FORMULARIO DE SOLICITUD DE VIAJE AL EXTERIOR

INSTITUCION

FECHA DE LA SOLICITUD NUMERO DE SOLICITUD

NOMBRE DEL BENEFICIARIO CARGO QUE OCUPA

NUMERO DE CEDULA NUMERO DEL PASAPORTE

REQUIERE PERMISO DE VIAJE SI NO REQUIERE BOLETO AEREO SI NO

TIENE VISADO DEL PAIS DESTINO SI NO

PAIS AL QUE VIAJA CIUDAD

FECHA DE SALIDA FECHA DE REGRESO

FECHA EN QUE TERMINA EL

FECHA EN QUE INICIA EL EVENTO
EVENTO

MOTIVO DEL VIAJE

DETALLE DE PARTICIPACION

REQUIERE VIATICOS SI NO TIPOS DE VIATICOS SUJETOS A REGULACION

VIATICOS GENERALES -100% SI NO ANFITRIÓN O ACTIVIDAD SIN COBERTURA

VIATICOS COMPLEMENTARIOS - 50% SI NO ANFITRIÓN O ACTIVIDAD CON COBERTURA DE HOSPEDAJE

ANFITRIÓN O ACTIVIDAD CON COBERTURA DE HOSPEDAJE, ALIMENTACION Y

VIATICOS DE BOLSILLO - 20% SI NO
TRANSPORTE

OBSERVACION

NOMBRE , CARGO Y FIRMA DE ENLACE INSTITUCIONAL NOMBRE, CARGO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE PRECIDE LA INSTITUCION

PERSONAL REGISTRADO FIRMA Y SELLO AUTORIZADO