y las cataratas, son más frecuentes en los ancianos
fragilidad en los adultos más jóvenes.552 El aclaramiento de la teofilina también se reduce.552 Los ancianos Se debe preguntar a los pacientes
acerca de todos los demás medicamentos que están tomando, incluidas las gotas para los ojos, y se deben considerar las posibles interacciones
farmacológicas. Se deben considerar factores como la artritis, la debilidad muscular, la visión deficiente y el flujo inspiratorio al elegir dispositivos
inhaladores para pacientes mayores,553,557 y se debe verificar la técnica del inhalador en cada visita. Los pacientes mayores pueden tener
dificultades con los regímenes de medicación complejos y, en la medida de lo posible, se debe evitar la prescripción de varios dispositivos de
inhalación. Es posible que se necesiten versiones en letra grande para la información escrita, como los planes de acción para el asma. Los
pacientes con deterioro cognitivo pueden necesitar un cuidador que los ayude a usar sus medicamentos para el asma. Para el diagnóstico y
tratamiento inicial de pacientes con superposición de asmaEPOC, consulte el Capítulo 5, p.159.
Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (ERAE)
El cuadro clínico y el curso de la EREA (anteriormente llamada asma inducida por aspirina) están bien establecidos.371 Comienza con
congestión nasal y anosmia, y progresa a rinosinusitis crónica con pólipos nasales que vuelven a crecer rápidamente después de la
cirugía. Posteriormente se desarrollan asma e hipersensibilidad a la aspirina y los NSAID. Después de la ingestión de aspirina o NSAID,
se desarrolla un ataque de asma agudo en minutos a 1 a 2 horas. Por lo general, se acompaña de rinorrea, obstrucción nasal, irritación
conjuntival y rubor escarlata en la cabeza y el cuello, y en ocasiones puede progresar a broncoespasmo grave, shock, pérdida del
conocimiento y paro respiratorio . función pulmonar y asma grave,560,561 y con mayor necesidad de atención de emergencia.561 La prevalencia
MATERIAL
de EREA es del 7 % en la población CON
de D
general ERECHOS
adultos DE yA dUTOR
con asma el 15 % eNn
O COPIAR
asma NI DISTRIBUIR
grave.561,562
Diagnóstico
Una historia de exacerbación después de la ingestión de aspirina u otros AINE es altamente sugestiva de AERD. La provocación con aspirina
(oral, bronquial o nasal) es el estándar de oro para el diagnóstico563,564 ya que no existen pruebas in vitro fiables , pero las pruebas de
provocación con aspirina oral solo deben realizarse en un centro especializado con capacidad de reanimación cardiopulmonar debido al alto
riesgo de reacciones.563,564 Las provocaciones nasales y bronquiales (por inhalación) con lisina aspirina son más seguras que las
provocaciones orales y se pueden realizar de forma segura en centros de alergia.564,565
Gestión
Los pacientes con AERD deben evitar los productos que contienen aspirina o AINE y otros medicamentos que inhiben la
ciclooxigenasa1 (COX1), pero esto no previene la progresión de la enfermedad. Cuando se indique un AINE para otras afecciones médicas,
se puede considerar un inhibidor de la COX2 (p. ej., celecoxib o etoricoxib) o paracetamol (acetaminofeno)566,567 con la
supervisión y observación adecuadas del proveedor de atención médica durante al menos 2 horas después de la
administración568 (Evidencia B). Los ICS son el pilar de la terapia del asma en la EREA, pero a veces se requieren OCS; LTRA también
puede ser útil559,568 (Evidencia B), pero tenga en cuenta la advertencia de la FDA de 2020 sobre los efectos adversos con montelukast.236
Consulte el Capítulo 3.5 (p.120) para conocer las opciones de tratamiento para pacientes con asma grave. Una opción adicional
es la desensibilización con aspirina, que se puede realizar bajo la atención de un especialista en una clínica u hospital.569 La
desensibilización a la aspirina seguida de un tratamiento diario con aspirina puede mejorar significativamente los síntomas de las vías
respiratorias superiores y la calidad de vida en general, disminuir la recurrencia de pólipos nasales, reducir la necesidad de para OCS y
cirugía sinusal, y mejoran las puntuaciones nasales y de asma, pero pocos estudios doble ciego han examinado los resultados del asma.
564,570,571 La desensibilización con aspirina se asocia con un riesgo significativamente mayor de efectos adversos como gastritis y hemorragia gastroin
Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)
La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una enfermedad pulmonar compleja caracterizada por episodios repetidos de sibilancias,
opacidades pulmonares pasajeras y desarrollo de bronquiectasias, a veces con malestar general, pérdida de peso y hemoptisis. Algunos
pacientes expectoran tapones de esputo de color marrón. ABPA se diagnostica con mayor frecuencia en personas con asma o fibrosis
quística, debido a una respuesta de hipersensibilidad a Aspergillus fumigatus, un moho común en interiores y exteriores.
Diagnóstico
El diagnóstico de ABPA se basa en criterios compuestos que incluyen una reacción de hipersensibilidad inmediata a A. fumigatus, IgE
sérica total, IgG específica a A. fumigatus, características radiológicas y eosinófilos en sangre . en el asma, particularmente en el asma
grave, donde a veces se denomina "asma grave con sensibilización fúngica".
Gestión
La terapia actual de primera línea es con corticosteroides orales (p. ej., un ciclo de reducción gradual de 4 meses), con itraconazol
reservado para aquellos con exacerbaciones o que requieren OCS a largo plazo . inhibidor del citocromo P450) y medicamentos
para el asma. Estas interacciones pueden aumentar el riesgo de efectos adversos de los ICS, como la supresión suprarrenal y el síndrome
de Cushing, y pueden aumentar el riesgo de efectos adversos cardiovasculares de algunos LABA (salmeterol y vilanterol).141 No se
recomienda el uso concomitante, por lo que puede ser apropiado cambie el tratamiento con ICSLABA a un producto
alternativo como budesonida formoterol o mometasonaformoterol durante la duración del tratamiento con itraconazol. 141
Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en pacientes con asma grave y ABPA encontró significativamente menos
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con lacebo.576 TDambién
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ABPA con benralizumab, dupilumab y mepolizumab.
En pacientes con ABPA y bronquiectasias, se recomienda fisioterapia regular y drenaje diario. Los pacientes deben ser referidos para
investigación y atención especializada si está disponible.
El asma grave y difícil de tratar se trata en la siguiente sección, el Capítulo 3.5.
cirugía y asma
No hay evidencia de un mayor riesgo perioperatorio para la población general con asma.577 Sin embargo, existe un mayor riesgo
para los pacientes con EPOC,577 y esto también puede aplicarse a los pacientes con asma con FEV1 reducido. La incidencia de
broncoespasmo perioperatorio grave en personas con asma es baja, pero puede poner en peligro la vida.578
Gestión
Para la cirugía electiva, se debe prestar atención meticulosa antes de la operación para lograr un buen control del asma, como se detalla
en otra parte de este capítulo, especialmente para pacientes con asma más grave, síntomas no controlados, antecedentes de
exacerbación o limitación persistente del flujo de aire (Evidencia B) .578 Para pacientes que requieren cirugía de emergencia, los riesgos de
proceder sin lograr primero un buen control del asma deben sopesarse frente a la necesidad de una cirugía inmediata. Los pacientes que
toman dosis altas de ICS a largo plazo o que han recibido OCS durante más de 2 semanas durante los 6 meses anteriores deben recibir
hidrocortisona en el perioperatorio, ya que tienen riesgo de crisis suprarrenal en el contexto de la cirugía (Evidencia B) .579 Más Los
problemas intraoperatorios inmediatos relacionados con el manejo del asma se revisan en detalle en otra parte.578 Para todos los
pacientes, es importante mantener la terapia prescrita que contiene ICS durante el período perioperatorio.
Los viajes aéreos y el asma
La British Thoracic Society (BTS) publicó en 2022 consejos prácticos para personas con enfermedades respiratorias que viajan en avión.580 Los
consejos para personas con asma incluían la optimización del tratamiento antes del vuelo, llevar todos los medicamentos para el asma y el espaciador (si
se usa) en la cabina para permitir el acceso inmediato durante el vuelo (y en caso de extravío del equipaje facturado), y llevar una copia del plan de
acción contra el asma del paciente.
3.5. ASMA DIFÍCIL DE TRATAR Y GRAVE EN ADULTOS Y ADOLESCENTES
PUNTOS CLAVE
¿Cuáles son el asma grave y difícil de tratar?
• El asma difícil de tratar es el asma que no se controla a pesar de la prescripción de un tratamiento con ICSLABA en dosis
medias o altas o que requiere un tratamiento con ICSLABA en dosis altas para mantener un buen control de los síntomas
y reducir las exacerbaciones. No significa un 'paciente difícil'.
• El asma grave es el asma que no se controla a pesar de la adherencia al tratamiento optimizado con dosis altas de ICSLABA y el
tratamiento de los factores contribuyentes, o que empeora cuando se reduce el tratamiento con dosis altas. Aproximadamente
del 3 al 10% de las personas con asma tienen asma grave.
• El asma grave supone una gran carga física, mental, emocional, social y económica para los pacientes. es a menudo
asociado a multimorbilidad.
¿Cómo deben ser evaluados estos pacientes?
• Evaluar a todos los pacientes con asma difícil de tratar para confirmar el diagnóstico de asma e identificar y controlar los factores que
pueden estar contribuyendo a los síntomas, la mala calidad de vida o las exacerbaciones.
• Derive a un experto en cualquier etapa, o si el asma no mejora en respuesta a la optimización del tratamiento. • Para pacientes
con síntomas persistentes y/o exacerbaciones a pesar de dosis altas de ICS, el cuadro clínico o inflamatorio
se debe evaluar el fenotipo, ya que esto puede guiar la selección del tratamiento complementario.
Manejo del asma grave
• Según el fenotipo inflamatorio y otras características clínicas, los tratamientos complementarios para el asma grave incluyen
LAMA, LTRA, azitromicina en dosis bajas (adultos) y agentes biológicos para el asma grave.
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• Los OCS de mantenimiento ON dD ERECHOS
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no hay otras opciones disponibles,
debido a sus efectos secundarios graves a largo plazo.
• Evaluar la respuesta a cualquier tratamiento adicional, detener los tratamientos ineficaces y considerar otras opciones.
• Utilizar la atención de un equipo multidisciplinario especializado para el asma grave, si está disponible.
• Para los pacientes con asma grave, seguir optimizando la atención al paciente en colaboración con la atención primaria
clínico, y teniendo en cuenta las necesidades sociales y emocionales del paciente.
• Invite a los pacientes con asma grave a inscribirse en un registro o ensayo clínico, si está disponible y es relevante, para ayudar a llenar los
vacíos de evidencia.
Consulte los Cuadros 326 a 329 (a partir de la página 123) para ver el árbol de decisiones de asma grave de GINA.
Aunque la mayoría de los pacientes pueden lograr el objetivo de un asma bien controlada, el asma de algunos pacientes no estará bien
controlada incluso con una terapia óptima. Esta sección también se publica por separado como una guía breve de GINA para
profesionales de la salud: Asma grave y difícil de tratar en pacientes adolescentes y adultos. Diagnóstico y Manejo. V4.0, 2023 (Guía para el
asma grave), disponible para descargar o solicitar desde el sitio web de GINA (www.ginasthma.org).
Otros recursos sobre el asma grave incluyen un conjunto de herramientas en línea publicado por el Centro Australiano de Excelencia
en Asma Severa (www.toolkit.severeasthma.org.au).
DEFINICIONES: ASMA NO CONTROLADA, DIFÍCIL DE TRATAR Y SEVERA
La comprensión de las definiciones de asma grave y difícil de tratar comienza con el concepto de asma no controlada.
El asma no controlada incluye uno o ambos de los siguientes:
• Control deficiente de los síntomas (síntomas frecuentes o uso de analgésicos, actividad limitada por el asma, despertar nocturno debido a
asma)
• Exacerbaciones frecuentes (≥2/año) que requieren OCS, o exacerbaciones graves (≥1/año) que requieren hospitalización.
El asma difícil de tratar159 es el asma que no se controla a pesar de la prescripción de ICS en dosis medias o altas con un segundo controlador
(generalmente un LABA) o con OCS de mantenimiento, o que requiere tratamiento en dosis altas para mantener un buen control de los síntomas y
reducir la riesgo de exacerbaciones.159 No significa un 'paciente difícil'. En muchos casos, el asma puede parecer difícil de tratar debido a factores
modificables, como una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia, tabaquismo o comorbilidades, o porque el diagnóstico es incorrecto.
El asma grave159 es un subgrupo de asma difícil de tratar (Cuadro 315). Significa asma que no está controlada a pesar de la adherencia al
tratamiento con dosis altas optimizadas de ICSLABA y el manejo de los factores contribuyentes, o que empeora cuando se disminuye el
tratamiento con dosis altas.159 En la actualidad, por lo tanto, " asma grave" es una etiqueta retrospectiva. A veces se denomina "asma refractario
grave"159, ya que se define por ser relativamente refractario al tratamiento inhalado en dosis altas. Sin embargo, con el advenimiento de las
terapias biológicas, la palabra "refractario" ya no es apropiada.
El asma no se clasifica como grave si mejora notablemente cuando se abordan los factores contribuyentes, como la técnica del inhalador y la
adherencia.159
PREVALENCIA: ¿CUÁNTAS PERSONAS TIENEN ASMA GRAVE?
Un estudio en los Países Bajos estimó que alrededor del 3,7 % de los pacientes con asma tienen asma grave, según el número de pacientes a los que se
les recetó una dosis alta de ICSLABA,
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(mediante el Cuestionario de Control del Asma) y tenía buena adherencia y técnica de inhalación (Cuadro 315). 581
Recuadro 325. ¿Qué proporción de adultos tiene asma grave o difícil de tratar?
Ver lista de abreviaturas (p.21). Datos de los Países Bajos, informados por Hekking et al (2015)581
IMPORTANCIA: EL IMPACTO DEL ASMA GRAVE
La perspectiva del paciente
Los pacientes con asma grave experimentan una gran carga de síntomas, exacerbaciones y efectos secundarios de la medicación.
La dificultad para respirar, las sibilancias, la opresión en el pecho y la tos frecuentes interfieren con la vida cotidiana, el sueño y la actividad física, y los pacientes
a menudo tienen exacerbaciones aterradoras o impredecibles (también llamadas ataques o brotes graves).
Los efectos secundarios de los medicamentos son particularmente comunes y problemáticos con los OCS,308 que en el pasado fueron un pilar del
tratamiento para el asma grave. Los efectos adversos de los OCS frecuentes o prolongados incluyen obesidad, diabetes, osteoporosis y fracturas por fragilidad,
556 cataratas, hipertensión y supresión suprarrenal; los efectos secundarios psicológicos, como la depresión y la ansiedad, son particularmente preocupantes
para los pacientes.582 Incluso el uso de OCS a corto plazo se asocia con trastornos del sueño y un mayor riesgo de infección, fractura y tromboembolismo.526
Las estrategias para minimizar la necesidad de OCS son, por lo tanto, una gran prioridad. prioridad.
El asma grave a menudo interfiere con la vida familiar, social y laboral, limita las opciones de carrera y de vacaciones y afecta la salud emocional y
mental. Los pacientes con asma grave a menudo se sienten solos e incomprendidos, ya que su experiencia es muy diferente a la de la mayoría de
las personas con asma.582
Adolescentes con asma grave
Los años de la adolescencia son una época de gran desarrollo psicológico y fisiológico que puede influir en el control del asma. Es vital asegurarse de
que el joven tenga una buena comprensión de su condición y tratamiento y el conocimiento apropiado para permitir el autocuidado con apoyo. El proceso de
transición de la atención pediátrica a la de adultos debe ayudar a apoyar al joven para que adquiera una mayor autonomía y responsabilidad por su propia
salud y bienestar.
El asma grave puede mejorar en 3 años en aproximadamente el 30 % de los adolescentes masculinos y femeninos; el único predictor de que el asma se tornara
no grave fue un valor inicial más alto de eosinófilos en sangre.583 Se necesitan estudios con un tiempo de seguimiento más prolongado.
Utilización y costos de atención médica
El asma grave tiene costos de atención médica muy altos debido a los medicamentos, las visitas al médico, las hospitalizaciones y los costos de los efectos
secundarios de los OCS. En un estudio del Reino Unido, los costos de atención médica por paciente fueron más altos que los de la diabetes tipo 2, el accidente
cerebrovascular o la EPOC.584 En un estudio canadiense, se estimó que el asma grave no controlada representa más del 60 % de los costos del asma.585
Los pacientes con asma grave y sus familias también soportan una carga financiera significativa, no solo por la atención médica y los medicamentos, sino
también por la pérdida de ingresos y de opciones profesionales.
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL ASMA DIFÍCIL DE TRATAR Y GRAVE
El árbol de decisiones clínicas que comienza en la página 123 proporciona información breve sobre lo que se debe considerar en cada fase del diagnóstico
y manejo del asma grave y difícil de tratar. El árbol de decisiones se divide en tres grandes
áreas:
• Las secciones 1 a 4 (verde) son para uso en atención primaria y/o atención especializada. • Las
secciones 5 a 8 (azul) son principalmente relevantes para los especialistas respiratorios. •
Las secciones 9 y 10 (marrón) tratan sobre el mantenimiento de la atención colaborativa continua entre el paciente, el médico de atención primaria, el
especialista y otros profesionales de la salud.
El desarrollo de la Guía para el asma grave y el árbol de decisiones incluyó una amplia colaboración con expertos en diseño centrado en el ser humano
para mejorar la utilidad de estos recursos para los usuarios finales. Esto incluyó la traducción de diagramas de flujo de alto nivel existentes y la información
basada en texto a un formato visual más detallado, y la aplicación de arquitectura de información y principios de diagramación.
El árbol de decisiones va seguido de información más detallada sobre cada etapa de evaluación y gestión.
Recuadro 326. Árbol de decisiones: investigar y manejar el asma difícil de tratar en pacientes adultos y adolescentes
Recuadro 327. Árbol de decisiones: evaluar y tratar los fenotipos de asma grave
Recuadro 328. Árbol de decisiones: considerar tratamientos biológicos complementarios dirigidos al tipo 2
Recuadro 329. Árbol de decisiones: controle y gestione el tratamiento del asma grave
INVESTIGAR Y MANEJAR EL ASMA DIFÍCIL DE TRATAR EN ADULTOS Y ADOLESCENTES
1. CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO (ASMA O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL)
Las etapas 1 a 5 se pueden llevar a cabo en atención primaria o especializada. Un paciente se clasifica como con asma difícil de tratar si tiene
síntomas de asma persistentes y/o exacerbaciones a pesar de la prescripción de ICS en dosis media o alta con otro controlador, como LABA, u
OCS de mantenimiento, o requiere ICS en dosis alta. Tratamiento LABA para mantener un buen control de los síntomas y prevenir exacerbaciones. El
asma difícil de tratar no significa un "paciente difícil".
Considere la derivación a un especialista o clínica de asma grave en cualquier etapa, especialmente si:
• Hay dificultad para confirmar el diagnóstico de asma
• El paciente tiene una utilización frecuente de atención médica
urgente • El paciente necesita OCS frecuente o de
mantenimiento • Se sospecha asma ocupacional
• Alergia alimentaria o anafilaxia, ya que esto aumenta el riesgo de muerte • Los
síntomas sugieren una causa infecciosa o cardíaca
• Los síntomas sugieren complicaciones como bronquiectasias
• El paciente tiene multimorbilidad.
¿Los síntomas se deben al asma?
Realice una historia clínica y un examen físico cuidadosos para identificar si los síntomas son típicos del asma o si es más probable que se
deban a un diagnóstico alternativo o comorbilidad:
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• Disnea: EPOC, obesidad, CON
enfermedad DERECHOS
cardiaca, DE A
deterioro físico UTOR
• T os: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
obstrucción laríngea inducible (también llamada disfunción de las cuerdas vocales, VCD), síndrome de tos de las vías respiratorias superiores
(también llamado goteo posnasal), enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), bronquiectasias , inhibidores de la ECA
• Sibilancias: obesidad, EPOC, traqueobroncomalacia, VCD.
Investigue según la sospecha clínica y la edad (ver Cuadro 15, p.30).
¿Cómo se puede confirmar el diagnóstico de asma?
La confirmación del diagnóstico es importante, porque en el 1250% de las personas que se supone que tienen asma grave, el asma no es el
diagnóstico correcto.586 Realice una espirometría, antes y después del broncodilatador, para evaluar la función pulmonar inicial y buscar evidencia
objetiva de Limitación variable del flujo de aire espiratorio. Si la prueba inicial de respuesta al broncodilatador es negativa (≤200 ml o ≤12 % de
aumento en el FEV1), considere repetir después de suspender los broncodilatadores o cuando haya síntomas, o considere aumentar o disminuir el
tratamiento de control antes de realizar más investigaciones, como la prueba de provocación bronquial (consulte el Cuadro 1 3, p.28).
Verifique la curva de flujovolumen completo para evaluar la obstrucción de las vías respiratorias superiores. Si la espirometría es normal o
no está disponible, proporcione al paciente un medidor de flujo máximo y un diario para evaluar la variabilidad; considerar la prueba de provocación
bronquial si el paciente puede suspender los broncodilatadores (SABA durante al menos 6 horas, LABA hasta 2 días dependiendo de la duración de
la acción). tomando un tratamiento que contiene ICS se 32 Estrategias para confirmar el diagnóstico de asma en pacientes que ya
muestran en el Cuadro 13 (p.28).
La limitación del flujo de aire puede ser persistente en pacientes con asma de larga data, debido a la remodelación de las paredes de las vías
respiratorias o al desarrollo pulmonar limitado en la infancia. Es importante documentar la función pulmonar cuando se hace el diagnóstico de
asma por primera vez. Se debe obtener el consejo de un especialista si los antecedentes sugieren asma pero el diagnóstico no se puede confirmar
mediante una espirometría.
2. BUSQUE FACTORES QUE CONTRIBUYAN A LOS SÍNTOMAS Y EXACERBACIONES
Considere sistemáticamente los factores que pueden estar contribuyendo a los síntomas o exacerbaciones no controlados, o a la mala calidad de vida, y que pueden
tratarse. Los factores modificables más importantes incluyen:
• Técnica de inhalación incorrecta (observada en hasta el 80 % de los pacientes): pídale al paciente que le muestre cómo usa su inhalador.
inhalador; comparar con una lista de verificación o un video.
• Cumplimiento subóptimo (hasta un 75% de pacientes con asma): pregunte con empatía sobre la frecuencia de uso (p. ej., 'Muchos
los pacientes no usan su inhalador según lo prescrito. En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días a la semana lo ha estado tomando, nada, 1 día a la semana, 2,
3 o más?' o, '¿Le resulta más fácil recordar su inhalador por la mañana o por la noche?' (ver Cuadro 323, p.102). Pregunte acerca de las barreras para el
uso de medicamentos, incluido el costo y las inquietudes sobre la necesidad o los efectos secundarios. Verifique las fechas de los inhaladores y vea los datos
de dispensación, si están disponibles. El control electrónico del inhalador, si está disponible, puede ser útil para detectar una adherencia deficiente.
• Comorbilidades: revise el historial y el examen de comorbilidades que pueden contribuir a los síntomas respiratorios, las exacerbaciones o la mala calidad de
vida. Estos incluyen ansiedad y depresión, obesidad, falta de condición física, rinosinusitis crónica, obstrucción laríngea inducible, ERGE, EPOC, apnea
obstructiva del sueño, bronquiectasias, enfermedad cardíaca y cifosis debida a osteoporosis. Investigar según sospecha clínica.
• Factores de riesgo y desencadenantes modificables: identifique los factores que aumentan el riesgo de exacerbaciones, p. ej., fumar, exposición ambiental al
tabaco, otras exposiciones ambientales en el hogar o el trabajo, incluidos alérgenos (si está sensibilizado), contaminación del aire interior y exterior,
moho y sustancias químicas nocivas, y medicamentos como bloqueadores beta o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Para los
alérgenos, verifique la sensibilización mediante pruebas cutáneas o IgE específica.
• Uso regular o excesivo de SABA: el uso regular de SABA provoca la regulación negativa de los receptores beta y la reducción de
respuesta,587 lo que a su vez conduce a un mayor uso. El uso excesivo también puede ser habitual. La dispensación de ≥3 botes de SABA por año
(correspondiente al uso promedio de más de una vez al día) se asocia con un mayor riesgo de visita al servicio de urgencias u hospitalización independientemente
de la gravedad,74,75 y la dispensación de ≥12 botes por año (uno al mes) se asocia con un riesgo sustancialmente mayor de muerte.75,100 Los riesgos
son mayores con SABA nebulizado.588 • Ansiedad, depresión y problemas sociales y económicos: estos son muy comunes en el asma,
particularmente en
asma difícil582 y contribuyen a los síntomas, al deterioro de la calidad de vida y a la mala adherencia.
• Efectos secundarios de la medicación: los efectos sistémicos, en particular con los OCS frecuentes o continuos, o los ICS en dosis altas a largo plazo pueden
contribuir a una mala calidad de vida y aumentar la probabilidad de una mala adherencia. Los efectos secundarios locales de disfonía o aftas pueden
ocurrir con dosis altas o potentes de ICS, especialmente si la técnica de inhalación es deficiente. Considere las interacciones farmacológicas, incluido el
riesgo de supresión suprarrenal con el uso de inhibidores de P450 como el itraconazol.
3. REVISAR Y OPTIMIZAR LA GESTIÓN
Revisar y optimizar el tratamiento del asma y de las comorbilidades y factores de riesgo identificados en la Sección 2. Para más detalles, consulte el Capítulo 3.4,
p.106. • Proporcionar educación sobre el
autocontrol del asma y confirmar que el paciente tiene (y sabe cómo utilizar) un plan de acción personalizado por escrito o electrónico para el asma.
Referir a un educador de asma si está disponible.
• Optimizar los medicamentos para el asma: confirmar que el inhalador sea adecuado para el paciente; verificar y corregir el inhalador
técnica con una demostración física y un método de enseñanza posterior, verifique la técnica del inhalador nuevamente en cada visita.589 Aborde la adherencia
subóptima, tanto intencional como no intencional. 458 Cambie a un régimen de mantenimiento y alivio con ICSformoterol, si está disponible, para reducir el
riesgo de exacerbaciones.213
• Considere una terapia complementaria no farmacológica, por ejemplo, dejar de fumar, ejercicio físico,367 dieta saludable, pérdida de peso, estrategias de
eliminación de mucosidad, vacunación contra la influenza, ejercicios de respiración, evitar alérgenos, si es factible, para pacientes sensibilizados y
expuestos. Para más detalles, véase el texto que sigue al Recuadro 318, p.88.
• Tratar las comorbilidades y los factores de riesgo modificables identificados en la Sección 2 del árbol de decisiones, donde haya evidencia de
beneficio; sin embargo, no hay evidencia que apoye el tratamiento de rutina de la ERGE asintomática (ver p.107). Evitar medicamentos que
empeoren el asma (betabloqueantes incluyendo gotas para los ojos; aspirina y otros AINE en pacientes con enfermedad respiratoria
exacerbada por aspirina, p.117). Referir para manejo de problemas de salud mental si es relevante.
• Considere la posibilidad de probar medicamentos no biológicos agregados a dosis medias/altas de ICS, p. ej., LABA, LAMA, LTRA si aún no se han
probado. Tenga en cuenta el recuadro de advertencia de la FDA sobre los posibles efectos neuropsiquiátricos de los LTRA. 236
• Considere la prueba de dosis altas de ICSLABA si no se usa actualmente.
4. REVISE LA RESPUESTA DESPUÉS DE APROXIMADAMENTE 3 A 6 MESES
Programe una visita de revisión para evaluar la respuesta a las intervenciones anteriores. El momento de la visita de revisión depende de la urgencia clínica y
de los cambios que se hayan realizado en el tratamiento.
Al evaluar la respuesta al tratamiento, revisar específicamente:
• Control de síntomas (frecuencia de los síntomas, uso de analgésicos SABA, despertar nocturno debido al asma, limitación de la actividad)
• Exacerbaciones desde la visita anterior y cómo se manejaron
• Efectos secundarios de los medicamentos
• Técnica y adherencia al inhalador • Función
pulmonar
• Satisfacción e inquietudes del paciente.
¿Sigue sin controlarse el asma, a pesar de la terapia optimizada?
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SÍ: si el asma sigue sin controlarse, CON D
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derive
al paciente a un especialista oa una
clínica de asma grave si es posible.
NO: si ahora el asma está bien controlado, considere reducir el tratamiento. Primero disminuya/interrumpa el uso de OCS (si se usa), verifique si hay insuficiencia
suprarrenal, luego elimine otras terapias complementarias, luego disminuya la dosis de ICS, pero no suspenda el ICS. Consulte el cuadro 316 (pág. 83) para
saber cómo disminuir gradualmente la intensidad del tratamiento.
¿Se descontrola el asma cuando se reduce el tratamiento?
SÍ: si los síntomas del asma se descontrolan o se produce una exacerbación al reducir el tratamiento a dosis altas, se ha confirmado el diagnóstico de asma
grave. Restaurar la dosis previa del paciente para recuperar un buen control del asma y derivar a un especialista o clínica de asma grave si es posible, si no lo
ha hecho ya.
NO: si los síntomas y las exacerbaciones se mantienen bien controlados a pesar de la reducción del tratamiento, el paciente no tiene asma grave. Continuar
optimizando la gestión.
EVALUAR Y TRATAR FENOTIPOS DE ASMA GRAVE
5. INVESTIGAR MÁS Y PROPORCIONAR APOYO AL PACIENTE
La evaluación y el manejo adicionales deben ser realizados por un especialista, preferiblemente en una clínica multidisciplinaria de asma grave, si está
disponible. El equipo puede incluir un educador certificado en asma y profesionales de la salud de campos como patología del habla, otorrinolaringología,
trabajo social y salud mental.
¿Qué otras pruebas se pueden considerar a nivel de especialista?
Las investigaciones adicionales pueden ser apropiadas para identificar comorbilidades menos comunes y diagnósticos diferenciales que contribuyen a
los síntomas y/o exacerbaciones. Las pruebas deben basarse en la sospecha clínica y pueden incluir:
• Análisis de sangre: hemograma completo, PCR, IgG, IgA, IgM, IgE, precipitinas fúngicas, incluido Aspergillus
• Pruebas de alergia para alérgenos clínicamente relevantes: prueba de punción cutánea o IgE específica, si aún no se ha realizado
• Otras investigaciones pulmonares: DLCO; CXR o CT de tórax de alta resolución
• Densitometría ósea, debido al riesgo de osteoporosis con OCS de mantenimiento o frecuentes o dosis altas a largo plazo
ICS311
• Otras pruebas dirigidas, por ejemplo, ANCA, CT de senos paranasales, BNP, ecocardiograma, según la sospecha clínica
Si los eosinófilos en sangre son ≥300/µL, busque y trate causas no asmáticas, incluidos parásitos (p. ej., serología para Strongyloides o examen de heces), porque
la infección parasitaria puede ser la causa de la eosinofilia en sangre y porque la OCS o la terapia biológica en un paciente con infección parasitaria no
tratada podría conducir potencialmente a una enfermedad diseminada.
La infección por Strongyloides suele ser asintomática590.
Si se encuentra hipereosinofilia, por ejemplo, eosinófilos en sangre ≥1500/µl, considere causas como la granulomatosis eosinofílica con poliangitis (EGPA).
Considere la necesidad de apoyo social/psicológico
Derivar a los pacientes a los servicios de apoyo, cuando estén disponibles, para ayudarlos a lidiar con la carga emocional, social y financiera del asma y su
tratamiento, incluso durante y después de las exacerbaciones graves.582 Considerar la necesidad de una derivación psicológica o psiquiátrica, incluso para
pacientes con ansiedad y /o depresión.
Involucrar la atención de un equipo multidisciplinario (si está disponible)
La evaluación y el tratamiento multidisciplinarios de pacientes con asma grave aumentan la identificación de comorbilidades y mejoran los resultados.591
Invitar al paciente a inscribirse en un registro (si está disponible) o ensayo clínico (si corresponde)
La recopilación sistemática de datos ayudará a comprender los mecanismos y la carga del asma grave. Se necesitan ensayos clínicos pragmáticos en el asma
grave, incluidos estudios que comparen dos o más tratamientos activos. Los participantes en ensayos controlados aleatorios diseñados con fines regulatorios
pueden no ser necesariamente representativos de los pacientes atendidos en la práctica clínica. Por ejemplo, un estudio de registro encontró que más del 80 % de
los pacientes con asma grave habrían sido excluidos de los estudios clave que evalúan la terapia biológica.288
6 EVALUAR EL FENOTIPO DE ASMA GRAVE
El siguiente paso es evaluar el fenotipo inflamatorio del paciente: ¿es tipo 2 alto o bajo?
¿Qué es la inflamación tipo 2?
La inflamación de tipo 2 se encuentra en la mayoría de las personas con asma grave. Se caracteriza por citocinas como la interleucina (IL)4, IL5 e IL13,
que a menudo son producidas por el sistema inmunitario adaptativo al reconocer los alérgenos. También puede ser activado por virus, bacterias e irritantes que
estimulan el sistema inmunitario innato a través de la producción de IL33, IL25 y linfopoyetina estromal tímica (TSLP) por parte de las células epiteliales. La
inflamación de tipo 2 a menudo se caracteriza por eosinófilos elevados o aumento de FeNO, y puede estar acompañada de atopia e IgE elevada,
mientras que la inflamación que no es de tipo 2 a menudo se caracteriza por un aumento de neutrófilos.592
En muchos pacientes con asma, la inflamación de tipo 2 mejora rápidamente cuando los ICS se toman de manera regular y correcta; esto se clasifica como asma
leve o moderada. En el asma grave, la inflamación de tipo 2 puede ser relativamente refractaria a las dosis altas de ICS. Puede responder a los OCS pero sus
efectos adversos graves308,309 hacen que se deban buscar tratamientos alternativos.
En pacientes adultos con asma no controlada a pesar de dosis medias o altas de ICS más LABA u otros controladores, antecedentes de exacerbaciones en el año
anterior, recuentos más altos de eosinófilos en sangre y niveles más altos de FeNO se asocian con un mayor riesgo de exacerbaciones graves.593
¿Podría el paciente tener inflamación de tipo 2 refractaria o subyacente?
Se debe considerar la posibilidad de inflamación refractaria de tipo 2 si se encuentra alguno de los siguientes mientras el paciente toma dosis altas de ICS u OCS
diarios:
• Eosinófilos en sangre ≥150/μl, y/o
• FeNO ≥20 ppb, y/o • Eosinófilos
en esputo ≥2 %, y/o
• El asma está clínicamente impulsada por alérgenos
Los pacientes que requieren OCS de mantenimiento también pueden tener una inflamación de tipo 2 subyacente. Sin embargo, los biomarcadores de inflamación
de tipo 2 (eosinófilos en sangre, eosinófilos en esputo y FeNO) a menudo son suprimidos por OCS. Si es posible, por lo tanto, estas pruebas deben realizarse
antes de comenzar con OCS (un ciclo corto o tratamiento de mantenimiento), o al menos 1 a 2 semanas después de un ciclo de OCS, o con la dosis de OCS más
baja posible.
Los criterios anteriores se sugieren para la evaluación inicial; los de eosinófilos en sangre y FeNO se basan en los niveles más bajos asociados con la respuesta a
algunos productos biológicos. No son los criterios de elegibilidad para la terapia biológica dirigida al tipo 2, que pueden diferir; consulte la sección 8 y los
