II.

EXPEDIENTE CLÍNICO
GENERALIDADES

El registro de todo “Acto Médico”, debe consignar en forma obligatoria

fecha, hora, firma y sello del profesional que lo realiza”

1. Definición

El Expediente Clínico (EC), es el conjunto de documentos escritos

(manuscrito u otro recurso técnico) e iconográficos (dibujos,
gráficos, imagen, fotografía, radiografía, ecografía, tomografía,
gamagrafía, resonancia magnética, láminas histopatológicas, etc.)
evaluables, que constituyen el historial clínico de una persona que
ha recibido o recibe atención en un establecimiento de salud.
Su manejo debe ser escrupuloso, porque en él se encuentran
todos los datos que nos permiten encarar mejor el estado de
salud-enfermedad del paciente y su respectivo tratamiento.

2. Contenido del Expediente Clínico

Engloba un contenido general y uno específico; de acuerdo a las

circunstancias, puede incorporar una parte adicional.

A. Contenido general

Comprende dos partes: Administrativa y Asistencial.

a. Administrativa

Proporciona datos generales y sencillos de identificación

del paciente: nombre completo, número de EC, fecha y
hora de ingreso, ocupación, edad, fecha y lugar de
nacimiento, sexo, raza, lugar de procedencia, domicilio,
teléfono (fijo-móvil), datos de los padres, familiar o persona
responsable, seguro médico (si lo tiene), servicio o unidad
de hospitalización, número de cama. Incorpora además,
documentos administrativos (formularios).
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 b. Asistencial

Incluye todos los documentos referidos al proceso salud-

enfermedad del paciente, durante la consulta,
hospitalización y seguimiento ambulatorio, avalados por
quienes participan en su atención.

B. Contenido específico

Lo integran documentos individuales; cada uno de ellos con

importancia y significado propio. Son los siguientes:

- Papeleta de internación
- Nota de Internación
- Gráfica de registro de signos vitales
- Historia Clínica
- Consentimiento Informado
- Informe de exámenes complementarios
- Notas de evolución
- Indicaciones Médicas
- Interconsultas
- Informes médicos
- Documentos quirúrgicos: Hoja de Programación Quirúrgica,
Protocolo Operatorio
- Documentos de Anestesiología: Nota preanestésica,
Registro anestésico del transoperatorio, Nota
posanestésica, Hoja de Recuperación Posanestesia)
- Documentos de Enfermería: Evolución y Tratamiento
- Epicrisis
- Nota de Ingreso de la unidad de Emergencias

C. Contenido Adicional

Incorpora documentos de acuerdo a circunstancias propias de

cada caso. Son los siguientes:

- Nota de Referencia y Contrarreferencia, que deben ser

elaboradas con dos ejemplares; una queda en el
expediente clínico y la otra se envía al establecimiento de
salud donde se va a referir al paciente.

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 - Informes de auditoría médica
- Nota de Alta Solicitada
- Autorización de salida temporal
- Certificado médico (si procede)
- Notas de Medicina Física y Rehabilitación
- Notas de la Unidad de Nutrición
- Formularios o fichas de programas específicos
- Ficha de Notificación y Referencia Maltrato y/o A. Sexual
- Ficha de Trabajo Social
- Recetas
- Certificado de Defunción
- Protocolo de autopsia

3. Indicaciones para el manejo asistencial del Expediente

Clínico

- Ordenamiento y paginación
- Claridad y pulcritud
- Precisión en la descripción
- Apoyo gráfico: dibujos y esquemas que realiza el médico para
explicar al paciente su problema de salud o cirugía a realizar.
- Identificación con firma y sello (de la persona que realiza
cualquier anotación en el EC.
- Registros
- Prescripciones
- Asignación de responsables y confidencialidad
- EC para docencia

