DECLARACIÓN JURADA SOBRE RENTENCIÓN DEL IMPUESTO A LA RENTA

DE QUINTA CATEGORÍA

Por medio de la presente, declaro bajo juramento lo siguiente:

(Marcar con una X la opción aplicable)

SI NO

He percibido ingresos afectos al Impuesto a la Renta de 5ta Categoría en el presente

año?

*En caso de ser afirmativa la respuesta, me comprometo a hacer entrega del

Certificado de Quinta Categoría de mi anterior empleador en un plazo máximo de 10
días de incorporado a la empresa. De lo contrario será de mi exclusiva responsabilidad
regularizar mi situación tributaria ante SUNAT.

De igual modo, en caso de percibir (actual o posteriormente) otros ingresos afectos a

renta de Quinta Categoría, me comprometo a hacer entrega de cualquier documento
que acredite dichos ingresos con la finalidad de realizar la retención correspondiente del
Impuesto a la Renta, en función a lo dispuesto por ley.

Fecha: _________________

NOMBRES Y APELLIDOS Nº DNI FIRMA