Historia Clínica Familiar

Universidades para el Bienestar Benito Juárez García
Carrera: Medicina integral y Salud Comunitaria
Sede: Coatzintla
Materia: Herramientas informáticas para el análisis en

medicina
Prof.: Ing. Gabriel Ruiz
Historias clínicas familiares
Grupo: “C”
Alumna: Danyra Gpe. Mendoza García.
1
Índice
Introducción------------------------------------------------------- 3
Historia clínica 1---------------------------------------------------- 4
Interpretación------------------------------------------------------ 5
Historia clínica 2---------------------------------------------------- 6
Interpretación------------------------------------------------------ 7
Historia clínica 3 ---------------------------------------------------- 8
Interpretación ----------------------------------------------------- 9
Historia clínica 4 --------------------------------------------------- 10
Interpretación ----------------------------------------------------- 11
Interpretación ----------------------------------------------------- 13
Interpretación ----------------------------------------------------- 15
Interpretación ----------------------------------------------------- 17
Historia clínica familiar -------------------------------------------- 18
INTRO
DUCCI 2
Este es como tal un trabajo integrador que tiene como objetivo poner en
práctica los conocimientos obtenidos a lo largo del ciclo escolar, no solo de
la materia de herramientas informáticas para el análisis en medicina, sino
también del resto de las materias de la carrera.
Sirve demasiado para reflexionar sobre la importancia de cada materia y

su relación entre sí, además de analizar su utilidad en el trabajo de campo.
En esta ocasión se aplicará a nivel micro, pues será en las familias de cada
uno de nosotros, entrevistando a cada miembro de la familia a fondo para
recabar la mayor información posible de las determinantes de salud de
cada uno de estos (aspectos genéticos, modos y estilos de vida,
características ambientales y atención sanitaria).
Una vez teniendo la información individual de cada integrante se aplicará un

análisis a nivel familiar para determinar el estado de salud de esta y poder
trabajar primero desde nuestros hogares con la promoción y prevención de
salud en todo aquello que podemos intervenir ya como promotores de salud,
mejorando los hábitos de nuestra familia y de nosotros mismos.
HISTORIA CLÍNICA
FECHA: 18 DE mayo de 2023
3
INTERROGATORIO
Ficha de identificación
Nombre: Danyra García del Ángel
Edad: 47 años Sexo: Femenino
Lugar de Nacimiento: Poza Rica, Veracruz. Fecha de nacimiento: 15 de Contacto de emergencia:
diciembre 1976 Danyra Mendoza
Domicilio: C. Aquiles Serdán #103 Col. Revolución
Estado civil: Soltera Educación: Secundaria Tel: 7822597450
Ocupación: Cajera Religión: cristiana Tipo de sangre: O+
ANTECEDENTES PERSONALES
Patógenos No patógenos
Medicas Quirúrgicas Perniciosos No perniciosos
Enfermedades y desde cuándo. Cirugías: Hábitos nocivos: Alimentación: Dieta baja
Diabetes- 17 años Cesárea Beber alcohol en carbohidratos para
Hipertensión- 2 años aprox. control de diabetes.
Evita el consumo de
refrescos y golosinas.
Medicamentos: Motivos: Preclamsia y diabetes Con que frecuencia: Actividad física: Poca por
Sitagliptina/Metformina gestacional. Bebedora social. trabajo.
2 veces al día, 1 despues del desayuno
y 1 despues de la cena.
Losartan 50 mg
1 vez al día por las mañanas.
Alergias: Ninguna Hace cuanto: 17 años Higiene: Muy buena, Horas de sueño: de 4-8 hrs
baños diarios, cuidado diarias.
dental, lavado frecuente de Por horarios de trabajo.
manos, etc.
ANTECEDENTES PATÓGENO FAMILIARES
Padre Motivo y edad de muerte: Madre: Motivo y edad de muerte:
¿Aún vive? Cirrosis a los 54 años ¿Aún vive? N/A
No___ Si, 73 años de edad
Enfermedades de importancia: Enfermedades de importancia:
Diabetes y alcoholismo. Diabetes, Hipertensión, tiroides y tabaquismo.
Observaciones: La paciente refiere que sus abuelos gozaban de buena salud cuando fallecieron a excepción de su abuela paterna que tenía
Parkinson y tenía 1 hermano con problemas de adicciones que falleció por acto de violencia.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
Edad de menarquía: 12 años Ciclo menstrual: 4*28
FUM: 5-9 mayo 2023 Embarazos: 3 P: 2 C: 1 A:
Trastornos ginecológicos: ulcera a los 22 años, cauterizada. ETS: Negativo
Métodos anticonceptivos: Pasados: DIU Actuales: Salpingoclasia

