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    PACIENTE

    F Nacimiento:

    Justificante de
    Datos de

    Fecha: Hora:

    Servicio:

    Médico: doctor/a: ( 4336 )

    Sirva el presente documento para acreditar o justificar la asistencia médica prestada al paciente
    antes mencionado.

    Firma del paciente o


    Firma del centro
    acompañante

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