SOLICITUD DE REEMBOLSO

Ciudad y Fecha:

1. Información asegurado/tomador
Nombres y apellidos asegurado/tomador
Tipo y No. de documento asegurado/tomador:
Placa del vehículo asegurado
Dirección:
Teléfonos:
Correo electrónico:
2. Información del servicio de asistencia a reembolsar
Fecha solicitud del servicio: , en la ciudad de:
Servicios solicitados:
Costo del servicio: $ , valor en letras:
3. Soportes requeridos para realizar el reembolso:

• Fotocopia de identificación del asegurado/tomador: Rut o Cédula de ciudadanía.

• Fotocopia de la factura original. Para montos inferiores a COP $ 100.000 no es obligatorio presentar factura.
• Si selecciona pago a través de su banco debe enviar la certificación bancaria de la cuenta del asegurado y/o tomador.
Nota: este documento debe tener relacionado el número de identificación del asegurado.

4. Marque con una X la opción que prefiera para recibir el pago

Banco
Si seleccionó la opción de pago a través de Banco, por favor registrar la siguiente información:
Cuenta Bancaria N° , Nombre del Banco

Tipo de cuenta Bancaria: Ahorros Corriente

Firma asegurada/tomador:
Para tener en cuenta:
• Los pagos se realizarán únicamente al asegurado y/o tomador descritos en la póliza y dentro de los siguientes 10 días hábiles
contados a partir de la recepción completa de la documentación solicitada (numeral 3).
• En caso de presentar quejas o reclamos puede comunicarse al buzón servicioalcliente@allianz.co o a nuestras líneas de
atención:
➢ Desde el celular de forma gratuita: #265 Opción 6
➢ En Bogotá: 5941133 Opción 6
➢ A nivel nacional: 018000513500 Opción 6
5. Dirección envío formato diligenciado y soportes:
reembolsosco@allianz.com. En el asunto del correo por favor escribir:
solicitud reembolso y el número de la placa del vehículo asegurado.