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SOLICITuD: EXPEDIC書6N Y
REGISTRO DEし BACHILしER￣
丁EcNICO.

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Di「ectora Gene「aI

帽SP PERUANO DE Sl§TEMAS “SiSE"

ヒl出庫ADO屯叶え▼鎚か厨0(b 亙o Nu⑬Uo -ひい崎S

ante usted me p「esento y expongo:

Que habiendo cursado todo mi pIan de estudios obteniendo Ia ∞ndici6n

de egresado en el programa de estudios de

下七郎高市SIC^ dy e印A軌u丁ACfo‘も otorgado po「 e=nst輔O de
Educaci6n Superior Privado Peruano de Sistemas “SISE", SOlicito a ustedぬ

expedici6n y 「egistro deI bachi‖er胎cnico correspondiente, Para lo oual

acompafro los siguientes dooumentos:

1.  Copia legibie y a coIo「 de mi DNI vigente.

2・ Una fotog「a苗a tamafro cam色y dos de tamafro pasaportel.

3.  Constancia original de P略cticas o Ce珊cado original de Trab争jo.

4. Constancia originaI de idioma extranje「O ∞n eI niveI Bl (intermedio〉 en

eI ma「co com心n europeo.

5. Ficha de Datos Personales actuaiizados.

Por este medio, declaro que Ios documentos presentados junto con mi soiic軸d

SOn Ve「aCe§ y aSumO integramente ぬ’ responsab掴dad po「 Cualquie「

Observa鎚n y/O ouestionamiento posterior que hubiera de taies do帥mentoS.

Lima'妻L de 五八j日夜〇・ de1 2D23・

ノ老_・一.二
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夕子くり、5ワ′アブ
1 Ambas fotografias debefan se「 en papeI mate, Sin ma「oo, a ∞tor, COn fondo blanco, aCtuaI, de frente, a

la aItl伯dei medio t6rax, Sin prendas en la cabeza saivo prendas de naturaleza re鳴iosa, Sin Ientes
oscu「os, ni uniforme, Sin somb「as ni manchas, nO artls庇冶ni retocada.
 S看Sたり
Los datos brindados por eI alumno en eI presente documento se「an

P「Otegidos por e=nstituto de Educaci6n Superio「 Privado Peruano de

Sistemas - SISE, COnfome la normativa de Protecci6n de Datos Personales
desc「ita en la Ley No 29733。 En ese sentido, Ios datos b血dados a SISE

謹晋謹嵩認諾嵩誌豊能講結語謀議詣諾認諾
uso distinto al antes indicado se「各comunicado con antelaci6n al aIumno pa「a
Su debida autorizaci6n.

Estoy consciente que todos Ios datos aqui descritos son verdaderos ai dia
DD/MMIAAAA y que para Ia mod摘caci6n de aIguno de el10S SOlicita「6 al
lnstituto Ios modifique con mi consentjmiento expreso.

E=nstituto garantiza al alumno que podfa ejercer sus derechos en cualquier

momento (acceso, reC舶CaCi6n, CanCe!aci6n u oposici6n〉,

Por tanto, mediante el presente documento AUTORIZO expresamente aI

lnstituto, el uso de mis datos personales b「indados en el presente

documento, bastando para elIo mi soIa firma aI軸al deI documento,

Lima, _∠L de 乏メJ6在乙O de1互′023

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