Ficha y Formulario de Adopción

AMIGOS DE PERROS ABANDONADOS DE SANTA ANA

(AAPASA)
Fecha: ____/____/____

Nombre y Apellido completo del Adoptante_____________________________________________

Teléfonos y/o Celulares: ____________________________________________________________

DUI No. _________________________________________________________________________

E-mail o Correo Electrónico (Facebook): _______________________________________________

Dirección: ________________________________________________________________________

Dirección de Trabajo: ______________________________________________________________

Referencia para llegar: _____________________________________________________________

Departamento: ___________________________________________________________________

Nombre de referencia personal: ______________________________________________________

Teléfono de referencia personal: _____________________________________________________

PREGUNTAS Y RESPUESTAS:

No. PREGUNTAS RESPUESTAS

1 ¿Por qué desea adoptar una mascota?

2 ¿Actualmente tiene otras mascotas? ¿Cuáles?

SI
NO
3 Si los tiene, ¿Están esterilizados? SI ¿Por qué?

NO
4 ¿Anteriormente ha tenido otras mascotas? ¿Cuáles?
SI
NO
5

¿Qué fue lo que paso con él / ellos?

6 ¿Está de acuerdo en que se haga una visita periódica a su domicilio para ver cómo se encuentra el perrito (SI) (NO)
adoptado?

¿Por qué?

7 ¿Cuántas personas viven en su casa? Favor especificar cantidad:

8 ¿Están todos de acuerdo en adopta? (SI) (NO)

9 ¿Hay niños en casa? Edades:

SI
NO
10 ¿Alguien que viva con ustedes es alérgico a los (SI) (NO)
animales o sufre de asma?

11 En caso de que su casa sea alquilada, ¿Sus SI NO NO SE VIVO EN CASA PROPIA

arrendadores permiten perritos en la casa o
departamento?
12 Si por algun motivo tuviera que cambiar de
domicilio. ¿Qué pasaría con el perrito?

13 En caso de una ruptura en la familia (divorcio,

fallecimiento) o de la llegada de un nuevo
integrante humano de la familia ¿Cuáles serían
los cambios en el trato hacia el perrito adoptado?
14 ¿Cuántos años cree que vive un perro en
promedio?

15 ¿Cómo se ve con su adoptado dentro de 5 años?

16 ¿Tiene espacio suficiente para que el perrito se (SI) (NO)

sienta cómodo?

17 ¿Dónde dormirá el perrito adoptado?

18 ¿Cuánto tiempo pasará solo el perrito adoptado?

19 ¿Si el comportamiento del perrito adoptado, no

es el que usted desea (Juguetón, mordelón,
inquieto, mimado, rebelde), qué medidas
tomará?
20 Señale la cantidad que cree que se gasta en un 20 - 30 ( ) 50 - 70 ( )
perro al mes
30 - 40 ( ) Mas de 70 ( )
40 - 50 ( )
21 ¿Quién será el responsable de cubrir los gastos
del perrito adoptado?

22 Señale los cuidado que Usted y su familia

Visitas periódicas al veterinario ( ) Plato con agua limpia todos los días ( )
estarían dispuesto a darle al adoptado
Vacunación y vitaminas ( ) Desparasitación cada 4 meses ( )
Paseos con correa para perro ( ) Cepillado de pelo ( )
Uso de collar con placa de identificación ( ) Alimentación diaria ( )
23 ¿Tiene un médico veterinario de cabecera? (SI) (NO)

24 Nombre del médico veterinario y teléfono

25 ¿Cuenta con los recursos para cubrir los gastos (SI) (NO)
veterinarios del perrito adoptado?

26 ¿Asume el compromiso de esterilizar al (SI) (NO)

adoptado una vez tenga la edad suficiente?

¿Por qué?
Yo, _______________________________________________________, mayor de edad, acepto cumplir esta lista de cuidados de

la nueva mascota:

• Me comprometo a cuidar del perro que estoy recibiendo dándole todos los cuidados que necesita (alimentación adecuada,

cariño, lugar donde dormir (que el animal no esté en excesivo sol ni lluvia), vacunas, revisión y tratamiento veterinario preciso,

ejercicio y todos los demás cuidados requeridos por la nueva mascota).

• Me comprometo a tener al animal en mi compañía durante toda mi vida, no lo abandonaré, venderé, regalaré, cederlo o

arrendarlo, ya que yo, ______________________________________________________, ostento RESERVA DE DOMINIO sobre el

animal.

• Me comprometo, en caso de pérdida o robo del perro que estoy adquiriendo, a poner dicha circunstancia en conocimiento de

la cedente en el plazo máximo de 72 horas desde que tuviera conocimiento del hecho.

•Me comprometo a costear los gastos que mi perro necesite.

•Me comprometo a buscar los medios de esterilización para evitar la sobrepoblación canina, de tal forma que pueda aportar una

parte de los fondos requeridos para tal fin

•Me abstengo a maltratar a mi futuro perro, nunca dejar que se reproduzca, matarlo y someterlo a sufrimiento leve o grave-.

Estoy en pleno acuerdo que, en caso de adopción, la(s) personas o la asociación encargadas que entreguen al perro hagan visitas

continuas para verificar el estado en el que se encuentra el animal.

• En caso que no se aprobará una de las visitas de revisión deberá devolverlo.

Datos Personales del Futuro Dueño(a)

NOMBRE DEL ADOPTANTE: _____________________________________

F: _____________________________________
 Datos de uso del refugio

Datos del Perro:

Nombre del Canino: _______________________________________________________________________________

Sexo: _______Macho ________Hembra Raza____________________

Tamaño: _________________________ Color: _________________________

Fecha de Nacimiento: _________________________ Edad: ____________________________

Estado de Salud: _________________________ Vacunado: ________Sí __________No

Desparasitado: ______Sí ________No Castrado o Esterilizado: __________Sí _________No

(Se entrego ficha de vacunación) SI______ NO______

El espacio destinado para el perro será:

Tiempo estimado que el perro permanecerá solo: _______________________________________________

Dentro de la casa____________ Patio_____________ Jardín_____________

Firma del nuevo propietario Firma del responsable de la adopción

__________________________ _____________________________