F-337 DECLARACIÓN CONFIDENCIAL "JURADA" DE BIENES - FUNCIONARIOS

V:01/ Febrero 2017/ Confidencial

OFICINA : CARGO: FECHA:

DATOS DEL SOLICITANTE

DATOS GENERALES

Nombre: C.I.: NIT:

Fecha de Nacimiento: Nacionalidad: Edad: Sexo: M F

Estado Civil: Nro. de Dependientes: Dirección Domicilio:

Zona: Telf./fax Celular: Email:

Propia Anticretico $us Vencimiento de contrato

Vivienda
Otra Alquilada $us Vencimiento de contrato

REFERENCIAS PERSONALES
Nombre Empresa Cargo Teléfono

MANIFESTACIÓN DE BIENES
Declaro que los bienes consignados en la presente manifestación de bienes, son de mi propiedad y representan el estado actual de mi situación económica a la fecha.
ACTIVOS
Cuentas corrientes, depósitos a plazo y cajas de ahorro
Garantía
Tipo Institución Nro de cuenta Valor $us.
SI No

Cuentas por Cobrar

Garantía
Tipo Institución Nro de cuenta Valor $us.
SI No

Inmuebles Urbanos y Rústicos

Inscripción en
Ubicación Sup. Construida Sup. Terreno Hipoteca (si hubiese) Valor $us.
DD.RR

Vehiculo

Tipo Marca Modelo Año Carné de Propiedad Hipoteca (si hubiese) Valor $us.

Otros Bienes

Detalle Valor $us.

Acciones y Valores
Nombre del Emisor Cantidad Valor Nominal Valor $us.

TOTAL ACTIVOS $us

PASIVOS
Deudas con Entidades financieras
Saldo de la Deuda
Banco / Cooperativa Monto Original Destino Fecha Vcto. Plazo Cuota Garantía
$us

Cuentas por Pagar (con terceras personas)

Nombre del Acreedor Teléfono Fecha Vcto. Cuota Garantía Monto $us

TOTAL PASIVOS $us

ACTIVOS PASIVOS PATRIMONIO $us.

INGRESOS $us EGRESOS $us

Sueldo Gastos Fijos

Otros Ingresos Gastos Variables
TOTALES $us. TOTALES $us.

NETO DISPONIBLE $us.

Santa Cruz, …………………………………………………………………... 2021

La presente declaración jurada, conlleva la condición de confesión, verdad y certeza jurídica, de conformidad con el Artículo 1322 del Código Civil y el Artículo 426 del
Código de Procedimiento Civil, sujeta en caso de inexactitud y/o falsedad a las penalidades establecidas en el Artículo 169 del Código Penal como falso testimonio.

Firma del Declarante