RC-22

REMISION MEDICA Fecha

01/11/2013
Versión 0
Clasificación de la Información:
Registro Calidad Administrativo Página
1 de 1

FECHA: 04 octubre 2022

SOLICITUD DE VALORACION EXTERNA

Nombre del Usuario: Identificación: Edad:
RAMIRO GARCIA 12253923 62
Especialidad solicitada: RIESGO GARCIO VASCULAR PYP

Valoración solicitada: Usuario con cifras tensionales elevadas (210/100), actualmente sin control ni
tratamiento médico, se solicita concepto favorable por parte PYP por alto riesgo cardiovascular para obtener
licencia de conducción categorías A2 – C1, según resolución 0217/14.

Remite: Profesión: Registro:

CARLOS AUGUSTO CANTILLO MEDICO 1266/06
Firma y sello del profesional:

VALORACION EXTERNA AL CENTRO DE CERTIFICACION DE PERSONAS

Nombre de la IPS Fecha:

Nombre del Profesional: Especialidad: Registro:

Concepto emitido:

Firma y sello del profesional:

 Para poder continuar con el proceso de certificación es necesario que este documento venga completamente
diligenciado por la institución o profesional consultado.
 Usted es libre de seleccionar la institución y/o profesional que realizará la valoración solicitada.
 Los costos de la valoración solicitada son de cuenta del usuario y deberán ser cancelados directamente por este.
 Usted cuenta con 60 días para reintegrarse al proceso de certificación, si no lo hace deberá comenzar de nuevo el
proceso y pagar nuevamente el valor de la certificación solicitada.