CARATERISTICAS SOCIO-ECONOMICAS
Vivienda: Casa de material, ventilada y buena iluminación. Servicios básicos: Luz eléctrica, agua potable, drenaje,
agua de consumo de garrafón y cocina en estufa de gas.
Roedores y/o plagas: Presencia de roedores, moscas y cucarachas. Animales en casa: Un gato dentro de la casa, en el patio
un perro, 4 pollos y 7 conejos.
Observaciones: Los pollos y conejos están resguardados en jaulas, se procura la limpieza de esa área. Por temporada hay presencia de
mosquitos.
SIGNOS VITALES CHEQUEO
T/A: 150/90mmHg PULSO: 75x´ Peso (kg): 63g
FC: 78x´ TEMPERATURA: 36°C Talla (cm): 1.61
FR: 18x´ GLUCOSA: 155 mm/dl IMC: 24.3
INTERPRETACIÓN:
Danyra García Del Ángel
4
Paciente femenina de 47 años que vive con diabetes desde hace 17 años, la cual se desarrolló
durante un embarazo y malos hábitos de alimentación durante muchos años, hipertensión
desde hace 2 años aprox. actualmente lleva tratamiento con sitagliptina y la metformina
clorhidrato 50/850mg y losartan de 50mg además de llevar una dieta. Niega tener alergia a
medicamentos y alimentos. La única cirugía es de una cesaría ya que su parto era de alto
riesgo por preclamsia hace también 17 años. Y tuvo una ulcera en el cuello uterino a la edad de
22 años la cual se trató mediante la cauterización.
La paciente comenta que es bebedora social sin llegar a los excesos, tiene buenos hábitos de
higiene, se cuida la alimentación mediante una dieta baja en carbohidratos, azucares y sales.
Es una persona activa por trabajo, pero no hace deporte, sus horas de sueño dependen por
completo de su trabajo variando de 4 a 8 hrs de sueño.
Refiere que su padre falleció a los 54 años por cirrosis, el cual era diabético y alcohólico, su
madre aún vive tiene 73 años padece de diabetes, hipertensión, problemas de la tiroides y es
fumadora. También refiere que tuvo un hermano con problemas de adicciones el cual falleció a
los 50 años por un acto de violencia, y su abuela materna falleció a los 85 años y padecía de
Parkinson.
Las condiciones de su vivienda se pueden considerar en medio en cuanto a la higiene pues a
pesar de tener limpia su casa hay presencia de varios animales y plagas en ella. Cuenta con
todos los servicios básicos.
Chequeo
 Observaciones de signos vitales: Hipertensión arterial sistólica, Hiperglucemia en
ayunas. El resto de los signos vitales están dentro de los rangos normales.
 El IMC marca estar dentro de su peso normal.
Se recomienda a la paciente mantener al pie de la letra su tratamiento de control y seguir
con la dieta baja ya que tiene antecedentes de tener descontrolados sus niveles de azúcar
en sangre.
5
HISTORIA
CLÍNICA
INTERROGATORIO
Nombre: Javier Alexis Mendoza García
Edad: 24 años Sexo: Masculino Contacto de emergencia:
Lugar de Nacimiento: Poza Rica, Veracruz. Fecha de nacimiento: 25 de agosto 1998 Danyra García
Domicilio: C. Aquiles Serdán #103 Col. Revolución Tel: 7821394347
Estado civil: Soltero Educación: Carrera Universitaria concluida Parentesco: Madre
Ocupación: Programador Religión: católico Tipo de sangre: O+
6
Enfermedades y desde Cirugías: Hábitos nocivos: Consumo de alcohol Alimentación:
cuándo. Ninguna Balanceada
Ninguna
Medicamentos: Motivos: N/A Con que frecuencia: Frecuentemente Actividad física: Poca
Ninguno de control. activad física por trabajo
Clorfenamina 1 cada 8hrs.
Alergias: polen Hace cuanto: N/A Higiene: Baño diario y limpieza Horas de sueño: 6 hrs
dental. diarias
Padre Madre:
¿Aún vive? Motivo y edad de muerte: ¿Aún vive? Motivo y edad de muerte:
Si, 50 años. N/A Si, 47 años N/A
Enfermedades de importancia: Obesidad e Hipertensión. Enfermedades de importancia: Diabetes e hipertensión
Observaciones: Abuelos maternos consumían alcohol, padecimiento de diabetes e hipertensión.

