FICHA PLAN DE PARTO

Nombre del Hospital: ………………………………………………………………………………….

Nombres y Apellidos de la gestante: ……………………………………………………………………

Dirección Domiciliaria: ………………………………………………………………………………..

Nombre de la pareja / acompañante: ……………………………………………………………….

Fecha de llenado del plan de parto: …………………………………………………………………

Tiempo de gestación: ………………………… Fecha probable de parto: ……………………….

1.- ¿Ha decidido dónde se atenderá su parto?

Hospital Centro de Salud Puesto de salud Domicilio
Otro
Especificar: ………………………………………………………………………………………..

2.- ¿En qué posición preferiría dar a luz?

Echada Cuclillas Sentada Acostada Otros
Especificar: ………………………………………………………………………………………..

3.- Decida con su familia cuál será el medio de transporte que la conducirá al establecimiento de salud.
Además, debe considerar la ubicación, distancia y lo que gastará en transporte desde su vivienda hasta el
establecimiento.

Transporte ¿A quién ¿Dónde se Horas en Horas en llegar Costo Información

pertenece? encuentra? llegar a al adicional
casa establecimiento
de salud
Carro

Taxi
Mototaxi
Otros:
(especificar)
4.- Registre el nombre de las personas que ayudarían en el traslado la gestante/ puérpera/ recién nacido
hacia el establecimiento de salud. Debe comprometer a esas personas y registrar su dirección

Nombres y Apellidos completos Domicilio Tipo de ayuda

5.- Ropa necesaria para la madre

Ropa cómoda

Ropa interior
Zapatillas o pantuflas
Pañales adulto
Agua
Dulces

6.- Ropa necesaria para el bebé

Pañales
Ropa
Gorro
Guantes
Calcetines
Colcha
Toallas húmedas