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Ciudad y fecha_______________________________________
Firma Firma
Nombre:____________________________________ Nombre_______________________________
C.C. No._____________________________________ C.C.No.________________________________
Celular_____________________________________
Celular_________________________________
PRESIDENTE J.A.C. SECRETARIO (A) J.A.C.
Declaro bajo la gravedad del juramento , que se entiende con la firma de este documento que las
afirmaciones y datos consignados en la presente certificación son correctos y fiel expresión de la
verdad .
NOTA.1. El (los) dignatarios que suscriben la certificación deberán contar con las facultades suficientes
para expedir este tipo de documentos, las cuales se encuentran señaladas en los respectivos estatutos
y en ese orden será quien proceda a suscribir el documento