Formulario Persona Natural FATCA / CRS

Sección 1: Datos de identificación

Nombre Completo RUT

CABRERA PEREIRA YAZMÍN YARELA 15521676 - K
Lugar y país de nacimiento Fecha de nacimiento
CHILE 1983-07-22
Nacionalidad Teléfono
CHILENA null
Domicilio o lugar de residencia permanente (Calle/N°/Comuna/Región/País/Código postal)
LAS ARAUCARIAS, 1818, LA CALERA, VALPARAISO, CHILE
Dirección postal, solo si difiere del punto anterior (Calle/N°/Comuna/Región/País/Código postal)

A continuación, deberá completar indistintamente la Sección 2 “Declaración CRS” y la Sección 3

“Declaración Facta”

Sección 2: Declaración CRS

Por favor indique su respuesta a la siguiente pregunta:

- ¿Es Chile su única jurisdicción de residencia tributaria? Si X No

Si su respuesta ha sido NO, complete la siguiente tabla indicando el o los países en que tiene residencia tributaria
(normalmente será donde usted debe declarar sus impuestos), indicando el Número de Identificación Fiscal (RUT o
equivalente) asignado en cada uno de los países donde declare tener residencia tributaria.

Si no se encuentra disponible un RUT o equivalente, indique el motivo A, B o C, como se indica más abajo:

A: El país donde el titular de la cuenta tiene la responsabilidad de pagar impuestos no otorga un RUT o equivalente a
sus residentes tributarios.

B: El RUT o equivalente no puede ser requerido, de acuerdo a la legislación del país donde el titular tiene residencia
tributaria.

C: En caso que el motivo no sea A o B, por favor indicar a continuación la razón por la cual el número de RUT o
equivalente no se encuentra disponible.

País de residencia tributaria RUT o equivalente Motivo (Marcar A,B o C)

1 A B C
2 A B C
3 A B C

Sección 3: Declaración FATCA

En virtud de la Ley FATCA dictada por Estados Unidos (incluye Puerto Rico, Islas Marianas del Norte, Guam, Islas
Virgenes de los Estados Unidos y Samoa Americana) y el Acuerdo Intergubernamental (“IGA”) firmado con el Gobierno de
Chile, declaro lo siguiente:
 Declaro que SI soy ciudadano de los Estados Unidos o residente en los Estados Unidos para efectos
fiscales (titular de Green Card o residente bajo el test de presencia sustancial) por lo cual SI se me
aplica la normativa tributaria de éste país. Para cumplir con esta prueba, usted debe haber estado
físicamente presente en los EE.UU. en por lo menos: 31 días durante el año actual, y 183 días
durante el periodo de 3 años, incluyendo el año actual y los dos inmediatamente previos.

Declaro que he nacido en los Estados Unidos de America (o un territorio de los EE.UU.) pero que no
soy ciudadano de los Estados Unidos y que he renunciado a mi ciudadania (es necesario obtener
documentacion de soporte para este supuesto).

Declaro que NO soy ciudadano de los Estados Unidos de América o residente en los Estados Unidos
X de América para efectos fiscales, por lo cual NO se me aplica la normativa tributaria de éste país.

Sección 4: Declaración y Compromiso

1. Todos los datos incluidos en este formulario corresponden a la persona identificada en la Seccion 1 del presente
formulario.

2. No soy residente a efectos fiscales en otros paises no mencionados en este formulario.

3. Autorizo expresamente a Banco Ripley para reportar y entregar al Internal Revenue Service (IRS) de los Estados
Unidos o al organismo correspondiente, información relativa a mi persona, así como de todas las cuentas y
productos que mantengo en Banco Ripley, información que, de acuerdo a la legislación chilena vigente, puede
estar sujeta a secreto o reserva bancaria.

4. He sido informado por Banco Ripley que, en caso de no dar o revocar la autorización mencionada en el número
anterior, y de acuerdo a lo señalado en el IGA suscrito entre Chile y USA el 5 de marzo del 2014, Banco Ripley
puede verse obligado a entregar a autoridades extranjeras información agregada sobre las cuentas y productos
que mantengo en Banco Ripley; que dicha autoridad extranjera puede requerir mayor información al Servicios de
Impuestos Internos chileno u otro organismo, quién podrá entregarla siguiendo los procedimientos establecidos en
el mencionado IGA. Finalmente, estoy en conocimiento que en caso de no dar o revocar la autorización
mencionada, seré clasificado como recalcitrante y podré estar afecto a retención de fondos provenientes de USA.

Definiciones
FATCA: (Ley de Cumplimiento Tributario de Cuentas Extranjeras, por su sigla en inglés) es una ley que fue promulgada
el 2010 por el Gobierno de EE.UU., y que tiene como objetivo principal combatir la posible evasión de impuestos de
contribuyentes estadounidenses que tengan cuentas o inversiones fuera de EE.UU, a través de los procesos de
identificación que deben implementar las instituciones financieras del mundo.

CRS: (Estándar Común de Reporte, por su sigla en inglés), es un sistema de intercambio automático de información a
nivel de autoridades tributarias de los distintos países adheridos. Este mecanismo fue desarrollado por la OCDE,
basándose, en principio, en los Acuerdos Intergubernamentales utilizados para la implementación de FATCA, pero
apuntando a identificar residentes tributarios de todos los países adherentes.

Firma Contratante

Fecha: 30/09/2022