criterios locales.
Considere repetir los eosinófilos en sangre y FeNO hasta 3 veces (p. ej., cuando el asma empeora, antes de administrar OCS, o al menos 1 a 2 semanas
después de un ciclo de OCS, o con la dosis más baja posible de OCS), antes de asumir que el asma no es de tipo 2.
Un estudio de pacientes con asma no controlada que tomaban dosis medias a altas de ICSLABA encontró que el 65 % tuvo un cambio en su categoría de
eosinófilos en sangre durante 48 a 56 semanas.594
¿Por qué se evalúa el fenotipo inflamatorio en dosis altas de ICS?
• La mayor parte de la evidencia de los ECA sobre los productos biológicos dirigidos al Tipo 2 se encuentra en dichos pacientes.
• Los problemas modificables del tratamiento con ICS, como la mala adherencia y la técnica incorrecta del inhalador, son causas comunes de la inflamación de tipo
2 no controlada. • Actualmente, el alto costo
de las terapias biológicas generalmente impide su uso clínico generalizado en pacientes cuyos síntomas o exacerbaciones y biomarcadores de tipo 2
responden. a ICS cuando se toma correctamente.
7.1. CONSIDERE OTROS TRATAMIENTOS SI NO HAY EVIDENCIA DE INFLAMACIÓN TIPO 2
Si el paciente no tiene evidencia de inflamación tipo 2 persistente (sección 6):
• Revisar los conceptos básicos de los factores que pueden estar contribuyendo a los síntomas o exacerbaciones: diagnóstico diferencial, técnica de inhalación,
adherencia, comorbilidades, efectos secundarios de la medicación (Sección 2).
• Recomendar evitar exposiciones relevantes (humo de tabaco, contaminación, alérgenos si está sensibilizado y hay evidencia de beneficio de la
abstinencia, irritantes, infecciones). Pregunte acerca de las exposiciones en el hogar y en el trabajo.
• Considere investigaciones diagnósticas adicionales (si están disponibles y aún no se han realizado): inducción de esputo para confirmar
fenotipo inflamatorio, TAC de tórax de alta resolución, broncoscopia para excluir comorbilidades inusuales o diagnósticos alternativos como
traqueobroncomalacia o estenosis subglótica; laringoscopia funcional para la obstrucción laríngea inducible.
• Considere una prueba de un tratamiento complementario si está disponible y aún no se ha probado (pero verifique los criterios locales de elegibilidad y pagador
para terapias específicas, ya que pueden variar de las enumeradas):
— LAMA272
– Dosis bajas de azitromicina (adultos), 292,595 pero primero verifique el esputo en busca de micobacterias atípicas, verifique el ECG para QTc prolongado
(y vuelva a verificar después de un mes de tratamiento) y considere la posibilidad de resistencia a los antibióticos.
– AntiIL4Rα si toma OCS de mantenimiento (consulte la sección 8 para obtener más detalles)
– AntiTSLP (linfopoyetina estromal tímica) (pero evidencia insuficiente en pacientes que toman OCS de mantenimiento; ver sección 8 para más detalles)
Como último recurso, considere añadir OCS en dosis bajas, pero implemente estrategias como el tratamiento en días alternos para minimizar los
efectos secundarios.
• Considerar termoplastia bronquial, con inscripción en el registro. Sin embargo, la evidencia de eficacia y seguridad a largo plazo
es limitada.134,354
• Detener las terapias complementarias ineficaces.
• Continuar optimizando el tratamiento, incluida la técnica del inhalador, la adherencia, las estrategias no farmacológicas y el tratamiento
comorbilidades (ver secciones 3 y 10).
7.2 CONSIDERE OPCIONES NO BIOLÓGICAS SI HAY EVIDENCIA DE INFLAMACIÓN TIPO 2
Para pacientes con biomarcadores tipo 2 elevados a pesar de dosis altas de ICS (ver sección 5), considere primero las opciones no biológicas, dado el alto costo
actual de la terapia biológica:
• Evaluar el cumplimiento de manera objetiva mediante el control de los registros de prescripción o dispensación, los niveles de prednisona en sangre,596 o el
control del inhalador electrónico.444 En un estudio, la supresión de niveles altos de FeNO después de 5 días de terapia bajo observación directa fue un
indicador de un cumplimiento deficiente en el pasado.597 •
Considerar aumentar la dosis de ICS durante 3 a 6 meses, y vuelva a revisar.
• Considere un tratamiento adicional no biológico para fenotipos clínicos específicos de Tipo 2 (consulte el Capítulo 3.4, p.106). Por ejemplo, para la enfermedad
respiratoria exacerbada por aspirina (AERD), considere LTRA adicional y posiblemente desensibilización con aspirina (p.117). Para la aspergilosis
broncopulmonar alérgica (ABPA), considere agregar OCS ± agente antifúngico (p.118). Para la rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales, considere
corticosteroides intranasales intensivos; puede ser necesario un consejo quirúrgico (p.108). Para pacientes con dermatitis atópica, la terapia tópica con
esteroides o no esteroides puede ser útil.
7.3 ¿ESTÁ DISPONIBLE Y ASEQUIBLE LA TERAPIA BIOLÓGICA DIRIGIDA AL TIPO 2?
Si no:
• Considere una dosis más alta de ICSLABA, si no se usa •
Considere otra terapia adicional, p. ej., LAMA, LTRA, azitromicina en dosis baja si no se usa • Como último recurso,
considere OCS en dosis baja adicional, pero implemente estrategias para minimizar los efectos secundarios
• Detener las terapias complementarias ineficaces
• Continuar optimizando el tratamiento, incluida la técnica del inhalador, la adherencia, las estrategias no farmacológicas y el tratamiento
comorbilidades (ver secciones 3 y 10).
8 CONSIDERE TRATAMIENTOS DIRIGIDOS A BIOLÓGICOS TIPO 2 COMPLEMENTARIOS
Si está disponible y es asequible, considere un complemento biológico específico para el Tipo 2 para pacientes con exacerbaciones y/o control deficiente de los
síntomas a pesar de tomar al menos una dosis alta de ICSLABA, y que tienen biomarcadores alérgicos o eosinofílicos o necesitan OCS de mantenimiento. En su
caso, realizar pruebas para detectar infecciones parasitarias y tratarlas, si las hubiera, antes de comenzar el tratamiento (ver sección 5).
Considere si comenzar primero con antiIgE, antiIL5/5R, antiIL4Rα o antiTSLP. Al elegir entre las terapias disponibles, tenga en cuenta lo siguiente:
• ¿El paciente cumple con los criterios de elegibilidad del pagador local?
• Comorbilidades de tipo 2 como dermatitis atópica, pólipos nasales • Predictores de la
respuesta del asma (ver más abajo)
• Costo
• Frecuencia de dosificación
• Vía de administración (IV o SC; posibilidad de autoadministración)
• Preferencia del paciente.
Siempre verifique los criterios de elegibilidad del pagador local para la terapia biológica, ya que pueden variar sustancialmente. Sin embargo, GINA recomienda el
uso de terapia biológica solo para pacientes con asma grave y solo después de que se haya optimizado el tratamiento. Para cualquier terapia biológica,
asegúrese de seguir las instrucciones del fabricante y/o regulador para el almacenamiento, la administración y la duración del seguimiento posterior
a la administración.
Proporcionar al paciente consejos sobre qué hacer si experimenta algún efecto adverso, incluidas las reacciones de hipersensibilidad. GINA sugiere que
la primera dosis de la terapia biológica para el asma no debe administrarse el mismo día que la vacuna COVID19, para que los efectos adversos de
cualquiera puedan distinguirse más fácilmente.
Existe una necesidad urgente de realizar comparaciones directas de diferentes productos biológicos en pacientes elegibles para más de un producto biológico.
AntiIgE complementario para el asma alérgica grave
Las aprobaciones regulatorias pueden incluir: omalizumab para edades ≥6 años, administrado por inyección SC cada 2 a 4 semanas, con una dosis basada
en el peso y la IgE sérica. También puede estar indicado para pólipos nasales y urticaria crónica espontánea (idiopática).
La autoadministración puede ser una opción. Verifique los criterios regulatorios y de pago locales, ya que pueden diferir de estos.
Mecanismo: se une a la parte Fc de la IgE libre, evitando la unión de la IgE a los receptores Fc R1, reduciendo la IgE libre y regulando a la baja la expresión
del receptor.
Los criterios de elegibilidad (además de los criterios para el asma grave) varían entre los pagadores, pero generalmente incluyen:
• Sensibilización a alérgenos inhalados en pruebas cutáneas o IgE específica, y • IgE sérica total y peso
corporal dentro del rango de dosificación local, y • Más de un número específico de
MATERIAL
exacerbaciones en el último
año. CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Resultados: metanálisis de ECA en asma alérgica grave: disminución del 44 % en las exacerbaciones graves; mejor calidad de vida.294 No hay ensayos
controlados aleatorios doble ciego del efecto ahorrador de OCS. En un metanálisis de estudios observacionales en pacientes con asma alérgica grave, hubo una
reducción del 59 % en la tasa de exacerbaciones, una reducción del 41 % en la proporción de pacientes que recibieron OCS de mantenimiento y una
mejora significativa en el control de los síntomas.598 En pacientes con pólipos nasales, omalizumab mejoró los resultados subjetivos y objetivos. 512 Detalles
adicionales sobre el tratamiento de la rinosinusitis crónica con pólipos nasales (CRSwNP) se encuentran en la página 108. Un estudio de registro de omalizumab
en el embarazo no encontró un mayor riesgo de malformaciones congénitas.548
Predictores potenciales de una buena respuesta del asma al omalizumab:
• El nivel inicial de IgE no predice la probabilidad de respuesta599
• En un análisis posthoc de un ensayo clínico, se observó una mayor disminución de las exacerbaciones (cf. placebo) con eosinófilos en sangre ≥260/
μl600,601 o FeNO ≥19,5 ppb600 (estos criterios representan su valor medio en ese estudio) pero en dos grandes estudios observacionales, las
exacerbaciones se redujeron con eosinófilos en sangre altos o bajos602604 o con FeNO alto o bajo.604
• Asma de inicio en la niñez
• Historia clínica que sugiera síntomas provocados por alérgenos.
Efectos adversos: reacciones en el lugar de la inyección; anafilaxia en aproximadamente el 0,2 % de los pacientes605
Prueba inicial sugerida: al menos 4 meses
AntiIL5 o antiIL5R complementarios para el asma eosinofílica grave
Las aprobaciones regulatorias pueden incluir: Para edades ≥12 años: mepolizumab (antiIL5), 100 mg por inyección SC cada 4 semanas, o benralizumab (antiIL5
receptor α), 30 mg por inyección SC cada 4 semanas por 3 dosis luego cada 8 semanas. Por edades
≥18 años: reslizumab (antiIL5), 3 mg/kg por infusión IV cada 4 semanas. Para edades de 6 a 11 años, mepolizumab (antiIL5), 40 mg por inyección SC cada 4
semanas. Mepolizumab también puede estar indicado para la granulomatosis eosinofílica con poliangitis (EGPA), el síndrome hipereosinofílico y la
rinosinusitis crónica con pólipos nasales. La autoadministración puede ser una opción. Verifique los criterios regulatorios y de pago locales, ya que pueden diferir
de estos.
Mecanismo: mepolizumab y reslizumab se unen a la IL5 circulante; benralizumab se une a la subunidad alfa del receptor de IL5 y provoca la apoptosis
(muerte celular) de los eosinófilos.
Criterios de elegibilidad (además de los criterios para el asma grave): varían según el producto y entre los pagadores, pero generalmente incluyen:
• Más de un número específico de exacerbaciones graves en el último año, y
• Eosinófilos en sangre por encima del nivel especificado localmente (p. ej., ≥150 o ≥300/μl). A veces hay un punto de corte de eosinófilos diferente para los
pacientes que toman OCS.
Resultados: metanálisis de ECA en pacientes con asma grave con exacerbaciones en el último año, con diversos criterios de eosinófilos: antiIL5 y antiIL5R
condujeron a una reducción del 47% al 54% en las exacerbaciones graves. Las mejoras en la calidad de vida, la función pulmonar y el control de los síntomas
fueron significativas,294 pero menores que la diferencia clínicamente importante. Todos los eosinófilos en sangre reducidos; casi completamente con
benralizumab.606 En análisis post hoc, los resultados clínicos con mepolizumab o benralizumab fueron similares en pacientes con y sin fenotipo
alérgico.607,608 En pacientes que tomaban OCS, la mediana de la dosis de OCS se pudo reducir en aproximadamente un 50 % con mepolizumab609 o
benralizumab297 en comparación con el placebo. .
En niños urbanos a partir de los 6 años con asma propensa a las exacerbaciones eosinofílicas, un ECA mostró una reducción en el número de exacerbaciones
con mepolizumab subcutáneo versus placebo.298 No se observaron diferencias en la función pulmonar, una puntuación compuesta de asma (CASI) o el
médico. –evaluación global del paciente.298 En pacientes con pólipos nasales, mepolizumab mejoró los resultados subjetivos y objetivos y redujo la necesidad
de cirugía, 513,514 y en pacientes con pólipos nasales y asma eosinofílica severa, benralizumab mejoró los resultados subjetivos para ambas condiciones y
mejoró la calidad de vida. 610 Detalles adicionales sobre el tratamiento de los pólipos nasales se encuentran en la página 108.
Predictores potenciales de una buena respuesta del asma a antiIL5 o antiIL5R:
• Eosinófilos en sangre más altos (fuertemente predictivo)611 • Mayor
número de exacerbaciones graves en el año anterior (fuertemente predictivo)611
• Asma de inicio en adultos612
• Pólipos nasales608
• OCS de mantenimiento en la línea de base608
• Función pulmonar baja (FEV1 <65 % previsto en un estudio). 613
Efectos adversos: en adultos, reacciones en el lugar de la inyección; anafilaxia rara; eventos adversos generalmente similares entre el activo y el placebo. En niños,
se observaron más trastornos de la piel/tejido subcutáneo y del sistema nervioso (p. ej., dolor de cabeza, mareos, síncope) con mepolizumab que con placebo.298
AntiIL4Rα adicional para asma eosinofílica/tipo 2 grave o pacientes que requieren OCS de mantenimiento
Las aprobaciones reglamentarias pueden incluir: Para edades ≥12 años: dupilumab (antiIL4 receptor α), 200 mg o 300 mg por inyección SC cada 2
semanas para asma eosinofílica/tipo 2 grave; 300 mg por inyección SC cada 2 semanas para el asma grave dependiente de OCS o si existe una
dermatitis atópica moderada/grave concomitante. Para niños de 6 a 11 años con asma eosinofílica/tipo 2 grave mediante inyección SC con dosis y frecuencia
según el peso. También puede estar indicado para el tratamiento de afecciones de la piel, incluida la dermatitis atópica de moderada a grave, la rinosinusitis crónica
con pólipos nasales y la esofagitis eosinofílica. La autoadministración puede ser una opción. Verifique los criterios regulatorios y de pago locales, ya que pueden
diferir de estos.
Mecanismo: se une al receptor alfa de la interleucina4 (IL4), bloqueando la señalización de IL4 e IL13
Criterios de elegibilidad (además de los criterios para el asma grave): estos varían entre los pagadores, pero generalmente incluyen:
• Más de un número específico de exacerbaciones graves en el último año, y • Biomarcadores de
tipo 2 por encima de un nivel específico (p. ej., eosinófilos en sangre ≥150/μl y ≤1500/μl; o FeNO ≥25 ppb); O requisito para mantenimiento OCS
Resultados: metanálisis de ECA en pacientes con asma grave no controlada (ACQ5 ≥1,5) y al menos una exacerbación en el último año:
antiIL4Rα condujo a una reducción del 56 % en las exacerbaciones graves; las mejoras en la calidad de vida, el control de los síntomas y la función
pulmonar fueron significativas, 303 pero menores que la diferencia clínicamente importante. En un análisis post hoc, los resultados clínicos
fueron similares en pacientes con fenotipo alérgico y no alérgico al inicio . IL4Rα versus placebo fue del 50%. 615 En el seguimiento, los cambios
se mantuvieron durante 2 años de seguimiento.616 En niños de 6 a 11 años con asma eosinofílica/tipo 2, dupilumab redujo la tasa de
exacerbaciones graves y aumentó la función pulmonar; los niños que tomaban OCS de mantenimiento fueron excluidos.300 En pacientes con
rinosinusitis crónica con pólipos nasales, dupilumab redujo el tamaño de los pólipos nasales, mejoró los síntomas nasales y redujo los 515,617
Detalles adicionales sobre los pólipos nasales se encuentran en la página 108. necesidad de OCS o cirugía de los senos paranasales.
Predictores potenciales de una buena respuesta del asma a dupilumab: •
Eosinófilos en sangre más altos (fuertemente predictivo)301 •
FeNO más alto (fuertemente predictivo)301
Efectos adversos: reacciones en el lugar de la inyección; eosinofilia transitoria en sangre; casos raros de granulomatosis eosinofílica con
poliangitis (EGPA). AntiIL4Rα no se sugiere para pacientes con eosinófilos en sangre basales o históricos >1500 células/µl debido a evidencia
limitada (dichos pacientes fueron excluidos de los ensayos de fase III).
AntiTSLP complementario para eMATERIAL
l asma grave CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Las aprobaciones regulatorias pueden incluir: Para edades ≥12 años: tezepelumab (antiTSLP), 210 mg por inyección SC cada 4 semanas. La
autoadministración puede ser una opción. Verifique los criterios regulatorios y de pago locales, ya que pueden diferir de estos.
Mecanismo: tezepelumab se une a la TSLP circulante, una alarmina derivada de células epiteliales bronquiales implicada en múltiples
procesos posteriores implicados en la fisiopatología del asma.
Criterios de elegibilidad (además de los criterios para el asma grave): estos varían entre los pagadores, pero generalmente incluyen:
• Exacerbaciones graves en el último año.
AntiTSLP también puede considerarse en pacientes sin marcadores T2 elevados (sección 7.1)
Resultados : en dos ECA en pacientes con asma grave con exacerbaciones graves en el último año, los antiTSLP condujeron a una reducción del
30% al 70% de las exacerbaciones graves y mejoraron la calidad de vida, la función pulmonar y el control de los síntomas, independientemente
del estado alérgico.304,618 hubo una clara correlación entre valores basales más altos de eosinófilos en sangre o FeNO y mejores resultados
clínicos.618 En pacientes que tomaban OCS de mantenimiento, el antiTSLP no condujo a una dosis reducida de OCS en comparación con
el placebo.619
Predictores potenciales de una buena respuesta del asma a los antiTSLP:
• Eosinófilos en sangre más altos (fuertemente predictivo) •
Niveles más altos de FeNO (fuertemente predictivo)
Efectos adversos: reacciones en el lugar de la inyección; la anafilaxia es rara; eventos adversos generalmente similares entre los grupos
activo y placebo
Revisar la respuesta a un ensayo inicial de terapia complementaria dirigida al tipo 2
• En la actualidad, no existen criterios bien definidos para una buena respuesta, pero considere las exacerbaciones, el control de los síntomas,
función pulmonar, efectos secundarios, intensidad del tratamiento (incluida la dosis de OCS) y satisfacción del paciente Si la
• respuesta no está clara, considere extender el ensayo a 612 meses Si no hay respuesta,
• suspenda la terapia biológica y considere cambiar a un ensayo de una terapia diferente dirigida al Tipo 2, si está disponible y el paciente es elegible.
Considere también los biomarcadores del paciente (intervalo y durante las exacerbaciones, si están disponibles) y la respuesta de cualquier
condición comórbida de tipo 2 (dermatitis atópica, pólipos nasales, etc.). Revise la respuesta como se indicó anteriormente.
MANEJO Y MONITOREO DEL TRATAMIENTO DEL ASMA GRAVE
9. RESPUESTA A LA REVISIÓN E IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO
Revise la respuesta a la terapia biológica complementaria después de 3 a 4 meses, y cada 3 a 6 meses para la atención continua, que incluye:
• Asma: control de los síntomas, por ejemplo, Prueba de control del asma, Cuestionario de control del asma (ACQ5); frecuencia y
gravedad de las exacerbaciones (p. ej., si se necesitaron OCS), función pulmonar
• Comorbilidades de tipo 2, por ejemplo, pólipos nasales, dermatitis atópica
• Medicamentos: intensidad del tratamiento, incluida la dosis de OCS, efectos secundarios, asequibilidad
• Satisfacción del paciente
Si el paciente ha tenido una buena respuesta a la terapia dirigida de Tipo 2:
Vuelva a evaluar la necesidad de cada medicamento para el asma cada 3 a 6 meses, pero no suspenda por completo la terapia inhalada. Base el orden de
reducción o cese de los tratamientos complementarios en el beneficio observado cuando se iniciaron, los factores de riesgo del paciente, los efectos secundarios
MATERIAL
de la medicación, el costo y la satisfacción CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR
del paciente.
Para los tratamientos orales, considere disminuir gradualmente o suspender los OCS primero, debido a sus efectos adversos significativos.
La reducción gradual en el asma grave puede estar respaldada por la monitorización basada en Internet del control de los síntomas y FeNO.620 Controle a los
pacientes para detectar el riesgo de insuficiencia suprarrenal y asesore al paciente y al médico de atención primaria sobre la necesidad de dosis adicionales de
corticosteroides durante una lesión, enfermedad o cirugía para hasta 6 meses después del cese de OCS a largo plazo. Continuar evaluando la presencia de
osteoporosis y revisar la necesidad de estrategias preventivas, incluidos los bisfosfonatos.311
Para tratamientos inhalados, considere reducir la dosis de ICS después de 3 a 6 meses, pero no suspenda por completo la terapia inhalada.
El consejo de consenso actual es continuar al menos con dosis medias de ICS. Se debe recordar a los pacientes la importancia de continuar con su tratamiento
que contiene ICS.
Para los tratamientos biológicos, el consejo de consenso actual es que, en general, para un paciente con una buena respuesta, no se debe considerar una
prueba de retiro del biológico hasta después de al menos 12 meses de tratamiento, y solo si el asma permanece bien controlada a mediano plazo. dosis
de terapia con ICS y (para el asma alérgica) no hay más exposición a un desencadenante alérgico previo bien documentado. Hay pocos estudios sobre
el cese de la terapia biológica,621,622 en estos estudios, el control de los síntomas empeoró y/o las exacerbaciones reaparecieron en muchos (pero no en todos)
los pacientes después del cese del biológico.
Por ejemplo, en un ensayo controlado aleatorio doble ciego, significativamente más pacientes que suspendieron el tratamiento con mepolizumab
experimentaron una exacerbación grave dentro de los 12 meses en comparación con los que continuaron el tratamiento. Hubo un pequeño aumento en ACQ5
pero ninguna diferencia significativa entre los grupos.623 Se ha informado la seguridad a largo plazo de varios productos biológicos hasta 5 o más
años.624626
Si el paciente NO ha tenido una buena respuesta a ninguna terapia dirigida al tipo 2:
Suspender la terapia biológica
Revise los conceptos básicos de los factores que contribuyen a los síntomas, las exacerbaciones y la mala calidad de vida (consulte la Sección 2):
diagnóstico/diagnóstico diferencial, técnica de inhalación, adherencia, factores de riesgo modificables y desencadenantes, incluidos el tabaquismo y la
otras exposiciones ambientales en el hogar o el trabajo, comorbilidades que incluyen obesidad, efectos secundarios de medicamentos o interacciones de
medicamentos, problemas socioeconómicos y de salud mental.
Considere investigaciones adicionales (si aún no las ha hecho): TC de tórax de alta resolución; esputo inducido para confirmar el fenotipo inflamatorio, considere
la broncoscopia para diagnósticos alternativos o adicionales, considere la derivación si está disponible, incluso para el diagnóstico de afecciones alternativas.
Vuelva a evaluar las opciones de tratamiento (si aún no lo ha hecho), como: •
Azitromicina de dosis baja adicional292,595 (solo adultos; primero verifique el esputo en busca de micobacterias atípicas y verifique el ECG para QTc prolongado
(y vuelva a verificar después de un mes de tratamiento) ; considere la posibilidad de resistencia a los antibióticos)
• Como último recurso, considere la adición de OCS de mantenimiento en dosis bajas, pero implemente estrategias como terapia en días alternos y bisfosfonatos
adicionales para minimizar los efectos secundarios,311 y alerte al paciente sobre la necesidad de una terapia adicional con corticosteroides durante la
enfermedad o la cirugía . .
• Considerar termoplastia bronquial (+ registro).
Detener las terapias complementarias ineficaces, pero no detener por completo los ICS
10. CONTINUAR CON LA OPTIMIZACIÓN COLABORATIVA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE
El tratamiento continuo de un paciente con asma grave implica una colaboración entre el paciente, el médico de atención primaria, los especialistas y otros profesionales
de la salud para optimizar los resultados clínicos y la satisfacción del paciente.
Continúe revisando al paciente cada 3 a 6 meses, lo que incluye:
• Medidas clínicas de asma (control de síntomas, exacerbaciones, función pulmonar)
• Comorbilidades
• Los factores de riesgo del paciente para las exacerbaciones
• Tratamientos (verificar la técnica del inhalador y la adherencia; revisar la necesidad de tratamientos complementarios; evaluar los efectos secundarios)
incluyendo de OCS; optimizar el manejo de la comorbilidad y las estrategias no farmacológicas)
• Las necesidades sociales y emocionales del paciente.
La frecuencia y el lugar óptimos de revisión (médico de atención primaria o especialista) dependerán del control del asma del paciente, los factores de riesgo y las
comorbilidades, y su confianza en el autocontrol, y puede depender de los requisitos del pagador local y la disponibilidad de médicos especialistas.
Comunicarse regularmente sobre:
• Resultado de las visitas de revisión (como arriba)
• Inquietudes de los pacientes
• Plan de acción para el empeoramiento del asma u otros riesgos •
Cambios en los medicamentos (asmáticos y no asmáticos); efectos secundarios potenciales • Indicaciones y
datos de contacto para revisión acelerada.
DE 6 AÑOS Y MÁS
Capítulo 4.
Administración de
empeoramiento del asma
y exacerbaciones
PUNTOS CLAVE
Terminología
• Las exacerbaciones representan un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la función pulmonar con respecto al estado habitual
del paciente o, en algunos casos, un paciente puede presentarse por primera vez durante una exacerbación.
• Los términos 'episodios', 'ataques' y 'asma grave aguda' también se utilizan a menudo, pero tienen significados variables. El término
"rebrote" es preferible para usar en conversaciones con la mayoría de los pacientes.
• Los pacientes que tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma deben identificarse y marcarse para que sean más frecuentes.
revisar.
• A todos los pacientes se les debe proporcionar un plan de acción para el asma escrito (es decir, impreso, digital o pictórico) apropiado para su edad,
su régimen de tratamiento actual y su inhalador de alivio (agonista beta2 de acción corta [SABA] o combinación de corticosteroides
inhalados [ICS ] formoterol), su nivel de control del asma y su alfabetización en salud, para que sepan cómo reconocer y responder al
empeoramiento del asma.
• En el plan de acción, indique cuándo y cómo cambiar los medicamentos de alivio y/o mantenimiento, usar corticosteroides orales (OCS)
si es necesario y acceder a atención médica si los síntomas no responden al tratamiento.
• Aconseje a los pacientes que tienen un historial de deterioro rápido que vayan a un centro de atención aguda o vean a su médico
inmediatamente su asma comienza a empeorar.
• Basar el plan de acción en los cambios en los síntomas o (solo en adultos) el flujo espiratorio máximo (PEF).
Manejo de las exacerbaciones en un centro de atención primaria o de cuidados intensivos
• Evaluar la gravedad de las agudizaciones a partir del grado de disnea, frecuencia respiratoria, frecuencia del pulso, saturación de oxígeno y función
MATERIAL
pulmonar, al inicio de SABA CON DSERECHOS
y oxigenoterapia. DlE
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e I
DISTRIBUIR
infecciones.
• Coordine el traslado inmediato a un centro de cuidados intensivos si hay signos de exacerbación grave, oa cuidados intensivos si el paciente
está somnoliento, confuso o tiene un tórax silencioso. Durante el traslado, administre SABA inhalado y bromuro de ipratropio,
oxígeno controlado y corticosteroides sistémicos.
• Iniciar el tratamiento con la administración repetida de SABA (en la mayoría de los pacientes, mediante un inhalador de dosis medida presurizado
[pMDI] y espaciador), la introducción temprana de corticosteroides orales y oxígeno de flujo controlado si está disponible. Revise la respuesta
de los síntomas, la saturación de oxígeno y la función pulmonar después de 1 hora. Administre bromuro de ipratropio solo para
exacerbaciones graves. Considere sulfato de magnesio intravenoso para pacientes con exacerbaciones graves que no respondan al
tratamiento inicial. • No solicite
rutinariamente una radiografía de tórax y no recete antibióticos de manera rutinaria para las exacerbaciones del asma. • Decidir sobre la
hospitalización en función del estado clínico del paciente, función pulmonar, respuesta al tratamiento, reciente
y antecedentes de exacerbaciones, y capacidad de manejo en el hogar.
Gestión de altas
• Organizar el tratamiento continuo antes de que el paciente se vaya a casa. Esto debe incluir iniciar un tratamiento de control que contenga ICS o
aumentar la dosis del tratamiento existente que contenga ICS durante 2 a 4 semanas, y reducir la medicación de alivio al uso según sea
necesario.
• Organizar un seguimiento temprano después de cualquier exacerbación, independientemente de dónde se manejó. En el
seguimiento: o Revisar el control de los síntomas del paciente y los factores de riesgo de nuevas
exacerbaciones. o Prescribir una terapia de control que contenga ICS para reducir el riesgo de nuevas exacerbaciones. Si ya está tomando
una terapia que contiene ICS, continúe aumentando las dosis durante 2 a 4 semanas.
o Proporcionar un plan de acción por escrito para el asma y, cuando corresponda, consejos sobre cómo evitar los factores desencadenantes de la exacerbació
• Comprobar la técnica y adherencia del inhalador.
Para el manejo de las exacerbaciones del asma en niños de 5 años y menores, consulte el Capítulo 6, p.187.
140 4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones
DESCRIPCIÓN GENERAL
Definición de exacerbaciones del asma
Las exacerbaciones del asma son episodios caracterizados por un aumento progresivo de los síntomas de dificultad para respirar, tos, sibilancias u opresión en el
pecho y una disminución progresiva de la función pulmonar, es decir, representan un cambio del estado habitual del paciente suficiente para requerir un cambio en
el tratamiento. 29 Las exacerbaciones pueden ocurrir en pacientes con un diagnóstico preexistente de asma o, ocasionalmente, como la primera presentación de asma.
¿Qué desencadena las exacerbaciones del asma?
Las exacerbaciones generalmente ocurren en respuesta a la exposición a un agente externo (p. ej., infección viral del tracto respiratorio superior, polen o
contaminación) y/o mala adherencia a la medicación que contiene ICS; sin embargo, un subgrupo de pacientes presenta una presentación más aguda y sin exposición
a factores de riesgo conocidos.627,628 Pueden ocurrir exacerbaciones graves en pacientes con síntomas de asma leves o bien controlados.22,219 El Cuadro 22B
(p.38) enumera los factores que aumentan el riesgo de un paciente de exacerbaciones, independientemente de su nivel de control de los síntomas.
Los desencadenantes comunes de las exacerbaciones
incluyen: • Infecciones respiratorias virales, 629 por ejemplo, rinovirus, influenza, adenovirus, tos ferina, virus respiratorio sincitial
• Exposición a alérgenos, por ejemplo, polen de pasto, • 630 polvo de soja, 631 esporas de hongos
Alergia alimentaria105 •
Contaminación del aire exterior111,112,632 •
Cambios estacionales y/o regreso a la escuela en el otoño (otoño)633 • Cumplimiento
deficiente de las ICS634 • Epidemias de las
exacerbaciones graves del asma pueden ocurrir repentinamente, ejerciendo una gran presión sobre las respuestas del sistema de salud local. Tales epidemias
han sido reportadas eMATERIAL CtON
n asociación con DERECHOS
ormentas DpE
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de centeno
o esporas de hongos,635 y con exposición
ambiental al polvo de soya.631
Identificación de pacientes en riesgo de muerte relacionada con el asma
Además de los factores que se sabe que aumentan el riesgo de exacerbaciones del asma (Cuadro 22, p.38), algunas características se asocian específicamente con
un aumento del riesgo de muerte relacionada con el asma (Cuadro 41). La presencia de uno o más de estos factores de riesgo debe identificarse rápidamente en
las notas clínicas, y se debe recomendar a estos pacientes que busquen atención médica de urgencia en una etapa temprana del curso de una exacerbación.
Cuadro 41. Factores que aumentan el riesgo de muerte relacionada con el asma
• Antecedentes de asma casi fatal que requiere intubación y ventilación mecánica636 • Hospitalización636,637 o
visita de atención de emergencia por asma en el último año • Actualmente usa o ha dejado de usar
recientemente corticosteroides orales (un marcador de la gravedad del evento)636 • Actualmente no usa corticosteroides inhalados
corticosteroides101,636
• Uso excesivo de agonistas beta2 de acción corta (SABA), especialmente el uso de más de un bote de salbutamol (o
equivalente) mensual75.121.638
• Cumplimiento deficiente con los medicamentos que contienen ICS y/o cumplimiento deficiente con (o falta de) una acción escrita sobre el asma
plan113
• Antecedentes de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales113
• Alergia alimentaria en un paciente con asma499,639 • Varias
comorbilidades, incluidas neumonía, diabetes y arritmias, se asociaron de forma independiente con una
mayor riesgo de muerte después de la hospitalización por una exacerbación del asma.637
4. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones 141
Terminología sobre las exacerbaciones
El término académico 'exacerbación' se usa comúnmente en la literatura científica y clínica, aunque los estudios basados en hospitales se refieren
más a menudo al 'asma agudo grave'. Sin embargo, el término "exacerbación" no es adecuado para su uso en la práctica clínica, ya que es difícil
para muchos pacientes pronunciarlo y recordarlo.640,641 El término "exacerbación" es más simple y transmite la sensación de que el asma está
presente incluso cuando los síntomas Están ausentes. El término "ataque" es utilizado por muchos pacientes y proveedores de atención médica,
pero con significados muy variados, y es posible que no se perciba como un empeoramiento gradual.640,641 En la literatura pediátrica, el
término "episodio" se usa comúnmente, pero la comprensión de este término por los padres/cuidadores no se conoce.
DIAGNÓSTICO DE EXACERBACIONES
Las exacerbaciones representan un cambio en los síntomas y la función pulmonar con respecto al estado habitual del paciente.29 La
disminución del flujo de aire espiratorio se puede cuantificar mediante mediciones de la función pulmonar como el PEF o el volumen
espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1),642 en comparación con la función pulmonar previa del paciente. o valores predichos. En el contexto
agudo, estas mediciones son indicadores más fiables de la gravedad de la exacerbación que los síntomas. Sin embargo, la frecuencia de
los síntomas puede ser una medida más sensible del inicio de una exacerbación que el PEF.643 Considere la posibilidad de tos ferina en un
paciente con una presentación de exacerbación atípica, con tos predominante.
Una minoría de pacientes percibe mal la limitación del flujo de aire y puede experimentar una disminución significativa de la función pulmonar sin
cambios en los síntomas.136,148,156 Esto afecta especialmente a los pacientes con antecedentes de asma casi fatal y también parece ser más
común en los hombres. Se puede considerar la monitorización regular del PEF para estos pacientes.
Las exacerbaciones graves son potencialmente mortales y su tratamiento requiere una evaluación cuidadosa y una estrecha vigilancia.
Se debe recomendar a los pacientes con exacerbaciones graves que consulten a su proveedor de atención médica de inmediato o, según
la organización de los servicios de salud locales, que se dirijan al centro más cercano que brinde acceso de emergencia para pacientes con asma
aguda. MATERIAL CON DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR NI DISTRIBUIR