Hermana con obesidad.
Vivienda: Casa de material, ventilada y buena iluminación. Servicios básicos: Luz eléctrica, agua potable, drenaje, agua de
consumo de garrafón y cocina en estufa de gas.
Roedores y/o plagas: Presencia de roedores, moscas y cucarachas. Animales en casa: Un gato dentro de la casa, en el patio un perro, 4
pollos y 7 conejos.
mosquitos.
T/A: 130/80 mmHg PULSO: 82x´ Peso (kg): 110
TEMPERATURA:
FC: 77x´ Talla (m): 1.80
36.7°C
INTERPRET
ACIÓN:
Javier Alexis
Mendoza
García 7
Paciente masculino de 24 años que refiere no tener enfermedades de ningún tipo,
de igual forma no consume medicamentos de forma regular, únicamente cuando
tiene alergia por el polen toma 1 pastilla de clorfenamina cada 8hrs. De igual
forma niega tener intervenciones quirúrgicas.
El paciente comenta ser bebedor con frecuencia y en ocasiones abusar de estas,

niega el consumo de tabaco y otras sustancias. Refiere tener buenos hábitos de
limpieza corporal, llevar una alimentación balanceada consumiendo todo tipo de
carnes, huevo, frutas, verduras, frijol, arroz, tortilla, etc. Realiza poca actividad
física, pasa la mayor parte del día sentado por cuestiones de trabajo. Duerme en
promedio 6 hrs diarias por las noches, toma en ocasiones siestas durante el día.
En sus antecedentes familiares menciona tener pocos datos de sus abuelos

paternos, su abuelo materno falleció de cirrosis alcohólica y era diabético, su
abuela materna es diabética e hipertensa. Tiene una hermana con obesidad.
Las condiciones de su vivienda se pueden considerar regulares en cuanto a la

higiene a pesar de tener limpia su casa hay presencia de varios animales y plagas
en ella. Cuenta con todos los servicios básicos.
El Paciente refiere no tener enfermedad alguna, pero analizando su IMC este

tiene Obesidad grado 1. Debe cuidar más su alimentación y realizar actividad
física pues con los antecedentes familiares tiene riesgo de padecer diabetes e
hipertensión. Al igual de moderar y de ser posible evitar el consumo de bebidas
alcohólicas.
Signos vitales dentro de sus parámetros normales.
HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO
8
Nombre: Francisca Del ángel Espinoza
Edad: 72 años Sexo: Femenino

julio 1950 Danyra Mendoza
Domicilio: C. Aquiles Serdán #103 Col. Revolución Tel: 7822597450
Estado civil: Viuda Educación: Primaria Parentesco: Hija
Ocupación: Ama de casa Religión: católica Tipo de sangre: O-
Enfermedades y desde cuándo. Cirugías: Hábitos nocivos: Alimentación: No lleva
Diabetes- 15 años Negativo Beber alcohol con poca dieta de control, come de
Hipertensión- 15 años aprox. frecuencia. Tabaquismo todo, pero en pocas
Temblores tipo parkinson-15 años cantidades.
Hipotiroidismo.
Medicamentos: Motivos: N/A Con que frecuencia: Actividad física: Poco
Metformina/Glibenclamida Bebedora social. 4-5 activa, casi no realiza
2 veces al día, 1 después del desayuno Cigarros diarios. actividades en el hogar.
y 1 después de la cena.
Losartan 50 mg-Aspirina protect una
vez al día por las mañanas.
clonazepam para dormir ½ pastilla y
levotiroxina
Alergias: Ninguna Higiene: Baño un día si y Horas de sueño: 9-10
Observaciones: No toma sus tratamientos al pie de la letra. uno no al igual que los horas aproximadamente.
dientes. Siesta de 1 hora al dia.
¿Aún vive? Cirrosis a los 50 años ¿Aún vive? Infarto a los 85 años.
No___ No
Alcoholismo. Parkinson, Demencia, Hipertensa y obesidad.
Observaciones: Paciente refiere que sus abuelos estaban sanos. 4 hermanas con obesidad.
Edad de menarquía: 13años Ciclo menstrual: 4*28
FUM: Menopausia a los 50 años Embarazos: 7 P: 5 C: A: 2
Trastornos ginecológicos: ETS: Negativo
Métodos anticonceptivos Pasados: DIU por 5 años Actuales:
Vivienda: Paredes de block, loza y azulejo. Baño a dentro. Servicios básicos: Luz eléctrica, agua potable, drenaje,
Roedores y/o plagas: Presencia de roedores, moscas, mosquitos y cucarachas. Animales en casa: Un gato, perro, 4 pollos y 7 conejos.
mosquitos.
T/A: 110/70 mmHg PULSO: 65X’ Peso (kg): 52g
FC: 62X’ TEMPERATURA: 36.2°C Talla (m): 1.55
FR: 13X’ GLUCOSA: 225mg/dl IMC: 24.3
9
INTERPRETA
CIÓN:
Francisca Del
Paciente femenina de 73 añosÁngel Espinoza
refiere tener diabetes, hipertensión, hipotiroidismo y
padece de los nervios tipo Parkinson. Lleva su control en el IMSS, pero no siempre lo
toma pues se le olvida, en ocasiones lo toma hasta que se siente mal.
No tiene hábitos muy saludables pues consume alcohol de forma social, consume tabaco
de 4 a 5 cigarros diarios, no lleva una dieta de control por la diabetes come de todo
incluido refrescos y golosinas, la mayor parte del tiempo la pasa de forma sedentaria,
duerme al rede4dor de 9-10 hrs durante la noche y siestas en el día de 1hra
aproximadamente. Además de que sus hábitos de higiene no son muy buenos pues la
paciente se baña u lava sus dientes cada tercer día aproximadamente.
Ambos padres han fallecido, el padre a la edad de 50 años aprox. Por cirrosis alcohólica y
su madre a los 85 años ´por un infarto pues sus condiciones ya eran precarias, estaba en
cama y con yagas, esta padecía de obesidad, Hipertensión, Parkinson y demencia (por su
edad avanzada), la paciente también refiere tener 3 hermanas y 1 hermano con obesidad,
pero desconoce sus demás enfermedades.
Tuvo un total de 7 embarazos 5 se lograron en parto y 2 fueron abortos, a los 50 años

