Código:

TAN-EAR-SEG-001-REG-002
PERMISO DE AISLAMIENTO Y
Versión: 02
Fecha de revisión:
BLOQUEO
05/03/2022

PERMISO DE AISLAMIENTO Y BLOQUEO

Nombre de la tarea: Fecha y hora inicio:
Gerencia: Fecha y hora termino:
Tipo de bloqueo: Grupal ( ) Multibloqueo ( ) Ubicación:

SECCIÓN 1 – IDENTIFICAR LAS FUENTES DE ENERGIA QUE REQUIEREN SER AISLADAS Y BLOQUEADAS

Identificar el equipo o circuito Tipo de energía primaria Tipo de energía residual o secundaria
y de respaldo
Energía Mecánica Potencial Energía Mecánica Potencial
Energía Mecánica Cinética Energía Mecánica Cinética
Energía Eléctrica Energía Eléctrica
Energía Hidráulica Energía Hidráulica
Energía Neumática Energía Neumática
Energía Química Energía Química
Energía Térmica Energía Térmica
Energía Radioactiva Energía Radioactiva
Energía Electromagnética Energía Electromagnética
Otro: Otro

SECCIÓN 2 – AVISAR A LAS PARTES INVOLUCRADAS

Supervisor Responsable del Trabajo de Antapaccay siempre debe de avisar al Dueño del Área y/o Equipo de Antapaccay y a todas las personas
involucradas, que, el sistema, circuito o equipo que están utilizando debe aislarse y bloquearse.
El Dueño del Área y/o Equipo de Antapaccay entrega el bien formalmente al Supervisor Responsable del Trabajo de Antapaccay y autoriza que se
aísle y bloquee.
Dueño del Área o Equipo (Solo personal de Antapaccay): Supervisor Responsable del Trabajo (Solo personal de Antapaccay):

Nombre y Apellido: …………………………… Nombre y Apellido: ……………………………

Firma: ……………….……………………………. Firma: ……………….…………………………….

TRANSFERENCIA DE PERMISO (si se requiere)

El Supervisor Responsable de Trabajo de Antapaccay Saliente transfiere las responsabilidades al Supervisor Responsable del Trabajo Entrante el cual
debe ser instruido sobre las condiciones del permiso y el estado del trabajo.
Supervisor Responsable del trabajo (Solo personal de Antapaccay)
Conozco y recibo este permiso y comprendo completamente mis deberes. Conozco las condiciones del permiso y del trabajo.
Nombre completo Firma Fecha / Hora Nombre completo Firma Fecha / Hora

SECCIÓN 3, 4, 5 y 10 – AISLAR Y ASEGURAR LAS FUENTES DE ENERGIA / COLOCAR BLOQUEO / VERIFICAR LA EFECTIVIDAD DEL
AISLAMIENTO / DESBLOQUEAR LOS EQUIPOS, CIRCUITOS Y/O SISTEMAS
Por medio de Instrumentos de prueba verificar la ausencia de energía (primaria y/o secundaria).
Coordinar con el Dueño del área o Equipo una prueba de arranque desde el sistema de control de forma remota y/o local.
El proceso de desbloqueo del equipo se verificará en campo por el responsable de trabajo de Antapaccay.
Especialidad del personal
Caja grupal: Código de los puntos de ¿La energía ¿Se ha autorizado A&B de Antapaccay
bloqueo (TAG). ha sido eliminado la Firma y Nombre del personal Electricista Verificar
ó Aislada y energía autorizado A&B de Antapaccay que Mecánico prueba de
Caja multibloqueo: Código de la caja bloqueada? secundaria o realizo el aislamiento y bloqueo Instrumentista energía
multibloqueo. residual? Operador cero.

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 Código:
TAN-EAR-SEG-001-REG-002
PERMISO DE AISLAMIENTO Y
Versión: 02
Fecha de revisión:
BLOQUEO
05/03/2022
SECCIÓN 6, 7 y 10 – INICIAR EL TRABAJO / COMPLETAR EL TRABAJO / DESBLOQUEAR LOS EQUIPOS, CIRCUITOS Y/O SISTEMAS
En caso se presenten nuevos peligros durante la ejecución de la tarea (entorno laboral dinámico), se paraliza el trabajo, se procede a evaluar los riesgos asociados, se gestiona la
implementación de los controles y se comunica a todo el equipo de trabajo involucrado. Se utilizará como herramientas de gestión el IPERC Continuo – AST, SLAM y PETAR.
El proceso de desbloqueo del equipo se verificará en campo por el responsable de trabajo de Antapaccay.
Nombre y Apellido Empresa Firma Inicio Nombre y Apellido Empresa Firma Inicio
de trabajo de trabajo

SECCIÓN 8 – VERIFICAR EL TRABAJO

El responsable del trabajo de Antapaccay debe revisar que todo el trabajo se haya realizado de forma aislada, confirme que el área de trabajo se ha dejado en
condiciones seguras; por ejemplo, se han instalado las guardas de seguridad, las cubiertas, bridas, conexiones de tuberías, s e ha colocado toda la pernería del tipo,
diámetro, grado requerido, y con sus respectivos candados permanentes.

SECCIÓN 9 – DESPEJAR EL ÁREA DE TRABAJO

El responsable del trabajo de Antapaccay debe confirmar que todas las personas que trabajan en el sistema o equipo aislado hayan completado sus tareas y que
estén fuera del área de trabajo
El responsable del trabajo debe confirmar que el área en la que se restaurará la energía se ha despejado (Retire la basura de las piezas giratorias, enrolle las
mangueras, retire las piezas de repuesto reemplazadas, despejada de herramientas, materiales, equipos y personal, asegurando para el arranque una operación
normal del equipo.

SECCIÓN 11 – RESTAURAR LA ENERGÍA

El responsable del trabajo de Antapaccay entrega el bien formalmente al Dueño del Área y/o Equipo.
NOTA: SOLO AL CERRAR ESTE PERMISO, SE PUEDE PROCEDER CON LA PUESTA EN MARCHA EL EQUIPO / CIRCUITO / SISTEMA.

SECCIÓN 12 – VERIFICAR LA OPERACIÓN

Yo, el responsable del trabajo de Antapaccay doy por completado los trabajos, cierro este permiso y:
Confirmo que todos los trabajadores han retirado sus candados y el equipo es seguro de operar en relación con el trabajo realizado bajo este permiso, o que la tarjeta
de fuera de servicio se ha colocado en el equipo. Realizar una prueba de funcionamiento del equipo para confirmar que el trabajo ha sido exitoso.

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