AUTOMANEJO DE EXACERBACIONES CON UN PLAN DE ACCIÓN ESCRITO PARA EL ASMA
Todos los pacientes con asma y los padres/cuidadores de niños con asma deben recibir educación guiada sobre el autocontrol, como
se describe en el Capítulo 3.3 (pág. 98). La definición de educación guiada para el autocuidado incluye el control de los síntomas y/o la
función pulmonar, un plan de acción escrito para el asma y una revisión periódica por parte de un profesional de la salud.471 (Para niños de
5 años o menos, consulte el Capítulo 6, p.169). Un plan de acción escrito (es decir, documentado) contra el asma puede ser impreso, digital o
pictórico, para adaptarse a las necesidades y alfabetización del paciente.
Un plan de acción escrito para el asma ayuda a los pacientes a reconocer y responder adecuadamente al empeoramiento del asma. Debe
incluir instrucciones específicas para el paciente sobre los cambios en los medicamentos de alivio y/o mantenimiento, cuándo y cómo usar OCS si
es necesario (Cuadro 42) y cuándo y cómo acceder a la atención médica.
Los criterios para iniciar un aumento en la medicación de mantenimiento variarán de un paciente a otro. En los estudios que evaluaron un aumento
en el tratamiento de mantenimiento que contenía ICS, este generalmente se inició cuando hubo un cambio clínicamente importante del nivel
habitual de control del asma del paciente, por ejemplo, si los síntomas del asma estaban interfiriendo con las actividades normales, o si el PEF
había disminuido >20% por más de 2 días.476
Para los pacientes a los que se les recetó un analgésico antiinflamatorio (combinación de ICSformoterol o ICSSABA según sea necesario),
esto proporciona una pequeña dosis adicional de ICS, así como un broncodilatador de acción rápida sin demora cada vez que se usa el analgésico,
como primer paso. en el plan de acción del paciente; este enfoque reduce el riesgo de progresar a una exacerbación grave y la necesidad de
corticosteroides orales. En el caso de ICSformoterol según necesidad, tanto el ICS como el formoterol parecen contribuir a la reducción de
las exacerbaciones graves en comparación con el uso de un alivio SABA.229 Consulte el Cuadro 315 (p.80) para obtener más detalles sobre
as ICSformoterol necesarios, incluidos los medicamentos y las dosis.
Se encuentra disponible una plantilla de plan de acción específica para los pacientes a los que se les prescribió una terapia de mantenimiento y de alivio con
necesario. formoterol;
ICS 8 ; también se puede modificar para los pacientes a los que se les recetó ICSformoterol solo según sea
Opciones de tratamiento para planes de acción escritos contra el asma: analgésicos
Combinación inhalada de ICS y analgésico de formoterol
En adultos y adolescentes, el uso de dosis bajas combinadas de ICSformoterol según necesidad para el alivio de los síntomas (sin
tratamiento de mantenimiento) redujo el riesgo de exacerbaciones graves que requirieron OCS o que requirieron una visita al departamento de
emergencias u hospitalización en un 65 % en comparación con el tratamiento solo con SABA, 167. También redujo el riesgo de necesitar una visita al
departamento de emergencias u hospitalización en un 37 % en comparación con los ICS diarios más SABA a demanda.167 Después de un día de
dosis incluso pequeñas de ICSformoterol, el riesgo de exacerbación grave en los siguientes 3 semanas se redujo en comparación con el uso de las
mismas dosis de SABA solo. 79 El detalle de las pruebas se encuentra en las págs. 68 y 71.
En adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años, la terapia de mantenimiento y alivio (MART) con ICSformoterol redujo el riesgo de exacerbaciones
graves en comparación con la misma o mayor dosis de ICS o ICSLABA, con un control de los síntomas similar.213,245,268 Los detalles sobre la
evidencia se encuentran en las páginas 74 y 76.
La información sobre medicamentos y dosis para el uso de ICSformoterol según sea necesario se resume en el Cuadro 315, p.80. Para adultos y
adolescentes, la evidencia es con el uso de budesonidaformoterol 200/6 mcg dosis medidas (160/4.5 mcg dosis administrada) por inhalador de
polvo seco y, para niños de 6 a 11 años de edad prescritos MART, budesonidaformoterol 100/6 mcg dosis medida (dosis administrada de 80/4,5 mcg)
mediante inhalador de polvo seco. Los pacientes a los que se les recetó ICSformoterol como analgésico (con o sin ICSformoterol de mantenimiento)
deben tomar 1 inhalación de ICSformoterol como analgésico siempre que sea necesario para el alivio de los síntomas. Si es necesario, se puede tomar
una dosis extra unos minutos más tarde. Se toman dosis adicionales cuando los síntomas reaparecen, incluso si esto es dentro de las 4 horas,
pero la dosis total máxima recomendada en un solo día para adultos y adolescentes es de 12 inhalaciones de budesonidaformoterol (72 mcg de
formoterol en total [dosis administrada de 54 mcg]) y 8 inhalaciones de budesonidaformoterol en niños y de beclometasonaformoterol en adultos
(48 mcg de formoterol [dosis administrada de 36 mcg]). Este es el total máximo de dosis según necesidad y dosis de mantenimiento, si se utilizan.
Si el paciente está empeorando rápidamente o no ha respondido a un aumento de las dosis necesarias de ICSformoterol durante 2 o 3 días, debe
MATERIAL
comunicarse con su proveedor Cédica
de atención m ON Do ERECHOS DE AmUTOR
buscar asistencia édica. NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Calmante inhalado combinado ICSSABA
Para los adultos a los que se les recetó una combinación de ICSSABA de alivio según sea necesario con terapia de mantenimiento que
contiene ICS, la dosis recomendada es de 2 inhalaciones de budesonidasalbutamol [albuterol] 100/100 mcg de dosis medida (80/90 mcg de
dosis liberada) según sea necesario, un máximo de 6 veces en un día. En general, en los pacientes que recibieron la terapia de los pasos 3 a 5, esto
redujo el riesgo de exacerbaciones graves en un 26 % en comparación con el uso de un calmante SABA, observándose el mayor beneficio en los
pacientes que recibieron mantenimiento con dosis bajas de ICSLABA o dosis media de ICS. 259 Solo hay evidencia limitada sobre el uso de ICSSABA
solo según sea necesario, es decir, sin ICS de mantenimiento o ICSLABA (consulte la página 73).
Si el paciente está empeorando rápidamente o necesita dosis repetidas de ICSSABA para aliviar las necesidades durante 1 o 2 días, debe
comunicarse con su proveedor de atención médica o buscar asistencia médica.
Calmante SABA inhalado
Para los pacientes a los que se les recetó un broncodilatador SABA, la dosificación repetida proporciona un alivio temporal hasta que la causa del
empeoramiento de los síntomas desaparece o el aumento del tratamiento que contiene ICS ha tenido tiempo de hacer efecto. Sin embargo, el uso de
SABA para el alivio es menos eficaz para prevenir la progresión a una exacerbación grave que requiere OCS que el uso de dosis bajas de
ICS y formoterol para el alivio, ya sea con213 o sin202,203 tratamiento diario de mantenimiento que contiene ICS, o que la combinación de ICS y SABA
para el alivio (ver Capítulo 3).
La necesidad de dosis repetidas de SABA durante más de 1 o 2 días indica la necesidad de revisar, y posiblemente aumentar, el tratamiento que
contiene ICS si aún no se ha hecho. Esto es particularmente importante si ha habido una falta de respuesta.
Opciones de tratamiento para planes de acción escritos contra el asma: medicamentos de mantenimiento
Terapia de mantenimiento y alivio (MART) con combinación de dosis bajas de ICS y formoterol
En adultos y adolescentes, la combinación de un LABA de inicio rápido (formoterol) y un ICS en dosis bajas (budesonida o beclometasona) en un
solo inhalador como medicación de mantenimiento y de alivio fue eficaz para mejorar el control de los síntomas del asma,644 y redujo exacerbaciones
que requirieron OCS y hospitalizaciones213,245248 en comparación con la misma o mayor dosis de ICS o ICSLABA con un alivio de SABA según sea
necesario (Evidencia A). Este régimen también fue efectivo para reducir las exacerbaciones en niños de 4 a 11 años (Evidencia B).268
Para adultos y adolescentes a los que se les recetó MART, la dosis total máxima recomendada de formoterol en 24 horas con budesonidaformoterol
es de 72 mcg (dosis administrada 54 mcg) y con beclometasonaformoterol es de 48 mcg (dosis administrada 36 mcg) (consulte el cuadro 315). , p.80). Este
enfoque no debe intentarse con otros medicamentos combinados ICSLABA con un inicio más lento de LABA, o que carezcan de evidencia de eficacia y
seguridad con un régimen de mantenimiento y alivio.
El beneficio del régimen MART en la reducción del riesgo de exacerbaciones graves que requieren OCS parece deberse al aumento de las dosis tanto de
ICS como de formoterol en una etapa muy temprana del empeoramiento del asma.7779
En un plan de acción para pacientes a los que se les prescribió una terapia de mantenimiento y alivio con ICSformoterol, normalmente no es necesario
aumentar la dosis de mantenimiento. En cambio, el paciente aumenta sus dosis de ICSformoterol según sea necesario . Más detalles de medicamentos
y dosis para diferentes grupos de edad están disponibles en el Recuadro 315, p.80. Los ejemplos de planes de acción personalizados para MART
están disponibles en línea.8,312
Otros regímenes de tratamiento de mantenimiento con ICS e ICSLABA más SABA según sea necesario
En una revisión sistemática, los estudios de autocuidado en los que la dosis de ICS se duplicó al menos se asociaron con mejores resultados de
asma y menor utilización de la atención médica (Evidencia A).476 En ensayos controlados con placebo, duplicar temporalmente la dosis de ICS no fue
efectivo (Evidencia A);645 sin embargo, la demora antes de aumentar la dosis de ICS (media de 5 a 7 días646,647) puede haber contribuido. Algunos
MATERIAL
estudios en adultos648 y niños pequeños649 CON DqERECHOS
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que el asma empeore y progrese
a una exacerbación grave. En un ensayo controlado aleatorizado en atención primaria con pacientes de ≥16 años de edad, aquellos que cuadruplicaron
su dosis de ICS (hasta un promedio de 2000 mcg/día equivalente a dipropionato de beclometasona (BDP)) después de que su PEF disminuyó,
tuvieron una probabilidad significativamente menor de requerir OCS.650 En En un ensayo controlado aleatorizado abierto de atención primaria de
pacientes adultos y adolescentes que usaban ICS con o sin ABAP, la cuadruplicación temprana de la dosis de ICS (hasta un promedio equivalente a
3200 mcg/día de BDP) se asoció con una reducción modesta en la prescripción de OCS.651 Sin embargo , un estudio doble ciego controlado con
placebo en niños de 5 a 11 años con una alta adherencia a los ICS en dosis bajas no encontró diferencias en la tasa de exacerbaciones graves que
requerían OCS si se quintuplicaba el ICS de mantenimiento (hasta el equivalente de 1600 mcg de BDP) versus continuar con el mantenimiento bajo. terapia
de dosis.652 Dada la forma de la curva de respuesta a la dosis de ICS, es posible que se observen pocos beneficios al aumentar los ICS de
mantenimiento cuando la adherencia de base es alta, como en este estudio.
Además, en varios de los estudios que evaluaron los aumentos de ICS,646,647,652 se tuvo que alcanzar un nivel preespecificado de deterioro de los
síntomas (± función pulmonar) antes de poder comenzar con ICS adicionales. Esto puede ayudar a explicar la mayor reducción de las exacerbaciones
graves observadas con la terapia de mantenimiento y alivio con ICSformoterol, donde no hay retraso antes de que se aumenten las dosis de ICS y
formoterol.
En adultos con deterioro agudo, dosis altas de ICS durante 7 a 14 días (500 a 1600 mcg equivalentes de BDPHFA) tuvieron un beneficio
equivalente a un curso corto de OCS (Evidencia A).648 Para adultos que toman una combinación de ICS LABA con SABA según sea necesario, la dosis
de ICS se puede aumentar agregando un inhalador de ICS por separado (Evidencia D).648,651
Antagonistas de los receptores de leucotrienos
Para los pacientes con asma leve que usan un antagonista del receptor de leucotrienos (LTRA) como controlador, no hay estudios específicos sobre
cómo manejar el empeoramiento del asma. Se debe utilizar el juicio de los médicos (Evidencia D).
Corticosteroides orales
Para la mayoría de los pacientes, el plan de acción escrito para el asma debe proporcionar instrucciones sobre cuándo y cómo comenzar con la OCS.
Por lo general, se usa un curso corto de OCS (p. ej., para adultos, 40 a 50 mg/día por lo general durante 5 a 7 días,648 Evidencia B) para pacientes que:
• No responde a un aumento de la medicación de mantenimiento que contiene ICS y de alivio durante 2 a 3 días. • Se deteriora
rápidamente o tiene un PEF o FEV1 < 60 % de su mejor valor personal o valor previsto. • Tiene un empeoramiento del asma y
antecedentes de exacerbaciones.
Para niños de 6 a 11 años, la dosis recomendada de prednisona es de 1 a 2 mg/kg/día hasta un máximo de 40 mg/día (Evidencia B), generalmente durante
3 a 5 días. Se debe advertir a los pacientes acerca de los efectos secundarios comunes, que incluyen trastornos del sueño, aumento del apetito, reflujo y
cambios de humor.653 Los pacientes deben comunicarse con su médico si comienzan a tomar OCS (Evidencia D).
Optimizar el tratamiento del asma para minimizar el riesgo de exacerbaciones y los efectos adversos de los OCS
• Los OCS pueden salvar vidas durante las exacerbaciones graves del asma, pero cada vez hay más conciencia de los riesgos de
cursos repetidos.
• En adultos , los efectos adversos a corto plazo de los OCS incluyen trastornos del sueño, aumento del apetito, reflujo, cambios de
humor,653 sepsis, neumonía y tromboembolismo.526 riesgo dependiente
• de diabetes, cataratas, insuficiencia cardíaca, osteoporosis y varias otras afecciones.309
• La necesidad de OCS se puede reducir optimizando la terapia inhalada, incluida la atención a la técnica del inhalador y
adherencia.
• Para adultos y adolescentes, GINA Track 1 con ICSformoterol como analgésico antiinflamatorio reduce el riesgo de exacerbaciones graves que
requieren OCS en comparación con el uso de un analgésico SABA (consulte el Cuadro 312, p.65).
Revisando la respuesta
Los pacientes deben ver a su médico de inmediato o ir a una unidad de cuidados agudos si su asma continúa deteriorándose a pesar de seguir su plan
de acción escrito para el asma, o si su asma empeora repentinamente.
Seguimiento después de una exacerbación autogestionada
Después de una exacerbación autogestionada, los pacientes deben consultar a su proveedor de atención médica de atención primaria para una revisión
semiurgente (p. ej., dentro de 1 a 2 semanas, pero preferiblemente antes de suspender los corticosteroides orales si se recetan), para evaluar el
control de los síntomas y los factores de riesgo adicionales para exacerbaciones (Cuadro 22, p.38), e identificar la causa potencial de la
exacerbación. Esta visita brinda la oportunidad de recibir educación adicional sobre el asma por parte de un educador de asma capacitado o un trabajador
de atención médica lego capacitado.
El plan de acción escrito para el asma debe revisarse para ver si satisface las necesidades del paciente. El tratamiento de mantenimiento del asma
generalmente se puede reducir a los niveles previos de 2 a 4 semanas después de la exacerbación (Nivel de evidencia D), a menos que la historia sugiera
que la exacerbación ocurrió en un contexto de asma mal controlada a largo plazo. En esta situación, siempre que se haya verificado la técnica del inhalador
y la adherencia, puede estar indicado un paso adelante en el tratamiento (Cuadro 312, p.65).
Los pacientes con más de 1 o 2 exacerbaciones por año a pesar del tratamiento de los pasos 4 o 5 (o el tratamiento del paso 4 en niños de 6 a 11 años), o
con varias visitas al servicio de urgencias, deben derivarse a un centro especializado, si está disponible, para su evaluación y estrategias para reducir su
riesgo de futuras exacerbaciones y su riesgo de exposición a OCS. Consulte el árbol de decisiones para el asma grave y difícil de tratar en el Capítulo 3.5,
p.120.
Cuadro 42. Autocontrol del empeoramiento del asma en adultos y adolescentes con un plan de acción escrito para el asma
Medicamento Cambio a corto plazo (1 a 2 semanas) para el empeoramiento del asma Nivel de evidencia
Aumentar el calmante habitual:
ICSformoterol en dosis baja † Aumente la frecuencia de dosis bajas de ICSformoterol según sea necesario (para pacientes A
a los que se les recetó esto solo según sea necesario, o con ICSformoterol de
mantenimiento). † Ver Cuadro 315 (p.80) para detalles de medicamentos y dosis.
Agonista beta2 de acción corta Aumentar la frecuencia de uso de SABA A
(Saba) Para pMDI, agregue espaciador A
Combinación ICSSABA Aumentar la frecuencia de ICSSABA# según sea necesario (ver p.143) B
Aumentar el tratamiento de
mantenimiento habitual:
Mantenimiento y alivio ICS Continúe con la dosis de mantenimiento habitual de ICSformoterol y aumente el alivio A
formoterol (MART)† ICSformoterol según sea necesario. † Consulte el Cuadro 315 (pág. 80) para obtener más detalles.
Mantenimiento ICS Considere cuadriplicar la dosis de ICS. B
con SABA como relevista
Mantenimiento ICSformoterol con Considere cuadruplicar el mantenimiento con ICSformoterol. † B
SABA como alivio †
Mantenimiento ICS más otros Paso a una formulación de dosis más alta de ICS más otros LABA, si están disponibles. En B
LABA con SABA como relevista adultos, considere agregar un inhalador de ICS por separado para cuadriplicar la dosis de ICS. D
Agregue corticosteroides orales (OCS) y comuníquese con el médico; revisar antes de terminar
OCS (prednisona o Agregue OCS para las exacerbaciones graves (p. ej., PEF o FEV1 <60 % del mejor valor personal A
prednisolona) o previsto), o si el paciente no responde al tratamiento durante 48 horas. Una vez iniciado, es
preferible la dosificación por la mañana.
Adultos: prednisolona* 4050 mg/día, generalmente durante 5 a 7 días. D
La reducción gradual no es necesaria si los OCS se recetan por menos de 2 semanas. B
Ver lista de abreviaturas (p.21). Las opciones en cada sección se enumeran en orden de evidencia. *o dosis equivalente de prednisona. † ICSformoterol según sea
necesario para el alivio de los síntomas en el asma leve ("AIRonly"), o como parte de la terapia de mantenimiento y alivio (MART) con budesonida o beclometasona
combinadas en dosis bajas con formoterol. Ver Cuadro 315, p.80 para detalles de medicamentos y dosis con ICSformoterol. La dosis máxima recomendada en un solo
día para adultos y adolescentes es un total de 12 inhalaciones de budesonidaformoterol (72 mcg de formoterol, 54 mcg de dosis administrada) u 8 inhalaciones de
beclometasonaformoterol (48 mcg de formoterol, 36 mcg de dosis administrada). # Combinación budesonidasalbutamol (albuterol) 2 inhalaciones de 100/100 mcg
(dosis administrada 80/90 mcg) máximo 6 veces en un día.259 Consulte el texto para conocer las opciones del plan de acción en niños.
MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA EN ATENCIÓN PRIMARIA (ADULTOS, ADOLESCENTES, NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS)
AÑOS)
Evaluación de la gravedad de la exacerbación
Se debe realizar una breve anamnesis enfocada y un examen físico relevante al mismo tiempo que se inicia rápidamente la terapia, y los
hallazgos se documentan en las notas. Si el paciente muestra signos de una exacerbación grave o potencialmente mortal, se debe iniciar el
tratamiento con SABA, oxígeno controlado y corticosteroides sistémicos mientras se organiza el traslado urgente del paciente a un centro de
cuidados agudos donde el control y la experiencia estén más disponibles. Las exacerbaciones más leves generalmente se pueden tratar en un
entorno de atención primaria, según los recursos y la experiencia.
Historia
La historia debe incluir: •
Momento del inicio y causa (si se conoce) de la exacerbación actual • Gravedad
de los síntomas del asma, incluido cualquier ejercicio limitante o alteración del sueño • Cualquier
síntoma de anafilaxia • Cualquier factor
de riesgo de muerte relacionada con el asma (Cuadro 4 1, p.141) • Todos
los medicamentos actuales de alivio y mantenimiento, incluidas las dosis y los dispositivos recetados, el patrón de cumplimiento, cualquier
cambio reciente en la dosis y la respuesta a la terapia actual.
Examen físico
El examen físico debe evaluar:
• Signos de gravedad de la exacerbación (Cuadro 43, p.148) y signos vitales (p. ej., nivel de conciencia, temperatura, pulso
frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, capacidad para completar oraciones, uso de músculos accesorios, sibilancias).
• Factores que complican (p. ej., anafilaxia, neumonía, neumotórax) • Signos de
condiciones alternativas que podrían explicar la disnea aguda (p. ej., insuficiencia cardíaca, laringe inducible
obstrucción, cuerpo extraño inhalado o embolismo pulmonar).
Medidas objetivas
• Pulsioximetría. Los niveles de saturación <90% en niños o adultos indican la necesidad de una terapia agresiva. La FDA ha emitido un
comunicado de seguridad alertando a los profesionales de la salud sobre el hecho de que, en condiciones de hipoxemia, los oxímetros
de pulso pueden sobreestimar la saturación de oxígeno en personas con color de piel oscuro.654 • PEF en
pacientes mayores de 5 años (Cuadro 4 3, p.148)
Tratamiento de las exacerbaciones en atención primaria
Las principales terapias iniciales incluyen la administración repetitiva de broncodilatadores inhalados de acción rápida, la introducción
temprana de corticosteroides sistémicos y la suplementación con flujo controlado de oxígeno.642 El objetivo es aliviar rápidamente la
obstrucción del flujo de aire y la hipoxemia, abordar la fisiopatología inflamatoria subyacente y prevenir la recaída. Se deben seguir los
procedimientos de control de infecciones.
Agonistas beta2 de acción corta inhalados
Actualmente, el salbutamol inhalado (albuterol) es el broncodilatador habitual para el tratamiento del asma aguda. Para las
exacerbaciones de leves a moderadas, la administración repetida de SABA inhalado (hasta 4 a 10 inhalaciones cada 20 minutos durante la
primera hora) es una forma eficaz y eficiente de lograr una reversión rápida de la limitación del flujo de aire655 (Evidencia A). Después de
la primera hora, la dosis de SABA requerida varía de 4 a 10 inhalaciones cada 3 a 4 horas hasta 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2 horas, o
más a menudo. No se necesita SABA adicional si hay una buena respuesta al tratamiento inicial (p. ej., PEF >60–80 % del valor teórico o
mejor valor personal durante 3–4 horas).
Cuadro 43. Manejo de las exacerbaciones del asma en atención primaria (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)
La administración de SABA a través de un pMDI y un espaciador o un DPI conduce a una mejora similar en la función pulmonar que la
administración a través de un nebulizador (Evidencia A);655,656 sin embargo, los pacientes con asma grave aguda no se incluyeron en estos
estudios. La ruta de administración más rentable es pMDI y espaciador,657 siempre que el paciente pueda usar este dispositivo. Debido a la carga
estática, algunos espaciadores requieren un lavado previo con detergente antes de su uso. Se deben seguir los consejos del fabricante.
Combinación ICSformoterol en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma
La combinación ICSformoterol (budesonidaformoterol o beclometasonaformoterol) ahora se usa ampliamente como un analgésico
antiinflamatorio como parte del tratamiento rutinario del asma en adultos y adolescentes, porque reduce el riesgo de exacerbaciones graves y la
exposición a OCS en comparación con el uso de un relevista SABA (GINA Track 1, p.58). Se pueden tomar hasta 12 inhalaciones de
budesonidaformoterol 200/6 mcg (u 8 inhalaciones de beclometasonaformoterol 100/6) en un solo día si es necesario (consulte el Cuadro 315,
p.80 para obtener detalles sobre medicamentos y dosis). .
En los servicios de urgencias, un ensayo controlado aleatorizado en pacientes adultos y adolescentes con un FEV1 promedio del 42% al 45%
del valor teórico comparó el efecto de 2 dosis de budesonidaformoterol 400/12 mcg (dosis administrada 320/9 mcg) versus 8 dosis de
salbutamol (albuterol ) 100 mcg (dosis administrada de 90 mcg), con estas dosis repetidas nuevamente después de 5 minutos; todos los
pacientes recibieron OCS. La función pulmonar fue similar durante 3 horas, pero la frecuencia del pulso fue mayor en el grupo SABA658. Un
metanálisis de ECA anteriores encontró que la eficacia y seguridad del formoterol en sí era similar a la del salbutamol [albuterol] en el tratamiento
del asma aguda.659 El formoterol ya no se usa para este propósito, pero no hay evidencia de que la budesonidaformoterol ser menos
eficaz en el tratamiento de las exacerbaciones del asma.659 Se necesitan más estudios.
No hay datos publicados sobre el uso de la combinación ICSSABA en un servicio de urgencias.
Oxigenoterapia controlada (si está disponible)
La oxigenoterapia debe titularse frente a la oximetría de pulso (si está disponible) para mantener la saturación de oxígeno en 93–95 % (94–98
% para niños de 6–11 años); tenga en cuenta la advertencia de la FDA anterior sobre la posible sobrestimación de la saturación en personas
con color de piel oscuro (p.147). En pacientes con asma hospitalizados, la oxigenoterapia controlada o ajustada se asocia con una mortalidad
MATERIAL
más baja y mejores resultados CON DERECHOS
que la oxigenoterapia DE AUTOR
de alta concentración NO COPIAR
(100%)660663 NI DdISTRIBUIR
( Nivel e evidencia A). No se debe suspender el
oxígeno si no se dispone de oximetría, pero se debe controlar al paciente por deterioro, somnolencia o fatiga debido al riesgo de
hipercapnia e insuficiencia respiratoria. 660663 Si se administra oxígeno suplementario, la saturación de oxígeno debe mantenerse a
no más del 96 % en adultos. 664
corticosteroides sistémicos
Los OCS deben administrarse con prontitud, especialmente si el paciente se está deteriorando o si ya había aumentado su medicación de
alivio y de mantenimiento que contiene ICS antes de la presentación (Evidencia B). La dosis recomendada de prednisolona para adultos es de
1 mg/kg/día o equivalente hasta un máximo de 50 mg/día, y de 12 mg/kg/día para niños de 6 a 11 años hasta un máximo de 40 mg/día ). Por lo
general, la OCS debe continuarse durante 5 a 7 días en adultos665,666 y de 3 a 5 días en niños667 (Evidencia B). Se debe advertir a los
pacientes acerca de los efectos secundarios comunes a corto plazo, que incluyen trastornos del sueño, aumento del apetito, reflujo y cambios de
humor.653 En adultos, el riesgo de sepsis y tromboembolismo también aumenta después de un ciclo corto de OCS.526 salvo para el asma
grave aguda, el uso de 4 o 5 cursos de por vida en adultos se asocia con un mayor riesgo dependiente de la dosis de efectos adversos a largo
plazo, como osteoporosis, fracturas, diabetes, insuficiencia cardíaca y cataratas. 309 Esto enfatiza la importancia de optimizar el manejo
del asma después de cualquier exacerbación severa para reducir el riesgo de nuevas exacerbaciones (ver Capítulo 3.2, p.53).
Medicamentos que contienen ICS de mantenimiento
A los pacientes a los que ya se les recetó medicación de mantenimiento que contiene ICS se les debe aconsejar sobre cómo aumentar la
dosis durante las próximas 2 a 4 semanas, como se resume en el Cuadro 42 (p. 146). Los pacientes que actualmente no toman medicamentos
de control deben comenzar con una terapia que contenga ICS, ya que ya no se recomienda el tratamiento del asma solo con SABA. Una
exacerbación que requiere atención médica indica que el paciente tiene un mayor riesgo de futuras exacerbaciones (Cuadro 22, p.38).
Antibióticos (no recomendados)
La evidencia no respalda el uso rutinario de antibióticos en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma a menos que exista una
fuerte evidencia de infección pulmonar (p. ej., fiebre y esputo purulento o evidencia radiográfica de neumonía).668
Durante el tratamiento, los pacientes deben ser monitoreados de cerca y el tratamiento debe titularse de acuerdo con su respuesta. Los pacientes que
presenten signos de una exacerbación grave o potencialmente mortal (Cuadro 43, p. 148), que no respondan al tratamiento o que continúen
deteriorándose, deben ser trasladados de inmediato a un centro de cuidados intensivos. Los pacientes con poca o lenta respuesta al tratamiento con
SABA deben ser monitoreados de cerca.
Para muchos pacientes, la función pulmonar se puede controlar después de iniciar la terapia SABA. El tratamiento adicional debe continuar hasta
que el PEF o el FEV1 alcancen una meseta o (idealmente) regresen al mejor nivel anterior del paciente. Entonces se puede tomar la decisión
de enviar al paciente a casa o trasladarlo a un centro de atención aguda.
Hacer un seguimiento
Los medicamentos dados de alta deben incluir un tratamiento regular de mantenimiento que contenga ICS (consulte el cuadro 315, p. 80 y el cuadro
45, p. 157), medicación de alivio según sea necesario (dosis bajas de ICSformoterol, ICSSABA o SABA) y un curso corto de OCS.
No se recomienda el tratamiento solo con SABA. La técnica del inhalador y la adherencia deben revisarse antes del alta.
Se debe recomendar a los pacientes que usen su inhalador de alivio solo cuando sea necesario, en lugar de hacerlo de manera rutinaria. Se debe
programar una cita de seguimiento para aproximadamente 2 a 7 días después, según el contexto clínico y social.
En la visita de revisión, el proveedor de atención médica debe evaluar si el brote se ha resuelto y si se puede detener el OCS. Deben evaluar el
nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del paciente; explorar la causa potencial de la exacerbación; y revise el plan de acción
escrito para el asma (o proporcione uno si el paciente aún no tiene uno).
El tratamiento de mantenimiento que contiene ICS generalmente puede retroceder a los niveles previos a la exacerbación de 2 a 4 semanas
después de la exacerbación. Sin embargo, si la exacerbación fue precedida por síntomas sugestivos de asma mal controlada crónicamente, y
la técnica del inhalador y la adherencia son buenas, puede estar indicado un paso adelante en el tratamiento (Cuadro 312, p.65).
MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA EN URGENCIAS (ADULTOS, ADOLESCENTES,
NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS)
Las exacerbaciones graves del asma son emergencias médicas potencialmente mortales, que se manejan de manera más segura en un entorno de
atención aguda, por ejemplo, un departamento de emergencia (Cuadro 44). Se deben seguir los procedimientos de control de infecciones. El
manejo del asma en la unidad de cuidados intensivos está más allá del alcance de este informe y se remite a los lectores a una revisión
integral.669
Evaluación
Historia
Se debe realizar una breve anamnesis y un examen físico junto con el pronto inicio de la terapia. Incluir:
• Momento de inicio y causa (si se conoce) de la exacerbación actual • Gravedad de
los síntomas del asma, incluido cualquier ejercicio limitante o alteración del sueño • Cualquier síntoma de
anafilaxia • Factores de riesgo de muerte
relacionada con el asma (Cuadro 41, p.141) • Todos los medicamentos
actuales de alivio y mantenimiento, incluidas las dosis y los dispositivos prescritos, el patrón de cumplimiento, cualquier cambio reciente en la dosis
y la respuesta a la terapia actual.
Examen físico
El examen físico debe evaluar:
• Signos de gravedad de la exacerbación (Cuadro 44), incluidos signos vitales (p. ej., nivel de conciencia, temperatura, frecuencia del pulso,
frecuencia respiratoria, presión arterial, capacidad para completar oraciones, uso de músculos accesorios) • Factores
de complicación (p. ej. , anafilaxia , neumonía, atelectasia, neumotórax o neumomediastino) • Signos de condiciones alternativas que
podrían explicar la disnea aguda (p. ej., insuficiencia cardíaca, laringe inducible
obstrucción, cuerpo extraño inhalado o embolismo pulmonar).
Evaluaciones objetivas
También se necesitan evaluaciones objetivas ya que el examen físico por sí solo puede no indicar la gravedad de la
exacerbación.670,671 Sin embargo, los pacientes, y no sus valores de laboratorio, deben ser el centro del tratamiento.
• Medición de la función pulmonar: esto es muy recomendable. Si es posible, y sin demorar indebidamente el tratamiento,
Se debe registrar el PEF o el FEV1 antes de iniciar el tratamiento, aunque es posible que la espirometría no sea posible en niños con
asma aguda. La función pulmonar debe controlarse cada una hora ya intervalos hasta que se produzca una respuesta clara al
tratamiento o se alcance una meseta.
• Saturación de oxígeno: esto debe ser monitoreado de cerca, preferiblemente por oximetría de pulso. En los niños, la saturación de oxígeno
normalmente es ≥95% cuando se respira aire ambiente a nivel del mar, y la saturación <92% es un predictor de la necesidad
de hospitalización (Evidencia C)672. Los niveles de saturación <90% en niños o adultos señalan la necesidad de una terapia
agresiva. Sujeto a la urgencia clínica, la saturación debe evaluarse antes de comenzar con el oxígeno, o 5 minutos después de retirar
el oxígeno o cuando la saturación se estabilice. La FDA ha emitido un comunicado de seguridad alertando a los profesionales de
la salud sobre el hecho de que, en condiciones de hipoxemia, los oxímetros de pulso pueden sobreestimar la saturación de oxígeno en
personas con color de piel oscuro.654 • Las mediciones de
gases en sangre arterial no se requieren de forma rutinaria : FEV1 < 50% 673 Deben considerarse para pacientes con PEF o
previsto,674 o para aquellos que no responden al tratamiento inicial o se están deteriorando. Se debe continuar con el oxígeno
controlado suplementario mientras se obtienen los gases sanguíneos. Durante una exacerbación del asma, la PaCO2 suele estar por
debajo de lo normal (<40 mmHg). La fatiga y la somnolencia sugieren que la pCO2 puede estar aumentando y puede ser necesaria
una intervención en las vías respiratorias. PaO2<60 mmHg (8 kPa) y PaCO2 normal o aumentada (especialmente >45 mmHg, 6
kPa) indican insuficiencia respiratoria.
• La radiografía de tórax (CXR) no se recomienda de forma rutinaria: en adultos, se debe considerar la CXR si se sospecha un proceso
cardiopulmonar alternativo o complicado (especialmente en pacientes mayores), o para pacientes que no responden al
tratamiento donde un neumotórax puede ser difícil de diagnosticar clínicamente. 675 De manera similar, en niños, no se recomienda
la RX de rutina a menos
que haya C
MATERIAL signos
ON Dfísicos
que sugieran
ERECHOS neumotórax,
DE AUTOR enfermedad
NO C pD
OPIAR NI arenquimatosa
ISTRIBUIR o un cuerpo extraño
inhalado. Las características asociadas con resultados positivos de CXR en niños incluyen fiebre, ausencia de antecedentes familiares
de asma y hallazgos localizados en el examen pulmonar.676
Tratamiento en entornos de cuidados intensivos, como el departamento de emergencias.
Los siguientes tratamientos generalmente se administran al mismo tiempo para lograr una mejoría rápida.677
Oxígeno
Para lograr una saturación de oxígeno arterial de 93 a 95% (94 a 98% para niños de 6 a 11 años), se debe administrar oxígeno mediante
cánulas nasales o máscara. Tenga en cuenta la advertencia de la FDA anterior sobre la posible sobrestimación de la saturación en personas
con color de piel oscuro (p.151). En las exacerbaciones graves, la oxigenoterapia de flujo bajo controlado mediante oximetría de pulso
para mantener la saturación entre el 93 y el 95 % se asocia con mejores resultados fisiológicos que la oxigenoterapia de alta concentración
(100 %)660662 ( Evidencia B). Sin embargo, no se debe suspender la oxigenoterapia si no se dispone de oximetría de pulso (Nivel de evidencia
D). Una vez que el paciente se haya estabilizado, considere desconectarlo del oxígeno usando oximetría para guiar la necesidad de una
oxigenoterapia continua.
Agonistas beta2 de acción corta inhalados
La terapia con agonistas beta2 de acción corta (SABA) inhalados, como el salbutamol [albuterol], debe administrarse con frecuencia a los
pacientes que presentan asma aguda. La entrega más rentable y eficiente es por pMDI con un espaciador655,657 (Evidencia A). La
evidencia es menos sólida en el asma grave y casi fatal. Las revisiones sistemáticas de SABA intermitente versus continuo en el asma