tuvo su última menstruación, además menciona que se cuidó con el DIU durante 5 años
después de su ultimo parto.
Las condiciones de su vivienda se pueden considerar regulares en cuanto a la higiene, ya

que cuenta con todos los servicios básicos, pero ella menciona que pocas veces realiza
aseo en su casa incluido el baño que esta adentro de esta y en el terreno cuenta con
presencia de animales 1 perro, 1 gato, 4 pollos y 7 conejos.
En su chequeo la glucosa en sangre marca 225 mg/dl en ayuna reflejándose una

hiperglucemia, la paciente refiere no haber tomado su medicamento un día antes. El
resto de los signos vitales se mantenían normales y su IMC está dentro de lo normal.
En base a esta información recabada se aconseja en primera llevar al corriente sus

tratamientos de control, mejorar sus hábitos tanto alimenticios como los de consumo de
sustancias nocivas y quizás terapia ocupacional pues al tener antecedentes familiares de
demencia y Parkinson el mantener la mente ocupada puede servir para evitar o aminorar
estos trastornos.
10
HISTORIA
CLÍNICA
INTERROGATORIO
Nombre: Francisco David Mendoza García
Edad: 6 años Sexo: Masculino Grupo Sanguíneo: A+
Lugar de Nacimiento: Poza Rica, Veracruz. Fecha de nacimiento: 25 de abril 2017
Domicilio: C. Aquiles Serdán #103 Col. Revolución Informante: Danyra
Mendoza
Estado civil: - Educación: Primaria Parentesco: Madre
Ocupación: Estudiante Religión: cristiano Tel: 7821394347
Escolaridad: Bachillerato
11
Antecedentes Prenatales Antecedentes Postnatales
Enfermedades: Falta de desarrollo de Incubadora: 2 días.
Gesta: 1 embarazo Semanas: 38 semanas sus intestinos e Ictericia
Partos: 0_ Edad de embarazo: 21
años. Traumatismo: N/A_
Cesárea: 1_ Complicaciones: Desarrollo psicomotor
Influenza y
embarazo de alto riesgo.
Abortos: 0_ Control prenatal:  Sonrisa social: 3 meses
Después del 2do mes de  Levantamiento de cabeza: 3 meses
embarazo.  Sostenimiento de cabeza: 6 meses
Antecedentes Perinatales  Se sentó solo: 5 meses
Trabajo de parto: Líquido amniótico:  Gateo: 8 meses
Prematuro. Normal.  Camino con ayuda: 10 meses
Placenta: Duración: 8 hrs.  Camino solo: 1 año 2 meses
Normal.  Inicio de lenguaje: 2 años
Uso de fórceps: Complicaciones:  Inicio al jardín de niños: 4.5 años
No_ Posición podálica.  Primaria: N/A
Peso al nacer: 2.450kg Especifique:
Talla al nacer: 48 cm No estaba en posición, Observaciones: Algunos problemas de lenguaje, un niño muy
Parto prematuro. inteligente, pero se distrae con mucha facilidad.
APGAR: 7_ Medicamentos: N/A_

Padre Madre:
¿Aún vive? Motivo y edad de ¿Aún vive? Motivo y edad de muerte:
Si__ muerte: Si_ N/A_
N/A
Enfermedades de importancia: Se desconoce. Enfermedades de importancia: Obesidad tipo 1
Observaciones: No se cuenta con información de la familia paterna. Los abuelos maternos aun viven, la abuela tiene diabetes e
hipertensión y el abuelo tiene obesidad e hipertensión.
Vivienda: Casa de material, ventilada y buena iluminación. Servicios básicos: Luz eléctrica, agua potable, drenaje, agua de
consumo de garrafón y cocina en estufa de gas.
Roedores y/o plagas: Presencia de roedores, moscas y Animales en casa: Un gato dentro de la casa, en el patio un perro, 4
cucarachas. pollos y 7 conejos.
mosquitos.
T/A: No aplica PULSO: 95x’ Peso (kg): 21kg
FC: 91x’ TEMPERATURA: 36.7°C Talla (m): 1.17
FR:22x’ GLUCOSA: ---- IMC: 15.4
INTERPRET
ACIÓN:
Francisco
Paciente Masculino de 6 añosDavid
1 mes elMendoza
cual fue prematuro de 38 semanas y al
estar en posición podálica su nacimiento fue por cesárea. Nace bajo de peso, pero
García
12
con buena talla, estuvo 5 días en observación de los cuales 2 días fueron en
incubadora y en ayuno alimentándose únicamente por suero hasta el tercer día
pues sus intestinos no se habían desarrollado al 100%, se recomendó baños de sol
por ictericia.
AL paso de los meses se fue desarrollando con normalidad, buen desarrollo

