ARBOL DE CAUSAS - COMPLEJO PUERTO QUEQUEN

Descripcion del incidente

Registros

Arbol de Causas
Participantes de la investigacion:

Corte dedo pulgar mano derecha

EVENTO

Método
OBSERVACIONES /Procedimiento Entrenamiento

HIPOTESIS DE Desvío del Herramientas Motivación Conocimiento - Instrucción

Método inadecuada
CAUSAS inadecuado
método inadecuadas para Experiencia previa inadecuada
medición interna inadecuada
BASICAS original

CAUSA Expone al personal Confianza en la

Exceso de Confianza en el método - El
INMEDIATA porque se realiza Exceso de confianza
Por permitir que el
confianza - Mala experiencia previa ing. dijo que conocia la
con el equipo en rolo las atrape- - Confianza en el
Porque es imposible evaluación del tarea - Se realizó durante
marcha método, los los últimos años sin
hacerlo una sola riesgo
persona - Por mala ultimos años sin problemas. El Ing. tuvo
evaluación del riesgo accidentes. experiencia previa en
Glancore

- Por ser un método - Lo realizaba de esta

directo que se adapta menera en anterior
VALIDACIÓN a todos los trabajo por tener Experiencia
- Método original de medición - Lo realizaba personal
otro estándar de previa en
laminadores. realizar la externa por evaluación del experimentado porque el
seguridad riesgo . personal era permanente.
Falta de medición un
procedimiento mes de
escrito experiencia en
Cargill - Falta de
uso de guantes
 LOGO EMPRESA

Análisis de Causa Raíz:

¿Qué pasó? ¿Quiénes Intervinieron?

Parte de la Máquina: Modo de Fallo: Accidental Detectores: Reparadores:

OPERACIÓN

Problema: Corte en dedo pulgar Repetitivo

¿Cómo se detectó el problema? ¿Cuánto duró?
Ruido Juego / Desgaste Alarmas FECHA: HORA:
Vibración Pérdidas / Fugas Suciedad Inicio del Fallo
Temperatura Corrosión Fricción Puesta en Marcha
Otros: Tiempo de Reparación (min.)

¿Cómo ocurrió el fallo? (Dibujo) ¿Qué puntos se examinaron? Resultado de lo examinado ¿Qué acciones se tomaron?
REPARADORES

¿Cómo crees que se podría

evitar que vuelva a ocurrir?

¿Te ocurrió en otras oportunidades? SI NO ¿Con qué frecuencia?

¿Cuándo se analiza?
¿Quiénes Analizan?

Descripción del Fenómeno : 5W - 1H Resumen del FENOMENO

¿Qué?

¿Cuándo?

¿Dónde?

¿Quién?

¿Cuál?

¿Cómo?

BUSQUEDA DE LAS CAUSAS RAIZ

1er ¿POR QUÉ ? 2do POR ¿QUÉ ? 3er POR ¿QUÉ ? 4to ¿POR QUÉ ? 5to ¿POR QUÉ ? Causa Raíz
RTES DE LA MÁQUINA
y ASPECTO HUMANO
TO
 PARTES DE LA MÁQUINA
y ASPECTO HUMANO
MANTENIMIENTO

ACCIONES PARA QUE NO VUELVA A OCURRIR

¿Cuál? ¿Cuándo está
¿Cómo ? ¿Quién? ¿Cuándo se cumplió?
Título Código (si aplica) previsto?

Acciones inmediatas

Acciones permanentes

Otras acciones

Jefe de Equipo Técnico

Cierre del RCA
E17: Dibujo o fotografía de la falla.

E25: Si tenes alguna idea de cómo evitar que vuelva a pasar, exprésala en este espacio de la planilla

E39:
En esta parte es la evaluación sistemática de las posibles causas de la avería empleando como medio la inspección detallada del equipo, teniendo presente el análisis físico del
fenómeno.
La técnica es estudiar mediante preguntas sucesivas las causas de una avería mediante un proceso deductivo.
Cada respuesta que aporte el grupo de estudio debe ser confirmada o rechazada haciendo la verificación "in situ".
Si se acepta una cierta afirmación, nuevamente se pregunta cuál es la causa de la "causa".
Este proceso se continua hasta el momento en que se identifican acciones correctivas para la causa. Las acciones correctivas se registran en un plan de mejora o plan Kaizen

E40: Se recomiendo realizar al dorso y sumarizar en este sector

E52: Reformas que implican un cambio en los diseños.

F33: en que cosa o producto está el problema

F34: Cuando sucedió dentro del proceso

F35: Donde se observó el problema

F36: depende de la habilidad del operador

F37: Tendencia

F38: como se aparta de la situación ideal

M28: Marca una cruz sobre "SI" cuando esta falla te ocurrió antes (aunque sea por otra causa)

N17: Son todos los puntos que puedan tener relación con la falla, que son detectados antes y después de producida la falla, por las personas de Mantenimiento Autónomo y/o de
Mantenimiento Planeado.

W17: punto de examinación. Cómo se veía

W18: punto de exanimación. Cómo se veía

AE28: Indica la frecuencia por ejemplo así: Todos los días,

Aprox todas las semanas,
Aprox todo los meses,
una vez por año,
Alguna vez pero no me acuerdo, etc

AE50: Se completa con OK una vez cumplido