aguda, que en su mayoría utilizaron SABA nebulizado, brindan resultados contradictorios. El uso de nebulizadores puede diseminar aerosoles
y contribuir potencialmente a la propagación de infecciones virales respiratorias. 678
La evidencia actual no respalda el uso rutinario de agonistas beta2 intravenosos en pacientes con exacerbaciones graves de asma
(Evidencia A).679
Cuadro 44. Manejo de las exacerbaciones del asma en un centro de cuidados intensivos, por ejemplo, departamento de emergencias
Combinación ICSformoterol como alternativa a dosis altas de SABA
Actualmente, el salbutamol inhalado (albuterol) es el broncodilatador habitual en el manejo del asma aguda. Se ha informado una eficacia y
seguridad similares en estudios de urgencias con formoterol,659 y en un estudio con budesonida formoterol.658 Este estudio mostró que la
budesonidaformoterol en dosis altas tenía un perfil de eficacia y seguridad similar al de SABA en dosis altas. 658 En este estudio, los
pacientes recibieron 2 dosis de budesonidaformoterol 400/12 mcg (dosis administrada 320/9 mcg) u 8 dosis de salbutamol
(albuterol) 100 mcg (dosis administrada 90 mcg), repetidas una vez después de 5 minutos; todos los pacientes recibieron OCS.658 Si bien
se necesitan más estudios, el metanálisis de datos de estudios anteriores que compararon dosis altas de formoterol con dosis altas de
salbutamol (albuterol) para el tratamiento del asma aguda en el entorno de urgencias sugiere que la budesonidaformoterol también sería
eficaz. 659 El formoterol solo ya no se usa para este fin.
Epinefrina (para la anafilaxia)
La epinefrina intramuscular (adrenalina) está indicada además de la terapia estándar para el asma aguda asociada con anafilaxia y
angioedema. No está indicado de forma rutinaria para otras exacerbaciones del asma.
corticosteroides sistémicos
Los corticosteroides sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones y previenen las recaídas, y en entornos de cuidados agudos se
deben utilizar en todas las exacerbaciones, excepto en las más leves, en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años.680,681 (Evidencia A).
Cuando sea posible, los corticosteroides sistémicos deben administrarse al paciente dentro de la primera hora de la presentación.680,682
El uso de corticosteroides sistémicos es particularmente importante en el servicio de urgencias si:
• El tratamiento inicial con SABA no logra una mejoría duradera de los síntomas. • La
exacerbación se desarrolló mientras el paciente tomaba OCS. • El paciente tiene
antecedentes de exacerbaciones previas que requirieron OCS.
Vía de administración: la administración oral es tan efectiva como la intravenosa. Se prefiere la vía oral porque es más rápida, menos invasiva y
menos costosa.683,684 Para los niños, se prefiere una formulación líquida a las tabletas. Los OCS requieren al menos 4 horas para producir
una mejoría clínica. Los corticosteroides intravenosos se pueden administrar cuando los pacientes tienen demasiada disnea para tragar; si el
paciente está vomitando; o cuando los pacientes requieren ventilación no invasiva o intubación. La evidencia no demuestra un beneficio de
los corticosteroides intramusculares sobre los corticosteroides orales.681
Dosis: las dosis diarias de OCS equivalentes a 50 mg de prednisolona como dosis única matutina, o 200 mg de hidrocortisona en dosis
divididas, se usan típicamente para adultos. Para niños, se sugiere una dosis de prednisolona de 12 mg/kg hasta un máximo de 40 mg/
día.685
Duración: Se ha encontrado que los ciclos de 5 y 7 días en adultos son tan efectivos como los ciclos de 10 y 14 días respectivamente
(Evidencia B),665,666 y un ciclo de 3 a 5 días en niños generalmente se considera suficiente para la mayoría. Un pequeño número de estudios
examinó la dexametasona oral 0,6 mg/kg, administrada una vez al día durante 1 o 2 días en niños y adultos; la tasa de recaídas fue similar
a la de prednisolona durante 35 días, con menor riesgo de vómitos. 686688 La dexametasona oral no debe
continuarse más de 2 días debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios metabólicos. Si hay una falla en la resolución o una
recaída de los síntomas, se debe considerar cambiar a prednisolona. La evidencia de estudios en los que todos los pacientes estaban
tomando ICS de mantenimiento después del alta sugiere que no hay beneficio en la reducción gradual de la dosis de OCS, ya sea a corto
plazo689 o durante varias semanas690 (Evidencia B).
Corticosteroides inhalados
Dentro del servicio de urgencias: dosis altas de ICS administradas dentro de la primera hora después de la presentación reducen la
necesidad de hospitalización en pacientes que no reciben corticosteroides sistémicos (Evidencia A).682 Cuando se agregan a
corticosteroides sistémicos, la evidencia es contradictoria en adultos.691 En niños, la administración de ICS con o sin corticosteroides sistémicos
concomitantes dentro de las primeras horas de asistencia al servicio de urgencias podría reducir el riesgo de ingreso hospitalario y la
necesidad de corticosteroides sistémicos (Evidencia B).692 En general, los ICS adicionales son bien tolerados; sin embargo, el costo puede ser
un factor significativo, y el agente, la dosis y la duración del tratamiento con ICS en el manejo del asma en el departamento de emergencia aún
no están claros. Los pacientes ingresados en el hospital por una exacerbación del asma deben continuar o recibir una terapia que contenga ICS.
Al alta domiciliaria: a los pacientes se les debe recetar un tratamiento continuo que contenga ICS ya que la ocurrencia de una exacerbación grave es un
factor de riesgo para futuras exacerbaciones (Evidencia B) (Cuadro 22, p.38), y los medicamentos que contienen ICS reducen significativamente la
riesgo de muerte u hospitalización relacionada con el asma (Evidencia A).221 Ya no se recomienda el tratamiento del asma solo con SABA. Para los
resultados a corto plazo, como la recaída que requiere hospitalización, los síntomas y la calidad de vida, una revisión sistemática no encontró diferencias
significativas cuando se agregaron ICS a los corticosteroides sistémicos después del alta.693 Sin embargo, hubo algunas pruebas de que los ICS posteriores
al alta fueron tan efectivos como corticosteroides sistémicos para las exacerbaciones más leves 693 El costo puede ser un factor importante para los
B). uso de dosis altas de ICS, y se requieren más estudios para establecer su pacientes, pero los límites de confianza fueron amplios (Evidencia
función.693
Después de una presentación en el servicio de urgencias o una hospitalización, el tratamiento continuo preferido es la terapia de mantenimiento y
reanimación (MART) con ICSformoterol. En pacientes con antecedentes de ≥1 exacerbaciones graves, MART reduce el riesgo de otra exacerbación
grave en los próximos 12 meses en un 32 % en comparación con la misma dosis de ICS o ICSLABA más SABA a demanda, y en un 23 % en comparación
con una dosis más alta ICSLABA más SABA según sea necesario.213 Ver Cuadro 315 (p.80) para medicamentos y dosis.
Otros tratamientos
bromuro de ipratropio
Para adultos y niños con exacerbaciones moderadas a graves, el tratamiento en el servicio de urgencias con SABA e ipratropio, un anticolinérgico de
acción corta, se asoció con menos hospitalizaciones (Evidencia A694 para adultos; Evidencia B695 para adolescentes/niños) y una mejoría mayor en
el PEF y FEV1 comparado con SABA solo (Nivel de evidencia A, adultos/adolescentes).
694696 Para los niños hospitalizados por asma aguda, no se observaron beneficios al agregar
ipratropio a SABA, incluida la reducción de la duración de la estadía,
695 pero se redujo el riesgo de náuseas y temblores. 695
Aminofilina y teofilina (no recomendado)
La aminofilina y la teofilina intravenosas no deben utilizarse en el tratamiento de las exacerbaciones del asma, en vista de su pobre perfil de eficacia y
seguridad, y la mayor efectividad y relativa seguridad de SABA.697 Las náuseas y/ o los vómitos son más comunes con la aminofilina.695,697 El
uso de aminofilina intravenosa se asocia con efectos secundarios graves y potencialmente fatales, particularmente en pacientes que ya reciben
tratamiento con teofilina de liberación sostenida. En adultos con exacerbaciones graves de asma, el tratamiento adicional con aminofilina no mejora los
resultados en comparación con SABA solo.697
Magnesio
El sulfato de magnesio intravenoso no se recomienda para uso de rutina en las exacerbaciones del asma; sin embargo, cuando se administra
como una infusión única de 2 g durante 20 minutos, reduce los ingresos hospitalarios en algunos pacientes, incluidos los adultos con FEV1 <2530% del
valor previsto en el momento de la presentación; adultos y niños que no responden al tratamiento inicial y tienen hipoxemia persistente; y niños cuyo
VEF1 no alcanza el 60 % previsto después de 1 hora de atención (Evidencia A).698700 Los ensayos controlados aleatorios que excluyeron a los
pacientes con asma más grave no mostraron ningún beneficio con la adición de magnesio intravenoso o nebulizado en comparación con el placebo en
el atención de rutina de las exacerbaciones de asma en adultos y adolescentes701703 o niños702,704 (Evidencia B).
Oxigenoterapia con helio
Una revisión sistemática de estudios que comparan heliooxígeno con aireoxígeno sugiere que esta intervención no tiene un rol en la atención de rutina
(Evidencia B), pero puede considerarse para pacientes que no responden a la terapia estándar; sin embargo, se deben considerar la disponibilidad, el
costo y los aspectos técnicos.705
Antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA)
Hay evidencia limitada para apoyar el papel de los LTRA orales o intravenosos en el asma aguda. Pequeños estudios han demostrado una
mejoría en la función pulmonar706,707 pero el papel clínico y la seguridad de estos agentes requieren más estudio.
Antibióticos (no recomendados)
La evidencia no respalda el uso rutinario de antibióticos en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma a menos que exista una fuerte evidencia
de infección pulmonar (p. ej., fiebre o esputo purulento o evidencia radiográfica de neumonía).668
Ventilación no invasiva (VNI)
La evidencia sobre el papel de la VNI en el asma es débil. Una revisión sistemática identificó cinco estudios con 206 participantes con
asma grave aguda tratados con NIV o placebo.708 Dos estudios no encontraron diferencias en la necesidad de intubación endotraqueal, pero un
estudio identificó menos admisiones en el grupo de NIV. No se informaron muertes en ninguno de los estudios. Dado el pequeño tamaño de los
estudios, no se ofrece ninguna recomendación. Si se intenta la NIV, el paciente debe ser monitoreado de cerca (Evidencia D). No debe intentarse en
pacientes agitados, y los pacientes no deben estar sedados para recibir VNI (Nivel de evidencia D).
Sedantes (DEBEN EVITARSE)
Debe evitarse estrictamente la sedación durante las exacerbaciones del asma debido al efecto depresor respiratorio de los fármacos ansiolíticos
e hipnóticos. Se ha informado una asociación entre el uso de estos medicamentos y las muertes evitables por asma.709,710
El estado clínico y la saturación de oxígeno deben reevaluarse con frecuencia, y el tratamiento posterior se titula de acuerdo con la respuesta del
paciente (Cuadro 44, p.152). La función pulmonar debe medirse después de una hora, es decir, después de los primeros tres tratamientos
broncodilatadores, y los pacientes que se deterioran a pesar del tratamiento intensivo con broncodilatadores y corticosteroides deben ser
reevaluados para su traslado a la unidad de cuidados intensivos.
Criterios de hospitalización versus alta de urgencias
A partir de análisis retrospectivos, el estado clínico (incluida la capacidad de acostarse) y la función pulmonar 1 hora después del comienzo del
tratamiento son predictores más fiables de la necesidad de hospitalización que el estado del paciente a su llegada.711,712
Los criterios espirométricos propuestos para considerar la admisión o el alta del departamento de emergencias incluyen: 713
• Si el FEV1 o PEF previo aMATERIAL
l tratamiento eCs
ON
<25 D
%ERECHOS DE oA eUTOR
del valor teórico ersonal,
l mejor p NO COPIAR NI oD PISTRIBUIR
o el FEV1 EF posterior al tratamiento es <40 %
predicho o mejor personal, se recomienda la hospitalización.
• Si la función pulmonar después del tratamiento es del 40% al 60% del valor previsto, es posible que se le dé el alta después de considerar el riesgo del paciente
(Cuadro 41, p.141) y disponibilidad de atención de seguimiento.
• Si la función pulmonar posterior al tratamiento es >60 % del valor previsto o del mejor valor personal, se recomienda el alta luego de considerar
factores de riesgo y disponibilidad de atención de seguimiento.
Otros factores asociados con una mayor probabilidad de necesidad de admisión incluyen:714716
• Sexo femenino, mayor edad y raza no blanca • Uso de
más de ocho inhalaciones de agonista beta2 en las 24 horas previas • Gravedad de la
exacerbación (p. ej., necesidad de reanimación o intervención médica rápida al llegar, frecuencia respiratoria >22 respiraciones/ minuto, saturación
de oxígeno <95 %, PEF final <50 % del valor teórico) • Antecedentes de exacerbaciones
graves (p. ej., intubaciones, admisiones por asma) • Visitas previas no programadas al consultorio y
al departamento de emergencias que requirieron el uso de OCS.
En general, estos factores de riesgo deben ser considerados por los médicos cuando toman decisiones sobre el ingreso o el alta de pacientes
con asma manejados en el entorno de cuidados agudos. También se deben considerar las circunstancias sociales del paciente.
PLANIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO AL ALTA
Antes del alta del departamento de emergencias o del hospital a casa, se deben hacer arreglos para una cita de seguimiento dentro de 2 a 7 días (1 a 2
días para niños) y estrategias para mejorar el manejo del asma, incluidos medicamentos, habilidades de inhalación y asma escrita. plan de
acción, debe abordarse (Recuadro 45).316
A todos los pacientes se les debe recetar un tratamiento continuo que contenga ICS para reducir el riesgo de nuevas exacerbaciones. Para adultos
y adolescentes, el régimen preferido después del alta es la terapia de mantenimiento y alivio (MART, por sus siglas en inglés) con el antiinflamatorio ICS
formoterol, porque esto reducirá el riesgo de futuras exacerbaciones graves y reducirá la necesidad de OCS en comparación con un régimen con un
relevista SABA. En el contexto de una visita reciente al servicio de urgencias u hospitalización, sería apropiado comenzar el tratamiento con ICS
formoterol en adultos y adolescentes en el Paso 4. Para conocer los medicamentos y las dosis, consulte el Cuadro 315 (p.80), La dosis de mantenimiento
puede reducirse más tarde, una vez que el paciente se haya recuperado por completo y el asma se haya mantenido estable durante 2 a 3 meses (ver
Cuadro 316, p.83).
Seguimiento después de la presentación en el departamento de emergencias o la hospitalización por asma
Después del alta, el proveedor de atención médica debe revisar al paciente con regularidad durante las semanas siguientes hasta que se logre un buen
control de los síntomas y se alcance o supere la mejor función pulmonar personal. Los incentivos como el transporte gratuito y los recordatorios
telefónicos mejoran el seguimiento en atención primaria, pero no han mostrado ningún efecto sobre los resultados a largo plazo.316
En el seguimiento, asegúrese nuevamente de que el tratamiento del paciente se haya optimizado para reducir el riesgo de futuras exacerbaciones.
Considere cambiar a GINA Track 1 con el analgésico antiinflamatorio ICSformoterol, si aún no se lo recetaron. Consulte el cuadro 315 (pág. 80) para
conocer los medicamentos y las dosis. Verificar y corregir la técnica y adherencia del inhalador.
Los pacientes dados de alta después de una presentación en el departamento de emergencias u hospitalización por asma deben ser especialmente
seleccionados para un programa de educación sobre el asma, si hay uno disponible. Los pacientes que fueron hospitalizados pueden ser
especialmente receptivos a la información y los consejos sobre su enfermedad. Los proveedores de atención médica deben aprovechar la oportunidad para revisar:
• La comprensión del paciente de la causa de su exacerbación del asma • Factores de riesgo
modificables para las exacerbaciones (incluido, cuando corresponda, el tabaquismo) (Cuadro 317, p.85) • La comprensión del
paciente de los propósitos y usos correctos de los medicamentos, incluidos los ICS que contiene tratamiento de mantenimiento y
analgésico antiinflamatorio, si se prescribe
• Las acciones que el paciente debe tomar para responder al empeoramiento de los síntomas o flujos máximos.
Después de una presentación en el departamento de emergencias, los programas de intervención integrales que incluyen la optimización del tratamiento
del asma, la técnica del inhalador y elementos de educación para el autocontrol (autocontrol, plan de acción escrito y revisión periódica177) son
rentables y han demostrado una mejora significativa en los resultados del asma316 ( Evidencia B).
Se debe considerar la derivación para el asesoramiento de expertos para los pacientes que han sido hospitalizados por asma o que han tenido varias
presentaciones en un entorno de cuidados intensivos a pesar de tener un proveedor de atención primaria. El seguimiento por un especialista se
asocia con menos visitas posteriores al servicio de urgencias u hospitalizaciones y un mejor control del asma.316
Optimizar el tratamiento del asma para minimizar el riesgo de exacerbaciones y los efectos adversos de los OCS
• Los OCS pueden salvar vidas durante las exacerbaciones graves del asma, pero cada vez hay más conciencia de los riesgos de
cursos repetidos.
• En adultos, los efectos adversos a corto plazo de los OCS incluyen trastornos del sueño, aumento del apetito, reflujo, estado de ánimo
cambios,653 sepsis, neumonía y tromboembolismo.526
• En adultos, incluso 4 o 5 cursos de por vida de OCS están asociados con un riesgo dependiente de la dosis significativamente mayor de
diabetes, cataratas, insuficiencia cardíaca, osteoporosis y varias otras afecciones.309
• La necesidad de OCS se puede reducir optimizando la terapia inhalada, incluida la atención a la técnica del inhalador y
adherencia.
• Para adultos y adolescentes, GINA Track 1 con ICSformoterol como analgésico antiinflamatorio reduce el riesgo de exacerbaciones graves que
requieren OCS en comparación con el uso de un analgésico SABA (consulte el Cuadro 312, p.65).
Cuadro 45. Gestión del alta después de la atención hospitalaria o del servicio de urgencias por asma
medicamentos
Terapia que contiene corticosteroides inhalados (ICS) Iniciar ICS
antes del alta, si no se recetaron previamente. Se prefiere la terapia de mantenimiento y alivio con ICSformoterol (MART), ya que reduce el riesgo de
futuras exacerbaciones en comparación con el uso de un alivio SABA (ver Cuadro 315, p.80). Para adultos/adolescentes, comience en MART en el Paso
4 al momento del alta (Cuadro 316, Cuadro 315). Si prescribe un régimen de ICS con un alivio de SABA, aumente la dosis de mantenimiento durante
2 a 4 semanas (Cuadro 42, p.146). Enfatice la buena adherencia.
Corticosteroides orales (OCS)
Para reducir el riesgo de recaída, prescriba al menos un curso de 57 días de OCS para adultos (prednisolona o equivalente 4050 mg/día) y 35 días para niños
(12 mg/kg/día hasta un máximo de 40 mg/día)717 (Evidencia A). Revise el progreso antes de suspender OCS. Si el OCS es dexametasona, el tratamiento
es solo por un total de 1 a 2 días, 686 pero si hay una falla en la resolución o una recaída de los síntomas, considere cambiar a prednisolona.
Medicamento de alivio: volver al uso según sea necesario en lugar del uso regular Transferir a
los pacientes nuevamente al uso del medicamento de alivio según sea necesario en lugar del uso regular, con una frecuencia basada en la mejoría
sintomática y objetiva. El uso regular de SABA incluso durante 1 a 2 semanas conduce a la regulación a la baja de los receptores beta, aumento de la
hiperreactividad de las vías respiratorias y aumento de la inflamación eosinofílica, con una respuesta broncodilatadora reducida . es poco
probable que proporcione un beneficio continuo. Los pacientes a los que se les prescribió ICSformoterol como su alivio deben volver a este al alta si SABA
fue sustituido en el servicio de urgencias o en el hospital.
Factores de riesgo y desencadenantes que contribuyeron a la exacerbación
Identificar los factores que pueden haber contribuido a la exacerbación e implementar estrategias para reducir los factores de riesgo modificables (Cuadro
317, p.85). Estos pueden incluir
exposición
MATERIAL a irritantes
CON o alérgenos,
DERECHOS infecciones
DE AUTOR respiratorias
virales,
NO COPIAR Ntratamiento
inadecuado a largo plazo con ICS, problemas
I DISTRIBUIR
con la adherencia y/o falta de un plan de acción escrito para el asma. El lavado de manos, las mascarillas y el distanciamiento social/físico pueden reducir el
riesgo de contraer infecciones respiratorias virales, incluida la influenza.
Habilidades de autocontrol y plan de acción escrito para el asma
• Revisar la técnica del inhalador (Cuadro 322, p.100). •
Proporcionar un plan de acción para el asma por escrito (Cuadro 42, p.146) o revisar el plan existente del paciente, ya sea al momento del alta o tan pronto
como sea posible después. Los pacientes dados de alta del servicio de urgencias con un plan de acción y un medidor de PEF tienen mejores
resultados que los pacientes dados de alta sin estos recursos.719 Para los pacientes a los que se les recetó ICSformoterol para el alivio, use una plantilla
de plan de acción personalizada para este tratamiento. 8 Revisar la técnica con el medidor PEF si se usa. • Evaluar la respuesta
del paciente a medida que se desarrollaba la exacerbación. Si fue inadecuado, revisar el plan de acción.
y proporcionar más orientación por escrito para ayudar si el asma empeora nuevamente.719,720
• Revisar el uso de medicamentos por parte del paciente antes y durante la exacerbación. ¿Se incrementó el tratamiento que contenía ICS rápidamente
y en cuánto? ¿Se incrementó el ICSformoterol (si se recetó) en respuesta a los síntomas? Si se indicaron OCS, se tomaron; ¿El paciente
experimentó efectos adversos? Si al paciente se le proporciona una receta de OCS para tener a mano las exacerbaciones posteriores, tenga cuidado
con el uso inapropiado, ya que incluso 4 o 5 cursos de por vida de OCS en adultos aumentan el riesgo de efectos adversos graves. 309
Comunicación de seguimiento y cita
• Informar al proveedor de atención médica habitual del paciente sobre su presentación/ingreso en el servicio de urgencias, las instrucciones dadas en
alta y cualquier cambio en el tratamiento.
• Programe una cita de seguimiento dentro de los 2 a 7 días posteriores al alta (1 a 2 días para los niños) para asegurarse de que el tratamiento se lleve a cabo.
continuado. Se debe hacer un seguimiento del paciente para garantizar que los síntomas del asma vuelvan a estar bien controlados y que su función
pulmonar vuelva a su mejor nivel personal (si se conoce).
Capítulo 5.
Diagnóstico e inicial
tratamiento de adultos con
características del asma, EPOC
o ambos
PUNTOS CLAVE
El asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son condiciones heterogéneas y superpuestas
• 'Asma' y 'EPOC' son etiquetas generales para condiciones heterogéneas caracterizadas por enfermedad crónica de las vías respiratorias y/o de los
pulmones. El asma y la EPOC incluyen cada uno varios fenotipos clínicos diferentes y es probable que tengan varios mecanismos subyacentes
diferentes, algunos de los cuales pueden ser comunes tanto al asma como a la EPOC.
• Los síntomas del asma y la EPOC pueden ser similares y los criterios de diagnóstico se superponen.
¿Por qué siguen siendo importantes las etiquetas 'asma' y 'EPOC'?
• Existen diferencias extremadamente importantes en las recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia para el asma y
EPOC: se recomienda el tratamiento con un agonista beta2 de acción prolongada (LABA) y/o un antagonista muscarínico de acción prolongada
(LAMA) solos (es decir, sin corticosteroides inhalados [ICS]) como tratamiento inicial en la EPOC, pero está contraindicado en el
asma debido al riesgo de exacerbaciones severas y muerte.
• Estos riesgos también se observan en pacientes que tienen diagnósticos de asma y EPOC, por lo que es importante identificar a los pacientes adultos
que, por seguridad, no deben ser tratados solo con broncodilatadores de acción prolongada.
• En la EPOC, no se deben utilizar dosis altas de ICS debido al riesgo de neumonía.
Muchos pacientes tienen características tanto de asma como de EPOC.
• Distinguir el asma de la EPOC puede ser difícil, particularmente en fumadores y adultos mayores, y algunos pacientes
puede tener características tanto de asma como de EPOC.
• Los términos 'superposición de asmaEPOC' (ACO) o 'asma+EPOC' son descriptores simples para pacientes que tienen
características tanto del asma como de la EPOC.
• Estos términos no se refieren a una sola entidad de enfermedad. Incluyen pacientes con varios fenotipos clínicos que
es probable que sean causados por una variedad de diferentes mecanismos subyacentes.
• Se necesita más investigación para definir mejor estos fenotipos y mecanismos, pero mientras tanto, la seguridad de
el tratamiento farmacológico es de alta prioridad.
Diagnóstico
• El diagnóstico en pacientes con síntomas respiratorios crónicos implica un enfoque gradual, primero reconociendo que es probable que el paciente tenga
una enfermedad crónica de las vías respiratorias, luego la categorización sindrómica como asma característica, EPOC característica, con
características de ambas o con otras afecciones como bronquiectasias.
• Las pruebas de función pulmonar son esenciales para confirmar la limitación persistente del flujo de aire, pero la obstrucción variable del flujo de aire puede
detectarse con mediciones seriadas del flujo máximo y/o mediciones antes y después del broncodilatador.
Tratamiento inicial para seguridad y eficacia clínica
• Para el asma: los ICS son esenciales, ya sea solos o en combinación con un broncodilatador de acción prolongada (LABA), para
reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muerte. No tratar con LABA y/o LAMA solos, sin ICS.
• Para pacientes con características tanto de asma como de EPOC, tratar como asma. La terapia que contiene ICS es importante para reducir el riesgo de
exacerbaciones graves y muerte. No administre LABA y/o LAMA solos sin ICS. • Para EPOC: tratar de acuerdo con las recomendaciones
GOLD 2023721 actuales, es decir, tratamiento inicial con LAMA y LABA, más SABA según sea necesario; con ICS para pacientes con cualquier
hospitalización, ≥2 exacerbaciones/año que requieran OCS o eosinófilos en sangre ≥300/µl.
• Todos los pacientes: proporcionar educación estructurada, centrándose especialmente en la técnica del inhalador y la adherencia; evaluar y tratar otros
problemas clínicos, incluido el asesoramiento sobre el abandono del hábito de fumar, las vacunas, la actividad física y el tratamiento de la
multimorbilidad.
Se recomienda la derivación a un especialista para investigaciones adicionales en pacientes con asma + EPOC, ya que a menudo tienen peores resultados
que los pacientes con asma o EPOC solos.
160 5. Diagnóstico y tratamiento inicial de adultos con características de asma, EPOC o ambas
OBJETIVOS
Los objetivos de esta sección del Informe de estrategia GINA son:
• Para ayudar a los médicos de atención primaria a identificar el asma típico y la EPOC típica y reconocer cuando los pacientes tienen
características de ambos. Esto es particularmente relevante en pacientes mayores (40 años o más)
• Brindar asesoramiento sobre un tratamiento inicial seguro y eficaz.
• Orientar sobre las indicaciones de derivación para valoración por especialistas.
ANTECEDENTES DEL DIAGNÓSTICO DE ASMA Y/O EPOC EN PACIENTES ADULTOS
¿Por qué siguen siendo importantes las etiquetas 'asma' y 'EPOC'?
El asma y la EPOC son condiciones heterogéneas caracterizadas por la obstrucción de las vías respiratorias. Cada una de estas etiquetas
'paraguas' incluye varios patrones diferentes de características clínicas (fenotipos) que pueden superponerse. Cada uno también puede incluir
diferentes patrones inflamatorios y diferentes mecanismos subyacentes, algunos de los cuales pueden ser comunes tanto al asma como a
la EPOC.722
Los fenotipos de asma y EPOC más fáciles de reconocer, como el asma alérgica en niños/adultos jóvenes y el enfisema en fumadores
mayores, se distinguen claramente. Los estudios reglamentarios de la farmacoterapia en el asma y la EPOC se limitan en gran medida a pacientes
con asma o EPOC muy claramente definidos. Sin embargo, en la comunidad, las características del asma y la EPOC pueden superponerse,
especialmente en los adultos mayores.
Existen diferencias extremadamente importantes en las recomendaciones de tratamiento para el asma y la EPOC. En particular, se recomienda
el tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada solos (es decir, sin ICS) para el tratamiento inicial de la EPOC59, pero está contraindicado
en el asma debido al riesgo de exacerbaciones graves y muerte.135,230,723,724 Varios estudios también han demostrado que los pacientes
con diagnósticos de asma y la EPOC tienen un mayor riesgo de hospitalización o muerte si se tratan con LABA o LABALAMA en comparación con
725727
ICSLABA (o ICSLABALAMA).
Retos en el diagnóstico clínico del asma y la EPOC
Aunque el asma se caracteriza por una limitación variable del flujo de aire espiratorio, al menos inicialmente (Cuadro 12, p.25), y la EPOC se
caracteriza por una limitación persistente del flujo de aire,59 las definiciones de asma y EPOC no son mutuamente excluyentes (Cuadro 51, pág.
162). Esto significa que las características clínicas también son importantes para hacer un diagnóstico y tratarlo adecuadamente.
En niños y adultos jóvenes con síntomas respiratorios crónicos o recurrentes, el diagnóstico diferencial es diferente al de los adultos mayores (ver
Cuadro 15, p.30). Una vez que se han excluido las enfermedades infecciosas y las afecciones no pulmonares (p. ej., cardiopatía congénita,
obstrucción laríngea inducible), la enfermedad crónica de las vías respiratorias más probable en niños y adultos jóvenes es el asma.
Sin embargo, en adultos con antecedentes de asma de larga duración ,728,729 se puede encontrar una limitación persistente del flujo de
aire730734 Distinguir esto de la EPOC es problemático, especialmente si son fumadores o tienen otros factores de riesgo para la EPOC.735738
Por otro lado , los pacientes con EPOC pueden mostrar evidencia de obstrucción reversible del flujo de aire cuando se les administra un
broncodilatador de acción rápida, una característica más fuertemente asociada con el asma. En las historias clínicas, a estos pacientes se les suele
asignar ambos diagnósticos.61,739
De acuerdo con el uso común del término "superposición" en otros contextos, por ejemplo, para la asociación entre la EPOC con trastornos del sueño
y en los síndromes de superposición de la enfermedad vascular del colágeno, a menudo se utiliza el término descriptivo "superposición de asma
EPOC". Otro descriptor común es 'asma+EPOC'.
La "superposición de asmaEPOC" es una descripción de los pacientes que se ven a menudo en la práctica clínica, que
comprenden un grupo heterogéneo. No significa una sola entidad de enfermedad.
5. Diagnóstico y tratamiento inicial de adultos con características de asma, EPOC o ambas 161
Prevalencia y morbilidad del solapamiento asmaEPOC
En estudios epidemiológicos, las tasas de prevalencia informadas para asma+EPOC han oscilado entre el 9 % y el 55 % de aquellos con cualquier
diagnóstico, con variaciones según el sexo y la edad;733,740742 la amplia gama refleja los diferentes criterios que han utilizado diferentes
investigadores. Se ha informado asma y EPOC con diagnóstico médico simultáneo en entre el 15 y el 32 % de los pacientes con uno u otro
diagnóstico.739,743,744
Existe un amplio acuerdo en que los pacientes con características tanto de asma como de EPOC tienen una mayor carga de síntomas,745
745
experimentan exacerbaciones frecuentes,61,731,745 tienen una mala calidad de vida,61,740,745 una disminución más rápida de la función
pulmonar, una mayor mortalidad,731,739 y un mayor uso de la atención médica. recursos61,746 en comparación con pacientes con asma o EPOC solos.
Cuadro 51. Definiciones actuales de asma y EPOC, y descripción clínica de la superposición asmaEPOC
Asma
El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Se define por la historia
de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos que varían con el tiempo y en intensidad, junto
con una limitación variable del flujo de aire espiratorio. [GINA 2023]
EPOC
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos
(disnea, tos, producción de esputo y/o exacerbaciones) debido a anomalías de las vías respiratorias (bronquitis, bronquiolitis) y/o alvéolos
(enfisema) que provocan Obstrucción del flujo de aire, a menudo progresiva. [ORO 2023]721
Asma+EPOC, también llamada superposición asmaEPOC
"Superposición de asmaEPOC" y "asma + EPOC" son términos que se utilizan para describir colectivamente a los pacientes que tienen una
limitación persistente del flujo de aire junto con características clínicas compatibles tanto con el asma como con la EPOC.
Esta no es una definición de una sola entidad de enfermedad, sino un término descriptivo para uso clínico que incluye varios fenotipos clínicos
diferentes que reflejan diferentes mecanismos subyacentes.
EVALUACIÓN Y MANEJO DE PACIENTES CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS CRÓNICOS
1: Historia y evaluación clínica para establecer lo siguiente:
• La naturaleza y patrón de los síntomas respiratorios (variable y/o persistente)
• Historial de diagnóstico de asma; infancia y/o actual
• Historial de exposición: tabaquismo y/u otras exposiciones a factores de riesgo de EPOC.
Las características que son más útiles para identificar y distinguir el asma de la EPOC, y las características que deberían llevar a un paciente a
ser tratado como asma para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muerte, se muestran en el Cuadro 52.
Precaución: considere diagnósticos alternativos: otras enfermedades de las vías respiratorias, como la bronquiectasia y la bronquitis crónica, y
otras formas de enfermedad pulmonar, como la enfermedad pulmonar intersticial, pueden presentarse con algunas de las características anteriores. El
enfoque del diagnóstico proporcionado aquí no reemplaza la necesidad de una evaluación completa de los pacientes que presentan síntomas
respiratorios, para excluir primero los diagnósticos no respiratorios, como la insuficiencia cardíaca.20 El examen físico puede proporcionar
información de apoyo.
Cuadro 52. Abordaje del tratamiento inicial en pacientes con asma y/o EPOC
2: Las pruebas de función pulmonar son esenciales para confirmar lo siguiente:
• La presencia de limitación persistente del flujo de aire espiratorio. • Limitación
variable del flujo de aire espiratorio.
La espirometría se realiza preferentemente en la evaluación inicial. En casos de urgencia clínica, se puede retrasar para una visita posterior, pero la
confirmación del diagnóstico puede ser más difícil una vez que los pacientes comienzan con una terapia que contiene ICS (ver Cuadro 13, p.28). La confirmación
(o exclusión) temprana de la presencia de una limitación persistente del flujo de aire espiratorio puede evitar pruebas innecesarias de terapia o retrasos en el
inicio de otras investigaciones. La espirometría puede confirmar tanto la limitación persistente del flujo de aire como la reversibilidad (Cuadro 52, p.163,
Cuadro 53, p.164).
La medición del flujo espiratorio máximo (PEF), si se realiza repetidamente en el mismo medidor durante un período de 1 a 2 semanas, puede ayudar a
confirmar la limitación reversible del flujo de aire y el diagnóstico de asma al demostrar una variabilidad excesiva (Cuadro 12, p.25 ). Sin embargo, el PEF no es
tan fiable como la espirometría, y un PEF normal no descarta ni el asma ni la EPOC.
Cuadro 53. Medidas espirométricas en asma y EPOC
Variable espirométrica Asma EPOC Asma+EPOC
FEV1/FVC normal antes Compatible con asma. No compatible con EPOC No compatible