psicomotor hasta la actualidad.
En antecedentes familiares no se cuenta con información de la familia paterna, en

la familia materna su madre tiene obesidad tipo 2, abuela materna padece
diabetes e hipertensión y su abuelo materno obesidad e hipertensión.
En la exploración física marca un IMC dentro de lo normal, al igual que sus signos
vitales dentro de sus parámetros normales.
Se recomienda cuidar la alimentación, promover la actividad física y enseñar

hábitos saludables y de higiene, ya que los antecedentes familiares son de
obesidad, diabetes e hipertensión y si se descuidan estos aspectos con el paso
del tiempo el paciente puede llegar a padecer estas enfermedades y otras
relacionadas a los malos hábitos y genética.
HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO
Nombre: Danyra Guadalupe Mendoza García
Edad: 27 años. Sexo: Femenino
marzo 1996 Danyra García
13
Domicilio: C. Aquiles Serdán #103 Col. Revolución Parentesco: Madre.
Estado civil: Soltera Educación: Bachillerato. Tel: 7821394347
Ocupación: Estudiante y empleada. Religión: cristiana Tipo de sangre: O+
Enfermedades y desde cuándo. Cirugías: Hábitos nocivos: Alimentación: No se lleva
Obesidad desde hace 6 años. Cesárea hace 6 años. Beber alcohol. una dieta, trata de evitar el
Cargar mucho peso. consumo de refrescos, en
ocasiones no come por
más de 12 hrs.
Medicamentos: Motivos: Posición podálica del Con que frecuencia: Actividad física: Poca por
N/A bebé a la hora del parto. Bebedora social. trabajo y escuela.
Actividades del hogar y
caminatas.
Alergias: Ninguna Hace cuanto: 6 años Higiene: Muy buena, Horas de sueño: de 4-7 hrs
baños diarios, cuidado diarias.
Observaciones: Refiere dolor corporal frecuente, automedicación con dental, lavado frecuente de Por horarios de trabajo.
naproxeno 500mg cada 12 o 24 hrs. manos, etc.
¿Aún vive? N/A ¿Aún vive? N/A
Si, 51 años de edad. Si, 47 años de edad.
Hipertensión, alcoholismo, obesidad y tabaquismo. Diabetes e Hipertensión. (Antecedentes de sobre peso)
Observaciones: La paciente refiere que sus abuelos tanto maternos como paterno consumían alcohol y tabaco en exceso, en la familia
materna hay también antecedentes de diabetes e hipertensión.
Edad de menarquía: 12 años Ciclo menstrual: 6*28
FUM: 29 de abril 2023 Embarazos: 1 P: C: 1 A:
Trastornos ginecológicos: ulcera a los 26 años, tratada con medicamento. ETS: Negativo
Métodos anticonceptivos Pasados: Preservativos Actuales: DIU

Vivienda: Casa de material, ventilada y buena iluminación. Servicios básicos: Luz eléctrica, agua potable, drenaje,
Roedores y/o plagas: Presencia de roedores, moscas, cucarachas y mosquitos. Animales en casa: Un gato dentro de la casa, en el patio
un perro, 4 pollos y 7 conejos.
mosquitos.
T/A: 130/90mmHg PULSO: 72x´ Peso (kg): 97
FC: 69x´ TEMPERATURA: 37.6°C Talla (cm): 1.68
INTERPRET
ACIÓN:
Danyra Gpe.
14
Paciente femenina de 27 años con obesidad desde hace 6 años y antes de eso refiere tener sobre
peso, no toma ningún medicamento de control y niega ser alérgica a medicamentos y alimentos,
menciona que con frecuencia siente dolor muscular y se automedica con naproxeno para controlar
el dolor. La única cirugía es de una cesaría hace 6 años la cual se llevó a cabo por posición podálica
del bebé a la hora del parto. Menciona que hace un año le diagnosticaron una ulcera en el cuello
uterino y la trataron con medicamento.
En cuanto hábitos nocivos menciona ser bebedora social desde hace 6 años, antes de esto
consumía alcohol con mayor frecuencia, además de levantar mucho peso casi todas las noches por
trabajo ya que moviliza a una señora de la tercera edad que no camina.
Tiene buena higiene personal tomando baños diarios hasta 2 veces por las altas temperaturas,
cuidado diario bucal y lavado frecuente de manos. No sigue una dieta para control de peso aun que
trata de evitar el consumo de refrescos y dulces, es activa en sus actividades diarias y toma
caminatas 2-3 veces por semana. Horas de sueño inadecuadas algunos días de la semana por
trabajo en turno de noche.
Ambos padres viven, el padre tiene 51 años y es alcohólico, obeso, hipertenso y consumidor muy
fruente de tabaco, la madre tiene 46 años y es diabética e hipertensa, sus abuelos tienen
historial de abuso de alcohol y tabaco además de diabetes, hipertensión, hipotiroidismo y
obesidad. Además de un hermano con obesidad tipo 1.
Las condiciones de su vivienda se pueden considerar regulares en cuanto a la higiene, ya que

