ACTA DE AUTORIZACION

Mediante la presente acta autorizo a mi hijo (a) para que acuda a la campaña de salud oral y
pueda ser beneficiado con la atención medica y relleno conformante el formulario, para que
acuda el día programado

DATOS DE LA NIÑA, NIÑO / ADOLESCENTE

NOMBRE EDA SEXO FECHA DE C.I. TELÉF. LUGAR DE DIRECCION
D NACIMIENTO RESIDENCIA

DATOS DE LOS PADRES, TUTOR (A) O GUARDADOR (RA)

NOMBRE EDAD RELACION C.I. TELEF. LUGAR DE DIRECCIO OCUP.
RESIDENCIA N

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Firma del padre Firma del estudiante