o después de la BD Si el paciente presenta síntomas en
un momento en que la función
pulmonar es normal, considere un
diagnóstico alternativo.
FEV1/FVC postBD reducido (< límite Indica limitación del flujo de aire, Necesario para el diagnóstico de Requerido para diagnóstico de

MATERIAL
inferior de lo normal, o <0,7 (GOLD)) CON
pero puede EPOC NO COPIAR NI DISTRIBUIR
DERECHOS DE AUTOR
mejorar asma+EPOC
espontáneamente o con
tratamiento
PostBD FEV1 ≥80% del Compatible con diagnóstico de asma Compatible con limitación Compatible con limitación

valor teórico (buen control del asma o leve persistente del flujo de aire si se leve persistente del flujo de aire si
intervalo entre síntomas) reduce FEV1/FVC postBD se reduce FEV1/FVC postBD
FEV1 posterior a BD <80 % Compatible con el diagnóstico de Un indicador de la gravedad del asma. En cuanto a la EPOC y el asma

del valor teórico Factor de riesgo de limitación del flujo de aire y riesgo de exacerbaciones del
asma en eventos futuros (p. ej., mortalidad y exacerbaciones de la EPOC)
Aumento postBD en FEV1 ≥12% Usual en algún momento en el curso Común y más probable cuando Común y más probable cuando

y 200 ml desde el inicio del asma, pero puede no estar el FEV1 es bajo el FEV1 es bajo
(limitación reversible del flujo de presente cuando está bien controlado
aire). o en terapia que contiene ICS
Aumento posterior a BD en FEV1 Alta probabilidad de asma Inusual en EPOC Compatible con

> 12% y 400 ml desde el inicio asma+EPOC
(reversibilidad marcada)
3: Selección del tratamiento inicial (Ver Cuadro 52, p.163)
para el asma
Comience el tratamiento como se describe en el Capítulo 3 (Cuadro 34, AD, p.59–p.63). La farmacoterapia se basa en ICS para reducir el riesgo de
exacerbaciones graves y muerte y para mejorar el control de los síntomas, con tratamiento adicional según sea necesario, por ejemplo, LABA
y/o LAMA adicionales. Se puede usar ICSformoterol en dosis bajas, según sea necesario, como alivio, solo en el asma leve o además del ICS
formoterol de mantenimiento en pacientes con asma moderada a grave prescritos como terapia de mantenimiento y alivio (consulte el cuadro 312,
pág. .sesenta y cinco). La terapia inhalada debe optimizarse para minimizar la necesidad de corticosteroides orales (OCS).
para la EPOC
Iniciar tratamiento como en el informe de estrategia GOLD actual59. La farmacoterapia se inicia con tratamiento sintomático con broncodilatadores de
acción prolongada (LABA y LAMA). Los ICS pueden agregarse según GOLD para pacientes con hospitalizaciones en el último año, ≥2 exacerbaciones/
año que requieren OCS o eosinófilos en sangre ≥300/µL, pero no se usan solos como monoterapia sin LABA y/o LAMA. La terapia inhalada debe
optimizarse para reducir la necesidad de OCS. En pacientes con características de EPOC, se deben evitar las dosis altas de ICS debido al riesgo de
neumonía. 747,748
Para pacientes con características de asma y EPOC
Comience el tratamiento como para el asma (Cuadro 34, AD, p.59–p.63) hasta que se hayan realizado más investigaciones.
Los ICS desempeñan un papel fundamental en la prevención de la morbilidad e incluso la muerte en pacientes con síntomas de asma no controlados,
para quienes incluso los síntomas aparentemente "leves" (en comparación con los de la EPOC moderada o grave) podrían indicar un riesgo significativo
de un ataque potencialmente mortal.749 Para los pacientes con asma+EPOC, los ICS deben usarse inicialmente en una dosis baja o media (ver
Cuadro 314, p.67), según el nivel de los síntomas y el riesgo de efectos adversos, incluida la neumonía.
Los pacientes con características o diagnóstico de asma y EPOC generalmente también requerirán un tratamiento adicional con LABA y/o LAMA
para proporcionar un control adecuado de los síntomas.
Los pacientes con cualquier característica de asma no deben ser tratados con LABA y/o LAMA solos, sin ICS. Un gran estudio de casos y controles en
pacientes de la comunidad con diagnóstico reciente de EPOC encontró que aquellos que también tenían un diagnóstico de asma tenían un menor
riesgo de hospitalizaciones por EPOC y muerte si eran tratados con una combinación de ICSLABA que con LABA solo.725 En otro gran estudio
longitudinal retrospectivo estudio de cohorte poblacional de pacientes ≥ 66 años, los registrados como asmáticos con EPOC tenían menor morbilidad y
hospitalizaciones si recibían tratamiento con ICS; se observó un beneficio similar en aquellos con EPOC más asma concurrente.727
Todos los pacientes con limitación crónica al flujo aéreo
Proporcionar asesoramiento, como se describe en los informes GINA y GOLD, sobre:
• Tratamiento de factores de riesgo modificables incluyendo consejos para dejar de fumar • Tratamiento
de comorbilidades
• Estrategias no farmacológicas, incluida la actividad física y, para la EPOC o la superposición asmaEPOC, pulmonar
rehabilitación y vacunas
• Estrategias adecuadas de automanejo. • Seguimiento
regular.
En la mayoría de los pacientes, el manejo inicial del asma y la EPOC se puede realizar satisfactoriamente en el nivel de atención primaria. Sin embargo,
tanto los informes de estrategia GINA como GOLD recomiendan la derivación para procedimientos de diagnóstico adicionales en puntos relevantes
del manejo del paciente (ver más abajo). Esto puede ser particularmente importante para los pacientes con características tanto de asma como de EPOC,
dado que esto se asocia con peores resultados y una mayor utilización de la atención médica.
4: Derivación para investigaciones especializadas (si es necesario)
Se recomienda la derivación para el asesoramiento de expertos y una evaluación diagnóstica adicional en los siguientes contextos:
• Pacientes con síntomas persistentes y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento. • Incertidumbre diagnóstica,
especialmente si un diagnóstico alternativo (p. ej., bronquiectasias, cicatrización postuberculosa,
bronquiolitis, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, enfermedades cardiovasculares y otras causas de síntomas respiratorios) debe investigarse.
• Pacientes con sospecha de asma o EPOC en quienes síntomas o signos atípicos o adicionales (p. ej., hemoptisis, pérdida de peso significativa, sudores
nocturnos, fiebre, signos de bronquiectasias u otra enfermedad pulmonar estructural) sugieren un diagnóstico pulmonar adicional. Esto debería impulsar la
derivación temprana, sin esperar a un ensayo de tratamiento para el asma o la EPOC.
• Cuando se sospecha enfermedad crónica de las vías respiratorias pero las características sindrómicas de asma o EPOC son escasas. • Pacientes
con comorbilidades que puedan interferir con la evaluación y el manejo de su enfermedad de las vías respiratorias,
particularmente enfermedades cardiovasculares.
• La derivación también puede ser apropiada para problemas que surjan durante el tratamiento continuo del asma, la EPOC o el asma
Superposición de EPOC, como se describe en los informes de estrategia GINA y GOLD.
El cuadro 54 (pág. 166) resume las investigaciones especializadas que a veces se utilizan para distinguir el asma de la EPOC.
Cuadro 54. Investigaciones especializadas que a veces se usan en pacientes con características de asma y EPOC
Asma EPOC
Pruebas de función pulmonar
DLCO Normal (o ligeramente elevado) A menudo reducido

Gases en sangre arterial Normal entre exacerbaciones Puede ser crónicamente anormal entre exacerbaciones
en formas más graves de EPOC
Hiperreactividad de las vías respiratorias No es útil por sí solo para distinguir el asma de la EPOC, pero los niveles más altos de
(HRA) AHR favorecen el asma
Imágenes
Tomografía computarizada de alta resolución Por lo general, es normal, pero hay atrapamiento Se pueden cuantificar las áreas de baja atenuación que denotan

de aire y aumento del grosor de la pared bronquial. atrapamiento de aire o cambios enfisematosos; Puede observarse
puede ser observado. engrosamiento de la pared bronquial y características de hipertensión
pulmonar.
Biomarcadores inflamatorios
Una prueba positiva para la atopia Aumenta la probabilidad de asma alérgica Se ajusta a la prevalencia de fondo; no descarta EPOC

(IgE específica y/o asma por pinchazo en la piel; no esencial para el diagnóstico de prueba de
aeroalérgenos)
FeNO Un nivel alto (>50 ppb) en no fumadores Usualmente normales

se asocia moderadamente con inflamación Bajo en fumadores actuales
eosinofílica de las vías respiratorias.
Eosinofilia en sangre Apoya el diagnóstico de la inflamación Puede estar presente en la EPOC incluso durante las

