Certificado de retenciones e ingresos a cuenta del

Ogasun eta Finantza Departamentua

Departamento de Hacienda y Finanzas Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas
www.gipuzkoa.net/ogasuna

Rendimientos del trabajo, de actividades económicas y otros rendimientos

Ejercicio:
10-T
*8400010312011*

NIF Apellidos y nombre / Razón social

Declarante

Domicilio: calle o plaza Número Letra Escalera Piso Mano Teléfono

Municipio Código postal Provincia

NIF
Represen-

Apellidos y nombre Título representación

tante

NIF Apellidos y nombre / Razón social

Perceptor

Provincia del domicilio fiscal Profesión u oficio Cargo en la empresa

RENDIMIENTOS DEL TRABAJO

INTEGRACIÓN AL 100% Importe/Valoración Retenciones/Ingresos a cuenta

Retribuciones dinerarias ............................................................................................................................................... 1 2

En general ....................................................................................................... 3 4
Retribuciones en especie
Imputaciones EPSV, Planes de Pensiones y Mutualidades de Previsión 5

INTEGRACIÓN INFERIOR AL 100% Importe a integrar Retenciones/Ingresos a cuenta

Ejemplar para el Interesado

Retribuciones dinerarias o en especie % integración
6 x 7 % = 8 9
10 x 11 % = 12 13
14 x 15 % = 16 17

RETRIBUCIONES EXENTAS Importe/Valoración

Dietas y asignaciones para gastos de viaje .................................................................................................... 18

Indemnizaciones por despido y cese .................................................................................................................. 19
Resto de retribuciones exentas ................................................................................................................................ 20

GASTOS DEDUCIBLES

Seguridad Social, mutualidades obligatorias de funcionarios, etc. ............................................. 21

REDUCCIÓN DE LA BASE IMPONIBLE GENERAL

Aportaciones del trabajador a EPSV, Planes de Pensiones y Mutualidades de Previsión .. 22

RENDIMIENTOS DE ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Importe/Valoración Retenciones/Ingresos a cuenta

Retribuciones dinerarias o en especie de actividades profesionales ........................................... 23 24

Retribuciones dinerarias o en especie de actividades agrícolas y ganaderas ....................... 25 26
Otras actividades económicas .................................................................................................................................. 27 28

OTROS RENDIMIENTOS
SOCIOS COOPERATIVISTAS Importe/Valoración Retenciones/Ingresos a cuenta

Retornos de las cooperativas protegidas .......................................................................................................... 29 30

Retornos de las cooperativas especialmente protegidas ....................................................................... 31 32
Intereses de la aportación ............................................................................................................................................ 33 34

PREMIOS (Juegos, concursos, rifas o combinaciones aleatorias) Importe/Valoración Retenciones/Ingresos a cuenta

Premios dinerarios ............................................................................................................................................................ 35 36

Premios en especie ........................................................................................................................................................... 37 38

Lugar y fecha ........................................................................................................................................................................................................................................................

(Firma y sello del declarante)
 Atxikipenen eta konturako sarreren ziurtagiria.
Ogasun eta Finantza Departamentua
Departamento de Hacienda y Finanzas Pertsona Fisikoen Errentaren gaineko Zerga
www.gipuzkoa.net/ogasuna

Lan etekinak, ekonomi jardueren etekinak eta bestelako etekinak

Ekitaldia:
10-T
*8400010312011*

IFZ Deiturak eta izena / Sozietatearen izena

Aitortzailea

Helbidea: kalea edo plaza Zenbakia Letra Eskailera Oina Aldea Telefonoa

Udalerria Posta kodea Probintzia

IFZ Deiturak eta izena Ordezkaritza motaI

Ordez-
karia

IFZ Deiturak eta izena / Sozietatearen izena

Hartzailea

Zerga helbidearen probintzia Lanbidea Enpresan duen kargua

LAN ETEKINAK
%100EKO INTEGRAZIOA Zenbatekoa/Balorazioa Atxikipenak/Kontur. sarrerak

Diruzko ordainketak ........................................................................................................................................................ 1 2

Oro har............................................................................................................... 3 4
Gauzen bidezko ordainketak
Egozpenak BGAEei, Pentsio Planei eta Aurreikuspenerako Mutualitateei 5

%100ETIK BEHERAKO INTEGRAZIOA Integratzeko zenbatekoa Atxikipenak/Kontur. sarrerak

Diruzko edo gauzen bidezko ordainketak integrazio %

Aitortzailearentzako Alea
6 x 7 % = 8 9
10 x 11 % = 12 13
14 x 15 % = 16 17

ORDAINKETA SALBUETSIAK Zenbatekoa/Balorazioa

Bidai gastuetarako dietak eta diru esleipenak .............................................................................................. 18

Kaleratzeagatik edo lana uzteagatik jasotako kalteordainak ............................................................ 19
Gainerako ordainketa salbuetsiak ......................................................................................................................... 20

GASTU KENGARRIAK

Gizarte Segurantza, funtzionarien derrigorrezko mutualitateak, etab ....................................... 21

OINARRI EZARGARRI OROKORRAREN MURRIZKETA

Langilearen ekarpenak BGAEei, Pentsio Planei eta Aurreikuspenerako Mutualitateei ...... 22

EKONOMI JARDUEREN ETEKINAK

Zenbatekoa/Balorazioa Atxikipenak/Kontur. sarrerak

Jarduera profesionalen diruzko edo gauzen bidezko ordainketak ................................................ 23 24

Nekazaritza edo abeltzaintza jardueren diruzko edo gauzen bidezko ordainketak. ........ 25 26
Bestelako ekonomi jarduerak ................................................................................................................................... 27 28

BESTELAKO ETEKINAK
BAZKIDE KOOPERATIBISTAK Zenbatekoa/Balorazioa Atxikipenak/Kontur. sarrerak

Kooperatiba babestuen itzulkinak......................................................................................................................... 29 30

Bereziki babestutako kooperatiben itzulkinak ............................................................................................ 31 32
Ekarpenaren interesak.................................................................................................................................................... 33 34

SARIAK (Joku, lehiaketa, zozketa edo konbinazio aleatorioak) Zenbatekoa/Balorazioa Atxikipenak/Kontur. sarrerak

Diruzko sariak...................................................................................................................................................................... 35 36
Gauzen bidezko sariak................................................................................................................................................... 37 38

Lekua eta data ......................................................................................................................................................................................................................................................

(Aitortzailearen sinadura eta zigilua)