4. Archivo y manejo administrativo del Expediente Clínico

- Cierre y entrega oportuna

- Tiempo de permanencia del EC en las distintas áreas
- Archivo del EC
- Conservación del EC
- Archivo especial
- EC retenido
- EC extraviado
- Control del registro estadístico del EC

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5. Condiciones básicas del Expediente Clínico

El cumplimiento de las condiciones que se enumeran a

continuación, hace del EC, un instrumento de interpretación y uso
confiable escrito con letra legible de imprenta, máquina o
computadora:

a. Carácter científico

Apego estricto a la Lex artis medicae.

b. Veracidad

Descripción fiel y verdadera de todo lo referente al estado de

salud enfermedad del paciente y de los procedimientos
realizados para su diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación.

c. Integridad

Debe contener datos clínicos suficientes sobre el estado de

salud-enfermedad del paciente, los métodos auxiliares de
diagnóstico y tratamiento, notas de evolución, indicaciones
médicas, informes de laboratorio, consentimiento informado,
informes médicos, documentos administrativos destacables de
los procesos cumplidos durante la atención del paciente, todo
refrendado con nombre, firma y sello o identificación escrita de
las personas responsables.

d. Sujeción a la norma

Estricto cumplimiento de la norma existente para la

elaboración y manejo del EC, así como la utilización de
formularios u otros documentos, expresamente diseñados para
tales propósitos.

e. Disponibilidad

Acceso al EC en el momento en que se lo necesite, con las

limitaciones que impone la norma.

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 f. Exclusividad

En el establecimiento de salud donde es atendido, debe existir

un solo EC para cada paciente.

Puede tener carácter acumulativo, dependiendo de las veces

que el paciente acuda a consulta o sea internado por la misma
o por una enfermedad diferente.

g. Secuencialidad

Los registros y conservación de la atención médica deben ser

narrados en forma cronológica y secuencial (notas de
evolución, interconsultas, estudios complementarios, etc.).

h. Unicidad

Referida a la existencia de formatos únicos y generales de EC

para todo el Sistema de Salud, adecuados a los respectivos
niveles de atención y las características propias de cada una
de las especialidades existentes.

6. Finalidades del Expediente Clínico

Por los múltiples usos, aplicaciones y precisión, el EC tiene las

siguientes finalidades:

a. Asistencial

Permite el registro y monitoreo del proceso de atención y

procedimientos aplicados.

b. Docencia

Constituye un instrumento de enseñanza para la capacitación

de RRHH en salud.

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c. Investigación

Contiene información que proporciona datos para la

programación, control y evaluación epidemiológica de
enfermedades prevalentes, o estudio e información de
condiciones patológicas especiales o infrecuentes.

d. Gestión y planificación de recursos

Constituye el registro único de las actividades asistenciales

realizadas por los miembros del equipo de salud que participan
en la prestación de servicios a los pacientes y los recursos que
emplean.

e. Información

Proporciona datos para la aplicación y cumplimiento de sus

múltiples finalidades y porque es parte importante del Sistema
Nacional de Información en Salud (SNIS) y del sistema de
referencia, resolución y contrarreferencia dentro del
funcionamiento de las redes de servicio.

f. Administración

Aporta datos imprescindibles para el manejo administrativo

financiero y no financiero de las instituciones, los subsectores
prestadores de servicio y el propio Sistema de Salud.

g. Jurídica legal

Documento de evidencia primaria sobre lo acontecido con el

paciente, actuaciones y responsabilidades del establecimiento
de salud y del personal que tomó parte en su atención.

h. Control de calidad asistencial

A través del EC, se puede verificar el cumplimiento a normas y

protocolos que se enmarcan en la calidad de atención.

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 i. Comunicación

A través de sus registros, se logra un intercambio de

comunicación de opiniones y experiencias del personal de
salud que participa en la atención del paciente.

7. TIPOS DE EXPEDIENTE CLÍNICO

a. Expediente Clínico de Emergencias

b. Expediente Clínico de Consulta Externa
c. Expediente Clínico de Hospitalización

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