eosinofílica de las vías respiratorias exacerbaciones
Análisis de células inflamatorias de El papel en el diagnóstico diferencial no está establecido en grandes poblaciones.
esputo
INVESTIGACIÓN FUTURA
Existe una necesidad urgente de más investigación sobre este tema, con el fin de guiar un mejor reconocimiento y un tratamiento seguro y
eficaz. Los pacientes que no tienen características "clásicas" de asma o de EPOC, o que tienen características de ambas, generalmente han
sido excluidos de los ensayos controlados aleatorios de la mayoría de las intervenciones terapéuticas para la enfermedad de las vías respiratorias
y de muchos estudios de mecanismos.
La investigación futura debe incluir el estudio de las características clínicas y fisiológicas, los biomarcadores, los resultados y los mecanismos
subyacentes, entre amplias poblaciones de pacientes con síntomas respiratorios o con limitación crónica del flujo de aire. Mientras tanto, el
presente capítulo proporciona consejos provisionales sobre el diagnóstico y el tratamiento inicial , desde la perspectiva de los médicos, en
particular los de atención primaria y especialidades no pulmonares. Se necesita más investigación para informar definiciones basadas en
evidencia y una clasificación más detallada de los pacientes que presentan características superpuestas de asma y EPOC, y para alentar el
desarrollo de intervenciones específicas para uso clínico.
SECCIÓN 2. NIÑOS DE 5 AÑOS Y MENOS
Capítulo 6.
Diagnóstico y
manejo del asma
en ninos
5 años y menos
6.1. DIAGNÓSTICO
PUNTOS CLAVE
• Las sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporción de niños de 5 años o menos, típicamente con infecciones virales del tracto
respiratorio superior. Es difícil discernir cuándo esta es la presentación inicial del asma.
• Clasificaciones previas de fenotipos de sibilancias (sibilancias episódicas y sibilancias de múltiples desencadenantes; o sibilancias transitorias).
sibilancias, sibilancias persistentes y sibilancias de inicio tardío) no parecen identificar fenotipos estables, y su utilidad clínica es incierta. Sin
embargo, la investigación emergente sugiere que se describirán más fenotipos clínicamente relevantes y que será posible una terapia dirigida
al fenotipo.
• Un diagnóstico de asma en niños pequeños con antecedentes de sibilancias es más probable si tienen:
o Sibilancias o tos que se producen con el ejercicio, la risa o el llanto, o en ausencia de un síntoma respiratorio aparente.
infección
o Antecedentes de otra enfermedad alérgica (eccema o rinitis alérgica), sensibilización a alérgenos o asma en primer grado
parientes
o Mejoría clínica durante 2 a 3 meses de tratamiento con dosis bajas de corticosteroides inhalados (ICS) más
agonista beta2 de acción corta (SABA) y empeoramiento después de suspenderlo.
ASMA Y SIBILIADAS EN NIÑOS PEQUEÑOS
El asma es la enfermedad crónica más común de la niñez y la principal causa de morbilidad infantil por enfermedad crónica, medida por las ausencias
escolares, las visitas al departamento de emergencias y las hospitalizaciones.750 El asma a menudo comienza en la primera infancia; en hasta la mitad de
las personas con asma, los síntomas comienzan durante la niñez.751 El inicio del asma es más temprano en los hombres que en las mujeres.752754
MATERIAL
Aún no se ha demostrado que ninguna CON
intervención DERECHOS
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su curso DISTRIBUIR
atural
a largo plazo. La atopia está presente en
la mayoría de los niños con asma mayores de 3 años, y la sensibilización específica a alérgenos (y en particular las múltiples sensibilizaciones
tempranas) es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de asma.755
Sibilancias inducidas por virus
Las sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporción de niños de 5 años o menos. Por lo general, se asocia con infecciones del tracto respiratorio
superior (URTI), que ocurren en este grupo de edad alrededor de 6 a 8 veces por año.756 Algunas infecciones virales (virus respiratorio sincitial y
rinovirus) se asocian con sibilancias recurrentes durante la infancia. Las sibilancias en este grupo de edad son una condición muy heterogénea y no todas
las sibilancias indican asma. Una gran proporción de los episodios de sibilancias en niños pequeños son inducidos por virus, ya sea que el niño tenga
asma o no. Por lo tanto, puede ser difícil decidir cuándo las sibilancias con una infección respiratoria son realmente un evento aislado o representan una
presentación clínica recurrente del asma infantil.754,757 En niños menores de 1 año, la bronquiolitis puede presentarse con sibilancias. Suele acompañarse
de otros signos torácicos como crepitantes a la auscultación.
fenotipos de sibilancias
En el pasado, se propusieron dos clasificaciones principales de sibilancias (llamadas "fenotipos de sibilancias"):
• Clasificación basada en síntomas: 758 esto se basó en si el niño solo tenía sibilancias episódicas (sibilancias durante períodos de tiempo discretos, a
menudo en asociación con URTI, con síntomas ausentes entre episodios) o sibilancias de múltiples desencadenantes (sibilancias episódicas con
síntomas que también ocurren entre estos episodios, por ejemplo, durante el sueño o con desencadenantes como actividad, risa o llanto).
• Clasificación basada en tendencias temporales: este sistema se basó inicialmente en el análisis retrospectivo de datos de una cohorte
754 Incluía sibilancias transitorias (los síntomas comenzaron y terminaron antes de los 3 años); estudio de sibilancias persistentes . (los
síntomas comenzaron antes de los 3 años y continuaron más allá de los 6 años) y sibilancias de inicio tardío (los síntomas comenzaron después
de los 3 años). Estos patrones generales se han confirmado en estudios posteriores utilizando enfoques estadísticos no supervisados. 759,760
170 6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores
Sin embargo, la asignación prospectiva de niños individuales a estos fenotipos ha sido un desafío en situaciones clínicas de la "vida real", y la
utilidad clínica de estos y otros sistemas de clasificación y predicción del asma sigue siendo un tema de investigación activa. Por ejemplo, un estudio
realizado en un entorno de investigación con alta adherencia a la medicación encontró que el tratamiento diario con ICS redujo las exacerbaciones
en niños en edad preescolar caracterizadas como 'sensibilización por exposición a mascotas en interiores' o 'sensibilización múltiple con eccema',
pero no entre las caracterizadas como ' sensibilización mínima' o 'sensibilización con exposición al humo del tabaco'.761
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL ASMA
Puede ser difícil hacer un diagnóstico seguro de asma en niños de 5 años o menos, porque los síntomas respiratorios episódicos, como
sibilancias y tos, también son comunes en niños sin asma, particularmente en los de 0 a 2 años,762,763 y no es posible para evaluar de forma
rutinaria la limitación del flujo de aire o la respuesta a los broncodilatadores en este grupo de edad. Un enfoque basado en la probabilidad, basado
en el patrón de síntomas durante y entre las infecciones respiratorias virales, 764 puede ser útil para la discusión con los padres/cuidadores
(Cuadro 61 y 2). Esto permite que se tomen decisiones individuales sobre si dar una prueba de tratamiento de control. Es importante tomar
decisiones para cada niño individualmente, para evitar un tratamiento excesivo o insuficiente.
Cuadro 61. Probabilidad de diagnóstico de asma en niños de 5 años y menores
Síntomas sugestivos de asma en niños de 5 años y menores
Como se muestra en los Cuadros 61, 62 y 63, un diagnóstico de asma en niños de 5 años o menos a menudo se puede basar en: •
Patrones de síntomas (episodios recurrentes de sibilancias, tos, dificultad para respirar (típicamente manifestados por limitación de la
actividad) , y síntomas o despertares nocturnos) • Presencia de
factores de riesgo para el desarrollo de asma, tales como antecedentes familiares de atopia, sensibilización alérgica, alergia
o asma, o antecedentes personales de alergia alimentaria o dermatitis atópica •
Respuesta terapéutica al tratamiento de control. • Exclusión
de diagnósticos alternativos.
6. Diagnóstico y manejo del asma en niños de 5 años y menores 171
El Cuadro 61 es una figura esquemática que muestra la probabilidad estimada de un diagnóstico de asma765,766 en niños de 5 años o menos que
tienen tos inducida por virus, sibilancias o respiración agitada, según el patrón de síntomas.
Muchos niños pequeños tienen sibilancias debido a infecciones virales; puede ser difícil decidir cuándo un niño debe recibir tratamiento de control.
Se debe tener en cuenta la frecuencia y gravedad de los episodios de sibilancias y el patrón temporal de los síntomas (solo con resfriados virales o
también en respuesta a otros desencadenantes). Cualquier tratamiento de control debe verse como un ensayo de tratamiento, con un
seguimiento programado después de 2 a 3 meses para revisar la respuesta. La revisión también es importante ya que el patrón de síntomas
tiende a cambiar con el tiempo en una gran proporción de niños.
Por lo tanto, un diagnóstico de asma en niños pequeños se basa en gran medida en patrones de síntomas recurrentes combinados con una
evaluación clínica cuidadosa de los antecedentes familiares y hallazgos físicos con una consideración cuidadosa de las posibilidades de diagnóstico
diferencial. Una historia familiar positiva de trastornos alérgicos, o la presencia de atopia o sensibilización alérgica brindan apoyo predictivo
adicional, ya que la sensibilización alérgica temprana aumenta la probabilidad de que un niño con sibilancias desarrolle asma persistente. 755
Cuadro 62. Características que sugieren un diagnóstico de asma en niños de 5 años y menores
Característica Características que sugieren asma
Tos • Tos no productiva recurrente o persistente que puede empeorar por la noche o acompañarse
de sibilancias y dificultad para respirar
• Tos que ocurre con el ejercicio, la risa, el llanto o la exposición al humo del tabaco,
particularmente en ausencia de una infección respiratoria aparente
sibilancias • Sibilancias recurrentes, incluso durante el sueño o con desencadenantes como la actividad, la
risa, el llanto o la exposición al humo del tabaco o la contaminación del aire
Respiración difícil o pesada o • D
MATERIAL CON OERECHOS
curriendo con
DeE
l eA
jercicio,
UTOR riendo
oC
NO llorando
OPIAR NI DISTRIBUIR
dificultad para respirar
Actividad reducida • No correr, jugar o reír con la misma intensidad que otros niños; se cansa antes durante las
caminatas (quiere que lo carguen)
Antecedentes familiares o pasados • Otra enfermedad alérgica (dermatitis atópica o rinitis alérgica, alergia alimentaria).
Asma en familiar(es) de primer grado
Ensayo terapéutico con dosis bajas de ICS • Mejoría clínica durante 2 a 3 meses de tratamiento con ICS en dosis bajas y
(Cuadro 66, p.183) más SABA según necesidad empeoramiento cuando se interrumpe el tratamiento
Jadear
La sibilancia es el síntoma más común y específico asociado con el asma en niños de 5 años o menos. Las sibilancias ocurren en varios patrones
diferentes, pero una sibilancia que ocurre de forma recurrente, durante el sueño o con desencadenantes como la actividad, la risa o el llanto, es
consistente con un diagnóstico de asma. La confirmación del médico es importante, ya que los padres/cuidadores pueden describir cualquier
respiración ruidosa como "sibilancias". 767 Algunas culturas no tienen una palabra para sibilancias.
Las sibilancias pueden interpretarse de manera diferente en función de:
• Quién lo observa (p. ej., padre/cuidador versus el proveedor de atención médica) • El
contexto ambiental (p. ej., países de altos ingresos versus áreas con una alta prevalencia de parásitos que
comprometer el pulmón)
• El contexto cultural (p. ej., la importancia relativa de ciertos síntomas puede diferir entre culturas, al igual que la
diagnóstico y tratamiento de enfermedades de las vías respiratorias en general).
Cuadro 63. Preguntas que se pueden utilizar para obtener características que sugieran asma
• ¿ Su hijo tiene sibilancias? La sibilancia es un ruido agudo que proviene del pecho y no de la garganta.
El uso de un cuestionario en video,768 o pedirle a un padre/cuidador que registre un episodio en un teléfono inteligente, si está disponible,
puede ayudar a confirmar la presencia de sibilancias y diferenciarlas de anomalías de las vías respiratorias superiores.
• ¿ Se despierta su hijo por la noche debido a la tos, sibilancias o dificultad para respirar, respiración pesada o
falta de aliento?
• ¿ Tiene su hijo que dejar de correr o jugar menos fuerte debido a la tos, sibilancias o dificultad para respirar?
respiración pesada o falta de aire?
• ¿Su hijo tose, jadea o tiene dificultad para respirar, respiración pesada o dificultad para respirar cuando se ríe, llora, juega con animales
o cuando se expone a olores fuertes o humo?
En niños con síntomas respiratorios, las características adicionales pueden ayudar a respaldar el diagnóstico de asma
• ¿ Alguna vez su hijo ha tenido eczema o ha sido diagnosticado con alergia a los alimentos? •
¿ Alguien en su familia ha tenido asma, fiebre del heno, alergia a los alimentos, eccema o cualquier otra enfermedad con problemas respiratorios?
¿problemas?
Tos
La tos debida al asma es generalmente no productiva, recurrente y/o persistente, y suele ir acompañada de episodios de sibilancias y dificultad
para respirar. La rinitis alérgica puede estar asociada con tos en ausencia de asma. Una tos nocturna (cuando el niño está dormido) o una tos
que ocurre con el ejercicio, la risa o el llanto, en ausencia de una infección respiratoria aparente, respalda el diagnóstico de asma. El resfriado
común y otras enfermedades respiratorias, incluida la tos ferina, también se asocian con la tos. La tos prolongada en la infancia y la
tos sin síntomas de resfriado se asocian con asma diagnosticada por el médico informada posteriormente por los padres o el cuidador,
independientemente de las sibilancias del lactante.
Las características de la tos en la infancia pueden ser marcadores tempranos de susceptibilidad al asma, particularmente entre los niños
con asma materna.769
disnea
Los padres/cuidadores también pueden usar términos como "dificultad para respirar", "respiración pesada" o "falta de aire".
La disnea que ocurre durante el ejercicio y es recurrente aumenta la probabilidad de diagnóstico de asma. En bebés y niños pequeños,
el llanto y la risa son equivalentes al ejercicio en niños mayores.
Actividad y comportamiento social
La actividad física es un desencadenante importante de los síntomas del asma en los niños pequeños. Los niños pequeños con asma mal
controlada a menudo se abstienen de jugar o hacer ejercicio extenuante para evitar los síntomas, pero muchos padres/cuidadores no son
conscientes de tales cambios en el estilo de vida de sus hijos. Participar en el juego es importante para el desarrollo social y físico
normal de un niño. Por esta razón, es importante una revisión cuidadosa de las actividades diarias del niño, incluida su disposición a caminar
y jugar, al evaluar un posible diagnóstico de asma en un niño pequeño. Los padres/cuidadores pueden informar que la irritabilidad, el
cansancio y los cambios de humor en sus hijos son los principales problemas cuando el asma no está bien controlada.
PRUEBAS PARA AYUDAR EN EL DIAGNÓSTICO
Si bien no hay pruebas que diagnostiquen el asma de manera específica y definitiva con certeza, en niños de 5 años o menos, los siguientes
son complementos útiles.
ensayo terapéutico
Una prueba de tratamiento durante al menos 2 a 3 meses con SABA según sea necesario y ICS en dosis bajas regulares puede brindar cierta
orientación sobre el diagnóstico de asma (Nivel de evidencia D). La respuesta debe evaluarse mediante el control de los síntomas (durante
el día y la noche) y la frecuencia de los episodios de sibilancias y exacerbaciones. Marcada mejoría clínica durante el tratamiento, y
deterioro cuando se suspende el tratamiento, apoyan un diagnóstico de asma. Debido a la naturaleza variable del asma en los niños pequeños, es
posible que sea necesario repetir un ensayo terapéutico para estar seguro del diagnóstico.
Pruebas de sensibilización alérgica
La sensibilización a los alérgenos se puede evaluar mediante pruebas cutáneas o inmunoglobulina E específica para alérgenos. La sensibilización alérgica
está presente en la mayoría de los niños con asma una vez que tienen más de 3 años de edad; sin embargo, la ausencia de sensibilización a
aeroalérgenos comunes no descarta el diagnóstico de asma. La sensibilización alérgica es el mejor predictor del desarrollo de asma persistente.
770
Radiografía de pecho
Las radiografías rara vez están indicadas; sin embargo, si hay dudas sobre el diagnóstico de asma en un niño con sibilancias o tos, una radiografía de
tórax simple puede ayudar a excluir anomalías estructurales (p. ej., enfisema lobar congénito, anillo vascular) infecciones crónicas como tuberculosis, un
cuerpo extraño inhalado u otros diagnósticos. Otras investigaciones por imágenes pueden ser apropiadas, dependiendo de la condición que se esté
considerando.
Pruebas de función pulmonar
Debido a la incapacidad de la mayoría de los niños menores de 5 años para realizar maniobras espiratorias reproducibles, las pruebas de función
pulmonar, las pruebas de provocación bronquial y otras pruebas fisiológicas no tienen un papel importante en el diagnóstico del asma a esta edad. Sin
embargo, a los 5 años de edad, muchos niños son capaces de realizar espirometrías reproducibles si son entrenados por un técnico experimentado y
con incentivos visuales.
Óxido nítrico exhalado
La medición de la concentración fraccionaria de óxido nítrico exhalado (FeNO) no está ampliamente disponible para la mayoría de los niños en este
grupo de edad y actualmente sigue siendo principalmente una herramienta de investigación. FeNO se puede medir en niños pequeños con respiración
tidal, y se han publicado valores de referencia normales para niños de 1 a 5 años. diagnosticó asma en edad escolar,772 y aumentó las probabilidades
de sibilancias, asma y uso de ICS en edad escolar, independientemente de la historia clínica y la presencia de IgE específica.773
Perfiles de riesgo
Se han evaluado para su uso en la práctica clínica una serie de herramientas de perfil de riesgo destinadas a identificar qué niños con sibilancias de 5
años o menos tienen un alto riesgo de desarrollar síntomas persistentes de asma. Sin embargo, estas herramientas han mostrado un rendimiento
limitado para la práctica clínica. Solo tres herramientas de predicción han sido validadas externamente (Índice predictivo de asma774 de Tucson,
EE. UU., Índice de prevención e incidencia de asma y alergia a los ácaros (PIAMA)675 de los Países Bajos y herramienta de Leicester775 del Reino
Unido), y una revisión sistemática ha demostrado que estas herramientas tienen poca precisión predictiva, con variación en la sensibilidad y
valor predictivo positivo.776 Probablemente se necesiten estudios predictivos más grandes que utilicen métodos estadísticos más avanzados y con
mediciones objetivas para el diagnóstico del asma para proponer una herramienta práctica en la atención clínica para predecir el asma persistente en
pacientes con sibilancias recurrentes. en la infancia y la edad preescolar. El papel de estas herramientas es ayudar a identificar a los niños con mayor
riesgo de desarrollar síntomas persistentes de asma, no como criterio para el diagnóstico de asma en niños pequeños. Cada herramienta demuestra
diferentes características de rendimiento con diferentes criterios utilizados para identificar el riesgo.777
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Un diagnóstico definitivo de asma en este grupo de edad joven es un reto, pero tiene importantes consecuencias clínicas. Es particularmente importante
en este grupo de edad considerar y excluir causas alternativas que pueden provocar síntomas de sibilancias, tos y disnea antes de confirmar un diagnóstico de
asma (Cuadro 64).762
Cuadro 64. Diagnósticos diferenciales comunes del asma en niños de 5 años y menores
Condición Características típicas
Infecciones virales recurrentes del Principalmente tos, secreción nasal congestionada durante <10 días; sin síntomas entre infecciones
tracto respiratorio
Reflujo gastroesofágico Tos al alimentarse; infecciones torácicas recurrentes; vomita con facilidad, especialmente después de comidas
copiosas; mala respuesta a los medicamentos para el asma
Aspiración de cuerpo extraño Episodio de tos severa y abrupta y/o estridor mientras come o juega; infecciones torácicas recurrentes y tos;
signos pulmonares focales
tos ferina Paroxismos prolongados de tos, a menudo con estridor y vómitos
bacteriano persistente Tos húmeda persistente; mala respuesta a los medicamentos para el asma
bronquitis
traqueomalacia Respiración ruidosa al llorar o comer, o durante infecciones de las vías respiratorias superiores (inspiración ruidosa si es
extratorácica o espiración si es intratorácica); tos áspera; retracción inspiratoria o espiratoria; síntomas a
menudo presentes desde el nacimiento; mala respuesta a los medicamentos para el asma
Tuberculosis Respiraciones ruidosas persistentes y tos; fiebre que no responde a los antibióticos normales; ganglios
linfáticos agrandados; mala respuesta a broncodilatadores o corticoides inhalados; contacto con alguien que
tiene tuberculosis
Cardiopatía congénita soplo cardiaco; cianosis al comer; falta de crecimiento; taquicardia; taquipnea o hepatomegalia; mala respuesta
a los medicamentos para el asma
Fibrosis quística Tos que comienza poco después del nacimiento; infecciones torácicas recurrentes; falta de
crecimiento (malabsorción); heces voluminosas grasientas sueltas
Discinesia ciliar primaria Tos e infecciones torácicas recurrentes; dificultad respiratoria neonatal, infecciones crónicas del oído y secreción nasal persistente
desde el nacimiento; mala respuesta a los medicamentos para el asma; situs inversus ocurre en aproximadamente
el 50% de los niños con esta condición
anillo vascular Respiración persistentemente ruidosa; mala respuesta a los medicamentos para el asma
Displasia broncopulmonar Bebé nacido prematuramente; muy bajo peso al nacer; necesitó ventilación mecánica prolongada u oxígeno
suplementario; dificultad para respirar presente desde el nacimiento
Inmunodeficiencia Fiebre e infecciones recurrentes (incluidas las no respiratorias); fracaso para prosperar
Indicaciones clave para la derivación de un niño de 5 años o menos para investigaciones diagnósticas adicionales o decisiones terapéuticas
Cualquiera de las siguientes características sugiere un diagnóstico alternativo e indica la necesidad de más investigaciones:
• Falta de crecimiento
• Síntomas neonatales o de aparición muy temprana (especialmente si se asocian con retraso del crecimiento)
• Vómitos asociados con síntomas respiratorios
• Sibilancias continuas
• Falta de respuesta a los medicamentos para el asma (ICS inhalados, esteroides orales o SABA)
• Sin asociación de síntomas con desencadenantes típicos, como URTI viral. • Signos
pulmonares o cardiovasculares focales, o dedos en palillo de tambor.
• Hipoxemia fuera del contexto de una enfermedad viral.
6.2. EVALUACIÓN Y GESTIÓN
PUNTOS CLAVE
• Los objetivos del control del asma en niños pequeños son similares a los de los pacientes mayores: o Lograr un buen
control de los síntomas y mantener niveles normales de actividad o Minimizar el riesgo de brotes de
asma, deterioro del desarrollo pulmonar y efectos secundarios de los medicamentos.
• Los episodios de sibilancias en niños pequeños deben tratarse inicialmente con SABA inhalados, independientemente de si el
se ha realizado el diagnóstico de asma. Sin embargo, para los episodios iniciales de sibilancias en niños <1 año en el contexto de bronquiolitis
infecciosa, los SABA por lo general son ineficaces.
• Se debe realizar una prueba de tratamiento con ICS en dosis bajas si el patrón de síntomas sugiere asma, diagnósticos alternativos
han sido excluidos y los síntomas respiratorios no están controlados y/o los episodios de sibilancias son frecuentes o graves.
• Se debe revisar la respuesta al tratamiento antes de decidir si continuarlo. Si la respuesta está ausente o
incompleto, reconsiderar diagnósticos alternativos.
• La elección del dispositivo inhalador debe basarse en la edad y la capacidad del niño. El dispositivo preferido es un inhalador de dosis medida presurizado y
espaciador, con máscara facial para <3 años y boquilla para la mayoría de los niños de 3 a 5 años.
Se debe cambiar a los niños de una máscara facial a una boquilla tan pronto como puedan demostrar una buena técnica.
• Revise con frecuencia la necesidad de un tratamiento para el asma, ya que los síntomas parecidos al asma remiten en muchos niños pequeños.
OBJETIVOS DEL MANEJO DEL ASMA
MATERIAL
Al igual que con otros grupos de CON dD
edad, los objetivos el ERECHOS DE
control del asma AnUTOR
en NO Cson:
iños pequeños OPIAR NI
uD
• Lograr n ISTRIBUIR
buen control de los síntomas y mantener niveles normales de actividad • Minimizar el riesgo futuro; es
decir, reducir el riesgo de brotes, mantener la función pulmonar y el desarrollo pulmonar como
lo más cerca posible de lo normal y minimizar los efectos secundarios de los medicamentos.
Mantener niveles normales de actividad es particularmente importante en los niños pequeños porque participar en el juego es importante para su desarrollo
social y físico normal. También es importante obtener los objetivos de los padres/cuidadores, ya que estos pueden diferir de los objetivos médicos convencionales.
Los objetivos del control del asma se logran a través de una asociación entre los padres/cuidadores y el equipo de profesionales de la salud, con un ciclo
de:
• Evaluar (diagnóstico, control de síntomas, factores de riesgo, técnica del inhalador, adherencia, preferencia de los padres) • Ajustar el
tratamiento (medicamentos, estrategias no farmacológicas y tratamiento de factores de riesgo modificables) • Revisar la respuesta, incluida la
eficacia del medicamento y los efectos secundarios. Esto se lleva a cabo en combinación con:
Educación de los padres/cuidadores y del niño (dependiendo de la edad del niño) •
Capacitación en habilidades para el uso eficaz de los dispositivos inhaladores y fomento de una buena adherencia • Control
de los síntomas por parte de los padres/cuidadores • Un plan
de acción personalizado por escrito para el asma.
EVALUACIÓN DEL ASMA
¿Qué significa 'control del asma'?
El control del asma significa el grado en que se controlan las manifestaciones del asma, con o sin tratamiento.29,69 Tiene dos componentes (Cuadro 65,
p.178): el estado del asma del niño durante las cuatro semanas anteriores (control actual de los síntomas ), y cómo el asma puede afectarlos en el futuro (riesgo
futuro). En los niños pequeños, como en los pacientes mayores, tanto el control de los síntomas
y el riesgo futuro debe ser monitoreado (Evidencia D). La justificación de esto se describe en la página 40.
Evaluación del control de los síntomas del asma
Definir un control satisfactorio de los síntomas en niños de 5 años o menos depende de la información derivada de los familiares y cuidadores,
quienes pueden desconocer la frecuencia con la que el niño ha experimentado síntomas de asma o que sus síntomas respiratorios representan asma
no controlada. Se han validado pocas medidas objetivas para evaluar el control de los síntomas en niños <4 años. La prueba de control del asma
infantil se puede usar para niños de 4 a 11 años.91 La prueba para el control respiratorio y del asma en niños (TRACK) es un cuestionario
validado para que lo completen los padres/cuidadores de niños en edad preescolar con síntomas compatibles con el asma; incluye tanto el control
de los síntomas como los cursos de corticosteroides sistémicos en el año anterior.95 Sin embargo, los niños sin síntomas de intervalo aún pueden
estar en riesgo de exacerbaciones.
El Cuadro 65 muestra un esquema de trabajo para evaluar el control del asma en niños ≤5 años, basado en la opinión actual de expertos. Incorpora
la evaluación de los síntomas; el nivel de actividad del niño y su necesidad de tratamiento de alivio/rescate; y evaluación de factores de riesgo
para resultados adversos (Evidencia D).
Cuadro 65. Evaluación GINA del control del asma en niños de 5 años y menores
A. Control de síntomas Nivel de control de los síntomas del asma
Bien
En las últimas 4 semanas, el niño ha tenido: Sin control
revisado parcialmente controlado
Síntomas de asma durante el día durante más de unos pocos minutos, Sí No
¿mas de una vez a la semana?
¿Alguna limitación de actividad debido al asma? (Corre/juega menos Sí No que
1–2 3–4
otros niños, ¿se cansa fácilmente
cuando
MATERIAL CcON
amina/juega?)
DERECHOS DE AUTOR NO COPIAR
NI DISTRIBUIR
Ninguno de esos de estos de estos
¿Necesita medicación de alivio SABA* más de una vez a la semana?Sí No
¿Algún despertar nocturno o tos nocturna debido al asma? Sí No
B. Riesgo futuro de malos resultados en el asma
Factores de riesgo de exacerbaciones del asma en los próximos meses
• Síntomas de asma no controlados. • Una
o más exacerbaciones graves (asistencia al servicio de urgencias, hospitalización o curso de OCS) en el año anterior. • El comienzo
de la temporada habitual de "brotes" del niño (especialmente si es otoño/otoño). contaminación
del aire interior o exterior; alérgenos de interior (p. ej., ácaros del polvo doméstico, cucarachas,
mascotas, moho), especialmente en combinación con infecciones
virales778 • Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes para el niño o la
familia • Mala adherencia a la medicación ICS o técnica de inhalación incorrecta •
Contaminación exterior (NO2 y partículas)111
Factores de riesgo para la limitación persistente del flujo de aire
• Asma grave con varias hospitalizaciones • Antecedentes
de bronquiolitis
Factores de riesgo de los efectos secundarios de los medicamentos
• Sistémicos: Cursos frecuentes de OCS, dosis altas y/o ICS potentes (ver Cuadro 67, p.184 • Locales: dosis
moderadas a altas o ICS potentes; técnica de inhalación incorrecta; falta de protección de la piel o los ojos cuando usando
ICS por nebulizador o espaciador con máscara facial
Ver lista de abreviaturas (p.21). * Excluye los calmantes que se toman antes del ejercicio. Antes de intensificar el tratamiento, asegúrese de que los síntomas del niño se
deban al asma y que el niño tenga una buena técnica de inhalación y una buena adherencia al tratamiento existente.
Evaluación del riesgo futuro de resultados adversos
La relación entre el control de los síntomas y el riesgo futuro de resultados adversos, como exacerbaciones (Cuadro 65, p.178), no ha sido suficientemente
estudiada en niños pequeños. Aunque las exacerbaciones pueden ocurrir en niños después de meses de un buen control de los síntomas, el
riesgo es mayor si el control actual de los síntomas es deficiente. Los niños en edad preescolar con alto riesgo de asma (basado en API modificado) que
fueron tratados con dosis bajas diarias de ICS experimentaron menos días con síntomas de asma y un menor riesgo de exacerbaciones que
779
los que recibieron placebo.
También debe evitarse el riesgo futuro de daño debido a dosis excesivas de corticosteroides sistémicos o inhalados. Esto se puede minimizar
asegurándose de que el tratamiento prescrito sea apropiado y se reduzca a la dosis más baja que mantenga un control satisfactorio de los
síntomas y minimice las exacerbaciones. La altura del niño debe medirse y registrarse al menos una vez al año, ya que la velocidad de crecimiento puede
ser menor en los primeros 1 o 2 años de tratamiento con ICS,132 y el asma mal controlada puede afectar el crecimiento.131 La dosis mínima eficaz de
ICS para mantener un buen control del asma debería ser usado. Si se observa una disminución de la velocidad de crecimiento, se deben considerar
otros factores, incluido el asma mal controlada, el uso frecuente de corticosteroides orales (OCS) y la mala nutrición, y se debe considerar
la remisión.
Si el ICS se administra a través de una máscara facial o un nebulizador, la piel de la nariz y alrededor de la boca debe limpiarse poco después de
la inhalación para evitar efectos secundarios locales como erupción por esteroides (enrojecimiento y atrofia).
MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL DE SÍNTOMAS Y LA REDUCCIÓN DE RIESGOS
Elección de medicamentos para niños de 5 años y menores
Se puede lograr un buen control del asma en la inmensa mayoría de los niños pequeños con una estrategia de intervención farmacológica.780
Esto debe desarrollarse en colaboración entre la familia/cuidador y el proveedor de atención médica.
Al igual que con los niños mayores y los adultos, los medicamentos constituyen solo un componente del control del asma en los niños pequeños; otros
componentes clave incluyen educación, capacitación en habilidades para dispositivos inhaladores y adherencia, estrategias no farmacológicas
que incluyen control ambiental cuando corresponda, monitoreo regular y revisión clínica (consulte las secciones posteriores de este capítulo).
Cuando se recomienda un tratamiento para un niño pequeño, se aplican tanto preguntas generales como individuales (Cuadro 33, p.52).
• ¿ Cuál es la opción de medicación 'preferida' en cada paso del tratamiento para controlar los síntomas del asma y minimizar el riesgo futuro? Estas
decisiones se basan en datos de eficacia, efectividad y seguridad de ensayos clínicos y en datos de observación. Los estudios
sugieren que la consideración de factores como la sensibilización alérgica y/o el hemograma periférico puede ayudar a identificar mejor qué
niños tienen más probabilidades de tener una respuesta a corto plazo a los ICS.781 Sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar
la aplicabilidad de estos hallazgos. en una gama más amplia de entornos, particularmente en áreas donde la eosinofilia en la sangre puede
reflejar una infección por helmintos en lugar de asma o atopia.
• ¿ En qué se diferencia este niño individual de otros niños con asma, en términos de:
o Respuesta al tratamiento anterior o
Preferencias del padre/cuidador (objetivos, creencias y preocupaciones sobre los medicamentos) o Cuestiones
prácticas (costo, técnica de inhalación y cumplimiento)?
Las siguientes recomendaciones de tratamiento para niños de 5 años o menos se basan en la evidencia disponible y en la opinión de expertos. Aunque
la evidencia se está expandiendo, todavía es bastante limitada ya que la mayoría de los ensayos clínicos en este grupo de edad no han caracterizado a
los participantes con respecto a su patrón de síntomas, y diferentes estudios han utilizado diferentes resultados y diferentes definiciones de
exacerbaciones.
Se recomienda un enfoque de tratamiento gradual (Cuadro 66, p.183), basado en patrones de síntomas, riesgo de exacerbaciones y efectos secundarios,
y respuesta al tratamiento inicial. En general, el tratamiento incluye el uso diario ya largo plazo de ICS en dosis bajas para mantener el asma bien
controlada y medicamentos de alivio para el alivio de los síntomas según sea necesario. La elección del dispositivo inhalador también es una
consideración importante (Recuadro 68, p.185).
¿A qué niños se les debe recetar un tratamiento de control regular?
Las sibilancias intermitentes o episódicas de cualquier gravedad pueden representar un episodio aislado de sibilancias inducido por virus, un episodio
de asma estacional o inducida por alérgenos, o asma no controlada no reconocida. El tratamiento inicial de las sibilancias es idéntico para
todos ellos: un SABA cada 4 a 6 horas, según sea necesario, hasta que desaparezcan los síntomas, generalmente entre 1 y 7 días.
A continuación se describe el tratamiento adicional de los episodios agudos de sibilancias (ver Exacerbaciones agudas de asma en niños de 5
años y menores, p.187). Sin embargo, la incertidumbre rodea la adición de otros medicamentos en estos niños, especialmente cuando la
naturaleza del episodio no está clara. En general, se aplican los siguientes principios.
• Si la historia y el patrón de síntomas sugieren un diagnóstico de asma (Cuadro 62, p.172; Cuadro 63, p.173) y los síntomas respiratorios no
están controlados (Cuadro 65, p.178) y/o sibilancias los episodios son frecuentes (p. ej., tres o más episodios en una temporada), se debe
iniciar un tratamiento de control regular (por lo general, ICS en dosis bajas de mantenimiento) (Paso 2, Cuadro 66, p. 183) y evaluar la
respuesta (Evidencia D) . El tratamiento regular con ICS también puede estar indicado en un niño con episodios menos frecuentes, pero más
graves, de sibilancias inducidas por virus (Nivel de evidencia D).
• Si el diagnóstico de asma es dudoso y es necesario repetir con frecuencia la terapia con SABA inhalados o ciclos de antibióticos, por
ejemplo, más de cada 6 a 8 semanas, se debe considerar una prueba de tratamiento regular con ICS para confirmar si los síntomas se
deben a al asma (Evidencia D). En esta etapa también se debe considerar la derivación para la opinión de un especialista.
Es importante discutir la decisión de prescribir un tratamiento de control y la elección del tratamiento con los padres o cuidadores del niño.
Deben ser conscientes tanto de los beneficios y riesgos relativos de los tratamientos como de la importancia de mantener niveles normales de actividad
para el desarrollo físico y social normal de su hijo. Aunque los efectos de los ICS sobre la velocidad de crecimiento se observan en niños prepuberales
en los primeros 1 a 2 años de tratamiento, esto no es progresivo ni acumulativo, y el único estudio que examinó los resultados a largo plazo mostró
una diferencia de solo 0,7 % en adultos. altura.132,782 El asma mal controlada en sí misma afecta negativamente la altura adulta.131
Pasos de tratamiento para controlar MATERIAL
los síntomas dCel
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y minimizar eD
asma l rE
AUTOR
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iños I DoISTRIBUIR
menos
El tratamiento del asma en los niños pequeños sigue un enfoque gradual (Cuadro 66), con medicación ajustada hacia arriba o hacia abajo para
lograr un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo futuro de exacerbaciones y efectos secundarios de la medicación. La necesidad de
un tratamiento de control debe reevaluarse periódicamente.
Antes de considerar una intensificación del tratamiento del controlador
Si el control de los síntomas es deficiente y/o las exacerbaciones persisten a pesar de 3 meses de terapia de control adecuada, verifique lo
siguiente antes de considerar cualquier incremento en el tratamiento.
• Confirme que los síntomas se deben al asma y no a una condición concomitante o alternativa (Cuadro 64, p.176).
Derivar para evaluación de expertos si el diagnóstico es dudoso.
• Comprobar y corregir la técnica del inhalador. •
Confirmar la buena adherencia a la dosis prescrita. • Considere
probar una de las otras opciones de tratamiento para ese paso, ya que muchos niños pueden responder a una de las
opciones
• Indagar sobre factores de riesgo como exposición a alérgenos o humo de tabaco (Recuadro 65, p.178).
PASOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA PARA NIÑOS DE 5 AÑOS O MENOS
PASO 1: Agonista beta2 de acción corta inhalado según sea necesario (SABA)
Opción preferida: agonista beta2 de acción corta (SABA) inhalado según sea necesario
Todos los niños que experimentan episodios de sibilancias deben recibir SABA inhalado para el alivio de los síntomas (Evidencia D), aunque no es eficaz en
todos los niños. Consulte el Cuadro 68 (p. 185) para elegir el dispositivo inhalador. El uso de SABA para el alivio de los síntomas en promedio más de dos
veces por semana durante un período de 1 mes indica la necesidad de una prueba de tratamiento con ICS en dosis bajas. Los episodios iniciales de
sibilancias en niños <1 año a menudo ocurren en el contexto de bronquiolitis infecciosa, y esto debe tratarse de acuerdo con las guías locales de
bronquiolitis. Los SABA son generalmente ineficaces para la bronquiolitis.783
Otras opciones
No se recomienda el tratamiento con broncodilatadores orales debido a su inicio de acción más lento y su mayor tasa de efectos secundarios, en
comparación con los SABA inhalados (Nivel de evidencia D).
Para los niños con sibilancias intermitentes inducidas por virus y sin síntomas de intervalo, particularmente aquellos con atopia subyacente (positivo para
API modificado) en quienes la medicación SABA inhalada no es suficiente, se puede considerar la administración intermitente de dosis altas de
ICS649,784,785 (ver Manejo del empeoramiento del asma y exacerbaciones, p.187), pero debido al riesgo de efectos secundarios, esto solo debe
considerarse si el médico está seguro de que el tratamiento se utilizará adecuadamente.
PASO 2: Tratamiento de controlador inicial más SABA según sea necesario
Opción preferida: ICS de dosis baja diaria regular más SABA según sea necesario
Se recomiendan dosis bajas diarias
regulares C
MATERIAL de
ICS
ON D(Cuadro
67, p.184)
ERECHOS DE cAomo
el tratamiento
UTOR inicial preferido
NO COPIAR para controlar el asma en niños de 5 años
NI DISTRIBUIR
o menos (Evidencia A).779,786788 Este tratamiento inicial debe administrarse durante al menos 3 meses para establecer su eficacia para lograr un
buen control del asma.
Otras opciones
En niños pequeños con asma persistente, el tratamiento regular con un antagonista del receptor de leucotrienos (LTRA) reduce modestamente los
síntomas y la necesidad de corticosteroides orales en comparación con el placebo. sibilancias 789 Sin embargo, para los niños pequeños con
recurrentes inducidas por virus, una revisión concluyó que ni los LTRA regulares ni intermitentes reducen las exacerbaciones que requieren OCS (Evidencia
A). y reducir las exacerbaciones que la monoterapia LTRA regular.791 Se debe asesorar a los padres/cuidadores sobre los posibles efectos adversos de
montelukast en el sueño y el comportamiento, y los profesionales de la salud deben considerar los beneficios y riesgos de los efectos secundarios antes de
prescribir; la FDA ha requerido un recuadro de advertencia sobre estos problemas.
236
Para niños en edad preescolar con asma caracterizada por sibilancias frecuentes inducidas por virus y síntomas de asma de intervalo, según sea necesario
(prn)792 o ICS793 episódicos , se puede considerar, pero primero se debe realizar una prueba de ICS diarios regulares en dosis bajas. El efecto sobre el
riesgo de exacerbación parece similar para los ICS diarios regulares de dosis baja y episódicos de dosis alta.788 Véase también Manejo inicial en el hogar
de las exacerbaciones del asma, p.188.
Si no se logra un buen control del asma con una terapia dada, se recomienda probar las terapias alternativas del Paso 2 antes de pasar al Paso 3.781
PASO 3: Tratamiento de control adicional, más SABA según sea necesario y considerar la remisión a un especialista
Si 3 meses de terapia inicial con una dosis baja de ICS no logran controlar los síntomas, o si continúan produciéndose exacerbaciones, verifique lo siguiente
antes de considerar cualquier incremento en el tratamiento. • Confirme que los
síntomas se deban al asma y no a una afección concomitante o alternativa (Cuadro 64,
pág. 176).
• Comprobar y corregir la técnica del inhalador. Considere sistemas de entrega alternativos si se indica. • Confirmar la
buena adherencia a la dosis prescrita. • Indagar sobre factores de riesgo,
como exposición a alérgenos o humo de tabaco (Cuadro 65, p.178).
Opción preferida: ICS de dosis media (el doble de la dosis diaria 'baja')
Duplicar la dosis baja inicial de ICS puede ser la mejor opción (Evidencia C). Valorar respuesta a los 3 meses. Se debe remitir al niño para que lo evalúe
un experto si el control de los síntomas sigue siendo deficiente y/o persisten los brotes, o si se observan o se sospechan efectos secundarios del tratamiento.
Otras opciones
Se puede considerar la adición de un LTRA a los ICS de dosis baja, según los datos de niños mayores (Evidencia D). El costo relativo de las diferentes
opciones de tratamiento en algunos países puede ser relevante para las opciones de control para los niños. Consulte la nota anterior sobre la advertencia de
la FDA para montelukast.236
No recomendado
No hay datos suficientes sobre la eficacia y seguridad de ICSLABA en niños <4 años para recomendar su uso. Un estudio controlado con placebo a corto plazo
(8 semanas) no mostró ninguna diferencia significativa en los síntomas entre la combinación de propionato de fluticasona y salmeterol versus propionato de
fluticasona solo; no se observaron señales de seguridad adicionales en el grupo que recibió LABA.794
PASO 4: Continuar con el tratamiento del controlador y derivar para evaluación de expertos
Opción preferida: derivar al niño para recibir asesoramiento de expertos e investigación adicional (Evidencia D).
Si la duplicación de la dosis inicial de ICS no logra ni mantiene un buen control del asma, reevalúe cuidadosamente la técnica del inhalador y la adherencia a
la medicación, ya que estos son problemas comunes en este grupo de edad. Además, reevalúe y aborde el control de los factores ambientales cuando sea
relevante, y reconsidere el diagnóstico de asma.
Otras opciones
No se ha establecido el mejor tratamiento para esta población. Si se ha confirmado el diagnóstico de asma, las opciones a considerar, con el asesoramiento
de un especialista, son:
• Aumentar aún más la dosis de ICS durante algunas semanas hasta que mejore el control del asma del niño (Nivel de evidencia D).
Vigilancia de efectos secundarios.
• Agregar LTRA (datos basados en estudios en niños mayores, Evidencia D). Los beneficios y los riesgos de los efectos secundarios deben ser
considerado, como se describió anteriormente.236
• Agregar agonista beta de acción prolongada (LABA) en combinación con ICS; datos basados en estudios en niños ≥4 años de edad • Agregar una dosis
baja de corticosteroides orales (solo durante algunas semanas) hasta que mejore el control del asma (Evidencia D); monitor
por efectos secundarios.
• Agregue ICS intermitentes de dosis alta al comienzo de las enfermedades respiratorias a los ICS diarios regulares si las exacerbaciones son la causa.
problema principal (Evidencia D).
La necesidad de un tratamiento de control adicional debe reevaluarse en cada visita y mantenerse durante el menor tiempo posible, teniendo en cuenta los
posibles riesgos y beneficios. Los objetivos del tratamiento y su viabilidad deben reconsiderarse y discutirse con la familia/cuidador del niño.
Cuadro 66. Manejo personalizado del asma en niños de 5 años y menores
Ver lista de abreviaturas (p.21). Para las dosis de ICS en niños, ver Cuadro 67, p.184
t
Cuadro 67. Dosis diarias bajas de corticosteroides inhalados para niños de 5 años y menores
Esta no es una tabla de equivalencia, sino sugerencias de dosis diarias totales 'bajas' para las recomendaciones de tratamiento con ICS
para niños de 5 años y menores en el Cuadro 66 (p.183), según los estudios disponibles y la información del producto. Los datos sobre potencia
comparativa no están fácilmente disponibles, particularmente para niños, y esta tabla NO implica equivalencia de potencia. Las dosis enumeradas
aquí son las dosis más bajas aprobadas para las cuales la seguridad y la eficacia se han estudiado adecuadamente en este grupo de edad.
Los ICS en dosis bajas proporcionan la mayor parte del beneficio clínico para la mayoría de los niños con asma. Las dosis más altas se asocian con un
mayor riesgo de efectos secundarios locales y sistémicos, que deben equilibrarse con los beneficios potenciales.
corticosteroide inhalado Dosis diaria total baja (mcg) (grupo
de edad con datos adecuados de seguridad y eficacia)
BDP (pMDI, partículas estándar, HFA) 100 (a partir de 5 años)
BDP (pMDI, partículas extrafinas, HFA) 50 (a partir de los 5 años)
Budesonida nebulizada 500 (a partir de 1 año de edad)
Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 50 (a partir de los 4 años)
furoato de fluticasona (DPI) No suficientemente estudiado en niños de 5 años y menores)
Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100 (a partir de 5 años)
Ciclesonide (pMDI, extrafine particle, HFA) No suficientemente estudiado en niños de 5 años y menores
BDP: dipropionato de beclometasona. Para otras abreviaturas ver p.21. En niños, pMDI siempre debe usarse con un espaciador
REVISIÓN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO
La evaluación en cada visita debe incluir el control de los síntomas del asma y los factores de riesgo (Cuadro 65, p.178) y los efectos secundarios.
La altura del niño debe medirse cada año, o más a menudo. Los síntomas similares al asma remiten en una proporción sustancial de niños de 5 años o
795797
menos (p. ej., cada 3 a 6 meses) (Evidencia por lo que la necesidad de continuar con el tratamiento de control debe evaluarse periódicamente
D). Si se reduce o interrumpe el tratamiento, programe una visita de seguimiento de 3 a 6 semanas más tarde para comprobar si los síntomas han
reaparecido, ya que es posible que sea necesario intensificar o restablecer el tratamiento (Nivel de evidencia D).
Se pueden observar marcadas variaciones estacionales en los síntomas y las exacerbaciones en este grupo de edad. Para los niños con síntomas
estacionales cuyo tratamiento de control diario a largo plazo se interrumpirá (p. ej., 4 semanas después de que finalice la temporada), se debe
proporcionar al padre/cuidador un plan de acción por escrito para el asma que detalle los signos específicos del empeoramiento del asma, los
medicamentos que debe iniciarse para tratarlo, y cuándo y cómo contactar con atención médica.
ELECCIÓN DEL DISPOSITIVO INHALADOR
La terapia inhalada constituye la piedra angular del tratamiento del asma en niños de 5 años o menos. En el Capítulo 3.3 (p.98) y en el Cuadro 321
(p.99) se encuentra información general sobre los dispositivos inhaladores y los problemas que deben tenerse en cuenta.
Estos incluyen, primero, elegir los medicamentos adecuados para que el niño controle los síntomas, permita la actividad normal y reduzca el riesgo de
exacerbaciones graves; considerando qué dispositivo de entrega está disponible; si pueden usarlo correctamente después del entrenamiento; y, si se
dispone de más de un tipo de dispositivo inhalador, su impacto ambiental relativo.
Para niños de 5 años o menos, un inhalador de dosis medida presurizado (pMDI) con un espaciador con válvula (con o sin máscara facial, según la edad
del niño) es el sistema de administración preferido798 (Recuadro 68, p.185 ) (Evidencia A). Esta recomendación se basa en estudios con
agonistas beta2. El dispositivo espaciador debe tener eficacia documentada en niños pequeños. La dosis administrada puede variar considerablemente
entre los espaciadores, así que considere esto si cambia de un espaciador a otro.
La única técnica de inhalación posible en niños pequeños es la respiración corriente. El número óptimo de respiraciones necesarias para vaciar el
espaciador depende del volumen corriente del niño y del espacio muerto y el volumen del espaciador. Por lo general, de 5 a 10 respiraciones serán
suficientes por activación. La forma en que se usa un espaciador puede afectar notablemente la cantidad de medicamento administrado:
• El tamaño del espaciador puede afectar la cantidad de fármaco disponible para inhalación de forma compleja según el fármaco recetado y el pMDI
utilizado. Los niños pequeños pueden usar espaciadores de todos los tamaños, pero en teoría, un espaciador de menor volumen (<350 ml) es
ventajoso en niños muy pequeños.
• Se debe administrar una sola activación de pMDI a la vez, con el inhalador agitado en el medio. Múltiples actuaciones en
el espaciador antes de la inhalación puede reducir notablemente la cantidad de droga inhalada.
• La demora entre la activación del pMDI en el espaciador y la inhalación puede reducir la cantidad de medicamento disponible. Este
varía entre los espaciadores, pero para maximizar la administración del fármaco, la inhalación debe comenzar lo antes posible después de la activación.
Si un proveedor de atención médica o un cuidador le está dando el medicamento al niño, debe accionar el pMDI solo cuando el niño esté listo y el
espaciador esté en la boca del niño.
• Si se usa una máscara facial, debe ajustarse bien alrededor de la boca y la nariz del niño, para evitar la pérdida de medicamento. •
Asegúrese de que la válvula se mueva mientras el niño respira a través del espaciador. • La carga estática
puede acumularse en algunos espaciadores de plástico, atrayendo partículas de fármaco y reduciendo la administración pulmonar. Esta carga puede
reducirse lavando el espaciador con detergente (sin enjuagar) y dejándolo secar al aire, pero puede volver a acumularse con el tiempo. Los espaciadores
hechos de materiales antiestáticos o metales están menos sujetos a este problema. Si un paciente o un proveedor de atención médica lleva un
espaciador de plástico nuevo para uso de emergencia, debe lavarse regularmente con detergente (p. ej., mensualmente) para reducir la carga estática.
• Los nebulizadores, los únicos sistemas de administración alternativos viables en niños, están reservados para la minoría de niños que
no se les puede enseñar el uso efectivo de un dispositivo espaciador. Si se usa un nebulizador para la administración de ICS, debe usarse con una
