INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMULARIO

SNS-MSP/HCU-form.010A/2021 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD

Dentro de las actividades ejecutadas por los profesionales de la salud, una de ellas es el registro de
formularios que forman parte de la Historia Clínica Única del paciente. La información registrada,
tendrá un conjunto ordenado de métodos y procedimientos para obtener una secuencia en el
proceso diagnóstico y prescripciones.

El presente instructivo ha sido elaborado con la finalidad de facilitar el registro ordenado y

completo de la solicitud de exámenes de laboratorio clínico, obteniendo de esta manera
información necesaria y fidedigna.

Aplicación
Este formulario será utilizado por médicos y odontólogos de establecimientos de salud que
cuentan con este servicio de la Red Pública Integral de Salud-RPIS y Red Complementaria.

Consideraciones generales para el registro de este formulario:

 La información que requiere este formulario es de registro obligatorio
 En caso de que existan variables que no pueden ser llenadas, se colocará NA = no aplica
 Este formulario debe ser llenado por médicos y odontólogos
 Se registrará con letra clara, legible y sin enmiendas
 Todas las firmas se realizarán con esferográfico color azul
 No dejar espacios en blanco

INSTRUCTIVO:
Este formulario consta de 4 Bloques los mismos que se encuentran identificados por una letra
mayúscula, cada uno de ellos estructurado de acuerdo a determinada información requerida.

SECCIÓN A
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO

Contiene:
 Institución del Sistema: registrar el nombre de la Institución según corresponda:
Ministerio de Salud Pública-MSP, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social- IESS,
Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas-ISSFFA, Instituto de Seguridad de
la Policía- ISPOL .
 Unicódigo: registrar el unicódigo correspondiente al establecimiento de salud, el
mismo que será emitido por estadística.
 Establecimiento de Salud: registrar el nombre del establecimiento de salud donde se
realiza la consulta.
 Número de Historia Clínica: registrar el número de la cédula de ciudadanía del
usuario/paciente, en el caso de extranjeros, cédula de identidad, el número del
Pasaporte o del Carné de Refugiado. En caso de no tener ninguno de estos
documentos, registrar el código de 17 dígitos temporales que será emitido por el
servicio de estadística.
 Número de Archivo: registrar el número de archivo emitido por estadística para cada
establecimiento de salud.

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  Primer apellido: registrar el primer apellido del paciente. En caso de no contar con dos
apellidos, se registrará como primero el único con el que cuenta el paciente.
 Segundo apellido: registrar el segundo apellido
 Primer nombre: registrar el primer nombre
 Segundo nombre: registrar el segundo nombre
 Sexo: registrar con una X si corresponde a: Hombre o Mujer, según manifieste el
paciente/usuario.
 Edad: registrar la edad en números.
 Condición de la edad: registrar con una X, según corresponda la edad: horas, días,
meses, años.

B. SERVICIO Y PRIORIDAD DE ATENCIÓN

En este bloque se debe registrar:
 Diagnóstico con codificación CIE
 Servicio: marcar con una X si es de:
 Emergencia
 Consulta externa
 Hospitalización
 Especialidad
 Número de sala
 Número de cama
 Prioridad: marcar con una X según corresponda en: urgente y rutina
 Tratamiento terapéutico: especificar nombre y tiempo de administración

C. LISTADO DE EXÁMENES
En este bloque se encuentran enlistados en el formulario, los mismos que serán marcados con una
X los que requiera el paciente, generalmente de acuerdo al nivel de complejidad y tipo de
laboratorio del establecimiento de salud.

Registrar una X en el casillero correspondiente al examen requerido por el paciente:

 Hematología
 Coagulación y hemostasia
 Química sanguínea
 Inmunología/infecciosas
 Orina
 Coprológico
 Marcadores tumorales
 Inmunosupresores
 Niveles de drogas terapéuticas
 Serología
 Microbiología
 Marcadores cardíacos/vasculares
 Hormonas
 Citoquímico de líquidos
 Gases y electrolitos
 Medicina transfusional

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D. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
Fecha de la consulta: registrar en año, mes y día
Hora: registrar con formato de 24 horas
Nombres y apellidos del profesional: registrar con letra clara los dos nombres y dos apellidos (si
los tiene) del profesional que solicita la interconsulta
Número de documento de identificación: registrar el número de la cédula del profesional
Firma: registrar la firma como se encuentra en la cédula
Sello: marcar el sello del profesional

SECCIÓN B

A. VIH/ITS
En este bloque se encuentran enlistadas las pruebas que se pueden solicitar para lo cual se deberá
marcar con una X.

B. TUBERCULOSIS
En este bloque se encuentran enlistadas las pruebas que se pueden solicitar para lo cual se deberá
marcar con una X.

C. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

Fecha de la consulta: registrar en año, mes y día
Hora: registrar con formato de 24 horas
Nombres y apellidos del profesional: registrar con letra clara los dos nombres y dos apellidos (si
los tiene) del profesional que solicita la interconsulta
Número de documento de identificación: registrar el número de la cédula del profesional
Firma: registrar la firma como se encuentra en la cédula
Sello: marcar el sello del profesional

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