cuenta con todos los servicios básicos, pero ella menciona que pocas veces realiza aseo en su casa
incluido el baño que esta adentro de esta y en el terreno cuenta con presencia de animales 1
perro, 1 gato, 4 pollos y 7 conejos.
En sus signos vitales la paciente presenta febrícula (Podría deberse a la alta temperatura del
clima) mientras que los demás signos están dentro de los parámetros normales mientras que su
IMC le designa obesidad tipo 1.
Se aconseja mejorar hábitos de alimentación asistir al nutriólogo y realizar más actividad física
poco a poco, ya que por los antecedentes familiares y el modo y estilo de vida que se lleva podría
desencadenar enfermedades cardiovasculares y degenerativas. Esto mejorara su estado de salud
ya que el cargar muy pesado podría influir en el dolor de cuerpo, no se debe descartar que lo
provoque la obesidad. Evitar la automedicación.
15
HISTORIA
CLÍNICA
INTERROGATORIO
Nombre: Xiomara Michelle Hernández Rodríguez
Edad: 7 años Sexo: F. Grupo Sanguíneo: O+
Lugar de Nacimiento: Poza Rica, Veracruz. Fecha de nacimiento: 17 noviembre
2015
Domicilio: Informante:
Estado civil: - Educación: 2 años de primaria Parentesco: Madre
Ocupación: Estudiante Religión: católica Tel:
Escolaridad:
16
Antecedentes Prenatales Antecedentes Postnatales
Enfermedades: Ninguna. Incubadora: Negativo.
Gesta: 2 embarazo Semanas: 41 semanas
Partos: Edad de embarazo: 27 Traumatismo: Negativo.

años
Cesárea: Complicaciones: Desarrollo psicomotor
Ninguna
Abortos: Control prenatal: 9
meses de control  Sonrisa social: 3 meses
Antecedentes Perinatales  Levantamiento de cabeza: 3 meses
 Sostenimiento de cabeza: 3 meses
Trabajo de parto: Líquido amniótico:
Normal. Normal.  Se sentó solo: 10 meses
Placenta: Normal. Duración: 3hrs  Gateo: Nunca gateo
 Camino con ayuda: 1 año 2 meses
 Camino solo: 1 año 6 meses
Uso de fórceps: Complicaciones:
 Inicio de lenguaje: 10 meses
No. Ninguna
 Inicio al jardín de niños: 4 años
Peso al nacer: 3.200 kg Especifique
Talla al nacer: 55 cm  Primaria: 6 años
APGAR: 8__ Medicamentos: Observaciones: Tranquila y poco sociable.

Negativo.

Padre Madre:
¿Aún vive? Motivo y edad de ¿Aún vive? Motivo y edad de muerte:
Si__ muerte: Si_
N/A
Enfermedades de importancia: Enfermedades de importancia: Diabetes
Ansiedad.
Observaciones: Padre con diabetes, madre con sobre peso. No cuenta con información de sus abuelos, pero la abuela paterna tiene
diabetes y la abuela materna tiene obesidad e hipotiroidismo.
Vivienda: Paredes de material, loza y loseta. Baño en el Servicios básicos: Luz, agua potable, internet, drenaje, cocina de gas.
interior.
Roedores y/o plagas: Cucarachas poca presencia, pues se Animales en casa: Conejo en el patio y 1 hámster en casa, pero en
fumiga con frecuencia. jaula.
Observaciones:
T/A: No aplica PULSO: 89 X’ Peso (kg): 45kg
FC: 92 X’ TEMPERATURA: 37.1 °C Talla (m): 1.39
FR: 21 X’ GLUCOSA: ---- IMC: 18.1
INTERPRET
ACIÓN:
Xiomara
17
Paciente femenina de 7 años 6 meses. Su madre refiere que su embarazo se
desarrolló con normalidad y llego a término, no hubo ninguna complicación durante
el parto, también comenta que hasta el momento a tenido un buen desarrollo
psicomotor sin anormalidades.
Su padre tiene diabetes y su madre tiene sobre peso y padece de problemas de

ansiedad ya diagnosticada. Solo viven sus abuelas y hay antecedentes de
obesidad, hipotiroidismo y diabetes.
Su madre refiere que lleva buenos hábitos de higiene tanto en su persona como
en su hogar.
Durante la revisión todos los signos se reflejan en los parámetros normales para
su edad, mientras que su IMC está en sobre peso.
Se recomienda cuidar la alimentación con frutas y verduras y promover buenos