boquilla para evitar que el medicamento llegue a los ojos. Si se utiliza un nebulizador, siga los procedimientos locales de control de infecciones.
Cuadro 68. Elección de un dispositivo inhalador para niños de 5 años y menores
Edad dispositivo preferido Dispositivo alternativo
0–3 años Inhalador de dosis medida presurizado más espaciador Nebulizador con mascarilla
dedicado con máscara facial 4–5 años
Inhalador de dosis medida presurizado más espaciador dedicado con Inhalador de dosis medida presurizado más espaciador dedicado con
boquilla mascarilla facial o nebulizador con boquilla o mascarilla facial
EDUCACIÓN PARA EL AUTOMANEJO DEL ASMA PARA CUIDADORES DE NIÑOS PEQUEÑOS
Se debe proporcionar educación para el autocontrol del asma a los familiares y cuidadores de niños con sibilancias de 5 años o menos cuando se
sospeche que las sibilancias son causadas por asma. Un programa educativo debe contener:
• Una explicación básica sobre el asma y los factores que influyen en ella • Capacitación
sobre la técnica correcta de inhalación • Información sobre
la importancia de que el niño cumpla con el régimen de medicación prescrito • Un plan de acción escrito contra el asma.
Para un programa de educación sobre el asma exitoso es crucial una asociación entre el paciente/cuidador y los proveedores de atención médica, con
un alto nivel de acuerdo con respecto a las metas del tratamiento para el niño y un seguimiento intensivo (Evidencia D).30
Se deben proporcionar planes de acción contra el asma para las familias/cuidadores de todos los niños con asma, incluidos los de 5 años o menos
(Evidencia D). Se ha demostrado que los planes de acción, desarrollados a través de la colaboración entre un educador sobre el asma, el proveedor de
atención médica y la familia, son valiosos en niños mayores,799 aunque no se han estudiado ampliamente en niños de 5 años o menos. Un plan de
acción escrito para el asma incluye:
• Una descripción de cómo el padre o cuidador puede reconocer cuando el control de los síntomas se está deteriorando • Los
medicamentos a administrar
• Cuándo y cómo obtener atención médica, incluidos los números de teléfono de los servicios disponibles para emergencias
(por ejemplo, consultorios médicos, departamentos de emergencia y hospitales, servicios de ambulancia y farmacias de emergencia).
Los detalles de los tratamientos que se pueden iniciar en el hogar se proporcionan en la siguiente sección, Parte C: Manejo del empeoramiento
del asma y las exacerbaciones en niños de 5 años o menos, p.187.
6.3. MANEJO DEL EMPEORAMIENTO DEL ASMA Y EXACERBACIONES EN NIÑOS DE 5 AÑOS Y MENOS
PUNTOS CLAVE
Síntomas de exacerbación en niños pequeños.
• Los primeros síntomas de exacerbaciones en niños pequeños pueden incluir un aumento de los síntomas; aumento de la tos, especialmente por la
noche; letargo o reducción de la tolerancia al ejercicio; deterioro de las actividades diarias, incluida la alimentación; y una mala respuesta a la
medicación de alivio.
Gestión domiciliaria en un plan de acción escrito para el asma
• Entregar un plan de acción contra el asma por escrito a los padres/cuidadores de niños pequeños con asma para que puedan reconocer un ataque
grave inminente, iniciar el tratamiento e identificar cuándo se requiere tratamiento hospitalario urgente.
• El tratamiento inicial en el hogar es con un agonista beta2 de acción corta (SABA) inhalado , con revisión después de 1 hora o antes.
• Los padres/cuidadores deben buscar atención médica urgente si el niño está muy angustiado, letárgico o no responde.
a la terapia broncodilatadora inicial, o está empeorando, especialmente en niños <1 año de edad.
• Se debe buscar atención médica el mismo día si se necesita inhalar SABA con más frecuencia de 3 horas o por
más de 24 horas.
• No hay evidencia convincente para apoyar los corticosteroides orales iniciados por los padres/cuidadores.
Manejo de las exacerbaciones en atención primaria o centro de cuidados intensivos
• Evaluar la gravedad de la exacerbación al iniciar el tratamiento con SABA (26 inhalaciones cada 20 minutos para la primera
hora) y oxígeno (para mantener la saturación 94–98%).
• Recomendar el traslado inmediato al hospital si no hay respuesta a SABA inhalado dentro de 1 a 2 horas; Si el
el niño no puede hablar ni beber, tiene una frecuencia respiratoria >40/minuto o está cianótico, si faltan recursos en el hogar o si la saturación de
oxígeno es <92% en el aire de la habitación.
• Considere prednisona/prednisolona oral 1–2 mg/kg/día para niños que asisten a un departamento de emergencias (ED) o ingresados en un hospital,
hasta un máximo de 20 mg/día para niños de 0–2 años y 30 mg/día para niños de 3 a 5 años, hasta 5 días; o dexametasona 0,6 mg/kg/día
durante 2 días. Si hay falla en la resolución o recaída de los síntomas con dexametasona, se debe considerar cambiar a prednisolona.
Organizar un seguimiento temprano después de una exacerbación
• Los niños que han experimentado una exacerbación del asma corren el riesgo de sufrir más exacerbaciones. Organice el seguimiento dentro de 1 a 2 días
de una exacerbación y nuevamente 1 a 2 meses después para planificar el control continuo del asma.
DIAGNÓSTICO DE EXACERBACIONES
Un brote o exacerbación del asma en niños de 5 años o menos se define como un deterioro agudo o subagudo en el control de los síntomas que es suficiente para
causar angustia o riesgo para la salud y requiere una visita a un proveedor de atención médica o requiere tratamiento. con corticoides sistémicos. En la literatura
pediátrica, el término "episodio" se usa comúnmente, pero se desconoce si los padres/cuidadores entienden este término.
Los primeros síntomas de una exacerbación pueden incluir cualquiera de los siguientes:
• Aparición de síntomas de infección del tracto respiratorio • Un
aumento agudo o subagudo de sibilancias y dificultad para respirar • Un aumento de la tos,
especialmente mientras el niño está dormido • Letargo o reducción de la tolerancia al
ejercicio • Deterioro de las actividades diarias, incluida la
alimentación • A mala respuesta a la medicación de rescate.
En un estudio de niños de 2 a 5 años, la combinación de aumento de la tos durante el día, sibilancias durante el día y el uso de agonistas beta2 durante
la noche fue un fuerte predictor a nivel de grupo de una exacerbación inminente (1 día después). Esta combinación predijo alrededor del 70% de las
exacerbaciones, con una baja tasa de falsos positivos del 14%. Por el contrario, ningún síntoma individual fue predictivo de una exacerbación inminente
del asma.800
Los síntomas de las vías respiratorias superiores con frecuencia preceden al inicio de una exacerbación del asma, lo que indica el papel importante de las
URTI virales en la precipitación de las exacerbaciones en muchos, aunque no en todos, los niños con asma. En un ensayo controlado aleatorizado de
paracetamol versus ibuprofeno, administrado para el dolor o la fiebre en niños con asma persistente leve, no hubo evidencia de una diferencia en el
riesgo posterior de brotes o control deficiente de los síntomas.781
MANEJO INICIAL EN CASA DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA
El manejo inicial incluye un plan de acción para permitir que los familiares y cuidadores del niño reconozcan el empeoramiento del asma e inicien el
tratamiento, reconozcan cuándo es grave, identifiquen cuándo es necesario un tratamiento hospitalario urgente y brinden recomendaciones para el
seguimiento (Evidencia D). El plan de acción debe incluir información específica sobre medicamentos y dosis y cuándo y cómo acceder a la
atención médica.
Necesidad de atención médica urgente
Se debe recomendar a los padres/cuidadores que busquen atención médica de inmediato si:
• El niño está muy angustiado. • Los síntomas
del niño no se alivian rápidamente con el broncodilatador inhalado. • El período de alivio después de
las dosis de SABA se vuelve progresivamente más corto .
Tratamiento inicial en casa
SABA inhalado a través de una máscara o espaciador, y revisar la respuesta
El padre/cuidador debe iniciar el tratamiento con dos inhalaciones de SABA inhalado (200 mcg de salbutamol [albuterol] o equivalente), administradas
una inhalación a la vez a través de un dispositivo espaciador con o sin mascarilla (Evidencia D). Esto puede repetirse dos veces más a intervalos de 20 minutos,
si es necesario. La familia/cuidador debe observar al niño y, si mejora, mantenerlo en un ambiente tranquilo y tranquilizador durante una hora o más. Se debe
buscar atención médica de urgencia si se aplica alguna de las características enumeradas anteriormente; o el mismo día si se requieren más de 6
inhalaciones de SABA para el alivio de los síntomas dentro de las primeras 2 horas, o si el niño no se ha recuperado después de 24 horas.
Corticoides iniciados por familiares/cuidadores
Aunque se practica en algunas partes del mundo, la evidencia para apoyar el inicio del tratamiento con corticosteroides orales (OCS) por parte de
la familia/cuidadores en el manejo domiciliario de las exacerbaciones del asma en los niños es débil . exacerbaciones en niños con sibilancias
intermitentes desencadenadas por virus.788 Sin embargo, debido al alto potencial de efectos secundarios, especialmente si el tratamiento se continúa de
manera inadecuada o se administra con frecuencia, los ICS en dosis altas administrados por la familia deben considerarse solo cuando el proveedor de
atención médica está seguro de que los medicamentos se usarán de manera apropiada y el niño es monitoreado de cerca para detectar efectos
secundarios (ver pág. 191).
Antagonistas de los receptores de leucotrienos
En niños de 2 a 5 años con sibilancias virales intermitentes, un estudio encontró que un curso corto de LTRA oral (durante 7 a 20 días, iniciado al comienzo
de una URTI o el primer signo de síntomas de asma) redujo los síntomas, la atención médica uso y tiempo fuera del trabajo para el cuidador.806 En
contraste, otro estudio no encontró un efecto significativo con LTRA versus placebo en los días libres de episodios (resultado primario), el uso de OCS, la
utilización de la atención médica, la calidad de vida o la hospitalización en niños con o sin un Índice predictivo de asma (API) positivo. Sin embargo, la limitación
de la actividad y la puntuación de problemas de síntomas mejoraron significativamente, particularmente en niños con un API positivo.807 Se debe
informar a los padres/cuidadores acerca de la advertencia de la FDA sobre el riesgo de efectos adversos sobre el sueño y el comportamiento con
montelukast.236
Cuadro 69. Manejo del asma aguda o sibilancias en niños de 5 años y menores
ATENCIÓN PRIMARIA O MANEJO HOSPITALARIO DE LAS EXACERBACIONES AGUDAS DEL ASMA EN NIÑOS DE 5 AÑOS
O MAS JOVEN
Evaluación de la gravedad de la exacerbación
Realice una breve anamnesis y un examen junto con el inicio de la terapia (Cuadro 69, p.189). La presencia de cualquiera de las características de una
exacerbación grave enumeradas en el Cuadro 610 es una indicación de la necesidad de tratamiento urgente y traslado inmediato al hospital (Evidencia
D). La saturación de oxígeno de la oximetría de pulso de <92% al momento de la presentación (antes del tratamiento con oxígeno o broncodilatador) se
asocia con una alta morbilidad y una probable necesidad de hospitalización; la saturación de 92–95% también se asocia con un mayor riesgo.672 La FDA ha
emitido una advertencia sobre la posible sobrestimación de la saturación de oxígeno por oximetría de pulso en personas con color de piel oscuro.654 La
agitación, la somnolencia y la confusión son características de la hipoxemia cerebral. Un tórax tranquilo en la auscultación indica ventilación mínima,
insuficiente para producir sibilancias.
Se han desarrollado varios sistemas de puntuación clínica como PRAM (medida de evaluación respiratoria preescolar) y PASS (puntuación de gravedad del
asma pediátrica) para evaluar la gravedad de las exacerbaciones agudas del asma en los niños.808
Cuadro 610. Evaluación inicial de las exacerbaciones agudas del asma en niños de 5 años y menores
Síntomas Leve Severo*
Conciencia alterada No Agitado, confundido o somnoliento
Oximetría de presentación (SaO2)** >95% <92%
Discurso† Oraciones Palabras
La frecuencia del pulso <100 latidos/minuto >180 latidos/minuto (03 años)
>150 latidos/minuto (4–5 años)
La frecuencia respiratoria ≤40/minuto >40/minuto
cianosis central Ausente Es probable que esté presente
Intensidad de sibilancias Variable El pecho puede estar tranquilo
Ver lista de abreviaturas (p.21). *Cualquiera de estas características indica una exacerbación grave del asma. **Oximetría antes del tratamiento con oxígeno o
broncodilatador. Tenga en cuenta la advertencia de la FDA sobre la posible sobreestimación de la saturación de oxígeno con oximetría de pulso en personas con
color de piel oscuro.654 † Se debe tener en cuenta la etapa de desarrollo y la capacidad habitual del niño.
Indicaciones de traslado inmediato al hospital
Los niños con características de una exacerbación grave que no se resuelven en 1 a 2 horas a pesar de la administración repetida de SABA inhalados deben
derivarse al hospital para observación y tratamiento adicional (Nivel de evidencia D). Otras indicaciones son paro respiratorio o paro inminente; falta de
supervisión en el hogar o en el consultorio médico; y recurrencia de signos de una exacerbación grave dentro de las 48 horas (particularmente si ya se
ha administrado tratamiento con OCS). Además, se debe buscar atención médica temprana para los niños con antecedentes de exacerbaciones graves
que amenazan la vida y los menores de 2 años, ya que aumenta el riesgo de deshidratación y fatiga respiratoria (Cuadro 612, p.191).
Tratamiento de emergencia y farmacoterapia inicial
Oxígeno
Tratar la hipoxemia de manera urgente con oxígeno por mascarilla facial para lograr y mantener una saturación de oxígeno percutánea del 94 al 98%
(Nivel de evidencia A). Tenga en cuenta la advertencia de la FDA anterior sobre la posible sobreestimación de la saturación de oxígeno en personas
con color de piel oscuro. Para evitar la hipoxemia durante los cambios en el tratamiento, los niños con angustia aguda deben recibir
tratamiento inmediato con oxígeno y SABA (2,5 mg de salbutamol o equivalente diluido en 3 ml de solución salina normal estéril)
administrados por un nebulizador impulsado por oxígeno (si está disponible). Este tratamiento no debe demorarse y puede administrarse antes de
que se complete la evaluación completa. Puede ocurrir hipoxemia transitoria debido a un desajuste de ventilación/perfusión durante el
tratamiento con SABA.
Recuadro 611. Indicaciones para el traslado inmediato al hospital para niños de 5 años y menores
El traslado inmediato al hospital está indicado si un niño ≤5 años con asma tiene CUALQUIERA de los siguientes:
• En la evaluación inicial o posterior o El niño no
puede hablar ni beber o Cianosis o Frecuencia
respiratoria > 40
por minuto o Saturación de oxígeno < 92 %
cuando respira aire ambiente o Tórax silencioso en la auscultación
• Falta de respuesta al tratamiento broncodilatador inicial
o Falta de respuesta a 6 inhalaciones de salbutamol [albuterol] inhalado (2 inhalaciones separadas, repetidas 3 veces) durante 1 a 2 horas o
Taquipnea persistente* a pesar de tres administraciones de SABA inhalado, incluso si el niño muestra otros signos clínicos
de mejora
• Entorno social que limita la entrega de tratamiento agudo, o padre/cuidador incapaz de manejar el asma aguda en
hogar
Durante el traslado al hospital, continúe administrando SABA inhalado, oxígeno (si está disponible) para mantener la saturación entre 94 y 98 %
y corticosteroides sistémicos (ver cuadro 69, p. 189).
Ver lista de abreviaturas (p.21). *Frecuencias respiratorias normales: <60 respiraciones/minuto en niños de 0 a 2 meses; <50 respiraciones/minuto en niños de 2 a 12 meses;
<40 respiraciones/minuto en niños de 1 a 5 años.
Terapia broncodilatadora inhalada
La dosis inicial de SABA inhalado puede administrarse mediante un pMDI con espaciador y máscara o boquilla o un nebulizador accionado
por aire; o, si la saturación de oxígeno es baja, mediante un nebulizador impulsado por oxígeno (como se describió anteriormente). Para la mayoría
de los niños, se prefiere pMDI más espaciador, ya que es más eficiente que un nebulizador para la administración de broncodilatadores809 (Evidencia
A), y los nebulizadores pueden propagar partículas infecciosas. La dosis inicial de SABA es de dos bocanadas de salbutamol (100 mcg por
bocanada) o equivalente, excepto en asma aguda y grave, cuando se deben administrar seis bocanadas. Cuando se utiliza un nebulizador, se
recomienda una dosis de solución de salbutamol de 2,5 mg y se deben seguir los procedimientos de control de infecciones. La frecuencia de dosificación
depende de la respuesta observada durante 1 a 2 horas (ver más abajo).
Para los niños con exacerbaciones moderadasgraves y una respuesta deficiente al SABA inicial, se puede agregar bromuro de ipratropio nebulizado
cada 20 minutos durante 1 hora solamente.809
Sulfato de magnesio
El papel del sulfato de magnesio no está establecido para niños de 5 años o menos, porque hay pocos estudios en este grupo de edad. El sulfato de
magnesio isotónico nebulizado se puede considerar como adyuvante del tratamiento estándar con salbutamol e ipratropio nebulizados en la
primera hora de tratamiento para niños ≥2 años con asma aguda grave
(p. ej., saturación de oxígeno <92%, Box 610, p.190), particularmente aquellos con síntomas que duran <6 horas.810 Sulfato de magnesio intravenoso
en una dosis única de 4050 mg/kg (máximo 2 g) por infusión lenta (2060 minutos) también se ha utilizado.811
Evaluación de la respuesta y tratamiento broncodilatador adicional
Los niños con una exacerbación grave del asma deben ser observados durante al menos 1 hora después del inicio del tratamiento, momento en el cual se
puede planificar un tratamiento adicional.
• Si los síntomas persisten después del broncodilatador inicial: se pueden administrar de 2 a 6 inhalaciones adicionales de salbutamol (dependiendo de la gravedad).
se administra 20 minutos después de la primera dosis y se repite a intervalos de 20 minutos durante una hora. Considere agregar 1 o 2 inhalaciones de
ipratropio. La falta de respuesta al cabo de 1 hora, o el deterioro anterior, debe incitar a la internación urgente en el hospital, la adición de ipratropio
nebulizado y un curso corto de corticosteroides orales (Nivel de evidencia D).
• Si los síntomas han mejorado en 1 hora pero reaparecen en 3 a 4 horas: el niño puede recibir dosis más frecuentes de broncodilatador (2 a 3 inhalaciones
cada hora) y deben administrarse corticosteroides orales. Es posible que el niño deba permanecer en el departamento de emergencias o, si está en
casa, la familia/cuidador debe observarlo y tener acceso inmediato a la atención de emergencia. Los niños que no responden a 10 inhalaciones
de SABA inhalado en un período de 3 a 4 horas deben ser derivados de inmediato al hospital (Evidencia D).
• Si los síntomas se resuelven rápidamente después del broncodilatador inicial y no reaparecen durante 1 a 2 horas: es posible que no se requiera tratamiento
adicional. Se pueden administrar más SABA cada 3 a 4 horas (hasta un total de 10 inhalaciones/24 horas) y, si los síntomas persisten más de 1 día, están
indicados otros tratamientos, incluidos los corticosteroides inhalados y/u orales (Evidencia D), como se describe a continuación. .
Cuadro 612. Manejo inicial en el departamento de emergencias de las exacerbaciones del asma en niños de 5 años o menos
Terapia Dosis y administración
Oxígeno suplementario Suministrado por cánulas nasales faciales o mascarilla, según se indique para mantener la saturación de oxígeno en 94–98 %
Agonista beta2 de acción 2–6 inhalaciones de salbutamol [albuterol] con espaciador, o 2,5 mg con nebulizador, cada 20 minutos durante la primera
corta (SABA) hora* , luego reevaluar la severidad. Si los síntomas persisten o reaparecen, administre de 2 a 3 inhalaciones
adicionales por hora. Ingrese al hospital si se requieren >10 inhalaciones en 3 a 4 horas.
Administre la dosis inicial de prednisolona oral (1 a 2 mg/kg hasta un máximo de 20 mg para niños <2 años; 30 mg
corticosteroides sistémicos para niños de 2 a 5 años)
O, metilprednisolona intravenosa 1 mg/kg cada 6 horas el día 1
Opciones adicionales en la primera hora de tratamiento
bromuro de ipratropio Considere agregar 1 o 2 inhalaciones de bromuro de ipratropio por pMDI y espaciador
Para niños con exacerbaciones moderadas a graves con una respuesta deficiente a SABA inicial, administre bromuro
de ipratropio nebulizado 250 mcg cada 20 minutos durante 1 hora solamente
Sulfato de magnesio Considere sulfato de magnesio isotónico nebulizado (150 mg) 3 dosis en la primera hora de tratamiento para
niños ≥2 años con exacerbación grave (Cuadro 610, p.190)
Ver lista de abreviaturas (p.21). *Si la inhalación no es posible, se puede administrar un bolo intravenoso de 2 mcg/kg de terbutalina durante 5 minutos, seguido de una
infusión continua de 5 mcg/kg/hora812 (Nivel de evidencia C). El niño debe ser monitoreado de cerca y la dosis debe ajustarse de acuerdo con la mejoría clínica y los
efectos secundarios. Consulte a continuación el tratamiento adicional y en curso, incluido el ICS de mantenimiento. Si se usa un nebulizador, siga los procedimientos de control
de infecciones.
Tratamiento adicional
Cuando se requiere tratamiento además de SABA para una exacerbación, las opciones disponibles para niños en este grupo de edad incluyen
ICS; un curso corto de corticosteroides orales; y/o LTRA (ver p.188). Sin embargo, el beneficio clínico de estas intervenciones,
particularmente en puntos finales como hospitalizaciones y resultados a más largo plazo, no ha sido impresionante.
Mantener el tratamiento de control actual (si se prescribe)
Los niños a los que se les ha recetado terapia de mantenimiento con ICS, LTRA o ambos deben continuar tomando la dosis prescrita durante y
después de una exacerbación (Nivel de evidencia D).
Corticosteroides inhalados
Para los niños que no hayan recibido previamente ICS, se puede administrar una dosis inicial de ICS el doble de la dosis diaria baja indicada
en el cuadro 67 (p. 184) y continuar durante algunas semanas o meses (Evidencia D). Algunos estudios han usado dosis altas de ICS (1600
mcg/día, preferiblemente divididas en cuatro dosis durante el día y administradas durante 5 a 10 días) ya que esto puede
reducir la necesidad de OCS.649,784,785,813,814 Adición de ICS a la atención estándar (incluyendo OCS) no reduce el riesgo de hospitalización,
pero reduce la duración de la hospitalización y las puntuaciones de asma aguda en niños en el departamento de emergencias.815 Sin
embargo, se debe tener en cuenta el potencial de efectos secundarios con dosis altas de ICS, especialmente si se usan repetidamente,
y el niño debe ser monitoreado de cerca. Para aquellos niños que ya estaban en ICS, duplicar la dosis no fue efectivo en un pequeño estudio de leve
exacerbaciones moderadas en niños de 6 a 14 años, buena 816 ni se quintuplicó la dosis en niños de 5 a 11 años con
adherencia. Este enfoque debe reservarse principalmente para casos individuales, y siempre debe incluir un seguimiento y monitoreo
regulares de los efectos adversos (Evidencia D).
Corticosteroides orales
Para niños con exacerbaciones graves, una dosis de OCS equivalente a prednisolona 12 mg/kg/día, con un máximo de 20 mg/día para niños
menores de 2 años y 30 mg/día para niños de 25 años, actualmente se recomienda (Nivel de evidencia A),817 aunque varios estudios no
MATERIAL
han podido demostrar ningún CON sD
beneficio cuando e ERECHOS DE (Ap.
administra antes UTOR p N
ej., por O C
arte OPIAR
de NI DoISTRIBUIR
los padres cuidadores) durante los períodos de
empeoramiento de las sibilancias manejados en un entorno ambulatorio (Nivel de evidencia D).801804,818,819 Un metanálisis demostró
un riesgo reducido de hospitalización cuando los corticosteroides orales se administraron en el departamento de emergencias, pero no hubo un
claro beneficio en el riesgo de hospitalización cuando se administraron en el ámbito ambulatorio.820 Un ciclo de 3 a 5 días es suficiente en la
mayoría de los niños de esta edad y puede ser detenido sin disminución gradual (Evidencia D), pero el niño debe ser revisado después del alta
(como se indica a continuación) para confirmar que se está recuperando.
En niños dados de alta del servicio de urgencias, un corticosteroide intramuscular puede ser una alternativa a un 681 , pero se debe
prevenir la recaída, evidencia insuficiente para
considerar el riesgo de efectos adversos a largo plazo. Existe un curso de OCS para
recomendar los corticosteroides intramusculares sobre los orales.681
Independientemente del tratamiento, la gravedad de los síntomas del niño debe controlarse cuidadosamente. Cuanto antes se inicie la terapia en
relación con el inicio de los síntomas, más probable es que la exacerbación inminente pueda atenuarse o prevenirse clínicamente.
Alta y seguimiento tras una exacerbación
Antes del alta, la condición del niño debe ser estable (por ejemplo, debe estar fuera de la cama y poder comer y beber sin problemas).
Los niños que recientemente han tenido una exacerbación del asma corren el riesgo de sufrir más exacerbaciones y requieren seguimiento. El
objetivo es asegurar la recuperación completa, establecer la causa de la agudización y, cuando sea necesario, establecer un adecuado
tratamiento de mantenimiento y adherencia (Evidencia D).
Antes del alta del servicio de urgencias o del hospital, los familiares/cuidadores deben recibir los siguientes consejos e información (todos son Evidencia D).
• Instrucción sobre el reconocimiento de signos de recurrencia y empeoramiento del asma. Deben identificarse los factores que precipitaron la
exacerbación y deben implementarse estrategias para evitar estos factores en el futuro.
• Un plan de acción individualizado por escrito, que incluya detalles de los servicios de emergencia accesibles
• Revisión cuidadosa de la técnica del inhalador
• Más consejos de tratamiento que explican que:
o Los SABA deben usarse según sea necesario, pero el requerimiento diario debe registrarse para garantizar que sea
disminuyendo con el tiempo hasta los niveles previos a la exacerbación.
o Se ha iniciado ICS en su caso (al doble de la dosis inicial baja en el Cuadro 67 (p.184) durante el primer mes
después del alta, luego se ajusta según sea necesario) o continúa, para aquellos medicamentos de control prescritos previamente.
• Un suministro de SABA y, en su caso, el resto del curso de corticosteroides orales, ICS o LTRA • Una cita de seguimiento dentro de 12 días y
otra dentro de 12 meses, dependiendo de las condiciones clínicas, sociales y
contexto práctico de la exacerbación.
SECCIÓN 2. NIÑOS DE 5 AÑOS Y MENOS
Capítulo 7.
Prevención primaria
de asma en niños
PUNTOS CLAVE
• El desarrollo y la persistencia del asma están impulsados por interacciones entre genes y medio ambiente. Para los niños, existe una "ventana de
oportunidad" para prevenir el asma en el útero y en los primeros años de vida, pero los estudios de intervención son limitados.
• Con respecto a las estrategias de evitación de alérgenos destinadas a prevenir el asma en niños:
o Las estrategias dirigidas a un solo alérgeno no han sido efectivas para reducir la incidencia de asma o Las estrategias
multifacéticas pueden ser efectivas, pero no se han identificado los componentes esenciales.
• Las recomendaciones actuales para prevenir el asma en niños, basadas en evidencia de alta calidad o consenso, incluyen: o Evitar la exposición al
humo de tabaco ambiental durante el embarazo y el primer año de vida. o Alentar el parto vaginal. o Siempre que sea
posible, evite el uso de antibióticos de
amplio espectro durante el primer año de vida.
• Se recomienda amamantar, no para prevenir la alergia y el asma, sino por sus otros beneficios positivos para la salud).
FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DE ASMA EN NIÑOS
El asma es una enfermedad heterogénea cuyo inicio y persistencia están impulsados por interacciones genambiente que aún no se conocen por
completo. La más importante de estas interacciones puede ocurrir en los primeros años de vida e incluso en el útero. Existe consenso en que existe
una "ventana de oportunidad" durante el embarazo y en los primeros años de vida, cuando los factores ambientales pueden influir en el desarrollo
del asma. Múltiples factores ambientales, tanto biológicos como sociológicos, pueden ser importantes en el desarrollo del asma. Los datos de los
estudios que investigan el papel de los factores de riesgo ambientales para el desarrollo del asma respaldan la investigación adicional sobre
estrategias de prevención centradas en la nutrición, los alérgenos (tanto inhalados como ingeridos), los contaminantes (en particular, el humo de
tabaco ambiental), los microbios y los factores psicosociales.
MATERIAL
La 'prevención primaria' se refiere CON
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de la Denfermedad.
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se centra
en la prevención primaria en los niños.
Consulte la página 116 y los artículos de revisión 49 para conocer las estrategias para prevenir el asma ocupacional.
FACTORES ASOCIADOS CON AUMENTO O DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE ASMA EN NIÑOS
Nutrición de la madre y el bebé.
dieta materna
Una gran cantidad de investigaciones sobre el desarrollo de la alergia y el asma en los niños se ha centrado en la dieta de la madre durante el
embarazo. La evidencia actual no demuestra claramente que la ingestión de alimentos específicos durante el embarazo aumente el riesgo de
asma. Sin embargo, un estudio de una cohorte prenatal observó que la ingesta materna de alimentos comúnmente considerados alergénicos (maní y
leche) se asoció con una disminución de la alergia y el asma en la descendencia . cohorte, con una asociación entre la ingesta de cacahuetes,
frutos secos y/o pescado durante el embarazo y un menor riesgo de asma en la descendencia.822,823 Estudios epidemiológicos y ensayos
controlados aleatorios sobre la ingesta dietética materna de pescado o ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga durante el embarazo no
mostró efectos consistentes sobre el riesgo de sibilancias, asma o atopia en el niño.824827 Por lo tanto, no se recomiendan cambios en la dieta durante
el embarazo para la prevención de alergias o asma.
Obesidad materna y aumento de peso durante el embarazo
Los datos sugieren que la obesidad materna y el aumento de peso durante el embarazo representan un mayor riesgo de asma en los niños. Un
metanálisis828 mostró que la obesidad materna durante el embarazo se asoció con mayores probabilidades de asma o sibilancias alguna vez o asma o
sibilancias actuales; cada aumento de 1 kg/m2 en el índice de masa corporal (IMC) materno se asoció con un aumento del 2% al 3% en la
probabilidad de asma infantil. El alto aumento de peso gestacional se asoció con mayores probabilidades de asma o sibilancias. Sin embargo, no
se pueden hacer recomendaciones en la actualidad, ya que no se debe alentar la pérdida de peso no guiada durante el embarazo.
196 7. Prevención primaria del asma
Amamantamiento
A pesar de la existencia de muchos estudios que informan un efecto beneficioso de la lactancia materna en la prevención del asma, los resultados
son contradictorios,829 y se debe tener cuidado al aconsejar a las familias que la lactancia materna prevendrá el asma.830 La lactancia materna
disminuye los episodios de sibilancias en los primeros años de vida; sin embargo, puede que no prevenga el desarrollo de asma persistente (Nivel de evidencia D).
Independientemente de cualquier efecto sobre el desarrollo del asma, se debe fomentar la lactancia materna por todos sus otros beneficios positivos
(Evidencia A).
Momento de introducción de sólidos
A partir de la década de 1990, muchas agencias y sociedades pediátricas nacionales recomendaron retrasar la introducción de alimentos sólidos,
especialmente para niños con alto riesgo de desarrollar alergia. Sin embargo, los metanálisis no han encontrado evidencia de que esta práctica
reduzca el riesgo de enfermedades alérgicas (incluido el asma). 831 En el caso del maní, la introducción temprana puede prevenir la
alergia al maní en bebés de alto riesgo.831
Suplementos dietéticos para madres y/o bebés
vitamina d
La ingesta de vitamina D puede ser a través de la dieta, suplementos dietéticos o luz solar. Una revisión sistemática de estudios de cohortes, de casos y
controles y transversales concluyó que la ingesta dietética materna de vitamina D y de vitamina E se asoció con un menor riesgo de enfermedades
con sibilancias en los niños.832 Esto no se confirmó en dos ensayos controlados aleatorios (ECA ) de suplementos de vitamina D en el embarazo,
que comparó la dosis estándar con la vitamina D en dosis alta; sin embargo, no se refutó un efecto significativo. 833,834 Cuando se
combinaron los resultados de estos dos ensayos, hubo una reducción del 25 % del riesgo de asma/sibilancias recurrentes entre los 0 y los 3 años
de edad.835 El efecto fue mayor entre las mujeres que mantuvieron niveles de 25(OH)vitamina D de al menos 30 ng/mL desde el momento
del ingreso al estudio hasta el parto, lo que sugiere que niveles suficientes de vitamina D durante el embarazo temprano pueden ser importantes para
disminuir el riesgo de episodios de sibilancias en la vida temprana, las sibilancias fueron evidentes a la edad de 6 años.836
835 MATERIAL
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esarrollo de asma y recurrencia
Aceite de pescado y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga
Las revisiones sistemáticas de estudios de cohortes sobre la ingesta dietética materna de pescado o mariscos durante el embarazo824,837 y de
ECA sobre la ingesta dietética materna de pescado o ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga durante el embarazo824 no mostraron efectos
consistentes sobre el riesgo de sibilancias, asma o atopia en el embarazo. niño. Un estudio demostró una disminución de las sibilancias/
asma en niños en edad preescolar con alto riesgo de asma cuando a las madres se les administró un suplemento de aceite de pescado en dosis altas
en el tercer trimestre;838 sin embargo, el " aceite de pescado" no está bien definido y no se ha establecido el régimen de dosificación óptimo. establecido.
Probióticos
Un metanálisis proporcionó pruebas insuficientes para recomendar probióticos para la prevención de enfermedades alérgicas (asma, rinitis, eccema o
alergia alimentaria).839
Alérgenos inhalantes
La sensibilización a aeroalérgenos inhalados en interiores es generalmente más importante que la sensibilización a alérgenos exteriores para la
presencia y/o desarrollo de asma. Si bien parece haber una relación lineal entre la exposición y la sensibilización a los ácaros del polvo
doméstico,840,841 la relación con los alérgenos animales parece ser más compleja.829 Algunos estudios han encontrado que la exposición a los
alérgenos de las mascotas está asociada con un mayor riesgo de sensibilización a estos alérgenos, 842,843 y de asma y sibilancias.844,845 Por el
contrario, otros estudios han demostrado una disminución del riesgo de desarrollar alergia con la exposición a mascotas.846,847 Los análisis de datos de
grandes poblaciones de niños en edad escolar de cohortes de nacimiento en Europa no han encontrado asociación entre mascotas en los hogares a una
edad temprana y una mayor o menor prevalencia de asma en los niños.848,849 Para los niños con riesgo de asma, la humedad, el moho visible y el olor
a moho en el entorno del hogar se asocian con un mayor riesgo de desarrollar asma.850 En general, no hay datos suficientes recomendar
esfuerzos para reducir o aumentar la exposición prenatal o temprana a alérgenos sensibilizantes comunes, incluidas las mascotas, para la
prevención de alergias y asma.
7. Prevención primaria del asma 197
Los estudios de cohortes de nacimiento proporcionan alguna evidencia para su consideración. Un metanálisis encontró que los estudios
de intervenciones centradas en reducir la exposición a un solo alérgeno no afectaron significativamente el desarrollo de asma, pero que las
intervenciones multifacéticas como en el estudio de la Isla de Wight,851 el Estudio canadiense de prevención primaria del asma,852
y la Prevención de El estudio Asthma in Children853 se asoció con un menor riesgo de diagnóstico de asma en niños menores de 5 años.854
Dos estudios multifacéticos que siguieron a niños mayores de 5 años demostraron un efecto protector significativo tanto antes como después
de los 5 años.851,855 La Isla de El estudio de Wight ha demostrado un beneficio positivo continuo para la intervención en la vida temprana
hasta los 18 años de edad;856 sin embargo, aún no está claro qué componentes de la intervención contribuyeron a los efectos informados y
el mecanismo preciso de estos efectos.
El tratamiento con inmunoterapia sublingual con alérgenos (SLIT, por sus siglas en inglés) con polen de gramíneas durante 3 años no
redujo la incidencia del diagnóstico de asma (resultado principal) en un gran ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en
niños de 5 a 12 años con rinoconjuntivitis alérgica a gramíneas, pero se redujeron los síntomas del asma y el uso de medicamentos
para el asma. En la actualidad, no se recomienda la SLIT para la prevención del asma en niños con rinoconjuntivitis alérgica a la hierba.857 Se
necesitan estudios adicionales.
Contaminantes
El tabaquismo materno durante el embarazo es la ruta más directa de exposición prenatal al humo del tabaco ambiental.858 Un metanálisis
concluyó que el tabaquismo prenatal tuvo su efecto más fuerte en los niños pequeños, mientras que el tabaquismo materno posnatal pareció
afectar solo el desarrollo de asma en niños mayores.859 La exposición a contaminantes exteriores, como vivir cerca de una carretera principal,
se asocia con un mayor riesgo de asma.860,861 Un estudio de 2019 sugirió que hasta 4 millones de nuevos casos de asma pediátrica (13
% de la incidencia mundial) pueden atribuirse a la exposición al tráfico La exposición prenatal a NO2, SO2 y PM10 está asociada con un
mayor riesgo de asma en la niñez,863 pero es difícil separar los efectos de la exposición prenatal y posnatal.
efectos microbianos
La 'hipótesis de la higiene' y la 'hipótesis de la microflora' y la 'hipótesis de la biodiversidad', acuñadas más recientemente,864 sugieren que la
interacción humana con la microbiota puede ser beneficiosa para prevenir el asma. Por ejemplo, existe un menor riesgo de asma entre los
niños criados en granjas con exposición a establos y consumo de leche cruda de granja que entre los hijos de no agricultores. 865 El riesgo de
asma también se reduce en los niños cuyas habitaciones tienen altos niveles de endotoxina de lipopolisacáridos de origen bacteriano.866,867
De manera similar, los niños en hogares con ≥2 perros o gatos tienen menos probabilidades de ser alérgicos que aquellos en hogares sin
perros o gatos.847 La exposición de un bebé a la microflora vaginal de la madre durante el parto vaginal también puede ser beneficiosa; la
prevalencia de asma es mayor en los niños nacidos por cesárea que en los nacidos por vía vaginal.868,869 Esto puede estar
relacionado con las diferencias en la microbiota intestinal infantil según el modo de parto.870
La infección por el virus sincitial respiratorio se asocia con sibilancias recurrentes posteriores, y el tratamiento preventivo de los bebés
prematuros con inyecciones mensuales del anticuerpo monoclonal palivizumab (recetado para la profilaxis del virus sincitial respiratorio)
se asocia con una reducción de las sibilancias recurrentes en el primer año de vida. .871 Sin embargo, no se ha demostrado definitivamente
un efecto sostenido. Aunque el riesgo de asma informado por los padres con sibilancias poco frecuentes se redujo a los 6 años, no hubo
impacto en el asma diagnosticada por el médico ni en la función pulmonar.872 Por lo tanto, el efecto a largo plazo de palivizumab en la
prevención del asma sigue siendo incierto.
Medicamentos y otros factores.
El uso de antibióticos durante el embarazo y en bebés y niños pequeños se ha asociado con el desarrollo de asma más adelante en la vida,873
aunque no todos los estudios han demostrado esta asociación.874 La ingesta del analgésico, paracetamol (acetaminofén), puede estar
asociada con un mayor riesgo de asma tanto en niños como en adultos,875 aunque la exposición durante la infancia puede confundirse
con el uso de paracetamol para infecciones del tracto respiratorio.875 El uso frecuente de paracetamol por parte de mujeres embarazadas
se ha asociado con un mayor riesgo de asma en sus hijos.876
No hay evidencia de que las vacunas aumenten el riesgo de que un niño desarrolle asma.
198 7. Prevención primaria del asma
Factores psicosociales
El entorno social al que están expuestos los niños también puede contribuir al desarrollo y la gravedad del asma.
El sufrimiento materno durante el embarazo877 o durante los primeros años del niño878 se ha asociado con un mayor riesgo de que el niño
desarrolle asma.
Obesidad
Un metanálisis de 18 estudios encontró que tener sobrepeso u obesidad era un factor de riesgo de asma infantil y sibilancias, particularmente en
niñas.483 En adultos, hay evidencia que sugiere que la obesidad afecta el riesgo de asma, pero que el asma no afecta el riesgo de
obesidad.879,880
CONSEJOS SOBRE LA PREVENCIÓN PRIMARIA DEL ASMA
Con base en los resultados de estudios observacionales y de cohortes,881 y un análisis basado en GRADE realizado para las pautas de rinitis
alérgica y su impacto en el asma (ARIA),829 los padres/cuidadores que preguntan sobre cómo reducir el riesgo de que sus hijos desarrollen
asma pueden ser proporcionado con el asesoramiento resumido en el Cuadro 71.
Posiblemente, el factor más importante es la necesidad de proporcionar un entorno positivo y de apoyo para la discusión que disminuya
el estrés y que aliente a las familias a tomar decisiones con las que se sientan cómodas.
Cuadro 71. Consejos sobre la prevención primaria del asma en niños de 5 años y menores
Los padres/cuidadores que deseen saber cómo reducir el riesgo de que su hijo desarrolle asma pueden recibir los siguientes consejos:
• Los niños no deben estar eMATERIAL
xpuestos al hC ON
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tabaco ambiental UTOR
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o después del nacimiento.
• Identificación y corrección de la insuficiencia de vitamina D en mujeres con asma que están embarazadas o planeando
embarazo, puede reducir el riesgo de episodios de sibilancias en los primeros años de vida.
• Siempre que sea posible, se debe fomentar el parto vaginal.
• Se debe desaconsejar el uso de antibióticos de amplio espectro durante el primer año de vida.
Se recomienda amamantar, no para prevenir la alergia o el asma, sino por sus otros beneficios positivos para la salud.
7. Prevención primaria del asma 199
SECCIÓN 3. TRADUCCIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA
Capítulo 8.
Implementando el asma
estrategias de gestión
en los sistemas de salud
PUNTOS CLAVE
• Para mejorar la atención del asma y los resultados de los pacientes, las recomendaciones basadas en la evidencia no solo deben
desarrollarse, sino también difundirse e implementarse a nivel nacional y local, e integrarse en la práctica clínica.
• Las recomendaciones para implementar estrategias de atención del asma se basan en muchos programas exitosos en todo el mundo. • La
implementación requiere una estrategia basada en evidencia que involucre a grupos profesionales y partes interesadas, y debe
tener en cuenta las condiciones culturales y socioeconómicas locales.
• Se debe evaluar la rentabilidad de los programas de implementación para que se pueda tomar la decisión de continuar o
modificarlos.
• La adaptación local y la implementación de las estrategias de atención del asma se ven favorecidas por el uso de herramientas desarrolladas para este fin.
objetivo.
INTRODUCCIÓN
Debido al aumento exponencial de las publicaciones de investigación médica, se necesitan síntesis prácticas para guiar a los responsables de la formulación
de políticas y a los profesionales de la salud en la prestación de atención basada en la evidencia. Cuando la atención del asma es consistente con las
recomendaciones basadas en la evidencia, los resultados mejoran.188,882,883 Este Informe de estrategia es un documento de referencia
para los profesionales de la salud, destinado a establecer los principales objetivos del tratamiento del asma y las acciones necesarias para garantizar su
cumplimiento, así como para facilitar el logro de estándares para la atención del asma de calidad. Estos objetivos solo se pueden realizar a través
de la implementación local en cada país, región y organización de atención médica.
El uso de metodologías rigurosas como GRADE1 para el desarrollo de recomendaciones de práctica clínica, y de ADAPTE884 y enfoques similares para
ayudar a adaptar las recomendaciones a las condiciones locales y regionales, ha ayudado a reducir la opinión sesgada como base para los
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programas de asma en todo el mundo. CON
La adaptación DlERECHOS
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ondiciones
locales utilizando el método GRADE
es costosa y, a menudo, requiere experiencia que no está disponible localmente; además , se requiere una revisión regular para mantenerse al tanto de los
desarrollos, incluida la disponibilidad de medicamentos y nueva evidencia, y esto no se logra fácilmente.885 países en desarrollo.
El informe anual de GINA no es una guía formal sino una estrategia basada en evidencia, actualizada anualmente a partir de una revisión de la
evidencia publicada en los últimos 18 meses. El informe de cada año es una actualización de toda la estrategia, por lo que no utiliza preguntas
PICOT ni GRADE individuales, pero el proceso de revisión incluye revisiones sistemáticas que utilizan estas metodologías. (Ver
apartado de metodología en www.ginasthma.org). Al igual que con otras recomendaciones clínicas basadas en la evidencia, la estrategia
GINA debe adaptarse al contexto local para su implementación en la práctica clínica.
ADAPTACIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL ASMA
La implementación de estrategias de manejo del asma puede llevarse a cabo a nivel nacional, regional o local.886 Idealmente, la implementación
debe ser un esfuerzo multidisciplinario que involucre a muchas partes interesadas y utilice métodos rentables de traducción del conocimiento.886888
Cada iniciativa de implementación debe considerar la naturaleza del sistema de salud local y sus recursos, incluidos los recursos humanos, la
infraestructura y los tratamientos disponibles (Recuadro 81). Además, los objetivos y las estrategias de implementación deberán variar de un país
a otro y dentro de los países, en función de la economía, la cultura y el entorno físico y social. Se debe dar prioridad a las intervenciones de alto impacto.
Es necesario seguir pasos específicos antes de que las recomendaciones de práctica clínica puedan integrarse en la práctica clínica local y convertirse en
el estándar de atención, particularmente en entornos de bajos recursos. Los pasos individuales se resumen en el Cuadro 82.
202 8. Implementación de estrategias de manejo del asma en los sistemas de salud
Cuadro 81. Enfoque para la implementación de la Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma
Cuadro 82. Elementos esenciales requeridos para implementar una estrategia relacionada con la salud
Pasos para implementar una estrategia de asma en un sistema de salud
1. Desarrollar un grupo de trabajo multidisciplinario.
2. Evaluar el estado actual de la prestación de atención del asma, los resultados, por ejemplo, exacerbaciones, admisiones, muertes, brechas en la atención
y necesidades actuales.
3. Seleccionar el material a implementar, acordar objetivos principales, identificar recomendaciones clave para el diagnóstico y
tratamiento, y adaptarlos al contexto o entorno local.
• En las recomendaciones de tratamiento, considere los problemas ambientales (salud planetaria) además de la salud del paciente
4. Identificar las barreras y facilitadores de la implementación.
5. Seleccione un marco de implementación y las estrategias que lo componen.
6. Desarrolle un plan de implementación paso a paso:
• Seleccione las poblaciones objetivo y los resultados evaluables, y especifique los requisitos de codificación de datos (si corresponde).
• Identificar recursos locales para apoyar la implementación.
• Establecer líneas de tiempo.
• Distribuir tareas a los miembros.
• Evaluar los resultados.
7. Revisar continuamente el progreso y los resultados para determinar si la estrategia requiere modificaciones.
8. Implementación de estrategias de manejo del asma en los sistemas de salud 203
BARRERAS Y FACILITADORES
Se han descrito muchas barreras y facilitadores de los procedimientos de implementación.888891 Algunas de las barreras para la implementación del control
del asma basado en la evidencia se relacionan con la prestación de atención, mientras que otras ocurren a nivel individual o comunitario (ver Cuadro 83). ). Las barreras
culturales y económicas pueden afectar particularmente la aplicación de las recomendaciones.
Cuadro 83. Ejemplos de barreras para la implementación de recomendaciones basadas en evidencia
Proveedores de servicios de salud Pacientes
Conocimiento insuficiente de las recomendaciones. Baja alfabetización en salud
Falta de acuerdo con las recomendaciones o expectativa de Conocimiento insuficiente del asma y su manejo.
que sean efectivas
Resistencia al cambio Falta de acuerdo con las recomendaciones.
Barreras externas (organizativas, políticas de salud, restricciones Barreras culturales y económicas
financieras)
Influencia de los compañeros
Falta de tiempo y recursos
Actitudes, creencias, preferencias, miedos y conceptos
Cuestiones médicolegales erróneos
Falta de codificación precisa (diagnóstico, exacerbaciones, urgencias y
hospitalizaciones y muertes)
EJEMPLOS DE INTERVENCIONES DE IMPLEMENTACIÓN DE ALTO IMPACTO
Idealmente, las intervenciones deben aplicarse tanto a nivel del paciente como del proveedor de atención médica y, cuando corresponda, del sistema de salud. Los
estudios sobre los medios más efectivos de educación médica muestran que puede ser difícil cambiar la práctica clínica. En el Cuadro 84 se muestran ejemplos
de intervenciones de implementación altamente efectivas.
Cuadro 84. Ejemplos de intervenciones de implementación de alto impacto en el manejo del asma
• Corticoides inhalados (ICS) gratuitos para pacientes con ingreso hospitalario reciente y/o asma grave892 • Tratamiento precoz con ICS, autocuidado
guiado, reducción de la exposición al humo del tabaco, mejora del acceso a
educación sobre el asma 188
• Lista de verificación de ayuda para la memoria para la atención primaria, que impulsa la evaluación del control del asma y las estrategias de tratamiento893
• Uso de planes de acción escritos e individualizados para el asma como parte de la educación para el autocontrol476
• Un modelo de proceso de atención basado en la evidencia para el manejo del asma pediátrica aguda y crónica, implementado en
varios hospitales894
204 8. Implementación de estrategias de manejo del asma en los sistemas de salud
EVALUACIÓN DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN
Una parte importante del proceso de implementación es establecer un medio para evaluar la eficacia del programa y cualquier mejora en la calidad
de la atención. El Grupo Cochrane para la Práctica y Organización Sanitaria Eficaces (EPOC) ofrece sugerencias sobre cómo evaluar la
eficacia de las intervenciones.895
La evaluación implica la vigilancia de los parámetros epidemiológicos tradicionales, como la morbilidad y la mortalidad, así como auditorías
específicas tanto del proceso como del resultado dentro de diferentes sectores del sistema de atención de la salud. Cada país debe determinar
sus propios conjuntos mínimos de datos para auditar los resultados de salud.
¿CÓMO PUEDE AYUDAR GINA CON LA IMPLEMENTACIÓN?
El Informe de estrategia de GINA proporciona un resumen actualizado anualmente de evidencia relevante para el diagnóstico, manejo
y prevención del asma que puede usarse en la formulación y adaptación de las guías locales; donde falta evidencia, el informe proporciona
enfoques para su consideración. El Grupo de trabajo de difusión de GINA ayuda en la difusión de las recomendaciones del Informe de
estrategia.
Un "juego de herramientas" de implementación basado en la web proporcionará una plantilla y una guía para la adaptación local y la implementación
de estas recomendaciones, junto con materiales y consejos de ejemplos exitosos de desarrollo e implementación de guías de práctica clínica del
asma en diferentes entornos.
Los materiales y herramientas educativos basados en este Informe de estrategia están disponibles en el sitio web de GINA
(www.ginasthma.org).
Se puede contactar a GINA a través del sitio web (www.ginasthma.org/contactus).
8. Implementación de estrategias de manejo del asma en los sistemas de salud 205
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Edad Síntomas Condición

