Serviclo Canario dela Salud ‘COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO oe CANARIAS Sho aeons Tome D.Ja: CORREAS MESA ENID Cl: AVA BLAS PEREZ GONZALEZ 6 PTA 5 UERTO DE LA CRUZ Servicio de Reumatologia Motivo informe clinico: Informe clinico Informe clinico: Paciente mujer de 21 meses que acude remitida por cojera y rigidez en tobillo dcho. ANTECEDENTES PERSONALES: - No alergias conocidas. = Calendario vacunal adecuado a su edad. - No antecedentes de interés. - No AF de enf reumaticas, no psoriasis, no EIT. ENFERMEDAD ACTUAL: Refieren clinica de 1-2 meses de evolucién de cojera a nivel de tobillo dcho junto con rigidez, no se ha quejado de dolor. Ha estado en tto con fisioterapeuta, no ha recibido antiinflamatorio. No recuerdan cuadro infeccioso previo a la clinica salvo proceso catarral en febrero. No fiebre ni clinica cutanea. Ha sido valorada por COT, rx y ecografia de tobillos y caderas sin alteraciones. PRU COMPLEMENTARIAS: = Analitica: VSG 16, colesterol 204, PCR 0.28, FR neg, ANA homogéneo 1/640, ac celiaquia negativos, TSH normal. - Ecografia (rayos central): Ecografia de caderas y tobillo derecho sin hallazgos significado patolégico. EXPLORACION FISICA: Cojera a expensas de tobillo dcho, tumefaccién de tobillo dcho con ligera retirada a la flexién dorsal maxima. Se realiza ecografia apreciandose ligero derrame articular tibioperoneoastragalino. Dificultad para explorar tendones. INFORME CLINICO 1) 2colegiado Jb: Artritis Idiopaética Juvenil Oligoarticular ANA+ (monoarticular) Plan: : = Tras 2 semanas de tratamiento con ibuprofeno a dosis antiinflamatorias no ha habido una clara respuesta terapetitica, persistiendo cojera y postura antidlgica. “"Bajo nuestro punto de vista, el cuadro se corresponde con una AlJ Oligoarticular ANA +, El siguiente escalén terapetitico al tratarse de ana monoartritis seria una infiltracién intraarticular con lucocorticoides y en funcién de la respuesta habria que valorar tamiento sistémico. ~ con. 9801777 M.SAGRARIO BUSTABAD REYES FEA Reunatologis sore servicio Reumatolegia a1?g Apellidos: CORREAS MESA 8 END M Fecha nac.: 16-09-2016 3689 N° de episodio: 7291380 Serviclo Canario dela Salud Téno pac: 650359443, COMPLEJO HOSPITALARIO. LUNIVERSTTARIO o CANARIAS INFORME DE INTERCONSULTA I< # Dr.: MARYE MERCE MENDEZ OJE DEL SERVICIO 0 SECCION: COT CAB Puer: AL SERVICIO 0 SECCION: COT Urgente 1 Depende de 1Q CO Preferente C1 Depende de ata 1 Normat kk # =... Citar ef 19.06.2018 a las 8:30 am MODULA 247 Nitta de 20 meses de edad.tnicio de la deambulacién a fos 11 meses. No AP de interésLos padres refieren traumatismo en tobillo derecho hace un mes conconsecuente imposibilidad para la flexién plantar del mismo conconsecuente marcha con cojera.No fiebre, no infecciones respiratorias ni gastrointestinales en losultimos 3 meses. No pérdida de pesoLos padres refieren marcada ‘mejoria clinica con respecto a la consultaanteriorAl examen fisico se confirma las caracteristicas de la marcha. Tobillo:No edemas, ni equimosis, no impresiona dolor a la palpacién desuperficies dseas: Dorsiflexién pasiva presente pero impresionaimpotencia para su realizacién activa. Sensibilidad impreisionaconservada. La exploracién de las caderas y rodillas es normal-Rx de cadera: Congruencia femoroacetabular correcta. Evidencio imagenperiostica en borde inferior que rama isquiopubicaTiene pendiente [co de cadera solicitada por mi compaftero, solicito detobillo.Valorare en mi consulta en 2 semanas clinicamente y con resultados,explico posibilidades de solicitar RMN Lk <<< & - © Informe de interconsulta| Paginat de 1a 8 . eo e3 a Laboratorio de Analisis Clinicos y Ser x, Canario de ta Salud Hematologia HOSPITAL UNIVERSITARIO or CANARIAS Paciente, _ CORREAS MESA, ENID Nop; RI78013 Servicio: CAP Area None Hisri: 2016013689 HabsCama Episodio: 0006847956 Doctor: PERERA SOLER. RAQUE Fecentrats: 270672018 9:82:45 FN: 1610972016 1 aos Diagnistco: DIFICULTAD ENLA MARCHA, HEMATIMETRIA Hemograma Hematies 5.05 XI0B6/mm3 Hemoglobina 12,7 gid Hematocrito 404 % vem 800 L ADE 13.5 (120-150) HM 25.1 cHcM 314 Leucocitos 11,09 3 (3,00- 14,00 ) Neutroflos 358 Linfocitos 585 Monocitos Eosindflos % Baséfilos % Neutréfilos absolutos Linfocitos absolutos Monocitos absolutos Eosindfilos absolutos Baséfilos absolutos XI0E3/mm3_(1,70- 7,00) XI0E3/mm3_( 1,00 - 4.80) xLOE3/mm3_(0,10- 0,80) X1OE3/mm3_( 0,00 - 0,50) XI0E3/mm3_ (0.00 - 0.20) Plaquetas xIOE3/mm3 (150-400) vem 1 (7-12) Velocidad de Sedimentacién (VSG) 16 minfhora— (2=14) \Validado por JOSE MIGUEL SALAMANCA HERNANDEZ BIOQUIMICA BUN 2 mgd (3-17) UREA (CALCULO) 26 mg/dL. (6-37) Creatinina 027 myldL (0410-110) Glucosa basal 16 mgidL (65-110) Sodio 139 mmegiL (135-145) Potasio 3 meg (35-55) Pégina I de3a a Servicio Canario de ta Salud HOSPITAL UNIVERSITARIO oc CANARIAS I Paciene: CORREAS MESA, END Servicio: CAP Area Norte HalniCama Doctor, PERERA SOLER, RAQUEL FNae 161092016 1 atos ANA, Ac. anti Gliadinas IgA Ac. anti Transglutaminasa tisular IgA ‘Ac. anti Endomisio Laboratorio de Analisis Clinicos y. Hematologia NUD: 318178013 Historias 2016013689 Episodio: 0006847936 Fecentrada: 27062018 9:52:43 Diagnostic: DIFICULTAD EN LA MARCHA INMUNOLOGiA Positive, Homogéneo, 1/640 Negativo u Negativo (<20Uds,) Débil + (20-30Uds.) Moda fuerte (>30Uds.) Validado por. YVELISE BARRIOS DEL PINO Vitamina B12 Acido félico (folato) TSH basal Validad por Fecha de Emision: 28/08/2018 Negative Uimt Negativo: <7 Limitrofe:7-10 Positivo:>10 Anulado HORMONAS 3145 peiml (179.0 1.160.0 ) 65 ngiml (23-170) 2.2300 U/ml (0,400 - 4.0000 ) Pina 3 de 3