hábitos de actividad física y deporte. Pues en su familia directa hay
antecedentes de obesidad, diabetes e hipotiroidismo y la finalidad es prevenir
que se contraigan estas enfermedades y otras relacionadas a los malos hábitos.
HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO
Nombre: Samira Rodríguez navarro
Edad: 34 años Sexo: F
Lugar de Nacimiento: Poza Rica, Veracruz. Fecha de nacimiento: 24 Contacto de emergencia:
18
noviembre 1988 Isabella Navarro Espinoza
Domicilio: Priv. Independencia 109 col revolución Parentesco: Madre.
Estado civil: Casada Educación: Bachillerato. Tel: 7821872173
Ocupación: Ama de casa Religión: católica Tipo de sangre: O+
Enfermedades y desde cuándo. Cirugías: Hábitos nocivos: Alcohol. Alimentación:
Ansiedad desde hace 5 años. Biopsia de mama. Balanceada de todo un
poco. Toma de refresco de
3-5 días por semana.
Medicamentos: Motivos: Eliminación de un Con que frecuencia: Actividad física: Poca

Alprazolam 0.25mg- ¼ de pastilla antes tumor no canceroso. Bebedora social. frecuencia, pero actividad
de dormir. diaria en el hogar.
Alergias: Hace cuanto: 15 años. Higiene: Baño diario y Horas de sueño: 8 hrs
Negativo. limpieza dental. diarias
¿Aún vive? 36 años por ¿Aún vive? N/A
No___ neurocisticercosis. Si
Enfermedades de importancia: Era un hombre sano. Enfermedades de importancia:
Sobrepeso e hipotiroidismo
Observaciones:
Un hermano con sobrepeso y tabaquismo. Ningún abuelo vivo, poca información solo sabes que hay antecedentes de obesidad e
hipertensión.
Edad de menarquía: 13 años Ciclo menstrual:
FUM: 26 abril 2023 Embarazos: 2 P: 2 C: A:
Trastornos ginecológicos: Negativo ETS: Negativo
Métodos anticonceptivos: Pasados: DIU por 7 años. Actuales: Ninguno.

Vivienda: Paredes de material, loza y loseta. Baño en el interior. Servicios básicos: Luz, agua potable, internet, drenaje,
cocina de gas.
Roedores y/o plagas: Cucarachas, poca presencia pues se fumiga con Animales en casa: Conejo en el patio y 1 hámster en
frecuencia. casa, pero en jaula.
Observaciones:
T/A: 120/90mmHg PULSO: 81x´ Peso (kg): 72
FC: 85x´ TEMPERATURA:36.2 °C Talla (m): 1.60
FR: 17x´ IMC: 28.1
INTERPRET
ACIÓN:
Samira
19
Paciente femenina de 34 años de edad comenta que esta esta diagnosticada con
ansiedad generalizada desde hace 5 años y toma Alprazolam 0.25mg desde hace 3
meses ¼ de pastilla una vez al día antes de dormir. Niega ser alérgica a ningún
medicamento ni alimentos, únicamente ha recibido una cirugía y fue una biopsia
hace 15 años para realizar una extracción de un tumor no cancerígeno.
La paciente es bebedora social, con buenos hábitos de higiene, comenta llevar una
alimentación balanceada, pero consume refresco de 3-5 días por semana, se
mantiene activa por los deberes del hogar y realiza ejercicio con poca frecuencia,
tiene buenos hábitos de sueño durmiendo 8hrs diarias.
Su padre falleció a la edad de 36 años por neurocisticercosis, su madre aun vive

padece de obesidad e hipotiroidismo. Tiene un hermano con obesidad y
tabaquismo y en la línea de abuelos hay antecedentes también de obesidad e
hipertensión.
Ha tenido 2 embarazos en los cuales no tuvo complicaciones, la paciente niega

haber tenido trastornos ginecológicos y ETS. En el pasado se cuidaba con el DIU,
pero actualmente no utiliza ningún método anticonceptivo.
Las condiciones de su vivienda son buenas pues cuenta con todos los servicios,
trata de controlas la presencia de plagas y sus mascotas tienen un lugar
designado.
La paciente se encontraba estable ya que en la toma de sus signos vitales todos

salieron normales, su IMC marca sobre peso.
Se recomienda llevar cuidados para prevenir enfermedades asociadas a malos

hábitos y genética, una alimentación balanceada, evitar el consumo de refrescos y
no abusar de los carbohidratos, además de realizar actividad física con mas
frecuencia.
INTERPRET
ACIÓN:
Historia Clínica 20
Es una familia conformada por 5 miembros hombres y mujeres sus edades van
desde los 6 años hasta los 72 años.
La salud actual de la familia no es buena pues hay presencia de varias

enfermedades crónicas (Obesidad, diabetes, hipotiroidismo), neurodegenerativas
(Parkinson) y cardiovasculares (Hipertensión), además de que a la hora de checar
sus signos vitales algunos salieron alterados en más de un integrante de la familia.
Su alimentación ha mejorado en los últimos meses para llevar un control de dichas

enfermedades, aun así, falta mejorar mucho los hábitos de la familia como lo son:
 Evitar el consumo de sustancias como alcohol y tabaco.