6–11 Estornudos, picazón, congestión nasal, carraspeo Síndrome de tos crónica de las vías respiratorias superiores

• ¿Algún despertar nocturno debido al asma? Sí No Ninguno 1–2 de 3–4 de

Factores que Otras condiciones Obesidad,103,104 rinosinusitis crónica,104 ERGE,104 alergia alimentaria confirmada,105 embarazo106

Término Definición notas

Mantenimiento Tratamiento para el asma que se Medicamentos destinados a ser utilizados de forma continua, incluso cuando la persona no

Controlador Medicamentos dirigidos a ambos En el pasado, 'controlador' se usaba en gran medida para los medicamentos que

calmante Inhalador para el asma tomado A veces llamados inhaladores de rescate. Además de usarse para aliviar los

Analgésico antiinflamatorio Inhalador de alivio que Incluye combinaciones de budesonida­formoterol, beclometasona­formoterol y ICS­

Mantenimiento­y Régimen de tratamiento en el MART (Terapia de mantenimiento y alivio ) solo se puede usar con inhaladores combinados

Presentando síntomas Tratamiento INICIAL preferido Tratamiento INICIAL alternativo

Síntomas de asma poco frecuentes, ICS de dosis baja según sea necesario ICS de dosis baja tomados siempre que SABA esté

Síntomas de asma o necesidad de Formoterol ICS en dosis baja ICS de dosis baja más SABA según sea necesario

Síntomas de asma molestos la mayoría ICS­formoterol en dosis bajas ICS­LABA en dosis baja más SABA según sea necesario

La presentación inicial del asma es con Terapia de mantenimiento y alivio Dosis media o alta de ICS­LABA (Evidencia D) más SABA

Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 200–500 >500–1000 >1000

Dipropionato de beclometasona (DPI o pMDI, partículas extrafinas, HFA) 100–200 >200–400 >400

Budesonida (DPI o pMDI, partículas estándar, HFA) 200–400 >400–800 >800

Ciclesonide (pMDI, extrafine particle, HFA) 80–160 >160–320 >320

propionato de fluticasona (DPI) 100–250 >250–500 >500

Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100–250 >250–500 >500

Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 200–400 >400

Dipropionato de beclometasona (pMDI, partículas extrafinas, HFA) 50–100 >100–200 >200

Budesonida (DPI o pMDI, partículas estándar, HFA) 100–200 >200–400 >400

Budesonida (nebulosas) 250–500 >500–1000 >1000

Ciclesonide (pMDI, extrafine particle*, HFA) 80 >80–160 >160

propionato de fluticasona (DPI) 50–100 >100–200 >200

Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 50–100 >100–200 >200

Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100 200

Elección de medicamento , dispositivo y dosis

Paso Edad Medicamento y concentración: mcg/inhalación a través Dosificación con DPI

Factor de riesgo estrategia de tratamiento Evidencia

Obesidad MATERIAL Cpara

Intervención Consejo/recomendación (continúa en la página siguiente) Evidencia

Intervención Consejo/recomendación Evidencia

Intervención Consejo/recomendación Evidencia

Cubrir la ropa de cama con fundas impermeables algunos (a) Adultos ­ ninguno (A)

Lavar la ropa de cama en ciclo caliente (55–60°C) Algunos c) Ninguno (D)

Reemplace las alfombras con pisos duros algunos (B) Ninguno (D)

Acaricidas y/o ácido tánico Débil (C) Ninguno (D)

Minimiza los objetos que acumulan polvo Ninguno (D) Ninguno (D)

Aspiradores con filtro HEPA integral y bolsas de doble espesor Débil (C) Ninguno (D)

Retire, lave en caliente o congele los juguetes blandos Ninguno (D) Ninguno

Sacar al gato/perro de la casa Débil (C) Ninguno (D)

Mantenga a la mascota alejada de las áreas de estar/dormitorios principales Débil (C) Ninguno (D)

Purificadores de aire con filtro HEPA algunos (B) Ninguno (A)

lavar mascota Débil (C) Ninguno (D)

Reemplace las alfombras con pisos duros Ninguno (D) Ninguno (D)

Aspiradores con filtro HEPA integral y bolsas de doble espesor Ninguno (D) Ninguno (D)

Cebo más exterminio profesional de cucarachas Mínimo (D) Ninguno (D)

Cebos colocados en los hogares algunos (B) algunos (B)

Estrategias de manejo integrado de plagas algunos (B) algunos (B)

filtros de aire, aire acondicionado algunos (B) Ninguno (D)

Medicamento Cambio a corto plazo (1 a 2 semanas) para el empeoramiento del asma Nivel de evidencia

Variable espirométrica Asma EPOC Asma+EPOC

FEV1/FVC normal antes Compatible con asma. No compatible con EPOC No compatible

FEV1/FVC post­BD reducido (< límite Indica limitación del flujo de aire, Necesario para el diagnóstico de Requerido para diagnóstico de

Post­BD FEV1 ≥80% del Compatible con diagnóstico de asma Compatible con limitación Compatible con limitación

FEV1 posterior a BD <80 % Compatible con el diagnóstico de Un indicador de la gravedad del asma. En cuanto a la EPOC y el asma

Aumento post­BD en FEV1 ≥12% Usual en algún momento en el curso Común y más probable cuando Común y más probable cuando

Aumento posterior a BD en FEV1 Alta probabilidad de asma Inusual en EPOC Compatible con

DLCO Normal (o ligeramente elevado) A menudo reducido

Analgésico antiinflamatorio Inhalador de alivio que Incluye combinaciones de budesonidaformoterol, beclometasonaformoterol y ICS

Mantenimientoy Régimen de tratamiento en el MART (Terapia de mantenimiento y alivio ) solo se puede usar con inhaladores combinados

Síntomas de asma molestos la mayoría ICSformoterol en dosis bajas ICSLABA en dosis baja más SABA según sea necesario

La presentación inicial del asma es con Terapia de mantenimiento y alivio Dosis media o alta de ICSLABA (Evidencia D) más SABA

Cubrir la ropa de cama con fundas impermeables algunos (a) Adultos ninguno (A)

FEV1/FVC postBD reducido (< límite Indica limitación del flujo de aire, Necesario para el diagnóstico de Requerido para diagnóstico de

PostBD FEV1 ≥80% del Compatible con diagnóstico de asma Compatible con limitación Compatible con limitación

Aumento postBD en FEV1 ≥12% Usual en algún momento en el curso Común y más probable cuando Común y más probable cuando

La frecuencia del pulso <100 latidos/minuto >180 latidos/minuto (03 años)