 Realizar actividad física.
 Tomar suficiente agua.
 Tener un descanso adecuado.
 Evitar las bebidas endulzadas.
 No automedicarse.
 Seguir con diciplina sus tratamientos médicos.
Todo esto ayudaría a mejorar considerablemente su estado de salud de cada

integrante de la familia, se podrán controlar las enfermedades que ya padecen
y prevenir futuras enfermedades relacionadas con un mal estilo de vida.
De igual forma se aconseja no tener muchos animales en el hogar ya que estos

también pueden transmitir enfermedades y atraer plagas que también son una
fuente de infección.
Con información y diciplina se puede cambiar de hábitos, para esto están los
centros de salud los cuales brindan servicios de promoción y prevención y
están disponibles para el público en general.
Si se trabaja en estas recomendaciones se podrá mejorar considerablemente

no solo su estado de salud sino también mejorará su calidad de vida.
21

Historia Clínica Familiar

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Universidades para el Bienestar Benito Juárez García

Carrera: Medicina integral y Salud Comunitaria

Materia: Herramientas informáticas para el análisis en

Historias clínicas familiares

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Historia clínica 3 ---------------------------------------------------- 8

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Historia clínica 6 --------------------------------------------------- 14

Historia clínica 7 --------------------------------------------------- 16

Historia clínica familiar -------------------------------------------- 18

Sirve demasiado para reflexionar sobre la importancia de cada materia y

Una vez teniendo la información individual de cada integrante se aplicará un

Métodos anticonceptivos: Pasados: DIU Actuales: Salpingoclasia

Enfermedades de importancia: Obesidad e Hipertensión. Enfermedades de importancia: Diabetes e hipertensión

Observaciones: Abuelos maternos consumían alcohol, padecimiento de diabetes e hipertensión.

El paciente comenta ser bebedor con frecuencia y en ocasiones abusar de estas,

En sus antecedentes familiares menciona tener pocos datos de sus abuelos

Las condiciones de su vivienda se pueden considerar regulares en cuanto a la

El Paciente refiere no tener enfermedad alguna, pero analizando su IMC este

Signos vitales dentro de sus parámetros normales.

Lugar de Nacimiento: Poza Rica, Veracruz. Fecha de nacimiento: 09 de Contacto de emergencia:

Tuvo un total de 7 embarazos 5 se lograron en parto y 2 fueron abortos, a los 50 años

Las condiciones de su vivienda se pueden considerar regulares en cuanto a la higiene, ya

En su chequeo la glucosa en sangre marca 225 mg/dl en ayuna reflejándose una

En base a esta información recabada se aconseja en primera llevar al corriente sus

APGAR: 7_ Medicamentos: N/A_

ANTECEDENTES PATÓGENO FAMILIARES

AL paso de los meses se fue desarrollando con normalidad, buen desarrollo

En antecedentes familiares no se cuenta con información de la familia paterna, en

Se recomienda cuidar la alimentación, promover la actividad física y enseñar

Métodos anticonceptivos Pasados: Preservativos Actuales: DIU

Las condiciones de su vivienda se pueden considerar regulares en cuanto a la higiene, ya que

Partos: Edad de embarazo: 27 Traumatismo: Negativo.

APGAR: 8__ Medicamentos: Observaciones: Tranquila y poco sociable.

ANTECEDENTES PATÓGENO FAMILIARES

Su padre tiene diabetes y su madre tiene sobre peso y padece de problemas de

Se recomienda cuidar la alimentación con frutas y verduras y promover buenos

Medicamentos: Motivos: Eliminación de un Con que frecuencia: Actividad física: Poca

Métodos anticonceptivos: Pasados: DIU por 7 años. Actuales: Ninguno.

Su padre falleció a la edad de 36 años por neurocisticercosis, su madre aun vive

Ha tenido 2 embarazos en los cuales no tuvo complicaciones, la paciente niega

La paciente se encontraba estable ya que en la toma de sus signos vitales todos

Se recomienda llevar cuidados para prevenir enfermedades asociadas a malos

La salud actual de la familia no es buena pues hay presencia de varias

Su alimentación ha mejorado en los últimos meses para llevar un control de dichas

 Evitar el consumo de sustancias como alcohol y tabaco.

Todo esto ayudaría a mejorar considerablemente su estado de salud de cada

De igual forma se aconseja no tener muchos animales en el hogar ya que estos

Si se trabaja en estas recomendaciones se podrá mejorar considerablemente

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